Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC q6KWrWqwFkjHbVfhLTrrV9F S0066-782X2019000800185 10.5935/abc.20190171 Editorial Overweight, the Cardiovascular Risk of the Century 0000-0002-5333-013X Jardim Paulo César B. Veiga 1 2 3 Universidade Federal de Goiás Faculdade de Medicina Goiânia GO Brazil Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO - Brazil Universidade Federal de Goiás Liga de Hipertensão Arterial Goiânia GO Brazil Liga de Hipertensão Arterial da Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO - Brazil Hospital do Coração de Goiás Goiânia GO Brazil Hospital do Coração de Goiás, Goiânia, GO - Brazil Mailing Address: Paulo César B. Veiga Jardim, Rua 115-F, 135. Postal Code 74085-300, Setor Sul, Goiânia, GO - Brazil. E-mail: fvjardim.ufg@gmail.com 02 09 2019 08 2019 113 2 185 187 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Keywords Cardiovascular Diseases Risk Factors Prevention & Control Overweight Indicators of Morbidity and Mortality Feeding Behavior/trends Obesity

Over time, the scientific community has accurately identified the main cardiovascular risk factors. There is no doubt about their importance, the weight of each one in determining the increase in morbidity and mortality due to this cause.1

On the other hand, the temporal growth of circulatory system pathologies as the main cause of death and leave from work was gigantic. An untold social, economic and affective harm.

Scientific development has enabled the emergence of instruments and drugs to address major modifiable risk factors.

Ironically though, is that, in general, from the point of view of disease control, we make more progress in secondary prevention than in primary prevention.1

In secondary prevention, combating some of the greatest risk factors has greater appeal. Treatment of hypertension, dyslipidemia and even diabetes has evolved a lot. Platelet antiaggregation and anticoagulation as a means of preventing further events have also gone a long way. In this case, despite the problems related to lack of access or adherence to treatment, we have cleared the ground and keep on moving.1

Regarding lifestyle habits, there are multiple answers even in this situation. Smoking cessation is well accepted and, due to the actions taken on all levels in our country, the results are very encouraging. However, there is greater resistance to changing sedentary behaviors, despite the dissemination of knowledge about its importance. Psychosocial stress is another factor that needs further studies and more effective actions.1

However, there is a major public health challenge against which we have been sustaining setbacks year after year.

The challenge of the century: overweight

Published studies have shown that, worldwide, over the past 50 years, the population has increased in weight. A 2014 publication reported that between 1980 and 2013 individuals had an increase in body mass index above 25 kg/m2, which classifies them as overweight, from 28.8% to 36.9% among men and 29.8% to 38.0% among women. Worse than that, children and adolescents also had weight gain both in developed countries where, in 2013, 23.8% of boys and 22.6% of girls were overweight or obese, and in developing countries, where 12.9% of boys and 13.4% of girls were also overweight.2

In 2016, another publication that evaluated the period from 1975 to 2014 also showed that obesity increased from 3.2% to 10.8% among men and from 6.4% to 14.9% among women. These studies estimate that if this trend continues, in 2025, the prevalence of obesity around the world will be greater than 18% among men and 21% among women.3

This said, we clearly have a worldwide overweight pandemic, made worse by the fact that there has not been, so far, any description of any developed program that has succeeded in stopping this harsh reality.

This is an important cardiovascular risk that went unnoticed initially, which is taking alarming proportions and gaining momentum.

It should be noted that, in 2015, overweight drove more than 100 million people away from their jobs and was responsible for about 4 million deaths worldwide.4

In Brazil it is no different: the epidemic is severe and progresses noticeably. From 2006 to 2016, in a survey using VIGITEL data, which somewhat underestimates information, the prevalence of overweight increased from 48.1% to 57.5% among men and from 37.8% to 48.2% among women, and obesity increased from 11.7% to 18.1% among men and from 12.1% to 18.8% among women.5

Another major longitudinal study - ELSA-Brasil - showed in a 2015 publication, in a population aged 35 to 74, a prevalence of 40.2% of overweight individuals and 22.9% of obese individuals.6 It is scary, but there is more.

These surveys report data from capital cities and/or large urban centers and, when we seek information about small towns, we find the same reality.

For example, a 13-year longitudinal study in a small town in the Midwest of Brazil, in a population of people older than 18, found an increase in overweight/obesity, which was already high in 2002, from 49.1% to 69.8% in 2015. As atypical as it may seem and even more challenging, overweight in the period increased from 34.6% to 38.4%, while obesity increased from 14.5% to a scary rate of 31.4%. Note that the same individuals were investigated at two different times. Considering stratification by gender, there was a decrease in the number of normal weight individuals and an increase in obesity in that time frame.7 (Figure 1)

Nutritional status based on body mass index (n = 685). Firminópolis, Brazil (2002-2015). *Significant p = 0.05.

It is also worth noting that in Brazil, even in children, from very young kids to teenagers, there are impressive percentages of overweight and obesity.

A study with children aged 2 to 5 in midwestern Brazil found 11.2% of overweight.8 Another sample of 3169 slightly older school children (7 to 14 years old), also in the Midwest region, found 16% of overweight children and 4.9% of obese children, revealing the same trend since childhood.9

Finally, wrapping up the cycle, in the evaluation of school adolescents (12 to 17 years old), two population-based studies, one representing a city and another representing the whole country - the studies CORADO and ERICA - found overweight percentages of 23.3% and 17.1%, respectively.10,11

There is no other way of looking at it: it is an epidemic, it ravages the world, it grows rapidly and is not effectively tackled.

The scientific community has not realized the seriousness of this issue, it still works from a “treatment” perspective and is very shy when it comes to primary prevention, as it was clearly outlined in recent documents from the European Society of Hypertension and the European Association for the Study of obesity.12,13

We already have strong indications that incentives or even restrictive measures with taxation of certain products that may be considered harmful are cost-effective and may potentially lead us to a safer spot.14,15

It is really a time for taking action, for us to stop being doctors of illness and acting from the perspective of real healthcare professionals. We should all make more of an effort. And that includes each individual from society and especially from the government.

Tackling overweight should be a government policy in pursuit of an effective action nationwide, otherwise we will move towards an even darker future in terms of cardiovascular disease.

 References 1 Simão AF, Precoma DB, Andrade JP, Correa Filho H, Saraiva JFK, Oliveira GMM,Sociedade Brasileira de Cardiologia., et al. I Diretriz Brasileira de Prevenção Cardiovascular. Arq Bras Cardiol. 2013;101(6 Supl 2):1-63. Simão AF Precoma DB Andrade JP Correa H Filho Saraiva JFK Oliveira GMM Sociedade Brasileira de Cardiologia I Diretriz Brasileira de Prevenção Cardiovascular Arq Bras Cardiol 2013 101 6 Suppl 2 1 63 2 Ng M, Fleming T, Robinson M, Thomson B, Graetz N, Margono C, et al. Global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980-2013: a systematic analysis for the global burden of disease study 2013. Lancet 2014;384(9945):766-81. Ng M Fleming T Robinson M Thomson B Graetz N Margono C Global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980-2013: a systematic analysis for the global burden of disease study 2013 Lancet 2014 384 9945 766 781 3 NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC). Trends in adult body-mass index in 200 countries from 1975 to 2014: a pooled analysis of 1698 population-based measurement studies with 19.2 million participants. Lancet. 2016;387(10026):1377-96. NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC) Trends in adult body-mass index in 200 countries from 1975 to 2014: a pooled analysis of 1698 population-based measurement studies with 19.2 million participants Lancet 2016 387 10026 1377 1396 4 The GBD 2015 Obesity Collaborators. Health effects of overweight and obesity in 195 countries over 25 years. N Engl J Med. 2017; 377(1):13-27. The GBD 2015 Obesity Collaborators Health effects of overweight and obesity in 195 countries over 25 years N Engl J Med 2017 377 1 13 27 5 Flores-Ortiz R, Malta DC, Velasquez-Melendez G (2019) Adult body weight trends in 27 urban populations of Brazil from 2006 to 2016: A population-based study. PLoS One.2019;14(3):e0213254. Flores-Ortiz R Malta DC Velasquez-Melendez G Adult body weight trends in 27 urban populations of Brazil from 2006 to 2016: A population-based study PLoS One 2019 14 3 e0213254 6 Schmidt, MI, Duncan BB, Mill JG, Lotufo PA, Chor D, Barreto SM, et. al. Cohort Profile: Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil). Int J Epidemiol., 2015,44(1):68-75. Schmidt MI Duncan BB Mill JG Lotufo PA Chor D Barreto SM Cohort Profile: Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil) Int J Epidemiol. 2015 44 1 68 75 7 Souza LG, Jardim TV, Rezende AC, Sousa ALL, Moreira HG, Perillo NB, et. al. Predictors of overweight/obesity in a Brazilian cohort after 13 years of follow-up. Nutr J.2018;17(1):10. Souza LG Jardim TV Rezende AC Sousa ALL Moreira HG Perillo NB Predictors of overweight/obesity in a Brazilian cohort after 13 years of follow-up Nutr J 2018 17 1 10 10 8 Crispim PA, Peixoto MR, Jardim PC. Risk factors associated with high blood pressure in two-to five-year-old children.. Arq Bras Cardiol. 2014, 102(1):39-46. Crispim PA Peixoto MR Jardim PC Risk factors associated with high blood pressure in two-to five-year-old children Arq Bras Cardiol 2014 102 1 39 46 9 Monego ET, Jardim PC. Determinants of risk of cardiovascular diseases in schoolchildren. Arq Bras Cardiol. 2006;87(1):37-45. Monego ET Jardim PC Determinants of risk of cardiovascular diseases in schoolchildren Arq Bras Cardiol 2006 87 1 37 45 10 Jardim TV, Gaziano TA, Nascente FM, Carneiro CS, Morais P, Roriz V, et al. Multiple cardiovascular risk factors in adolescents from a middle-income country: Prevalence and associated factors. PLoS One. 2018;13(7):e0200075. Jardim TV Gaziano TA Nascente FM Carneiro CS Morais P Roriz V Multiple cardiovascular risk factors in adolescents from a middle-income country: Prevalence and associated factors PLoS One 2018 13 7 e0200075 11 Bloch KV, Klein CH, Szklo M, Kuschnir MCC, Abreu GA, Barufaldi LA et al. ERICA: prevalences of hypertension and obesity in Brazilian adolescents. Rev Saude Publica. 2016;50(suppl 1):9s. Bloch KV Klein CH Szklo M Kuschnir MCC Abreu GA Barufaldi LA ERICA: prevalences of hypertension and obesity in Brazilian adolescents Rev Saude Publica 2016 50 Suppl 1 9s 9s 12 Kotsis V, Jordan J, Micic D, Finer N, Leitner DR, Toplak H, et al. Obesity and cardiovascular risk: a call for action from the European Society of Hypertension Working Group of Obesity, Diabetes and the High-risk Patient and European Association for the Study of Obesity: part A: mechanisms of obesity induced hypertension, diabetes and dyslipidemia and practice guidelines for treatment J Hypertens. 2018; 36(7):1427-40. Kotsis V Jordan J Micic D Finer N Leitner DR Toplak H Obesity and cardiovascular risk: a call for action from the European Society of Hypertension Working Group of Obesity, Diabetes and the High-risk Patient and European Association for the Study of Obesity: part A: mechanisms of obesity induced hypertension, diabetes and dyslipidemia and practice guidelines for treatment J Hypertens 2018 36 7 1427 1440 13 Kotsis V, Tsioufis K, Antza C, Seravalle G, Coca A, Sierra C, et al. Obesity and cardiovascular risk: a call for action from the European Society of Hypertension Working Group of Obesity, Diabetes and the High-risk Patient and European Association for the Study of Obesity: part B: obesity-induced cardiovascular disease, early prevention strategies and future research directions. J Hypertens. 2018;36(7):1441-55. Kotsis V Tsioufis K Antza C Seravalle G Coca A Sierra C Obesity and cardiovascular risk: a call for action from the European Society of Hypertension Working Group of Obesity, Diabetes and the High-risk Patient and European Association for the Study of Obesity: part B: obesity-induced cardiovascular disease, early prevention strategies and future research directions J Hypertens 2018 36 7 1441 1455 14 Wilde P, Huang Y, Sy S, Abrahams-Gessel S, Jardim TV, Paarlberg R, et al. Cost-Effectiveness of a US National Sugar-Sweetened Beverage Tax With a Multistakeholder Approach: Who Pays and Who Benefits. Am J Public Health. 2019;109(2):276-84. Wilde P Huang Y Sy S Abrahams-Gessel S Jardim TV Paarlberg R Cost-Effectiveness of a US National Sugar-Sweetened Beverage Tax With a Multistakeholder Approach: Who Pays and Who Benefits Am J Public Health 2019 109 2 276 284 15 Mozaffarian D, Liu J, Sy S, Huang Y, Rehm C, Lee Y, et al. Cost-effectiveness of financial incentives and disincentives for improving food purchases and health through the US Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP): A microsimulation study. PLoS Med. 2018; 15(10):e1002661. Mozaffarian D Liu J Sy S Huang Y Rehm C Lee Y Cost-effectiveness of financial incentives and disincentives for improving food purchases and health through the US Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP): A microsimulation study PLoS Med 2018 15 10 e1002661 Editorial Excesso de Peso, o Risco Cardiovascular do Século 0000-0002-5333-013X Jardim Paulo César B. Veiga 1 2 3 Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO - Brasil Liga de Hipertensão Arterial da Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO - Brasil Hospital do Coração de Goiás, Goiânia, GO - Brasil Correspondência: Paulo César B. Veiga Jardim, Rua 115-F, 135. CEP 74085-300, Setor Sul, Goiânia, GO - Brasil. E-mail: fvjardim.ufg@gmail.com Palavras-chave Doenças Cardiovasculares Fatores de Risco Prevenção & Controle Sobrepeso Indicadores de Morbimortalidade Comportamento Alimentar/tendências Obesidade

Ao longo do tempo, a comunidade científica identificou com precisão os principais fatores de risco cardiovascular. Não restam dúvidas de sua importância, do peso de cada um na determinação do aumento da morbimortalidade por essa causa.1

De outro lado, o crescimento temporal das patologias do aparelho circulatório como principal causa de morte e de afastamento das atividades produtivas foi gigantesco. Grande prejuízo social, econômico e afetivo.

O desenvolvimento científico possibilitou o surgimento de instrumentos e fármacos para atuar nos grandes fatores de risco modificáveis.

A ironia é que, no geral, do ponto de vista do combate às doenças, avançamos mais na prevenção secundária do que na primária.1

Na prevenção secundária, o combate a alguns dos principais fatores de risco tem maior apelo. O tratamento da hipertensão arterial, da dislipidemia e mesmo do diabetes muito evoluíram. A antiagregação plaquetária e a anticoagulação como formas de evitar novos eventos também caminharam a passos enormes. Nesse caso, mesmo com os problemas relacionados à falta de acesso ou de adesão ao tratamento, temos o caminho desbravado e continuamos a avançar.1

Com relação aos hábitos de vida, as respostas são variáveis, mesmo nessa situação. O abandono ao tabagismo tem boa aceitação e, pelo conjunto de medidas tomadas em todas as esferas em nosso país, os resultados são bastante animadores. Contudo, na busca pela mudança do comportamento sedentário já há maior resistência, apesar da difusão do conhecimento sobre sua importância. O estresse psicossocial é outro fator que carece de melhor conhecimento e ações mais efetivas.1

Há, entretanto, um grande desafio à saúde pública, contra o qual estamos sofrendo reveses ano após ano.

O desafio do século: excesso de peso

Estudos publicados mostraram que, em todo o mundo, nos últimos 50 anos, a população aumentou de peso. Em publicação de 2014, destacou-se que entre 1980 e 2013 os indivíduos tiveram aumento do índice de massa corpórea para acima de 25 kg/m2, o que os classifica como sobrepeso, passando de 28,8% para 36,9% entre os homens e de 29,8% para 38,0% entre as mulheres. E, pior que isso, o aumento do peso ocorreu também em crianças e adolescentes, tanto em países desenvolvidos onde, em 2013, 23,8% dos meninos e 22,6% das meninas estavam com sobrepeso ou obesas, quanto nos países em desenvolvimento, onde 12,9% dos meninos e 13,4% das meninas estavam também com excesso de peso.2

Em 2016, outra publicação que avaliou o período entre 1975 e 2014 mostrou também que a obesidade aumentou de 3,2% para 10,8% entre os homens e de 6,4% para 14,9% entre as mulheres nesse período. Esses estudos estimam que se a tendência se mantiver, em 2025, a prevalência de obesidade mundial será maior que 18% entre os homens e 21% entre as mulheres.3

Assim, temos claramente uma pandemia mundial de excesso de peso, agravada pelo fato de que não há, até o momento, a descrição de qualquer programa desenvolvido que tenha obtido sucesso na reversão dessa dura realidade. Trata-se de um importante risco cardiovascular, que inicialmente passou despercebido, que toma proporções alarmantes e ganha espaço a cada momento.

Deve-se destacar que, em 2015, o excesso de peso levou mais de 100 milhões de pessoas ao afastamento das atividades produtivas e foi responsável por cerca de 4 milhões de mortes em todo o mundo.4

No Brasil não é diferente: a epidemia é grave e progride a olhos vistos. De 2006 a 2016, em pesquisa utilizando dados do VIGITEL que, de uma certa forma, subestima as informações, a prevalência de sobrepeso aumentou de 48,1% para 57,5% entre os homens e de 37,8% para 48,2% entre as mulheres e, além disso, a obesidade cresceu de 11,7% para 18,1% entre os homens e de 12,1% para 18,8% entre as mulheres.5

Outro importante estudo longitudinal, o ELSA-Brasil, mostrou em publicação de 2015, em população entre 35 e 74 anos, uma prevalência de 40,2% de indivíduos com sobrepeso e 22,9% com obesidade.6 É assustador, mas não para por aí.

Esses levantamentos mostram dados de capitais e/ou grandes núcleos urbanos e, quando buscamos informações relativas a pequenas cidades, encontramos a mesma realidade. Por exemplo, em estudo longitudinal de 13 anos, em cidade de pequeno porte na região centro-oeste, observou-se, em população acima de 18 anos, um crescimento de sobrepeso/obesidade, que já era elevado em 2002, de 49,1% para 69,8% em 2015. De maneira atípica e ainda mais desafiante, o sobrepeso exclusivo no período aumentou de 34,6% para 38,4%, enquanto a obesidade cresceu de 14,5% para assustadores 31,4%. Vale destacar que são os mesmos indivíduos investigados nos dois momentos distintos. Quando foi feita estratificação por sexo, observou-se diminuição do número de indivíduos com peso normal e aumento da obesidade no intervalo de tempo.7 (Figura 1)

Estado nutricional baseado no índice de massa corpórea (n = 685). Firminópolis, Brasil (2002-2015). *Significante p = 0,05.

Merece também atenção que no Brasil, mesmo em crianças, desde muito jovens, até adolescentes, há impressionantes percentuais de sobrepeso e obesidade.

Estudo com crianças de 2 a 5 anos na região centro-oeste mostrou 11,2% de sobrepeso.8 Em outra amostra de 3169 crianças escolares um pouco maiores (7 a 14 anos), também na região centro-oeste, encontrou-se índice de 16% de crianças com sobrepeso e 4,9% crianças obesas, indicando a mesma tendência desde a infância.9

Finalmente, fechando o ciclo, na avaliação de adolescentes escolares (12 a 17 anos), dois estudos de base populacional, um representativo de uma cidade e outro de todo o país, os estudos CORADO e ERICA, mostraram percentual de sobrepeso de 23,3% e 17,1%, respectivamente.10,11

Não há como encarar de outra forma: é uma epidemia, assola todo o mundo, cresce a olhos vistos e não encontra uma resistência efetiva.

A comunidade científica não se deu conta da gravidade do fato, ainda trabalha numa perspectiva de “tratamento” e é muito tímida quando toca no tema prevenção primária, como claramente ficou delineado nos recentes documentos da Sociedade Europeia de Hipertensão e Associação Europeia para o Estudo da Obesidade.12,13

Já temos no momento atual fortes indicativos de que medidas de incentivos ou até restritivas, com taxação de determinados produtos que possam ser considerados nocivos são custo-efetivas e tem potencial para nos conduzir a um porto mais seguro.14,15

É realmente momento de ação, de deixarmos de ser médicos de doença e passarmos a atuar na perspectiva de reais profissionais de saúde. O esforço precisa ser geral. De cada indivíduo, da sociedade civil organizada e, principalmente, da esfera governamental.

O enfrentamento do excesso de peso deve ser uma política de governo, em busca de uma providência efetiva para toda a nação, sob pena de caminharmos para um futuro ainda mais obscuro em termos de doenças cardiovasculares.