Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC vFz5WbT8bry3643GTwFnx4h S0066-782X2019000700042 S0066-782X2019005010105 10.5935/abc.20190104 Original Article Readmission of Patients with Acute Coronary Syndrome and Determinants 0000-0002-3471-6408 Oliveira Larissa Marina Santana Mendonça de 1 Costa Ingrid Maria Novais Barros de Carvalho 1 2 Silva Danielle Góes da 3 0000-0002-1918-7122 Silva José Rodrigo Santos Santos 4 Barreto-Filho José Augusto Soares 1 5 6 Almeida-Santos Marcos Antônio 7 Oliveira Joselina Luzia Meneses 1 5 Buarque Mirella Dornelas Batalha Moreira 8 9 Vieira Diva Aliete dos Santos 10 Sousa Antônio Carlos Sobral 1 5 6 Universidade Federal de Sergipe Departamento de Pós-Graduação em Ciências da Saúde São Cristovão SE Brazil Universidade Federal de Sergipe - Departamento de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, São Cristovão, SE - Brazil Instituto Federal de Educação Ciência e Tecnologia de Sergipe São Cristovão SE Brazil Instituto Federal de Educação Ciência e Tecnologia de Sergipe, São Cristovão, SE - Brazil Universidade Federal de Sergipe Departamento de Nutrição São Cristovão SE Brazil Universidade Federal de Sergipe - Departamento de Nutrição, São Cristovão, SE - Brazil Universidade Federal de Sergipe Departamento de Estatística São Cristovão SE Brazil Universidade Federal de Sergipe - Departamento de Estatística, São Cristovão, SE - Brazil Universidade Federal de Sergipe Departamento de Medicina São Cristovão SE Brazil Universidade Federal de Sergipe - Departamento de Medicina, São Cristovão, SE - Brazil Fundação São Lucas Centro de Ensino e Pesquisa Aracaju SE Brazil Fundação São Lucas - Centro de Ensino e Pesquisa, Aracaju, SE - Brazil Universidade Tiradentes Programa de Pós-graduação em Saúde e Ambiente Aracaju SE Brazil Programa de Pós-graduação em Saúde e Ambiente da Universidade Tiradentes, Aracaju, SE - Brazil Hospital do Coração Aracaju SE Brazil Hospital do Coração, Aracaju, SE - Brazil Fundação de Beneficência do Hospital Cirurgia Aracaju SE Brazil Fundação de Beneficência do Hospital Cirurgia, Aracaju, SE - Brazil Universidade Federal de Sergipe Departamento de Nutrição Lagarto SE Brazil Universidade Federal de Sergipe - Departamento de Nutrição, Lagarto, SE - Brazil Mailing Address: Larissa Marina Santana Mendonça de Oliveira Universidade Federal de Sergipe - R. Cláudio Batista, s/n - Palestina, Postal Code 49060-108, Aracaju, SE - Brasil, Aracaju, SE - Brazil E-mail: nutrilarissamarina@gmail.com

Author contributions

Conception and design of the research: Oliveira LMSM, Costa IMNBC, Silva DG, Silva JRS, Buarque MDBM, Sousa ACS; Acquisition of data: Oliveira LMSM, Costa IMNBC, Buarque MDBM, Sousa ACS; Analysis and interpretation of the data: Oliveira LMSM, Costa IMNBC, Silva DG, Silva JRS, Barreto Filho JAS, Almeida-Santos MA, Oliveira JLM, Vieira DAS, Sousa ACS; Statistical analysis: Silva DG, Silva JRS, Vieira DAS; Writing of the manuscript: Oliveira LMSM, Costa IMNBC, Silva DG, Barreto Filho JAS, Almeida-Santos MA, Oliveira JLM, Vieira DAS, Sousa ACS; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Oliveira LMSM, Silva DG, Barreto Filho JAS, Almeida-Santos MA, Oliveira JLM, Vieira DAS, Sousa ACS.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 27 06 2019 07 2019 113 1 42 49 09 08 2018 23 10 2018 01 11 2018 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract Background:

Acute coronary syndrome (ACS) is responsible for high rates of hospital admission and readmission, which are associated with increased costs for the patient and the health system, and increased in-hospital mortality rates.

 Objective:

To evaluate readmission in patients with ACS and its determinants.

 Methods:

This was a retrospective cohort study of adult and elderly patients with ACS, readmitted to public and private referral cardiology hospitals within one year after the first hospitalization for ACS. The occurrence of readmissions, the time elapsed from the first to the second admission, and the use of medications at admission were collected from the medical records. Associations between categorical variables were evaluated by the chi-square test or the Fisher's exact test. Multiple logistic regression was used to evaluate predictors for readmissions. A p < 0.05 was set as statistically significant.

 Results:

Readmission rate was 21.5% (n = 115) and mean time between admissions was 122.7 ± 112.1 days. The patients were mostly men (64.0%), mean age of 63.15 ± 12.3 years. Among readmitted patients, 7% had a prognosis of "death", and 68.7% were readmitted more than once within a one-year period. The main reasons of readmission were cardiovascular diseases including ACS. Private health care and the diagnosis of congestive heart failure were associated with multiple logistic regression.

 Conclusion:

ACS was the main cause of readmission, with higher prevalence among users of supplemental health care. Readmissions were associated with previous diagnosis of congestive heart failure and the type of health care provided.

 Keywords Acute Coronary Syndrome Hospitalization/economy Patient Readmission/economy Heart Failure Delivery of Health Care/economy Hospital Mortality Socioeconomic Factors Drug Therapy/economia Introduction

During the last years, there has been increasing rates of hospital admission and readmission for ischemic heart diseases, including acute coronary syndrome (ACS).1 Hospital readmissions account for a significant increase in costs for the patient and public and private health system, and in hospital mortality. The risk of death in readmitted patients is greater when readmissions occur for cardiac causes.2-4

After an ACS event, hospital readmissions may be associated with different cardiac conditions, including myocardial ischemia, arterial fibrillation and uncontrolled hypertension, and also non-cardiac conditions such as poor treatment adherence, alcohol consumption, psychological factors, socioeconomical factors and health system issues.5-7 Besides, hospital readmissions are correlated with the quality of the health care provided and management of comorbidities during hospitalization, and hence may be used as quality indicators of the healthcare services.8,9 The type of health care system can also influence readmission rates, as it reflects different levels of access to health care and inequality between individuals.8

Therefore, the present study aimed to evaluate readmission rates after an ACS event among users of a public, supplemental health care system in the state of Sergipe, Brazil, and to evaluate the association between readmission rate and socioeconomic determinants of lifestyle and clinical outcomes.

 Methods Study design

This was a retrospective cohort study of patients with ACS, conducted between August 2017 and April 2018. A total of 581 patients was selected during the first admission (October 2013-September 2015) to one of the four referral hospitals in the city of Aracaju, Brazil. Three of these institutions provided private health services and one of them provided public services. All participants were evaluated at three time points throughout the study: at hospital admission, and 30 days and 180 days after the ACS event.4

Clinical diagnosis of ACS at admission and the type of ACS - acute ischemia, acute myocardial infarction with ST-segment elevation (STEMI), and acute myocardial infarction without ST-segment elevation (NSTEMI) - were collected from medical records. These diagnoses were made based on physician's interpretation of symptoms (consistent with acute ischemia in the 24 hours prior to admission) and/or on elevation of biomarkers of cardiac ischemia, confirmed by electrocardiography, Doppler echocardiography or coronary cineangiography.

Once personal data (name, date of birth, date of hospital admission) of patients were obtained, the medical records were searched for the occurrence of readmissions within one year after the first admission for ASC.

 Study sample

One-year readmission after first hospitalization for ACS was investigated in a cohort of 581 patients with ACS (Figure 1).

Flow chart of the occurrence of readmission within one year after the first admission in patients with acute coronary syndrome.

Inclusion criteria

All patients admitted for ACS in cardiology referral hospitals in Aracaju, Sergipe, Brazil, identified at baseline of the study were included.

 Exclusion criteria

Patients who died during or after discharge of the first hospitalization, patients who were not readmitted after discharge of the first admission, and those who were presented readmission with less than 24 hours of hospital stay.

 Outcome measures Socioeconomic status

Patients' personal data were retrieved from the database of first admitted ACS patients during the period from October 2013 to September 2015.4 A semi-structured questionnaire was used at the time of admission for ACS. Data of age (adults and elderly patients), sex (female and male), self-referred race (white, pardo, black), educational attainment (more or less 9 years of schooling), per capita income (less than 1 salary/person, 1-3 salaries/person, 3-5 salaries/person and more than 5 salaries/person), type of health care (public or private), life habits - alcohol consumption and smoking, reported by the patient or caregiver, and physical activity (classified by the international physical activity questionnaire, IPAQ) - nutritional status according to the body mass index (BMI) and waist circumference (WC). BMI was classified into low weight, normal weight and overweight, according to the World Health Organization (WHO)10 cut-off points (for adults) and the Pan American Health Organization (PAHO)11 cut-off points (for older patients). A WC < 80 cm for women and < 94 cm for men was considered normal.10

Hospital readmission

Occurrence of readmissions within one year after discharge was searched in the medical records of four cardiology referral hospitals. Data regarding the cause and date of readmissions and use of medications at the time of readmission were collected. All this information was transferred into a structured questionnaire.

Hospital admissions were categorized according to the primary diagnosis and the reason of admission - ACS, cardiovascular and noncardiovascular causes.

Drug therapy

After 30 and 180 days after discharge, the use, or not, of the following drugs was assessed: antiplatelet agents, statins, beta blockers, angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEI), and angiotensin receptor blockers (ARBs). The use of these medications at home was also evaluated at readmission (collected from the medical records).

 Physical activity

The practice of physical activity was evaluated using the short version of the IPAQ.12,13 This instrument classifies the patient into four categories, based on the intensity levels of physical activity: very active, active, insufficiently active and inactive. In our study, "very active" and "active" individuals according to the IPAQ were considered "active", and those classified as "insufficiently active" and "inactive" in the IPAQ were considered "inactive". The level of physical activity at hospital admission, and 30 days and 180 days after discharge was assessed by telephone.

 Clinical features

We evaluated the type of ACS at first admission, and the presence of previous systemic arterial hypertension (SAH), diabetes mellitus (DM), dyslipidemias, coronary artery disease (CAD), congestive heart failure, angina, AMI, angioplasty, myocardial revascularization and chronic kidney disease. All variables were categorized into present or absent (yes or no).

 Statistical analysis

Categorical variables were expressed as absolute and relative frequency, and distribution of quantitative variables was tested for normality using the Kolmogorov-Smirnov test. Variables that met the assumption of normality were presented as mean and standard deviation. Associations between categorical variables were assessed using the chi-square test or the Fisher's exact test, as appropriate. A p < 0.05 was set as statistically significant; all variables with p < 0.20 after association test and those that were risk factors for cardiovascular diseases were subjected to multiple logistic regression analysis.

Fourteen variables- sex, type of health care, race, age, hypertension, dyslipidemia, DM, congestive heart failure, use of statins on day 180, educational attainment, smoking, alcohol consumption, type of ACS - were selected as independent variables in the regression model, and readmission as dependent variable. The odds ratio (OR) and 95% confidence interval was used in the model. The Hosmer-Lemeshow goodness of fit test was used to evaluate the fitness of the model.

All analyses were performed using the R software, version 3.4.0 (The R Core Team, 2016).14

Results

A total of 536 patients were considered eligible for the study. Mean age was 63.15 ± 12.26 years, and most of the were men (64.0%). One hundred fifteen readmitted patients were identified (21.5%). Readmissions occurred 122.74 ± 112.14 days after discharge from the first hospitalization. Among readmitted patients, 7% had the prognosis of "death", and 68.7% were readmitted more than once within a one-year period.

Regarding the reasons of hospital readmissions, 42.6% were ACS, 20.9% other cardiovascular causes (pulmonary hypertension, peripheral obstructive disease, second-degree atrioventricular block, and mitral insufficiency) and 36.52% other noncardiovascular causes (malnutrition, respiratory insufficiency, kidney disease, DM and complications, unspecified disorder of vestibular function, diverticulitis, hernioplasty, trauma and hyponatremia).

Table 1 presents the association of readmission with socioeconomic variables with the type of health care provided, nutritional status and life style. White patients, patients with higher educational attainment, those with higher family income and users of private health care services showed higher readmission rates.

Socioeconomic data, nutritional status, lifestyle habits, and type of health care provided associated with readmission in patients with acute coronary syndrome in Aracaju, Brazil, 2017
Variable (%) Readmission P value*
Yes No
Socioeconomic variables
Sex 0.1201
Female 49 (25.39%) 144 (74.61%)
Male 66 (19.24%) 277 (80.76%)
Race 0.0008
White 55 (29.73%) 130 (70.27%)
Black/pardo 54 (16.67%) 270 (83.33%)
Educational attainment 0.0035
< 9 years 44 (16.18%) 228 (83.82%)
≥ 9 years 71 (26.89%) 193 (73.11%)
Family income (per capita) 0.0022
≤ 1 salary/person 12 (12.63%) 83 (87.37%)
> 1 salary and ≤ 3 salaries/ person 20 (14.93%) 114 (85.07%)
> 3 salaries e ≤ 5 salaries/ person 29 (23.97%) 92 (76.03%)
> 5 salaries/ person 53 (29.12%) 129 (70.88%)
Age group 0.0599
Adults 35 (16.99%) 171 (83.01%)
Elderly 80 (24.24%) 250 (75.76%)
Nutritional status
BMI 0.8271
Low weight 6 (18.18%) 27 (81.82%)
Normal weight 48 (22.43%) 166 (77.57%)
Overweight 60 (20.91%) 227 (79.09%)
Abdominal circumference
Inadequate 83 (20.75%) 317 (79.25%) 1.0000
Adequate 27 (21.09%) 101 (78.91%)
Lifestyle habits
Physical activity at admission
Inactive 66 (23.08%) 220 (76.92%) 0.3828
Active 49 (19.6%) 201 (80.4%)
Physical activity 30 days after admission
Inactive 89 (20.37%) 348 (79.63%) 0.6298
Active 11 (16.92%) 54 (83.08%)
Physical activity 180 days after admission
Inactive 62 (22.55%) 213 (77.45%) 0.2203
Active 36 (17.56%) 169 (82.44%)
Alcohol consumption 1.0000
Yes 15 (22.06%) 53 (77.94%)
No 100 (21.37%) 368 (78.63%)
Smoking 0.6105
Yes 17 (18.89%) 73 (81.11%)
No 98 (21.97%) 348 (78.03%)
Type of health care < 0.0001
Private 89 (29.47%) 213 (70.53%)
Public 26 (11.11%) 208 (88.89%)

Chi-square test

Regarding clinical conditions associated with readmission (Table 2), readmission rates were higher in patients with STEMI, dyslipidemias, chronic kidney disease, congestive heart failure, angina, AMI, and previous angioplasty.

Clinical conditions associated with readmissions in patients with acute coronary syndrome in Aracaju, Brazil, 2017
Variable Readmission P value*
Yes No
Type of ACS
Unstable angina 20 (20.83%) 76 (79.17%) 0.0205
NSTEMI 56 (27.45%) 148 (72.55%)
STEMI 39 (16.53%) 197 (83.47%)
Arterial hypertension 97 (22.99%) 325 (77.01%) 0.1255
Dyslipidemias 81 (27.93%) 209 (72.07%) 0.0001
Diabetes mellitus 48 (25.81%) 138 (74.19%) 0.0933
Previous CAD 59 (30.73%) 133 (69.27%) 0.0001
Congestive heart failure 39 (31.45%) 85 (68.55%) 0.0030
Angina 66 (25.38%) 194 (74.62%) 0.0408
Previous AMI 58 (30.53%) 132 (69.47%) 0.0002
Previous angioplasty 31 (32.29%) 65 (67.71%) 0.0066
Previous myocardial revascularization 12 (31.58%) 26 (68.42%) 0.1700
Previous chronic kidney disease 18 (51.43%) 17 (48.57%) < 0.0001

ACS: acute coronary syndrome; NSTEMI: acute myocardial infarction without ST-segment elevation (NSTEMI); STEMI: acute myocardial infarction with ST-segment elevation (STEMI); AMI: acute myocardial infarction; CAD: coronary artery disease; Chi-square test.

With respect to the use of medications after hospital discharge (Table 3), only absence of statin 180 days after the ACS event was associated with hospital readmission.

Drug therapy associated with readmissions in patients with acute coronary syndrome in Aracaju, Brazil, 2017
Variable Readmission P value*
Yes No
Without ASA for 30 days 3 (15.8%) 16 (84.2%) 1.0000
Without antiplatelet agents for 30 days 9 (30.0%) 21 (70%) 0.2111
Without statin for 30 days 6 (11.5%) 46 (88.5%) 0.2037
Without β-blockers for 30 days 12 (35.3%) 22 (64.7%) 0.0507
Without ACEI and/or ARBs for 30 days 6 (15.0%) 34 (85.0%) 0.4259
Without ASA for 180 days 5 (14.3%) 30 (85.7%) 0.4566
Without antiplatelet agents for 180 days 9 (16.4%) 46 (83.6%) 0.5640
Without statin for 180 days 8 (10.3%) 70 (89.7%) 0.0293
Without β-blockers for 180 days 12 (24.5%) 37 (75.5%) 0.6863
Without ACEI and/or ARBs for 180 days 16 (24.6%) 49 (75.4%) 0.5628

acetylsalicylic acid (ASA); ACEI: angiotensin-converting enzyme inhibitors; ARBs: angiotensin receptor blockers; chi-square test or Fisher's exact test

Factors associated with readmission were subjected to multiple logistic regression analysis (Table 4). Type of health care and congestive heart failure showed statistical significance. Users of private health care services had higher odds of rehospitalization than those attending public health clinics. However, patients with previous congestive heart failure had 1.81 times greater odds of readmissions.

Multiple logistic regression of variables in patients with acute coronary syndrome in Aracaju, Brazil, 2017
Variables OR (95%CI) P value
Male sex 0.78 (0.45; 1.38) 0.396
Public health care 0.46 (0.21; 0.98) 0.048
Elderly patients 1.11 (0.63; 1.99) 0.718
Black/pardo race 0.58 (0.34; 1.00) 0.050
Hypertension 1.72 (0.85; 3.73) 0.149
Dyslipidemia 1.69 (0.96; 3.04) 0.073
Diabetes mellitus 0.92 (0.53; 1.56) 0.749
Congestive heart failure 1.81 (1.01; 3.21) 0.042
Without statin for 180 days 0.76 (0.31; 1.70) 0.526
High school/higher education 1.56 (0.87; 2.85) 0.140
Smoking 1.43 (0.65; 2.99) 0.356
Alcohol consumption 1.93 (0.86; 4.22) 0.102
STEMI 1.30 (0.67; 2.61) 0.445
NSTEMI 0.97 (0.45; 2.13) 0.943

OR: Odds Ratio; STEMI: acute myocardial infarction with ST-segment elevation (STEMI); NSTEMI: acute myocardial infarction without ST-segment elevation (NSTEMI)

 Discussion

The readmission rate of 21.46% found in the present study was similar to that (24.5%) reported in the study by Dreyer et al.,15 who evaluated the rate of readmissions in 3,536 patients within one year after AMI in the USA. A study conducted in Canada with 3,411 patients of both sexes reported a higher readmission rate (61.7%) in one year after first hospitalization for ACS.7

Rehospitalization rates in our study were also lower than those reported by Ricci et al.(47.9%),8 evaluating 30-day readmission in a complex care hospital. Sangu et al.16 believe that readmission rates can be influenced by the time period of evaluation following discharge. Readmission rates can also be affected by geographic factors in a population.17

Readmission rate is also a predictor of the performance of hospital activities and the occurrence of complications after discharge,18 which can reflect the accessibility to primary health care services. Self-referral to hospitals may be explained by a difficult access to primary care services, and the idea of a treatment focused on acute rather than chronic care, which raises self-referral to complex care hospitals.19,20

Readmission rates, however, are not always associated with the access to health care centers and quality of care provided. The rates may be associated with complexity of disease and patients' individual features, including socioeconomic status and disease severity. On the other hand, planned readmissions have been associated with the quality of hospital care.21,22

The presence of other risk factors, particularly concomitant ones, increases the odds of readmission.23 The occurrence of comorbidities associated with ACS affects disease severity, and increases the need for invasive interventions. A study conducted by Belitardo & Ayoub,1 that evaluated readmission in elderly patients, reported that SAH, sedentary lifestyle, dyslipidemia, DM, stress, smoking and obesity increased the odds of requiring invasive procedures and readmissions.

Patient destination after discharge, which is related to disease severity, is also associated with 30-day readmission in patients with congestive heart failure, as discussed in the study by Mirkin et al.24 Patients had different destinations after discharge, and those requiring specialized support services had higher readmission rates.

The diversity of causes of readmission reinforces the importance of the access to regional health services and the degree of coverage of health services to reduce risk factors and complications that may affect readmission outcomes.25

Therefore, strategies aimed at reducing the occurrence of readmission should include planning of discharge, promotion of health education of patients and family members, scheduling of patients' follow-up before and after discharge, appropriate use of medications, effective communication between patients and healthcare staff at discharge and between the hospital and follow-up care.26

The present study showed that users of private health services showed higher odds of readmissions as compared with those attending public healthcare facilities. Also, the study showed an association between having access to private health services and the capacity of having health insurance. Thus, the type of health care is related to patients' socioeconomic status, race, educational attainment, family income and older age.27 In addition, the income may be associated with educational attainment, which indicates that people with higher education attainment have higher income and greater odds to have access to private health services. Therefore, users of health insurance plans have greater access to a high variety of health services,2,28 and an increase in the income is slightly associated with increasing acquisition of health insurance plans.

According to a Brazilian household budget survey (POF, Pesquisa de Orçamentos Familiares) conducted in 2008-2009,29 households spent an average of 5.9% of the family income with health care, including medications and health plans.27,29

A Brazilian nation-wide study by Malta et al.27 reported that in general, users of private health services are mostly women, white patients. Also, the use of health insurance plans is associated with socioeconomic status, reflected as race, educational attainment, family income and older age.

On the other hand, the public system is characterized by a difficult access to treatment, including invasive therapies such as myocardial reperfusion and medical treatment. Also, due to improvements in notification and classification of these events, complex cases are prioritized to hospitalizations.30,31 These findings corroborate previous results showing higher readmission rates in private health facilities than public ones.

The main reasons of readmission were cardiac conditions (53%), mainly ACS, which accounted for 42.6% of the total. The high prevalence of cardiac causes of readmission was also reported by Khawaja et al.9 (69%) evaluating 30-day readmission rates after percutaneous coronary intervention. Belitardo and Ayoub1 also found a higher frequency of ACS (41.6%) among readmissions.

First hospitalization and readmission may occur for the same diagnosis due to the lack of resolution of the primary cause, which characterizes an avoidable readmission.1 Avoidable readmissions are considered those that are the result of a situation that if managed differently might have prevented the admission.32

These findings were similar to those reported by Ricci et al.8 showing a higher prevalence of cardiac causes of readmissions. Besides, increased risk of readmissions due to cardiac causes after the first ACS event has been reported.7 In the study by Kwok et al.,33 although noncardiac causes were present in half of readmissions, cardiac causes were responsible for 46% of the cases, with chest pain of noncardiac origin and ACS the most prevalent diagnoses, respectively.

Different risk predictors of hospital readmission have been described in the literature. This may be explained by different characteristics of the study populations, including the presence of comorbidities, and particularities of health care centers.

Hospital readmissions may be related to several factors, such as patient's clinical condition, family and social support, and the quality of health care received during and after hospitalization. The high readmission rates draw attention to the need for the development of actions during hospitalization, at discharge, and during follow-up, considering patients' individual features, in order to reduce the number of readmissions.20,34

Our study has some limitations that should be considered. The lack of detailed information about the medications used by the patients and possible losses to follow-up. The readmissions were evaluated in the four main and referral cardiology hospitals of the city and therefore, a higher number of readmissions was somehow expected; we did not evaluate the occurrence of readmission in other hospitals in the city or in other cities. In addition, among these four institutions, there was only one public hospital, which requires referral for admission. These factors may have led to an underestimation of readmissions. On the other hand, this study design can be used to measure predictor variables before the occurrence of readmissions.

 Conclusion

ACS was the main cause of readmissions within one year after the first admission, with higher prevalence among users of supplemental health care. The main determinants of readmission were the type of health care provided, and a previous diagnosis of congestive heart failure. The present study adds to the knowledge on determinants of readmission and may serve as a basis for implementation of assistance strategies that may reduce the occurrence of new admissions in medium- and long term, leading to better prognosis and lower costs to the health system.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This article is part of the thesis of master submitted by Larissa Marina Santana, from Universidade Federal de Sergipe.

Ethics approval and consent to participate

This study was approved by the Ethics Committee of the Universidade Federal de Sergipe under the protocol number 2.203.855 / 302.544. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

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Sousa FOS De Medeiros KR Gurgel GD Júnior De Albuquerque PC Do normativo à realidade do Sistema Único de Saúde revelando barreiras de acesso na rede de cuidados assistenciais Cien Saude Colet 2014 19 4 1283 1293 21 Fischer C, Steyerberg EW, Fonarow GC, Ganiats TG, Lingsma HF. A systematic review and meta-analysis on the association between quality of hospital care and readmission rates in patients with heart failure. Am Heart J. 2015;170(5): 1005-17. Fischer C Steyerberg EW Fonarow GC Ganiats TG Lingsma HF A systematic review and meta-analysis on the association between quality of hospital care and readmission rates in patients with heart failure Am Heart J 2015 170 5 1005 1017 22 Ziaeiana B, Fonarowc GC. The prevention of hospital readmissions in heart failure. Prog Cardiovasc Dis. 2016;58(4):379-85. Ziaeiana B Fonarowc GC The prevention of hospital readmissions in heart failure Prog Cardiovasc Dis 2016 58 4 379 385 23 Barreiros BRN, Bianchi ERF, Turrini RNT, Poveda VB. 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Malta DC Bernal RTI Comparação dos fatores de risco e proteção de doenças crônicas na população com e sem planos de saúde nas capitais brasileiras, 2011 Rev Bras Epidemiol 2014 17 1 241 255 29 Instituto Brasileiro De Geografia e Estatística (IBGE). Pesquisa de orçamentos familiares 2008-2009. Perfil das despesas no Brasil - indicadores selecionados. Brasília;2012. Instituto Brasileiro De Geografia e Estatística (IBGE) Pesquisa de orçamentos familiares 2008-2009. Perfil das despesas no Brasil - indicadores selecionados Brasília 2012 30 Sociedade Brasileira de Cardiologia. IV Guidelines of Sociedade Brasileira de Cardiologia for treatment of acute myocardial infarction with STsegment elevation. Arq Bras Cardiol. 2009;93(6 Suppl 2):e179-264. Erratum in: Arq Bras Cardiol. 2010;95(4):553. Sociedade Brasileira de Cardiologia IV Guidelines of Sociedade Brasileira de Cardiologia for treatment of acute myocardial infarction with STsegment elevation Erratum in Arq Bras Cardiol. 2010;95(4):553. 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Kwok HS Wonga CW Shufflebotham H Brindley L Fatima T Shufflebotham A Early readmissions after acute myocardial infarction Am J Cardiol 2017 120 5 723 728 34 Barekatain M, Maracy MR, Hassannejad R, Hosseini R. Factors associated with readmission of patients at a university hospital psychiatric Ward in Iran. Psychiatry J. 2013;2013:685625. Barekatain M Maracy MR Hassannejad R Hosseini R Factors associated with readmission of patients at a university hospital psychiatric Ward in Iran Psychiatry J 2013 2013 685625 685625 Artigo Original Reinternação de Pacientes com Síndrome Coronariana Aguda e seus Determinantes 0000-0002-3471-6408 Oliveira Larissa Marina Santana Mendonça de 1 Costa Ingrid Maria Novais Barros de Carvalho 1 2 Silva Danielle Góes da 3 0000-0002-1918-7122 Silva José Rodrigo Santos Santos 4 Barreto-Filho José Augusto Soares 1 5 6 Almeida-Santos Marcos Antônio 7 Oliveira Joselina Luzia Meneses 1 5 Buarque Mirella Dornelas Batalha Moreira 8 9 Vieira Diva Aliete dos Santos 10 Sousa Antônio Carlos Sobral 1 5 6 Universidade Federal de Sergipe - Departamento de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, São Cristovão, SE - Brasil Instituto Federal de Educação Ciência e Tecnologia de Sergipe, São Cristovão, SE - Brasil Universidade Federal de Sergipe - Departamento de Nutrição, São Cristovão, SE - Brasil Universidade Federal de Sergipe - Departamento de Estatística, São Cristovão, SE - Brasil Universidade Federal de Sergipe - Departamento de Medicina, São Cristovão, SE - Brasil Fundação São Lucas - Centro de Ensino e Pesquisa, Aracaju, SE - Brasil Programa de Pós-graduação em Saúde e Ambiente da Universidade Tiradentes, Aracaju, SE - Brasil Hospital do Coração, Aracaju, SE - Brasil Fundação de Beneficência do Hospital Cirurgia, Aracaju, SE - Brasil Universidade Federal de Sergipe - Departamento de Nutrição, Lagarto, SE - Brasil Correspondência: Larissa Marina Santana Mendonça de Oliveira Universidade Federal de Sergipe - R. Cláudio Batista, s/n - Palestina, CEP 49060-108, Aracaju, SE - Brasil E-mail: nutrilarissamarina@gmail.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Oliveira LMSM, Costa IMNBC, Silva DG, Silva JRS, Buarque MDBM, Sousa ACS; Obtenção de dados: Oliveira LMSM, Costa IMNBC, Buarque MDBM, Sousa ACS; Análise e interpretação dos dados: Oliveira LMSM, Costa IMNBC, Silva DG, Silva JRS, Barreto Filho JAS, Almeida-Santos MA, Oliveira JLM, Vieira DAS, Sousa ACS; Análise estatística: Silva DG, Silva JRS, Vieira DAS; Redação do manuscrito: Oliveira LMSM, Costa IMNBC, Silva DG, Barreto Filho JAS, Almeida-Santos MA, Oliveira JLM, Vieira DAS, Sousa ACS; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Oliveira LMSM, Silva DG, Barreto Filho JAS, Almeida-Santos MA, Oliveira JLM, Vieira DAS, Sousa ACS.

Potencial conflito de interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamento:

A síndrome coronariana aguda (SCA) é responsável por elevados números de admissões e readmissões hospitalares, os quais estão associados ao aumento dos custos para o paciente e para o sistema de saúde, bem como à elevação nas taxas de mortalidade hospitalar.

 Objetivo:

Investigar a reinternação entre pacientes com SCA e seus determinantes.

 Métodos:

Trata-se de uma coorte retrospectiva de pacientes de ambos os sexos, adultos e idosos, diagnosticados com SCA. Foram avaliados, a partir dos registros dos hospitais locais públicos e privados de referência em cardiologia, a ocorrência de reinternação em até 1 ano após internação por SCA, o tempo entre as admissões e o uso de medicamentos no momento da reinternação. As variáveis categóricas foram associadas por meio do teste qui-quadrado, ou pelo teste exato de Fisher. Regressão logística múltipla foi utilizada para avaliar as variáveis preditoras da reinternação. Adotou-se como critério de significância estatística um valor de p < 0,05.

 Resultados:

A ocorrência de reinternações foi de 21,46% (n = 115), e o período médio entre as internações foi de 122,74 (DP 112,14) dias. Os pacientes avaliados eram, em sua maioria, do sexo masculino (64,0%), com média de idade de 63,15 anos (DP 12,26). Sete por cento apresentaram óbito como prognóstico da reinternação, e 68,7% tiveram mais de uma reinternação em 1 ano. As causas cardiovasculares, entre elas a recorrência da SCA, foram as mais prevalentes entre as reinternações hospitalares. A assistência privada e o diagnóstico de insuficiência cardíaca congestiva (ICC) foram associados a reinternação após a regressão logística múltipla.

 Conclusão:

Conclui-se que a SCA foi a principal causa de reinternação, sendo mais prevalente entre os usuários da rede suplementar de saúde. As reinternações associaram-se ao diagnóstico prévio de ICC e ao tipo de assitência à saúde.

 Palavras-chave Síndrome Coronariana Aguda Hospitalização/economia Readmissão do Paciente/economia Insuficiência Cardíaca Assistência à Saúde Mortalidade Hospitalar Fatores Socioeconômicos Tratamento Farmacológico/economia Introdução

Nos últimos anos, as doenças isquêmicas do coração, dentre elas a SCA, apresentaram taxas crescentes de admissões e readmissões hospitalares.1 As readmissões são responsáveis pelo aumento significativo nos custos para o paciente e para os sistemas de saúde público e privado, além de maiores taxas de mortalidade hospitalar. O risco de morte nas readmissões é maior quando esse evento acontece por causas cardíacas.2-4

As readmissões após o evento de SCA podem estar associadas a diferentes fatores, dentre eles, condições cardíacas como isquemia miocárdica, fribrilação arterial e hipertensão não controlada. Podem também estar ligadas a fatores não cardíacos, como adesão a terapia medicamentosa e etilismo, bem como a fatores psicológicos, fatores socioeconômicos e questões relacionadas ao sistema de saúde.5-7 Além disso, elas se relacionam à qualidade assistencial ofertada e ao gerenciamento inadequado das comorbidades na internação e, por isso, funcionam como indicadores para avaliação de cuidados prestados pelas instituições de saúde.8,9 O tipo de assistência à saúde em que o paciente está inserido também influencia as taxas de readmissões, pois reflete diferentes acessos aos serviços de saúde e traduz desigualdades entre os indivíduos.8

Desse modo, este estudo objetiva avaliar as reinternações de pacientes após a SCA na rede de saúde pública e suplementar do estado de Sergipe e verificar a associação da reinternação com determinantes socieconômicos, de estilo de vida e clínicos.

 Métodos Delineamento do estudo

Trata-se de uma coorte retrospectiva de pacientes com SCA, realizada entre agosto de 2017 e abril de 2018. Foram selecionados 581 pacientes com SCA no momento da primeira internação, no período de outubro de 2013 a setembro de 2015, em quatro unidades hospitalares de referência em cardiologia na cidade de Aracaju, Sergipe. Destas, três apresentavam serviços privados de saúde, e uma unidade, serviço público. Durante o estudo, os pacientes foram avaliados em três momentos: na admissão hospitalar e decorridos 30 e 180 dias da SCA.4

O diagnóstico clínico de SCA na internação, assim como do tipo (isquemia aguda [AI], infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST [IAMsSST] e infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST [IAMcSST]), foi coletado dos prontuários hospitalares, representando a interpretação médica de todos os dados clínicos (com início de sintomas consistentes de isquemia aguda durante as 24 horas anteriores), e/ou da elevação nos biomarcadores de isquemia cardíaca, confirmada por eletrocardiograma, ecodopplercardiograma ou cinecoronarioangiografia.

De posse das informações pessoais (nome, data de nascimento, data de internação) dos pacientes participantes, foi realizada a busca ativa em prontuários de todas as unidades hospitalares integrantes, a fim de identificar possíveis reinternações em até 1 ano após o primeiro evento de internação por SCA.

 Amostra estudada

Foi avaliada a ocorrência de reinternação no período de até 1 ano após a primeira internação na coorte de 581 pacientes com diagnóstico de SCA participantes do estudo anterior. O fluxograma da amostra estudada está representado na Figura 1.

Fluxograma da ocorrência de reinternação, no período de até 1 ano após a primeira admissão, de pacientes com SCA.

Critérios de inclusão

Foram selecionados todos os pacientes identificados no momento basal do estudo, devido à internação por SCA nas unidades hospitalares de referência em cardiologia na cidade de Aracaju, Sergipe.

 Critérios de exclusão

Foram excluídos do estudo aqueles participantes que apresentaram óbito intra-hospitalar durante a primeira internação, os que foram a óbito após a alta hospitalar e não tiveram reinternação subsequente, e aqueles que apresentaram readmissão com menos de 24 horas de permanência hospitalar.

 Variáveis analisadas Condições socioeconômicas dos participantes

Os dados de identificação dos pacientes foram obtidos do banco de dados do estudo realizado na primeira internação, no período de outubro de 2013 a setembro de 2015,4 sendo utilizado um questionário semiestruturado no momento do internamento por SCA. Foram coletadas informações referentes a grupo etário (adulto e idoso), sexo (feminino e masculino), raça autorreferida (branco, pardo e negro), nível de escolaridade (mais ou menos de 9 anos de estudo), renda familiar per capita (menor que 1 salário/pessoa, entre 1 e 3 salários/pessoa, 3 a 5 salários/pessoa e maior que 5 salários/pessoa), tipo de assitência à saúde (público e privado), hábitos de vida (etilismo e tabagismo autorreferidos pelo paciente ou acompanhante e prática de atividade física classificada pelo questionário internacional de atividade física [IPAQ, international physical activity questionnaire]), estado nutricional avaliado pelo índice de massa corporal (IMC) (baixo peso, eutrofia e excesso de peso) e circunferência da cintura (CC). Para a classificação do IMC, foram considerados os pontos de corte propostos pela Organização Mundial da Saúde (OMS)10 para adultos e pela Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS)11 para idosos. A circunferência da cintura foi classificada como adequada quando < 80 cm para mulheres e < 94 cm para homens.10

Reinternação hospitalar

As reinternações foram avaliadas por meio da busca ativa em prontuários de atendimento nas quatro unidades hospitalares de referência em cardiologia. Foram consideradas as readmissões que aconteceram em até 1 ano após a alta hospitalar da internação e foram coletadas informações referentes a causas, datas das readmissões hospitalares e uso de medicamentos em domicílio no momento da reinternação. As informações foram repassadas para um questionário estruturado.

Todas as readmissões foram categorizadas de acordo com o diagnóstico clínico principal de admissão e com as causas (SCA, causas cardiovasculares e outras não cardiovasculares).

 Terapia medicamentosa

Após 30 e 180 dias da alta hospitalar da primeira internação, foram obtidas informações referentes ao uso ou não das classes de medicamentos: antiagregante plaquetário, estatinas, betabloqueador, inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) e bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA). Também foram coletadas informações sobre o uso dessas classes de medicamentos em domicílio no momento da reinternação, por meio da coleta nos prontuários hospitalares.

 Prática de atividade física

Os dados referentes à prática de atividade física foram avaliados por meio do IPAQ.12,13 Esse questionário classifica os pacientes em quatro categorias: muito ativo, ativo, irregularmente ativo e sedentário; porém, neste estudo eles foram classificados em ativos (os que foram considerados pelo IPAQ como muito ativos e ativos) e não ativos (aqueles classificados como irregularmente ativos e sedentários). Esses dados foram coletados no momento do estudo prévio, que avaliou, por meio de ligação telefônica, o nível de atividade física no momento da admissão, 30 e 180 dias após a alta hospitalar da internação.

 Condições clínicas

Avaliou-se o tipo de SCA no momento da primeira admissão, como também a presença prévia de hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes melito (DM), dislipidemias, doença arterial coronariana (DAC) , ICC, angina, infarto agudo do miocárdio (IAM), angioplastia, revascularização do miocárdio e doença renal crônica. Todas as variáveis foram categorizadas em presentes e ausentes (sim ou não).

 Análise estatística

As variáveis categóricas foram expressas em frequências absoluta e relativa, e as quantitativas foram submetidas ao teste de Kolmogorov-Smirnov, para a avaliação do pressuposto de normalidade de distribuição. As que preencheram o pressuposto da normalidade foram apresentadas por média e desvio-padrão. A associação entre variáveis categóricas foi analisada por meio do teste do qui-quadrado ou pelo teste exato de Fisher, quando indicado. Adotou-se como critério de significância estatística um valor de p < 0,05. As variáveis que apresentaram p-valor igual < 0,20 após o teste de associação e/ou que são fatores de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares foram submetidas à regressão logística múltipla.

Foram selecionadas 14 variáveis: sexo, tipo de assistência, raça, idade, hipertensão, dislipidemia, DM, ICC, uso de estatina com 180 dias, escolaridade, tabagismo, etilismo e tipo da SCA como independentes do modelo de regressão, e reinternação como variável dependente. Para esse modelo, foi utilizada a Odds Ratio (OR) com seus respectivos intervalos de confiança de 95%. O teste de qualidade de ajuste Hosmer-Lemeshow foi utilizado para avaliar a adequação do modelo. Os dados foram analisados usando o software R, versão 3.4.0 (The R Core Team, 2016).14

Resultados

Foram elegíveis para o presente estudo 536 pacientes, cuja média de idade foi de 63,15 (DP 12,26) anos e, em sua maioria, do sexo masculino (63,99%). Identificaram-se 115 pacientes reinternados (21,46%). As reinternações ocorreram, em média, em 122,74 dias após a primeira internação (DP 112,14). Dos pacientes reinternados, 7% apresentaram óbito como prognóstico da reinternação, e 68,7% tiveram outras reinternações em 1 ano.

Quanto às causas de reinternação hospitalar, 42,61% ocorreram por SCA, 20,87% por outras causas cardiovasculares (hipertensão pulmonar, doença obstrutiva periférica, bloqueio atrioventricular do segundo grau e insuficiência mitral) e 36,52% por outras causas não cardiovasculares (desnutrição, insuficiência respiratória, doença renal, DM e complicações, transtorno não especificado da função vestibular, diverticulite, hernioplastia, trauma e hiponatremia).

Na Tabela 1, são apresentadas as associações das variáveis socioeconômicas com tipo de assistência à saúde, estado nutricional e hábitos de vida com as reinternações. Pacientes de cor branca, com maiores escolaridade e renda familiar e pertencentes ao tipo de assistência privada de saúde apresentaram maiores percentuais de reinternação.

Características socioeconômicas, estado nutricional, hábitos de vida e tipo de assistência à saúde associados à reinternação de pacientes com SCA em Aracaju, Sergipe, Brasil, 2017
Variável (%) Reinternação Valor de p*
Sim Não
Variáveis socioeconômicas
Sexo
Feminino 49 (25,39%) 144 (74,61%) 0,1201
Masculino 66 (19,24%) 277 (80,76%)
Raça
Branco 55 (29,73%) 130 (70,27%) 0,0008
Negro/pardo 54 (16,67%) 270 (83,33%)
Escolaridade
< 9 anos 44 (16,18%) 228 (83,82%) 0,0035
≥ 9 anos 71 (26,89%) 193 (73,11%)
Renda familiar per capita
≤ 1 salário/pessoa 12 (12,63%) 83 (87,37%) 0,0022
> 1 salário e ≤ 3 salários/ pessoa 20 (14,93%) 114 (85,07%)
> 3 salários e ≤ 5 salários/ pessoa 29 (23,97%) 92 (76,03%)
> 5 salários/pessoa 53 (29,12%) 129 (70,88%)
Grupo etário
Adulto 35 (16,99%) 171 (83,01%) 0,0599
Idoso 80 (24,24%) 250 (75,76%)
Estado nutricional
IMC
Baixo peso 6 (18,18%) 27 (81,82%) 0,8271
Eutrofia 48 (22,43%) 166 (77,57%)
Excesso de peso 60 (20,91%) 227 (79,09%)
Circunferência abdominal
Inadequada 83 (20,75%) 317 (79,25%) 1,0000
Adequada 27 (21,09%) 101 (78,91%)
Hábitos de vida
Atividade física na admissão hospitalar
Sedentário 66 (23,08%) 220 (76,92%) 0,3828
Ativo 49 (19,6%) 201 (80,4%)
Atividade física 30 dias após a internação
Sedentário 89 (20,37%) 348 (79,63%) 0,6298
Ativo 11 (16,92%) 54 (83,08%)
Atividade física 180 dias após a internação
Sedentário 62 (22,55%) 213 (77,45%) 0,2203
Ativo 36 (17,56%) 169 (82,44%)
Etilismo
Sim 15 (22,06%) 53 (77,94%) 1,0000
Não 100 (21,37%) 368 (78,63%)
Tabagismo
Sim 17 (18,89%) 73 (81,11%) 0,6105
Não 98 (21,97%) 348 (78,03%)
Tipo de assistência
Privado 89 (29,47%) 213 (70,53%) < 0,0001
Público 26 (11,11%) 208 (88,89%)

Teste qui-quadrado.

Quanto às condições clínicas associadas à reinternação (Tabela 2), constatou-se que houve mais reinternações entre os pacientes com IAMsSST, dislipidemias, doença renal crônica, ICC, angina, DAC , IAM e angioplastia prévias.

Condições clínicas associadas às reinternações de pacientes com SCA em Aracaju, Sergipe, Brasil, 2017
Variável Reinternação Valor de p*
Sim Não
Tipo de SCA
Angina instável 20 (20,83%) 76 (79,17%) 0,0205
IAMsSST 56 (27,45%) 148 (72,55%)
IAMcSST 39 (16,53%) 197 (83,47%)
Hipertensão arterial 97 (22,99%) 325 (77,01%) 0,1255
Dislipidemias 81 (27,93%) 209 (72,07%) 0,0001
Diabetes melito 48 (25,81%) 138 (74,19%) 0,0933
DAC prévia 59 (30,73%) 133 (69,27%) 0,0001
ICC 39 (31,45%) 85 (68,55%) 0,0030
Angina 66 (25,38%) 194 (74,62%) 0,0408
IAM prévio 58 (30,53%) 132 (69,47%) 0,0002
Angioplastia prévia 31 (32,29%) 65 (67,71%) 0,0066
Resvascularização prévia do miocárdio 12 (31,58%) 26 (68,42%) 0,1700
Doença renal crônica prévia 18 (51,43%) 17 (48,57%) < 0,0001

Teste qui-quadrado. SCA: síndrome coronariana aguda; IAM: infarto agudo do miocárdio; IAMsSST: infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST; IAMcSST: infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST; DAC: doença aguda coronariana; ICC: insuficiência cardíaca congestiva.

Em relação ao uso da terapia medicamentosa após a primeira alta hospitalar (Tabela 3), apenas a ausência da estatina nos 180 dias após a SCA esteve associada à reinternação hospitalar.

Terapia medicamentosa associada às reinternações de pacientes com SCA em Aracaju, Sergipe, Brasil, 2017
Variável Reinternação Valor de p*
Sim Não
Sem AAS em 30 dias 3 (15,8%) 16 (84,2%) 1,0000
Sem antiagregante plaquetário em 30 dias 9 (30,0%) 21 (70%) 0,2111
Sem estatina em 30 dias 6 (11,5%) 46 (88,5%) 0,2037
Sem β-bloqueador em 30 dias 12 (35,3%) 22 (64,7%) 0,0507
Sem IECA e/ou BRA em 30 dias 6 (15,0%) 34 (85,0%) 0,4259
Sem AAS em 180 dias 5 (14,3%) 30 (85,7%) 0,4566
Sem antiagregante plaquetário em 180 dias 9 (16,4%) 46 (83,6%) 0,5640
Sem estatina em 180 dias 8 (10,3%) 70 (89,7%) 0,0293
Sem β-bloqueador em 180 dias 12 (24,5%) 37 (75,5%) 0,6863
Sem IECA e/ou BRA em 180 dias 16 (24,6%) 49 (75,4%) 0,5628

Teste qui-quadrado ou exato de Fisher. IECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina; BRA: bloqueadores dos receptores da angiotensina.

Os fatores associados à reinternação foram submetidos à regressão logística múltipla, e as variáveis estão apresentadas na Tabela 4. As variáveis tipo de assistência e ICC apresentaram significância estatística, de modo que pessoas assistidas pelo sistema privado de saúde apresentaram maior chance de reinternação quando comparadas àquelas atendidas pelo sistema público. Porém, foi observado que pessoas que apresentaram ICC anterior à reinternação tinham 1,81 mais chance de readmissão hospitalar.

Regressão logística múltipla das variáveis referentes aos pacientes com SCA em Aracaju, Sergipe, Brasil, 2017
Variáveis OR (IC 95%) Valor de p
Sexo masculino 0,78 (0,45; 1,38) 0,396
Assistência pública 0,46 (0,21; 0,98) 0,048
Idoso 1,11 (0,63; 1,99) 0,718
Raça - negro/pardo 0,58 (0,34; 1,00) 0,050
Hipertensão 1,72 (0,85; 3,73) 0,149
Dislipidemia 1,69 (0,96; 3,04) 0,073
DM 0,92 (0,53; 1,56) 0,749
ICC 1,81 (1,01; 3,21) 0,042
Sem estatina por 180 dias 0,76 (0,31; 1,70) 0,526
Ensino médio/superior 1,56 (0,87; 2,85) 0,140
Tabagismo 1,43 (0,65; 2,99) 0,356
Etilismo 1,93 (0,86; 4,22) 0,102
IAMsSST 1,30 (0,67; 2,61) 0,445
IAMcSST 0,97 (0,45; 2,13) 0,943

OR: Odds Ratio; DM: diabetes melito; ICC: insuficiência cardíaca congestiva; IAMsSST: infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST; IAMcSST: infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST.

 Discussão

A taxa de readmissão de 21,46% encontrada no presente estudo foi semelhante à prevalência de 24,5% de readmissão encontrada no estudo de Dreyer et al.,15 que avaliaram readmissões em 1 ano em 3.536 pacientes após IAM nos EUA. Entretanto, maior taxa foi encontrada em estudo realizado no Canadá, com 3.411 pacientes de ambos os sexos, que observou taxa de readmissão hospitalar de 61,7% após 1 ano da primeira hospitalização por SCA.7

As taxas de reinternação atuais apresentaram-se inferiores também aos valores encontrados por Ricci et al. (47,9%),8 quando avaliaram readmissão em até 30 dias em um hospital de alta complexidade. Outro estudo apresentou taxas menores para ocorrência de outros eventos em até 30 dias. Sangu et al.16 acreditam que o tempo considerado na avaliação entre as admissões hospitalares influencia na taxa de reinternação. As taxas de readmissão também podem ser influenciadas por questões geográficas da população.17

As taxas de readmissão funcionam como preditor para avaliação do desempenho das atividades hospitalares, como também na avaliação do surgimento de complicações pós-alta,18 podendo refletir o funcionamento do acesso aos serviços básicos de saúde. A procura pelo serviço hospitalar pode acontecer devido à dificuldade no acesso a consultas em nível primário, como também em função da ideia do tratamento voltado para a agudização da doença, e não para a cronicidade, o que aumenta a procura por serviços de alta complexidade.19,20

Por outro lado, nem sempre as taxas de reinternação estão associadas à qualidade e ao acesso dos serviços de saúde. Elas podem estar ligadas à complexidade médica e a fatores individuais do paciente, como condições socioeconômicas e gravidade da doença. Entretanto, quando as readmissões hospitalares ocorrem de forma planejada, estão relacionadas com a qualidade do serviço hospitalar prestado.21,22

A existência de outros fatores de risco, especialmente quando eles acontecem simultaneamente, aumenta as chances de reinternação.23 A ocorrência de comorbidades clínicas associadas à SCA interfere na gravidade da doença e, consequentemente, na necessidade de maiores intervenções invasivas. Estudo realizado por Belitardo e Ayoub,1 avaliando a readmissão hospitalar em idosos, observou que HAS, sedentarismo, dislipidemias, DM, estresse, tabagismo e obesidade aumentaram a chance de realização de procedimentos invasivos e a necessidade de readmissão.

O destino dos cuidados do paciente após a alta hospitalar, que também reflete a gravidade da doença, está associado à readmissão, conforme é discutido no estudo de Mirkin et al.,24 que avaliou readmissão em 30 dias após ICC. Os pacientes avaliados apresentaram diferentes destinos de alta, e os que precisaram de suporte especializado reinternaram mais do que aqueles que tiveram alta hospitalar.

A diversidade de causas individuais que desencadeiam as readmissões reforça a necessidade de acesso a cuidados de saúde regionais e da abrangência de cuidados para reduzir fatores de risco e complicações secundárias que apresentam potencial no desfecho de reinternações.25 Portanto, estratégias com o objetivo reduzir os números de readmissões incluem planejamento de alta, promoção de educação em saúde do paciente e seus familiares, agendamento do acompanhamento antes da alta, uso adequado de medicação, realização da comunicação entre paciente e equipe de saúde na alta hospitalar, comunicação com a atenção ambulatorial e manutenção do contato para realizar o acompanhamento.26

Este estudo verificou que usuários da assistência privada apresentaram maior chance de reinternação quando comparados àqueles assistidos pelo serviço público. Além disso, concluiu-se que ter acesso à assistência privada relaciona-se ao poder de aquisição de planos de saúde. Desse modo, o tipo de assistência à saúde em que o paciente está inserido reflete o padrão socioeconômico da população, como raça, escolaridade, renda e faixas etárias mais velhas.27 Ademais, a renda pode estar associada à escolaridade, o que indica que pessoas com maior escolaridade podem ter maior renda e, consequentemente, mais condições de adquirir serviços privados de saúde, os quais apresentam maior facilidade de acesso. Portanto, pessoas com planos de saúde contam com mais acesso à saúde e aos distintos recursos oferecidos,2,28 e o aumento de renda da população está ligeiramente associado à crescente aquisição de planos e acesso à saúde.

Segundo a Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) 2008-2009,29 os domicílios brasileiros gastaram, em média, 5,9% da renda familiar com assistência à saúde, incluindo custos com medicamentos e planos.27,29

Estudo nacional realizado por Malta et al.27 constatou que os serviços privados são mais adquiridos pelas mulheres e pessoas de raça branca, contexto que reforça desigualdades no acesso aos serviços pela população. Observa-se, também, que o uso de planos de saúde está relacionado ao padrão socioeconômico da população, refletido em fatores como raça, escolaridade, renda e faixas etárias mais velhas.

Em contrapartida, o sistema público é caracterizado pela dificuldade de acesso ao tratamento, incluindo terapias invasivas, como reperfusão do miocárdio, e utilização de medidas clínicas no tratamento da doença. Além disso, devido à melhora nas notificações e na classificação dos eventos nesse sistema, a internação é priorizada para casos mais complexos.30,31 Esses fatos corroboram com os resultados de maiores taxas de reinternação no serviço privado observados no presente estudo.

As maiores causas de readmissão as cardíacas (53%), em especial a SCA, que apresentou 42,6% do total. A elevada prevalência por causas cardíacas também foi encontrada no estudo de Khawaja et al. (69%),9 quando avaliadas as readmissões em 30 dias após intervenção coronariana percutânea. Belitardo e Ayoub1 também encontraram maior frequência de SCA (41,6%) entre as readmissões.

A repetição do diagnóstico da internação no segundo evento pode estar relacionada com a não resolutividade das causas, caracterizando uma readmissão evitável.1 As readmissões evitáveis são entendidas como o resultado de uma situação que, se fosse gerida de outra maneira, não apresentaria o desfecho de nova admissão.32

Esses resultados também foram semelhantes ao observado por Ricci et al.,8 que encontraram maior prevalência de causas cardíacas entre as reinternações. Além disso, existe uma elevação do risco de morte quando as readmissões hospitalares acontecem por causas cardíacas após o primeiro evento por SCA.7 Embora um resultado diferente tenha sido encontrado no estudo realizado por Kwok et al,33 as causas não cardíacas estiveram presentes em metade das reinternações, e as cardíacas representaram 46% dos casos, sendo a dor torácica por causa não cardíaca e a SCA os diagnósticos mais prevalentes, respectivamente.

A existência de diferentes preditores de risco de readmissão na literatura ocorre devido às distintas características dos participantes avaliados, incluindo presença de comorbidades e peculiaridades dos serviços de saúde.

As readmissões podem ser reflexo de vários fatores, como a situação clínica do paciente, o suporte familiar e social, e a qualidade assistencial recebida durante e após o internamento. Essas taxas atuam como alerta, a fim de incentivar o desenvolvimento de ações durante a internação e na alta hospitalar, como também os cuidados no período pós-alta e com as condições individuais do paciente, reduzindo o número de reinternações.20,34

Cabe mencionar como limitações do estudo a ausência de detalhamento sobre os medicamentos investigados e a possibilidade de perda no seguimento, já que as reinternações foram identificadas nos quatro principais hospitais de cardiologia do município, onde realmente já se esperava maior identificação de reinternação, por serem os hospitais de referência da coorte, não sendo investigada a ocorrência de reinternação em outros hospitais do município ou fora dele.

Além disso, foi avaliado apenas um hospital da rede pública de saúde, que necessita de referenciamento para a admissão. Esses fatores podem levar a uma subestimação nas taxas de ocorrência de reinternação do estudo. Por outro lado, destaca-se a importância desse tipo de delineamento para a mensuração das variáveis preditoras antes da reinternação.

 Conclusão

A SCA foi a principal causa de reinternação em até um ano após o primeiro evento, sendo mais prevalente entre os usuários da rede suplementar de saúde. Os principais determinantes da reiternação durante o período avaliado foram o tipo de assistência à saúde e o diagnóstico prévio de ICC. Diante disso, o presente trabalho contribui para o conhecimento dos determinantes da reinternação e possibilita a implementação de estratégias assistenciais que, em médio e longo prazos, possam atuar na redução de novas admissões, com vistas ao melhor prognóstico e à redução de custos para os sistemas de saúde.

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Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Larissa Marina Santana pela Universidade Federal de Sergipe.

Aprovação ética e consentimento informado

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Sergipe sob o número de protocolo 2.203.855 / 302.544. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.