Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC zbwjcRD3WM9FkkGY7zwZnqC S0066-782X2019000800252 S0066-782X2019005001303 10.5935/abc.20190139 Original Article Healthcare Utilization and Costs Reduction after Radiofrequency Ablation For Atrial Fibrillation in the Brazilian Private Healthcare System Saad Eduardo Benchimol 1 0000-0002-3374-9291 Tayar Daiane Oliveira 2 Ribeiro Rodrigo Antonini 3 Junqueira Silvio Mauro Jr. 2 Andrade Priscila 2 0000-0001-8769-1411 d'Avila Andre 4 Hospital Pró-Cardíaco Rio de Janeiro RJ Brazil Hospital Pró-Cardíaco - Eletrofisiologia, Rio de Janeiro, RJ - Brazil Johnson and Johnson Medical Brasil Departamento de Economia da Saúde e Mercado de Acesso São Paulo SP Brazil Johnson and Johnson Medical Brasil - Departamento de Economia da Saúde e Mercado de Acesso, São Paulo, SP - Brazil HTANALYZE - Economia da Saúde Porto Alegre RS Brazil HTANALYZE - Economia da Saúde, Porto Alegre, RS - Brazil Hospital SOS Cardio Serviço de Arritmia Cardíaca Florianópolis SC Brazil Hospital SOS Cardio - Serviço de Arritmia Cardíaca, Florianópolis, SC - Brazil Mailing Address: Daiane Oliveira Tayar Johnson and Johnson Medical Brazil - Health Economics And Market Access - Av. Presidente Juscelino Kubitschek, 2041. Postal Code 04543-011, São Paulo, SP - Brazil E-mail: dolive27@its.jnj.com, daianed@gmail.com

Author contributions

Conception and design of the research: Saad EB, Tayar DO, Ribeiro RA, Junqueira Jr. SM, Andrade P, d'Avila A; Acquisition of data: Tayar DO; Analysis and interpretation of the data: Saad EB, Tayar DO, Ribeiro RA, Andrade P, d'Avila A; Statistical analysis: Ribeiro RA; Obtaining financing: Junqueira Jr. SM, Andrade P; Writing of the manuscript: Saad EB, Tayar DO, Ribeiro RA, d'Avila A; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Saad EB, Tayar DO, Junqueira Jr. SM, Andrade P, d'Avila A.

Potential Conflict of Interest

Dr. Eduardo Benchimol Saad received lecture fees from Bionese Webster and Biotronik. Dra. Daiane Oliveira Tayar is employed by Johnson and Johnson Medical Brasil (Department of Economics and Access Market). Rodrigo A. Ribeiro received a research grant from Johnson & Johnson Medical Brazil to conduct the database, statistical analysis and to draft this manuscript. Dr. Silvio Mauro Junqueira Jr. is employed by Johnson and Johnson Medical Brasil (Department of Economics and Access Market). Dra. Priscila Andrade is employed by Johnson and Johnson Medical Brasil (Department of Economics and Access Market). Dr. Andre d'Avila no potential conflict of interest.

 29 07 2019 08 2019 113 2 252 257 23 07 2018 08 11 2018 19 12 2018 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License Abstract Background:

Atrial fibrillation (AF) is the most common arrhythmia worldwide, with significantly associated hospitalizations. Considering its growing incidence, the AF related economic burden to healthcare systems is increasing. Healthcare expenditures might be substantially reduced after AF radiofrequency ablation (AFRA).

 Objective:

To compare resource utilization and costs before and after AFRA in a cohort of patients from the Brazilian private healthcare system.

 Methods:

We conducted a retrospective cohort study, based on patients’ billing information from an administrative database. Eighty-three adult patients who had an AFRA procedure between 2014 and 2015 were included. Healthcare resource utilization related to cardiovascular causes, including ambulatory and hospital care, as well as its costs, were analyzed. A p-value of less than 0.05 was considered statistically significant.

 Results:

Mean follow-up was 14.7 ± 7.1 and 10.7 ± 5.4 months before and after AFRA, respectively. The 1-year AF recurrence-free rate was 83.6%. Before AFRA, median monthly total costs were Brazilian Reais (BRL) 286 (interquartile range [IQR]: 137-766), which decreased by 63.5% (p = 0.001) after the procedure, to BRL 104 (IQR: 57-232). Costs were reduced both in the emergency (by 58.6%, p < 0.001) and outpatient settings (by 56%, p < 0.001); there were no significant differences in the outpatient visits, inpatient elective admissions and elective admission costs before and after AFRA. The monthly median emergency department visits were reduced (p < 0.001).

 Conclusion:

In this cohort, overall healthcare costs were reduced by 63.5%. A longer follow-up could be useful to evaluate if long-term cost reduction is maintained.

 Keywords: Catheter Ablation Arrhythmias Cardiacs Hospitalization Hospital Costs Atrial Fibrillation Care Costs/trends Introduction

Atrial fibrillation (AF) is a public health problem. Estimates of incidence and prevalence vary worldwide.1 AF incidence will rise from 1.2 million cases per year in 2010 to 2.6 million cases in 2030; in the same period, prevalence will increase from 5.2 million to 12.1 million.2 In Brazil, estimates are less clear; a recent study showed a prevalence of 1.8% in the general population.3 However, considering the ageing of the population in rapidly developing countries such as Brazil, this number will probably increase in the near future.4

The disease is associated with high healthcare expenditures. In the USA, the annual cost of AF was an estimated US$26 billion, while in the Euro Heart Survey the estimated combined annual cost in 5 countries (Greece, Italy, the Netherlands, Poland and Spain) was €6.2 billion.4 Such expenditures represent a large economic burden: AF is estimated to contribute with more than 1% of total healthcare costs in projections made in 10 high-income countries.5 The clinical burden is also significant, especially relating to stroke: about a third of patients with the cerebrovascular disease have AF, which in turn incurs in a greater probability of a larger stroke area in brain imaging exams and, therefore, worse prognosis.6-8

Catheter ablation is an established treatment option for restoration of sinus rhythm, which can increase the quality of life and possibly lead to health care expenditure savings in the long term.9,10 The reduction in resource consumption and costs can be seen already in the first year of the procedure, and this is maintained in the following years.11 Even considering the cost of the procedure, it can lead to total healthcare costs reduction after 2 years, especially in younger patients.12-15

To date, there is scarce data of the economic impact of catheter ablation in middle-income countries, such as Brazil. The aim of this study was to compare medical costs and ambulatory and hospital service use before and after catheter ablation in a cohort of Brazilian AF patients treated in the private healthcare system.

 Methods Study design and dataset

This was a retrospective cohort study. The dataset used for the analyses was a patients’ reimbursement information from Orizon which contains a date-stamped log of all billed items by the cost-accounting department, including medications (only in-hospital use); laboratory, diagnostic, and therapeutic services; and primary and secondary diagnoses for each patient’s hospitalization. Both ambulatory and inpatient resource utilization are available in the dataset. About 12 million patients - which accounts from approximately 25% of patients in the Brazilian private healthcare system - are included in the Orizon patients’ billings databases. No informed consent was required because all data were from the patients' reimbursement information and their personal information was anonymous.

All adult patients (over 18 years old) who had a hospital admission between January 2014 and December 2015 and underwent catheter ablation with an ICD-10 code of AF (I48) were potentially eligible for the current analysis. The following eligibility criteria must have been met for patient inclusion in the current analysis:

Elective radiofrequency ablation procedure, with a previous three-dimensional electrophysiologic mapping;

Available age, gender and ICD code information;

No registry of previous ablation procedures in the dataset;

Use of point by point ablation (standard irrigated, irrigated with contact force sensors and non-irrigated);

Minimum of 3 months of follow-up before and after the ablation procedure.

Outcomes were evaluated both in the perioperative admission as well as in any readmission that occurred up to 2 years after the ablation procedure.

 Study variables

The following variables were evaluated for each patient: age, gender, comorbidities (such as ischemic heart disease [IHD], chronic heart failure [CHF] and conduction disorders, among others), perioperative complications, short- and long-term AF recurrence-free rate, cardiovascular events, healthcare resources utilization (including ambulatory and emergency care) and costs. Details regarding variable definitions of these variables are described in the next paragraphs.

Comorbidities were defined according to ICD-10 codes registered in the ambulatory and emergency visits from the patients in the database. AF recurrence was defined when a new ablation or a cardioversion procedure was performed or upon resumption of antiarrhythmic drug use in the follow-up period, after the three-month blanking period. The cardiovascular events evaluated (both in the pre- and post-procedural follow-up) were: acute coronary syndromes (ACS), stroke and arrhythmias. ACS was defined whenever a patient had requests for electrocardiogram plus either troponin or MB fraction of creatine kinase (CK-MB), as well as one of the following, billed items: any thrombolytic, angioplasty procedure, or a combination of medications highly suggestive of ACS (such as any form of heparin, antiplatelet drugs, nitrates, and statins). Ischemic stroke was defined when a patient had a request of either a computerized tomography or nuclear magnetic resonance of the brain, a prescription of antiplatelet agent or low-molecular-weight heparin, and billing of exams such as an echocardiogram, carotid doppler ultrasound, and an intensive care unit (ICU) admission. Hemorrhagic stroke was defined when a patient had a brain imaging exam (magnetic resonance or computerized tomography) and a compatible ICD-10, and admission to ICU. Arrhythmic events were defined when there were billed items related either to: electric cardioversion, internal cardioverter-defibrillator implantation, ablation procedure, surgical correction of arrhythmia, or prescription of in-hospital antiarrhythmic drugs suggestive of an acute arrhythmic event in patients where and electrocardiogram was also requested.

The use of resources and their related costs were computed by summing all billed items (both ambulatory and emergency/in-hospital care). Only cardiovascular related resources and costs were computed. To calculate mean monthly costs, we divided total costs by the number of follow-up months. Costs were further divided into ambulatory care, emergency related and elective admissions.

 Statistical analysis

Continuous variables are presented as mean and standard deviation (SD) when they followed a normal distribution, and as median and interquartile range (IQR) when the distribution was non-normal. However, considering that cost (expressed as Brazilian Reais [BRL]) is usually a non-normal variable, but it is interesting to know the mean value since the total costs of any given sample of patients is equal to its mean times the total number of individuals, we present cost data in both ways. Categorical variables are presented as absolute values and proportions.

Comparison between variables employed the Wilcoxon test for non-normally distributed variables and the paired student T-test for the ones with normal distribution. Fisher’s exact test was used to compare categorical variables between groups. The AF recurrence-free rate was evaluated with the Kaplan Meier methods. In the evaluation of possible predictors of better event-free survival, we used the log-rank test. When the same predictors were analyzed regarding their impact on the before-and-after cost difference, the Mann-Whitney test was employed. All analyses were performed using SPSS version 20.0. A p-value of less than 0.05 was considered statistically significant.

 Results

Among 179 potentially eligible patients, 83 fulfilled the eligibility criteria and were included in the analysis (Figure 1).

Flow chart of patient selection

Demographics and perioperative patients’ data are presented in Table 1. Approximately 70% of the study sample was comprised of male patients, with a mean age of 52.8 years (SD: 14.6). The most common comorbidities were hypertension (18%) and IHD (12%).

Demographics and perioperative information of study patients
Variable Total (%)
Male gender 58 (69.9)
Age* 52.8 (14.6)
Comorbidities
Hypertension 15 (18)
Heart failure 5 (6)
Ischemic heart disease 10 (12)
Valvular heart disease 4 (4.8)
Conduction system disease 3 (3.6)
Diabetes 4 (4.8)
Sleep apnea 7 (8.49)
Thyreoid disease 5 (6)
Pre-procedural follow-up time (months)* 14.4 (7.2)
Post-procedural follow-up time (months)* 10.9 (5.4)
Prucedural LOS (days)* 1.93 (1.6)
Catheter cost 11,468 (4,591)

Mean ± standard deviation.

In one year, the success rate was 83.6%. In the evaluation of possible predictors of longer event-free rate, none of the comorbidities investigated (hypertension, heart failure, and ischemic or valvular heart disease) was associated with this outcome (p > 0.05 for all variables in the log-rank test). Only one patient suffered peri-procedural complications (a hemorrhagic stroke).

Table 2 presents monthly resource use and costs before and after the ablation procedure. The monthly median number of emergency department visits reduced from 0.10 (IQR: 0.04 - 0.23) in the pre-ablation period to 0 (IQR: 0 - 0.11) in the post-ablation period (p < 0.001). Median monthly total costs had a 68.5% decrease, from 330.95 (IQR: 142.36 - 754.17) to 104.21 (IQR: 56. 35 - 226,51, p < 0.001). Outpatient and emergency-related costs were also reduced, by 48.8% and 100%, respectively (p < 0.001 for both variables). The monthly number of elective hospital admissions and its related costs, as well as outpatient office visits, did not have a statistically significant change between pre- and post-ablation periods.

Monthly resource use and costs before and after the ablation procedure
Outcome Before ablation - mean (SD) Before ablation - median (IQR) After ablation - mean (SD) After ablation - median (IQR) p value
Number of outpatient office visits 0.05 (0.15) 0 (0 - 0) 0.04 (0.10) 0 (0 - 0) 0.770
Number of emergency department visits 0.17 (0.21) 0.10 (0.04 - 0.23) 0.08 (0.16) 0 (0 - 0.11) < 0.001
Number of emergency department visits - arrhythmic ICD 0.05 (0.07) 0 (0 - 0.09) 0.01 (0.04) 0 (0 - 0) < 0.001
Number of elective hospital admissions 0.01 (0.02) 0 (0 - 0) 0.01 (0.04) 0 (0 - 0) 0.134
Total costs (BRL) 747.75 (1,315.38) 330.95 (142.36 - 754.17) 589.93 (1,779.83) 104.21 (56,35 - 226,51) < 0.001
Outpatient costs (BRL) 156.81 (161.90) 121.48 (56.35 - 206.87) 83.74 (95.17) 62.70 (32.91 - 105.15) < 0.001
Emergency related costs (BRL) 500.95 (1,268.61) 65.21 (3.54 - 433.88) 110.57 (358.86) 0 (0 - 36.98) < 0.001
Elective admissions related costs (BRL) 89.99 (416.33) 0 (0 - 0) 395.61 (1,720.18) 0 (0 - 0) 0.215

SD: standard deviation; IQR: interquartile range; BRL: Brazilian Reais. P values were calculated with non-parametric tests since all variables had a non-normal distribution.

In the analysis of variables associated with a greater reduction in total monthly cost after the ablation procedure, none of the comorbidities evaluated - hypertension, heart failure, and ischemic or valvular heart disease - showed statistical significance (p > 0.10 for all variables).

 Discussion

In this study, we found that catheter ablation resulted in reduced ambulatory and hospital care costs during a mean post-procedural follow-up of 10.7 months, with a monthly median cost reduction of 68.5%: from BRL 330.95 before to BRL 104.21 after the procedure. Cost reduction occurred both in the outpatient setting (from BRL 121.48 to BRL 62.70) and in the emergency-related component (from BRL 65.21 to BRL 0). The procedure presented a success rate of 83.6% after 1 year of follow up which is compatible with recent studies conducted elsewhere using contact-force catheters.13,14 The number of serious complications was 1.2%, which is not different from other small cohorts in the literature.16,17

Other reports from the literature have also seen the impact of post-ablation cost reduction. In the larger study published to date, Ladapo et al.11 included 3,194 patients from administrative databases in the US.11 In that research, the approach was slightly different: they considered that costs can actually increase in the 6 months following the procedure, as a result of the need of reablation in a fraction of the sample, as well as the treatment of peri-procedural complications. Therefore, they analyzed the period from 6 to 36 months after ablation, divided into 6-month cycles. In the time frame of 6-12 months after ablation, mean monthly costs reduced around US$ 800, in comparison with the 6 months immediately before ablation. This number reduced until 18-24 months (where the reduction, compared to before ablation, was around US$ 200), and then increased again to around US$ 800 in the 30-36 months period. However, only 1/3 and 1/10 of patients had at least 24 months and 36 of follow-up time, respectively, making this long-term data more imprecise. Regardless, it seems considerably robust that cost reductions are noted already in the first year, and that it is retained over a longer follow-up period.

Some studies in the literature have estimated how long after catheter ablation the procedure would become “cost-neutral”. In a French retrospective cohort study that included 118 consecutive patients submitted to radiofrequency ablation for paroxysmal AF during a mean follow-up of 32 ± 15 weeks, it was estimated that from the 5th year onwards, total accumulated costs would be smaller in patients submitted to ablation, as compared to medical treatment.14 In two Canadian economic models, the cost-neutrality would occur between 2 and 4 years of follow-up.13,15 These three studies, however, were not fully based on collected data and included some future projections and modelling.

Some limitations of our study must be acknowledged. The dataset used for all analyses was based on patient billing information and the patients were made anonymous to the researches. Therefore, direct contact to establish the recurrence was not possible. This could overestimate the success rate because the recurrence was only based on the use of healthcare resources (use of antiarrhytmic drug in the emergency room, cardioversion or repeated procedures) or indirectly by the purchase of antiarrhythmic drug in the pharmacies by the patient. The use of an administrative database carries the risk of bias as any retrospective study, as well as the problems associated with the lack of individual clinical patient information. Moreover, we did not included costs with ambulatory medications, since this information was not available in the patients’ billings information dataset, which did not included out-of-pocket patients expenditures. Finally, the sample size was not large, and the analysis of possible predictors of greater cost reductions after the ablation procedure was probably underpowered.

 Conclusion

In this sample of patients from the Brazilian private healthcare sector, catheter ablation of AF was associated with significantly decreased costs - both ambulatory and hospital-based.

Sources of Funding

This study was funded by Johnson and Johnson Medical Brazil.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Ethics approval and consent to participate

This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.

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Presidente Juscelino Kubitschek, 2041. CEP 04543-011, São Paulo, SP - Brasil E-mail: dolive27@its.jnj.com, daianed@gmail.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Saad EB, Tayar DO, Ribeiro RA, Junqueira Jr. SM, Andrade P, d'Avila A; Obtenção de dados: Tayar DO; Análise e interpretação dos dados: Saad EB, Tayar DO, Ribeiro RA, Andrade P, d'Avila A; Análise estatística: Ribeiro RA; Obtenção de financiamento: Junqueira Jr. SM, Andrade P; Redação do manuscrito: Saad EB, Tayar DO, Ribeiro RA, d'Avila A; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Saad EB, Tayar DO, Junqueira Jr. SM, Andrade P, d'Avila A.

Potencial conflito de interesses

Dr. Eduardo Benchimol Saad recebeu honorários de palestras pela Bionese Webster e Biotronik. Dra. Daiane Oliveira Tayar é empregada da empresa Johnson and Johnson Medical Brasil (Departamento de Economia e Mercado de Acesso). Dr. Rodrigo Antonini Ribeiro recebeu auxílio relacionado ao projeto em análise e consultor externo contratado pela Johnson and Johnson Medical Brasil. Dr. Silvio Mauro Junqueira Jr. é empregado da empresa Johnson and Johnson Medical Brasil (Departamento de Economia e Mercado de Acesso). Dra. Priscila Andrade é empregado da empresa Johnson and Johnson Medical Brasil (Departamento de Economia e Mercado de Acesso). Dr. Andre d'Avila( )não há conflito de interesses.

 Resumo Fundamento:

A fibrilação atrial (FA) é a arritmia mais comum em todo o mundo, com hospitalizações significativamente associadas. Considerando sua crescente incidência, a carga econômica relacionada à FA para os sistemas de saúde está aumentando. Os gastos com saúde podem ser substancialmente reduzidos após a ablação por radiofrequência (ARF).

 Objetivo:

Comparar a utilização de recursos e os custos anteriores e posteriores à ARF em uma coorte de pacientes do sistema de saúde privado brasileiro.

 Métodos:

Foi realizado um estudo de coorte retrospectivo, com base nas informações de cobrança dos pacientes de um banco de dados administrativo. Foram incluídos oitenta e três pacientes adultos que passaram pelo procedimento de ARF entre 2014 e 2015. A utilização de recursos de saúde relacionados às causas cardiovasculares, incluindo atendimento ambulatorial e hospitalar, assim como seus custos, foram analisados. Um valor de p inferior a 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

 Resultados:

O seguimento médio foi de 14,7 ± 7,1 e 10,7 ± 5,4 meses antes e após a ARF, respectivamente. A taxa de FA livre de recidiva em 1 ano foi de 83,6%. Antes da ARF, a mediana dos custos totais mensais foi de R$286,00 (intervalo interquartil [IIQ]: 137-766), com redução de 63,5% (p = 0,001) após o procedimento, para um valor de R$104 (IIQ: 57-232). Os custos foram reduzidos tanto na emergência (em 58,6%, p < 0,001) como no ambiente ambulatorial (em 56%, p < 0,001); não houve diferenças significativas nas consultas ambulatoriais, internações eletivas e custos de internação eletiva antes e depois da ARF. As medianas das consultas mensais no setor de emergência foram reduzidas (p < 0,001).

 Conclusão:

Nesta coorte, os custos gerais com saúde foram reduzidos em 63,5%. Um seguimento mais longo pode ser útil para avaliar se a redução de custos em longo prazo é mantida.

 Palavras-chave: Ablação por Cateter/economia Arritmias Cardíacas Hospitalização Custos Hospitalares Fibrilação Atrial Custos de Cuidados de Saúde/tendências Introdução

A fibrilação atrial (FA) é um problema de saúde pública. As estimativas de incidência e prevalência variam em todo o mundo.1 A incidência de FA aumentará de 1,2 milhão de casos por ano em 2010 para 2,6 milhões de casos em 2030; no mesmo período, a prevalência aumentará de 5,2 milhões para 12,1 milhões.2 No Brasil, as estimativas são menos claras; um estudo recente mostrou uma prevalência de 1,8% na população em geral.3 No entanto, considerando o envelhecimento da população em países em rápido desenvolvimento, como o Brasil, esse número provavelmente aumentará em um futuro próximo.4

A doença está associada a altos gastos com cuidados de saúde. Nos EUA, o custo anual da FA foi estimado em US$26 bilhões, enquanto na Euro Heart Survey o custo anual combinado estimado em 5 países (Grécia, Itália, Holanda, Polônia e Espanha) foi de €6,2 bilhões.4 Tais gastos representam um grande ônus econômico: estima-se que a FA contribua com mais de 1% dos custos totais com saúde em projeções feitas em 10 países de alta renda.5 A carga clínica também é significativa, especialmente relacionada ao acidente vascular cerebral (AVC): cerca de um terço dos pacientes com AVC apresenta FA, o que, por sua vez, aumenta a probabilidade de uma área maior afetada pelo AVC nos exames de imagem cerebral e, portanto, de um pior prognóstico.6-8

A ablação por cateter é uma opção de tratamento bem estabelecida para a restauração do ritmo sinusal, o que pode aumentar a qualidade de vida e possivelmente levar à economia de gastos com saúde em longo prazo.9,10 A redução no consumo de recursos e custos já pode ser vista no primeiro ano do procedimento, sendo mantido nos anos seguintes.11 Mesmo considerando o custo do procedimento, ele pode levar à redução total dos custos de saúde após 2 anos, especialmente em pacientes mais jovens.12-15

Até o momento, há dados escassos sobre o impacto econômico da ablação por cateter em países de renda média, como o Brasil. O objetivo deste estudo foi comparar os custos médicos e o uso do serviço ambulatorial e hospitalar, antes e após a ablação por cateter, em uma coorte de pacientes brasileiros com FA atendidos no sistema de saúde privado.

 Métodos Desenho de estudo e conjunto de dados

Este foi um estudo de coorte retrospectivo. O conjunto de dados utilizado para as análises foi a informação de reembolso dos pacientes obtidos da Orizon, que contém um registro datado de todos os itens faturados pelo departamento de contabilidade de custos, incluindo medicamentos (somente para uso hospitalar); serviços de laboratório, diagnóstico e serviços terapêuticos; e diagnósticos primários e secundários para a hospitalização de cada paciente. Tanto a utilização de recursos ambulatoriais quanto de internação estão disponíveis no conjunto de dados. Cerca de 12 milhões de pacientes - os quais representam aproximadamente 25% dos pacientes do sistema de saúde privado brasileiro - estão incluídos nos bancos de dados da Orizon de cobrança dos pacientes. Nenhum consentimento informado foi necessário porque todos os dados eram de informações de reembolso dos pacientes e suas informações pessoais eram anônimas.

Todos os pacientes adultos (maiores de 18 anos) que sofreram internação hospitalar entre janeiro de 2014 e dezembro de 2015 e foram submetidos à ablação por cateter com um código CID-10 de FA (I48) foram potencialmente elegíveis para a análise atual. Os seguintes critérios de elegibilidade precisavam ser atendidos para a inclusão do paciente na análise atual:

Procedimento eletivo de ablação por radiofrequência, com mapeamento eletrofisiológico tridimensional anterior;

Informações disponíveis sobre idade, sexo e código CID;

Nenhum registro de procedimentos de ablação anteriores no conjunto de dados;

Uso de ablação ponto a ponto (irrigada padrão, irrigada com sensores de força de contato e não irrigada);

Mínimo de 3 meses de seguimento antes e depois do procedimento de ablação.

Os resultados foram avaliados tanto na admissão perioperatória quanto em qualquer rehospitalização ocorrida até 2 anos após o procedimento de ablação.

 Variáveis do estudo

As seguintes variáveis ​​foram avaliadas para cada paciente: idade, gênero, comorbidades (como cardiopatia isquêmica [CI], insuficiência cardíaca crônica [ICC] e distúrbios de condução, entre outros), complicações perioperatórias, taxa de FA livre de recidiva em curto e longo prazo, eventos cardiovasculares, utilização de recursos de saúde (incluindo atendimento ambulatorial e de emergência) e custos. Detalhes sobre as definições dessas variáveis estão descritos nos próximos parágrafos.

As comorbidades foram definidas de acordo com os códigos da CID-10, registrados nas consultas ambulatoriais e de emergência dos pacientes incluídos no banco de dados. A recidiva de FA foi definida quando um novo procedimento de ablação ou de cardioversão foi realizado ou após o reinício do uso de medicamentos antiarrítmicos durante o seguimento, após o período de três meses sem recorrência de FA (blanking period). Os eventos cardiovasculares avaliados (tanto no pré como no pós-procedimento) foram: síndromes coronarianas agudas (SCA), AVC e arritmias. A SCA foi definida sempre que um paciente apresentava pedidos de eletrocardiograma mais troponina ou fração MB de creatina quinase (CK-MB), assim como um dos seguintes itens faturados: qualquer procedimento trombolítico, de angioplastia ou uma combinação de medicamentos altamente sugestivos de SCA (como qualquer forma de heparina, drogas antiplaquetárias, nitratos e estatinas). O AVC isquêmico foi definido quando um paciente apresentou solicitação de tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética do cérebro, prescrição de antiagregante plaquetário ou heparina de baixo peso molecular, além da cobrança de exames como ecocardiograma, ultrassonografia com Doppler de carótida e internação em unidade de terapia intensiva (UTI). O AVC hemorrágico foi definido quando um paciente apresentou um exame de imagem cerebral (ressonância magnética ou tomografia computadorizada) e uma CID-10 compatível e internação na UTI. Os eventos arrítmicos foram definidos quando havia itens cobrados relacionados a: cardioversão elétrica, implante de cardioversor-desfibrilador interno, procedimento de ablação, correção cirúrgica de arritmia ou prescrição de medicamentos antiarrítmicos intra-hospitalares, sugestivos de evento arrítmico agudo em pacientes nos quais o eletrocardiograma também tinha sido solicitado.

O uso de recursos e seus custos relacionados foram computados pela soma de todos os itens faturados (atendimento ambulatorial e de emergência/hospitalar). Apenas os recursos e custos relacionados ao sistema cardiovascular foram computados. Para calcular os custos mensais médios, dividimos os custos totais pelo número de meses de seguimento. Os custos foram subdivididos em atendimento ambulatorial, de emergência e internações eletivas.

 Análise estatística

As variáveis ​​contínuas são apresentadas como média e desvio padrão (DP) quando seguem uma distribuição normal, e como mediana e intervalo interquartil (IQR) quando a distribuição é não-normal. No entanto, considerando que o custo (expresso em reais) é geralmente uma variável não-normal, embora seja interessante conhecer o seu valor médio - já que o custo total de uma dada amostra de pacientes é igual ao seu valor médio multiplicado pelo número total de indivíduos - nós apresentamos os dados do custo das duas formas. As variáveis categóricas são apresentadas como valores absolutos e proporções.

A comparação entre variáveis utilizou o teste de Wilcoxon para variáveis com distribuição não-normal e o teste t de Student pareado para aquelas com distribuição normal. O teste exato de Fisher foi utilizado para comparar as variáveis categóricas entre os grupos. A taxa de FA livre de recidiva foi avaliada através do método de Kaplan Meier. Na avaliação de possíveis preditores de melhor sobrevida livre de eventos, utilizamos o teste de log-rank. Quando os mesmos preditores foram analisados ​​em relação ao seu impacto na diferença de custos antes e depois da ARF, empregou-se o teste de Mann-Whitney. Todas as análises foram realizadas utilizando o software SPSS versão 20.0. Um valor de p inferior a 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

 Resultados

Entre 179 pacientes potencialmente elegíveis, 83 preencheram os critérios de elegibilidade e foram incluídos na análise (Figura 1).

Fluxograma da seleção de pacientes.

Os dados demográficos e perioperatórios dos pacientes são apresentados na Tabela 1. Aproximadamente 70% da amostra do estudo foi composta por pacientes do sexo masculino, com uma média de idade de 52,8 anos (DP: 14,6). As comorbidades mais comuns foram hipertensão (18%) e doença cardíaca isquêmica (12%).

Informações demográficas e perioperatórias dos pacientes do estudo
Variável Total (%)
Sexo masculino 58 (69,9)
Idade* 52,8 (14,6)
Comorbidades
Hipertensão 15 (18)
Insuficiência cardíaca 5 (6)
Doença cardíaca isquêmica 10 (12)
Doença cardíaca valvular 4 (4,8)
Doença do sistema de condução 3 (3,6)
Diabetes 4 (4,8)
Apneia do sono 7 (8,49)
Doença da tireoide 5 (6)
Tempo de seguimento pré-procedimento (meses) * 14,4 (7,2)
Tempo de seguimento pós-procedimento (meses)* 10,9 (5,4)
Tempo de permanência procedural (dias)* 1,93 (1,6)
Custo do cateter 11.468 (4.591)

Média ± desvio padrão.

Em um ano, a taxa de sucesso foi de 83,6%. Na avaliação de possíveis preditores de maior taxa livre de eventos, nenhuma das comorbidades investigadas (hipertensão, insuficiência cardíaca e CI ou valvular) foi associada a esse desfecho (p > 0,05 para todas as variáveis no teste de log-rank). Apenas um paciente sofreu complicações peri-procedurais (AVC hemorrágico).

A Tabela 2 apresenta o uso mensal de recursos e os custos antes e depois do procedimento de ablação. A mediana mensal de consultas ao departamento de emergência foi reduzida de 0,10 (IIQ: 0,04 - 0,23), no período pré-ablação, para 0 (IIQ: 0 - 0,11), no período pós-ablação (p < 0,001). A mediana dos custos totais mensais teve uma redução de 68,5%, de 330,95 (IIQ: 142,36 - 754,17) para 104,21 (IIQ: 56,35 - 226,51, p < 0,001). Os custos ambulatoriais e com emergências também foram reduzidos em 48,8% e 100%, respectivamente (p < 0,001 para ambas as variáveis). O número mensal de internações eletivas e seus custos relacionados, bem como as consultas ambulatoriais, não apresentaram alteração estatisticamente significante entre os períodos pré- e pós-ablação.

Utilização mensal de recursos e custos antes e depois do procedimento de ablação
Desfecho Antes da ablação - média (DP) Antes da ablação - mediana (IIQ) Depois da ablação - média (DP) Depois da ablação - mediana (IIQ) Valor de p
Número de consultas ambulatoriais 0,05 (0,15) 0 (0 - 0) 0,04 (0,10) 0 (0 - 0) 0,770
Número de consultas na Emergência 0,17 (0,21) 0,10 (0,04 - 0,23) 0,08 (0,16) 0 (0 - 0,11) < 0,001
Número de consultas na Emergência - CID arrítmico 0,05 (0,07) 0 (0 - 0,09) 0,01 (0,04) 0 (0 - 0) < 0,001
Número de internações hospitalares eletivas 0,01 (0,02) 0 (0 - 0) 0,01 (0,04) 0 (0 - 0) 0,134
Custos totais (R$) 747,75 (1.315,38) 330,95 (142,36 - 754,17) 589,93 (1.779,83) 104,21 (56,35 - 226,51) < 0,001
Custos ambulatoriais (R$) 156,81 (161,90) 121,48 (56,35 - 206,87) 83,74 (95,17) 62,70 (32,91 - 105,15) < 0,001
Custos relacionados a emergências (R$) 500,95 (1,268,61) 65,21 (3,54 - 433,88) 110,57 (358,86) 0 (0 - 36,98) < 0,001
Custos relacionados a hospitalização eletiva (R$) 89,99 (416,33) 0 (0 - 0) 395,61 (1,720,18) 0 (0 - 0) 0,215

DP: desvio padrão; IIQ: intervalo interquartil. Os valores de P foram calculados com testes não paramétricos, uma vez que todas as variáveis apresentaram distribuição não-normal.

Na análise das variáveis associadas a uma maior redução no custo mensal total após o procedimento de ablação, nenhuma das comorbidades avaliadas - hipertensão, insuficiência cardíaca e CI ou valvular - apresentou significância estatística (p > 0,10 para todas as variáveis).

 Discussão

Neste estudo, observamos que a ablação por cateter resultou na redução dos custos de atendimento ambulatorial e hospitalar durante um seguimento médio pós-procedimento de 10,7 meses, com uma redução da mediana de custo mensal de 68,5%: de R$330,95 para R$104,21 após o procedimento. A redução de custos ocorreu tanto no cenário ambulatorial (de R$121,48 para R$62,70) quanto no setor de emergência (de R$65,21 para R$0). O procedimento apresentou uma taxa de sucesso de 83,6% após 1 ano de seguimento, o que é compatível com estudos recentes conduzidos em outros lugares utilizando cateteres com sensor de contato.13,14 O número de complicações graves foi de 1,2%, resultado similar a outras pequenas coortes na literatura.16,17

Outros relatos da literatura também observaram o impacto da redução de custos pós-ablação. No maior estudo publicado até o momento, Ladapo et al. (11 )incluíram 3.194 pacientes de bancos de dados administrativos nos EUA.11 Nessa pesquisa, a abordagem foi ligeiramente diferente: eles consideraram que os custos podem de fato aumentar nos 6 meses após o procedimento, como resultado da necessidade de uma nova ablação em uma fração da amostra, bem como o tratamento de complicações periprocedurais. Portanto, eles analisaram o período de 6 a 36 meses após a ablação, divididos em ciclos de 6 meses. No período de 6 a 12 meses após a ablação, os custos mensais médios diminuíram em torno de US$800, em comparação com os 6 meses imediatamente anteriores à ablação. Este número diminuiu até os 18-24 meses (onde a redução, em comparação com o período anterior à ablação, era de cerca de US$200), e depois aumentou novamente para cerca de US$800 no período de 30 a 36 meses. No entanto, apenas 1/3 e 1/10 dos pacientes tiveram pelo menos 24 e 36 meses de tempo de seguimento, respectivamente, tornando esses dados de longo prazo mais imprecisos. Independente disso, parece consideravelmente robusto o fato de que as reduções de custo sejam notadas já no primeiro ano, sendo mantidas por um período mais longo de seguimento.

Alguns estudos na literatura estimaram quanto tempo após a ablação por cateter o procedimento se tornaria neutro em relação ao custo. Em um estudo francês de coorte retrospectivo, que incluiu 118 pacientes consecutivos submetidos a ablação por radiofrequência para FA paroxística durante um seguimento médio de 32 ± 15 semanas, estimou-se que a partir do 5º ano os custos acumulados totais seriam menores em pacientes submetidos a ablação em comparação com o tratamento médico.14 Em dois modelos econômicos canadenses, a neutralidade do custo ocorreria entre 2 e 4 anos de seguimento.13,15 Esses três estudos, no entanto, não foram totalmente baseados nos dados coletados, incluindo projeções futuras e modelagens.

Algumas limitações do nosso estudo devem ser citadas. O conjunto de dados utilizado para todas as análises foi baseado em informações de cobrança do paciente, sendo os pacientes anônimos para as pesquisas. Portanto, o contato direto para determinar a recorrência não foi possível. Isso poderia superestimar a taxa de sucesso, pois a recorrência foi baseada apenas no uso de recursos de saúde (uso de medicamentos antiarrítmicos na sala de emergência, cardioversão ou procedimentos repetidos) ou indiretamente, através da compra de medicamentos antiarrítmicos nas farmácias pelo paciente. O uso de um banco de dados administrativo acarreta o risco de viés como qualquer estudo retrospectivo, bem como os problemas associados à falta de informações clínicas individuais dos pacientes. Além disso, não incluímos os custos com medicamentos ambulatoriais, uma vez que essas informações não estavam disponíveis no conjunto de dados de informações de cobrança dos pacientes, o que não incluiu os gastos particulares dos pacientes. Finalmente, o tamanho da amostra não foi grande, e a análise de possíveis preditores de maiores reduções de custo após o procedimento de ablação provavelmente foi fraca.

 Conclusão

Nesta amostra de pacientes do setor de saúde privado brasileiro, a ablação por cateter da FA foi associada a custos significativamente menores - tanto ambulatoriais quanto hospitalares.

Fontes de financiamento

O presente estudo foi financiado pela Johnson and Johnson Medical Brasil.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Aprovação ética e consentimento informado

Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.