A fístula da artéria coronária (FAC) é uma conexão anormal que liga a artéria coronária a uma câmara cardíaca ou outro vaso sanguíneo principal.1 No primeiro caso, embora a FAC geralmente seja congênita, o desenvolvimento e a disseminação de técnicas intervencionistas e cirúrgicas ao longo dos anos, com maior prevalência das formas adquiridas, levou a uma mudança na etiologia.2 A FAC é frequentemente identificada incidentalmente na angiografia diagnóstica. Muito raramente, a isquemia pode ocorrer devido ao aumento da demanda miocárdica de oxigênio, apresentando-se com angina ou dispneia durante o esforço. A incidência exata da FAC não é certa, já que a taxa de subdiagnóstico é alta. No entanto, vários estudos relataram a presença de FAC em 0,13 a 0,22% dos adultos submetidos à angiografia coronária.3 Cerca de 75% das FAC encontradas incidentalmente são pequenas e clinicamente silenciosas. Até 90% de todas as FAC são únicas, e as fístulas múltiplas estão presentes em 10,7-16% dos casos.4 As fístulas da artéria coronária surgem mais comumente na artéria coronária direita (%50-60%) e frequentemente drenam para o lado direito do coração (80%).1 Uma fístula entre uma artéria coronária e uma estrutura cardíaca do lado direito apresenta um fluxo contínuo da vasculatura coronariana para a câmara direita de baixa pressão. Quando o local de drenagem está localizado no átrio esquerdo ou na veia pulmonar, efetivamente ocorre um shunt esquerdo-esquerdo que determina uma sobrecarga de volume somente no lado esquerdo do coração. Essa sobrecarga de volume pode levar à disfunção endotelial. No caso de uma FAC de grande calibre, o fenômeno do roubo coronário pode desempenhar um papel na isquemia miocárdica.5 Diversos estudos mostraram a associação entre o volume plaquetário médio (VPM) e doenças cardiovasculares.6^,7

Na literatura, não há estudo anterior sobre a relação entre os parâmetros hematológicos e as fístulas coronarianas congênitas. Por esse motivo, nosso objetivo foi investigar a relação do VPM com a FAC.

Os dados angiográficos dos pacientes submetidos à angiografia coronária (AGC) entre fevereiro de 2014 e março de 2018 foram analisados retrospectivamente. Um total de 120 pacientes foi incluído: 70 pacientes com artérias coronárias normais e 50 com FAC sem estenose crítica associada. A angiografia coronária foi realizada devido a alterações isquêmicas no ECG, teste de esforço positivo ou cintilografia de perfusão miocárdica para isquemia.

Os achados clínicos e laboratoriais foram obtidos a partir da revisão dos prontuários dos pacientes. A hipertensão foi definida no caso de pressão arterial > 140/90 mmHg ou o fato de o paciente receber medicação anti-hipertensiva. A diabetes mellitus foi definida no caso de nível de glicose em jejum > 126 mg/dL ou o fato de o paciente receber medicação antidiabética. A presença de colesterol total > 200 mg/dL ou triglicérides > 150 mg/dL foi considerada como hiperlipidemia. Foram excluídos os pacientes com histórico de síndrome coronariana aguda nos últimos 6 meses, histórico de implante de stent coronariano ou cirurgia de revascularização miocárdica, cardiomiopatia hipertrófica ou dilatada idiopática, insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência renal moderada a grave, disfunção hepática grave, fibrilação atrial, valvopatia grave, doenças inflamatórias sistêmicas (por exemplo, artrite reumatoide, lúpus eritematoso), malignidade, histórico de transfusão sanguínea nos últimos 3 meses, infecção recente (1 mês), leucemia ou trombocitopenia. O conselho institucional local aprovou o estudo.

Amostras de sangue venoso periférico foram retiradas dos pacientes admitidos para angiografia ou durante exames regulares de seguimento. Glicose sérica, creatinina, colesterol total, lipoproteína de alta densidade e lipoproteína de baixa densidade foram medidos utilizando um analisador bioquímico automático (Architect C8000, EUA). O hemograma completo e o volume das plaquetas foram determinados utilizando medidas simultâneas óticas e de impedância (Cell Dyn 3700; Abbott Diagnostics, Lake Forest, Illinois, EUA). Foram registados os valores de plaquetas, linfócitos, monócitos, glóbulos brancos (WBC) e VPM para cada paciente.

As angiografias coronárias foram realizadas através da artéria radial ou femoral e foram avaliadas por três cardiologistas intervencionistas que desconheciam os dados clínicos e laboratoriais dos pacientes. Foram analisados a localização da fístula, o local da drenagem e o formato da fístula.

As análises estatísticas foram realizadas com o programa SPSS 18.0 Statistical Package for Windows (SPSS Inc., Chicago, Illinois, EUA). A distribuição das variáveis nos grupos de estudo foi analisada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. As variáveis com distribuição normal foram comparadas pelo teste t e expressas como média ± desvio padrão. As variáveis sem distribuição normal foram comparadas com o teste U de Mann Whitney e expressas como mediana (intervalo interquartil). As variáveis qualitativas foram expressas em números e porcentagens. As diferenças entre os grupos independentes foram avaliadas pelo teste t de Student para variáveis quantitativas normalmente distribuídas, e teste U de Mann-Whitney para variáveis sem distribuição normal, enquanto o teste de qui-quadrado foi utilizado para variáveis qualitativas. O teste de correlação de Pearson foi utilizado para avaliar as correlações do VPM com a presença de FAC. A análise univariada foi utilizada para revelar a associação de variáveis com a presença de FAC. Posteriormente, para determinar os fatores prognósticos independentes da FAC, foi utilizado o modelo de regressão logística multivariada com o método stepwise-forward, com variáveis que foram consideradas significativas na análise univariada. A análise da Característica de Operação do Receptor (ROC, Receiver Operating Characteristic) foi realizada para encontrar a sensibilidade e especificidade do VPM com o objetivo de prever a presença de fístulas coronarianas. Todos os resultados foram considerados estatisticamente significativos para p < 0,05.

Os dados demográficos basais dos pacientes, incluindo idade e fatores de risco clínicos, foram semelhantes entre os grupos, exceto que o número de mulheres foi significativamente menor no grupo com fístula. Medicamentos administrados anteriormente também foram comparáveis entre dois grupos (Tabela 1). Comparado ao grupo controle, o HDL-colesterol foi significativamente maior no grupo FAC. No entanto, a glicose sérica, a creatinina e outros níveis lipídicos não foram significativamente diferentes (Tabela 2).

Embora os níveis de plaquetas, linfócitos, monócitos e leucócitos não tenham sido significativamente diferentes entre os dois grupos, os níveis médios de VPM foram significantemente menores no grupo FAC (8,84 ± 1,71fL vs. 10,43 ± 1,34, p < 0,001) (Tabela 2).

Na análise logística multivariada, o modelo Forward-Stepwise, incluindo o VPM, contagem de plaquetas, linfócitos, monócitos e WBC, revelou que apenas o VPM era um preditor significativo de FAC (p < 0,001, IC 95% para OR: 0,438 (0,306-0,629). Uma correlação negativa significativa foi encontrada entre o VPM e fístulas no teste de correlação de Pearson (r: -0,454, p < 0,001). Um nível de VPM < 9,6 fL apresentou sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo de 80%, 68% 71% e 78%, respectivamente (AUC = 0,766, IC 95%, 0,678-0,854) para a predição da FAC. A precisão geral do VPM na determinação da FAC foi de 75% (Figura 1).

Figura 1

O diâmetro ventricular direito estava discretamente aumentado no grupo FAC. Outras medidas ecocardiográficas foram semelhantes (Tabela 3). As características angiográficas do grupo com fístula estão resumidas na Tabela 4.

Neste estudo, mostramos que os níveis de VPM estavam significativamente reduzidos no grupo com FAC em comparação com as artérias coronárias normais. Fístulas arteriais coronárias são geralmente assintomáticas. Os sintomas usuais incluem dispnéia, angina ou fadiga durante o esforço e, eventualmente, arritmias. Ocasionalmente, a insuficiência cardíaca congestiva pode acontecer na infância.8^-11 Em adultos, a isquemia miocárdica pode ocorrer devido a roubo do fluxo coronariano.12

Em nosso estudo, os diâmetros diastólicos finais do ventrículo direito do grupo com fístula foram estatisticamente maiores do que os do grupo controle nos achados ecocardiográficos. As alterações fisiopatológicas na FAC dependem da diferença de pressão entre a origem da fístula e a sua localização e tamanho.1 Essa diferença de pressão determina o comprimento, a largura e a tortuosidade da fístula.1 Um shunt esquerdo-direito ocorre em mais de 90% dos casos.1 Quando a fístula drena para o lado direito do coração, ocorre um fluxo contínuo a partir da fístula devido à presença de baixas pressões nas câmaras direitas, a carga volumétrica é aumentada para o lado direito do coração e, consequentemente, para o leito vascular pulmonar e para as câmaras cardíacas esquerdas. Entretanto, quando a fístula drena para as câmaras cardíacas esquerdas, o fluxo sanguíneo pulmonar não aumenta. Portanto, similar aos nossos achados, a dilatação da câmara cardíaca direita é mais frequente do que a dilatação das câmaras esquerdas. Especialmente no caso de uma FAC de grande calibre, o desvio do sangue para longe da circulação coronária normal, pode resultar na ocorrência do fenômeno de roubo do fluxo coronário e, consequentemente, em isquemia.1

Os analisadores hematológicos automáticos calculam o VPM em testes de rotina. O VPM é afetado pela inflamação e é aceito como marcador de ativação plaquetária.13 Várias doenças, como a síndrome metabólica, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral isquêmico agudo e diabetes mellitus têm sido relacionadas com o aumento do VPM.13^,14 Por outro lado, níveis reduzidos de VPM foram relatados em indivíduos com artrite reumatoide, pólipos nasais e espondilite anquilosante.15^,16 Da mesma forma, vários estudos na literatura relataram níveis reduzidos de VPM na síndrome do intestino irritável.17^,18 Tem sido proposto que valores menores e maiores de VPM em diferentes condições estão relacionados a estados inflamatórios de alto e baixo graus. Gasparyan et al.,19 relataram que doenças caracterizadas por inflamação acentuada (por exemplo, artrite reumatoide) estão associadas a valores mais baixos de VPM, enquanto a inflamação de baixo grau (por exemplo, pólipos nasais, doença de Behçet) está relacionada com níveis aumentados de VPM.19

O valor do VPM foi maior na maioria das doenças cardiovasculares.13^,14 No entanto, curiosamente, descobrimos que o VPM em pacientes com FAC é menor do que nos grupos controle. Portanto, especulamos que, ao contrário das síndromes coronarianas agudas, a FAC pode estar associada a uma carga inflamatória baixa, mas contínua. Infelizmente, este é o primeiro estudo na literatura que avaliou o VPM na FAC. Outro autor sugeriu que as plaquetas ativadas tendem a aumentar e causar uma elevação no valor do VPM, e podem ser utilizadas nesse processo inflamatório ativo, deixando as plaquetas menores, causando uma redução no VPM.20 Por outro lado, outros autores especulam que a superprodução de citocinas pró-inflamatórias e reagentes de fase aguda podem suprimir as dimensões das plaquetas ao interferir na megacariopoiese na medula óssea.13 Foi observado que o HDL-colesterol tem efeitos moduladores na disfunção endotelial através de efeitos antioxidantes e anti-inflamatórios.21 Níveis reduzidos de HDL-colesterol em indivíduos com FAC, em comparação com os controles, podem ser a causa subjacente da disfunção endotelial na FAC, mas estudos prospectivos ainda são necessários para que isso seja confirmado.

O desenho transversal retrospectivo e de centro único são duas limitações importantes do presente artigo. Outra limitação poderia ser a coorte de estudo relativamente pequena. Até onde sabemos, não há dados sobre a associação entre inflamação e a FAC. A falta de análise dos marcadores inflamatórios é outra limitação importante. No entanto, que seja de nosso conhecimento, este é o primeiro estudo a relatar uma associação entre FAC e VPM.

O presente estudo sugere que um valor menor de VPM pode estar associado à FAC. Embora um valor de VPM elevado esteja bem estabelecido em condições com maior mortalidade cardiovascular, esta é a primeira vez em que um VPM mais baixo é encontrado em uma doença cardíaca com baixa mortalidade. Portanto, sugerimos o uso do VPM na determinação de pacientes com FAC, uma vez que é um teste de baixo custo e de simples realização.