Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC YcgRszTP6yn3tFY9SN3YYkc S0066-782X2019000700052 S0066-782X2019005011102 10.5935/abc.20190113 Original Article Association of Dietary Patterns with Excess Weight and Body Adiposity in Brazilian Children: The Pase-Brasil Study 0000-0001-7513-3906 Rocha Naruna Pereira 0000-0002-3186-7577 Milagres Luana Cupertino 0000-0003-1932-6126 Filgueiras Mariana De Santis 0000-0002-2497-1587 Suhett Lara Gomes 0000-0002-6518-6534 Silva Mariane Alves 0000-0003-1675-5232 Albuquerque Fernanda Martins de 0000-0001-6546-1252 Ribeiro Andréia Queiroz 0000-0002-0304-2711 Vieira Sarah Aparecida 0000-0003-3616-5096 Novaes Juliana Farias de Universidade Federal de Viçosa Departamento de Nutrição e Saúde Viçosa MG Brazil Departamento de Nutrição e Saúde - Universidade Federal de Viçosa, Viçosa, MG - Brazil Mailing Address: Naruna Rocha, Rua Doutor Milton Bandeira, 240. Postal Code 36570-172, Centro, Viçosa, MG - Brazil. E-mail: narunarocha@hotmail.com, narunarocha@gmail.com

Author contributions

Conception and design of the research and Obtaining financing: Novaes JF; Acquisition of data: Rocha N, Milagres LC, Filgueiras MS, Silva MA, Albuquerque FM; Analysis and interpretation of the data: Rocha N, Ribeiro AQ, Albuquerque FM, Novaes JF; Statistical analysis: Rocha N, Filgueiras MS; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Milagres LC, Filgueiras MS, Suhett LG, Silva MA, Ribeiro AQ, Vieira SA, Novaes JF.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 10 07 2019 07 2019 113 1 52 59 27 02 2018 04 04 2018 14 11 2018 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited Abstract Background:

Obesity is a multifactorial disease and a serious public health problem. Some of the associated factors are modifiable and, among them, the diet is highlighted.

 Objective:

To evaluate the association of dietary patterns of schoolchildren with obesity and body adiposity.

 Methods:

A cross-sectional study was carried out with 378 children aged 8 and 9 years, enrolled in urban schools in the city of Viçosa, Minas Gerais, Brazil. A semi-structured questionnaire was applied to the children and their caregivers on sociodemographic characteristics and life habits. Three 24-hour food recalls were used to identify dietary patterns; the Principal Component Analysis was employed. Weight and height were measured for the calculation of the body mass index (BMI) of the children and their mothers, waist circumference and neck circumference. Body composition was also evaluated through dual-energy X-ray absorptiometry (DXA). For all performed tests, the level of significance was set at 5%.

 Results:

Five dietary patterns (DP) were identified: “unhealthy”, “snacks”, “traditional”, “industrialized” and “healthy”. There was an association between excess weight (prevalence ratio [PR]: 1.38, 95% confidence interval [95%CI]: 1.02 to 1.87) and body fat (PR: 1.32, 95%CI : 1.07 to 1.64) with industrialized DP. There was an association between excess body fat (PR: 1.31, 95%CI: 1.01 to 1.74) and lower adherence to traditional DP. The other patterns were not associated with obesity and body adiposity.

 Conclusion:

Children with excess weight and body adiposity showed greater adherence to the industrialized DP and lower adherence to the traditional DP. We suggest that early assessments of dietary habits should be undertaken for monitoring and modifying these habits when necessary.

 Keywords: Child Obesity Adiposity Hyperphagia Feeding Behavior Factor Analysis, Statistical Epidemiology Introduction

Childhood obesity is considered a serious public health problem.1 According to the World Health Organization (WHO, 2016),2 approximately 41 million children worldwide under five years of age have excess weight or obesity. In Brazil, the prevalence of obesity is increasing, and data related to childhood excess weight show that it is increasing in children from five to nine years of age more rapidly than in other age groups.3

Obesity can be considered a multifactorial disease due to genetic predisposition, sedentary lifestyle, availability of food inside and outside the home environment, inadequate and structural food patterns, such as food production and distribution systems, all of which play important roles in the etiology of this alteration.4,5

Among the several risk factors for obesity, the diet constitutes a modifiable factor and has been related to the onset of chronic diseases and cardiometabolic alterations.6,7 Several studies have shown that energetically dense, fiber-poor and refined carbohydrate-rich diets are associated with obesity in adults.8,9 In children, most of the results are based on the analysis of isolated foods or nutrients, and studies on dietary patterns are scarce.10,11

The analysis of dietary patterns allows the evaluation of the diet from a global perspective, favoring the implementation of strategies to promote healthy eating habits and prevention of nutrient-related diseases and conditions.12 As childhood is a period of formation of eating habits,13 initiatives that allow identifying inappropriate dietary practices and associating them with excess body weight and adiposity could help to prevent chronic diseases, as well as to reduce short and long-term health damage by encouraging and adopting healthy habits.14

Considering the above, the aim of this study was to evaluate the association of eating patterns of schoolchildren with obesity and body adiposity. Our hypothesis is that unhealthy eating patterns are associated with excess weight and body adiposity in Brazilian children.

 Methods Study population and design

This is a cross-sectional study, with a representative sample of 378 children from public and private schools in the urban area of the municipality of Viçosa, state of Minas Gerais, Brazil. The participants of this study came from the Schoolchildren Health Assessment Survey (PASE, Pesquisa de Avaliação da Saúde do Escolar). The PASE aimed to investigate the cardiovascular health of children in the city of Viçosa, MG.

The municipality of Viçosa is located in Zona da Mata Mineira, 227 km from the capital city, Belo Horizonte. Viçosa has a land area of 299 km2 and 72,244 inhabitants, with 67.3% residing in the urban area.15

In 2015, the municipality had 17 public schools and 7 private ones, which were attended by 8- and 9-year-old children in the urban area, totaling a population of 1,464 children enrolled in these schools. The sample was calculated using the OpenEpi statistical program (Version 3.01), considering a prevalence of 11.8% for obesity in the age group,16 a tolerable error of 5%, plus 10% of losses and 10% of confounding factors, totalizing a sample size of 392 children. The final sample included 378 children, with a sample loss of 3.6%. The losses were due to non-compliance with all stages of the study.

The sampling process was carried out in two stages. First, stratified casual sampling was performed, in which the number of children to be sampled from each school was proportional to the total number of students in each school. Subsequently, the lots were drawn by using a random number table, to complete the required number of students from the 24 public and private schools in the urban area that were attended by the assessed age group.

The non-inclusion criteria for this study were the lack of contact with the parents or guardians after three attempts to contact them, children with some clinical or nutritional alterations that could interfere with food consumption, nutritional status and body composition, as well as children with physical, cognitive or multiple disabilities.

This study was carried out in accordance with the guidelines established in the Declaration of Helsinki and was initiated only after approval by the Ethical Committee for Research in Human Beings of Universidade Federal de Viçosa (UFV) (Opinion n. 663.171/2014). The study was also approved by the Municipal Education Secretariat, Regional Superintendence of Education and the school principals. All parents and children were informed about the purpose of the study, and all the children’s parents/guardians signed the Free and Informed Consent form.

 Food consumption

Food consumption assessment was performed by applying three 24-hour food recalls (R24h) on non-consecutive days, including one weekend day and a 15-day mean interval between them, based on information provided by the mother/guardian and by the child. For the children who consumed part of the food in the school environment, the researchers obtained the information from the schools, such as recipes and portions of the foods offered, in addition to confirming with the children what had been consumed. For those children who used to bring their food from home, the parents/guardians were asked about food and beverages offered and their amounts. The three food recalls were applied by trained nutritionists.

The food consumption data obtained through the three R24h were tabulated and processed in Dietpro® 5i software, version 5.8.17

Anthropometric data

All anthropometric measurements were performed by a trained nutritionist, selected after calibration of the team members. Weight was measured using a digital electronic scale, with a capacity of 150 kg and sensitivity of 50 g (Tanita®, model BC 553, Arlington Heights, IL, USA). Height was measured using a vertical stadiometer, divided in centimeters and subdivided in millimeters (Alturaexata®, Belo Horizonte, MG, Brazil).

The nutritional status was assessed by body mass index (BMI), with BMI cutoff points by age calculated in z-scores according to the World Health Organization (WHO) parameters (2007)18 as thinness, normal weight, overweight and obesity. Excess weight was considered for the overweight and obesity categories.

The waist circumference was obtained by measuring the midpoint between the iliac crest and the last rib using an inelastic measuring tape, divided in centimeters and subdivided in millimeters. Abdominal obesity was considered when the waist circumference was equal to the 90th percentile of the sample itself, following the guidelines of the International Diabetes Federation (2007).19

The waist-to-height ratio (WHtR) was obtained by the waist circumference measurement divided by height. The cutoff point ≥ 0.5 was used as the risk for the development of cardiovascular diseases.20

The neck circumference (NC) was measured at the level of the thyroid cartilage using an inelastic measuring tape, divided in centimeters and subdivided in millimeters. The cutoff points proposed by Nafiu et al. (2010)21 for the detection of excess body fat in children were used for NC classification.

The children’ body composition was assessed through DXA by a specialized technician, obtaining the fat mass measurement. The children were evaluated in the morning, in fasting condition, in the supine position. Body fat was classified using the cutoff points proposed by Lohman (1992),22 and the cutoff points for overweight risk and overweight were considered as excess body fat.

 Adjustment variables

Potential adjustment variables were selected according to the previous literature.23-25 The collection of these variables was performed by nutritionists, using a questionnaire created by the researchers themselves. The questionnaire was previously tested in a pilot study, and the sample consisted of children aged 8 and 9 years.

The assessed sociodemographic variables were gender and self-reported ethnicity of the child, maternal schooling, family and per capita income, and the type of school in which the child was enrolled (public or private).

The behavioral variables were omission of breakfast and sedentary behavior. All questions were answered by parents or guardians. Breakfast consumption was assessed by the first food intake that the child consumed and/or drank within the first 2 hours after waking up.24

Sedentary behavior was assessed as time spent by the child in activities that did not increase energy expenditure, such as watching television or engaging in other forms of screen-based entertainment. The used cutoff point was screen time ≥2 hours/day, according to the American Academy of Pediatrics (2013).25

Maternal weight and height were measured using an electronic digital scale, with a capacity of 150 kg and sensitivity of 50 g (Tanita®, model BC 553, Arlington Heights, IL, USA) and a vertical stadiometer, divided in centimeters and subdivided in millimeters (Alturaexata®, Belo Horizonte, MG, Brazil), respectively. Using these data, it was possible to calculate the BMI and to classify it according to the WHO parameters (1998).26

Statistical analysis

Descriptive statistics were used to characterize the sample according to sociodemographic, behavioral characteristics, nutritional status and body composition. At this phase, each variable was assessed through the distribution of absolute and relative frequencies.

The normality of the variables was evaluated by the Shapiro-Wilk test, in addition to the evaluation of graphical methods (histogram), kurtosis and asymmetry verification to classify variables regarding normality.

Aiming to identify the food pattern, the foods covered by the R24h were measured in grams/day (g/d) or milliliters/day (mL/d) and collected as isolated foods or food groups by nutritional similarity and their contribution to the hypothesis of diet-disease associations. Moreover, foods consumed by less than 10% of the assessed population were excluded or grouped.27 To identify the patterns, all foods in milliliters/day were transformed into grams/day according to the density table of the Food and Agriculture Organization (FAO, 2012).28

Pattern identification was carried out using an a posteriori methodology, through the Principal Component Analysis (PCA). Before starting the analysis, the sample size was carefully evaluated in relation to the food groups formed in the PCA analyses.29

For the PCA analysis, the results of the Kaiser-Meyer-Olkin test (KMO = 0.58) and the Bartlett sphericity test (p < 0.001) were estimated. They evaluate whether the data can be used in the PCA.29 The varimax rotation was performed to facilitate the interpretation of the obtained results, in which factorial loads ≥0.25 (positive or negative) were retained.24 The number of extracted factors was defined according to the eigenvalue criterion >1 followed by the scree plot graph of variance by the number of components, in which the points on the maximum slope indicated the number of components to be retained. The nomenclature of the found patterns was attributed according to the characteristics of the foods/ formed groups and extracted by PCA.

Dietary patterns were presented as explanatory variables, and the schoolchildren’s dietary patterns scores were categorized according to the 75th percentile of the sample.

The Mann-Whitney test was performed to compare the medians of the anthropometric variables and body composition according to the classification of the dietary patterns.

The crude analysis was performed using Poisson regression models with robust variance, having anthropometry and body composition as dependent variables. The variables considered important in the assessed association were used for the model adjustment, such as gender, maternal BMI, total energy consumption (kcal) and breakfast consumption.

The prevalence ratio (PR) with 95% confidence interval (95% CI) was used as a measure of association. For all performed tests, the level of significance was set at 5%. Statistical analyses were performed using the Stata program version 13.0.

 Results

It was observed that more than half of the children had a sedentary behavior (74.9%) and mothers with excess weight (56.9%). Breakfast omission was observed in almost 20.0% of the sample (Table 1).

Sample characterization according to socioeconomic, behavioral variables and maternal nutritional status of the children. Viçosa, MG, Brazil, 2015
Variable N %
Age
8 years 183 48.4
9 years 195 51.6
Gender
Female 197 52.1
Male 181 47.9
Child Ethnicity /skin color
White 119 31.5
Non-white 259 68.5
Type of School
Public 268 70.9
Private 110 29.1
Maternal schooling
> 9 years 234 62.2
= 9 years 142 37.8
per capita income tertiles
= 1500.0 133 35.2
> 1599.0 to 2340.98 117 31.0
> 2340.98 128 33.8
Screen time
< 2 hours/day 95 25.1
= 2 hours/day 283 74.9
Maternal excess weight
No 127 43.1
Yes 168 56.9
Breakfast omission
No 303 80.2
Yes 75 19.8

The PCA analysis identified five dietary patterns (DP): (i) unhealthy DP, consisting of foods/groups of simple sugars and chocolate, fat-rich snacks and whole dairy foods; (ii) snacks DP, consisting of bakery products/food groups and infusions; (iii) traditional DP, consisting of rice, beans, flours, tubers and cereals; (iv) industrialized DP, consisting mainly of ultra-processed products; (v) healthy DP, consisting of foods rich in complex carbohydrates and high biological value proteins (Table 2).

Distribution of factorial loads for the five identified food patterns. Viçosa, MG, Brazil, 2015
Foods Dietary Patterns
Unhealthy Snacks Traditional Industrialized Healthy
Breads, biscuits and cakes without frosting 0.797
Milk and dairy products 0.663
Rice -0.432 0.592
Beans 0.61
Sugar and chocolate milk 0.765
Infusions -0.555 0.361
Butter and margarine 0.632
Fruits and natural fruit juice -0.519 0.295
Pasta -0.258 0.276
Flours, tubers and cereals 0.629
Meat and eggs 0.507
Fat-rich snacks and sauces 0.428
Vegetables -0.307 0.679
Green vegetables 0.693
Sweets, candy -0.256 0.448
Artificial beverages 0.763
Number of Items 5 4 4 5 4
Eigenvalues 2.30 1.72 1.50 1.25 1.10
% Explained variance 11.53 9.99 9.97 9.02 8.79
Total explained variance 49.33
Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) = 0,58 por:
Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) = 0.58

Higher median BMI values (p = 0.001), body fat percentage (p = 0.002), waist circumference (p = 0.004), waist-to-height ratio (p = 0,030) and neck circumference (p = 0.001) were observed in children with higher consumption of the industrialized DP (Table 3).

Median (IQ) of the anthropometric variables and body composition, according to the consumption percentiles of children’s dietary patterns. Viçosa, MG, Brazil, 2015
Unhealthy DP Snacks DP Traditional DP Industrialized DP Healthy DP
<p75 ≥p75 <p75 ≥p75 <p75 ≥p75 <p75 ≥p75 <p75 ≥p75
BMI 16.5 16.53 16.49 16.75 16.65 16.25 16.22 17.94 16.49 16.78
(15.0-19.3) (15.09-19.57) (15.0-19.4) (15.1-19.1) (14.9-19.3) (15.3-19.8) (14.9-18.7) (15.8-21.0)* (14.9-19.6) (15.3-19.1)
%BF 17.6 18.2 19.1 16.7 18.7 17 16.7 22.5 17.7 19.7
(10.8-29.3) (11.6-27.0) (11.1-29.3) (10.9-27.4) (10.6-29.0) (11.6-30.0) (10.6-26.1) (12.0-32.2)* (10.6-29.2) (12.5-29.0)
WC 59.6 60.0 59.0 60.5 59.0 59.0 58.0 62.0 58.8 59.7
(54.8-68.8) (55.6-68.2) (55.0-68.5) (55.0-68.8) (54.4-68.1) (55.5-69.1) (54.5-66.0) (56.5-72.0)* (54.7-68.1) (55.6-68.8)
WHtR 0.19 0.19 0.19 0.18 0.19 0.19 0.18 0.20 0.19 0.19
(0.1-0.2) (0.1-0.2) (0.1-0.2) (0.16-0.21) (0.2-0.2) (0.15-0.21) (0.1-0.2) (0.1-0.3)* (0.1-0.2) (0.1-0.2)
NC 26.9 27.3 26.9 27.2 26.9 27.4 26.8 27.7 27 27.3
(25.9-28.3) (26.3-28.6) (26.0-28.3) (26.0-28.8) (25.9-28.3) (26.0-28.5) (25.7-28.1) (26.5-29.0)* (25.9-28.5) (26.0-28.5)

DP: Dietary Pattern; IQ: interquartile range for the 25th and 75th percentiles; BMI: body mass index; %BF: percentage of body fat; WC: waist circumference; WHtR: waist-to-height ratio; NC: neck circumference. Mann-Whitney test.

Statistical significance (p <0.05)

In the crude analysis of the regression model, a higher prevalence of increased neck circumference was found in children with higher consumption of snacks DP (PR: 1.79; 95% CI: 1.13 to 2.85). Children with excess weight (PR: 1.58; 95% CI: 1.18 to 2.10) and body fat (PR: 1.50; 95% CI: 1.23 to 1.82) showed higher adherence to the industrialized DP (Table 4).

Unadjusted association between adiposity measures and dietary patterns in children. Viçosa, MG, Brazil, 2015
Dietary Patterns Excess weight Increased WC Increased WHtR Increased NC % Increased body fat
PR 95% CI PR 95% CI PR 95% CI PR 95% CI PR 95% CI
Unhealthy DP 0.90 (0.64-1.28) 0.79 (0.37-1.67) 0.95 (0.57-1.59) 1.26 (0.76-2.07) 1.07 (0.86-1.35)
Snacks 1.12 (0.81-1.54) 1.21 (0.62-2.35) 1.11 (0.68-1.82) 1.79 (1.13-2.85)* 0.91 (0.71-1.16)
Traditional 0.96 (0.69-1.34) 0.82 (0.42-1.59) 0.96 (0.58-1.59) 1.03 (0.60-1.76) 1.20 (0.93-1.55)
Industrialized 1.58 (1.18-2.10)* 1.73 (0.93-3.22) 1.59 (1.01-2.49) 1.44 (0.89-2.34) 1.50 (1.23-1.82)*
Healthy 0.92 (0.66-1.27) 0.72 (0.38-1.38) 1.04 (0.62-1.75) 0.94 (0.56-1.59) 0.92 (0.73-1.16)

PR: prevalence ratio; 95% CI: confidence interval; WC: waist circumference; WHtR: waist-to-height ratio. Food standard assessed through the 75th percentile. For the traditional and healthy standards, the Percentile ≥ 75 was adopted as a protection factor, for the other standards the percentile < 75 was adopted as a reference.

Statistical significance (p <0.05). Poisson regression with robust variance (bivariate).

After the adjusted regression analysis, it was observed that children with excess weight (PR: 1.38, 95%CI: 1.02 to 1.87) and body fat (PR: 1.32, 95%CI: 1.07 to 1.64) showed greater adherence to the industrialized DP. Additionally, children with excess body fat (PR: 1.31; 95%CI: 1.01 to 1.74) showed lower adherence to the traditional DP (Figure 1).

Association between dietary patterns and adiposity in children. Viçosa, MG, Brazil, 2015.

Discussion

In the present study, five dietary patterns were identified: unhealthy, snacks, traditional, industrialized and healthy. Children with excess weight and body adiposity showed greater adherence to the industrialized DP. Moreover, children with lower adherence to the traditional DP had higher adiposity prevalence.

The comparison of dietary patterns from different studies is difficult to make due to cultural, geographical and methodological differences.5 However, despite the complexity, the dietary patterns identified in this study are similar to those found in other national and international studies.30,31 Among Brazilian children aged 8 and 9 years, Villa et al. (2015)31 identified five food patterns: traditional pattern, consisting of rice, beans, roots and tubers and beef; DP of sweetened beverages and snacks, characterized by ultra-processed foods with high fat content and refined sugars; monotonous pattern, consisting of whole milk and chocolate; healthy pattern, characterized by the consumption of fibers and white meats; and the ovo-lacto pattern, characterized by the consumption of eggs, cheeses and sweetened milk-based beverages. Ambrosini et al. (2012)10 identified an energetically dense, high-fat, low-fiber DP in children and adolescents from 7 to 13 years of age. Durão et al. (2017)30 identified three patterns at 4 years of age, named energetically dense, snacks and healthy. Overall, industrialized DPs, rich in fats and refined carbohydrates, predominate in this population.

It is worth noting that the unhealthy pattern includes the participation of whole dairy products, foods that are recommended in childhood to guarantee the adequate supply of calcium and high biological value protein, essential for adequate growth in childhood.32 However, in the assessed population, milk consumption is attained with the addition of chocolate-flavored powder and simple sugars. This habit is common in childhood, but may lead to the consumption of a hypercaloric diet, predisposing to the risk of obesity and cardiometabolic alterations.32,33

The industrialized DP identified in this study consists of processed and ultra-processed foods, rich in simple sugars and fats, nutrients that favor lipogenesis, excess weight and an increase in metabolic complications in childhood.10,34 In this study, the prevalence of excess of body weight and adiposity were higher in the children with higher consumption of the industrialized DP. Studies have reported that low fruit and vegetable intake, associated with increased intake of fats and processed foods may increase the risk of obesity.6,30 A possible explanation for this association is that the usual consumption of a high-fat diet tends to impair appetite control, leading to hyperphagia due to the greater palatability of fatty foods, resulting in higher energy consumption.35 The higher consumption of fat, simple sugars and sweetened beverages by individuals with excess weight may also be explained by their lower effect on satiety when compared to other macronutrients.35

Children with excess body fat showed lower adherence to the traditional DP. The traditional pattern identified in this study is characterized by the consumption of rice and beans, as well as other carbohydrates. Beans are a legume source of soluble and insoluble proteins, minerals, vitamins, and soluble and insoluble fibers, which, when routinely consumed, may be associated with a reduced risk of cardiovascular diseases.36 Kupek et al. (2016),37 when evaluating dietary patterns in schoolchildren aged 7 to 10 years, concluded that children who consumed rice and beans had a lower risk of obesity.

Some studies evaluating the association between dietary patterns and body composition in children found similar results to ours. Durão et al. (2017)30 observed that girls with the highest adherence to the high-energy density diet, consisting mainly of sweets, soft drinks, pastries and processed meats, had higher values of BMI, WHtR and body fat. Zhang et al. (2015),38 assessing Chinese children and adolescents, found that the modern dietary pattern of northern China was associated with an increased risk of obesity. Shang et al. (2012)7 observed that obesity was more prevalent in children who adopted the western dietary pattern, when compared to those who consumed the traditional healthy pattern.

Our findings highlight the importance of assessing dietary patterns in the population, especially in children, who may, from an early age, have inadequate eating habits that promote excess weight.11,23 The presence of obesity in children may increase the risk for developing cardiovascular diseases and predict health risks later in life.7

As limitations of our study, we can highlight the evaluation of dietary patterns through the 24-hour food recall, which may underestimate the actual consumption of children due to memory bias and/or lack of cooperation of the interviewee. However, we emphasize that all R24h were applied by properly trained nutritionists. Moreover, the child was present with the person responsible for answering the dietary survey, since children under 12 years of age might not answer accurately regarding food intake information.

Some strong points of this study should be highlighted. This is one of the few studies in developing countries that investigated the association between dietary patterns and adiposity in childhood. As the consumption of industrialized foods contributes to excess weight and body fat, this is an important step in assessing dietary patterns, since diet is a modifiable risk factor for cardiovascular disease. These findings are consistent with other studies, suggesting that the consumption of industrialized foods is increasing, and these are already associated with cardiometabolic alterations in the early stages of life, such as in childhood.

 Conclusion

It was concluded that the prevalence of excess weight and body adiposity were higher in children with greater adherence to the industrialized DP. The lower consumption of the traditional DP was associated with excess body adiposity. Our study suggests that early assessments of eating habits should be undertaken for monitoring and modifying these habits, when necessary. Parents and health professionals need to be aware of the high consumption of processed and ultra-processed products by children. Food and nutritional educational actions become of the utmost importance in schools as a way to reinforce the healthy diet of children and their parents.

Erratum

In the Original Article “ Association of Dietary Patterns with Excess Weight and Body Adiposity in Brazilian Children: The Pase-Brasil Study”, in Figure 1, in the chart referring to increased body fat x traditional pattern, consider the sign correct < P75.

Sources of Funding

This study was funded by CNPq.

Study Association

This article is part of the thesis of Doctoral submitted by Naruna Pereira Rocha, from Universidade Federal de Viçosa.

Ethics approval and consent to participate

This study was approved by the Ethics Committee of the Universidade Federal de Viçosa under the protocol number 663.171/2014. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

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Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa e Obtenção de financiamento: Novaes JF; Obtenção de dados: Rocha N, Milagres LC, Filgueiras MS, Silva MA, Albuquerque FM; Análise e interpretação dos dados: Rocha N, Ribeiro AQ, Albuquerque FM, Novaes JF; Análise estatística: Rocha N, Filgueiras MS; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Milagres LC, Filgueiras MS, Suhett LG, Silva MA, Ribeiro AQ, Vieira SA, Novaes JF.

Potencial conflito de interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamentos:

A obesidade é uma doença multifatorial e um grave problema de saúde pública. Alguns dos fatores associados são modificáveis; dentre eles destaca-se a alimentação.

 Objetivo:

Avaliar a associação dos padrões alimentares de escolares com a obesidade e adiposidade corporal.

 Métodos:

Estudo transversal, com 378 crianças de 8 e 9 anos, matriculadas em escolas urbanas no município de Viçosa, Minas Gerais (MG), Brasil. Foi aplicado um questionário semiestruturado com as crianças e seus responsáveis sobre características sociodemográficas e hábitos de vida. Utilizaram-se três recordatórios 24 horas para identificar os padrões alimentares; a Análise de Componentes Principais foi empregada. Foram aferidos peso e estatura para o cálculo do índice de massa corporal (IMC) das crianças e de suas mães, perímetro da cintura e perímetro do pescoço A composição corporal também foi avaliada, por meio de absorciometria por dupla emissão de raios X (DXA, do inglês dual energy X-ray absorptiometry). Para todos os testes realizados, o nível de significância adotado foi de 5%.

 Resultados:

Foram identificados cinco padrões alimentares (PA): “não saudável”, “lanche”, “tradicional”, “industrializado” e “saudável”. Houve associação entre o excesso de peso (razão de prevalência [RP]: 1,38; intervalo de confiança de 95% [IC95%]: 1,02 a 1,87) e gordura corporal (RP: 1,32; IC95%: 1,07 a 1,64) com o PA industrializado. Foi encontrada associação entre o excesso de gordura corporal (RP: 1,31; IC95%: 1,01 a 1,74) e a menor adesão ao PA tradicional. Os demais padrões não estiveram associados a obesidade e adiposidade corporal.

 Conclusão:

As crianças com excesso de peso e de adiposidade corporal apresentaram maior adesão ao PA industrializado e menor adesão ao PA tradicional. Sugerimos que avaliações precoces dos hábitos alimentares devam ser realizadas para monitoramento e modificação destes, quando necessário.

 Palavras-chave: Criança Obesidade Adiposidade Hiperfagia Comportamento Alimentar Análise Fatorial Epidemiologia Introdução

A obesidade infantil é considerada um grave problema de saúde pública.1 De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS, 2016),2 aproximadamente 41 milhões de crianças menores de cinco anos são afetadas pelo excesso de peso ou obesidade no mundo. No Brasil, a prevalência de obesidade é crescente e os dados relativos ao excesso de peso infantil mostram que este vem aumentando em crianças de cinco a nove anos de idade de forma mais acelerada que nas demais faixas etárias.3

A obesidade pode ser considerada uma doença multifatorial devido a predisposição genética, sedentarismo, disponibilidade de alimentos dentro e fora do domicílio, padrões alimentares inadequados e estruturais, como sistemas de produção e distribuição dos alimentos, todos desempenhando papéis importantes na etiologia dessa alteração.4,5

Dentre os vários fatores de risco para a obesidade, a dieta consiste em um fator modificável e tem sido relacionada ao aparecimento de doenças crônicas e alterações cardiometabólicas.6,7 Vários estudos evidenciam que dietas densas energeticamente, pobres em fibras e ricas em carboidratos refinados estão associadas à obesidade em adultos.8,9 Em crianças, a maior parte dos resultados é baseada na análise de alimentos isolados ou nutrientes, e estudos sobre padrões alimentares são escassos.10,11

As análises de padrões alimentares permitem a avaliação da dieta por uma perspectiva global, favorecendo o estabelecimento de estratégias de promoção da alimentação saudável e a prevenção de doenças e agravos nutricionais.12 Por ser a infância um período de formação de hábitos alimentares,13 iniciativas que permitam identificar práticas alimentares inadequadas e associá-las ao excesso de peso e de adiposidade corporal podem auxiliar na prevenção de doenças crônicas, assim como na redução de danos à saúde em curto e longo prazos, por meio de incentivo e adoção de hábitos saudáveis.14

Diante do exposto, o objetivo deste estudo foi avaliar a associação dos padrões alimentares de escolares com obesidade e adiposidade corporal. Nossa hipótese é que padrões alimentares não saudáveis estão associados ao excesso de peso e à adiposidade corporal em crianças brasileiras.

 Métodos População e desenho do estudo

Trata-se de um estudo transversal com amostra representativa de 378 crianças de escolas públicas e privadas da área urbana de Viçosa, MG, Brasil. Os participantes deste estudo foram provenientes da Pesquisa de Avaliação da Saúde do Escolar (PASE). A PASE teve como objetivo investigar a saúde cardiovascular do público infantil no município de Viçosa, MG.

O município de Viçosa está localizado na Zona da Mata Mineira, a 227 km da capital Belo Horizonte. Viçosa possui uma extensão territorial de 299 km2 e 72.244 habitantes, sendo que 67,3% residem em zona urbana.15

Em 2015, o município contava com 17 escolas públicas e 7 particulares que atendiam crianças de 8 e 9 anos na área urbana, totalizando uma população de 1.464 crianças matriculadas nessas escolas. A amostra foi calculada no programa estatístico OpenEpi (Versão 3.01), levando-se em consideração a prevalência de 11,8% para obesidade na faixa etária,16 erro tolerável de 5%, acrescidos de 10% de perdas e 10% de fatores de confusão, totalizando um tamanho amostral de 392 crianças. A amostra final contou com a participação de 378 crianças e com uma perda de 3,6% da amostra. As perdas deveram-se ao não cumprimento de todas as etapas do estudo.

O processo de amostragem dos escolares foi realizado em duas etapas. Primeiro foi realizada a amostragem casual estratificada, em que o número de crianças a ser amostrado em cada escola foi proporcional ao total de alunos existentes em cada uma. Posteriormente, foi realizado o sorteio utilizando-se tabela de números aleatórios, até completar o número de alunos necessários das 24 escolas públicas e particulares da zona urbana que atendiam a faixa etária avaliada.

Os critérios de não inclusão para este estudo foram a não realização de contato com os pais ou responsáveis após três tentativas, crianças que apresentassem alguma alteração clínica ou nutricional que pudesse interferir no consumo alimentar, no estado nutricional e na composição corporal, bem como crianças com deficiência física, cognitiva ou múltipla.

Este estudo foi realizado de acordo com as diretrizes estabelecidas na Declaração de Helsinki e iniciado apenas após a aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Viçosa (UFV) (parecer nº 663.171/2014). O estudo também foi aprovado pela Secretaria Municipal de Educação, Superintendência Regional de Ensino e direção das escolas. Todos os pais e as crianças foram informados sobre o objetivo do estudo, assim como todos os responsáveis das crianças assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

 Consumo alimentar

A avaliação do consumo alimentar foi realizada pela aplicação de três recordatórios 24 horas (R24h) em dias não consecutivos, incluindo um dia de fim de semana e intervalo médio de 15 dias entre eles, a partir de informações declaradas pela mãe/responsável e pela criança. Para as crianças que consumiam parte da alimentação no ambiente escolar, os pesquisadores questionaram as informações nas escolas, como receitas e porcionamento dos alimentos ofertados, além de confirmarem com as crianças o que era consumido. Para aquelas crianças que costumavam levar lanche de casa, os pais foram questionados quanto aos alimentos e bebidas ofertados e as quantidades. Os três recordatórios foram aplicados por nutricionistas treinados.

Os dados do consumo alimentar obtidos pelos três R24h foram tabulados e processados no software Dietpro® 5i, versão 5.8.17

Dados antropométricos

Todas as medidas antropométricas foram realizadas por um nutricionista treinado, selecionado após calibração dos membros da equipe. O peso foi mensurado utilizando balança digital eletrônica, com capacidade de 150 kg e sensibilidade de 50 g (Tanita®, modelo BC 553, Arlington Heights, IL, EUA). A estatura foi aferida utilizando-se um estadiômetro vertical, dividido em centímetros e subdividido em milímetros (Alturaexata®, Belo Horizonte, MG, Brasil).

O estado nutricional foi avaliado pelo índice de massa corporal (IMC), sendo os pontos de corte do IMC por idade calculados em escore z e classificados segundo parâmetros da OMS (2007)18 em magreza, eutrofia, sobrepeso e obesidade. O excesso de peso foi considerado para as categorias de sobrepeso e obesidade.

O perímetro da cintura foi obtido por meio da aferição do ponto médio entre a crista ilíaca e a última costela, utilizando fita inelástica, dividida em centímetros e subdividida em milímetros. A obesidade abdominal foi classificada quando o perímetro da cintura foi igual ao percentil 90 da própria amostra, seguindo as orientações da International Diabetes Federation (2007).19

A relação cintura/estatura (RCE) foi obtida pela razão do perímetro da cintura pela estatura. Foi utilizado o ponto de corte ≥ 0,5 como risco para desenvolvimento de doenças cardiovasculares.20

O perímetro do pescoço (PP) foi aferido no nível da cartilagem da tireoide utilizando fita inelástica, dividida em centímetros e subdividida em milímetros. Para classificação do PP foram utilizados os pontos de corte propostos por Nafiu et al. (2010)21 para detecção do excesso de gordura corporal em crianças.

A composição corporal das crianças foi avaliada pela DXA por técnico especializado, obtendo-se a medida de massa gorda. A criança foi avaliada pela manhã, em jejum, na posição supina. A gordura corporal foi classificada utilizando os pontos de corte propostos por Lohman (1992),22 sendo os pontos de corte de risco de sobrepeso e sobrepeso considerados como excesso de gordura corporal.

 Variáveis de ajuste

Potenciais variáveis de ajuste foram selecionadas de acordo com a literatura prévia.23-25 A coleta dessas variáveis foi realizada por nutricionistas, utilizando questionário elaborado pelos próprios pesquisadores. O questionário foi previamente testado em estudo-piloto, sendo a amostra constituída de crianças de 8 e 9 anos.

As variáveis sociodemográficas avaliadas foram sexo e etnia da criança autorrelatada, escolaridade materna, renda familiar e per capita e tipo de escola em que a criança estava matriculada (pública ou privada).

As variáveis comportamentais foram: omissão do café da manhã e comportamento sedentário. Todos as questões foram respondidas pelos pais ou responsáveis. O consumo do café da manhã foi avaliado pela primeira ingestão alimentar que a criança consumia e/ou bebia nas primeiras 2 horas após acordar.24

O comportamento sedentário foi avaliado como tempo da criança gasto em atividades que não aumentavam o gasto energético, como assistir à televisão ou se dedicar a outras formas de entretenimento baseadas em tela. O ponto de corte utilizado foi o tempo de tela maior ou igual a duas horas/dia, de acordo com a American Academy of Pediatrics (2013).25

O peso e a altura da mãe da criança foram mensurados utilizando balança digital eletrônica, com capacidade de 150 kg e sensibilidade de 50 g (Tanita®, modelo BC 553, Arlington Heights, IL, EUA) e estadiômetro vertical, dividido em centímetros e subdividido em milímetros (Alturaexata®, Belo Horizonte, MG, Brasil), respectivamente. Por meio destes dados, foi possível calcular o IMC e classificá-lo de acordo com os parâmetros da OMS(1998).26

Análise estatística

Estatísticas descritivas foram usadas para caracterizar a amostra segundo características sociodemográficas, comportamentais, estado nutricional e composição corporal. Nessa etapa, cada variável foi avaliada por meio da distribuição de frequências absolutas e relativas.

A normalidade das variáveis foi avaliada pelo teste de Shapiro-Wilk, além da avaliação de métodos gráficos (histograma), verificação da curtose e assimetria para classificar as variáveis quanto a normalidade.

Para identificação do padrão alimentar, os alimentos contemplados pelo R24h foram mensurados em gramas/dia (g/d) ou mililitros/dia (ml/d) e reunidos em alimentos isolados ou grupos de alimentos por semelhança nutricional e pela sua contribuição para a hipótese de relações dieta-doença. Além, disso, os alimentos consumidos por menos de 10% da população avaliada foram excluídos ou agrupados.27 Para identificação dos padrões, todos os alimentos em mililitros/dia foram transformados em gramas/dia de acordo com a tabela de densidade da Food and Agriculture Organization (FAO, 2012).28

A identificação dos padrões foi realizada por metodologia a posteriori, por meio da análise de componentes principais (ACP). Antes de iniciar a análise, o tamanho amostral foi cuidadosamente avaliado em relação aos grupos de alimentos formados nas análises de ACP.29

Para a análise de ACP, foram estimados os resultados do teste de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO = 0,58) e do teste de esfericidade de Bartlett (p < 0,001). Eles avaliam se os dados podem ser utilizados na ACP.29 A rotação varimax foi realizada para facilitar a interpretação dos resultados obtidos, na qual foram retidas as cargas fatoriais maiores ou iguais a 0,25 (positivo ou negativo).24 O número de fatores extraídos foi definido conforme o critério de eingevalue maior que 1 seguido do gráfico scree plot da variância pelo número de componentes, em que os pontos, no maior declive, indicaram o número de componentes a reter. A nomenclatura dos padrões encontrados foi atribuída de acordo com as características dos alimentos/grupos formados e extraídos pela ACP.

Os padrões alimentares foram apresentados como variável explicativa, sendo os escores de consumo dos padrões alimentares dos escolares categorizados segundo o percentil 75 da amostra.

O teste de Mann-Whitney foi realizado para a comparação de medianas das variáveis antropométricas e de composição corporal segundo a classificação dos padrões alimentares.

A análise bruta foi realizada a partir de modelos de regressão de Poisson com variância robusta, tendo a antropometria e a composição corporal como variáveis dependentes. Para o ajuste do modelo, foram consideradas as variáveis tidas como importantes na relação estudada, a exemplo de sexo, IMC materno, consumo energético total (kcal) e consumo do café da manhã.

A razão de prevalência (RP) com intervalo de confiança de 95% (IC95%) foi utilizada como medida de associação. Para todos os testes realizados, o nível de significância adotado foi de 5%. As análises estatísticas foram realizadas no programa Stata versão 13.0.

 Resultados

Observou-se que mais da metade das crianças apresentaram comportamento sedentário (74,9%) e mães com excesso de peso (56,9%). A omissão do café da manhã esteve presente em quase 20,0% da amostra (Tabela 1).

Caracterização da amostra segundo variáveis socioeconômicas, comportamentais e estado nutricional materno das crianças. Viçosa, MG, Brasil, 2015
Variável N %
Idade
8 anos 183 48,4
9 anos 195 51,6
Sexo
Feminino 197 52,1
Masculino 181 47,9
Raça/Cor da criança
Branca 119 31,5
Não Branca 259 68,5
Tipo de Escola
Pública 268 70,9
Privada 110 29,1
Escolaridade Mãe
> 9 anos 234 62,2
= 9 anos 142 37,8
Tercis renda per capita (reais)
= 1500,0 133 35,2
> 1500,0 a 2340,98 117 31,0
> 2340,98 128 33,8
Tempo de Tela
< 2 horas/dia 95 25,1
= 2 horas/dia 283 74,9
Excesso de peso materno
Não 127 43,1
Sim 168 56,9
Omissão do café da manhã
Não 303 80,2
Sim 75 19,8

A análise de ACP identificou cinco padrões alimentares (PA): (i) PA não saudável composto por alimentos/grupos de açúcares simples e achocolatados, guloseimas gordurosas e lácteos integrais; (ii) PA lanche que é composto por alimentos/grupos de panificação e infusões; (iii) PA tradicional constituído por arroz, feijão, farinhas, tubérculos e cereais; (iv) PA industrializado composto principalmente por produtos ultraprocessados; (v) PA saudável constituído por alimentos ricos em carboidratos complexos e proteínas de alto valor biológico (Tabela 2).

Distribuição das cargas fatoriais para os cinco padrões alimentares identificados. Viçosa, MG, Brasil, 2015
Alimentos Padrões Alimentares
Não Saudável Lanche Tradicional Industrializado Saudável
Pães, biscoitos e bolos sem coberturas 0,797
Leite e derivados 0,663
Arroz -0,432 0,592
Feijão 0,61
Açúcar e achocolatado 0,765
Infusões -0,555 0,361
Manteiga e margarina 0,632
Frutas e Suco natural -0,519 0,295
Massas -0,258 0,276
Farinhas, tubérculos e cereais 0,629
Carnes e ovos 0,507
Guloseimas gordurosas e molhos 0,428
Legumes -0,307 0,679
Verduras 0,693
Guloseimas doces -0,256 0,448
Bebidas artificiais 0,763
Número de itens 5 4 4 5 4
Autovalores 2,30 1,72 1,50 1,25 1,10
%Variância explicada 11,53 9,99 9,97 9,02 8,79
Total da variância explicada 49,33
Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) = 0,58:

Foram observados maiores valores medianos do IMC (p = 0,001), percentual de gordura corporal (p = 0,002), perímetro da cintura (p = 0,004), relação cintura/estatura (p = 0,030) e perímetro do pescoço (p = 0,001) nas crianças com maior consumo no PA industrializado (Tabela 3).

Mediana (IQ) das variáveis antropométricas e de composição corporal, de acordo com os percentis de consumo dos padrões alimentares pelas crianças. Viçosa, MG, Brasil, 2015
PA Não Saudável PA Lanche PA Tradicional PA Industrializado PA Saudável
<p75 ≥p75 <p75 ≥p75 <p75 ≥p75 <p75 ≥p75 <p75 ≥p75
IMC 16,5 16,53 16,49 16,75 16,65 16,25 16,22 17,94 16,49 16,78
(15,0-19,3) (15,09-19,57) (15,0-19,4) (15,1-19,1) (14,9-19,3) (15,3-19,8) (14,9-18,7) (15,8-21,0)* (14,9-19,6) (15,3-19,1)
%GC 17,6 18,2 19,1 16,7 18,7 17 16,7 22,5 17,7 19,7
(10,8-29,3) (11,6-27,0) (11,1-29,3) (10,9-27,4) (10,6-29,0) (11,6-30,0) (10,6-26,1) (12,0-32,2)* (10,6-29,2) (12,5-29,0)
PC 59,6 60,0 59,0 60,5 59,0 59,0 58,0 62,0 58,8 59,7
(54,8-68,8) (55,6-68,2) (55,0-68,5) (55,0-68,8) (54,4-68,1) (55,5-69,1) (54,5-66,0) (56,5-72,0)* (54,7-68,1) (55,6-68,8)
RCE 0,19 0,19 0,19 0,18 0,19 0,19 0,18 0,20 0,19 0,19
(0,1-0,2) (0,1-0,2) (0,1-0,2) (0,16-0,21) (0,2-0,2) (0,15-0,21) (0,1-0,2) (0,1-0,3)* (0,1-0,2) (0,1-0,2)
PP 26,9 27,3 26,9 27,2 26,9 27,4 26,8 27,7 27 27,3
(25,9-28,3) (26,3-28,6) (26,0-28,3) (26,0-28,8) (25,9-28,3) (26,0-28,5) (25,7-28,1) (26,5-29,0)* (25,9-28,5) (26,0-28,5)

PA: Padrão alimentar; IQ: Intervalo interquartilico referente ao percentil 25 e 75; IMC: Índice de massa corporal; %GC: Percentual de gordura corporal; PC: peímetro da cintura; RCE: Relação cintura estatura; PP: Perímetro do pescoço. Teste de Mann-Whitney.

Significância estatística (p <0,05)

Na análise bruta do modelo de regressão, foi encontrada maior prevalência do perímetro do pescoço aumentado nas crianças com maior consumo do PA lanche (RP: 1,79; IC95%: 1,13 a 2,85). Crianças com excesso de peso (RP: 1,58; IC95%: 1,18 a 2,10) e gordura corporal (RP: 1,50; IC95%: 1,23 a 1,82) apresentaram maior adesão ao PA industrializado (Tabela 4).

Associação não ajustada entre medidas de adiposidade e os padrões alimentares em crianças. Viçosa, MG, Brasil, 2015
Padrões Alimentares Excesso de peso PC aumentado RCE aumentado Perímetro do Pescoço aumentado % Gordura Corporal aumentado
RP IC95% RP IC95% RP IC95% RP IC95% RP IC95%
Não saudável 0,90 (0,64-1,28) 0,79 (0,37-1,67) 0,95 (0,57-1,59) 1,26 (0,76-2,07) 1,07 (0,86-1,35)
Lanche 1,12 (0,81-1,54) 1,21 (0,62-2,35) 1,11 (0,68-1,82) 1,79 (1,13-2,85)* 0,91 (0,71-1,16)
Tradicional 0,96 (0,69-1,34) 0,82 (0,42-1,59) 0,96 (0,58-1,59) 1,03 (0,60-1,76) 1,20 (0,93-1,55)
Industrializado 1,58 (1,18-2,10)* 1,73 (0,93-3,22) 1,59 (1,01-2,49) 1,44 (0,89-2,34) 1,50 (1,23-1,82)*
Saudável 0,92 (0,66-1,27) 0,72 (0,38-1,38) 1,04 (0,62-1,75) 0,94 (0,56-1,59) 0,92 (0,73-1,16)

Nota: RP: razão de prevalência; IC95%: Intervalo de Confiança de 95%, PC: Perímetro da Cintura, RCE: Razão cintura estatura. Padrão alimentar avaliado por meio do percentil 75. Para os padrões tradicional e saudável, adotado o Percentil ≥ 75 como fator de proteção, para os demais padrões o percentil < 75 foi adotado como referência.

Significância estatística (p < 0,05). Regressão de Poisson com variância robusta (bivariada).

Após a análise de regressão ajustada, observou-se que as crianças com excesso de peso (RP: 1,38; IC95%: 1,02 a 1,87) e de gordura corporal (RP: 1,32; IC95%: 1,07 a 1,64) apresentaram maior adesão ao PA industrializado. Além disso, crianças com excesso de gordura corporal (RP: 1,31; IC95%: 1,01 a 1,74) apresentaram menor adesão ao PA tradicional (Figura 1).

Associação entre padrões alimentares e adiposidade em crianças. Viçosa, MG, Brasil, 2015.

Discussão

Neste estudo foram identificados cinco padrões alimentares, sendo: não saudável, lanche, tradicional, industrializado e saudável. As crianças com excesso de peso e de adiposidade corporal apresentaram maior adesão ao PA industrializado. Além disso, as crianças com menor adesão ao PA tradicional apresentaram maiores prevalências de adiposidade.

A comparação entre padrões alimentares provenientes de diferentes estudos é difícil de ser feita devido a diferenças culturais, geográficas e metodológicas.5 Porém, apesar da complexidade, os padrões alimentares identificados neste estudo são similares aos extraídos em outras pesquisas nacionais e internacionais.30,31 Entre crianças brasileiras de 8 e 9 anos de idade, Villa et al. (2015)31 identificaram cinco padrões alimentares: padrão tradicional, composto por arroz, feijão, raízes e tubérculos e carnes vermelhas; padrão bebidas adoçadas e lanches, caracterizados por alimentos ultraprocessados com elevado teor de gordura e açúcares refinados; padrão monótono, composto por leite integral e achocolatado; padrão saudável, caracterizado pelo consumo de fibras e carnes brancas; e padrão ovo-lacto, marcado pelo consumo de ovos, queijos e bebidas lácteas adoçadas. Ambrosini et al. (2012)10 identificaram um PA denso energeticamente, rico em gordura e pobre em fibras em crianças e adolescentes dos 7 aos 13 anos de idade. Durão et al. (2017)30 identificaram três padrões aos 4 anos de idade, sendo nomeados de denso energeticamente, lanche e saudável. De maneira geral, são predominantes nesse público os PA industrializados, ricos em gorduras e carboidratos refinados.

Vale destacar que o padrão não saudável conta com a participação dos lácteos integrais, alimentos que são recomendados na infância para garantia do aporte adequado de cálcio e proteína de alto valor biológico, essencial para o adequado crescimento na infância.32 No entanto, no público avaliado, o consumo de leite é realizado com a adição de achocolatados e de açúcares simples. Este hábito é comum na infância, mas pode levar ao consumo de uma dieta hipercalórica, predispondo ao risco de obesidade e alterações cardiometabólicas.32,33

O PA industrializado identificado neste estudo é composto por alimentos processados e ultraprocessados, ricos em açúcares simples e gorduras, nutrientes que favorecem a lipogênese, o excesso de peso e o aumento de complicações metabólicas na infância.10,34 Neste estudo, as prevalências do excesso de peso e de adiposidade corporal foram maiores nas crianças com maior consumo do PA industrializado. Os estudos relatam que o baixo consumo de frutas e vegetais, associado à maior ingestão de gorduras e alimentos industrializados, pode aumentar o risco de obesidade.6,30 Uma possível explicação para esta associação é que o consumo habitual de uma dieta rica em gorduras tende a prejudicar o controle do apetite, levando a hiperfagia devido a maior palatabilidade dos alimentos gordurosos, resultando em maior consumo energético.35 O maior consumo de gordura, açúcares simples e líquidos adoçados por indivíduos com excesso de peso pode ser também explicado por seu menor efeito na saciedade quando comparados aos outros macronutrientes.35

As crianças com excesso de gordura corporal apresentaram menor adesão ao PA tradicional. O padrão tradicional identificado neste estudo é marcado pelo consumo de arroz e feijão, além de outros carboidratos. O feijão é uma leguminosa fonte de proteínas, minerais, vitaminas e fibras solúveis e insolúveis que, quando consumida habitualmente, pode estar associada a redução do risco de doenças cardiovasculares.36 Kupek et al., (2016),37 ao avaliarem padrões alimentares em escolares de 7 a 10 anos de idade, concluíram que as crianças que possuíam o hábito de consumir arroz e feijão apresentavam menor risco de obesidade.

Alguns estudos avaliando a associação entre padrões alimentares e composição corporal em crianças encontraram resultados similares aos nossos. Durão et al. (2017)30 observaram que as meninas que apresentavam maior adesão ao PA com elevada densidade energética, composto principalmente por doces, refrigerantes, pastelaria e carnes processadas, apresentaram maiores valores de IMC, RCE e gordura corporal. Zhang et al., (2015),38 avaliando crianças e adolescentes chineses, verificaram que o padrão dietético moderno do norte da China esteve associado a maior risco de obesidade. Shang et al. (2012)7 observaram que a obesidade foi mais prevalente nas crianças que adotaram o padrão alimentar ocidental, quando comparadas àquelas que consumiam o padrão saudável tradicional.

Os nossos achados ressaltam a importância de avaliar os padrões alimentares na população, principalmente em crianças, que podem desde cedo apresentar hábitos alimentares inadequados que favorecem o excesso de peso.11,23 A presença da obesidade em crianças pode aumentar o risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares e predizer riscos à saúde tardiamente.7

Como limitações do nosso estudo, podemos destacar a avaliação dos padrões alimentares por meio do recordatório 24 horas, que pode subestimar o real consumo das crianças em função de viés de memória e/ou falta de cooperação do entrevistado. No entanto, destacamos que todos os R24h foram aplicados por nutricionistas devidamente treinados. Além disso, a criança esteve presente juntamente ao seu responsável, para responder ao inquérito alimentar, visto que crianças menores de 12 anos podem não responder com precisão as informações sobre alimentação.

Alguns pontos positivos deste trabalho devem ser ressaltados. Este é um dos poucos estudos realizados em países em desenvolvimento que investigou a associação entre padrões alimentares e adiposidade na infância. Como o consumo de alimentos industrializados contribui para o excesso de peso e de adiposidade corporal, esta é uma fase importante para avaliar os padrões alimentares, uma vez que a dieta é um fator de risco modificável para as doenças cardiovasculares. Esses achados são consistentes com outros estudos, sugerindo que é crescente o consumo de alimentos industrializados, e estes já estão associados às alterações cardiometabólicas em fases precoces da vida, como na infância.

 Conclusão

Conclui-se que as prevalências de excesso de peso e de adiposidade corporal foram maiores em crianças com maior adesão ao PA industrializado. O menor consumo do PA tradicional esteve associado à adiposidade corporal excessiva. Nosso estudo sugere que avaliações precoces dos hábitos alimentares devem ser realizadas, para monitoramento e modificação destes, quando necessário. Os pais e os profissionais de saúde precisam estar atentos quanto ao elevado consumo de produtos processados e ultraprocessados pelas crianças. Trabalhos de educação alimentar e nutricional tornam-se de extrema importância nas escolas, como forma de reforçar a alimentação saudável das crianças e de seus pais.

Errata

No artigo original “Associação dos Padrões Alimentares com Excesso de Peso e Adiposidade Corporal em Crianças Brasileiras: Estudo Pase-Brasil”, na figura 1, no gráfico referente a gordura corporal aumentada x padrão tradicional, considerar correto o sinal < de P75.

Fontes de financiamento

O presente estudo foi financiado pelo CNPq.

Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de tese de Doutorado de Naruna Pereira Rocha pela Universidade Federal de Viçosa.

Aprovação ética e consentimento informado

Este estudo foi aprovado pelo em Comitê de ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Viçosa sob o número de protocolo 663.171/2014. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.