Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC5js58FpbXGxSmJgsFPj4qgtS0066-782X2019000700020S0066-782X201900501010610.5935/abc.20190109Original ArticleApplication of Risks Scores in Acute Coronary Syndromes. How Does ProACS Hold Up Against Other Risks Scores?0000-0003-0277-4512GilJúlio1AbreuLuís10000-0002-4431-8219AntunesHugo1GonçalvesMaria Luísa1PiresMaria Inês1SantosLuís Ferreira dos1HenriquesCarla23MatosAna2CabralJosé Costa1SantosJorge Oliveira1Hospital de São TeotónioViseuPortugalHospital de São Teotónio, Viseu - PortugalInstituto Politécnico de Viseu e CI&DETSViseuPortugalInstituto Politécnico de Viseu e CI&DETS, Viseu - PortugalUniversidade de Coimbra (CMUC)Centro de MatemáticaCoimbraPortugalCentro de Matemática da Universidade de Coimbra (CMUC), Coimbra - PortugalMailing Address: Júlio Gil Hospital de São Teotónio - Av. Rei D. Duarte. 3504 509 - Viseu - Portugal Email: juliogilpereira@gmail.com
Author contributions
Conception and design of the research: Gil J, Santos LF; Acquisition of data: Gil J, Abreu L, Antunes H, Gonçalves ML, Pires MI; Analysis and interpretation of the data: Gil J, Abreu L, Antunes H, Gonçalves ML, Pires MI, Santos LF, Henriques C, Matos A; Statistical analysis: Gil J, Henriques C, Matos A; Writing of the manuscript: Gil J, Abreu L, Antunes H; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Santos LF, Cabral JC, Santos JO.
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
2706201907201911312030260720180210201810102018This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.AbstractBackground:
Multiple risk scores (RS) are approved in the prediction of worse prognosis in acute coronary syndromes (ACS). Recently, the Portuguese Journal of Cardiology has proposed the ProACS RS.
Objective:
Application of several validated RS, as well as ProACS in patients, admitted for ACS. Evaluation of each RS's performance in predicting in-hospital mortality and the occurrence of all-cause mortality or non-fatal ACS at one-year follow-up and compare them to the ProACS RS.
Methods:
A retrospective study of ACS was performed. The following RS were applied: GRACE, ACTION Registry-GWTG, PURSUIT, TIMI, EMMACE, SRI, CHA2DS2-VASc-HS, C-ACS and ProACS. ROC Curves were created to determine the predictive power for each RS and then were directly compared to ProACS.
Results:
The ProACS, ACTION Registry-GWTG and GRACE showed a c-statistics of 0.908, 0.904 and 0.890 for predicting in-hospital mortality, respectively, performing better in ST-segment elevation myocardial infarction patients. The other RS performed satisfactorily, with c-statistics over 0.750, apart from the CHA2DS2-VASc-HS and C-ACS which underperformed. All RS underperformed in predicting worse long-term prognosis revealing c-statistics under 0.700.
Conclusion:
ProACS is an easily obtained risk score for early stratification of in-hospital mortality. When evaluating all RS, the ProACS, ACTION Registry-GWTG and GRACE RS showed the best performance, demonstrating high capability of predicting a worse prognosis. ProACS was able to demonstrate statistically significant superiority when compared to almost all RS. Thus, the ProACS has showed that it is able to combine simplicity in the calculation of the score with good performance in predicting a worse prognosis.
Cardiovascular disease is the most common cause of death worldwide.1,2 In the past three to four decades, studies have shown a significant reduction in acute and long-term mortality by acute coronary syndromes (ACS).1-3 This is attributed to improvements in medical therapy and invasive strategies.1-3 However, ACS represent a heterogeneous group, with varying risk of morbimortality.1-4 Several risk stratification models have been developed to determine which patients carry a higher probability of worst outcome.3-13 Early risk stratification is crucial to ensure a tailored approach to each individual patient, weighing both the risks and benefits of each treatment option.1,2
Recently, there has been a systematic approach to risk assessment, with the creation of a myriad of risks scores (RS).3-13 Perhaps, the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) Risk Score6 is the most widely recognized RS in ACS. According to the most recent European guidelines, the GRACE risk score is recommended when stratifying risk in ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) and non-ST-segment elevation myocardial infarction, and/or unstable angina (NSTEMI/UA).1,2 However, there are several other known RS, such as: the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) for STEMI;7 the Platelet glycoprotein IIb/IIa in Unstable angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy (PURSUIT);5 the Simple Risk Index (SRI);8 the Evaluation of the Methods and Management of Acute Coronary Events (EMMACE);9 and more recently, the Canada Acute Coronary Syndrome (C-ACS),10 the CHA2DS2-VASc-HS score,11 and the ACTION (Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network) Registry-GWTG.12
In 2016, the Portuguese Journal of Cardiology published a new risk score, formulated using the Portuguese Registry on Acute Coronary Syndromes. The Portuguese Registry of Acute Coronary Syndromes was established in 2002,14 under the auspice of the Portuguese Society of Cardiology. It is an observational, multicentric, nationwide prospective study in which each hospital participates with data from all patients admitted for ACS. The group developed the simple but effective ProACS risk score for predicting in-hospital mortality, which can be easily applied even in a pre-hospital setting.3
The objective of this article is to calculate all of the RS in patients admitted for ACS, in a single-centre study. The authors evaluate each RS's performance in predicting in-hospital mortality and compare them specifically to the ProACS RS. The authors also determine each RS's performance at predicting worse outcome in STEMI and NSTEMI/UA independently. Finally, the authors access each RS´s ability to predict mortality and recurring ACS at one-year follow-up.
Methods
This is a retrospective study of patients admitted for ACS to a Coronary Care Unit of a centralized hospital, from December 2006 to May 2016. Only patients presenting with a history of chest pain at rest or other symptoms suggestive of an ACS with or without new significant ST-segment or T-wave changes, new left bundle branch block or elevated biomarkers of myocardial damage were included. Of the 1714 patients included in the study period, 1452 were selected, with the remaining patients being excluded due to missing data. The population sample of this study was not included in the development cohort used to formulate the ProACS risk score,3 although it has been included in the validation cohorts.
The following RS were calculated for all patients: GRACE, TIMI for STEMI, PURSUIT, SRI, EMMACE, C-ACS, CHA2DS2-VASc-HS, ACTION Registry-GWTG and ProACS. All RS were calculated using data from the initial clinical history, electrocardiogram and laboratory values collected on admission. All patients included were followed up for at least one year or until the occurrence of a major event. The primary endpoint of this study was in-hospital mortality and the combination of all-cause mortality or non-fatal ACS at one-year follow-up.
Statistical analysis
Categorical variables were characterized by percentages. Group comparisons, with respect to these variables, were performed through chi-square or Fisher's exact test. Numeric continuous variables were expressed as mean ± standard deviation and RS as median with interquartile range, given their ordinal nature. Group comparisons were achieved through the Mann-Whitney test since the normality assumption was not satisfied for any of the studied numeric variables. Comparative analyses were carried out in relation to demographic variables, therapeutic strategies and general outcome parameters. The RS was evaluated by receiver operating characteristic (ROC) curves, and their area under the curve (AUC), with respect to their ability to differentiate patients with and without adverse clinical events, regarding in-hospital mortality and the combination of all-cause mortality or non-fatal ACS at one-year follow-up. The comparison of AUCs, for each RS with ProACS, was done by the method described by DeLong et al.15 The Hosmer-Lemeshow Test16 was used to evaluate the goodness of fit for each risk score. Two-sided p-values are reported and a p-value < 0.05 was considered statistically significant. Statistical analysis was performed with SPSS version 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) and MedCalc version 18.2.1 (MedCalc Software, Osted, Belgium).
ResultsBaseline characteristics and univariate predictors of worse outcome
A total of 1,452 patients were included in this study. The baseline characteristics are displayed in Table 1. Regarding in-hospital mortality, 6.5% of the patients died. At one-year follow-up, 9.9% of the patients either died or suffered a non-fatal ACS.
Characterization of the population (n=1,452)
Male gender, %
70%
Age, years
69.09 ± 13.2
Type of ACS
STEMI
45.1%
NSTEMI/UA
52.0%
ACS with left bundle branch block
2.3%
ACS with pacing rhythm
0.6%
Systolic Blood Pressure at admission, mmHg
140.54 ± 30.4
Diastolic Blood Pressure at admission, mmHg
81.79 ± 17.7
Heart rate, beats per minute
79.29 ± 21.1
Killip-Kimbal class at admission
I
70.7%
II
22.0%
III
5.0%
IV
2.3%
Maximum Killip-Kimbal class
I
57.2%
II
27.3%
III
6.0%
IV
9.4%
Risk Factors
Hypertension
65.8%
Dyslipidaemia
46.6%
Smoking habits
24.3%
Diabetes mellitus
26.6%
Previous known coronary disease
19.5%
Chronic kidney disease
9.7%
Cerebrovascular disease
9.4%
Previous medication
Statin
35.0%
iRAAS
48.1%
Beta-blocker
17.5%
Antiplatelet therapy
34.4%
Laboratory values
Hemoglobin, g/dL
13.95 ± 2.5
Creatinine, mg/dL
1.20 ± 1.6
High sensitivity troponin I at admission, ng/dL
15.92 ± 49.7
Maximum troponin I, ng/dL
69.68 ± 104.7
Brain Natriuretic Peptide, pg/dL
552.58 ± 708.0
Medication and therapeutic strategy during hospitalization
iRAAS
81.9%
Beta-blocker
59.6%
Nitrates
32.4%
Antiarrhythmics
13.6%
Inotropes
12.3%
Invasive strategy
79.9%
Left Ventricular Ejection Fraction, %
53.80 ± 12.3
Hospitalization days
7.3 ± 5.0
Risk Scores
TIMI for STEMI
5 (3-7)
PURSUIT
13 (10-14)
SRI
26.04 (17.82 - 37.24)
GRACE
144 (112-178.75)
EMMACE
0.15 (0.06 - 0.33)
CHA2DS2-VASc-HS
4 (3-5)
ACTION Registry-GWTG
34 (27-44)
C-ACS
1 (1-1)
ProACS
2 (1-3)
In-hospital Death
6.5%
All-cause mortality and non-fatal ACS at 1-year follow-up
9.9%
ACS: acute coronary syndrome; STEMI: ST-segment elevation myocardial infarction; NSTEMI/UA: non-ST-segment elevation myocardial infarction/ unstable angina; iRAAS: renin angiotensin aldosterone system inhibitors. TIMI: Thrombolysis in Myocardial Infarction; PURSUIT: Platelet glycoprotein IIb/IIa in Unstable angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy; SRI: Simple Risk Index; GRACE: Global Registry of Acute Coronary Events; EMMACE: Evaluation of the Methods and Management of Acute Coronary Events; C-ACS: Canada Acute Coronary Syndrome. Chronic kidney disease defined as reduction of glomerular filtration rate of under 60 ml/min/1.73 m2.
Table 2 displays the univariate predictors for in-hospital mortality and for all-cause mortality and non-fatal ACS at one-year follow-up. Regarding in-hospital mortality, it is evident that older patients have higher mortality, with chronic kidney disease being associated with a worse prognosis. The clinical presentation also influences the outcome. Lower blood pressure and higher heart rate, as well as higher Killip-Kimball (KK) class, were linked to a higher mortality rate. It is also evident that lower haemoglobin and higher creatinine, troponin and brain natriuretic peptide values is associated with a worse prognosis, as well as a lower left ventricular ejection fraction. Regarding the occurrence of events at one-year, follow-up older and female patients tend to have higher mortality. NSTEMI/UA is associated with a worse prognosis. Lower diastolic blood pressure, a higher heart rate and KK class are associated with higher rate of events. Concerning past medical history, diabetes mellitus, chronic kidney disease and previous known coronary disease are associated with a worse outcome. A higher rate of events at 1-year follow-up was seen in patients medicated previously to the index event with statin, renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors, beta-blocker and antiplatelet therapy. All RS scored significantly higher in the groups with worse outcome, both in in-hospital mortality and at one-year follow-up.
Univariate predictors of worse prognosis
In-Hospital Mortality
1-year Follow-up
With events(n = 94)
Without events(n = 1358)
p-value
With events(n = 135)
Without events(n = 1223)
p-value
Male sex, %
70.2%
70.0%
0.97
59.3%
71.2%
0.004
Age, years
76.6 ± 10.2
68.6 ± 13.2
< 0.001
75.4 ± 12.7
67.8 ± 13.1
< 0.001
Type of ACS
STEMI, %
54.3%
46.9%
0.168
31.1%
48.7%
< 0.001
NSTEMI/UA, %
45.7%
53.1%
68.9%
51.3%
Systolic Blood Pressure at admission, mmHg
121.6 ± 30
141.9 ± 30
< 0.001
138.7 ± 31.7
142.2 ± 30
0.109
Diastolic Blood Pressure at admission, mmHg
73.2 ± 18.4
82.4 ± 17.5
< 0.001
78.6 ± 17.4
82.9 ± 17.5
0.002
Heart rate, beats per minute
83.9 ± 25.6
79.0 ± 20.7
0.02
85.6 ± 21.1
78.2 ± 20.6
< 0.001
Killip-Kimbal class at admission
I
34.0%
73.3%
< 0.001
43.0%
76.6%
< 0.001
II
48.9%
20.1%
43.7%
17.5%
III
7.4%
4.8%
10.4%
4.2%
IV
9.6%
1.8%
3.0%
1.7%
> I
66.0%
26.7%
< 0.001
57.0%
23.4%
< 0.001
Maximum Killip-Kimbal class
I
4.3%
60.9%
< 0.001
29.6%
64.3%
< 0.001
II
12.8%
28.4%
51.9%
25.8%
III
2.1%
6.3%
13.3%
5.5%
IV
80.9%
4.5%
5.2%
4.4%
> I
95.7%
39.1%
< 0.001
70.4%
35.7%
< 0.001
Risk Factors
Hypertension, %
70.2%
65.5%
0.355
70.4%
65.0%
0.213
Dyslipidemia, %
41.5%
46.9%
0.308
51.9%
46.4%
0.225
Smoking habits, %
16.0%
24.9%
0.051
13,3%
26.2%
0.001
Diabetes Mellitus, %
31.9%
26.2%
0.226
35.6%
25.2%
0.009
Chronic Kidney Disease, %
17.5%
9.1%
0.015
20.4%
7.6%
<0.001
Cerebrovascular disease, %
12.5%
9.2%
0.332
11.5%
8.9%
0.368
Previous known coronary disease, %
19.1%
19.5%
0.931
34.1%
17.9%
< 0.001
More than 3 Risk Factors
34.0%
29.4%
0.339
35.6%
28.7%
0.097
Previous Medication
Statin, %
36.2%
34.9%
0.803
43.0%
34.0%
0.038
iRAAS, %
55.3%
47.6%
0.015
57.0%
46.6%
0.021
Beta-blocker, %
17.0%
17.5%
0.901
25.2%
16.7%
0.014
Antiplatelet therapy, %
38.3%
34.1%
0.407
58.5%
31.4%
< 0.001
Laboratory values
Hemoglobin, g/dL
13.3 ± 2.4
14.0 ± 2.5
0.006
12.8 ± 2.1
14.1 ± 2.5
< 0.001
Creatinine, mg/dL
1.56 ± 0.93
1.18 ± 1.6
< 0.001
1.58 ± 1.6
1.13 ± 1.6
< 0.001
Troponin at admission, ng/dL
34.4 ± 72.2
14.6 ± 47.5
< 0.001
23.1 ± 86.1
13.7 ± 41
0.215
Maximum troponin, ng/dL
109.8 ± 146.1
67.2 ± 101.1
0.001
66.3 ± 117.5
67.3 ± 99.3
0.021
Brain Natriuretic Peptide, pg/dL
1109.0 ± 1194.9
511.3 ± 640.2
< 0.001
972.2 ± 1052.9
441.2 ± 517.6
< 0.001
Medication and therapeutic strategy during hospitalization
iRAAS
59.5%
83.7%
< 0.001
78.8%
84.3%
0.090
Beta-blocker
34.2%
61.6%
< 0.001
48.7%
63.3%
0.002
Nitrates
39.2%
31.9%
0.392
28.3%
23.3%
0.082
Antiarrhythmics
21.8%
13.0%
0.038
19.5%
12.2%
0.025
Inotropes
53.2%
9.0%
< 0.001
10.6%
8.8%
0.316
Invasive strategy
54.0%
80.6%
< 0.001
56.2%
83.4%
0.001
Left Ventricular Ejection Fraction, %
40.7 ± 15.2
54.1 ± 12.0
< 0.001
50.1 ± 12.6
54.7 ± 11.8
0.001
Hospitalization days
5.6 ± 6
7.42 ± 4.8
< 0.001
9.2 ± 5.0
7.2 ± 4.8
< 0.001
Risk Scores
TIMI for STEMI
7 (5-9)
4 (2-6)
< 0.001
7 (4-8)
4 (2-6)
< 0.001
PURSUIT
15 (14-16)
12 (10-14)
< 0.001
14 (12-16)
12 (10-14)
< 0.001
SRI
38.9 (28.7-54.8)
25.2 (17.5 - 35.8)
< 0.001
36.2 (23.3-48.5)
24.2 (17.0-33.8)
< 0.001
GRACE
217 (195-249)
140 (109-171)
< 0.001
170 (142-194)
137 (107-167)
< 0.001
EMMACE
0.36 (0.23-0.55)
0.14 (0.06 - 0.31)
< 0.001
0.29 (0.13-0.48)
0.13 (0.05-0.28)
< 0.001
CHA2DS2-VASc-HS
4 (3-5) 4.28 ± 1.6
4 (3-5) 3.73 ± 1.6
0.001
4 (3-5) 4.36 ± 1.8
4 (3-5) 3.7 ± 1.6
< 0.001
ACTION Registry-GWTG
58.5 (51-66)
33 (27 -42)
< 0.001
42 (33-50)
32 (26-41)
< 0.001
C-ACS
1 (1-2)
1 (1-1)
< 0.001
1 (1-2)
1 (1-1)
0.029
ProACS
5 (4-6)
2 (1- 3)
< 0.001
3 (2-4)
2 (1-3)
< 0.001
ACS: acute coronary syndrome; STEMI: ST-segment elevation myocardial infarction; NSTEMI/UA: non-ST-segment elevation myocardial infarction/ unstable angina; iRAAS: Renin angiotensin aldosterone system inhibitors; TIMI: Thrombolysis in Myocardial Infarction; PURSUIT: Platelet glycoprotein IIb/IIa in Unstable angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy; Simple Risk Index; GRACE: Global Registry of Acute Coronary Events; EMMACE: Evaluation of the Methods and Management of Acute Coronary Events; C-ACS: Canada Acute Coronary Syndrome. P-values obtained by the Mann-Whitney test for numerical variables and by chi-square or Fisher's exact test for categorical variables.
Predictive accuracy of the risk scores
Table 3, Table 4 and Table 5 describe the predictive accuracy and goodness of fit of the RS at predicting in-hospital mortality globally, at predicting in-hospital mortality in the specific group of STEMI and NSTEMI/UA patients individually, and at predicting occurrence of all-cause mortality and non-fatal ACS at one-year follow-up, respectively. The last column of each table show how the other RS compare to the ProACS score. Figure 1 displays the ROC curves regarding the RS and in-hospital mortality. Figure 2 shows in-hospital mortality in the STEMI and NSTEMI group individually. The long-term prognosis is demonstrated in Figure 3.
Predictive accuracy and goodness of fit of the scores at predicting in-hospital mortality and comparation with the ProACS risk score
In-hospital mortality
c-statistics (95% CI)
p-value
p-value (Hosmer-Lemeshow χ2)
Comparing with the ProACS Risk Score
∆
p-value
TIMI for STEMI
0.744 (0.695-0.792)
< 0.001
0.486
0.165
< 0.0001
PURSUIT
0.775 (0.733-0.817)
< 0.001
0.043
0.133
< 0.0001
SRI
0.732 (0.682-0.781)
< 0.001
0.23
0.176
< 0.0001
GRACE
0.890 (0.855-0.925)
< 0.001
0,298
0.0185
0.0879
EMMACE
0.749 (0.700-0.797
< 0.001
0.566
0.160
< 0.0001
CHA2DS2-VASc-HS
0.600 (0.543-0.656)
0.001
0,804
0.309
< 0.0001
ACTION Registry-GWTG
0.904 (0.870-0.938)
< 0.001
0.041
0.00399
0.6647
C-ACS
0.619 (0.554-0.684)
< 0.001
0.003
0.289
< 0.0001
ProACS
0.908 (0.876-0.941)
< 0.001
0.031
N/A
N/A
∆: difference between the two AUC (area under the curve). TIMI: Thrombolysis in Myocardial Infarction; PURSUIT: Platelet glycoprotein IIb/IIa in Unstable angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy; Simple Risk Index; GRACE: Global Registry of Acute Coronary Events; EMMACE: Evaluation of the Methods and Management of Acute Coronary Events; C-ACS: Canada Acute Coronary Syndrome.
Predictive accuracy and goodness of fit of the scores at predicting in-hospital mortality and comparation with the ProACS risk score, in both STEMI and NSTEMI/UA
STEMI
In-hospital mortality
c-statistics (95% CI)
p-value
p-value (Hosmer-Lemeshow χ2)
Comparing with the ProACS Risk Score
∆
p-value
TIMI for STEMI
0.785 (0.720-0.849)
< 0.001
0.766
0.139
< 0.0001
PURSUIT
0.809 (0.758-0.861)
< 0.001
0.075
0.114
< 0.0001
SRI
0.781 (0.718-0.843)
< 0.001
0.011
0.143
< 0.0001
GRACE
0.899 (0.856-0.942)
< 0.001
0.603
0.0244
0.0331
EMMACE
0.795 (0.731-0.858)
< 0.001
0.392
0.129
< 0.0001
CHA2DS2-VASc-HS
0.674 (0.596-0.751)
< 0.001
0.206
0.250
< 0.0001
ACTION Registry-GWTG
0.911 (0.874-0.948)
< 0.001
0.882
0.0127
0.2248
C-ACS
0.620 (0.531-0.708)
0.004
0.005
0.304
< 0.0001
ProACS
0.923 (0.892-0.955)
< 0.001
0.821
N/A
N/A
NSTEMI/UA
c-statistics (95% CI)
p-value
p-value (Hosmer-Lemeshow χ2)
Comparing with the ProACS Risk Score
∆
p-value
TIMI for STEMI
0.696 (0.624-0.767)
< 0.001
0.377
0.202
< 0.0001
PURSUIT
0.742 (0.673-0.810)
< 0.001
0.551
0.157
< 0.0001
SRI
0.682 (0.604-0.761)
< 0.001
0.078
0.216
< 0.0001
GRACE
0.878 (0.822-0.934)
< 0.001
0.566
0.0205
0.2040
EMMACE
0.702 (0.629-0.774)
< 0.001
0.376
0.197
< 0.0001
CHA2DS2-VASc-HS
0.534 (0.448-0.620)
0.453
0.455
0.364
< 0.0001
ACTION Registry-GWTG
0.895 (0.835-0.956)
< 0.001
< 0.001
0.00302
0.8411
C-ACS
0.618 (0.522-0.714)
0.009
0.077
0.281
< 0.0001
ProACS
0.898 (0.841-0.956)
< 0.001
0.001
N/A
N/A
∆: difference between the two AUC (area under the curve). TIMI: Thrombolysis in Myocardial Infarction; PURSUIT: Platelet glycoprotein IIb/IIa in Unstable angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy; Simple Risk Index; GRACE: Global Registry of Acute Coronary Events; EMMACE: Evaluation of the Methods and Management of Acute Coronary Events; C-ACS: Canada Acute Coronary Syndrome.
Predictive accuracy and goodness of fit of the scores at predicting the occurrence of all-cause mortality and non-fatal ACS at one‑year follow-up and comparation with the ProACS risk score
All-cause mortality and non-fatal ACS at one-year follow-up
c-statistics (95% CI)
p-value
p-value (Hosmer-Lemeshow χ2)
Comparing with the ProACS Risk Score
∆
p-value
TIMI for STEMI
0.695 (0.650-0.741)
< 0.001
0.033
0.0323
0.0656
PURSUIT
0.682 (0.634-0.730)
< 0.001
0.001
0.0185
0.3846
SRI
0.680 (0.632-0.729)
< 0.001
0.042
0.0171
0.3854
GRACE
0.684 (0.639-0.729)
< 0.001
0.022
0.0209
0.1608
EMMACE
0.673 (0.623-0.723)
< 0.001
0.681
0.00997
0.6157
CHA2DS2-VASc-HS
0.622 (0.570-0.673)
< 0.001
0.027
0.0414
0.2093
ACTION Registry-GWTG
0.690 (0.643-0.737)
< 0.001
0.005
0.0267
0.0567
C-ACS
0.550 (0.497-0.603)
0.057
0.366
0.113
0.0007
ProACS
0.663 (0.617-0.709)
< 0.001
0.015
N/A
N/A
∆: difference between the two AUC (area under the curve). TIMI: Thrombolysis in Myocardial Infarction; PURSUIT: Platelet glycoprotein IIb/IIa in Unstable angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy; Simple Risk Index; GRACE: Global Registry of Acute Coronary Events; EMMACE: Evaluation of the Methods and Management of Acute Coronary Events; C-ACS: Canada Acute Coronary Syndrome.
Receiver operating characteristic (ROC) curves regarding risks scores and in-hospital mortality, in the total population. TIMI: Thrombolysis in Myocardial Infarction; PURSUIT: Platelet glycoprotein IIb/IIa in Unstable angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy; Simple Risk Index; GRACE: Global Registry of Acute Coronary Events; EMMACE: Evaluation of the Methods and Management of Acute Coronary Events; C-ACS: Canada Acute Coronary Syndrome.
Receiver operating characteristic (ROC) curves regarding risks scores and in-hospital mortality, in the STEMI and NSTEMI population individually. TIMI: Thrombolysis in Myocardial Infarction; PURSUIT: Platelet glycoprotein IIb/IIa in Unstable angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy; Simple Risk Index; GRACE: Global Registry of Acute Coronary Events; EMMACE: Evaluation of the Methods and Management of Acute Coronary Events; C-ACS: Canada Acute Coronary Syndrome.
Receiver operating characteristic (ROC) curves regarding risks scores and all-cause mortality and non-fatal ACS at one-year follow-up. TIMI: Thrombolysis in Myocardial Infarction; PURSUIT: Platelet glycoprotein IIb/IIa in Unstable angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy; Simple Risk Index; GRACE: Global Registry of Acute Coronary Events; EMMACE: Evaluation of the Methods and Management of Acute Coronary Events; C-ACS: Canada Acute Coronary Syndrome.
The majority of the RS showed a good discriminatory accuracy to predict in-hospital mortality, as demonstrated by c-statistics consistently over 0.700. Notably, three RS outperformed the others, namely the GRACE, ACTION Registry-GWTG and ProACS RS, with c-statistics around 0.900. Most RS, apart from the ProACS (p = 0.031), PURSUIT (p = 0.043), ACTION Registry-GWTG (p = 0.041) and C-ACS (p = 0.003) RS, showed an adequate fit, as demonstrated by a p-value for the Hosmer-Lemeshow (HL) test over 0.05. Comparing ProACS to the other RS revealed a statistically significant superiority of the first to all except the ACTION Registry-GWTG (p = 0.6647) and the GRACE (p = 0.0879).
All RS consistently showed better discriminatory accuracy at predicting in-hospital mortality in STEMI patients. In this population, the ACTION Registry-GWTG and ProACS RS performed incredibly well, with c-statistics of over 0.900. Almost all RS revealed an adequate fit, except for the SRI (p = 0.011), the C-ACS (p = 0.005) and a trend from PURSUIT (p = 0.075). In STEMI patients, the ACTION Registry-GWTG (p = 0.882) and ProACS RS (p = 0.821) showed good fit. The ProACS RS demonstrated statistically significant superior discriminatory accuracy when compared to all other RS, except for ACTION Registry-GWTG (p = 0.2248).
In the NSTEMI population, the RS performed slightly worse when compared to STEMI patients. ProACS, ACTION Registry-GWTG and GRACE scores were the RS with the highest discriminatory accuracy at predicting in-hospital mortality, with c-statistics of 0.898, 0.895 and 0.878 respectively. ProACS also demonstrated significant superiority, except when compared to the aforementioned RS. However, the ProACS and ACTION Registry-GWTG presented with a HL test p-value of 0.001 and < 0.001, respectively, indicating model lack of fit.
Regarding all-cause mortality and non-fatal ACS at one-year follow-up, all RS underperformed, with c-statistics consistently under 0.700. ProACS was only statistically superior to the C-ACS RS, which showed particularly poor discriminatory accuracy (c-statistic 0.550). Most RS revealed model lack of fit.
DiscussionDevelopment of risks scores in acute coronary syndromes
Advances in medical therapy and the development of invasive strategies has had a significant impact on prognosis in ACS.1-3 Risk stratification has become an essential part of the establishment of a personalized treatment strategy in patients with ACS, weighing the risks and benefits of an early invasive approach.1,2 In STEMI patients, primary percutaneous coronary intervention is the standard approach, thus early risk stratification is less important.1,3 However, risk stratification in STEMI still plays an important role in predicting which patients are at higher risk for mortality or recurrent ACS, thus warranting a more aggressive medical therapy.1 Patients with NSTEMI/UA represent a much more heterogeneous group, with early risk stratification playing a more central role in deciding which patients benefit more from an early invasive strategy.2-5,13 Several risk score have been formulated in the last 20 years, attempting to best predict which patients are at a higher risk for a worse outcome.3-13 The simple TIMI risk score for STEMI7 and for NSTEMI/UA13 was developed from large clinical trials, with controlled and selected populations. The TIMI RS for STEMI7 was formulated from the InTIME II trial which enrolled a total of 15,078 patients, all were candidates for fibrinolytic therapy. This risk score performed well at identifying high risk patients (c-statistics for predicting in-hospital mortality and in the first 24 hours after admission was 0.784 and 0.813, respectively).7 The TIMI for NSTEMI/UA was developed using the database of the TIMI 11B trial, with a total of 3910 patients, satisfactorily predicting all-cause mortality, myocardial infarction or urgent revascularization at 14 days.13 However, since it underperformed in our population, the authors decided not to use the RS. The SRI risk score was also calculated from the InTIME trial, using a cohort of 13,253 STEMI patients. This risk score satisfactorily predicted in-hospital death (c-statistic 0.79). The PURSUIT risk score was developed through the Platelet glycoprotein IIb/IIIa in Unstable angina: Receptor Suppression Using Integrilin (eptifibatide) Therapy trial using a NSTEMI population of 9,461 patients, with a c-statistic of 0.814. These RS are simple and intuitive, however, derivation from large trial databases tend to overlook specific high-risk patients.3-5 The GRACE risk score was developed using an international registry, much more representative of real-world patients, with a total of 11,389 patients enrolled.6 The GRACE risk score outperformed previous RS which tended to use clinical trial data. GRACE showed good predictive capacity for in-hospital mortality and at 6-month follow-up.6,17 This risk score was updated using a cohort of 48,023 patients18 and has become the most widely used risk score both in STEMI and NSTEMI/UA.1,2 The EMMACE risk score was also developed from patients admitted for ACS over a 3-month period in 1995, compiling a total of 2,135 patients.9
A mathematical formula only comprising 3 variables (age, heart rate and systolic blood pressure) was formulated and revealed good performance at predicting mortality at 30 days (c-statistics of 0.76 to 0.79). This risk score is simple and reproducible.9
The Journal of the American College of Cardiology published in 2016 a new risk score.11 This risk score was developed using data from the ACTION Registry-GWTG, which included a total of 145,952 patients from more than 300 hospitals from the United States of America admitted for both STEMI and NSTEMI.11 The ACTION Registry-GWTG risk score performed well in the general population (c-statistic 0.88), as well as in specific subsets of patients.11 This score appeared to be a good alternative to the GRACE score.
Finally, in 2017, the Portuguese Journal of Cardiology presented a new and simple risk score.3 The ProACS risk score, formulated by Timóteo et al.3 was developed using the Portuguese Registry of Acute Coronary Syndromes. The risk model was developed from the data of 17,380 patients. Internal and external validation of the score was done using 12,701 and 8,532 patients, respectively.3 Timóteo et al.3 built a simple risk score with only 4 variables, age, systolic blood pressure, Killip class and ST-segment elevation (information easily obtainable even in a pre-hospital setting). The score performed well in predicting in-hospital mortality, both in STEMI and NSTEMI (c-statistics ranging from 0.785 to 0.809). This risk score was formulated similarly to the C-ACS, a score formulated by a Canadian group and published in the American Heart Journal. The C-ACS developed a simple score with 4 variables (age ≥75, Killip class >I, systolic blood pressure < 100 mmHg and heart rate > 100 beats/min.10 The score was derived from the Acute Myocardial Infarction in Quebec (AMI-QUEBEC) and Canada ACS-1 registries, compiling a total of 6,182 patients.10 This score performed well at predicting worse outcome both in short-term (c-statistics ranging from 0.73 to 0.75) and in long-term mortality (c-statistics ranging from 0.73 to 0.76).10
It was the authors´ objective to test several RS, which have been validated in the setting of ACS, to determine which one fared better at balancing a good predictive capability, combined with simple and intuitive use. The authors decided to apply the aforementioned RS in a single-centre population of patients admitted for ACS and compare each score to the ProACS.
Risk scores and in-hospital mortality
Almost all RS performed well. However, the CHA2DS2-VASc-HS and the C-ACS scores underperformed in this population (c-statistics of 0.600 and 0.619, respectively), even though both have been validated for the prediction of short-term mortality. The TIMI for STEMI, PURSUIT, SRI and EMMACE RS performed moderately well, with a c-statistics of 0.744, 0.775, 0.732 and 0.749, respectively. Of all the RS, three outperformed the other, achieving extremely good c-statstics, namely the ProACS, GRACE and ACTION Registry-GWTG RS. All of the RS predict short-term mortality. However, not all are equally efficient. The ProACS, GRACE and ACTION Registry-GWTG RS performed incredibly well when determining short-term mortality. A c-statistics of 0.908, 0.904 and 0.890 was calculated for each respective score. These results demonstrate a greater efficiency that that shown in previous studies.3,6,12,18 The ProACS demonstrated impressive results. It was significantly better than all the other RS, apart from the ACTION Registry-GWTG and GRACE RS. The only setback was a HL-test value of under 0.05 in both the ProACS and ACTION Registry-GWTG, indicating model lack of fit. This resulted from the presence of NSTEMI patients in the study.
All RS performed better at predicting in-hospital mortality in a STEMI setting. Again, the ProACS, ACTION Registry-GWTG and GRACE RS were the more accomplished RS, attaining c-statistics of 0.923, 0.911 and 0.899, respectively. These numbers are especially impressive since they outperformed each of their derivation and validation cohorts.3,12,18 ProACS demonstrated statistical superiority when compared to all others RS, apart from the ACTION Registry-GWTG and only marginal superiority when compared to the GRACE RS. In STEMI patients, these three RS revealed good fit. Once more, the TIMI for STEMI, PURSUIT, SRI and EMMACE RS had a satisfactory performance (c-statistics of 0.785, 0.809, 0.781 and 0.795, respectively). The CHA2DS2-VASc-HS and the C-ACS RS performed disappointingly, with c-statistics of 0.674 and 0.620, respectively.
Concerning NSTEMI, the ProACS, GRACE and ACTION Registry-GWTG achieved a good predictive power, with c-statistics of 0.898, 0.878 and 0.895. In this particular population, both the ProACS and the ACTION Registry-GWTG showed lack of fit, thus interfering with the goodness of fit in the general population in these RS. The PURSUIT and EMMACE RS performed moderately good, with c-statistics of 0.742 and 0.702. It is impressive that the PURSUIT RS performed better at predicting a worse outcome in STEMI when compared to NSTEMI, since it is based upon NSTEMI patients.4,5 The TIMI for STEMI and SRI predictably underperformed (c-statistics of 0.696 and 0.682), since both were developed for STEMI patients.7 Again, the C-ACS revealed poor discriminatory accuracy (c-statistic 0.618) and the CHA2DS2-VASc-HS was unable to predict in-hospital mortality in NSTEMI patients (c-statistic of 0.534, p = 0.453).
Risk scores and long-term prognosis
The majority of the RS evaluated were developed solely for prediction of short-term prognosis.3-13 In this population, all the RS underperformed when predicting all-cause mortality and non-fatal ACS at one-year follow-up (c-statistics < 0.7). Almost all the RS presented with a c-statistic ranging from 0.622 to 0.690, without a statistically significant difference when compared with the ProACS. Notably, the C-ACS was unable to predict the worst long-term prognosis (c-statistic 0.550, p = 0.057), even though it was validated for long-term prognosis prediction.10 More studies are needed to develop RS with better discriminatory accuracy for predicting long-term prognosis in ACS patients.
Limitations
This is a single-centre retrospective, observational study of a small population. The analysis of the parameters was based on nonrandomized data. The population sample was relatively small and was composed by the sequential patients admitted in a single centralized hospital, thus it might represent a biased sample.
Conclusions
In this population, several RS showed good discriminatory accuracy at predicting short-term mortality. The ProACS, GRACE and ACTION Registry-GWTG RS performed incredibly, with c-statistics around 0.90. This revealed great predictive capability both in STEMI and NSTEMI patients. The TIMI for STEMI, PURSUIT, SRI and EMMACE RS performed moderately well. However, the CHA2DS2-VASc-HS20 and the C-ACS underperformed, perhaps due to differences between the cohort from which they were based on and the population sample of this study. In this real-world population, it is evident that RS developed from databases of large registries, such as the GRACE, ProACS and the ACTION Registry-GWTG, seem to fare better than those derived from clinical trials. RS developed from clinical trials tend to include skewed populations which avoid high-risk patients. None of the RS performed well at predicting long-term prognosis. This is understandable given they were intended for the prediction of short-term mortality.
The ProACS risk score proved to be an effective risk model, which performed incredibly well in this population, in both STEMI and NSTEMI patients. It is an intuitive risk score that requires only four easily obtainable variables. Its simplicity is rivalled only by the C-ACS, which has significantly underperformed in every aspect. The authors believe that ProACS is an appropriate and simple method to obtain adequate risk stratification regarding short-term prognosis that applies well to the Portuguese population.
Sources of Funding
There were no external funding sources for this study.
Study Association
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
Ethics approval and consent to participate
This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.
In the original article “Aplicação de Escores de Risco em Síndromes Coronárias Agudas: Como o ProACS se Comporta Diante de Outros Escores de Risco?” Correct the title of Figure 1 of Cruva ROC – Escores de Risco e mortalidade hospitalar for Curva ROC – Escores de Risco e mortalidade hospitalar.
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JAMA. 2004;291(22):2727-33.EagleKALimMJDabbousOHPieperKSGoldbergRJVan de WerfFA validated prediction model for all forms of acute coronary syndrome estimating the risk of 6-month postdischarge death in an international registryJAMA2004291222727273318 Pieper KS, Gore JM, FitzGerald G, Granger CB, Goldberg RJ, Steg G, et al. Validity of a risk-prediction tool for hospital mortality: the Global Registry of Acute Coronary Events. Am Heart J. 2009;157(6):1097-105.PieperKSGoreJMFitzGeraldGGrangerCBGoldbergRJStegGValidity of a risk-prediction tool for hospital mortality the Global Registry of Acute Coronary EventsAm Heart J200915761097110519 Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation. 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Anatol J Cardiol. 2016;16(10):742-8.TasolarHÇetinMBalliMBayramogluAOtluYÖTürkmenSCHA2DS2-VASc-HS score in non-ST elevation acute coronary syndrome patients assessment of coronary artery disease severity and complexity and comparison to other scoring systems in the prediction of in-hospital major adverse cardiovascular eventsAnatol J Cardiol20161610742748Artigo OriginalAplicação de Escores de Risco em Síndromes Coronárias Agudas: Como o ProACS se Comporta Diante de Outros Escores de Risco?0000-0003-0277-4512GilJúlio1AbreuLuís10000-0002-4431-8219AntunesHugo1GonçalvesMaria Luísa1PiresMaria Inês1SantosLuís Ferreira dos1HenriquesCarla23MatosAna2CabralJosé Costa1SantosJorge Oliveira1Hospital de São Teotónio, Viseu - PortugalInstituto Politécnico de Viseu e CI&DETS, Viseu - PortugalCentro de Matemática da Universidade de Coimbra (CMUC), Coimbra - PortugalCorrespondência: Júlio Gil Hospital de São Teotónio - Av. Rei D. Duarte. 3504 509 - Viseu - Portugal Email: juliogilpereira@gmail.com
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa: Gil J, Santos LF; Obtenção de dados: Gil J, Abreu L, Antunes H, Gonçalves ML, Pires MI; Análise e interpretação dos dados: Gil J, Abreu L, Antunes H, Gonçalves ML, Pires MI, Santos LF, Henriques C, Matos A; Análise estatística: Gil J, Henriques C, Matos A; Redação do manuscrito: Gil J, Abreu L, Antunes H; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Santos LF, Cabral JC, Santos JO.
Potencial conflito de interesses
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
ResumoFundamento:
Existem muitos escores de risco (ERs) aprovados na predição de um pior prognóstico em síndromes coronárias agudas (SCAs). Recentemente, a Revista Portuguesa de Cardiologia propôs o ER ProACS.
Objetivo:
Aplicar vários ERs validados, bem como o ProACS em pacientes internados por SCA. Avaliar o desempenho de cada ER em predizer mortalidade hospitalar e a ocorrência de mortalidade por todas as causas ou SCA não fatal em um ano de acompanhamento e compará-los com o ProACS.
Métodos:
Estudo retrospectivo de SCA. Os seguintes ERs foram aplicados: GRACE, ACTION Registry-GWTG, PURSUIT, TIMI, EMMACE, SRI, CHA2DS2-VASc-HS, C-ACS e ProACS. Curvas ROC foram criadas para determinar o poder preditivo de cada ER e diretamente comparadas com a do ProACS.
Resultados:
Os escores ProACS, ACTION Registry-GWTG e GRACE mostraram estatística-C de 0,908, 0,904 e 0,890, respectivamente, em predizer mortalidade hospitalar, mostrando melhor desempenho em pacientes com infarto do miocárdio com elevação do segmento ST. Os demais ERs mostraram desempenho satisfatório, com estatística-C acima de 0,750, com exceção de CHA2DS2-VASc-HS e C-ACS, que mostraram baixa performance. Todos os ERs apresentaram baixo desempenho em predizer um pior prognóstico em longo prazo, com estatística-C abaixo de 0,700.
Conclusão:
O ProACS é um escore de risco facilmente obtido para estratificação precoce de mortalidade intra-hospitalar. Ao avaliar todos os ERs, ProACS, ACTION Registry-GWTG e GRACE mostraram o melhor desempenho, com alta capacidade de predizer um pior prognóstico. O ProACS mostrou superioridade estatisticamente significativa em comparação aos outros ERs. Portanto, o ProACS mostrou-se capaz de combinar simplicidade no cálculo do escore com bom desempenho em predizer um pior prognóstico.
Palavras-chaveSíndrome Coronariana Aguda/prognósticoInfarto do Miocárdio com Supradesnível do Segmento STMortalidade HospitalarMedição de Risco /métodosTaxa de Sobrevida/métodosIntrodução
A doença cardiovascular é a principal causa de morte em todo o mundo.1,2 Nas últimas três a quatro décadas, estudos têm mostrado uma redução significativa na mortalidade aguda e em longo prazo por síndromes coronárias agudas (SCAs).1-3 Tal fato é atribuído a avanços nos tratamentos médicos e estratégias invasivas.1-3 No entanto, as SCAs representam um grupo heterogêneo, com risco variável de morbimortalidade.1-4 Vários modelos de estratificação de risco foram desenvolvidos para determinar quais pacientes teriam maior probabilidade de um pior desfecho.3-13 Uma estratificação de risco precoce é crucial para assegurar uma abordagem adequada a cada paciente, pensando nos riscos e nos benefícios de cada opção de tratamento.1,2
Recentemente, a avaliação do risco tem sido realizada de maneira sistemática, com a criação de muitos escores de risco (ERs).3-13 Talvez o escore de risco global para eventos coronarianos agudos GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events)6 seja o ER mais conhecido para SCA. De acordo com os guias europeus mais recentes, o escore de risco GRACE é recomendado para estratificação de risco no infarto do miocárdio com elevação do segmento ST (STEMI) e infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST e/ou angina instável (NSTEMI/AI).1,2 Entretanto, existem muitos outros ERs conhecidos, tais como o escore TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) for STEMI,7 o escore PURSUIT (Platelet glycoprotein IIb/IIa in Unstable angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy),5 o SRI (Simple Risk Index),8 o EMMACE (Evaluation of the Methods and Management of Acute Coronary Events)9 e, mais recentemente, o C-ACS (Canada Acute Coronary Syndrome),10 o escore CHA2DS2-VASc-HS,11 e o ACTION (Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network) Registry-GWTG.12
Em 2016, a Revista Portuguesa de Cardiologia publicou um novo ER, desenvolvido a partir dos dados do Registro Nacional de Síndromes Coronárias Agudas da Sociedade Portuguesa de Cardiologia, criado em 2002.14 O grupo elaborou o simples, mas efetivo, ER ProACS para prever a mortalidade hospitalar, o qual pode ser facilmente aplicado mesmo no cuidado pré-hospitalar.3
O objetivo este estudo foi calcular todos os ERs citados em pacientes internados por SCA em um único centro. Os autores avaliaram o desempenho de cada ER em predizer a mortalidade hospitalar e os comparou com o ER ProACS. Os autores também determinaram o desempenho de cada ER em predizer pior desfecho no STEMI e NSTEMI/AI independentemente. Finalmente, os autores avaliaram a capacidade de cada ER em predizer mortalidade e recorrência de SCA em um ano de acompanhamento.
Métodos
Este é um estudo retrospectivo de pacientes internados por SCA em uma Unidade Coronariana de um hospital central no período de dezembro de 2006 a maio de 2016. Foram incluídos somente os pacientes com história de dor torácica em repouso ou outros sintomas sugestivos de uma SCA com ou sem alterações significativas no segmento ST ou onda T, como bloqueio do ramo esquerdo ou elevação dos níveis de biomarcadores de dano miocárdio. Dos 1714 pacientes incluídos no estudo, foram selecionados 1452, sendo que os demais foram excluídos por falta de dados. A amostra deste estudo não foi incluída na coorte para o desenvolvimento do escore de risco ProACS,3 mas foi incluída nas coortes de validação.
Foram calculados os seguintes ERs: GRACE, TIMI para STEMI, PURSUIT, SRI, EMMACE, C-ACS, CHA2DS2-VASc-HS, ACTION Registry-GWTG e ProACS. Todos os ERs foram calculados com dados da história clínica, dados eletrocardiográficos, e dados laboratoriais coletados na admissão. Todos os pacientes incluídos foram acompanhados por pelo menos um ano ou até a ocorrência de um evento importante. O desfecho primário deste estudo foi mortalidade hospitalar combinada com mortalidade por todas as causas ou SCA não fatal em um ano de acompanhamento.
Análise estatística
As variáveis categóricas foram caracterizadas em porcentagens. As comparações dessas variáveis entre grupos foram realizadas pelo teste qui-quadrado ou teste exato de Fisher. Variáveis contínuas numéricas foram expressas em média ± desvio padrão e o ER em mediana e intervalo interquartil, dada sua natureza ordinal. Quando a suposição de normalidade não podia ser aplicada a qualquer das variáveis numéricas estudadas, as comparações foram feitas pelo teste de Mann-Whitney. Análises comparativas foram realizadas em relação às variáveis demográficas, estratégias terapêuticas, e parâmetros gerais de desfecho. O ER foi avaliado por curvas ROC (receiver operating characteristic curves) e suas áreas sob a curva (AUC) quanto à capacidade de diferenciar os pacientes com e sem eventos clínicos adversos, quanto à mortalidade hospitalar e combinação dos eventos mortalidade por todas as causas ou SCA não fatal em um ano de acompanhamento. A comparação da AUC de cada ER com a do ProACS foi realizada pelo método descrito por DeLong et al.,15 O teste de Hosmer-Lemeshow16 foi usado para avaliar a qualidade do ajuste de cada escore de risco. Foram apresentados valores p bicaudais, e um valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Análise estatística foi realizada pelo programa SPSS versão 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA) e pelo MedCalc versão 18.2.1 (MedCalc Software, Osted, Bélgica).
ResultadosCaracterísticas basais e preditores univariados de um pior desfecho
Um total de 1.452 pacientes foi incluído no estudo. As características basais são apresentadas na Tabela 1. Em relação à mortalidade hospitalar, 6,5% dos pacientes foram a óbito durante a internação. Em um ano de acompanhamento, 9,9% dos pacientes foram a óbito ou sofreram de SCA não fatal.
Caracterização da população (n = 1.452)
Sexo masculino, %
70%
Idade, anos
69,09 ± 13,2
Tipo de SCA
STEMI
45,1%
NSTEMI/AI
52,0%
SCA com bloqueio de ramo esquerdo
2,3%
SCA com pacing ventricular
0,6%
Pressão sanguínea sistólica na admissão (mmHg)
140.54 ± 30.4
Pressão sanguínea diastólica (mmHg)
81.79 ± 17.7
Frequência cardíaca, batimentos por minuto
79.29 ± 21.1
Classe Killip-Kimbal na admissão
I
70,7%
II
22,0%
III
5,0%
IV
2,3%
Classe Killip-Kimbal máxima
I
57,2%
II
27,3%
III
6,0%
IV
9,4%
Fatores de risco
Hipertensão
65,8%
Dislipidemia
46,6%
Tabagismo
24,3%
Diabetes mellitus
26,6%
Doença coronária prévia
19,5%
Doença renal crônica
9,7%
Doença cerebrovascular
9,4%
Medicação prévia
Estatina
35,0%
iSRAA
48,1%
Betabloqueador
17,5%
Terapia antiplaquetária
34,4%
Valores laboratoriais
Hemoglobina, g/dL
13,95 ± 2,5
Creatinina, mg/dL
1,20 ± 1,6
Troponina de alta sensibilidade I na admissão, ng/dL
15,92 ± 49,7
Troponina I máxima, ng/dL
69,68 ± 104,7
Peptídeo natriurético cerebral, pg/dL
552,58 ± 708,0
Medicação e estratégia terapêutica durante hospitalização
iSRAA
81,9%
Betabloqueador
59,6%
Nitratos
32,4%
Antiarrítmicos
13,6%
Inotrópicos
12,3%
Estratégia invasiva
79,9%
Fração de ejeção do ventrículo esquerdo, %
53,80 ± 12,3
Dias de internação
7,3 ± 5,0
Escores de risco
TIMI para STEMI
5 (3-7)
PURSUIT
13 (10-14)
SRI
26,04 (17,82 - 37,24)
GRACE
144 (112-178,75)
EMMACE
0,15 (0,06 - 0,33)
CHA2DS2-VASc-HS
4 (3-5)
ACTION Registry-GWTG
34 (27-44)
C-ACS
1 (1-1)
ProACS
2 (1-3)
Mortalidade hospitalar
6,5%
Mortalidade por todas as causas e SCA não fatal em um ano de acompanhamento
9,9%
SCA: síndrome coronária aguda; STEMI: infarto do miocárdio com elevação do segmento ST; NSTEMI/AI: infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST/angina instável; iRAAS: inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona. TIMI: Thrombolysis in Myocardial Infarction; PURSUIT: Platelet glycoprotein IIb/IIa in Unstable angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy; SRI: Simple Risk Index; GRACE: Global Registry of Acute Coronary Events; EMMACE: Evaluation of the Methods and Management of Acute Coronary Events; C-ACS: Canada Acute Coronary Syndrome. Doença renal crônica definida como diminuição da taxa de filtração glomerular para valores inferiores a 60 mL/min/1.73 m2.
A Tabela 2 apresenta preditores univariados de mortalidade hospitalar, mortalidade por todas as causas e SCA não fatal em um ano de acompanhamento. É evidente que os pacientes mais velhos apresentaram maior mortalidade, com associação entre doença renal crônica e um pior prognóstico. A apresentação clínica também influenciou no desfecho. Pressão sanguínea mais baixa e maior frequência cardíaca, bem como a classificação de Killip e Kimball (KK) associaram-se com maior taxa de mortalidade. Também é evidente que valores mais baixos de hemoglobina e de fração de ejeção do ventrículo esquerdo, e valores mais altos de creatinina, troponina e peptídeo natriurético cerebral associaram-se com um pior prognóstico. Quanto à ocorrência de eventos em um ano, os pacientes mais velhos e do sexo feminino tenderam a apresentar maior mortalidade no acompanhamento. NSTEMI/AI associou-se com pior prognóstico. Pressão sanguínea diastólica mais baixa, maior frequência cardíaca e maior classe KK associaram-se com maior taxa de eventos. Quanto à histórica clínica, história de diabetes mellitus, doença renal crônica e doença coronariana associaram-se a um pior prognóstico. Maior taxa de eventos em um ano de acompanhamento foi visto em pacientes medicados anteriormente ao evento-índice com estatina, inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona, betabloqueadores, e terapia antiplaquetária. Todos os ERs foram maiores nos grupos com pior desfecho, tanto na mortalidade hospitalar como em um ano de acompanhamento.
Preditores univariados de pior prognóstico
Mortalidade hospitalar
1 ano de acompanhamento
Com eventos(n = 94)
Sem eventos(n = 1358)
Valor de p
Com eventos(n = 135)
Sem eventos(n = 1223)
Valor de p
Sexo masculino, %
70,2%
70,0%
0,97
59,3%
71,2%
0,004
Idade, anos
76,6 ± 10,2
68,6 ± 13,2
< 0,001
75,4 ± 12,7
67,8 ± 13,1
< 0,001
Tipo de SCA
STEMI, %
54,3%
46,9%
0,168
31,1%
48.7%
< 0,001
NSTEMI/AI, %
45,7%
53,1%
68,9%
51.3%
Pressão sanguínea sistólica na admissão, mmHg
121,6 ± 30
141,9 ± 30
< 0,001
138,7 ± 31,7
142,2 ± 30
0,109
Pressão sanguínea diastólica na admissão, mmHg
73,2 ± 18,4
82,4 ± 17,5
< 0,001
78,6 ± 17,4
82,9 ± 17,5
0,002
Frequência cardíaca, batimentos por minuto
83,9 ± 25,6
79,0 ± 20,7
0,02
85,6 ± 21,1
78,2 ± 20,6
< 0,001
Classe Killip-Kimbal na admissão
I
34,0%
73,3%
< 0,001
43,0%
76,6%
< 0,001
II
48,9%
20,1%
43,7%
17,5%
III
7,4%
4,8%
10,4%
4,2%
IV
9,6%
1,8%
3,0%
1,7%
> I
66,0%
26,7%
< 0,001
57,0%
23,4%
< 0,001
Classe Killip-Kimbal máxima
I
4,3%
60,9%
< 0,001
29,6%
64,3%
< 0,001
II
12,8%
28,4%
51,9%
25,8%
III
2,1%
6,3%
13,3%
5,5%
IV
80,9%
4,5%
5,2%
4,4%
> I
95,7%
39,1%
< 0,001
70,4%
35,7%
< 0,001
Fatores de risco
Hipertensão, %
70,2%
65,5%
0,355
70,4%
65,0%
0,213
Dislipidemia, %
41,5%
46,9%
0,308
51,9%
46,4%
0,225
Tabagismo
16,0%
24,9%
0,051
13,3%
26,2%
0,001
Diabetes Mellitus, %
31,9%
26,2%
0,226
35,6%
25,2%
0,009
Doença renal crônica, %
17,5%
9,1%
0,015
20,4%
7,6%
< 0,001
Doença cerebrovascular, %
12,5%
9,2%
0,332
11,5%
8,9%
0,368
Doença coronária prévia, %
19,1%
19,5%
0,931
34,1%
17,9%
< 0,001
Mais de três fatores de risco
34,0%
29,4%
0,339
35,6%
28,7%
0,097
Medicação prévia
Estatinas, %
36,2%
34,9%
0,803
43,0%
34,0%
0,038
iSRAA, %
55,3%
47,6%
0,015
57,0%
46,6%
0,021
Betabloqueador, %
17,0%
17,5%
0,901
25,2%
16,7%
0,014
Terapia antiplaquetária, %
38,3%
34,1%
0,407
58,5%
31,4%
< 0,001
Valores laboratoriais
Hemoglobina, g/dL
13,3 ± 2,4
14,0 ± 2,5
0,006
12,8 ± 2,1
14,1 ± 2,5
< 0,001
Creatinina, mg/dL
1,56 ± 0,93
1,18 ± 1,6
< 0,001
1,58 ± 1,6
1,13 ± 1,6
< 0,001
Troponina na admissão, ng/dL
34,4 ± 72,2
14,6 ± 47,5
< 0,001
23,1 ± 86,1
13,7 ± 41
0,215
Troponina máxima, ng/dL
109,8 ± 146,1
67,2 ± 101,1
0,001
66,3 ± 117,5
67,3 ± 99,3
0,021
Peptídeo natriurético cerebral, pg/dL
1109,0 ± 1194,9
511,3 ± 640,2
< 0,001
972,2 ± 1052,9
441,2 ± 517,6
< 0,001
Medicação e estratégia terapêutica durante internação
iSRAA
59,5%
83,7%
< 0,001
78,8%
84,3%
0,090
Betabloqueador
34,2%
61,6%
< 0,001
48,7%
63,3%
0,002
Nitratos
39,2%
31,9%
0,392
28,3%
23,3%
0,082
Antiarrítmicos
21,8%
13,0%
0,038
19,5%
12,2%
0,025
Inotrópicos
53,2%
9,0%
< 0,001
10,6%
8,8%
0,316
Estratégia invasiva
54,0%
80,6%
< 0,001
56,2%
83,4%
0,001
Fração de ejeção do ventrículo esquerdo, %
40.7 ± 15.2
54,1 ± 12,0
< 0,001
50,1 ± 12,6
54,7 ± 11,8
0,001
Dias de internação
5.6 ± 6
7,42 ± 4,8
< 0,001
9,2 ± 5,0
7,2 ± 4,8
< 0,001
Escores de risco
TIMI para STEMI
7 (5-9)
4 (2-6)
< 0,001
7 (4-8)
4 (2-6)
< 0,001
PURSUIT
15 (14-16)
12 (10-14)
< 0,001
14 (12-16)
12 (10-14)
< 0,001
SRI
38,9 (28,7-54,8)
25,2 (17,5 - 35,8)
< 0,001
36,2 (23,3-48,5)
24,2 (17,0 - 33,8)
< 0,001
GRACE
217 (195-249)
140 (109-171)
< 0,001
170 (142-194)
137 (107-167)
< 0,001
EMMACE
0,36 (0,23-0,55)
0,14 (0,06 - 0,31)
< 0,001
0,29 (0,13-0,48)
0,13 (0,05-0,28)
< 0,001
CHA2DS2-VASc-HS
4 (3-5)4,28 ± 1,6
4 (3-5)3,73 ± 1,6
0,001
4 (3-5)4,36 ± 1,8
4 (3-5)3,7 ± 1,6
< 0,001
ACTION Registry-GWTG
58,5 (51-66)
33 (27 -42)
< 0,001
42 (33-50)
32 (26-41)
< 0,001
C-ACS
1 (1-2)
1 (1-1)
< 0,001
1 (1-2)
1 (1-1)
0,029
ProACS
5 (4-6)
2 (1- 3)
< 0,001
3 (2-4)
2 (1-3)
< 0,001
SCA: síndrome coronária aguda; STEMI: infarto do miocárdio com elevação do segmento ST; NSTEMI/AI: infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST/angina instável; iRAAS: inibidores do sistema renina angiotensina aldosterona; TIMI: Thrombolysis in Myocardial Infarction; PURSUIT: Platelet glycoprotein IIb/IIa in Unstable angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy; Simple Risk Index; GRACE: Global Registry of Acute Coronary Events; EMMACE: Evaluation of the Methods and Management of Acute Coronary Events; C-ACS: Canada Acute Coronary Syndrome. Valores p obtidos pelo teste de Mann-Whitney para variáveis numéricas e pelo teste do qui-quadrado ou teste exato de Fisher para variáveis categóricas
Acurácia preditiva dos escores de risco
As Tabelas 3, 4 e 5 descrevem a acurácia preditiva e a qualidade do ajuste do ER em predizer mortalidade hospitalar global e nos pacientes com STEMI e NSTEMI/AI, e a ocorrência de mortalidade por todas as causas e SCA não fatal em um ano de acompanhamento respectivamente. A última coluna de cada tabela mostra como os outros ERs se comparam com o escore ProACS. A Figura 1 mostra as curvas ROC do ER e mortalidade hospitalar. A Figura 2 mostra mortalidade intra-hospitalar em pacientes com STEMI e NSTEMI individualmente. O prognóstico em longo prazo está representado na Figura 3.
Acurácia preditiva e qualidade do ajuste dos escores em predizer mortalidade hospitalar e comparação com o escore ProACS
Mortalidade hospitalar
Estatística-C (IC 95%)
Valor de p
Valor de p (Hosmer-Lemeshow χ2)
Comparação com o escore de risco ProACS
∆
Valor de p
TIMI para STEMI
0,744 (0,695-0,792)
< 0,001
0,486
0,165
< 0,0001
PURSUIT
0,775 (0,733-0,817)
< 0,001
0,043
0,133
< 0,0001
SRI
0,732 (0,682-0,781)
< 0,001
0,23
0,176
< 0,0001
GRACE
0,890 (0,855-0,925)
< 0,001
0,298
0,0185
0,0879
EMMACE
0,749 (0,700-0,797
< 0,001
0,566
0,160
< 0,0001
CHA2DS2-VASc-HS
0,600 (0,543-0,656)
0,001
0,804
0,309
< 0,0001
ACTION Registry-GWTG
0,904 (0,870-0,938)
< 0,001
0,041
0,00399
0,6647
C-ACS
0,619 (0,554-0,684)
< 0,001
0,003
0,289
< 0,0001
ProACS
0,908 (0,876-0,941)
< 0,001
0,031
N/A
N/A
∆: diferença entre as duas áreas sob a curva; TIMI: Thrombolysis in Myocardial Infarction; PURSUIT: Platelet glycoprotein IIb/IIa in Unstable angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy; Simple Risk Index; GRACE: Global Registry of Acute Coronary Events; EMMACE: Evaluation of the Methods and Management of Acute Coronary Events; C-ACS: Canada Acute Coronary Syndrome.
Acurácia preditiva e qualidade do ajuste dos escores em predizer mortalidade hospitalar e comparação com o escore de risco ProACS, tanto em pacientes com STEMI como em pacientes com NSTEMI/UA
STEMI
Mortalidade hospitalar
Estatística-C (IC 95%)
Valor de p
Valor de p (Hosmer-Lemeshow χ2)
Comparação com o escore de risco ProACS Risk
∆
Valor de p
TIMI para STEMI
0,785 (0,720-0,849)
< 0,001
0,766
0,139
< 0,0001
PURSUIT
0,809 (0,758-0,861)
< 0,001
0,075
0,114
< 0,0001
SRI
0,781 (0,718-0,843)
< 0,001
0,011
0,143
< 0,0001
GRACE
0,899 (0,856-0,942)
< 0,001
0,603
0,0244
0,0331
EMMACE
0,795 (0,731-0,858)
< 0,001
0,392
0,129
< 0,0001
CHA2DS2-VASc-HS
0,674 (0,596-0,751)
< 0,001
0,206
0,250
< 0,0001
ACTION Registry-GWTG
0,911 (0,874-0,948)
< 0,001
0,882
0,0127
0,2248
C-ACS
0,620 (0,531-0,708)
0,004
0,005
0,304
< 0,0001
ProACS
0,923 (0,892-0,955)
< 0,001
0,821
N/A
N/A
NSTEMI/UA
Estatística-C (IC 95%)
Valor de p
Valor de p (Hosmer-Lemeshow χ2)
Comparação com o escore de risco ProACS Risk
∆
Valor de p
TIMI for STEMI
0,696 (0,624-0,767)
< 0,001
0,377
0,202
< 0,0001
PURSUIT
0,742 (0,673-0,810)
< 0,001
0,551
0,157
< 0,0001
SRI
0,682 (0,604-0,761)
< 0,001
0,078
0,216
< 0,0001
GRACE
0,878 (0,822-0,934)
< 0,001
0,566
0,0205
0,2040
EMMACE
0,702 (0,629-0,774)
< 0,001
0,376
0,197
< 0,0001
CHA2DS2-VASc-HS
0,534 (0,448-0,620)
0,453
0,455
0,364
< 0,0001
ACTION Registry-GWTG
0,895 (0,835-0,956)
< 0,001
< 0,001
0,00302
0,8411
C-ACS
0,618 (0,522-0,714)
0,009
0,077
0,281
< 0,0001
ProACS
0,898 (0,841-0,956)
< 0,001
0,001
N/A
N/A
∆: diferença entre as duas áreas sob a curva. TIMI: Thrombolysis in Myocardial Infarction; PURSUIT: Platelet glycoprotein IIb/IIa in Unstable angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy; Simple Risk Index; GRACE: Global Registry of Acute Coronary Events; EMMACE: Evaluation of the Methods and Management of Acute Coronary Events; C-ACS: Canada Acute Coronary Syndrome.
Acurácia preditiva e qualidade do ajuste em predizer a ocorrência de mortalidade por todas as causas e síndrome coronária aguda não fatal em um ano de acompanhamento e comparação com o escore de risco ProACS risk score
Mortalidade por todas as causas e síndrome coronária aguda em um ano de acompanhamento
Estatística-C (IC 95%)
Valor de p
Valor de p (Hosmer-Lemeshow χ2)
Comparação com o escore de risco ProACS
∆
Valor de p
TIMI para STEMI
0,695 (0,650-0,741)
< 0,001
0,033
0,0323
0,0656
PURSUIT
0,682 (0,634-0,730)
< 0,001
0,001
0,0185
0,3846
SRI
0,680 (0,632-0,729)
< 0,001
0,042
0,0171
0,3854
GRACE
0,684 (0,639-0,729)
< 0,001
0,022
0,0209
0,1608
EMMACE
0,673 (0,623-0,723)
< 0,001
0,681
0,00997
0,6157
CHA2DS2-VASc-HS
0,622 (0,570-0,673)
< 0,001
0,027
0,0414
0,2093
ACTION Registry-GWTG
0,690 (0,643-0,737)
< 0,001
0,005
0,0267
0,0567
C-ACS
0,550 (0,497-0,603)
0,057
0,366
0,113
0,0007
ProACS
0,663 (0,617-0,709)
< 0,001
0,015
N/A
N/A
∆: diferença entre as duas áreas sob a curva. TIMI: Thrombolysis in Myocardial Infarction; PURSUIT: Platelet glycoprotein IIb/IIa in Unstable angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy; Simple Risk Index; GRACE: Global Registry of Acute Coronary Events; EMMACE: Evaluation of the Methods and Management of Acute Coronary Events; C-ACS: Canada Acute Coronary Syndrome.
Curvas ROC (Receiver operating characteristic) dps escores de risco e mortalidade hospitalar na população total. TIMI: Thrombolysis in Myocardial Infarction; PURSUIT: Platelet glycoprotein IIb/IIa in Unstable angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy; Simple Risk Index; GRACE: Global Registry of Acute Coronary Events; EMMACE: Evaluation of the Methods and Management of Acute Coronary Events; C-ACS: Canada Acute Coronary Syndrome.
Curvas ROC (Receiver operating characteristic) de escores de risco e mortalidade hospitalar no grupo de pacientes com infarto do miocárdio com elevação do segmento SR e pacientes com infarto do miocárdio sem elevação do miocárdio ST. TIMI: Thrombolysis in Myocardial Infarction; PURSUIT: Platelet glycoprotein IIb/IIa in Unstable angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy; Simple Risk Index; GRACE: Global Registry of Acute Coronary Events; EMMACE: Evaluation of the Methods and Management of Acute Coronary Events; C-ACS: Canada Acute Coronary Syndrome.
Curvas ROC (Receiver operating characteristic) dos escores de risco e mortalidade por todas as causas e síndrome coronária aguda (SCA) em um ano de acompanhamento. TIMI: Thrombolysis in Myocardial Infarction; PURSUIT: Platelet glycoprotein IIb/IIa in Unstable angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy; Simple Risk Index; GRACE: Global Registry of Acute Coronary Events; EMMACE: Evaluation of the Methods and Management of Acute Coronary Events; C-ACS: Canada Acute Coronary Syndrome.
A maioria dos ERs mostraram boa acurácia discriminatória em predizer mortalidade hospitalar, como mostrado por estatística-C consistentemente superior a 0,700. Três ERs mostraram claramente melhor desempenho que as outras, os escores GRACE, ACTION Registry-GWTG e ProACS, com estatística-C em torno de 0,900. A maioria dos ERs, com exceção do ProACS (p = 0,031), PURSUIT (p = 0,043), ACTION Registry-GWTG (p = 0,041) e C-ACS (p = 0,003), mostrou boa qualidade do ajuste (p > 0,05 pelo teste Hosmer-Lemeshow). Comparando o ProACS com os outros ERs, observou-se uma superioridade significativamente maior do primeiro em relação a todos os demais, exceto o ACTION Registry-GWTG (p = 0,6647) e o GRACE (p = 0,0879).
Todos os ERs mostraram consistentemente melhor acurácia discriminatória em predizer mortalidade hospitalar em pacientes com STEMI. Nessa população, os ERs ACTION Registry-GWTG e ProACS tiveram um desempenho formidável, com estatística-C maior que 0,900. Praticamente todos os ERs mostraram bom ajuste exceto o SRI (p = 0,011), o C-ACS (p = 0,005) e uma tendência do PURSUIT (p = 0,075). Em pacientes com STEMI o ACTION Registry-GWTG (p = 0,882) e o ProACS (p = 0,821) mostraram boa qualidade do ajuste. O ER ProACS mostrou acurácia discriminatória significativamente superior em comparação a todos os ERs, exceto o ACTION Registry-GWTG (p = 0,2248).
Nos pacientes com NSTEMI, o desempenho do ER foi levemente pior em comparação aos pacientes com STEMI. Os escores ProACS, ACTION Registry-GWTG e GRACE foram os que apresentaram maior acurácia discriminatória em predizer mortalidade hospitalar, com estatística-C de 0,898, 0,895 e 0,878 respectivamente. O ProACS também mostrou superioridade significativa, exceto quando comparado ao ER mencionado acima. No entanto, os escores ProACS e ACTION Registry-GWTG apresentaram valores de p de 0,001 e < 0,001, respectivamente, no teste de Hosmer-Lemeshow, indicando falta de ajuste do modelo.
Em relação à mortalidade por todas as causas e SCA não fatal em um ano de seguimento, todos os escores tiveram baixo desempenho, com estatística-C consistentemente abaixo de 0,700. O PRoACS só foi estatisticamente superior que o ER C-ACS, que mostrou baixa acurácia discriminatória (estatística-C 0,550). A maioria dos escores mostraram ausência de ajuste.
DiscussãoDesenvolvimento de escores de risco em síndromes coronárias agudas
Avanços terapêuticos e o desenvolvimento de estratégias invasivas têm tido um impacto significativo no prognóstico de SCA.1-3 A estratificação de risco tornou-se uma parte essencial do estabelecimento de uma estratégia de tratamento personalizada em pacientes com SCA, pensando-se nos riscos e nos benefícios de uma abordagem invasiva precoce.1,2 Em pacientes com STEMI, a intervenção coronária percutânea primária é a abordagem padrão e, por isso, uma estratificação de risco precoce é menos importante.1,3 Contudo, a estratificação de risco em STEMI ainda exerce um importante papel em predizer quais pacientes estão em maior risco de morte ou de SCA recorrente, exigindo, assim, um tratamento médico mais agressivo.1 Os pacientes com NSTEMI/AI representam um grupo mais heterogêneo, com a estratificação precoce de risco exercendo um papel mais importante na decisão de quais pacientes se beneficiariam mais de uma estratégia invasiva precoce.2-5,13 Vários ERs foram desenvolvidos nos últimos 20 anos, com o objetivo de prever quais pacientes estariam em um maior risco de um desfecho pior.3-13 O simples ER TIMI para pacientes com STEMI7 e para NSTEMI/AI13 foi desenvolvido a partir de grandes ensaios clínicos, com populações controladas e selecionadas. O TIMI para STEMI7 foi formulado no estudo InTIME II, que incluiu um total de 15078 pacientes, todos candidatos à terapia fibrinolítica. Esse ER teve um bom desempenho em identificar os pacientes de alto risco (estatística-C para predizer mortalidade intra-hospitalar e mortalidade nas primeiras 24 horas após admissão foi 0,784 e 0,813, respectivamente).7 O escore TIMI para NSTEMI/IA foi desenvolvido a partir da base de dados do estudo TIMI 11B, com um total de 3910 pacientes, desempenho satisfatório em predizer mortalidade por todas as causas, infarto do miocárdio ou revascularização urgente em 14 dias.13 No entanto, uma vez que seu desempenho foi baixo em nossa população, os autores decidiram não usá-lo. O ER SRI também foi calculado a partir do estudo InTIME, com uma coorte de 13 253 pacientes com STEMI. O ER teve bom desempenho em predizer mortalidade hospitalar (estatística-C 0,79). O ER PURSUIT foi desenvolvido no estudo "Platelet glycoprotein IIb/IIIa in Unstable angina: Receptor Suppression Using Integrilin (eptifibatide) Therapy trial", incluindo uma população de 9461 pacientes, com estatística-C de 0,814. Esses ERs são simples e intuitivos, no entanto, pelo fato de terem sido derivados de dados de base de grandes ensaios, tendem a negligenciar pacientes específicos de alto risco.3-5 O score de risco GRACE foi desenvolvido usando um registro internacional, muito mais representativo dos pacientes do mundo real, com um total de 11389 pacientes.6 O ER GRACE teve um desempenho melhor que outros ERs que usaram dados de ensaios clínicos O GRACE mostrou boa capacidade preditiva de mortalidade hospitalar e em seis meses de acompanhamento.6,17 Esse ER foi atualizado usando uma coorte de 48 023 pacientes18 e se tornou o ER mais utilizado, tanto em pacientes com STEMI como em pacientes com NSTEMI/AI.1,2 O ER EMMACE também foi desenvolvido a partir de pacientes admitidos por SCA durante um período de três meses em 1995, perfazendo um total de 2135 pacientes.9 Uma fórmula matemática contendo apenas três variáveis - idade, frequência cardíaca e pressão sistólica - foi elaborada e revelou bom desempenho em predizer mortalidade de 30 dias (estatística-C de 0,76-0,79). Esse ER é simples e reproduzível.9
Em 2014, o American Journal of Cardiology publicou um ER que adaptou o simples escore CHA2DS2-VASc usado na fibrilação atrial para predição de risco de infarto no escore CHA2DS2-VASc-HS.19 Esse estudo unicêntrico incluiu 407 pacientes.11 Esse escore foi desenvolvido com dados do ACTION Registry-GWTG, que incluiu 145952 pacientes de mais de 300 hospitais dos EUA admitidos tanto por STEMI como por NSTEMI.11 O ER ACTION Registry-GWTG teve bom desempenho na população geral (estatística-C 0,88), bem como em um subgrupo de pacientes.11 Esse escore foi aparentemente uma boa alternativa para o GRACE.
Finalmente, em 2017, a Revista Portuguesa de Cardiologia apresentou um escore novo e simples.3 O ER ProACS, formulado por Timóteo et al.,3 foi desenvolvido a partir de um registro nacional de ACSs. O modelo de risco foi desenvolvido com dados de 17 380 pacientes. A validação interna e externa do escore foi feita com 12 701 e 8 532 pacientes, respectivamente.3 Timóteo et al.,3 elaboraram um ER simples com quatro variáveis - idade, pressão sistólica, classificação KK e elevação do segmento ST (informações facilmente obtidas mesmo no ambiente pré-hospitalar. O escore teve bom desempenho em predizer mortalidade hospitalar tanto em STEMI como em NSTEMI (estatística-C de 0,785 a 0,809). Esse ER foi formulado de maneira similar ao C-ACS, um escore formulado por um grupo canadense e publicado no American Heart Journal. O C-ACS é um escore simples contendo quatro variáveis (idade ≥75, classe KK > I, pressão sanguínea sistólica < 100 mmHg e frequência cardíaca > 100 batimentos/min.10 O escore foi desenvolvido a partir do registro de infarto agudo do miocárdio de Quebec (AMI-QUEBEC, Acute Myocardial Infarction in Quebec) e do registro Canada ACS-1, com um total de 6182 pacientes.10 Esse escore teve um bom desempenho em predizer mortalidade em curto prazo (estatística-c 0,73-0,75) e em longo prazo (estatística-c 0,73-0,76).10
Foi objetivo dos autores testar vários ERs, validados no contexto da SCA, e determinar qual escore teve melhor desempenho em equilibrar boa capacidade preditiva, com uso simples e intuitivo. Os autores decidiram aplicar os ERs mencionados acima em uma população de pacientes admitidos por SCA em um único centro, e comparar esses escores ao ProACS.
Escores de risco e mortalidade intra-hospitalar
Quase todos os ERs tiveram bom desempenho. No entanto, o CHA2DS2-VASc-HS e o C-ACS não tiveram um desempenho tão bom nesta população (estatística-C de 0,600 e 0,619, respectivamente), embora ambos tenham sido validados para predição de mortalidade em curto prazo. Os escores TIMI para STEMI, PURSUIT, SRI e EMMACE tiveram desempenho moderado, com estatísticas-C de 0,744, 0,775, 0,732 e 0,749, respectivamente. De todos os ERs, três se destacaram - o ProACS, o GRACE e o ACTION Registry-GWTG - alcançando valores de estatística-C extremamente bons - 0,908, 0,904 e 0,890, respectivamente. Esses resultados demonstram maior eficiência que a apresentada em estudos prévios.3,6,12,18 O ProACS mostrou resultados expressivos, significativamente melhores que outros ERs, com exceção do ACTION Registry-GWTG e do GRACE. O único contraponto foi um valor inferior a 0,05 no teste de Hosmer-Lemeshow para ambos os escores ProACS e ACTION Registry-GWTG, indicando falta de ajuste do modelo. Tal fato deve-se à presença de pacientes com NSTEMI neste estudo.
Todos os ERs apresentaram melhor desempenho em predizer mortalidade hospitalar em STEMI. Mais uma vez, os ERs ProACS, ACTION Registry-GWTG e GRACE foram os que apresentaram melhor desempenho, atingindo estatística-C de 0,923, 0,911 e 0,899, respectivamente. Esses números são particularmente significativos, uma vez que superam suas coortes de derivação e de validação.3,12,18 O ProACS mostrou superioridade estatística em comparação a todos os outros escores, com exceção do ACTION Registry-GWTG, e leve superioridade em comparação ao escore GRACE. Em pacientes STEMI, esses três escores revelaram bom ajuste. Mais uma vez, os escore TIMI para STEMI, PURSUIT, SRI e EMMACE apresentaram desempenho satisfatório (estatística-c de 0,785, 0,809, 0,781 e 0,795, respectivamente). Os escores CHA2DS2-VASc-HS e C-ACS não tiveram desempenho esperado, com estatísticas-C de 0,674 e 0,620, respectivamente.
Quanto a NSTEMI, os escores ProACS, GRACE e ACTION Registry-GWTG atingiram bom poder preditivo, com estatísticas-C de 0,898, 0,878 e 0,895, respectivamente. Nessa população, ambos os escores ProACS e ACTION Registry-GWTG mostraram falta de ajuste, interferindo na qualidade do ajuste desse escore na população geral. O PURSUIT e o EMMACE tiveram desempenho de qualidade moderada, com estatística-C de 0,742 e 0,702, respectivamente. Chama a atenção o melhor desempenho do escore PURSUIT em comparação ao NSTEMI, uma vez que se baseia em pacientes com NSTEMI.4,5 Como esperado, os escores TIMI para STEMI e SRI tiveram baixo desempenho (estatística-C de 0,696 e 0,682), já que ambos foram desenvolvidos para pacientes com STEMI.7 O C-ACS mostrou baixa acurácia discriminatória (estatística-C 0,618), e o CHA2DS2-VASc-HS não foi capaz de predizer mortalidade hospitalar em pacientes com NSTEMI (estatística-C de 0,534, p = 0,453).
Escores de risco e prognóstico em longo prazo
A maioria dos ERs avaliados foi desenvolvido somente para a predição de prognóstico em curto prazo.3-13 Nesta população, todos os ERs tiveram baixo desempenho ao predizer mortalidade por todas as causas e SCA não fatal em um ano de acompanhamento (estatística-C < 0,7). Quase todos os ERs apresentaram estatística-C de 0,622 a 0,690, sem diferença estatisticamente significativa quando comparado ao ProACS. Vale destacar que o C-ACS não foi capaz de predizer um pior prognóstico em longo prazo (estatística C 0,550, p=0,057), apesar de ter sido validado para predição de prognóstico em longo prazo.10 Outros estudos são necessários para desenvolver um ER com melhor acurácia discriminatória em predizer prognóstico em longo prazo em pacientes com SCA.
Limitações
Este é um estudo observacional, retrospectivo, unicêntrico de uma pequena população. A análise dos parâmetros foi baseada em dados não randomizados. O tamanho da amostra foi relativamente pequeno e composto por pacientes consecutivos admitidos em um único hospital central, o que pode representar uma amostra enviesada.
Conclusões
Nesta população, vários ERs mostraram boa acurácia discriminatória em predizer mortalidade em curto prazo. Os ERs ProACS, GRACE e ACTION Registry-GWTG tiveram um desempenho excelente, com estatística-C em torno de 0,90. Isso revelou a grande capacidade preditiva tanto em pacientes com STEMI como em pacientes com NSTEMI. Os escores TIMI para STEMI, PURSUIT, SRI e EMMACE tiveram um desempenho razoável. No entanto, o CHA2DS2-VASc-HS20 e o C-ACS tiveram baixo desempenho, talvez pelas diferenças entre as coortes nas quais se basearam, e a amostra populacional deste estudo. Nesta população real, é evidente que o ER desenvolvido das bases de dados de grandes registros, tais como o GRACE, o ProACS e o ACTION Registry-GWTG, parecem ter melhor desempenho em comparação aos escores derivados de ensaios clínicos, Os ERs desenvolvidos a partir de ensaios clínicos tendem a incluir populações enviesadas, que evitam pacientes de alto risco. Nenhum dos ERs tiveram bom desempenho em predizer prognóstico de longo prazo. Tal fato é compreensível, uma vez que esses escores foram desenvolvidos para a predição de mortalidade de curto prazo.
O ER ProACS mostrou-se um modelo de risco eficaz, com ótimo desempenho nesta população, tanto em pacientes com STEMI como em pacientes com NSTEMI. Esse é um escore intuitivo, que requer somente quatro variáveis facilmente obtidos. Sua simplicidade é comparável somente à do C-ACS, cuja performance foi significativamente baixa em todos os aspectos. Os autores acreditam que o ProACS é um método simples e apropriado para obtenção da estratificação de risco adequada quanto ao prognóstico de curto prazo que se aplica bem à população portuguesa.
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Fontes de financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Aprovação ética e consentimento informado
Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.
No artigo original “Aplicação de Escores de Risco em Síndromes Coronárias Agudas: Como o ProACS se Comporta Diante de Outros Escores de Risco?” corrigir o título da figura 1 de Cruva ROC – Escores de Risco e mortalidade hospitalar para Curva ROC – Escores de Risco e mortalidade hospitalar.