Conception and design of the research and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Andrade L, Siliprandi EMO, Pires R; Acquisition of data: Andrade L, Siliprandi EMO, Karsburg LL, Berlesi FP, Carvalho OLF, Rosa DS, Pires R; nalysis and interpretation of the data and Obtaining financing: Andrade L, Pires R; Statistical analysis: Andrade L, Karsburg LL, Berlesi FP, Pires R; Writing of the manuscript: Andrade L, Siliprandi EMO, Carvalho OLF, Rosa DS, Pires R.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Surgical site infections (SSI) are among the most prevalent infections in healthcare institutions, attributing a risk of death which varies from 33% to 77% and a 2- to 11-fold increase in risk of death. Patients submitted to cardiac surgery are more susceptible to SSI, accounting for 3.5% to 21% of SSI. The mortality rate attributable to these causes is as high as 25%. Prevention of SSI in cardiac surgery is based on a bundle of preventive measures, which focus on modifiable risks.
The objective of this study was to identify SSI risk factors in clean cardiac surgery.
A retrospective cohort study analyzed 1,846 medical records from patients who underwent clean cardiac surgery. Fisher’s exact test was used for bivariate comparison, and Poisson regression was used for independent analysis of SSI risk, considering a significance level of p < 0.05.
The results of the study comprised a multivariate analysis. The variables that were associated with the diagnosis of SSI were: surgical risk index (OR: 2.575; CI: 1.224-5.416), obesity (OR: 2.068; CI: 1.457-2.936), diabetes mellitus (OR: 1,678; CI: 1.168-2.409), and blood glucose level (OR: 1.004; CI: 1.001-1.007).
This study evidenced that complete adherence to the bundle was not associated with a reduction in the risk of surgical infections. Diabetes mellitus, obesity, and surgical risk index assessment were, however, identified to increase association and consequently risk of SSI in cardiac surgery.
Healthcare associated infections (HAI) are defined as any infection that occurs in a patient during the process of care in a health facility within 48 to 72 hours of initial contact with the healthcare system. Infection rates are higher in developing countries and in intensive care units.
Surgical site infections (SSI) are among the most prevalent in health institutions. In the United States, in the year 2011, SSI affected an average of 157,500 patients. The risk of death attributable to this type of infection is high, varying from 33% to 77%, and SSI are associated with a 2- to 11-fold increase in risk of death.
Patients who undergo cardiac surgery are particularly susceptible to hospital infections and SSI, which result in further interventions and additional costs for the health institution. SSI rates can vary from 3.5% to 21%, and the mortality rate due to these causes can reach 25%.
Various risk factors are associated with SSI in cardiac surgery, including: age, nutritional status, diabetes mellitus, tobacco use, obesity, coexistence of infections in other sites, length of preoperative stay, skin preparation, mechanical ventilation, failure to comply with aseptic techniques, inadequate hand hygiene, distractions in the operating area, number of times doors are opened, and other environment-related factors.
“Bundles” of preventive measures applied to surgical procedures have been effective in reducing infection rates. These measures include: delivering antibiotic prophylaxis within 1 hour before incision, discontinuing antibiotic use within 48 hours after cardiac surgery, performing hair removal during the immediate preoperative period, maintaining intraoperative normothermia of 35.5ºC or more, and blood glucose control during the immediate postoperative period, extended for 48 hours after the procedure.
The objective of this study was to identify risk factors for SSI in major clean cardiac surgery procedures in a cardiology referral center.
This is a retrospective cohort study, conducted in the Instituto de Cardiologia (Cardiology Institute), a hospital with 250 beds for cardiology patients in the South of Brazil. The study evaluated patients who underwent major surgical procedures with and without the use of extracorporeal circulation during the period from January 2013 to December 2014. The study included all major surgeries in adults (age 18 or over). The following were excluded: pediatric patients, patients with incomplete medical records data, patients who died during immediate pre-, intra-, or postoperative, and patients who were hospitalized for less than 48 hours.
The epidemiological diagnosis of infections followed the North American Center for Disease Control and Prevention (CDC) criteria. Infections were classified as superficial, deep, or organ/space. The institution has used a protocol for the prevention of SSI since 2003.
The bundle of preventive measures at the institution includes the following 6 items to be executed throughout the pre- and postoperative periods: preoperative bath with 2% chlorhexidine, 24 hours before the procedure; hair removal with electric clippers, within 2 hours prior to the start of surgery; maintenance of normothermia, at least 36ºC, during the immediate postoperative period; controlling blood glucose below 200 mg/dl, measured at 6:00 am on the first postoperative day; infusion of surgical antibiotic prophylaxis with anesthetic induction within 60 minutes prior to incision; and additional doses if the procedure lasts more than 4 hours, with a maximum use time of 24-48 hours.
The risks scores considered were the ASA classification developed by the American Society of Anesthesiologists and the National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) risk index. The NNIS risk index ranges from 0 to 3, taking the following items into account: contamination potential, procedure duration, and ASA classification. Each item is worth either 0 or 1 points in the score.24
Data collection made use of the Brazilian Hospital Infection Control Service (SCIH) information system. Additionally, patients’ medical records were reviewed using the Brazilian Medical and Statistical Archive Service (SAME). The medical records were reviewed in the second semester of 2015.
Sample size calculation considered the rates of infection between 2003 and 2012. Considering a number of 900 procedures per year in the hospital and an average SSI rate of 3.23% for the period between 2003 and 2012 and that the complete application of the prevention bundle reduces the infection rate by 60%.
Fisher’s exact test was used for bivariate comparison. Poisson regression was used for multivariate analysis which included variables with p < 0.20 from the bivariate analysis.
The data collected were codified and inserted into a table using the program Microsoft Office Excel 2007, thus creating a databank. Complementary analyses were carried out using the program SPSS, version 18.0.
This study was approved by the research ethics committee of the Instituto de Cardiologia of the Fundação Universitária de Cardiologia, on September 17, 2014, under certificate number 4997/14, being accredited by the Brazilian National Commission of Ethics in Research (CONEP), with the Term of Confidentiality for Data Use attached.
One thousand, eight hundred, and forty-six medical records of patients who underwent major surgical procedures were analyzed, 138 of which were excluded from the study for the following reasons: 23 pediatric patients, 85 deaths or hospitalizations lasting less than 48 hours, and 30 records with incomplete data which did not meet study inclusion criteria. The period studied, thus, included a total of 1,708 major cardiac surgery procedures in 1,708 patients.
One hundred and forty-two (8.3%) procedures developed SSI, of which 48.0% (n = 69) were thoracic site infections (13.3% superficial incisional; 24.5% deep incisional; 11.2% organ/space); 40.6% (n = 58) were saphenous vein infections; 7.7% (n = 9) were thoracic site and saphenous vein infections; and 3.0% (n = 4) were endocarditis. In heart transplant procedures, 1 in 4 became infected.
The demographic data of patients with and without the presence of SSI are shown in
| SSI (N/%) | No infection (N/%) | Total (N) | |
|---|---|---|---|
| Male sex | 92 (64.8%) | 1,057 (67.9%) | 1,149 |
|
|
|||
| - Myocardial revascularization | 85 (8.4%) | 923 (91.6%) | 1,008 |
| - Valve replacement | 49 (34.5%) | 545 (35.0%) | 594 |
| - Aortic dissection | 8 (5.6%) | 88 (5.7%) | 96 |
| Hypertension | 133 (94.3%) | 1,345 (87.2%) | 1,478 |
| Tobacco use | 63 (44.7%) | 620 (40.2%) | 683 |
| Diabetes mellitus | 75 (53.2%) | 484 (31.4%) | 559 |
| Dyslipidemia | 58 (41.1%) | 504 (32.7%) | 562 |
| Obesity | 38 (27.1%) | 169 (11.0%) | 207 |
| COPD | 7 (5.0%) | 70 (4.5%) | 77 |
| Renal insufficiency | 9 (6.3%) | 84 (5.4%) | 93 |
| Public healthcare | 112 (78.9%) | 1,061 (68.2%) | 1,173 |
| ASA class III | 111 (78.2%) | 1,282 (82.4%) | 1,393 |
| Adequate use of antibiotic bundle | 33 (23.2%) | 332 (21.4%) | 365 |
| Complete adherence to total bundle | 6 (4.3%) | 61 (3.9%) | 67 |
| Death | 11 (7.7%) | 165 (10.6%) | 176 |
SSI: surgical site infection; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; ASA: American Society of Anesthesiologists.
The following variables correlated with infection in bivariate analysis: arterial hypertension (p = 0.01), diabetes mellitus (p = 0.001), dyslipidemia (p = 0.05), obesity (p = 0.001), blood glucose level ≥ 200 mg/dl (p = 0.03), public or private hospitalization (p = 0.008), surgical risk index (p = 0.001). The following variables were associated with the diagnosis of SSI in multivariate analysis: surgical risk index, obesity, diabetes mellitus, and blood glucose level (
| Risk Factor | Odds Ratio (OR) | Confidence Interval (IC) | p |
|---|---|---|---|
| Surgical risk index | 2.575 | 1.224-5416 | 0.013 |
| Public vs. private healthcare | 1.473 | 0.974-2.229 | 0.067 |
| Systemic arterial hypertension | 1.770 | 0.877-3.573 | 0.111 |
| Diabetes mellitus | 1.678 | 1.168-2.409 | 0.005 |
| Dyslipidemia | 1.083 | 0.777-1.510 | 0.637 |
| Obesity | 2.068 | 1.457-2.936 | < 0.001 |
| Adequate glycemia (< 200 mg/dl) | 1.077 | 0.724-1.601 | 0.715 |
| Blood glucose level | 1.004 | 1.001-1.007 | 0.007 |
The SSI rate in our study was 8.3%. In developed countries, the SSI rate varies from 1.2% to 5.2%, whereas, in developing countries, it may be as high as 11.8%. Our rate was, therefore, higher than the general SSI rate in developed countries (1.2-5.2%), but lower than the rate in developing countries (11.8%).
SSI rates following cardiac surgery in developing countries may vary from 3.5% to 21.0%.
Diabetes mellitus, blood glucose level, obesity, and surgical risk index are factors associated with SSI, in accordance with the latest World Health Organization report (WHO, 2016), which underlines these factors in relation to risks that affect HAI.
SSI risk factors are complex, and their prevention requires the integration of a range of measures, before, during, and after surgery. Prevention is the principal focus of the Institute for Healthcare Improvement (IHI) and the Surgical Care Improvement Project (SCIP) in the USA, both of which recommend a group of preventive measures to be taken.
In our study, adherence to surgical prophylaxis protocol was not associated with a reduction in SSI rates. Studies in surgical procedures indicate that antimicrobial use within 60 minutes before the procedure has been associated with reduced infection rate.
In our study, 96% of patients used either a first or second-generation cephalosporin. Meta-analysis evidenced that the use of cefuroxime as a cardiac surgery prophylaxis demonstrated better protection against respiratory infections in the immediate preoperative period. Although our study did not evaluate this type of outcome, there was no difference in the comparison between cefazolin (institutional protocol effective before May 2014) and cefuroxime (institution recommendation as of June 2014) for SSI (data not shown).
The prevention bundle used at our research institution included six preventive measures. Complete adherence to the bundle was not associated with reduced risk of surgical infections. Regarding the CDC’s bundle of measures, it establishes the following preventive measures with respect to the perioperative period: surgical antibiotic prophylaxis during the pre-, intra-, and postoperative periods; performing hair removal when necessary, without the use of razors; blood glucose level control during the pre- and postoperative periods; normothermia throughout the perioperative period; optimization of tissue oxygenation; skin preparation with alcoholic solutions; and finally the use of the Surgical Safety Checklist.
Blood glucose level alone was associated with a reduced surgical infection risk. Nonetheless, dichotomized levels below 200 mg/dl were not associated with reduced infection rates. Various studies have associated blood glucose level with risk of infection in cardiac surgery. There is recent evidence that strict blood glucose control (levels below 180 mg/dl) can reduce SSI rates in patients who undergo surgical procedures.
Obesity is a risk factor for SSI in cardiac, colorectal, orthopedic, caesarean section, and general surgery, as the procedure becomes more complex and increases the duration of surgical stay, causing tissue hypoxia and hyperglycemia related to the obese patients’ insulin resistance, thus, contributing to the risk of SSI. Obese patients have a higher risk of acquiring infections, especially when they are exposed to surgical procedures and hospitalization in intensive care units.
The surgical risk index is a good predictor of risk in surgeries. In one study, the use of NNIS risk index contributed to the stratification of SSI incidence rates in cardiac surgery. In this study, the incidence of mediastinitis was 0% when the patient’s score was 0, 1.2% when it was 1, and 2.3% when it was 2.
Although obesity and diabetes mellitus are modifiable factors in most cases, these pathologies may signal greater risks. Healthcare professionals may then take greater care with the patient, for example, with strict attention to the surgical technique, dead space reduction, tissue circulation, and postoperative care.
There are some limitations to our study. It is a retrospective study of only one cardiology center. Although we assessed the patients’ physical state and risk factors (ASA class) and procedural risks (length of surgical stay), the final analysis did not include some risk factors, such as patient skin antisepsis (preoperative); the surgical team’s abilities and operating room assistants’ behavior (intraoperative); surgical sterilization practices; the use of invasive procedures during the postoperative period, such as catheters, probes, or mechanical ventilation; and other risk factors related to infection.
Obesity, diabetes, and blood glucose level were independent factors associated with SSI in patients who underwent major cardiac surgery procedures. Surgical risk index was a good predictor score for SSI in cardiac surgery. Surgical antibiotic prophylaxis and adherence to the SSI prevention bundle for cardiac surgery were not associated with a decrease in SSI risk.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of master submitted by Lilian Silva de Andrade, from Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul.
This study was approved by the Ethics Committee of the Instituto de Cardiologia - Fundação Universitária de Cardiologia - Unidade de Pesquisa under the protocol number 4997/14. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.
Concepção e desenho da pesquisa e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Andrade L, Siliprandi EMO, Pires R; Obtenção de dados: Andrade L, Siliprandi EMO, Karsburg LL, Berlesi FP, Carvalho OLF, Rosa DS, Pires R; Análise e interpretação dos dados e Obtenção de financiamento: Andrade L, Pires R; Análise estatística: Andrade L, Karsburg LL, Berlesi FP, Pires R; Redação do manuscrito: Andrade L, Siliprandi EMO, Carvalho OLF, Rosa DS, Pires R.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
As infecções de sítio cirúrgico (ISC) estão entre as mais prevalentes nas instituições de saúde, atribuindo um risco de morte, variando de 33 a 77%, sendo associado a um aumento de 2 a 11 vezes para o desfecho de óbito. Os pacientes submetidos à cirurgia cardíaca são mais suscetíveis às ISC´s, correspondendo entre as taxas de ISC´s de 3,5% a 21%, e a taxa de mortalidade atribuível a estas causas chegam a 25%. A prevenção de infecção de sítio cirúrgico em cirurgia cardíaca está baseada em medidas preventivas conhecidas como “bundle”, focados nos fatores de risco modificáveis.
O objetivo deste estudo foi identificar os fatores de risco para ISC´s em cirurgia cardíaca limpa.
Realizou-se um estudo retrospectivo de Coorte analisando 1846 prontuários de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca limpa. Foi utilizado o teste exato de Fischer para a comparação bivariada e regressão de Poisson para análise independente de risco para infecção de sítio cirúrgico. Foi considerado o nível de significância p < 0,05.
O resultado do estudo compreendeu a uma análise multivariada, e as variáveis que se associaram com o diagnóstico de infecção de sítio cirúrgico foram: índice de risco cirúrgico (OR 2,575 IC 1,224-5,416), obesidade (OR 2,068 IC 1,457-2,936), diabete mellitus (OR 1,678 1,168-2,409); nível de glicemia (OR 1,004 IC 1,001-1,007).
Foi evidenciado no estudo que a adesão completa ao “bundle” não se associou com a redução do risco de infecções cirúrgicas. Entretanto, foi identificado que o fato de ter diabetes mellitus, a obesidade e a avaliação através do índice de risco cirúrgico aumentam a associação e consequentemente ao risco de ISC em cirurgia cardíaca.
As infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS) são definidas como toda infecção que ocorre no paciente durante o processo de atendimento em algum estabelecimento de saúde, no período de 48 a 72 horas do primeiro contato com o sistema de saúde. As taxas de infecções são maiores em países em desenvolvimento e em unidades de terapia intensiva.
As infecções de sitio cirúrgico (ISC) estão entre as mais prevalentes nas instituições de saúde. No ano de 2011 nos EUA, as ISC acometeram em média 157.500 mil pacientes. O risco de morte atribuível a este tipo de infecção é alto, variando de 33 a 77%, sendo associado a um aumento de 2 a 11 vezes para o desfecho de óbito.
Os pacientes submetidos à cirurgia cardíaca são particularmente suscetíveis a infecções hospitalares e as ISC, acarretando intervenções e custos adicionais à instituição de saúde. As taxas de infecção de sítio cirúrgico podem variar de 3,5% a 21%, e a taxa de mortalidade pelas mesmas causas pode chegar a 25%.
Vários fatores de risco estão associados às ISC em cirurgia cardíaca, entre eles: idade, estado nutricional, diabetes mellitus, tabagismo, obesidade, infecções coexistentes em outro sítio, tempo de permanência no pré-operatório, preparo da pele, ventilação mecânica, quebra de técnicas assépticas, a inadequação da higiene das mãos, distrações no campo operatório, número de abertura de portas, ou outros fatores relacionados ao ambiente.
Medidas preventivas “bundle” aplicadas aos procedimentos cirúrgicos têm sido efetivos na redução das taxas de infecção. Dentre elas: o uso de antibiótico profilático até 1 hora antes da incisão, e a suspensão do antibiótico até 48 horas de cirurgia cardíaca, remoção dos pelos no período pré-operatório imediato, temperatura até 36,5ºC no intra-operatório e o controle glicêmico no pós-operatório imediato e estendendo-se após 48 horas do procedimento.
O objetivo deste estudo foi identificar fatores de risco para ISC em grandes procedimentos de cirurgia cardíaca limpa em um centro de referência em cardiologia.
Trata-se de um estudo retrospectivo de Coorte, realizado no Instituto de Cardiologia, um hospital de 250 leitos para pacientes de cardiologia no sul do Brasil. O estudo avaliou pacientes submetidos a grandes procedimentos cirúrgicos com e sem a utilização da circulação extracorpórea no período entre Janeiro de 2013 a Dezembro de 2014. Foram incluídas todas as cirurgias de grande porte em adultos (maiores de 18 anos). Foram excluídos pacientes pediátricos, dados incompletos no prontuário, pacientes com óbito no pré, intra e/ou no pós-operatório imediato e internações com menos de 48 horas.
O diagnóstico epidemiológico das infecções seguiu os critérios do Centro de Controle de Doenças americano (CDC). As infecções foram classificadas conforme o nível superficial, profundo ou órgão-espaço. Desde o ano de 2003 é utilizado um protocolo de prevenção de ISC na instituição.
O “bundle” de medidas preventivas da instituição inclui 6 itens de execução entre os períodos pré e pós-operatórios. Entre eles inclui-se: banho pré-operatório com clorexidina 2%, 24 horas antes do procedimento; tricotomia com tricotomizador elétrico, até duas horas antes do início da cirurgia; normotermia, manutenção da temperatura maior ou igual a 36ºC, no pós-operatório imediato; glicemia menor que 200 mg/dl mensurado às 06 horas do primeiro dia pós operatório; antibioticoprofilaxia cirúrgica, infundida na indução anestésica em até 60 minutos antes da incisão; e dose adicional se o procedimento durar mais de 4 horas e tempo máximo de uso por 24-48 horas.
Foi considerado como escore de risco o A.S.A. que segue os padrões da Sociedade Americana de Anestesiologia e o Índice de Risco de Infecção Cirúrgica (IRIC).
Para coleta de dados foi utilizado sistema de informações do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH). Além disso, foi revisado o prontuário dos pacientes no Serviço de Arquivo Médico e Estatística (SAME). A revisão dos prontuários foi realizada no segundo semestre de 2015.
Para o cálculo amostral foi considerado as taxas de infecção dos períodos entre 2003 a 2012. Considerando um número de 900 procedimentos cirúrgicos ano no hospital e uma taxa média de ISC de 3,23%, no período de 2003 até 2012 e, que pelo menos a aplicação de um “bundle” de prevenção reduza as taxas de infecção em 60%.
O teste exato de Fischer foi utilizado para a comparação bivariada. Na análise multivariada foi utilizada regressão de Poisson e incluídas variáveis com p < 0,20 na análise bivariada.
Os dados coletados foram codificados e digitados em uma tabela do programa Microsoft Office Excel 2007 criando um banco de dados, após as análises complementares foram realizadas utilizando o programa SPSS versão 18.0.
O estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa do Instituto Cardiologia - Fundação Universitária Cardiologia, no dia 17 de setembro de 2014, sob o número de registro 4997/14, sendo credenciado junto à CONEP, e em anexo o Termo de Confiabilidade para Utilização de Dados
Mil oitocentos e quarenta e seis prontuários de pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos de grande porte foram analisados, destes, 138 foram excluídos da pesquisa. Ainda destes, 23 eram pacientes pediátricos, 85 óbitos ou internações com menos de 48 horas e 30 prontuários com dados incompletos, não atendendo os critérios de inclusão do estudo. No periodo estudado foram incluídos um total de 1846 grandes procedimentos cirúrgicos cardíacos, de 1708 pacientes.
Cento e quarenta e dois (8,3%) procedimentos desenvolveram infecção de sitio cirúrgico. Destes 48,0% (n = 69) foram infecção de sitio torácico (13,3% incisional superficial; 24,5% incisional profunda; 11,2% órgão-espaço); 40,6% (n = 58) foram de infecção safena; 7,7% (n = 9) foram de sitio torácico e infecção de safena; e 3,0% (n = 4) foram endocardite. Um em cada quatro procedimentos de transplantes cardíacos infectaram.
Os dados sóciodemográficos dos pacientes que apresentaram infecção e sem infecção de sítio cirúrgico estão descritos na
| ISC (N/%) | Sem infecção (N/%) | Total (N) | |
|---|---|---|---|
| Sexo masculino | 92 (64,8%) | 1057 (67,9%) | 1149 |
|
|
|||
| - Revascularização do miocárdio | 85 (8,4%) | 923 (91,6%) | 1008 |
| - Substituição valvar | 49 (34,5%) | 545 (35,0%) | 594 |
| - Dissecção de aorta | 8 (5,6%) | 88 (5,7%) | 96 |
| Hipertensão | 133 (94,3%) | 1345 (87,2%) | 1478 |
| Tabagismo | 63 (44,7%) | 620 (40,2%) | 683 |
| Diabetes mellitus | 75 (53,2%) | 484 (31,4%) | 559 |
| Dislipidemia | 58 (41,1%) | 504 (32,7%) | 562 |
| Obesidade | 38 (27,1%) | 169 (11,0%%) | 207 |
| DPOC | 7 (5,0%) | 70 (4,5%) | 77 |
| Insuficiência Renal | 9 (6,3%) | 84 (5,4%) | 93 |
| Atendimento pelo SUS | 112 (78,9%) | 1061 (68,2%) | 1173 |
| A.S.A III | 111 (78,2%) | 1282 (82,4%) | 1393 |
| "Bundle" do uso de antibiótico adequado | 33 (23,2%) | 332 (21,4%) | 365 |
| "Bundle" Total de adequação completo | 6 (4,3%) | 61 (3,9%) | 67 |
| Óbito | 11 (7,7%) | 165 (10,6%) | 176 |
ISC: infecções de sítio cirúrgico; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; SUS: Sistema Único de Saúde.
Na análise bivariada as variáveis que se correlacionaram com infecção de sítio cirúrgico foram: hipertensão arterial (p = 0,01), diabete mellitus (p = 0,001), dislipidemia (p = 0,05), obesidade (p = 0,001), glicemia maior ou igual a 200 mg/dl (p = 0,03), tipo de internação SUS ou convênio (p = 0,008), índice de risco cirúrgico (p = 0,001). Na análise multivariada as variáveis que se associaram com o diagnóstico de infecção de sítio cirúrgico foram: índice de risco cirúrgico, obesidade, diabete mellitus e nível de glicemia (
| Fator de Risco | Razão de Chances (OR) | Intervalo de Confiança (IC) | p |
|---|---|---|---|
| Índice de Risco Cirúrgico | 2,575 | 1,224-5416 | 0,013 |
| SUS x Convênio | 1,473 | 0,974-2,229 | 0,067 |
| Hipertensão arterial sistêmica | 1,770 | 0,877-3,573 | 0,111 |
| Diabete mellitus | 1,678 | 1,168-2,409 | 0,005 |
| Dislipidemia | 1,083 | 0,777-1,510 | 0,637 |
| Obesidade | 2,068 | 1,457-2,936 | < 0,001 |
| Glicemia adequada (< 200 mg/dl) | 1,077 | 0,724-1,601 | 0,715 |
| Nível de Glicemia | 1,004 | 1,001-1,007 | 0,007 |
SUS: Sistema Único de Saúde.
A taxa de infecção de sítio cirúrgico em nosso estudo foi de 8,3%. Nos países desenvolvidos a taxa de infecção de sitio cirúrgico variam de 1,2-5,2%. Enquanto que em países em desenvolvimento esta taxa pode chegar a 11,8%. Índice superior às taxas de infecção geral em países desenvolvidos que variam de 1,2 a 5,2%, mas abaixo das taxas de países em desenvolvimento (11,8%).
As ISC pós cirurgia cardíaca em países em desenvolvimento podem variar de 3,5% a 21,0%.
Diabetes mellitus, nível de glicemia, obesidade e índice de risco cirúrgico são fatores associados com ISC, conforme o último relatório mundial da Organização Mundial da Saúde (OMS, 2016) que reforça estes fatores em relação aos riscos que afetam as IRAS.
Os fatores de risco para as ISC são complexos, e a prevenção requer a integração de uma série de medidas antes, durante e depois da cirurgia. A prevenção é o principal foco do
Em nosso estudo, a adequação ao protocolo de profilaxia cirúrgica não se associou com redução das taxas de infecção de sitio cirúrgico. Estudos em procedimentos cirúrgicos indicam que o uso de antimicrobianos em até 60 minutos do início do procedimento tem se associado com a redução das taxas de infecção.
Em nosso estudo, 96% dos pacientes fizeram uso de uma cefalosporina de primeira geração ou uma cefalosporina de segunda geração. Meta análise evidenciou que o uso de cefuroxima como profilaxia de cirurgia cardíaca, demonstrou uma melhor proteção contra infecções respiratórias no pré-operatório imediato. Apesar de o nosso estudo não ter avaliado este tipo de desfecho, não houve diferença na comparação de cefazolina (protocolo institucional vigente antes de maio de 2014) e cefuroxima (recomendação da instituição após junho de 2014) para a infecção de sitio cirúrgico - dado não demonstrado.
O “bundle” de prevenção utilizado em nossa instituição de pesquisa incluiu seis medidas preventivas. A adesão completa ao “bundle” não se associou com redução do risco de infecções cirúrgicas. Em relação ao “bundle” de medidas do CDC, onde este estabelece medidas preventivas no que acerca o período perioperatório, estas sendo: a antibióticoprofilaxia nos períodos, pré, trans e pós operatório; a realização de tricotomia quando necessário, e sem o uso de lâminas; a realização dos cuidados com nível de glicemia no período pré e pós operatório; a normoterapia no que tange o perioperatório; a otimização de oxigenação tecidual; a preparação da pele com soluções alcoólicas; e por fim a utilização da Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica.
O nível de glicemia isoladamente se associou com redução do risco de infecção cirúrgica, apesar disso, níveis dicotomizados abaixo de 200 mg/dl não se associaram com redução das taxas de infecção. Diversos estudos têm associado o nível de glicemia com o risco de infecção cirúrgica em cirurgia cardíaca. Existem evidências recentes de que com o rigoroso controle glicêmico (níveis menores que 180 mg/dl) pode se reduzir as taxas de ISC em pacientes que se submetem a procedimentos cirúrgicos.
Obesidade é um fator de risco para infecção de sitio cirúrgico em cirurgia cardíaca, colo-retal, ortopédica, cesarianas e cirurgia geral, pois o procedimento torna-se mais complexo e aumenta o tempo de permanencia cirúrgico, causando hipoxia tecidual, e hiperglicemia relacionada com a resistência a insulina do paciente obeso, contribuindo para o risco em ISC. Pacientes obesos tem maior risco de adquirir infecções, principalmente quando expostos a procedimentos cirúrgicos e internação em unidades de terapia intensiva.
O índice de risco cirúrgico é um bom preditor de risco em cirurgias. Em um estudo, o uso do IRIC contribuiu para estratificar as taxas de incidências de ISC em cirurgia cardiaca. Neste estudo a incidência de mediastinite foi de 0% quando o paciente teve uma pontuação de zero; 1,2%, o escore era de 1; e 2,3% quando era 2.
Embora a obesidade e a diabetes mellitus sejam fatores não modificáveis na maioria das vezes, estas patologias podem sinalizar riscos maiores em que o profissional de saúde possa assumir um maior cuidado com o paciente, como por exemplo, cuidado estrito com a técnica cirúrgica, redução do espaço morto, circulação tecidual, cuidados no pós-operatório.
Nosso estudo tem limitações. É um estudo retrospectivo a partir de um único centro de cardiologia. Embora tenhamos usado a avaliação de estado fisico do paciente e seus fatores de risco (ASA) e os riscos do procedimento (tempo de permanencia cirurgica), não incluímos na análise final alguns fatores de risco, tais como: antisepsia da pele do paciente (pré-operatório), habilidades da equipe cirúrgica e comportamente dos profissionais da assistência no teatro operatório (intra-operatório), práticas material de esterilização cirúrgica, e outros fatores de risco relacionados a infecção como uso de procedimentos invasivos no pós-operatório como cateteres, sondas, ventilação mecânica.
Obesidade, diabetes e nível de glicemia foram fatores independentes que se associaram com ISC em pacientes submetidos a grandes procedimentos cirúrgicos cardíacos. O índice de risco cirúrgico foi um bom escore preditor para ISC em cirurgia cardíaca. Profiláxia cirúrgica com antibióticos ou adesão ao “bundle” de prevenção de infecção em cirurgia cardíaca não foram associados com a diminuição de risco de ISC.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Lilian Silva de Andrade pelo Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Instituto de Cardiologia - Fundação Universitária de Cardiologia - Unidade de Pesquisa sob o número de protocolo 4997/14. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.