Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC jtsBtVbfWGmr5fqbMfdfZyF S0066-782X2019000500649 abc.20190086 10.5935/abc.20190086 Atualização Atualização das Diretrizes em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019 Feitosa Gilson Soares Filho 1 Peixoto José Maria 2 Pinheiro José Elias Soares 3 Afiune Abrahão Neto 4 5 Albuquerque Afonso Luiz Tavares de 6 Cattani Álvaro César 7 Nussbacher Amit 8 Camarano Ana Amelia 9 Sichinels Angela Hermínia 10 Sousa Antonio Carlos Sobral 11 12 Alencar Aristóteles Comte de Filho 13 Gravina Claudia F. 14 Sobral Dario Celestino Filho 6 15 Pitthan Eduardo 16 Costa Elisa Franco de Assis 3 4 Duarte Elizabeth da Rosa 17 Freitas Elizabete Viana de 18 Moriguchi Emilio Hideyuki 19 Mesquita Evandro Tinoco 20 Fernandes Fábio 21 22 Fuchs Felipe Costa 19 Feitosa Gilson Soares 1 Pierre Humberto 23 Pereira Ilnei Filho 24 Helber Izo 23 Borges Jairo Lins 23 Garcia Jéssica Myrian de Amorim 25 Souza José Antonio Gordillo de 26 Zanon José Carlos da Costa 27 Alves Josmar de Castro 28 Mohallem Kalil Lays 29 Chaves Laura Mariana de Siqueira Mendonça 25 Moura Lídia Ana Zytynski 30 Silva Márcia Cristina Amélia da 6 15 Toledo Maria Alice de Vilhena 31 Assunção Maria Elisa Lucena Sales de Melo 6 15 Wajngarten Mauricio 32 Gonçalves Mauro José Oliveira 33 Lopes Neuza Helena Moreira 21 Rodrigues Nezilour Lobato 34 Toscano Paulo Roberto Pereira 35 Rousseff Pedro 36 Maia Ricardo Antonio Rosado 37 Franken Roberto Alexandre 38 Miranda Roberto Dischinger 23 Gamarski Roberto 39 Rosa Ronaldo Fernandes 38 Santos Silvio Carlos de Moraes 40 Galera Siulmara Cristina 41 Grespan Stela Maris da Silva 23 Silva Teresa Cristina Rogerio da 1 Esteves William Antonio de Magalhães 42 43 44 Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública Salvador BA Brasil Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA – Brasil Universidade José do Rosário Vellano Belo Horizonte MG Brasil Universidade José do Rosário Vellano (UNIFENAS), Belo Horizonte, MG – Brasil Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia Rio de Janeiro RJ Brasil Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG), Rio de Janeiro, RJ – Brasil Universidade Federal de Goiás Goiânia GO Brasil Universidade Federal de Goiás (UFG), Goiânia, GO – Brasil UniEVANGÉLICA Anápolis GO Brasil UniEVANGÉLICA, Anápolis, GO – Brasil Universidade de Pernambuco Recife PE Brasil Universidade de Pernambuco (UPE), Recife, PE – Brasil Hospital São Lucas Pato Branco PR Brasil Hospital São Lucas, Pato Branco, PR – Brasil Universidade de São Paulo São Paulo SP Brasil Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP – Brasil Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada Brasília DF Brasil Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA), Brasília, DF – Brasil Hospital São Julião Campo Grande MS Brasil Hospital São Julião, Campo Grande, MS – Brasil Universidade Federal de Sergipe Aracaju SE Brasil Universidade Federal de Sergipe (UFS), Aracaju, SE – Brasil Hospital São Lucas Aracaju SE Brasil Hospital São Lucas, Aracaju, SE – Brasil Universidade Federal do Amazonas Manaus AM Brasil Universidade Federal do Amazonas (UFAM), Manaus, AM – Brasil Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia São Paulo SP Brasil Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP – Brasil Pronto-Socorro Cardiológico Universitário de Pernambuco Recife PE Brasil Pronto-Socorro Cardiológico Universitário de Pernambuco (PROCAPE), Recife, PE – Brasil Universidade Federal da Fronteira Sul Chapecó SC Brasil Universidade Federal da Fronteira Sul (UFFS), Chapecó, SC – Brasil Hospital Nossa Senhora da Conceição Tubarão SC Brasil Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC), Tubarão, SC – Brasil Universidade do Estado do Rio de Janeiro Rio de Janeiro RJ Brasil Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), Rio de Janeiro, RJ – Brasil Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRS), Porto Alegre, RS – Brasil Universidade Federal Fluminense Niterói RJ Brasil Universidade Federal Fluminense (UFF), Niterói, RJ – Brasil Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina Instituto do Coração São Paulo SP Brasil Instituto do Coração (Incor) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), São Paulo, SP – Brasil Sociedade Brasileira de Cardiologia Departamento de Insuficiência Cardíaca Rio de Janeiro RJ Brasil Departamento de Insuficiência Cardíaca (DEIC) da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), Rio de Janeiro, RJ – Brasil Universidade Federal de São Paulo São Paulo SP Brasil Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, SP – Brasil Instituto de Cardiologia de Santa Catarina São José SC Brasil Instituto de Cardiologia de Santa Catarina (ICSC), São José, SC – Brasil Hospital Agamenon Magalhães Recife PE Brasil Hospital Agamenon Magalhães, Recife, PE – Brasil Sanofi São Paulo SP Brasil Sanofi, São Paulo, SP – Brasil Universidade Federal de Ouro Preto Ouro Preto MG Brasil Universidade Federal de Ouro Preto (UFOP), Ouro Preto, MG – Brasil Procardio Clínica Cardiológica Natal RN Brasil Procardio Clínica Cardiológica, Natal, RN – Brasil Hospital Pró-Cardíaco Rio de Janeiro RJ Brasil Hospital Pró-Cardíaco, Rio de Janeiro, RJ – Brasil Pontifícia Universidade Universidade Católica do Paraná Curitiba PR Brasil Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR), Curitiba, PR – Brasil Universidade de Brasília Brasília DF Brasil Universidade de Brasília (UnB), Brasília, DF – Brasil Hospital Israelita Albert Einstein São Paulo SP Brasil Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP – Brasil Hospital São Marcos Teresina PI Brasil Hospital São Marcos, Teresina, PI – Brasil Universitário João de Barros Barreto Belém PA Brasil Hospital Universitário João de Barros Barreto, Belém, PA – Brasil Universidade do Estado do Pará Belém PA Brasil Universidade do Estado do Pará (UEPA), Belém, PA – Brasil Hospital Madre Teresa Belo Horizontem MG Brasil Hospital Madre Teresa, Belo Horizonte, MG – Brasil Universidade Federal da Paraíba João Pessoa PB Brasil Universidade Federal da Paraíba (UFPB), João Pessoa, PB – Brasil Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo São Paulo SP Brasil Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil Universidade Federal do Rio de Janeiro Rio de Janeiro RJ Brasil Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ – Brasil Instituto de Análises Clínicas de Santos Santos SP Brasil Instituto de Análises Clínicas de Santos (IACS), Santos, SP – Brasil Universidade de Fortaleza Fortaleza CE Brasil Universidade de Fortaleza (UniFor), Fortaleza, CE – Brasil Hospital Vera Cruz Belo Horizonte MG Brasil Hospital Vera Cruz, Belo Horizonte, MG – Brasil Universidade Federal de Minas Gerais Hospital das Clínicas Belo Horizonte MG Brasil Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG – Brasil Universidade de Itaúna Itaúna MG Brasil Universidade de Itaúna, Itaúna, MG – Brasil Correspondência: Sociedade Brasileira de Cardiologia – Av. Marechal Câmara, 360/330 – Centro – Rio de Janeiro – CEP: 20020-907. E-mail: sbc@cardiol.br 06 06 2019 05 2019 112 5 649 705 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Declaração de potencial conflito de interesses dos autores/colaboradores da Atualização das Diretrizes em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia - 2019 Se nos últimos 3 anos o autor/colaborador da Atualização:
Nomes Integrantes da Atualização Participou de estudos clínicos e/ou experimentais subvencionados pela indústria farmacêutica ou de equipamentos relacionados à diretriz em questão Foi palestrante em eventos ou atividades patrocinadas pela indústria relacionados à diretriz em questão Foi (é) membro do conselho consultivo ou diretivo da indústria farmacêutica ou de equipamentos Participou de comitês normativos de estudos científicos patrocinados pela indústria Recebeu auxílio pessoal ou institucional da indústria Elaborou textos científicos em periódicos patrocinados pela indústria Tem ações da indústria
Abrahão Afiune Neto Não Não Não Não Não Não Não
Afonso Luiz Tavares de Albuquerque Não Não Não Não Não Não Não
Álvaro César Cattani Não Não Não Não Não Não Não
Amit Nussbacher Não Não Não Não Não Não Não
Ana Amelia Camarano Não Não Não Não Não Não Não
Angela Hermínia Sichinels Não Não Não Não Não Não Não
Antonio Carlos Sobral Sousa Não Não Não Não Bayer, Aché, Pfizer Não Não
Aristóteles Comte de Alencar Filho Não Não Não Não Não Não Não
Claudia F. Gravina Não Não Não Não Não Não Não
Dario Celestino Sobral Filho Não Não Não Não Não Libbs Não
Eduardo Pitthan Não Não Não Não Não Não Não
Elisa Franco de Assis Costa Não Abbott, Nutrition Não Não Não Abbott, Nutrition Não
Elizabeth da Rosa Duarte Não Não Não Não Torrent, Bayer, Ache, EMS Não Não
Elizabete Viana de Freitas Não Não Não Não Não Não Não
Emilio Hideyuki Moriguchi Não Não Não Não Não Não Não
Evandro Tinoco Mesquita Novartis, Servier Não Não Não Não Não Não
Fábio Fernandes Não Não Não Não Pfizer Não Não
Felipe Costa Fuchs Não Não Não Não Não Não Não
Gilson Soares Feitosa Não Não Não Não Não Não Não
Gilson Soares Feitosa-Filho Não Não Não Não Não Não Não
Humberto Pierre Não Não Não Não Não Não Não
Ilnei Pereira Filho Não Não Não Não Não Não Não
Izo Helber Não Não Não Não Não Não Não
Jairo Lins Borges Não LIBBS Farmacêutica Não Não LIBBS Farmacêutica Não Não
Jéssica Myrian de Amorim Garcia Não Pfizer Não Não Não Não Não
José Antonio Gordillo de Souza Não Não Sanofi Não Não Não Não
José Carlos da Costa Zanon Não Não Não Não Não Não Não
José Elias Soares Pinheiro Não Não Não Não Não Não Não
José Maria Peixoto Não Não Não Não Não Não Não
Josmar de Castro Alves Não Não Não Não Não Não Não
Kalil Lays Mohallem Não Não Não Não Não Não Não
Laura Mariana de Siqueira Mendonça Chaves Não Não Não Não Não Não Não
Lídia Ana Zytynski Moura Não Não Não Não Não Não Não
Márcia Cristina Amélia da Silva Não Não Não Não Não Não Não
Maria Alice de Vilhena Toledo Não Não Não Não Não Não Não
Maria Elisa Lucena Sales de Melo Assunção Não Não Não Não Não Não Não
Mauricio Wajngarten Não Não Não Não Não Não Não
Mauro José Oliveira Gonçalves Não Não Não Não Não Não Não
Neuza Helena Moreira Lopes Não Não Não Não Não Não Não
Nezilour Lobato Rodrigues Não Não Não Não Não Não Não
Paulo Roberto Pereira Toscano Não Não Não Não Não Não Não
Pedro Rousseff Não Não Não Não Não Não Não
Ricardo Antonio Rosado Maia Não Não Não Não Não Não Não
Roberto Alexandre Franken Não Não Não Não Não Não Não
Roberto Dischinger Miranda Não Aché, Bayer, Biolab, Hypera, Sanofi Bayer, Boehringher, MSD Não Não Biolab, Daiichi Sankyo, Pfizer Não
Roberto Gamarski Não Não Não Não Não Não Não
Ronaldo Fernandes Rosa Não Não Não Não Não Não Não
Silvio Carlos de Moraes Santos Não Não Não Não Não Não Não
Siulmara Cristina Galera Não Não Não Não Não Não Não
Stela Maris da Silva Grespan Não Não Não Não Não Não Não
Teresa Cristina Rogerio da Silva Não Não Não Não Não Não Não
William Antonio de Magalhães Esteves Não Não Não Não Não Não Não
1. Aspectos Gerais da Senilidade, Fatores de Risco e Prevenção 1.1. Aspectos Demográficos e Epidemiológicos

A partir da segunda metade do século XX, a sobrevivência democratizou-se em grande parte dos países do mundo. Isto é, mais pessoas estão alcançando as idades mais avançadas. No Brasil, em 1980, de cada 100 crianças do sexo feminino nascidas vivas, 30 podiam esperar completar o aniversário de 80 anos; em 2013, este número passou para 55. Consequentemente, a vida média da população brasileira aumentou quase 12 anos no período. Um dos fatores responsáveis por esse movimento foi a queda da mortalidade nas idades avançadas, o que foi resultado do controle de doenças que antes eram letais. Mas muitas destas doenças que deixaram de ser letais não são curáveis. Como consequência, cresce a população em idade mais avançada, que também envelhece e se torna mais heterogênea. Esta heterogeneidade se dá, entre outros fatores, pela sua composição por sexo, por idade e perfil epidemiológico diferenciados. Por exemplo, dos aproximados 26 milhões de pessoas que tinham 60 anos ou mais, 56,4% eram mulheres e 13,8% tinham 80 anos ou mais de idade. Salienta-se ainda que não só a continuação do processo de envelhecimento é esperada, mas pode-se esperar, também, o envelhecimento da própria população idosa. Ou seja, a população que mais cresce é a de 80 anos ou mais, dada a redução da mortalidade nestas idades.1 (Tabela 1). É sabido que o avanço da idade leva à convivência com doenças crônicas, incapacitantes, que pode comprometer a autonomia das pessoas. Entre os idosos brasileiros, em 2013, apenas 22,3% declararam não apresentar nenhuma doença crônica. Aproximadamente a metade, 48,6%, declarou ter uma ou duas doenças e 29,1%, três ou mais. As mulheres apresentam uma proporção mais elevada de contraírem alguma doença do que os homens, 81,2% e 73,1%, respectivamente. A maior proporção de mulheres entre os idosos significa maior proporção de pessoas com morbidade crônica1 (Tabela 2). Dentre as doenças relatadas, predominaram as doenças cardiovasculares (DCV). Por exemplo, 62,0% dos homens e 67,4% das mulheres declararam ter hipertensão e 23,2% e 36,9% de homens e mulheres, respectivamente, afirmaram ter colesterol alto. Estas doenças constituem, também, a principal causa de morte da população idosa; 34,2% e 35,2% dos óbitos masculinos e femininos, respectivamente. Entre elas, destacam-se o infarto agudo do miocárdio (IAM) e os acidentes vasculares encefálicos (AVE)2 (Tabelas 3 e 4).

Distribuição percentual da população idosa por sexo e idade<xref ref-type="bibr" rid="B1"><sup>1</sup></xref>
Homens Mulheres Total
60 a 69 56,5 56,3 56,4
70 a 79 30,7 29,4 30
80 a 89 10,8 12,2 11,6
90 ou mais 2 2,1 2
Total 100 100 100

Brasil, 2013.

 Proporção de idosos com doenças crônicas por número de condições patológicas<xref ref-type="bibr" rid="B1"><sup>1</sup></xref>
Homens Mulheres Total
Nenhuma 26,9 18,8 22,3
1 a 2 49,4 48 48,6
3 ou mais 23,7 33,3 29,1

Brasil, 2013.

 Principais causas de morte dos idosos por sexo<xref ref-type="bibr" rid="B2"><sup>2</sup></xref>
Homens Mulheres
Doenças do aparelho circulatório 34,2 35,2
Neoplasias 19, 15,5
Doenças do aparelho respiratório 14,3 14,7
Doenças endócrinas nutricionais e metabólicas 6,5 8,9
Mal definidas 6,2 6,2
Outras 19,9 19,5
Total 100 100

Brasil, 2013.

 Principais causas de morte por doenças do aparelho circulatório por sexo<xref ref-type="bibr" rid="B2"><sup>2</sup></xref>
Homens Mulheres
Infarto agudo do miocárdio 26 21,4
Acidente vacular encefálico não especificado como hemorrágico ou isquêmico 13,7 13,7
Insuficiência cardíaca 8,2 9,4
Outras 52 55,5
Total 100 100

Brasil, 2013.

Isso aponta para maior necessidade de prevenção, em que mudanças no estilo de vida, controle do tabaco e do álcool, melhor dieta alimentar e exercícios físicos podem contribuir para a redução das DCV. Em síntese, pode-se dizer que a humanidade parece estar realizando o seu sonho, que é o de viver muito, mas deve-se evitar a armadilha de Tithonus. Este é um mítico troiano, a quem foi concedida vida eterna pelos deuses, mas ele esqueceu de pedir também a eterna juventude. Eventualmente, transformou-se em uma cigarra. Já Ulisses recusou o dom da imortalidade para continuar “dono do seu destino e capitão da sua alma” (Homero). Ou seja, viver muito e com autonomia deve ser o sonho da humanidade.

 1.2. Interpretação da Fragilidade

Fragilidade é uma síndrome biológica caracterizada por diminuição da reserva homeostática e da resistência a diversos estressores. Resulta de declínios cumulativos em múltiplos sistemas fisiológicos e leva a aumento da vulnerabilidade e dos desfechos clínicos desfavoráveis, como quedas, declínio funcional e da mobilidade, hospitalizações, institucionalização e maior risco de morte.3 Esse estado de vulnerabilidade faz com que, diante de um insulto aparentemente pequeno (p. ex., infecção, introdução de um novo medicamento ou mesmo uma pequena cirurgia), ocorra uma evidente e desproporcional mudança no estado de saúde do paciente; essas mudanças podem ser exemplificadas como alterações de status de independente para dependente, de capaz de se locomover para imobilidade, de equilíbrio e marcha estáveis para elevado risco de quedas, de lúcido para delirante.4,5

Existe uma superposição, mas não uma concordância na ocorrência de fragilidade, incapacidade e multimorbidade (coexistência de duas ou mais doenças crônicas). Embora seja menos frequente, existem indivíduos frágeis sem incapacidade e sem a presença de multimorbidade.4 A sarcopenia (diminuição da massa e da função muscular) é um componente da síndrome de fragilidade, sendo esta mais multifacetada e complexa que a sarcopenia isoladamente.5

A apresentação clínica resulta não só de uma única doença bem definida, mas do acúmulo de deficiências em múltiplos sistemas orgânicos, e ocorre quando o efeito acumulado dessas deficiências compromete a capacidade compensatória do organismo. Uma revisão sistemática demonstrou que a prevalência de fragilidade entre idosos residentes na comunidade era de 10,7% (variando de 4,0% a 59,1%).6

Nos portadores de doença cardiovascular (DCV), a fragilidade confere um risco duas vezes maior de morte e este efeito persiste após ajuste para comorbidades e para a idade. Inúmeros estudos demonstraram também o aumento na prevalência de fragilidade entre os portadores de DCV, como doença arterial coronariana (DAC), insuficiência cardíaca (IC), doença valvar etc. Também foi identificado maior risco de complicações e mortalidade entre os idosos frágeis submetidos a intervenções cardiovasculares como cirurgias e angioplastias.7

A fragilidade pode ser potencialmente prevenida ou tratada e diversos estudos demonstraram que intervenções como exercícios, suplementação proteico-calórica, suplementação de vitamina D e redução e otimização da polifarmácia podem diminuir o nível de fragilidade, minimizando-se, assim, os desfechos adversos e os riscos das intervenções.5,8

A identificação de idosos frágeis é advogada para que se possa implementar as intervenções multidimensionais, principalmente a reabilitação física e nutricional, reduzindo ou adiando os desfechos adversos bem como para prognosticar riscos. Convém ressaltar que a identificação da fragilidade não deve ser vista como uma razão para se negar ou suspender tratamentos, mas como um meio para se programarem intervenções individualizadas e centradas no paciente.5,7

Fried et al. (2001), em uma coorte de estudo longitudinal cardiovascular, identificaram as seguintes manifestações da síndrome: perda de peso não intencional, fraqueza muscular, exaustão (fadiga), redução da velocidade da marcha e diminuição do grau de atividade física. A partir delas, propuseram critérios diagnósticos conhecidos como o “Fenótipo da Fragilidade de Fried et al.”,3 ou “Escala de Rastreio de Fragilidade do Cardiovascular Health Study”.3,5 A crítica a esses critérios são que os referentes à exaustão e à redução da atividade física não são objetivos e são difíceis de serem avaliados na prática diária com idosos. Outros índices e escalas para diagnóstico foram propostos como o Índice de Fragilidade de Rockwood et al.,9 a Gérontopôle Frailty Screening Tool,10 a escala FRAIL proposta por Van Kan e Morley,11 a Groningen Frailty Indicator,12 a Tilburg Frailty Indicator,13 o instrumento PRISMA-7,14 a escala VES-1315 e a Escala de Fragilidade de Edmonton.16 Os cinco últimos instrumentos tiveram adaptação transcultural e/ou validação no Brasil. Estudos têm demonstrado que o teste de velocidade de marcha de 5 metros é uma ferramenta útil na avaliação da fragilidade em idosos encaminhados para implante valvar aórtico percutâneo.17,18 A incorporação desta ferramenta ao escore STS (Society of Thoracic Surgeons) melhorou a capacidade preditora de eventos adversos. Para um dado escore STS o risco de mortalidade ou morbidade foi 2 a 3 vezes maior em pacientes com velocidade de marcha lenta.17,18 Independentemente do instrumento para rastreio e identificação utilizado, a síndrome de fragilidade deve ser pesquisada em todos idosos acima de 70 anos de idade e naqueles com DCV, mesmo que abaixo dessa faixa etária, e medidas para a sua prevenção e tratamento devem ser operacionalizadas.5,7,8

 1.3. Particularidades na Avaliação do Idoso

O envelhecimento é FR para a maioria das DCV, assim como de inúmeras comorbidades, tornando os idosos o grupo etário de maior mais heterogeneidade e complexidade.19 De forma geral, o sistema de saúde é mal preparado para assistir pacientes portadores de multimorbidades, visto que necessitam de uma individualização ainda maior e assistência por equipe multiprofissional trabalhando de forma integrada.20,21

As intervenções claramente benéficas nos indivíduos adultos, de forma geral, também o são nos gerontes. Entretanto, as particularidades da avaliação do idoso são fundamentais para o tratamento desses indivíduos. A avaliação dos pacientes idosos deve ser realizada por intermédio da Avaliação Geriátrica Ampla (AGA).22 Esse é um processo diagnóstico multidimensional, geralmente interdisciplinar, para determinar as deficiências, incapacidades e desvantagens do idoso e, então, planejar o seu cuidado e assistência a médio e longo prazos. A AGA prioriza o estado funcional e a qualidade de vida, utilizando instrumentos de avaliação, facilitando a comunicação entre os membros da equipe interdisciplinar. Deve ser aplicada aos idosos frágeis e portadores de multimorbidades. A AGA é também é um importante preditor de desfechos desfavoráveis, ou seja, tem valor prognóstico, para pacientes cirúrgicos, oncológicos e ortopédicos.22 A AGA é fundamental no contexto da avaliação do idoso e contempla no mínimo quatro principais dimensões, que são a capacidade funcional, as condições médicas, o funcionamento social e a saúde mental.22

Idosos independentes, com expectativa de vida ativa longa, devem ser tratados de forma abrangente, combinando prevenção e intervenção. Por outro lado, os pré-frágeis e frágeis necessitam de maior atenção às necessidades e prioridades individuais, assim como ao risco/benefício para decisão terapêutica individualizada.19,20 As metas a serem alcançadas igualmente dependem do status funcional, não se podendo contraindicar um tratamento, qualquer que seja ele, exclusivamente por causa da idade.

Considerando a alta prevalência de multimorbidades e a grande evolução nas opções terapêuticas, a polifarmácia torna-se muito frequente em idosos, trazendo desafios adicionais ao gerenciamento do caso.19,20 Entender as vantagens e desvantagens de cada tratamento é fundamental para o tratamento adequado do idoso e só pode ser dimensionado por meio da AGA. Assim sendo, o conhecimento da AGA é fundamental para avaliação e introdução de um determinado tratamento no idoso.21,22

 1.4. Particularidades do Tratamento do Idoso

No tratamento do idoso ganham prioridade o doente em relação à doença e o controle da doença em relação à cura. É essencial conhecer a doença, o doente e o tratamento. A doença cardiovascular é frequente e, mesmo quando tem poucas manifestações, eleva riscos; o doente idoso apresenta comorbidades e alta vulnerabilidade biopsicossocial; os tratamentos são mais suscetíveis a efeitos indesejados. Assim, a avaliação em múltiplos domínios, clínicos e psicossociais, é fundamental. Devido à frequente falta de evidências, as condutas devem ser individualizadas. As decisões devem ser compartilhadas e é necessário considerar a relação risco/benefício e a expectativa de vida. No idoso, a indicação de tratamentos exige mais cautela, as metas terapêuticas são menos precisas, porém sonegá-las apenas devido à idade implica omissão.23–26

As orientações sobre mudanças no estilo de vida são recomendadas, como nos mais jovens. Porém, também podem causar efeitos indesejados, especialmente se mal-entendidas e mal-aplicadas. Mudar hábitos antigos merece atenção.

Os tratamentos farmacológicos devem: priorizar condições e restringir o número de medicamentos, simplificar a posologia, avaliar e estimular a adesão insatisfatória até na prevenção secundária após IAM,26 orientar sobre os problemas da automedicação, considerar as modificações na farmacologia relacionadas à idade que, de modo geral, recomendam redução de doses, avaliar as possíveis interações de fármacos, pois é comum a “polifarmácia”. Os Critérios de Beers, informalmente conhecidos como a “Lista de Beers”, são referência sobre a segurança da prescrição de medicamentos para os idosos. Foram criados em 1991 pelo geriatra Mark H. Beers e são revisados periodicamente, sendo de 2015 a versão mais recente.27

Nos Estados Unidos mais de um terço dos atendimentos de urgência devido a efeitos adversos de substâncias ocorrem entre maiores de 65 anos e implicam hospitalização de mais de 40% dos casos, frequência que vem se elevando com o tempo. Desses atendimentos, quase 60% foram relacionados ao uso de anticoagulantes, agentes antidiabéticos e analgésicos opioides e quase 2% foram relacionados a medicamentos de uso restrito, de acordo com os critérios de Beers.28

Recentemente, o Sistema de Notificação de Eventos Adversos da Food and Drug Administration (FAERS; do inglês, FDA – Adverse Event Reporting System) chamou a atenção para a avaliação da eventual necessidade de ação regulatória para: os anticoagulantes apixabana, edoxabana, rivaroxabana e dabigatrana, devido a relatos de vasculite; a ivabradina, devido a potencial sinal de arritmias ventriculares; a midodrina, devido a relatos de interação com inibidores de monoaminoxidase (IMAO) que poderia desencadear um AVE.29

Os tratamentos intervencionistas devem ter indicação criteriosa, com a participação de heart teams e realizados por equipes experientes e capacitadas, pois apresentam complicações mais frequentes e mais graves.

Exemplo marcante para esse cenário é a necessidade de hospitalização ou internação em casas de repouso de quatro em cada cinco idosos que recebem um cardiodesfibrilador implantável para a dramática prevenção secundária de morte súbita, apesar de sobreviverem pelo menos dois anos.30

 1.5. Diabetes Melito no Idoso

A Pesquisa Nacional de Saúde realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE, 2013) mostrou prevalência de diabetes melito de 19,9% nos indivíduos na faixa etária de 65 a 74 anos de idade.1 No idoso diabético há aumento da mortalidade e redução da capacidade funcional com consequente aumento do risco de institucionalização.31 A presença de multimorbidades e comorbidades associadas à grande heterogeneidade deste grupo faz com que os idosos sejam frequentemente excluídos dos estudos clínicos randomizados, dificultando o manuseio da doença nesta população.31,32

Os critérios diagnósticos para diabetes melito no idoso são semelhantes aos da população mais jovem: (1) glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL; ou (2) glicemia ao acaso ≥ 200 mg/dL associada a sintomas da doença; ou (3) glicemia duas horas após sobrecarga de 75 g de glicose ≥ 200 mg/dL; ou (4) hemoglobina glicosilada (HbA1C) ≥ 6,5% (desde que o laboratório seja padronizado). A American Diabetes Association (ADA) recomenda que indivíduos que apresentem excesso de peso como FR e todos os adultos com idade ≥ 45 anos realizem rastreamento para diabetes a cada 1 a 3 anos com glicemia de jejum, dosagem de hemoglobina glicada ou teste de tolerância oral à glicose, pelo benefício do diagnóstico e do tratamento precoce na prevenção de complicações.31

Os indivíduos idosos com diabetes têm risco aumentado para desenvolvimento das síndromes geriátricas, tais como polifarmácia, déficit cognitivo, incontinência urinária, quedas e dor crônica; os indivíduos com estas síndromes que desenvolvem diabetes têm seu quadro agravado. Desta forma, é fundamental, além do rastreamento para complicações, uma avaliação multidimensional do indivíduo idoso diabético. A realização da AGA com avaliações mental, funcional, nutricional e social destes indivíduos torna-se imperativa para definirmos os alvos a serem atingidos em cada paciente.32 O objetivo deve ser definido entre duas opções: controle glicêmico rigoroso e menor progressão das complicações crônicas; ou controle glicêmico não rigoroso, apenas evitar sintomas de hiperglicemia e complicações agudas.

O United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), apesar de excluir idosos, mostrou os benefícios do controle glicêmico rigoroso nos indivíduos ao envelhecerem, acompanhados posteriormente.33,34 São três os principais estudos clínicos randomizados com participação de idosos e controle glicêmico rigoroso: no Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD), o estudo foi interrompido devido à mortalidade no grupo mais jovem; porém, hipoglicemia e outros efeitos adversos do tratamento foram mais comuns nos idosos;35,36 no estudo Action in Diabetes and Vascular Disease: Preteraax and Diamicron MR Controlled Evaluation (ADVANCE) o risco de hipoglicemia e hospitalização aumentou significativamente;37 e no estudo Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT) não houve benefícios, com exceção da diminuição da progressão da microalbuminuria.38 Dois estudos retrospectivos ( U. K. General Practice Research Database, 200939 e The Diabetes and Aging Study, 2011) mostraram uma curva em “U” relacionando mortalidade e níveis glicêmicos.40 Desta forma, é imperativa a individualização do tratamento nos pacientes idosos de acordo com seu perfil clínico, funcional e expectativa de vida, conforme demonstrado na Tabela 5, com as metas também para hipertensão arterial e dislipidemia nos idosos diabéticos.

Metas de tratamento para glicemia, pressão arterial e dislipidemia em idosos diabéticos
Características do paciente/estado de saúde Justificativa Meta razoável de HbA1C Glicemia em jejum ou pré-prandial (mg/dL) Glicemia bedtime (mg/dL) Pressão arterial (mmHg) Lipídios
Saudável (poucas doenças crônicas coexistindo, cognição e estado funcional intactos) Longa expectativa de vida < 7,5% 90-130 90-150 < 140/90 Estatina, se não houver contraindicação ou intolerância
Complexo/intermediário (múltiplas doenças crônicas coexistindo ou AIVD prejudicadas ou déficit cognitivo leve a moderado) Intermediária expectativa de vida, alta carga de tratamento, vulnerabilidade a hipoglicemia, risco de quedas < 8,0% 90-150 100-180 < 140/90 Estatina, se não houver contraindicação ou intolerância
Muito complexo/saúde piorada (cuidados a longo tempo ou estágio final de doenças crônicas ou moderado a grave déficit cognitivo ou 2+ dependência nas ABVD) Limitada expectativa de vida torna o benefício incerto < 8,5% 100-180 110-200 < 150/90 Considerar a probabilidade do benefício com estatina (prevenção secundária mais do que primária)

ABVD: atividades básicas de vida diária; AIVD: atividades instrumentais de vida diária; HbA1C: hemoglobina glicosilada. Fonte: American Diabetes Association. Older adults. Diabetes Care. 2017; 40 (suppl.1):S99-S104.32

 1.6. Tabagismo

A influência do tabagismo no idoso ocorre pelas alterações anatômicas e fisiológicas de um processo acumulativo que leva a disfunção endotelial, aumento da adesividade plaquetária, diminuição do colesterol de lipoproteínas de alta densidade (HDL-c) e aumento do colesterol de lipoproteínas de baixa densidade (LDL-c), entre outras alterações.41 O uso de tabaco na população idosa é comum e é causa importante de morbidade e mortalidade, incluindo DCV, doença vascular periférica, doença cerebrovascular, câncer e doença pulmonar obstrutiva. No entanto, a cessação do tabagismo tem benefícios mesmo em pacientes idosos no que diz respeito à prevenção dessas doenças ou, pelo menos, retardando o declínio da função pulmonar.42 O Systolic Hypertension in the Elderly Program Study43 observou pacientes com idade média de 72 anos e constatou aumento significativo de IAM, morte súbita e AVE em fumantes em comparação a não fumantes. A exposição a longos períodos de tabagismo passivo aumenta o risco de desenvolver DAC. Kawachi et al. (1997)44 seguiram por 10 anos 32 mil mulheres não tabagistas, com idade entre 36 e 71 anos, e constataram que o risco relativo de desenvolver doença coronariana aumentou para as mulheres expostas ao fumo. A exposição ocasional ao cigarro aumentou seu risco relativo para 1,58, enquanto a exposição regular aumentou o risco relativo para 1,91.45 O tabagismo constitui-se em fator de risco (FR) para a demência e seu abandono pode reduzir a carga de demência. A exposição passiva ao fumo também pode aumentar o risco de demência.46 Estudos mostram que os fumantes idosos apresentam menor intenção em abandonar o cigarro se comparados aos jovens; mas têm, em contrapartida, maior probabilidade de sucesso quando tentam parar de fumar.47,48 Com frequência, o sucesso na interrupção é obtido após um evento coronário agudo, agravamento de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ou doença vascular periférica sintomática e limitante. O aconselhamento médico para a cessação do fumo deve ser firme, com ênfase nos benefícios em curto e médio prazos. Práticas agressivas relacionadas à suspensão do tabagismo devem ser adotadas.49,50 Evidências mostram eficácia em idosos na utilização do “método dos 4 ‘A’”: averiguar (ask); aconselhar (advise); ajudar (assist); e acompanhar (arrange follow up).51,52 Diversas abordagens, tais como intervenções por meio de aconselhamento individual realizado por profissionais de saúde, material de autoajuda adequado para a faixa etária, utilização de nicotina (adesivos transdérmicos ou goma de mascar) ou emprego de medicamento específico (p. ex., bupropiona), vêm se mostrando eficazes no tratamento do tabagismo.53–55

Recomendações Grau de recomendação Nível de evidência
O tabagismo é fator de risco modificável para DCV em idosos e seu abandono é indicado I C
A utilização de abordagem multidisciplinar, com o método dos 4 “A”, é recomendável: averiguar (ask); aconselhar (advise); ajudar (assist); e acompanhar (arrange follow up) I C
Adesivos transdérmicos ou goma de mascar de nicotina/bupropiona podem ser utilizados para interrupção do tabagismo IIa C

DCV: doença cardiovascular.

 1.7. Obesidade

A prevalência de sobrepeso e obesidade vem aumentando nas últimas décadas em todas as faixas etárias, incluindo nos idosos.56,57

Tanto a obesidade quanto o sobrepeso foram associados a um aumento no risco de mortalidade por todas as causas e por DCV, na população geral.58–60

A maioria desses estudos envolveu principalmente pacientes adultos jovens, sendo que esta relação não é tão evidente em idosos.61–64

Alguns estudos de metanálise relataram que idosos com sobrepeso e obesidade, quando comparados com idosos com peso dentro da normalidade, tiverem taxa de mortalidade e risco de DCV menor ou nulo. Esse efeito foi chamado de “paradoxo da obesidade”.65–67

Além de possíveis fatores confundidores nesses estudos, outros motivos podem estar envolvidos. O índice utilizado para medir e classificar o peso corporal foi o IMC (índice de massa corporal). Os graus de obesidade adotados pela Organização Mundial da Saúde (OMS), de acordo com o IMC, são: sobrepeso (25,0 a 29,9 kg/m2) e obesos (acima 30,0 kg/m2).68 Variáveis como idade, sexo e raça podem afetar o IMC. Com o envelhecimento ocorre mudança na composição corporal, como aumento da gordura visceral e diminuição da massa muscular. Pode ocorrer também perda de altura por compressão dos corpos vertebrais ou cifose. Deste modo, o IMC torna-se menos preciso na medida da massa gorda, e ele, isoladamente, pode não ser um preditor preciso de risco por DCV em idosos. Por exemplo: alguns idosos podem ser considerados com excesso de peso pelos padrões de gordura corporal, sem terem um IMC superior a 25 kg/m2.

Utilizando-se apenas o IMC, podemos estar subestimando o grau de adiposidade em indivíduos que perderam massa muscular. A obesidade central e a nutrição são fatores que parecem ser de maior importância em relação à mortalidade e o risco DCV nessa população. Alguns autores sugerem que a circunferência da cintura (CC) pode ser uma medida particularmente importante para os idosos, melhor do que o IMC para avaliação de risco, dada a sua associação com a adiposidade visceral.69,70

Outro trabalho aponta que mais importante que o IMC nos idosos obesos é a presença ou não de síndrome metabólica, dividindo essa população em “obesos sadios” (sem síndrome metabólica) e obesos com síndrome metabólica. Esse último grupo foi fortemente associado ao risco aumentado de DCV independente do IMC.71

Mais pesquisas são necessárias para esclarecer a inter-relação de envelhecimento, obesidade, risco cardiovascular e qual(is) o(s) melhor(es) parâmetro(s) de medida. O manejo do peso em idosos e os esforços para promover o envelhecimento saudável devem ter uma abordagem individual, levando-se em consideração manutenção de massa e força muscular, comorbidades, estado funcional, social, atividade física e qualidade de vida. A redução de peso intencional em idosos obesos melhora o perfil de risco cardiovascular, reduz a inflamação crônica e está correlacionada a melhora na qualidade de vida. A perda de peso não intencional requer uma avaliação clínica cuidadosa da causa subjacente. Também a identificação de idosos com obesidade sarcopênica tem relevância prognóstica. Sarcopenia e obesidade sarcopênica foram associadas a maior risco de DCV, especialmente em homens idosos com esse tipo de obesidade.

 1.8. Sedentarismo

A atividade física regular é essencial para o envelhecimento saudável. Considerando que o envelhecimento é inevitável, o ritmo e a magnitude do declínio da função fisiológica podem ser influenciados com uma intervenção que conste de exercício/atividade física (Tabela 6).72,73

Orientações de exercício do <italic>Centers for Disease Control and Prevention</italic> para idosos acima de 65 anos de idade
Benefícios maiores 2 horas e 30 minutos (150 minutos) de atividade aeróbica de intensidade moderada Atividades de fortalecimento muscular em 2 ou mais dias por semana
1 hora e 15 minutos (75 minutos) de atividade aeróbica de intensidade vigorosa Atividade de fortalecimento muscular em 2 ou mais dias por semana
Benefícios ainda maiores 5 horas (300 minutos) por semana de atividade aeróbica de intensidade moderada Atividade de fortalecimento muscular em 2 ou mais dias por semana
2 horas e 30 minutos (150 minutos) de atividade aeróbica de intensidade vigorosa Atividades de fortalecimento muscular em 2 ou mais dias na semana

Adaptado de: Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Physical activities for older adults. Disponível em: www.cdc.gov/features/activity-older-adults/index.html. Acesso em: 18/02/2016.

O envelhecimento associa-se à perda da massa muscular esquelética, com redução da força muscular, flexibilidade, débito cardíaco e função pulmonar, mudanças na regulação hormonal e sistema imunológico, redução na densidade óssea e maior prevalência e incidência de sedentarismo.74

Em pacientes sedentários e idosos, a caminhada pode representar uma solução prática, avaliando a frequência cardíaca (FC) antes e após o esforço. É preciso reconhecer que idosos não representam um grupo uniforme de pacientes e a idade cronológica por si só não identifica esse grupo especial.75

O sedentarismo é um importante FR para DAC em idosos. Alguns estudos demonstram que o risco relativo de DAC atribuível ao sedentarismo é comparável ao risco da hipertensão, hiperlipidemia e tabagismo. O sedentarismo como importante FR está, na maioria das vezes, associado direta ou indiretamente às causas ou ao agravamento de várias doenças, tais como obesidade, diabetes, hipertensão arterial, ansiedade, depressão, dislipidemia, aterosclerose, doença pulmonar, osteoporose e câncer.76,77 Exercício físico realizado de maneira sistemática ajuda no controle da hipertensão arterial sistêmica (HAS) por redução da resistência arterial periférica, aumenta o HDL-c, reduz a obesidade, os triglicerídeos, melhora o controle dos níveis glicêmicos, previne a doença coronariana e diminui a mortalidade.77,78

Além disso, melhora a qualidade do sono, a função cognitiva e a memória de curto prazo, diminui o grau de depressão, reduz ou atrasa o aparecimento de demência, reduz risco de câncer de cólon, mama, próstata e reto, aumenta a densidade óssea e diminui o aparecimento de fraturas de fêmur e vértebras.77

No paciente idoso, a avaliação clínica pré-esforço e muito importante. O objetivo dos exercícios e da reabilitação cardiovascular no idoso é melhorar ao máximo sua capacidade funcional. Esses objetivos são alcançados por meio de programas que visam aumentar a capacidade aeróbica, a força muscular e a flexibilidade.72,79–82

A quantidade de atividade física deve ser individualizada, considerando as comorbidades e peculiaridades de cada paciente.73,74,79

O idoso deve despender tempo maior de aquecimento pré-atividade e esfriamento pós-atividade. A fase de aquecimento inclui exercícios de flexibilidade e movimentação, que facilitam a biomecânica musculoesquelética. A fase de esfriamento pós-exercícios permite a dissipação gradual do calor corporal e a consequente vasodilatação periférica. Lesões musculoesqueléticas podem ser diminuídas evitando-se atividades de alto impacto, como corrida e pulo. Maior vigilância em atividades com uso de pesos livres, pois o risco de acidentes existe, especialmente em idosos menos habilitados ou mais fragilizados.72,80 Caminhar em intensidade rápida é uma excelente forma de obter condicionamento físico, com aumento gradual do passo e da distância percorrida.81 Os idosos devem ser orientados a reduzir a intensidade do exercício em dias úmidos ou quentes, pois o fluxo sanguíneo da pele diminui com o envelhecimento, com consequente menor eficiência da sudorese e da regulação térmica.77 Recomenda-se também a prática de exercícios de resistência pelo menos duas vezes por semana.

A avaliação da pré-participação deve ser iniciada pela história e pelo exame clínico focado nas peculiaridades dessa população que, frequentemente, é portadora de doença aterosclerótica silenciosa. A investigação complementar deve ser orientada pelos dados clínicos, evitando custos elevados, por vezes proibitivos e desestimulantes para a prática de exercício físico. O eletrocardiograma (ECG) de repouso no idoso apresenta limitada aplicação como exame de pré-seleção para atividade física.

O TE deve ser realizado, se possível, em todo idoso antes de iniciar atividade física. A prevalência da doença coronariana aumenta com a idade, assim, a justificativa para o TE nessa população pode ser até maior do que na população adulta geral.72,79,80 O TE é um procedimento no qual o paciente é submetido a um esforço programado e individualizado, com a finalidade de se avaliarem as respostas clínica, metabólica, hemodinâmica, autonômica, eletrocardiográfica e, eventualmente, ventilatória ao exercício. Nos idosos são utilizados protocolos modificados para realização do TE.79 Naqueles com contraindicações para realização do TE, deve-se realizar ecocardiograma de estresse ou exame cintilográfico. O Holter é utilizado na estratificação de risco em idosos portadores de arritmias detectadas no ECG ou no TE, bem como naqueles com história de síncope.72,82

A adesão à atividade física nesse grupo de pessoas tem sido cada vez mais positiva. É preciso sempre pensar que um processo patológico ativo ou latente pode estar presente no indivíduo idoso e que o TE pode contribuir para essa definição.83,84

Recomendações Grau de recomendação Nível de evidência
Exame clínico e eletrocardiograma I C
Ecocardiograma, teste de esforço ou cintilografia miocárdica em paciente de médio risco ou em exercício moderado a intenso IIa C
Exercício físico I A
Exercícios de resistência IIa C
1.9. Dislipidemias em Idosos

Nos idosos, dislipidemias são diagnosticadas frequentemente, principalmente em mulheres, pois os níveis de LDL-c tendem a subir com o avançar da idade, principalmente após a menopausa, enquanto, nos homens, os níveis de LDL-c tendem a diminuir após 55 anos de idade. Ao contrário dos adultos jovens, dislipidemias primárias de novo são raras, sendo mais frequentes as dislipidemias secundárias ao hipotireoidismo (principalmente nas mulheres), diabetes melito, intolerância à glicose, síndrome nefrótica, obesidade, alcoolismo ou uso de medicamentos, como diuréticos tiazídicos e bloqueadores beta-adrenérgicos não seletivos.85

Em relação ao tratamento, sendo os idosos muitas vezes já de alto risco (devido ao fator idade), na abordagem da dislipidemia deve-se levar mais em consideração, quando da decisão terapêutica, o bom estado geral e mental do paciente, suas condições socioeconômicas, o apoio familiar, as comorbidades presentes e o uso de outros fármacos que irão influenciar a adesão e a manutenção da terapêutica. Orientação não farmacológica deve obedecer aos mesmos princípios da indicada para adultos jovens, observando-se mais cuidadosamente as necessidades de aporte calórico, proteico e vitamínico e as condições físicas para a prática de exercícios (recomendação I, evidência B). Deve-se reiterar o abandono dos hábitos de fumar e de ingestão excessiva de bebidas alcoólicas. Após 90 dias, não havendo resposta, fármacos podem ser indicados, tomando-se como precaução: (1) iniciar sempre com doses mais baixas e aumentar, se necessário, progressivamente; (2) analisar a relação custo/benefício; e (3) verificar a existência de condições socioeconômicas para a manutenção do tratamento em longo prazo e a realização de exames clínicos e laboratoriais periódicos, devido à maior probabilidade de efeitos colaterais e de interações medicamentosas.85

Para a hipercolesterolemia, as estatinas são a primeira escolha.86 A tolerância é boa, não há maior incidência de efeitos indesejáveis, embora dores musculares, cãibras, fraqueza, por vezes confundidas com doença osteomuscular, possam ocorrer, mesmo com doses baixas. Evidências da análise de subgrupos de estudos de prevenção primária e secundária e o estudo Pravastatin in Elderly Individuals at Risk of Vascular Disease (PROSPER),87 especialmente delineado para idosos com ou sem manifestação prévia de aterosclerose, demonstraram os benefícios do tratamento para essa faixa etária: redução de eventos coronários (recomendação IIa, evidência B), AVE (grau de recomendação IIa, nível de evidência B), preservação de funções cognitivas (grau de recomendação IIb, nível de evidência B). Quando as doses máximas das estatinas não são suficientes para se atingirem as metas preconizadas de LDL-c, pode-se associar a ezetimiba às estatinas (grau de recomendação IIb, nível de evidência B).88

Na hipertrigliceridemia, empregam-se os fibratos (se não houver calculose biliar e insuficiência renal). Fibratos e estatinas podem ser associados se houver dislipidemia mista (LDL-c e triglicerídeos elevados), principalmente com HDL-c reduzido (grau de recomendação IIb, nível de evidência D).88

Nas dislipidemias secundárias, o cuidado fundamental é o tratamento da doença desencadeante e a substituição ou retirada de medicamentos indutores. Devemos lembrar que os idosos, em geral, utilizam outros fármacos metabolizados no citocromo P450 (CYP450) com possibilidade de interação com os hipolipemiantes, alterando sua concentração sérica (grau de recomendação IIb, nível de evidência D).88

 1.10. Depressão e Doença Cardiovascular

Depressão e ansiedade são altamente prevalentes em indivíduos com DAC e outras DCV. Têm sido consideradas ainda fatores de risco independentes para DAC e DCV, além de alterarem a sua história natural.89,90

A depressão é desproporcionalmente mais frequente entre pacientes portadores de DAC, com prevalência entre 20% e 40%. Relata-se ainda que a depressão está associada prospectivamente a um risco aumentado de desenvolvimento de DAC durante a vida,91,92 inclusive IAm93 e mortalidade.94 Estudo de seguimento por 60 meses de 158 pacientes que sofreram IAM revelou que a depressão maior era preditor significativo de mortalidade e eventos cardíacos adversos.95

Efeitos colaterais dos antidepressivos sobre o sistema cardiovascular foram relatados, incluindo bradicardia, taquicardia, hipertensão, hipotensão, hipotensão ortostática (HO), alterações no ECG, alterações eletrolíticas, redução da condução cardíaca e arritmias e morte súbita cardíaca.96

1.10.1. Tratamento da Depressão e da Ansiedade na Doença Cardiovascular

Os antidepressivos de primeira geração incluem IMAO e antidepressivos tricíclicos (ADT)/tetracíclicos (ATC); os antidepressivos de segunda geração incluem inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS), inibidores da recaptação seletiva de norepinefrina (IRSN) e antidepressivos atípicos.89,96

IMAO (fenelzina, tranilcipromina, moclobemida, selegilina etc.) – Embora sejam eficazes, apresentam vários efeitos colaterais desfavoráveis, principalmente HO, taquicardia e crises hipertensivas, estas últimas associadas inclusive a AVE e dissecção aguda da aorta e, portanto, devem ser evitados nos pacientes com DAC.89,96

ADT (imipramina, amitriptilina, nortriptilina, desipramina, clomipramina, doxepina, maprotilina etc.) – Seus efeitos colaterais cardiovasculares são bastante reconhecidos: aumento da FC, HO, retardo da condução cardíaca e incremento da variabilidade do intervalo QT.89,97 Tais efeitos, que foram relatados não só em pacientes com DCV mas também em pessoas sem antecedentes de doenças cardíacas, somados à sua ação anticolinérgica, tornam esta classe inapropriada para tratamento de depressão em pacientes idosos.96

Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) (fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram, escitalopram, fluvoxamina etc.) – São considerados os medicamentos de escolha no tratamento da depressão e ansiedade na maioria dos casos devido a seu perfil de segurança aceitável e maiores margens de níveis não tóxicos em comparação com outras classes de antidepressivos.89,96

Com relação à eficácia dos ISRS na diminuição dos sintomas depressivos, todas as metanálises de indicadores selecionados mostraram que antidepressivos são mais eficazes que placebo.98

Os ISRS podem causar prolongamento do intervalo QT (relatado principalmente com fluoxetina e citalopram), mas geralmente não levam a arritmias com risco à vida em doses terapêuticas. Entre os ISRS, o citalopram parece ser mais cardiotóxico (distúrbios de condução e arritmias).96

A maioria dos casos do prolongamento de intervalo QT e subsequente torsade de pointes (TdP) induzidos por ISRS são observados em pacientes com vulnerabilidades subjacentes como a síndrome QT longo congênito, IAM recente, hipocalemia, hipomagnesemia, ou em caso de sobredosagem da substância.96

Nesta classe há algumas evidências de que o escitalopram e a sertralina tenham o melhor equilíbrio entre eficácia e aceitabilidade para o tratamento farmacológico da depressão em pacientes cardíacos.99

Em resumo, os ISRS provavelmente não causam efeitos adversos quando utilizados nas dosagens recomendadas e tem se sugerido que eles possam trazer alguns benefícios para o sistema cardiovascular por intermédio de mecanismos complexos, como menores taxas de IAM em comparação com os outros tipos de antidepressivos, particularmente ADT.96

Como ainda não há orientação clínica robusta, os pacientes devem ser individualizados em relação aos seus potenciais riscos e benefícios e estudos adicionais são necessários para verificar o perfil preciso de segurança cardiovascular.96

Inibidores seletivos da recaptação de serotonina e norepinefrina (ISRSN) (venlafaxina, desvenlafaxina, reboxetina, duloxetina etc.) – A venlafaxina está associada a cardiotoxicidade grave apenas se administrada em altas doses. A falência ventricular esquerda, mesmo em pacientes sem história de DCV prévia, também é relatada na literatura.89,96 É recomendado que a pressão arterial (PA) de pacientes que fazem uso de ISRSN (particularmente venlafaxina) seja monitorada, visto que a elevação desta tem sido relatada em estudos epidemiológicos.96

Antidepressivos atípicos (mirtazapina, agomelatina, nefazodona, trazodona, etc.) – Mirtazapina em altas doses pode causar hipotensão e afetar a FC. Trazodona tem mínima atividade colinérgica, pode causar HO e, em excesso, prolongamento do QT e retardo da condução atrioventricular.96

Além do tratamento farmacológico, são indicadas psicoterapia e prescrição de terapias não medicamentosas que melhorem o prognóstico e a qualidade de vida do paciente, além de diminuir os riscos da evolução da DAC e da DCV, como atividade física, principalmente o exercício aeróbico e a reabilitação cardíaca.89,99

 1.11. Outros Fatores de Risco Cardiovascular

Os FR tradicionais explicariam apenas a metade dos casos de DCV, as quais apresentam altas taxas de morbi/mortalidade. Vários estudos têm sido desenvolvidos na busca de possíveis novos fatores de risco, ditos FR emergentes, bem como no diagnóstico precoce da DCV por meio da busca de sinais de aterosclerose subclínica. Dentre os FR emergentes serão abordados nesta Diretriz hiperuricemia, proteína C reativa (PC-R), vitamina D, fatores genéticos, escore de cálcio coronário (ECC) e pesquisa de aterosclerose subclínica.

1.11.1. Hiperuricemia

Recentes estudos epidemiológicos vêm demonstrando que a hiperuricemia foi frequentemente observada em pacientes com DCV ou em alto risco, como hipertensão arterial, DAC, doença vascular periférica, IC, AVE.100

Metanálise recente de estudos observacionais prospectivos para hiperuricemia e risco de AVE demonstrou um aumento significativo do risco de incidência de AVE e mortalidade com base em estudos que ajustaram os FR tradicionais de AVE, como idade, sexo, hipertensão, hipercolesterolemia e glicose sérica. Vários mecanismos fisiopatológicos foram postulados, incluindo disfunção endotelial, metabolismo oxidativo, adesividade de plaquetas e agregação. No entanto, o papel da hiperuricemia como FR independente para DAC permanece controverso.101

 1.11.2. Proteína C Reativa

O papel da inflamação na propagação da aterosclerose e suscetibilidade a eventos cardiovasculares está bem estabelecido. Embora a PC-R esteja envolvida no processo imunológico que desencadeia o remodelamento vascular e a deposição de placas e esteja associada a risco aumentado de DCV, não existe evidência definitiva para seu papel como fator causal na aterotrombose. O Estudo Júpiter analisou 9.261 idosos de ambos os sexos conforme o nível da PC-R ultrassensível (PC-R-US) para receber ou não rosuvastatina, sendo os resultados encontrados semelhantes aos dos indivíduos mais jovens, nos quais ocorreu redução de eventos cardiovasculares.102

Apesar da publicação de diretrizes sobre o uso de PC-R-US na predição de risco de DCV por várias organizações profissionais, há falta de consenso claro quanto ao uso clínico ótimo de PC-R-US.103

 1.11.3. Vitamina D

Recentes estudos evidenciam forte associação entre hipovitaminose D e presença de HAS, síndrome metabólica, diabetes e aterosclerose, sendo considerado um FR emergente para DCV.104

Os mecanismos pelos quais a vitamina D exerceria seu papel protetor cardiovascular ainda não estão bem estabelecidos. No NHANES III (Third National Health and Nutrition Examination Survey), que envolveu 3.408 pacientes idosos acompanhados por 7 anos, após ajuste para risco cardiovascular, estação do ano e dados demográficos verificou-se que níveis de vitamina D estavam associados negativamente com risco de mortalidade, sendo que esta associação era mais forte para mortalidade cardiovascular.105

Em metanálise com 19 estudos prospectivos com mais de 65 mil pacientes ficou demonstrado que o risco para todas as DCV, bem como morte cardiovascular e DAC, foi menor naqueles pacientes com níveis mais elevados de vitamina D.106,107

 1.11.4. Fatores Genéticos

O envelhecimento é caracterizado pela interação complexa de mecanismos celulares e moleculares que leva a uma coleção de problemas funcionais. Tais problemas estão intimamente associados uns com os outros e incluem vasodilatação piorada, aumento da rigidez arterial e remodelação evidente da matriz extracelular, espessamento mediointimal difuso das carótidas e endotélio disfuncional. Os mecanismos por meio dos quais a idade realmente contribui para o risco cardiovascular continuam a ser objeto de especulação. Embora esse paradigma explique o envelhecimento vascular, considerando os FR clássicos como mecanismos causais, surgiu uma visão alternativa recentemente proposta sobre o envelhecimento vascular, que apresenta novas alternativas mecanicistas para a compreensão do processo de envelhecimento vascular. Neste novo paradigma, mecanismos causais para o processo de envelhecimento em si, mais notavelmente a instabilidade genômica, incluindo o desgaste dos telômeros, impulsionam as mudanças prejudiciais que ocorrem cada vez mais com o envelhecimento biológico.108

 1.11.5. Escore de Cálcio Coronário

Representa um importante marcador de risco de eventos cardiovasculares, especialmente para predizer risco de IAM nos anos subsequentes, sendo que escore zero demonstra possibilidade quase nula de ocorrência de evento coronariano nos anos subsequentes. Porém, escore de cálcio acima de 100 é considerado agravante de risco e acima de 400 indica alto risco para eventos coronarianos.109

Recomendações Grau de recomendação Nível de evidência
Escore de cálcio coronário IIa C
1.11.6. Pesquisa de Aterosclerose Subclínica

É indicada para melhor estratificação do risco cardiovascular em idosos, tendo em vista a melhor identificação de casos que necessitarão de terapias mais agressivas. O Cardiovascular Health Study acompanhou idosos por 10 anos e demonstrou que o índice de aterosclerose subclínica foi melhor preditor de eventos cardiovasculares que os FR tradicionais em idosos assintomáticos. Este índice é composto por índice tornozelo-braquial (ITB), estenose de artéria carótida, espessura do complexo íntima-média da carótida, alterações no eletro e no ecocardiograma, resposta positiva ao questionário de Rose e ao questionário de claudicação intermitente.110 A ultrassonografia de artérias carótidas representa um importante recurso na avaliação dos pacientes idosos. Pacientes com 50% ou mais de obstrução de carótida são considerados de alto risco para eventos coronários.111

Recomendações Grau de recomendação Nível de evidência
Pesquisa de aterosclerose subclínica I C
1.11.6.1 Índice Tornozelo-Braquial

A doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) está fortemente relacionada a eventos coronários e pode ser avaliada pelo ITB, um exame de baixo custo e fácil aplicabilidade. ITB < 0,9 associa-se positivamente a maior número de eventos coronarianos e morte de etiologia cardiovascular e sua indicação se aplica sempre que existirem alterações no exame clínico sugestivas de doença arterial periférica, bem como para descartar claudicação intermitente (grau de recomendação IIa, nível de evidência C). As recomendações de recentes diretrizes americanas destacam a associação forte e consistente de idade avançada com prevalência e incidência de DAOP. A idade > 70 anos é um FR independente para o desenvolvimento de DAOP envolvendo as extremidades inferiores, a despeito de outros fatores de risco, com taxas de prevalência > 20% em homens e mulheres nessa faixa etária. Dado o forte efeito da idade na prevalência de DAOP, as diretrizes endossam o ITB como uma recomendação de Classe I (nível de evidência C).112

 1.12. Doença de Aorta e de Carótidas 1.12.1. Aneurisma de Aorta Torácica

A valva aórtica bicúspide (VAB) é a modalidade mais frequente de cardiopatia congênita (1% a 2%), e pode cursar com aneurisma de aorta torácica (AAT) de alto risco para sofrer expansão. Até 50% dos pacientes com VAB desenvolvem dilatação da aorta ascendente. Entre os fatores que contribuem para a progressão do AAT na presença de HAS estão a obesidade e o aumento da idade. Como essas três condições frequentemente se apresentam juntas no idoso, o AAT tem sido subdiagnosticado nessa faixa etária. Estima-se que o AAT esteja presente em pelo menos 3% a 4% dos idosos.

Pacientes com AAT encontram-se em prevenção primária. Uma das complicações do AAT é a dissecção aguda, que tem frequência duas vezes maior no homem que na mulher. No entanto, a ruptura é responsável por 60% das mortes atribuídas ao AAT.

As diretrizes atuais consideram que o ponto de corte para indicação de cirurgia no AAT ascendente é 5,5 cm para pacientes sem Marfan ou VAB, e 5,0 cm na presença dessas duas últimas condições clínicas (Tabela 7). AAT com diâmetro ≥ 4 cm requer mensuração anual, preferencialmente por meio de angiotomografia (padrão-ouro, mas sujeito a radiação) ou angiorressonância magnética. A partir de 5 cm, no AAT não genético, a mensuração deve ser semestral. O ecocardiograma tende a subestimar o calibre da aorta.113–116

Diâmetro a partir do qual a cirurgia de aneurisma de aorta está indicada, de acordo com as diretrizes atuais
Aorta Marfan/VAB Não Marfan
Ascendente 5,0 cm 5,5 cm
Descendente 6,0 cm 6,5 cm

VAB: valva aórtica bicúspide.

A mortalidade da cirurgia eletiva do AAT em centros altamente especializados é de 2,9%. O risco de AVE ou paraplegia é bem maior na aorta descendente. Nesse último território, a opção pela intervenção endovascular, com colocação de stent, apresenta menor risco de paraplegia.

 1.12.2. Aneurisma de Aorta Abdominal

O aneurisma de aorta abdominal (AAA) acomete preferencialmente pessoas idosas (≥ 65 anos), e é de natureza aterosclerótica; desse modo, o AAA posiciona o paciente na prevenção secundária. O AAA tem no tabagismo seu principal fator etiológico, e é 3 a 5 vezes mais frequente no fumante do que no não fumante. O AAA é também comum no paciente com doença arterial periférica (DAP).115

O AAA é encontrado em 1,3% dos homens com idade entre 45 e 54 anos, e em 12,5% daqueles na faixa etária entre 75 e 84 anos. Nas mulheres, a prevalência máxima foi de 5,2% nas idosas, sendo de 0% nas jovens. Provavelmente, o fato de o homem fumar bem mais que a mulher contribua para essa marcante diferença de prevalência por faixa etária entre os gêneros. Todavia, a evolução e o prognóstico do AAA são piores no sexo feminino.113–115

Recomenda-se a avaliação discriminativa inicial por meio da ultrassonografia, principalmente para pacientes do sexo masculino que tenham sido fumantes, a partir da idade de 65 anos. Caso o resultado seja normal, não há necessidade de reavaliação periódica.113–115

AAA com diâmetro ≥ 4 cm requer mensuração anual, que pode ser feita apenas por ultrassonografia abdominal, a qual, nesse território, apresenta excelentes sensibilidade e especificidade. A partir de 5 cm, o rastreamento deve ser semestral. O ponto de corte para indicar a intervenção é 5,5 cm. A cirurgia a céu aberto tem maior risco, mas apresenta maior durabilidade, e deve ser indicada preferencialmente para indivíduos mais jovens, com maior expectativa de vida. A intervenção endovascular tem evoluído bastante e deve ser indicada preferencialmente para pacientes mais idosos ou considerados de alto risco cirúrgico.113–116

1.12.2.1. Carótidas

Não existe evidência sólida da eventual vantagem do tratamento intervencionista sobre o controle clínico intensivo dos FR cardiovasculares, especialmente se considerarmos o uso de estatinas de última geração em doses plenas, embora muitos serviços optem pelo tratamento agressivo, apenas com base em registros e na opinião de especialistas.117,118

A ultrassonografia de carótidas está indicada de rotina apenas para pacientes que tenham sofrido AVE/ataque isquêmico transitório (AIT), ou ainda quando for identificada, ao exame físico, diminuição, ausência ou assimetria de pulso, ou sopro carotídeo.

 1.12.3. Estudo CREST Original e 10 Anos Depois

O estudo Carotid Revascularization Endarterectomy vs. Stenting Trial (CREST) original (n = 2.502) visou observar de forma comparativa a redução do risco de AVE isquêmico em médio e longo prazos, proporcionada pela endarterectomia carotídea (EAC) e a angioplastia com stent em carótida (ASC) em pacientes com doença aterosclerótica carotídea significativa. A proporção de assintomáticos cerebrovasculares e dos que haviam sofrido AVE/AIT foi muito similar. O objetivo principal foi avaliar o risco de morte, IAM ou AVE até 30 dias após o procedimento, e de AVE ipsolateral nos quatro anos seguintes. Faltou, no entanto, um braço de tratamento clínico otimizado. O risco de AVE menor foi maior no grupo ASC aos 30 dias, ao passo que o de IAM foi mais elevado no braço EAC. Ao final de quatro anos, o risco de AVE foi baixo e similar em ambos os braços em análise (2,0% e 2,4%; p = 0,85). A principal conclusão foi que tanto a EAC como a ASC podem ser alternativamente indicadas para o tratamento intervencionista carotídeo. Achados adicionais sugeriram que a EAC parece beneficiar mais os idosos, ao passo que a ASC seria mais útil em subpopulações < 65 anos.117

A maior lição do CREST 10 anos foi que, uma vez ultrapassada a fase crítica inicial, o paciente submetido a tratamento intervencionista tende a evoluir muito bem em longo prazo. O risco de AVE em 10 anos foi de 6,9% no braço ASC e de 5,6% no grupo EAC, sem diferença estatística significante (p = 0,96). O objetivo primário composto (morte, IAM e AVE) ocorreu em 11,8% dos participantes do grupo ASC e em 9,9% dos randomizados para EAC, sem diferença estatística (p = 0,51). Contudo, o objetivo composto morte/AVE em 10 anos foi pior no grupo ASC (11,0% vs. 7,9%; razão de chances [RC]: 1,37%; p = 0,04).118

O estudo ACT 1 (n = 1.453) incluiu pacientes com doença carotídea significativa assintomática randomizados para tratamento intervencionista por EAC (n = 364; 25%) ou ASC (n = 1.089; 75%). Foram excluídos os idosos >80 anos e os que haviam sofrido AVE/AIT nos últimos 180 dias. O padrão anatômico carotídeo teria que ser viável para ambos os procedimentos, e o grau mínimo de 70% de estenose seria diagnosticado por ultrassonografia ou angiografia.119,120

O objetivo principal foi demonstrar a não inferioridade da ASC sobre a EAC em relação a um desfecho composto, representado por morte IAM e AVE nos primeiros 30 dias, e de AVC ipsolateral em um ano. Os resultados de 30 dias mostraram que a incidência desse desfecho foi de apenas 2,95%. Ocorreram mais casos de AVE e de morte ou AVE no braço ASC, e de IAM no subgrupo EAC. O risco de AVE maior foi baixo (0,4%) e a mortalidade foi de 0,2%. A sobrevida de médio e longo prazos livre de AVE foi excelente em ambos os braços, sendo de 97,5% em um ano e de 93,9% em cinco anos. Em cinco anos, 97,5% dos participantes não necessitaram de reintervenção em carótida, e a mortalidade total foi de 11,8%.119

 1.12.4. Cuidados e Recomendações

O grande problema do tratamento intervencionista carotídeo está no risco de morte, IAM ou AVE inerente aos procedimentos per se, que se estende por 30 dias após a intervenção. Superada essa fase, o risco anual de AVE ou de necessidade de reintervenção é considerado baixo.

A intervenção por EAC ou ASC em pacientes com doença carotídea assintomática não apresenta base sólida de indicação, em comparação com o tratamento clínico otimizado, e deve preferencialmente ser evitada neste momento, até que estudos em andamento possam ajudar a resolver de forma definitiva essa importante questão (CREST 2 e ACST2).121–123

Mais de 90% das intervenções carotídeas nos EUA atualmente envolvem pacientes assintomáticos cerebrovasculares. Na Alemanha e Itália esses índices são de 60%, na Austrália e Canadá de 15%, e na Dinamarca de 0%.

O risco anual de AVE em assintomáticos com doença carotídea significativa tratados apenas clinicamente tem alcançado um valor tão baixo quanto 0,5%, ou seja, os mesmos índices documentados nos estudos ACT1 e CREST em 5 e 10 anos, respectivamente.122,123

Ao contrário do que têm admitido algumas diretrizes, sugere-se que o tratamento intervencionista carotídeo seja reservado para pacientes sintomáticos (AVE/AIT há < 6 meses) e, em assintomáticos, somente seja indicado quando o grau de estenose for de 70% a 99%, a despeito do tratamento clínico otimizado, e houver comprovação da existência de grande área cerebral sob risco, ou de microembolia relacionada à placa, por meio de exames de imagem e de avaliação de fluxo sanguíneo cerebral.121–123

 1.13. Avaliação de Risco Cirúrgico em Pacientes Idosos

A população de idosos é a que mais cresce na atualidade e, por esta razão, tem sido observado um significativo aumento no número de procedimentos cirúrgicos neste grupo etário. Estima-se que o número de procedimentos cirúrgicos em pessoas acima de 65 anos seja 4 vezes maior do que na população mais jovem.124 A prevalência de DCV, sintomática ou assintomática, cresce progressivamente com a idade, como é evidenciado nos resultados de muitos estudos a sugerir que idade ≥ 80 anos seja um preditor independente de complicações peroperatórias e morte em pacientes submetidos a cirurgia não cardíaca ou cardíaca.125 No entanto, são poucos os estudos que incluem idosos acima de 70 anos e os resultados são, de modo geral, extrapolados de populações mais jovens para as mais velhas, ignorando as particularidades destas.126

A avaliação clínica do idoso deve considerar os processos biológicos subjacentes ao envelhecimento dito normativo, como a redução fisiológica das múltiplas funções orgânicas que podem causar respostas inadequadas aos anestésicos, analgésicos e outras substâncias administradas, bem como propiciar o aparecimento de complicações cardiovasculares, acidentes hemorrágicos, neuropsiquiátricos, entre outros. A avaliação de comorbidades associadas e suas repercussões sobre a nutrição, funcionalidade geral, independência e expectativa de vida útil se faz obrigatória, bem como de todos os medicamentos em uso, tanto para a prevenção de possíveis complicações como para a escolha do procedimento mais adequado ao caso.127

Como regra geral, o estabelecimento do risco cirúrgico de um paciente deve ser individualizado e respeitado o preceito bioético de autonomia do paciente em suas decisões ou do seu representante legal em caso de impossibilidade, após esclarecimento suficiente sobre os riscos inerentes à doença e ao procedimento cirúrgico, durante os períodos intraoperatório, pós-operatório imediato e tardio, e à qualidade de vida esperada com a realização do tratamento. Documentar no prontuário a decisão do paciente e /ou representante legal.128

Com estas considerações o risco cirúrgico deve ser estabelecido sobre um tripé constituído por: (1) natureza e caráter da cirurgia; (2) capacidade funcional; (3) perfil de risco do paciente.

As novas diretrizes têm estabelecido baixo risco para cirurgias eletivas e de pequeno porte, em que a possibilidade de ocorrência de infarto do miocárdio ou de eventos adversos cardiovasculares maiores for ≤1%, e alto risco quando estas possibilidades forem ≥ 1%. As publicações mais recentes têm incorporado o risco intermediário ao alto risco.129 Pacientes indicados para cirurgia de urgência devem ter seu risco estabelecido, sempre que possível, por informações de familiares ou do próprio paciente e ser encaminhados ao centro cirúrgico. Em caso de cirurgias eletivas em que as condições hemodinâmicas do paciente forem instáveis, este deverá ser tratado até a estabilização do quadro e a escolha do momento mais oportuno para a realização da operação.

A capacidade funcional do paciente é um valioso marcador de risco para complicações no transcurso da cirurgia e no período pós-operatório. A possibilidade de subir dois andares por escadas, ou aclives ou caminhar no plano em velocidade aproximada de 4 mph corresponde a um equivalente metabólico (MET) ≥ 4, o que nos indica uma boa reserva cardiovascular e capacidade física regular ou ótima se for ≥ 10 MET.

O último passo nesta estratégia será o de estabelecer o perfil de risco do paciente com base em sua história clínica, sintomas, sinais e dados laboratoriais. Na presença de sintomas de síndromes coronarianas instáveis, IC descompensada, doença valvar sintomática, arritmias graves ou embolia pulmonar que possam comprometer o transcurso do período peroperatório, estão indicados exames não invasivos para sua melhor compreensão. Quando os exames não invasivos forem sugestivos de insuficiência coronária, estarão indicados exame de cintilografia de estresse e eventual coronariografia e mesmo a revascularização do miocárdio, desde que a sua realização possa mudar substancialmente o manuseio do paciente ou sua sobrevida, levando em conta a gravidade de sua doença de base.130

 1.14. Vacinação em Idosos 1.14.1. Recomendações da Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) – 2015/2016<xref ref-type="bibr" rid="B131"><sup>131</sup></xref>

Gripe ( Influenza) [indicada para todos os idosos] – A gripe é uma infecção respiratória aguda muito contagiosa, causada por um vírus que não é específico dos humanos (o vírus infecta vários vertebrados domésticos e selvagens que, por sua vez, contagiam os humanos), o Myxovirus influenzae, com três tipos conhecidos – A, B e C –, sem imunidade cruzada entre eles. O tipo A é o mais virulento, causador das maiores epidemias, e subdivide-se ainda em subtipos, conforme as características das suas moléculas superficiais (designadas abreviadamente por HA e NA). Nos humanos há presentemente em circulação dois subtipos de gripe A: o H1N1 e o H3N2.

A mortalidade associada à doença pode ser elevada nos indivíduos mais idosos e nos muito jovens e em indivíduos com patologias respiratórias, cardiovasculares, renais ou diabetes, por exemplo. A gravidade da doença pode ser devida ao próprio vírus ou, mais frequentemente, a infecções bacterianas que se sobrepõem na sequência de uma gripe. Há dois tipos de vacina contra a gripe, a trivalente (3V), e a tetravalente (4V). A trivalente protege contra as cepas H1N1, H3N2 (ambos influenza A) e, também contra um tipo de vírus da influenza B. A tetravalente protege contra as mesmas cepas citadas e, ainda, contra um segundo vírus da influenza B. Desde que disponível, a vacina influenza 4V é preferível à vacina influenza 3V, por conferir maior cobertura das cepas circulantes. Na impossibilidade de uso da vacina 4V, utilizar a vacina 3V. A vacina ofertada na rede pública é a trivalente. Contraindicações. Hipersensibilidade sistêmica conhecida a qualquer medicamento ou substância, inclusive à neomicina, ao formaldeído, ao triton-X-100 (octoxinol 9), ao ovo ou à proteína de galinha ou após a administração desta vacina ou uma vacina contendo a mesma composição. Pessoas com doenças febris agudas normalmente não devem ser vacinadas até que os sintomas tenham desaparecido.

Pneumocócica [indicada para todos os idosos] – Evita Infecções invasivas (sepse, meningite, pneumonia e bacteriemia) e otite média aguda (OMA), causadas por alguns sorotipos do Streptococcus pneumoniae. Iniciar com uma dose da VPC13 seguida de uma dose de VPP23 seis a doze meses depois, e uma segunda dose de VPP23 cinco anos depois da primeira. Para aqueles que já receberam a VPP23, recomenda-se o intervalo de um ano para a aplicação de VPC13. A segunda dose de VPP23 deve ser feita cinco anos após a primeira, mantendo intervalo de seis a doze meses com a VPC13. Para os que já receberam duas doses de VPP23, recomenda-se uma dose de VPC13, com intervalo mínimo de um ano após a última dose de VPP23. Se a segunda dose de VPP23 foi aplicada antes dos 65 anos, está recomendada uma terceira dose depois dessa idade, com intervalo mínimo de cinco anos da última dose. Disponível na rede pública para grupos de risco (DPOC, diabetes etc.)

Tríplice bacteriana tipo adulto (dTpa)/Dupla bacteriana (dT) [indicada para todos os idosos] – Evita difteria, tétano e coqueluche (dTpa)/difteria e tétano (dT). Atualizar dTpa independentemente de intervalo prévio com dT ou TT. Para idosos que pretendam viajar para países nos quais a poliomielite seja endêmica, recomenda-se a vacina dTpa combinada à pólio inativada (dTpa-VIP). A dTpa-VIP pode substituir a dTpa. Com esquema de vacinação básico para tétano completo: reforço com dTpa a cada dez anos. Com esquema de vacinação básico para tétano incompleto: uma dose de dTpa a qualquer momento e completar a vacinação básica com uma ou duas doses de dT (dupla bacteriana do tipo adulto) de forma a totalizar três doses de vacina contendo o componente tetânico. A vacina está recomendada mesmo para aqueles que tiveram a coqueluche, já que a proteção conferida pela infecção não é permanente. Considerar antecipar reforço com dTpa para cinco anos após a última dose de vacina contendo o componente pertússis em idosos contactantes de lactentes. A dT está disponível na rede pública.

Herpes-zóster [indicada para todos os idosos] – Vacina recomendada mesmo para aqueles que já apresentaram quadro de herpes-zóster. Nesses casos, aguardar intervalo mínimo de um ano entre o quadro agudo e a aplicação da vacina. Em caso de pacientes com história de herpes-zóster oftálmico, não existem ainda dados suficientes para indicar ou contraindicar a vacina. Uso em imunodeprimidos: a vacina não deve ser empregada em indivíduos com estado de imunodeficiência primária ou adquirida ou em uso de terapêuticas em posologias consideradas imunossupressoras. Não está disponível na rede pública.

 1.14.2. Outras Vacinas (Não Rotineiras)

Hepatite A, B ou A+B – Hepatite A: duas doses, no esquema 0-6 meses. Hepatite B: três doses, esquema 0-1-6 meses. Hepatite A e B: três doses, no esquema 0-1-6 meses. Para hepatite A: na população com mais de 60 anos de idade é incomum encontrar indivíduos suscetíveis. Para esse grupo, portanto, a vacinação não é prioritária. A sorologia pode ser solicitada para definição da necessidade ou não de vacinar. Em contactantes de doentes com hepatite A, ou durante surto da doença, a vacinação deve ser considerada. Para hepatite A, B e A+B: a vacina combinada para as hepatites A e B é uma opção e pode substituir a vacinação isolada para as hepatites A e B.

Febre amarela – Uma dose em residentes em área de risco ou viajantes a essas áreas, vacinar pelo menos 10 dias antes da viagem. Após 10 anos, persistindo o risco, fazer uma segunda dose. A vacina é contraindicada para imunodeprimidos; porém, quando os riscos de adquirir a doença superarem os riscos potenciais da vacinação, o médico deve avaliar sua utilização. Há relatos de maior risco de eventos adversos graves nos maiores de 60 anos de idade; portanto, na primovacinação, avaliar risco/benefício.

Tríplice viral (aarampo, caxumba e rubéola) – É considerado protegido o indivíduo que tenha recebido, em algum momento da vida, duas doses da vacina tríplice viral acima de 1 ano de idade, e com intervalo mínimo de um mês entre elas. Está indicada em situações de risco aumentado, já que a maioria das pessoas nessa faixa etária não é suscetível a essas doenças. Na população com mais de 60 anos de idade é incomum encontrar indivíduos suscetíveis a sarampo, caxumba e rubéola. Para esse grupo, portanto, a vacinação não é rotineira. Porém, a critério médico (em situações de surtos, viagens, entre outros), pode ser recomendada. Contraindicada para imunodeprimidos.

Recomendação: Sempre que possível, preferir vacinas combinadas e aplicações simultâneas na mesma visita.

 1.15. Cuidados Paliativos

Os cuidados paliativos (CP), inicialmente voltados para a oncologia, vêm sendo incorporados em diversas áreas de atuação. A cardiologia é uma delas, com a discussão dos CP no âmbito das DCV, especialmente envolvendo a população mais idosa, daí o assunto merecer uma abordagem neste documento.

De acordo com a OMS os CP são definidos como um modelo de assistência promovida por uma equipe multidisciplinar, objetivando a melhoria de qualidade de vida do paciente e seus familiares, frente a uma doença que ameace a continuidade da vida, por meio de prevenção e alívio de sofrimento.132 Os CP requerem identificação precoce, avaliação e tratamento da dor e demais problemas físicos, sociais, psicológicos e espirituais.132,133

Os CP devem ser individualizados; não se trata da abordagem de pacientes “terminais”, e sim de uma condição clínica que ameace a vida.133 Sua indicação deve ser precoce, no momento do diagnóstico, de modo a favorecer o entendimento, a aceitação e a expansão progressiva das medidas de suporte ao longo do tempo. Deve-se discutir a possibilidade ou não de tratamentos que modifiquem a doença, de forma que não existe a ideia de “não há nada a fazer”.133

Os princípios que regem os CP de acordo com a OMS consistem em:132

Promover alívio da dor e outros sintomas desagradáveis.

Afirmar a vida e considerar a morte como um processo normal da vida.

Não acelerar nem adiar a morte.

Integrar aspectos psicológicos e espirituais no cuidado ao paciente.

Oferecer um sistema de suporte que possibilite ao paciente viver tão ativamente quanto possível, até o momento da morte.

Oferecer sistema de suporte que auxilie aos familiares enfrentar a doença do paciente e o luto.

Melhorar a qualidade de vida e influenciar positivamente o curso da doença.

Iniciar estes cuidados o mais precocemente possível, juntamente com outras medidas de prolongamento da vida, como quimioterapia e radioterapia, e incluir todas as investigações necessárias para melhor compreender e controlar situações clínicas existentes.

Do ponto de vista teórico, todos os pacientes portadores de doenças graves, incuráveis e progressivas, que ameacem a continuidade da vida, deveriam receber CP.133 Se esta referência fosse assumida, o número de pacientes com indicação de CP seria enorme e não haveria como prestar este tipo de assistência a todos. Por este motivo, a Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP)133 recomenda a adoção dos critérios utilizados no Medicare americano,134 que estabelece o tempo de sobrevida esperado como um dos critérios para a indicação dos CP. Adaptando os critérios do Medicare, podemos sugerir as seguintes condições para a indicação dos CP:133,134

Paciente com expectativa de vida menor ou igual a 6 meses.

Diagnóstico de uma doença incurável e irreversível.

O paciente deve fazer a opção pelos CP, abrindo mão dos tratamentos de prolongamento de vida.

Deve haver disponibilidade operacional para a implementação dos CP.

A avaliação prognóstica de paciente em CP é um processo complexo que envolve julgamentos fisiológicos e sociais. A ANCP sugere alguns instrumentos para avaliação da funcionalidade do paciente, bem como a aferição de declínios funcionais e clínicos, como a escala de performance status de Karnofsky e a escala de Performance Paliativa. Estas escalas e seus métodos de avaliação estão detalhados no Manual de Cuidados Paliativos da ANCP, disponível na biblioteca virtual (http://paliativo.org.br/).133

Em relação às DCV, sabemos que são a principal causa de morte no Brasil, bem como em diversas partes do mundo. Podem ocorrer em qualquer idade, mas têm prevalência maior com o envelhecimento.133 Dentre as DCV, a IC representa um desafio na avaliação prognóstica, uma vez que muitos pacientes morrem subitamente, mesmo em classes funcionais iniciais. Diversos critérios têm procurado identificar pacientes com IC em risco de morte súbita, como: fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), peptídio natriurético do tipo B, diâmetro diastólico final do VE, presença de taquicardia ventricular não sustentada, diabetes melito, fenômenos tromboembólicos, história de parada cardiorrespiratória prévia e diagnóstico de AIDS.133 A dificuldade de prognosticar os pacientes com IC torna a discussão com o paciente sobre suas preferências de cuidados difícil e, por este motivo, esses pacientes têm sido considerados os com menor compreensão de sua condição clínica e pouco envolvimento no processo decisório em relação a seus cuidados.133 Os pacientes com DCV apresentam grande sofrimento e estão entre os que menos recebem assistência domiciliar e CP; por este motivo, esta Diretriz concorda que os CP devam ser considerados mais precocemente no decurso evolutivo das DCV e a prática incluída na rotina da cardiologia.

 2. Coronariopatia Crônica 2.1. Peculiaridades do Diagnóstico da Doença Arterial Coronariana Crônica no Idoso

História clínica e exame físico detalhados são essenciais na avaliação do idoso com suspeita de DAC crônica; todavia, na prática cotidiana isto constitui um desafio, face à ocorrência de comorbidades, sintomas atípicos e alterações cognitivas e de locomoção. A apresentação de isquemia frequentemente acontece sob forma de equivalentes anginosos: fadiga, dispneia, desconforto epigástrico, sendo incomum a presença de angina típica.135 O exame físico, geralmente inespecífico, pode fornecer algumas pistas, tais como: HAS, anormalidades de ritmo (fibrilação atrial – FA) e doença arterial periférica.

O ECG de repouso pode ser inespecífico em 50% dos casos, mesmo na vigência de coronariopatia grave;136 no idoso são frequentes alterações como ondas Q patológicas, inversões da onda T, hipertrofia ventricular esquerda (HVE), bloqueios de ramo do feixe de His, FA. Tais alterações dificultam o diagnóstico. O ECG é particularmente útil, durante episódios de angina, quando pode ser constatada depressão do segmento ST ou pseudonormalização do mesmo, em até 50% dos casos.

A radiografia de tórax deve ser realizada quando coexistir suspeita de IC congestiva, valvopatia ou doença pulmonar.

O ecocardiograma transtorácico fornece informações relevantes para o diagnóstico e manuseio da DAC crônica: (a) estado do VE – funções sistólica e diastólica, mobilidade parietal e hipertrofia; (b) presença de valvopatias; (c) situação da raiz da aorta.

A utilização de testes funcionais para isquemia [TE, ecocardiografia sob estresse e cintilografia miocárdica de perfusão (CMP)] ou de testes anatômicos [angiotomografia de coronárias (ATC) e cineangiocoronariografia (CATE)] depende da estimativa pré-teste da probabilidade de DAC obstrutiva.137 Quando a probabilidade for baixa (< 20%), é desnecessário prosseguir na investigação. Por outro lado, quando a probabilidade for alta (> 80%), resultados negativos de exames não invasivos podem não excluir DAC obstrutiva e, portanto, a estratégia invasiva pode ser considerada. Para aqueles com probabilidade pré-teste intermediária estaria indicado um exame de estresse.

No idoso, a sensibilidade e a especificidade diagnóstica do TE têm sido questionadas,138 em decorrência da baixa capacidade de exercício (redução de massa muscular, descondicionamento, comorbidades) e da presença de alterações no ECG de base; todavia, esta metodologia pode ser útil no manuseio clínico, oferecendo informações relevantes sobre sintomas, capacidade de exercício, resposta cronotrópica, arritmias etc.

Tanto a estresse como a CMP podem ser utilizadas associadas ao TE para incrementar a sensibilidade e a especificidade para isquemia.139,140 A utilidade diagnóstica e prognóstica de ambas as modalidades é similar e a preferência por uma determinada metodologia depende de experiência e/ou equipamentos disponíveis em cada centro de investigação. Para os gerontes incapazes de realizar exercício, podem ser utilizados estresse farmacológico tanto na estresse (dobutamina) como na CMP (agentes vasodilatadores).

O ECC, obtido conjuntamente com a ATC, é útil na estratificação de risco de idosos assintomáticos, pelo seu alto valor preditivo negativo;141 todavia, naqueles sintomáticos, com suspeita de DAC, seu valor é limitado. Devido à alta prevalência de calcificação de coronárias em gerontes, a ATC tem se mostrado com acurácia reduzida na demonstração de DAC obstrutiva.142

O CATE continua sendo o “padrão-ouro” para a avaliação definitiva de DAC epicárdica; geralmente é recomendado para pacientes cujas características clínicas e/ou resultados de testes não invasivos indiquem uma alta probabilidade de coronariopatia grave, com alto risco de eventos coronarianos ou morte. Apesar de bem tolerado, merece atenção pelo risco de sangramento, AVE, nefropatia por contraste.

 2.2. Peculiaridades do Tratamento da Doença Arterial Coronariana Crônica no Idoso

Nas últimas décadas o tratamento da doença coronariana tem sido bem fundamentado em torno de medidas clínicas gerais relacionadas ao desenvolvimento de hábitos saudáveis, tais como: alimentação balanceada, controle do peso, prática regular de atividade física, cumprimento de programação vacinal, abolição do tabagismo, controle rigoroso da PA e uso apropriado de medicamentos antiateroscleróticos como estatina, antiplaquetário e atenuadores do sistema renina-angiotensina, além de antianginosos.143–145 Adicionalmente, em casos bem selecionados, com procedimentos de revascularização miocárdica, por meio de intervenção coronariana percutânea ou por cirurgia. Nos pacientes idosos esses princípios gerais são aplicáveis em boa parte com evidências possíveis de serem extraídas de estudos randomizados, que passaram a incluir em suas observações indivíduos idosos “jovens” – 60 a 75 anos de idade –, sendo que estas são menos avaliadas nos “idosos propriamente ditos” – 75 a 85 anos de idade –, e escassas nos “muito idosos” – mais de 85 anos.143–145

Em relação à dieta, os estudos Lyon, Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) e, mais recentemente, o Prevención con Dieta Mediterránea (PREDIMED) validam o conceito da dieta saudável e este último incluiu pacientes de até 80 anos de idade. O controle do peso oferece uma consideração particular no idoso pela aparente constatação do paradoxo do IMC com a idade.146 Em uma análise mais conclusiva do assunto em DAC, a redução da obesidade se associa a melhores resultados.

A prática regular de atividades apropriadas para as condições físicas do idoso trazem incontáveis benefícios de ordem psicológica que impactam na melhoria dos cuidados gerais de saúde, e que justificam sua implementação.

Inflamação determinada por infecções desempenha um reconhecido papel no surgimento de complicações em doença coronariana, e vacinação contra influenza e pneumococos é medida recomendável no idoso coronariopata.147

A análise do registro Coronary Artery Study (CASS) foi definitivo em demonstrar o benefício de abolir o tabagismo no coronariopata idoso.148

No idoso tem-se estabelecida meta de controle de pressão arterial sistólica (PAS) < 140 mmHg. Recente estudo (Systolic Blood Pressure Intervention Trial – SPRINT) recomenda que mesmo no idoso com doença coronariana esta meta seja mais rigorosa (se tolerada, < 130 mmHg), não tendo sido verificada a curva J nem eventos indesejáveis relacionados à redução da PA diastólica. Cautela especial deverá ser tida nesta população com comorbidades.149

As medicações antiateroscleróticas como as estatinas têm demonstração confirmada, em ensaios, até os 79 anos de idade. Se toleradas devem ser estimuladas a atingir metas de LDL-c de < 70 mg/dL. O ácido acetilsalicílico (AAS) é recomendado, assim como o emprego de inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA), mesmo na ausência de HAS ou IC, embora ambas estas condições frequentemente estejam associadas a DAC no idoso.

As medicações anti-isquêmicas como betabloqueadores (e antagonistas de cálcio na sua impossibilidade ou em associação) para controle e nitrato para as crises, assim como novos medicamentos anti-isquêmicos, como trimetazidina, devem ser usados, com a devida cautela de doses progressivas, por conta da maior incidência de efeitos colaterais. Ivabradina pode ser considerada para controle da FC na impossibilidade de uso do betabloqueador.150

Em relação à revascularização, tanto por intervenção percutânea como cirúrgica, no idoso sem fragilidade, deve ser considerada com vistas a controlar sintomas refratários ou em condições de grande carga isquêmica. Quanto à decisão de qual procedimento a ser realizado, intervenção percutânea ou cirurgia, tudo depende da factibilidade de emprego das duas técnicas, tendo a se considerar que a idade acrescenta um peso considerável ao risco de ambos os procedimentos e os escores que incluem comorbidades associadas tendem a afetar ainda mais o procedimento cirúrgico.151

Por fim, as recomendações terapêuticas devem levar em conta, além dos fatos mencionados anteriormente, outros tantos relevantes como aspectos biológicos de fragilidade, competência psicológica, suporte econômico, social, entre outros, que tornam a sua escolha um exemplo máximo de terapêutica personalizada voltada para o indivíduo idoso afetado por DAC.

 2.3. Recomendações Gerais – Doença Arterial Coronariana Crônica no Idoso
Tratamento da doença coronariana crônica no idoso
Medidas gerais ● Alimentação balanceada
● Controle do peso
Prática regular de atividade física
● Cumprimento de programação vacinal
● Abolição do tabagismo
Controle rigoroso da pressão arterial
Medicamentos antiateroscleróticos ● Estatina
● Antiplaquetário
● Atenuadores do sistema renina-angiotensina (IECA/BRA)
Medicamentos antianginosos ● Betabloqueadores
● Antagonistas do cálcio
● Nitratos
● Trimetazidina
Revascularização miocárdica ● Intervenção coronariana percutânea
● Cirurgia de revascularização miocárdica

BRA: bloqueador do receptor de angiotensina; IECA: inibidor da enzima conversora da angiotensina.
Indicação de revascularização nos idosos assintomáticos
Acentuada carga isquêmica Grau de Recomendação Nível de Evidência
Intervenção percutânea IIa C
Cirurgia IIa C
Avaliação diagnóstica de coronariopatia crônica no idoso
Método Aspectos positivos Possíveis limitações Grau de recomendação Nível de evidência
ECG Fácil obtenção. Detecção de zonas inativas, distúrbios de condução Pouca acurácia I B
Teste ergométrico Disponibilidade. Acurácia moderada na detecção de isquemia Dificuldades locomotoras Alterações electrocardiográficas no ECG de repouso I B
Eco de estresse (dobutamina, esforço ou dipiridamol) Detecção e avaliação da extensão da isquemia. Avaliação de função de VE Janela ecocardiográfica. Custo I B
Cintilografia Detecção e avaliação da extensão da isquemia. Independe de alterações eletrocardiográficas preexistentes. Avaliação de função de VE Menor disponibilidade. Custo I B
Angiotomografia de coronárias Detecção de obstruções Calcificação no idoso diminui acurácia do diagnóstico IIa B
Angiorressonância magnética de coronárias Detecção de obstruções Menor Acurácia. Dificuldades de obtenção IIb C
Ressonância magnética cardíaca Função de VE Áreas de fibrose Dificuldades de obtenção IIb C

ECG: eletrocardiograma; VE: ventrículo esquerdo.
Recomendações para medidas gerais e uso de antiateroscleróticos
Procedimento/medicamento Grau de recomendação Nível de evidência
Alimentação balanceada I A
Controle de peso I B
Atividade física I B
Vacinação contra influenza I B
Abolição do tabagismo I A
Controle da PA < 140 mmHg I A
Controle da PA < 120 mmHg IIa B
Estatinas I A
Antiplaquetário I A
IECA/BRA I A

BRA: bloqueador do receptor de angiotensina; IECA: inibidor da enzima conversora da angiotensina; PA: pressão arterial.

Recomendações para antianginosos
Medicamento Grau de recomendação Nível de evidência
Betabloqueador I A
Antagonista de cálcio IIa B
Nitrato para crises anginosas I A
Nitrato para uso crônico IIb B
Trimetazidina IIa B
Ivabradina IIa B
Indicação de revascularização nos idosos anginosos refratários ao tratamento clínico
IPC - Pacientes com angina Grau de recomendação Nível de evidência
IPC factível de fácil aplicação I C
Escore Syntax baixo I B
Escore Syntax elevado IIb B
Cirurgia – Pacientes com angina Grau de recomendação Nível de evidência
Multivascular de baixo risco cirúrgico I B
Escore Syntax baixo a moderado e alto risco cirúrgico IIb B

IPC: intervenção percutânea; Syntax: Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention with Taxus and Cardiac Surgery.

 3. Coronariopatia Aguda 3.1. Peculiaridades no Diagnóstico

Idosos apresentam maior incidência de síndrome coronariana aguda (SCA) e apresentam pior prognóstico quando comparados aos mais jovens. Dentre as causas desta evolução desfavorável estão: (a) atraso na chegada ao hospital; (b) dificuldade diagnóstica; (c) menor probabilidade de receber tratamento intervencionista; (d) menor uso de betabloqueadores; (e) IC prévia; (f) comorbidades.152 À proporção que aumenta a idade, diminui a ação dos fatores de risco como hipertensão, diabetes e tabagismo e aumenta a importância das comorbidades associadas como o AVE, insuficiências renal e cardíaca.153,154 A apresentação atípica é mais comum nesta faixa etária: dor torácica em 40% daqueles ≥ 80 anos quando comparados a 80% nos ≤ 65 anos de idade. Naqueles idosos com infarto, 8,4% apresentam-se sem dor precordial (43,3% nos ≥ 75 anos comparados a 29,4% dos ≤ 65 anos de idade). Sintomas mais comuns são: dispneia (29,4%), sudorese (26,2%), náuseas e vômitos (24,3%), síncope e pré-síncope (19,1%), denominados equivalentes isquêmicos.

Embora o exame físico possa ser normal, a presença ou ausência de sinais de hipoperfusão periférica, sinais vitais, presença ou ausência de pulsos arteriais, distensão venosa jugular, ausculta cardíaca (sopros, atritos, terceira bulha) e ausculta pulmonar com sinais de congestão são dados importantes a serem avaliados. ECG inicial é menos solicitado, além de mais tardio nos idosos: 40% dos ≥ 85 anos comparados a 25% dos ≤ 65 anos de idade não têm ECG diagnóstico. A presença de alterações eletrocardiográficas inespecíficas e bloqueios é mais frequente nos idosos, aumentando as dificuldades diagnósticas nesta faixa etária, especialmente a presença de bloqueio de ramo esquerdo.102,155 Elevações de marcadores de necrose miocárdica não relacionadas à SCA são comuns em outras situações: aumento dos níveis plasmáticos da porção N-terminal do pró-peptídio natriurético cerebral (NT-pró-BNP), diabetes, insuficiência renal, anemia, desidratação, distúrbios metabólicos e hidreletrolíticos, infecções e anormalidades ecocardiográficas em cardiopatias crônicas.156–159

Os escores de risco, como o Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) Risk160 e o Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE),161 são importantes na estratificação de risco dos idosos com SCA, garantindo melhor estratégia na abordagem diagnóstica e terapêutica, aumentando o uso de antitrombóticos, anticoagulação e revascularização miocárdica com consequente redução do risco de morte, infarto e isquemia recorrente.162,163 Ter mais de 70 anos de idade confere um risco moderado (70 a 75 anos) a alto (> 75 anos) para doença coronariana.

Fragilidade é um preditor importante e independente de mortalidade, permanência hospitalar mais prolongada, aumento do risco de sangramento e morbidade na população idosa com SCA.164,165 O declínio funcional no idoso é preditor de má evolução.166 O escore Gold Standards Framework (GSF), que associa critérios de fase final de doenças, se mostrou preditor independente de eventos não cardiovasculares em SCA, enquanto o escore GRACE demonstrou ser um ótimo preditor de eventos cardiovasculares nos idosos.167 A radiografia de tórax, o ecocardiograma transtorácico em repouso, a cintilografia miocárdica, a angiotomografiqa coronária, a ressonância magnética cardíaca e a CATE seguem as mesmas indicações dos pacientes mais jovens para o diagnóstico da SCA neste grupo etário.156,157

 3.2. Peculiaridades no Tratamento

Embora os idosos representem a população que mais se beneficia com as estratégias mais agressivas, apresentam maior risco de sangramento, com o dobro da mortalidade dos mais jovens (< 75 anos de idade). Maior mortalidade intra-hospitalar bem como maior taxa de sangramento com a terapia trombolítica fazem parte deste cenário. A abordagem da SCA em pacientes idosos deve ser individualizada, com base nos riscos de complicações, expectativa de vida estimada, comorbidades, qualidade de vida e desejo e preferência do paciente.153,154,156,157,168–170 Os pacientes idosos (> 75 anos de idade) com síndrome coronariana aguda com supradesnivelamento do segmento ST (SCACSST) e sem supradesnivelamento do segmento ST (SCASSST) devem seguir a mesma abordagem diagnóstica e terapêutica dos mais jovens, baseada em diretrizes e consensos, devendo-se avaliar particularidades de farmacocinética, sensibilidade e efeitos colaterais dos fármacos, considerando-se sempre o peso e o clearance de creatinina.170,153,154,156,157,168–170

Nos últimos 15 anos houve um aumento significativo nas taxas de utilização da terapia farmacológica baseada em evidências para pacientes com SCA em todas as faixas etárias. No entanto, na SCACSST, os pacientes mais idosos apresentam menor chance de receber angioplastia primária, trombólise, assim como a prescrição de AAS, clopidogrel, betabloqueadores, estatinas ou IECA.171 O Study of Global Ageing and Adult Health (SAGE) comparou os efeitos da terapia intensiva (atorvastatina 80 mg) versus a terapia moderada (pravastatina 40 mg) com estatinas na redução da isquemia miocárdica em pacientes idosos entre 65 e 85 anos de idade. Ambos os regimes de estatina foram igualmente eficazes na redução da frequência e da duração da isquemia, porém a terapia intensiva com atorvastatina demonstrou ser mais eficaz na redução dos lipídios e na redução de morte por todas as causas quando comparada à pravastatina.170,172 Entretanto, devido à prevalência de efeitos colaterais e de intolerância ao medicamento nessa faixa etária, sugere-se estatina nas SCA em doses mais baixas até atingir um LDL-c < 70 mg/dL, mantendo-se a dose tolerada.

Acima dos 85 anos de idade, estudos sugerem benefício associado das estratégias de reperfusão na SCACSST. A escolha entre fibrinolíticos ou angioplastia é determinada pela presença ou ausência de choque cardiogênico, tempo de apresentação e comorbidades, que muitas vezes inclinam para angioplastia em idosos. A segurança e a eficácia da reperfusão, especificamente a terapia fibrinolítica, nos muito idosos (≥ 85 anos de idade) são questões que exigem investigação aprofundada.173 O Eighty Study avaliou 457 pacientes com idade > 80 anos com SCASSST (IAM e angina instável) que foram randomizados para estratégia invasiva versus conservadora, sugerindo superioridade da terapia invasiva, com maior incidência de morte, infarto, revascularização de urgência e AVE no grupo de terapia conservadora. Os mesmos resultados foram obtidos no subgrupo dos idosos > 90 anos de idade.174

 3.3. Recomendações Gerais – Síndrome Coronariana Aguda nos Idosos

Idoso com SCA significa, para o cardiologista, enfrentar três grandes desafios:

1º Desafio: resumo dos desafios diagnósticos no idoso
Apresentação atípica: menos dor típica e mais equivalentes anginosos (dispneia, síncope, AVE, IC etc.)
Maior gravidade: apresentam-se com mais IC e choque cardiogênico
Maior prevalência de morbimortalidade: reinfarto, AVE, hemorragias maiores e morte
Menor ação dos fatores de risco e maior a importância das comorbidades
ECG inespecífico em 43% dos idosos > 85 anos de idade
Infarto do miocárdio (SCACSST) deve ser fortemente suspeitado em mulheres, diabéticos e pacientes idosos com sintomas atípicos
Devido à frequente apresentação atípica, pacientes idosos (> 75 anos de idade) devem ser investigados para SCASSST com baixo nível de suspeita
2º Desafio: resumo dos desafios de individualização da abordagem
População heterogênea
Risco moderado a alto nos escores de estratificação de risco mais utilizados (TIMI, GRACE)
Tratamento deve considerar saúde geral, comorbidades, estado cognitivo, expectativa de vida, fragilidade, desejos e preferências do paciente
Atenção às alterações farmacocinéticas do idoso e sensibilidade para os fármacos hipotensivos
3º Desafio: resumo dos desafios de tratamento
Tratar pacientes idosos (≥ 75 anos de idade) com terapia medicamentosa, estratégia invasiva precoce e revascularização quando indicado, conforme diretrizes
Deve-se ter atenção ao ajuste da dose dos antitrombóticos nos idosos e nos pacientes com insuficiência renal
Recomenda-se adaptar o tratamento antitrombótico de acordo com o peso e o clearance de creatinina
Estratégia medicamentosa intensiva e estratégia intervencionista de revascularização devem sempre ser consideradas, observando-se os efeitos adversos dessas terapias
Ajuste de doses de betabloqueadores, IECA, BRA e estatinas devem ser considerados, visando diminuir ou evitar efeitos colaterais
Considerar estratégia invasiva e, se apropriado, a revascularização, após avaliação cuidadosa de riscos e benefícios potenciais, expectativa de vida estimada, comorbidades, qualidade de vida, fragilidade e preferências do paciente
É razoável escolher cirurgia de revascularização miocárdica à angioplastia em pacientes mais idosos, particularmente aqueles com diabetes ou doença de múltiplos vasos, devido ao aumento da sobrevida e redução dos eventos cardiovasculares

AVE: acidente vascular encefálico; BRA: bloqueador do receptor de angiotensina; GRACE: Global Registry of Acute Coronary Events; IC: insuficiência cardíaca; IECA: inibidor da enzima conversora da angiotensina; SCACSST: síndrome coronariana aguda com supradesnivelamento do segmento ST; SCASSST: síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST; TIMI: Thrombolysis in Myocardial Infarction.
Intervenção Recomendação Classe de recomendação Nível de evidência
Oxigênio Para pacientes com saturação arterial menor que 90%, na insuficiência respiratória ou naqueles com alto risco para hipoxemia, devendo ser mantido nas primeiras 6h ou até estabilização hemodinâmica I C
Nitrato Na apresentação sublingual, é indicado para pacientes com dor torácica de tipo isquêmico. Pode ser utilizada na apresentação intravenosa naqueles idosos com dor persistente, além dos quadros associados a hipertensão e insuficiência cardíaca. Evitar nos quadros de hipotensão, infarto de ventrículo direito e estenose aórtica grave I C
Morfina Deve ser reservada para aqueles pacientes com um nível inaceitável de dor. Dose inicial de 2 a 4 mg, com incrementos de 2 a 8 mg repetidos em intervalos de 5 a 15 minutos I C
Betabloqueadores Grandes benefícios quando comparado com grupo mais jovem na prevenção de SCA e morte. A administração por via intravenosa deve ser usada apenas em casos específicos I B
IECA Benefícios especialmente em ICC ou disfunção do VE I A
Estatinas O tratamento da dislipidemia no idoso até os 75 anos de idade deve seguir as mesmas orientações do não idoso I A
Após os 75 anos, as doses de hipolipemiantes devem ser individualizadas de acordo com a presença de comorbidades, a expectativa de vida e o uso de polifarmácia I B
AAS Indicada para todos os idosos se não houver contraindicações. Benefícios são maiores nos idosos I A
Clopidogrel Indicado em idosos com SCA de alto risco, especialmente os que vão ser submetidos a angioplastia. A dose de ataque não é recomendada nos idosos elegíveis à terapia trombolítica I A
Ticagrelor Evolução melhor do que com clopidogrel comparando acima e abaixo de 75 anos, sem diferenças de sangramento nos 2 grupos I B
Prasugrel Contraindicado em pacientes com idade ≥ 75 anos, peso < 60 kg e história de AVE/AIT III A
Antitrombínicos Devem ser administrados com cautela em pacientes com SCA. Enoxaparina pode ser administrada em dose reduzida para aqueles > 75 anos (0,75 mg/kg, SC, 12/12h) I A
Inibidor da glicoproteína IIb/IIIa Indicado nos subgrupos dos mais idosos no momento da intervenção, excluindo insuficiência renal: SCASSST – Na estratégia intervencionista precoce quando não se administra tienopiridínico I A
SCASSST – Na estratégia conservadora IIa C
Trombolítico Quando indicado, avaliar com atenção as contraindicações, pois estas são mais frequentes em idosos. Se utilizar tenecteplase em idosos > 75 anos, aplicar metade da dose I A
Angioplastia primária Melhor risco × benefício comparado ao trombolítico I A
Cateterismo precoce Melhora da evolução a curto e longo prazos. Evidências de trabalhos randomizados e controlados são limitadas nos idosos e deve-se levar em conta o risco de sangramento. Faltam dados no subgrupo ≥ 80 anos SCACSST – Pacientes idosos devem ser considerados para a estratégia invasiva precoce com a opção de possível revascularização IIa B
SCASSST – Pacientes idosos devem ser tratados com a terapia medicamentosa orientada nas diretrizes, estratégia invasiva precoce e revascularização quando indicado I A
Reabilitação cardíaca Mesmos benefícios que no grupo mais jovem na prevenção da morte I B

AAS: ácido acetilsalicílico; AIT: ataque isquêmico transitório; AVE: acidente vascular encefálico; ICC: insuficiência cardíaca congestiva; IECA: inibidor da enzima conversora da angiotensina; SCA: síndrome coronariana aguda; SCACSST: síndrome coronariana aguda com supradesnivelamento do segmento ST; SCASSST: síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST; VE: ventrículo esquerdo.

 4. Insuficiência Cardíaca 4.1. Peculiaridades no Diagnóstico da Insuficiência Cardíaca no Idoso

Pacientes idosos podem ter apresentações atípicas da IC devido a alterações cognitivas, sedentarismo, limitações funcionais e presença de comorbidades. Esses fatores contribuem para um diagnóstico tardio, daí a importância dos exames complementares (Figura 1).175 O uso de biomarcadores, tais como peptídio natriurético cerebral (BNP), com valores ambulatoriais inferiores a 35 ng/mL exclui a presença de IC em indivíduos sintomáticos. Já em indivíduos com dispneia aguda na sala de emergência, valores de BNP superiores a 250 ng/mL ou de pró-BNP maiores que 1.800 ng/mL apontam para IC como a causa dos sintomas. Pacientes idosos apresentam níveis mais elevados de peptídios natriuréticos bem como presença de comorbidades, por exemplo, insuficiência renal, que podem elevar os valores.176 O resultado de um ECG normal pode ser útil para tornar a hipótese de IC menos provável, enquanto os achados de FA, bloqueio completo do ramo esquerdo, áreas inativas e hipertrofia do ventrículo esquerdo (VE)aumentam a probabilidade da doença.176,177 Alterações na geometria e estrutura cardíaca ocorrem com envelhecimento, há diminuição da base para ápice, desvio para direita, dilatação do anel aórtico e aumento da espessura do septo interventricular, levando ao chamado septo sigmoide que pode ocasionar obstrução via de saída.176 Apesar de os pacientes com IC com fração de ejeção reduzida (ICFEr) (FEVE < 40%) e IC com fração de ejeção preservada (ICFEp) (FEVE > 50%) estarem bem caracterizados, a incerteza existe nos pacientes idosos com IC moderada (FEVE 41% a 49%) . Estudo recente demonstrou que esse perfil intermediário é uma entidade distinta e deve ser categorizada como ICFEr devido à elevada prevalência de doença coronária e aos benefícios similares do tratamento padrão guiado por biomarcador.178 O estudo ecocardiográfico permite uma avaliação do volume indexado do átrio esquerdo (AE), a presença da hipertrofia de VE, a análise das pressões de enchimento (relação E/A, relação E/E’ e do fluxo pulmonar), da função diastólica, a variação da veia cava inferior, a avaliação da PA pulmonar, o grau da regurgitação mitral e a presença ou não de estenose aórtica (EAo) (em particular o fenótipo de baixo fluxo, baixo gradiente e com fração de ejeção normal). Ao lado disso, a busca da etiologia, sendo a amiloidose senil, hoje, uma condição crescente nos indivíduos acima dos 70 anos de idade.176,177,179 Na prática clínica a avaliação do estado funcional utilizando ergoespirometria auxilia na avaliação prognóstica e no planejamento da reabilitação cardíaca. Presença de fibrose, hipertrofia cardíaca, dilatação das câmaras cardíacas, trombo intracardíaco, espessamento pericárdico, além de estudo da função do ventrículo direito (VD) podem ser avaliados pela ressonância cardíaca. Ela tem se tornado parte integrante na avaliação dos pacientes com doença miocárdica, identificando a causa – inflamação (miocardite), amiloidose, sarcoidose, doença de Chagas; cardiomiopatias e doença isquêmica.176 A cintilografia miocárdica é um método útil em indivíduos com suspeita de cardiopatia isquêmica com disfunção sistólica; é solicitada para investigar isquemia e/ou viabilidade miocárdica. A cintilografia óssea pelo pirofostato de tecnécio pode ser útil no diagnóstico de amiloidose cardíaca por transtirretina em idosos com hipertrofia e IC.176

<italic>Fluxograma diagnóstico. IC: insuficiência cardíaca; ICFEr: insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida; ICFEp: insuficiência cardíaca com fração de ejeção compensada</italic>. 4.2. Peculiaridades no Tratamento da Insuficiência Cardíaca no Idoso

IC é prevalente entre os idosos, afetando até 20% dos pacientes > 75 anos de idade.1 Caracteriza-se por apresentar-se com disfunção sistólica (ICFEr) ou disfunção diastólica (ICFEp) e com alta mortalidade (2 vezes o risco de morte por todas as causas ajustado pela idade e sexo e 4 vezes o risco de morte cardiovascular).180,181 Nas últimas duas décadas a apresentação de ICFEp tem se tornado o principal fenótipo clínico.2

A polifarmácia é extremamente comum nesse contexto, com grande impacto das interações medicamentosas, taxas mais elevadas de efeitos adversos e má adesão; portanto, programas multidisciplinares e de adesão mostraram-se úteis nesse grupo de pacientes.182 O próprio exercício em comparação com os cuidados habituais, em doentes idosos com ICFEr e classes funcionais II e III da New York Heart Association(NYHA), mostrou-se seguro, sem aumento de mortalidade e hospitalizações, com melhora do teste de caminhada.183

Os objetivos do tratamento farmacológico da IC são: redução de mortalidade e internação; melhora da capacidade funcional e qualidade de vida; e inclui o uso de IECA, BRA, betabloqueadores e antagonistas da aldosterona. Os idosos têm sido frequentemente excluídos ou sub-representados nos estudos realizados em pacientes com IC.184

Vários ensaios marcantes demonstraram a eficácia dos IECA em pacientes mais jovens (média de idade 60/66 anos), porém uma análise de subgrupos do estudo Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) demonstrou maior redução do risco em pacientes > 65 anos quando comparada ao grupo mais jovem.184

Os BRA foram pouco avaliados em pacientes idosos, porém em subanálise do estudo Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity (CHARM-Alternative), com 23,3% da população do estudo em idade ≥ 75 anos, demonstraram-se benefícios semelhantes aos relatados para o grupo geral.185

Quanto aos betabloqueadores, metanálise recente de 12.719 pacientes não encontrou diferença no benefício entre aqueles definidos como “idosos” nos ensaios constituintes e seus homólogos mais jovens. Importante ressaltar que o paciente mais velho nos ensaios individuais analisados tinha 71 anos de idade.5 O Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalization in Seniors With Heart Failure (SENIORS) demonstrou a eficácia do nebivolol em pacientes > 70 anos de idade com ICC. Subanálise do estudo Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure (OPTIMIZE-HF) evidenciou que os betabloqueadores podem estar associados a efeitos benéficos em pacientes ≥ 75 anos de idade.186,187

O registro Euro HF I sugeriu que o uso de IECA e/ou betabloqueadores está associado a redução significativa na mortalidade a curto prazo em octogenários. No entanto, o Euro HF Survey II não mostrou melhora na mortalidade em um ano com o uso de betabloqueadores, possivelmente relacionado ao maior número de pacientes idosos com ICFEp neste estudo.188

Nos estudos mais importantes com antagonistas da aldosterona [Randomized Aldactone Evaluation Study (RALES) e Epleronone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study [EPHESUS]) a idade média dos pacientes era de, respectivamente, 67 e 64 anos. No entanto, seu uso em idosos deve ser cuidadosamente monitorado em função da disfunção renal e da interação medicamentosa subjacente. No estudo Prospective Comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure (PARADIGM) a hipotensão sintomática em pacientes > 75 anos de idade foi mais frequente no grupo sacubitril/valsartana (18%) contra 12% grupo enalapril.189

Em suma, as orientações atuais recomendam uma abordagem terapêutica semelhante à aplicada aos mais jovens para o tratamento da IC, com cuidado para interações e tolerabilidade.176,190

 4.3. Recomendações Gerais na Insuficiência Cardíaca no Idoso
Métodos complementares diagnósticos em ICC no idoso Classe de recomendação Nível de evidência
Eco transtorácico recomendado para avaliação de estrutura e função com IC e estabelecer o diagnóstico de ICFEr e/ou ICFEp I C
Eco transtorácico recomendado para avaliação para candidatos a ressincronização/CDI I C
Repetir avaliação de função ventricular e medidas de remodelamento estrutural em pacientes com ICC e mudança de estado clínico ou em caso de descompensação I C
RM com realce tardio deve ser considerada em pacientes com miocardiopatia dilatada para diferenciar entre etiologia isquêmica e não isquêmica IIa C
RM recomendada na caracterização de tecido cardíaco na suspeita de miocardite, amiloidose, sarcoidose, miocárdio não compactado I C
Exames de imagens de estresse não invasivos (ressonância, eco, SPECT, PET) na avaliação de isquemia miocárdica e viabilidade em pacientes com DAC e ICC antes de decisão de revascularização IIb B
Cinecoronariografia recomendada em pacientes com ICC e angina para diagnóstico de DAC I C
Angiotomografia coronária em pacientes com ICC e probabilidade pré-teste indicando risco baixo ou intermediário e em pacientes com exames não invasivos de estresse sugestivos de DAC com objetivo de excluir exames invasivos IIb C
Hemograma, sódio, potássio, ureia, creatinina (clearance), função hepática, glicose, hemoglobina glicosilada, TSH, ferritina I C
Peptídios natriuréticos IIa C
Eletrocardiograma recomendado para avaliação e ritmo, frequência cardíaca, morfologia e duração do QRS I C
Radiografia de tórax recomendada para excluir alterações pulmonares. Nos quadros de descompensação aguda para detectar edema/congestão pulmonar I C
Biópsia endomiocárdica deve ser considerada, para diagnóstico de causas específicas em casos de piora rápida e progressiva a despeito da terapêutica padrão IIa C

CDI: cardioversor-desfibrilador implantável; DAC: doença arterial coronariana; IC: insuficiência cardíaca; ICC: insuficiência cardíaca congestiva; ICFEp insuficiência cardíaca com fração de ejeção compensada; ICFEr: insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida; PET: tomografia por emissão de pósitrons; RM: ressonância magnética; SPECT: tomografia computadorizada por emissão de fóton único; TSH: hormônio tireoestimulante.
Grau de recomendação tratamento farmacológico ICFEr CF II a IV
Recomendação Classe de recomendação Nível de evidência
IECA em conjunto a betabloqueador com objetivo de redução de mortalidade e hospitalização I A
BRA em conjunto com betabloqueador com objetivo de redução de hospitalização e mortalidade em pacientes intolerantes ao IECA I B
Adição do bloqueador da aldosterona em pacientes sintomáticos, com FEVE ≤ 35%, associado ao IECA (ou BRA) e betabloqueador I A
Diuréticos para melhora dos sintomas em pacientes com congestão I B
Bloqueador do receptor da angiotensina/neprilisina (sacubitril/valsartana), como substituto ao IECA para reduzir mortalidade e hospitalização em pacientes que se mantêm sintomáticos a despeito tratamento com IECA (ou BRA) e betabloqueador I B
Hidralazina e dinidrato de isossorbida em pacientes afro-americanos com FE < 35% ou FE < 45% com dilatação ventricular que se mantêm sintomáticos em CF III-IV a despeito do tratamento com IECA (ou BRA) e betabloqueador para reduzir mortalidade e hospitalização IIa B
Hidralazina e dinidrato em pacientes sintomáticos com ICFEr que não toleram IECA ou BRA para reduzir mortalidade IIb B
Digoxina em pacientes sintomáticos em ritmo sinusal a despeito de tratamento com IECA (ou BRA) e betabloqueador para reduzir hospitalização IIb B
Inibidor do canal de íons If (ivabradina) pode ser usado em pacientes sintomáticos em ritmo sinusal com FE < 35% e FC > 70 bpm a despeito de tratamento com IECA (ou BRA) e betabloqueador para reduzir hospitalização e mortalidade IIa B

BRA: bloqueador do receptor de angiotensina; CF: classe funcional da New York Heart Association; FC: frequência cardíaca; FE: fração de ejeção; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; ICFEr: insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida; IECA: inibidor da enzima conversora da angiotensina.
Tratamento de comorbidades
Recomendação Classe de recomendação Nível de evidência
Deficiência de ferro – reposição de ferro IV em pacientes com ferritina < 100 ng/ml ou ferritina entre 100 e 199 ng/ml e saturação de transferrina < 20% com objetivo de melhorar sintomas e qualidade de vida IIa A
Diabetes – uso de metformina IIa C

IV: via intravenosa.
Fármacos disponíveis, doses iniciais e dose-alvo, ajuste da dose no idoso e segurança
Fármaco Dose inicial Dose máxima Ajuste da dose no idoso Segurança no idoso
Captopril 6,25 mg 3×/dia 50 mg 3×/dia Nenhum Aumento de hipotensão ortostática Tomar antes deitar à noite Diminuir diurético
Enalapril 2,5 mg 2×/dia 10-20 mg 2×/dia Nenhum Mais suscetível a disfunção renal
Lisinopril 2,5-5,0 mg 1×/dia 20-40 mg 1×/dia Nenhum Evitar uso de AINH
Perindopril 2,0 mg 1×/dia 8,0-16 mg 1×/dia Nenhum
Ramipril 1,25-2,5 mg 1×/dia 10 mg 1×/dia Ajuste função renal
Candersatana 4,0-8,0 mg 1×/dia 32 mg Nenhum mas elevada AUC e C máx Similar ao uso de IECA
Losartana 25 mg 1×/dia 50-100 mg Nenhum
Valsartana 40 mg 2×/dia 320 mg Nenhum
Bisoprolol 1,25 mg 1×/dia 10 mg 1×/dia Retenção Líquido:
- Monitorar peso diário
- Ajuste de dose de diurético
Risco de hipotensão e bradicardia:
- Iniciar com dose baixa e titular progressivamente
- Adequada hidratação
Aumento da fadiga:
- Melhora com tempo
- Considerar comorbidades anemia
Carvedilol 3,12-5 mg 2×/dia 50 mg/dia Nenhum
Metropolol, succinato 12,5-25 mg 200 mg/dia Nenhum
Nebivolol 1,25 mg 10 mg Nenhum
Espirolactona 12,5-25 mg 25-50 mg Nenhum Aumento do risco de hipercalemia e disfunção renal Monitorar K e creatinina
Furosemida 20-40 mg/dia 1 ou 2×/dia 600 mg (usual 40-240 mg/dia) Iniciar 20 mg/dia Monitoramento frequente Aumento do risco de alteração no balanço hídrico e distúrbio eletrolítico
Bumetamida 0,5-1 mg 1 ou 2×/dia 10 mg Usual (1-5 mg/dia) Nenhum Monitoramento frequente Aumento do risco de alteração no balanço hídrico e distúrbio eletrolítico
Hidroclortiazida 25 mg 200 mg/dia Usual (12,5-100 mg/dia) Iniciar 12,5 mg-25 mg Monitoramento do estado volêmico e eletrolítico
Clortalidona 12,5-25 mg 100 mg Nenhum Monitoramento do estado volêmico e eletrolítico

AINH: anti-inflamatório não hormonal; AUC: área sob a curva; IECA: inibidor da enzima conversora da angiotensina.

 5. Hipertensão Arterial no Idoso 5.1. Peculiaridades no Diagnóstico

Estudo epidemiológico brasileiro EMI (Estudo Multicêntrico de Idosos atendidos em ambulatórios de cardiologia e geriatria de instituições brasileiras)191 demonstrou que a HAS é o principal FR entre os idosos brasileiros. Encontra-se presente em 65% dos idosos ambulatoriais e em 80% das mulheres > 75 anos de idade. O envelhecimento produz alterações vasculares, como: enrijecimento arterial, redução de elasticidade e complacência vascular, menor capacidade de vasodilatação, aumento da pressão arterial sistólica (PAS), menor sensibilidade a mudanças de volume, lentificação do relaxamento ventricular, maior trabalho cardíaco, perda de miócitos e hipertrofia compensatória.192 Essas alterações levam a peculiaridades no diagnóstico e tratamento da HAS no idoso.

5.1.1. Peculiaridades na Aferição da Pressão Arterial

A PA em idosos apresenta grande variabilidade e deve-se ter cuidados especiais em sua aferição, pela possibilidade a presença dos seguintes fatores:

HO: definida como a queda de PAS > 20 mmHg ou da pressão arterial diastólica (PAD) > 10 mmHg, após 3 minutos na posição ortostática. Recomenda-se a verificação da PA nas posições sentada, deitada e em pé, pois alterações ateroscleróticas nas regiões dos seios carotídeos podem reduzir a sensibilidade dos barorreceptores, ocasionando redução dos reflexos posturais, predispondo à HO.3 Além disso, comorbidades como polineuropatia periférica, doença de Parkinson e uso de fármacos como diurético, antidepressivo, vasodilatador e betabloqueador podem também ocasionar HO em até 34% de idosos > 75 anos de idade.

Hiato auscultatório: situação em que, após ausculta do primeiro som de Korotkoff, ocorre desaparecimento total deste som, com reaparecimento após o decréscimo da PAS, mas antes do início da última fase dos sons de Korotkoff. Isso leva ao diagnóstico errôneo da PAS em nível mais baixo, falseando o diagnóstico de normotensão. Para evitar este erro de aferição, deve-se estimar a pressão sistólica pela técnica palpatória do pulso radial e inflar o manguito 20 a 30 mmHg acima deste ponto.193

Pseudo-hipertensão: a pseudo-hipertensão pode surgir em idosos com arteriosclerose pronunciada, calcificação da parede arterial e enrijecimento dos vasos, situação em que a insuflação do manguito é insuficiente para colabar a artéria braquial.193 Para identificação deste fato, utiliza-se a manobra de Osler, que consiste em inflar o manguito até níveis acima da pressão sistólica e, concomitantemente, palpar a artéria radial. A persistência da palpabilidade sugere rigidez da artéria e indica que o índice obtido pela ausculta não expressa a verdadeira PAS. Pode-se suspeitar também de pseudo-hipertensão arterial quando a PAS está elevada, porém o paciente não apresenta lesão em órgãos-alvo, ou diante de manifestações de hipotensão após tratamento com anti-hipertensivos em dose baixa.

Hipertensão arterial durante exercício: apesar de a PA habitualmente se elevar durante exercício físico, este aumento é maior em idosos, devido à rigidez arterial. Valores para diagnosticar HAS durante exercício não são claros. Pacientes fisicamente descondicionados respondem com maior aumento da PA que pacientes condicionados.

Hipertensão arterial do avental branco: ocorre quando a pressão se eleva no consultório, porém se mantém normal durante as atividades rotineiras. Pode ser melhor avaliada pela medida ambulatorial da pressão arterial (MAPA) de 24 horas ou medida residencial da pressão arterial (MRPA).193 Essa condição pode ser minimizada por meio de aferições seriadas.

Hipertensão arterial mascarada: aqui ocorre o contrário da HAS do avental branco: a pressão se mantém alta nas atividades rotineiras e normal no consultório.193 Pode também ser avaliada por MAPA 24h ou MRPA.

Hipertensão sistólica isolada (HSI) e pressão de pulso (PP): a HSI e a PP são fatores de risco cardiovascular em idosos.191 A HSI se deve a menores distensibilidade e elasticidade dos vasos de grande capacitância, como a aorta, resultando em aumento da velocidade da onda de pulso (VOP). O aumento da VOP é acompanhado de aumento da velocidade da onda reflexa, que retorna da periferia para a circulação central.191,192 Nos idosos, a onda reflexa atinge a aorta ascendente durante a sístole, levando a aumento ainda maior da PAS. A perda da onda reflexa na protodiástole faz com que a pressão diastólica permaneça igual ou diminua.192 O efeito final consiste no aumento predominante da PAS, com PAD normal, ou até baixa. Características da HSI: PAS ≥ 140 mmHg e PAD < 90 mmHg.193 A PP é definida como a diferença entre a PAS e a PAD. Isto ocorre pela progressiva perda de elasticidade arterial, com consequente redução da complacência vascular. A PAD tende a ficar normal ou até baixa. Os limites para os valores da PP que seriam anormais ainda não estão definidos.191 O estudo de Framingham demonstrou maior risco cardiovascular associado a maior PP, em pacientes de 50 a 79 anos de idade, além da importância da PAD baixa nessa associação.3 Além dos fatores mencionados, deve-se pesquisar lesões em órgãos-alvo (alterações em fundo de olho, hipertrofia de VE, aterosclerose periférica e renal) e avaliar a possibilidade de HAS secundária. São fatores suspeitos:193

HAS de instalação abrupta ou piora aguda

Sopro abdominal

HAS resistente a três ou mais fármacos

Aumento da creatinina acima de 30% com o uso de IECA ou de BRA

Doença aterosclerótica sistêmica em dislipidêmicos e fumantes

Edema pulmonar hipertensivo recorrente

Feocromocitoma e hiperaldosteronismo devem ser adequadamente investigados com exames mais específicos pois, embora menos frequentes em idosos, uma vez diagnosticados e tratados, podem levar à cura do paciente.

Entre as causas secundárias de HAS, destacam-se insuficiência aórtica (IAo), hipertireoidismo, aterosclerose renovascular, uso de fármacos que elevam a pressão, como: anti-inflamatórios não hormonais, anti-histamínicos, descongestionantes, corticosteroides, IMAO, ADT.

 5.1.2. Peculiaridades da Investigação Clínico-Laboratorial

A investigação clínico-laboratorial tem como objetivos confirmar elevação da PA, identificar causas da HAS, lesões em órgão-alvo, doenças associadas e estratificar risco cardiovascular. Além de história clínica, testes de cognição e exame físico, incluindo IMC e circunferência abdominal, deve-se realizar:

ECG de repouso.

Exame de urina (bioquímica e sedimento).

Exames de sangue: hemograma, creatinina, potássio, glicemia de jejum, glicohemoglobina, colesterol total e frações, triglicerídeos, ácido úrico. Níveis sanguíneos de creatinina em idosos podem ser normais, apesar da queda da função renal. Este fato decorre da perda progressiva da massa muscular, principal determinante da produção de creatinina. Assim, níveis de creatinina > 1,5 mg/dL são considerados anormais em idosos. A fórmula mais utilizada para cálculo da taxa de filtração glomerular estimada (TFGE) é a de Cockroff-Gault (mL/min): (140 – idade) × peso (kg)/creatinina plasmática (mg/dL) × 72 para homens e 0,85 para mulheres. Interpretação: função renal normal, > 90 mL/min; disfunção renal leve, 60 a 90 mL/min; disfunção renal moderada, 30 a 60 mL/min; disfunção renal grave, < 30 mL/min.

MAPA e MRPA, quando necessário para investigação da HAS do avental branco, HAS mascarada, em casos em que for necessário investigar episódios de hipotensão arterial ou mesmo para avaliação da eficácia terapêutica da HAS.193

 5.2. Peculiaridades no Tratamento 5.2.1. Metas Terapêuticas no Idoso

O tratamento da HAS no paciente idoso representa um grande desafio, uma vez que se trata de um grupo heterogêneo, com múltiplas comorbidades, problemas cognitivos, risco de queda, polifarmácia e síndrome da fragilidade. Portanto, no idoso, as metas terapêuticas devem ser individualizadas, baseadas no julgamento da equipe multidisciplinar e considerar suas preferências.193,194 Os ajustes de dose devem ser realizados a cada 4 semanas, para evitar reduções abruptas de PA. O estudo Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET),194 randomizado controlado com placebo, incluiu 3.845 pacientes com mais de 80 anos, idade média de 83,6 anos, com HAS ≥ 160 mmHg. A meta pressórica utilizada foi 150/80 mmHg. Demonstrou que o tratamento com indapamida, com ou sem perindopril, foi benéfico em octogenários. Na análise baseada em intenção de tratar, ocorreu redução de 30% na taxa de AVE fatal ou não fatal, de 39% na taxa de morte por AVE, de 21% de morte por qualquer causa, de 23% de morte por causa cardiovascular e de 64% de IC. Poucos eventos adversos graves ocorreram no grupo de tratamento ativo (358 versus 448 no grupo placebo). Existem evidências de que baixar muito a PA em idosos pode ser prejudicial, fato este conhecido como curva em J ou em U.191 Estudo recente, o SPRINT,149 procurou avaliar duas metas diferentes de PA. No grupo padrão, a meta era PAS < 140 mmHg e, no grupo tratamento intensivo, a meta era PA sistólica < 120 mmHg. O grupo tratamento intensivo apresentou redução significativa de eventos primários (infarto, outras síndromes coronarianas agudas, AVE, IC ou morte por causas cardiovasculares) quando comparado com o grupo tratamento padrão. Embora a impressão inicial seja a de que metas mais rigorosas podem ser mais benéficas, há de se levar em consideração que houve aumento no número de eventos adversos graves, como hipotensão, síncope, distúrbios eletrolíticos e insuficiência renal aguda, no grupo tratamento intensivo. Outro estudo importante foi o ACCORD.35 Realizado em 10.251 diabéticos, de 40 a 79 anos de idade, sendo que 4.733 diabéticos foram também randomizados para redução de PA < 140 mmHg ou < 120 mmHg. Entretanto, a redução de PA a metas mais intensas não conseguiu reduzir significativamente o risco de desfecho primário do estudo (morte por doença cardiovascular, infarto não fatal, AVE não fatal). Assim, até o momento, a recomendação das III Diretrizes em Cardiogeriatria, para o idoso ≥ 65 anos de idade, sem critérios de fragilidade, considerado um idoso robusto, são de níveis de PAS ≤ 130 mmHg195,196 Para o paciente ≤ 80 anos de idade, sem fragilidade, pode-se considerar níveis pressóricos de PAS < 140 mmHg;195 nos pacientes ≥ 80 anos e PAS ≥ 160 mmHg, pode-se admitir uma redução inicial da PAS entre 150 e 140 mmHg;7 no idoso frágil ou com múltiplas comorbidades, a meta terapêutica deve ser individualizada e consideradas as relações riscos/benefícios em cada caso.196

 5.2.2. Tratamentos Não Medicamentoso e Medicamentoso

A redução do sal deve ser criteriosa e bem acompanhada pelo médico, pois a diminuição da sensibilidade gustativa do idoso pode fazer com que o alimento se torne menos saboroso, e o idoso passe a comer pouco, com risco de desnutrição. Deve-se também lembrar que o idoso raramente apresenta apenas uma doença crônica. A avaliação das multimorbidades geralmente define o melhor tratamento e qual o fármaco a ser evitado naquele idoso específico. O tratamento deve ser iniciado com baixas doses e o ajuste deve ser gradativo. A adesão deve ser estimulada, se possível, por controle mensal no início do tratamento e a cada ajuste de dose. Os fármacos mais comumente utilizados no idoso são:

Diuréticos: os tiazídicos e correlatos (hidroclorotiazida, clortalidona, indapamida) são considerados fármacos de primeira linha em idosos sem comorbidades. Apresentam uso preferencial em idoso com osteoporose, pois diminuem a excreção urinária de cálcio, e em fases iniciais da insuficiência cardíaca congestiva (ICC), por reduzirem pré-carga, volume e congestão pulmonar. Doses recomendadas de hidroclorotiazida: 6,25 mg a 25 mg/dia, em que a eficácia é mantida e os efeitos metabólicos adversos são reduzidos.191 Na maioria dos casos, os diuréticos são associados ao esquema terapêutico. Entretanto, devem ser evitados em idosos com incontinência urinária incipiente, gota (elevam o ácido úrico) e prostatismo.191 Deve-se ter atenção à glicemia em idosos com uso concomitante de tiazídicos e antidiabéticos orais ou insulina, pois os tiazídicos podem aumentar a glicemia e prejudicar o controle do diabético. 

Antagonistas de canal de cálcio: compreendem os di-hidropiridínicos e os não di-hidropiridinicos. Os di-hidropiridínicos têm grande efeito vasodilatador e os de última geração provocam menos edema. São muito utilizados em idosos com HAS e doença coronariana sintomática. Já os não di-hidropiridinicos, em especial o verapamil, têm menor efeito vasodilatador e não costumam ser prescritos para idosos, pois podem alterar a condução atrioventricular do impulso elétrico. Verapamil pode ainda provocar obstipação intestinal.

IECA: mantêm eficácia em idosos, apesar da diminuição da renina com o envelhecimento. Diminuem eventos cardiovasculares e devem ser utilizados em idosos com HAS e IC ou disfunção ventricular assintomática. Como efeitos adversos, encontram-se a alteração do paladar, especialmente com o captopril, que pode reduzir a ingestão de alimentos, e tosse seca, que limitam seu uso. É fundamental o controle de potássio devido à função renal frequentemente reduzida.

Antagonistas de receptor de angiotensina II (ARA II): são eficazes na IC e apresentam ação protetora renal e cardíaca no diabético tipo 2 com nefropatia estabelecida.191 Os ARA II apresentam bom perfil de tolerabilidade, com poucos efeitos adversos (tontura ocasional e, raramente, reação de hipersensibilidade cutânea). Bem utilizados quando existe intolerância aos IECA.193

Betabloqueador: não é usado como monoterapia inicial em idosos sem comorbidades por seu menor efeito em redução de PA, porém, em associação com diurético, apresenta bom resultado. É utilizado principalmente em idoso com HAS e insuficiência coronariana ou IC. Os betabloqueadores menos lipossolúveis, como atenolol, metoprolol e bisoprolol, são os recomendados em idosos por seu menor risco de efeito colateral no sistema nervoso central (depressão, sonolência, confusão, distúrbio do sono).193

Em resumo, o idoso tem particularidades no diagnóstico e abordagem da HAS, em que devem ser consideradas as comorbidades e as particularidades de cada um, inclusive estado funcional, que podem ser determinantes nas metas da PA a serem alcançadas e na tomada de decisão para o idoso.

Recomendação Grau de recomendação Nível de evidência
PAS ≤ 130 mmHg para o idoso ≥ 65 anos, sem fragilidade I A
PAS < 140 mmHg para o idoso ≤ 80 anos, sem fragilidade IIb C
No idoso > 80 anos e PAS inicial ≥ 160 mmHg, redução inicial da PAS entre 150 e 140 mmHg I B
No idoso frágil ou com múltiplas comorbidades, a meta terapêutica deve ser individualizada e consideradas as relações riscos/benefícios IIa C

PAS: pressão arterial sistêmica.

 6. Valvopatias 6.1. Estenose Mitral 6.1.1. Peculiaridades no Diagnóstico

A estenose mitral (EM) é rara entre os idosos (presente em 6% dos portadores de calcificação do anel mitral).197

Etiologia – Sequela de cardite reumática ou calcificação do aparelho valvar mitral. Há relatos de cardite reumática em pacientes > 85 anos de idade.198

Sintomas – Semelhantes aos observados em não idosos e podem estar ausentes. Os mais frequentes são dispneia e tosse, podendo ser acompanhadas de expectoração hemoptoica. Pode manifestar-se como embolia sistêmica ou FA.

Exame físico – Hiperfonese da primeira bulha e sopro mesodiastólico apical com frêmito podem estar ausentes. Estalido de abertura da valva mitral raramente é auscultado. A maioria dos pacientes > 80 anos de idade apresenta FA com elevada FC que, associada a maior diâmetro anteroposterior do tórax, dificulta a ausculta. Quanto mais fibrosada e calcificada a valva mitral, menos audíveis serão os sinais auscultatórios da EM, cuja suspeita diagnóstica pode ser estabelecida a partir dos sinais de hipertensão arterial pulmonar (hiperfonese de P2 na segunda bulha cardíaca, insuficiência ventricular direita, regurgitação pulmonar e tricúspide). Nos idosos com hipertensão arterial pulmonar sem outra causa evidente, é importante investigar EM.199–202

Exames complementares – ECG, radiografia do tórax e ecocardiograma são suficientes, na maioria dos casos, para confirmar o diagnóstico e estimar a gravidade. Ao ECG podem ser encontradas: sobrecarga atrial esquerda (SAE), hipertrofia ventricular direita e FA. Na radiografia do tórax: aumento do AE, calcificação da valva mitral e deslocamento posterior do esôfago contendo bário. Dados ecocardiográficos: calcificação do anel mitral (em 60% dos idosos > 85 anos de idade),4 avaliação da área (Tabela 8), da PA pulmonar e do estado do aparelho valvar (mobilidade, espessamento e acometimento subvalvar).5

Gravidade da estenose mitral
Gradiente pressórico (AE-VE) em mmHg Área valvar mitral (cm²)
Leve < 5 > 1,5
Moderada 5 a 10 1 a 1,5
Grave > 10 < 1

AE: átrio esquerdo. VE: ventrículo esquerdo. 202

6.1.2. Peculiaridades no Tratamento

Tratamento clínico – Os portadores de EM leve geralmente são assintomáticos e não necessitarão receber medicação,203 exceto se forem portadores de FA. Diferentemente dos pacientes jovens, os idosos portadores de EM que desenvolvem FA têm maior chance de apresentarem sintomas de IC, pela presença de disfunção diastólica concomitante. Assim, no caso de FA paroxística com piora hemodinâmica, mesmo se a EM for leve, está indicada a cardioversão elétrica. Os portadores de FA e EM, seja ela permanente, persistente ou paroxística, devem fazer uso constante de varfarina, independente da pontuação em escores de risco, visando manter a relação normatizada internacional (INR) entre 2 e 3, a menos que exista contraindicação formal.204 Embora algumas publicações recomendem o uso dos novos anticoagulantes orais nesta situação, este dado ainda não foi avaliado em estudos comparativos.205 O achado de trombo atrial esquerdo ou o surgimento de um evento embólico sistêmico, mesmo na presença de ritmo sinusal (RS), também indicam o uso da anticoagulação. Na EM de etiologia reumática, não é necessária a profilaxia para febre reumática, visto que a recidiva desta doença é rara em idosos.206 Recomenda-se o tratamento precoce de infecções bacterianas, visando proteger o paciente do risco de endocardite infecciosa (EI). Não está indicada a quimioprofilaxia para EI na EM nos idosos.207 Nos pacientes sintomáticos, portadores de EM moderada a importante, os diuréticos de alça são a melhor opção para o controle da congestão pulmonar ou sistêmica, e os betabloqueadores estão indicados para reduzir a FC e facilitar o esvaziamento atrial. Não existem evidências do benefício do uso de betabloqueadores em pacientes em RS que não estejam com FC elevada.208 Na presença de FA com resposta ventricular elevada, os betabloqueadores são os fármacos de escolha para redução da FC. Em caso de contraindicação, pode-se usar bloqueadores de canais de cálcio não di-hidropiridínicos ou digital. Na presença de sinais de falência ventricular direita com hepatomegalia associada, devido à frequente coexistência de hiperaldosteronismo secundário, a utilização de espironolactona em doses elevadas (100 mg/dia) é uma opção.209 Deve-se ter cautela com risco de hipercalemia.

Opções para correção da EM – Ao avaliarmos um idoso portador de EM com indicação para intervenção. Além da etiologia, se reumática ou degenerativa, a expectativa de vida do paciente, a avaliação da funcionalidade e a presença de multimorbidades devem ser consideradas e discutidas com o paciente e/ou familiares. Para corrigirmos a EM reumática temos duas opções: a valvoplastia mitral percutânea por cateter-balão (VMPCB) ou a cirurgia com circulação extracorpórea. Ensaios clínicos randomizados mostram que, em casos selecionados, a VMPCB oferece resultados imediatos e a longo prazo similares aos da comissurotomia cirúrgica aberta.210 Para isto, é importante a presença de morfologia valvar favorável, avaliada por meio de vários critérios ecocardiográficos propostos, sendo os critérios de Wilkins e Block os mais utilizados.211 Além disto, devem ser respeitadas as contraindicações ao procedimento (presença de trombo em AE ou regurgitação mitral de grau maior que leve). Infelizmente, os pacientes idosos frequentemente apresentam morfologia valvar desfavorável a este procedimento, seja de etiologia reumática ou degenerativa.212 Neste último caso, pelo fato de não haver fusão comissural como ocorre na doença reumática, o sucesso da VMPCB fica restrito, sendo a cirurgia para troca valvar mitral o procedimento de escolha. Como os portadores de EM degenerativa frequentemente apresentam multimorbidades que elevam muito seu risco, deve-se tentar o tratamento clínico inicialmente, estando a troca valvar indicada apenas em casos não responsivos ao mesmo.213 Existem relatos de pequenas séries de implante percutâneo de prótese mitral na EM degenerativa, com sucesso relativo.214

Tratamento medicamentoso nos idosos com estenose mitral
Recomendação Grau de recomendação Nível de evidência
Portadores de EM independente da gravidade que apresentem FA seja ela paroxística, persistente ou permanente devem receber varfarina indefinidamente, visando manter INR entre 2 e 3, a menos que haja contraindicação à mesma I B
Portadores de EM com indicação para uso de varfarina podem fazer uso dos novos anticoagulantes orais IIb C
Idosos portadores de EM reumática devem fazer profilaxia para febre reumática III C
Idosos com EM com AVM menor ou igual a 1,5 cm2, em CF II, III ou IV e/ou sinais de IVD devem receber diuréticos de alça para alívio dos sintomas I C
Idosos com EM com AVM menor ou igual a 1,5 cm2, em CF II, III ou IV, em RS, que persistem sintomáticos apesar do uso de diuréticos, se FC acima de 60 bpm, devem receber betabloqueadores, a menos que haja contraindicação IIa B
Idosos portadores de EM mesmo leve que desenvolvam FA com resposta ventricular elevada devem receber betabloqueador para controle da resposta ventricular, a menos que haja contraindicação IIa C
Nos casos acima citados, pode-se utilizar bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos ou digital, em caso de contraindicação aos betabloqueadores IIa C
Portadores de EM com sinais de IVD e hepatomegalia, sem resposta adequada a diuréticos de alça, devem receber espironolactona. IIb C

AVM: área valvar mitral; bpm: batimentos por minuto; CF: classe funcional da New York Heart Association; EM: estenose mitral; FA: fibrilação atrial; FC: frequência cardíaca; INR: relação normatizada internacional; IVD: insuficiência ventricular direita; RS: ritmo sinusal.
Indicações para intervenção em idosos com estenose mitral reumática
Recomendação Grau de recomendação Nível de evidência
Idosos portadores de EM reumática sintomática (CF II-IV), com AVM ≤ 1,5 cm2, que apresentem morfologia valvar favorável e não apresentem contraindicação à VMPCB, devem submeter-se à mesma I A
Portadores de EM reumática que, embora sejam muito sintomáticos (CF III/IV) com AVM ≤ 1,5 cm2, mas com morfologia valvar desfavorável ou contraindicação à VMPCB, sem elevado risco cirúrgico ou baixa expectativa de vida, devem ser encaminhados à cirurgia aberta para realizar valvoplastia ou troca valvar I B
Pacientes com EM reumática em CF II, AVM ≤ 1,5 cm2, porém não candidatos à VMPCB, é prudente mantê-los em tratamento medicamentoso até que se tornem mais sintomáticos IIb C
Portadores de EM reumática com AVM ≤ 1,5 cm2, com indicação para TVAO, cirurgia de aorta ascendente ou CRVM, também deverão realizar valvoplastia ou troca valvar mitral I C
Está indicada a VMPCB em portadores de EM reumática, com AVM ≤1,5 cm2, mesmo que assintomáticos, porém que sejam portadores de hipertensão arterial pulmonar (PSAP > 50 mmHg), cuja provável etiologia seja a EM, quando a morfologia valvar for favorável, na ausência de contraindicação IIa C
Portadores de EM reumática grave (AVM ≤ 1,0 cm2), assintomáticos, com morfologia valvar favorável à VMPCB, sem contraindicação à mesma, devem realizar o procedimento IIb C

AVM: área valvar mitral; CF: classe funcional da New York Heart Association; CRVM: cirugia de revascularização do miocárdio; EM: estenose mitral; PSAP: pressão sistólica em artéria pulmonar; TVAO: troca de valva aórtica; VMPCB: valvoplastia mitral percutânea por cateter-balão.
Indicações para intervenção em idosos com estenose mitral degenerativa
Recomendação Grau de recomendação Nível de evidência
TVM para idosos portadores de EM degenerativa sem resposta adequada ao tratamento clínico, com baixo risco cirúrgico e expectativa de vida elevada IIa C
VMPCB para portadores de EM degenerativa CF III/IV, sem resposta ao tratamento clínico, com elevado risco cirúrgico IIb C
Implante percutâneo de prótese mitral para pacientes muito sintomáticos, sem resposta ao tratamento clínico e não candidatos a cirurgia aberta ou VMPCB IIb C

CF: classe funcional da New York Heart Association; EM: estenose mitral; TVM: troca valvar mitral; VMPCB: valvuloplastia mitral percutânea por cateter-balão.

 6.2. Insuficiência Mitral 6.2.1. Peculiaridades no Diagnóstico

Do ponto de vista etiológico, a insuficiência mitral (IM) pode ser: (a) primária: quando há alteração histológica na valva, por exemplo, degeneração mixomatosa, doença fibroelástica degenerativa, doença reumática, EI; ou (b) secundária: quando a IM é funcional e a valva é histologicamente normal, por exemplo, IM por má coaptação dos folhetos na miocardiopatia dilatada. A IM é comum em idosos, sendo a causa degenerativa a mais frequente, seguida da isquêmica e, menos frequentemente, por doença reumática e EI.215,216 A IM aguda está ligada principalmente à DAC por disfunção do músculo papilar ou rotura da cordoalha tendínea, com um quadro de IC aguda.

Sintomas – A sintomatologia na IM crônica está relacionada a gravidade, taxa de progressão da doença, PA pulmonar, presença de arritmias (p. ex., FA) e doenças associadas. Os sintomas mais comuns são a dispneia de esforço e a fadiga.

Exame físico – Apresenta sopro protossistólico em foco mitral, intensidade variável e íctus deslocado, com características de sobrecarga volumétrica. Deformidades torácicas, comuns nessa idade, como cifose ou cifoescoliose, podem modificar íctus, bulhas e sopros.102,202

Exames complementares – Ao ECG as anormalidades frequentes são a SAE, FA e sobrecarga ventricular esquerda (SVE).217 Na presença de IM isquêmica, podem-se encontrar sinais eletrocardiográficos de insuficiência coronária, como zonas eletricamente inativas e alterações da repolarização ventricular.218 Na IM aguda o ECG pode ser normal, ou mostrar apenas taquicardia sinusal.217,219 A radiografia de tórax auxilia na detecção de comorbidades, na avaliação de congestão pulmonar e na distinção entre casos agudos e crônicos. Na IM aguda, o coração pode ter dimensões normais, porém existe congestão pulmonar. Na IM crônica haverá aumento do átrio e ventrículo esquerdos.217,218,220 O ecocardiograma transtorácico é indispensável para diagnóstico e avaliação do grau de regurgitação mitral, tamanho das câmaras e função ventricular. De especial importância são as dimensões do átrio e ventrículo esquerdos e a medida da pressão da artéria pulmonar. Identificação da causa e avaliação detalhada do comprometimento do aparelho valvar, morfologia dos folhetos e mecanismo do refluxo são importantes para decidir o tratamento mais adequado, se troca ou plastia da valva mitral.202,221,222 O ecocardiografia transesofágico (ETE)pode ser utilizado quando existirem dificuldades técnicas de adequação da janela ecocardiográfica. O cateterismo cardíaco está indicado para diagnóstico de DAC nos pacientes encaminhados à cirurgia e em casos de dúvidas na gravidade da lesão.102,202,221,222 Os TE/ergoespirométrico podem ser usados para avaliar a reprodução de sintomas e as mudanças na tolerância ao exercício. São menos utilizados entre os muito idosos com limitações físicas.202,217,221,222 A ressonância magnética e a tomografia computadorizada não são utilizadas de rotina nos pacientes com doença mitral, mas podem ser indicadas quando a gravidade da IM ou a função ventricular esquerda não forem adequadamente avaliadas pelo ecocardiograma ou forem discrepantes.221,222

 6.2.2. Peculiaridades no Tratamento

O tratamento da IM deve considerar sua etiologia e a gravidade. A presença de FA, hipertensão pulmonar e sintomas é fator relevante no processo de tomada de decisão. Idosos > 75 anos de idade apresentam risco cirúrgico elevado. O manejo cirúrgico nesta faixa etária visa à melhora e à manutenção da qualidade de vida. Portanto, a presença de sintomas é fator determinante na indicação cirúrgica. Pacientes com disfunção ventricular, porém assintomáticos, são mantidos em tratamento clínico.221 A decisão terapêutica da IM deve ser norteada pela sua apresentação (aguda ou crônica), pelo perfil clínico hemodinâmico e pela gravidade dos sintomas. Os parâmetros ecocardiográficos, como a FEVE, o diâmetro sistólico final de ventrículo esquerdo (DSFVE) e a presença de dispneia são indicativos de terapia cirúrgica (Ver quadro de recomendação a seguir). A plastia mitral é o tratamento cirúrgico preferencial. Atualmente o clip mitral é uma alternativa incipiente e promissora.221,223

Tratamento da IM aguda – Nos pacientes com IM aguda e grave está recomendado o tratamento cirúrgico imediato. Alguns pacientes com IM moderada podem desenvolver compensação hemodinâmica devido à dilatação do VE, possibilitando uma pressão de enchimento menor e normalização do débito cardíaco. Nos casos de rotura de cordoalha tendínea, reparo mitral é preferido à troca valvar e o momento da cirurgia pode ser definido pelo estado clínico e hemodinâmico do paciente.221,223,224 O tratamento medicamentoso na IM aguda deve ser instituído como terapia de suporte para o procedimento cirúrgico da correção definitiva.221 Na presença de quadros graves, como edema agudo de pulmão ou choque, há indicação de fármacos vasoativos, como vasodilatadores intravenosos, nitroprussiato de sódio, nitroglicerina, aminas vasopressoras e balão intra-aórtico para suporte hemodinâmico até o procedimento cirúrgico indicado.223

Tratamento da IM crônica – Pacientes com IM crônica e assintomáticos, com FEVE normal, não apresentam indicação de tratamento medicamentoso. Não há evidência de que o tratamento com vasodilatadores a longo prazo apresente benefícios terapêuticos.221 Nos sintomáticos, o tratamento deve ser instituído com IECA, betabetabloqueadores, como carvedilol, e diuréticos.224,225 O MP biventricular nos pacientes classificados como “respondedores” apresenta melhora da IM pela geometria reversa de VE.226 Pacientes com IM crônica primária sintomáticos deverão ser submetidos ao tratamento cirúrgico, preferencialmente plastia, independentemente da função ventricular esquerda. Pacientes assintomáticos, mas que apresentem progressiva disfunção (FEVE < 0,60) e/ou aumento dos diâmetros ventriculares (DSFVE > 45 mm), também devem ser considerados para cirurgia. A indicação cirúrgica valvar em idosos > 75 anos de idade não foi avaliada consistentemente em ensaios clínicos, devendo-se priorizar a presença de sintomas como indicação de intervenção invasiva. Na cirurgia de troca mitral, as biopróteses estão indicadas no idoso por menor taxa de disfunção protética e risco inerente à terapia anticoagulante.227,228

Tratamento da IM por via percutânea – O tratamento percutâneo da IM tem sido realizado, especialmente na Europa. No Brasil, o dispositivo MitraClip® é o único comercialmente disponível e usado em casos selecionados, devido ao alto custo. A utilização desse dispositivo é indicada para pacientes com IM primária crônica de etiologia degenerativa nos quais o risco cirúrgico seja elevado ou proibitivo. Adicionalmente, pacientes com IM crônica, secundária à dilatação ventricular e refratários ao tratamento clínico otimizado e à ressincronização cardíaca, podem eventualmente se beneficiar desse procedimento. Em pacientes sintomáticos com IM grave por degeneração de biopróteses ou anéis valvares previamente implantados e risco cirúrgico proibitivo, a troca mitral percutânea por intermédio do procedimento valve-in-valve é uma alternativa em centros especializados. A troca mitral percutânea para pacientes sintomáticos com IM grave de valva nativa e risco cirúrgico proibitivo encontra-se em fase avançada de desenvolvimento e deverá estar disponível no Brasil nos próximos anos.229

Recomendação para cirurgia na IM
Recomendação Grau de recomendação Nível de evidência
Pacientes sintomáticos com IM aguda grave I C
Pacientes sintomáticos com IM primária crônica grave e função ventricular esquerda normal I B
Pacientes assintomáticos com IM primária crônica grave e disfunção ventricular esquerda (FE 30-60% e ou diâmetro sistólico final ≥ 40 mm) I B
Plastia é preferível à troca mitral em pacientes com IM primária crônica grave I B
Plastia ou troca mitral é indicada em pacientes com IM primária crônica grave em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca concomitante I B
Troca mitral é preferível à plastia em pacientes com IM secundária crônica de etiologia isquêmica I A
Plastia mitral pode ser considerada para pacientes com IM crônica primária (não reumática) e função ventricular normal e nova fibrilação atrial ou hipertensão pulmonar (PSAP em repouso > 50 mmHg IIa B
Plastia ou troca mitral pode ser considerada em pacientes sintomáticos com IM primária crônica e FE ≤ 30% IIb C
Plastia mitral por cateter pode ser considerada em pacientes sintomáticos (NYHA III/IV) com IM primária crônica com risco cirúrgico proibitivo IIb B
Plastia mitral por cateter pode ser considerada em pacientes sintomáticos (NYHA III/IV) com IM secundária (funcional) crônica refratários ao tratamento clínico e à ressincronização cardíaca IIb C
Pacientes sintomáticos com IM grave por degeneração de biopróteses ou anéis valvares previamente implantados e risco cirúrgico proibitivo, a troca mitral percutânea pode ser considerada, em centros especializados IIb C
Pacientes assintomáticos com IM grave e função ventricular esquerda preservada (FEVE > 60% e diâmetro sistólico final < 40 mm) III C
Plastia ou troca mitral em pacientes com IM moderada submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio concomitante III A

FE: fração de ejeção; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; IM: insuficiência mitral; NYHA: New York Heart Association; PSAP: pressão sistólica da artéria pulmonar.

 6.3. Estenose Aórtica 6.3.1. Peculiaridades no Diagnóstico

Para o diagnóstico da EAo, valvopatia mais frequente em idosos, deve-se levar em consideração a história clínica, que nessa faixa etária pode ser difícil por possíveis alterações cognitivas ou sensoriais.

Sintomas – O paciente pode ser assintomático ou apresentar-se com dispneia, angina de peito ou síncope.

Exame físico – Podemos encontrar: (a) o ictus cordis do tipo impulsivo, que em idosos pode estar ausente em virtude do aumento do diâmetro anteroposterior da caixa torácica; (b) o pulso parvus et tardus (amplitude reduzida e tempo de duração prolongado), característico da EAo nos jovens, pode estar ausente nos idosos, devido ao endurecimento das paredes arteriais que propicia o aumento da VOP, mascarando esse dado semiológico; (c) sopro mesossistólico em crescendo e decrescendo com irradiação para o pescoço e clavículas. Frequentemente auscultamos o fenômeno de “Gallavardin”, que é a irradiação do sopro da EAo para a região do ápice; (d) segunda bulha hipofonética.

Exames complementares – O ECG pode apresentar achados compatíveis com SAE e SVE. A radiografia de tórax pode apresentar-se normal, em cerca de metade dos idosos examinados, ou com aspecto de hipertrofia, podendo apresentar ou não dilatação aórtica pós-estenótica. A ecocardiografia é exame fundamental para o diagnóstico e a classificação dessa valvopatia. Utilizam-se mais frequentemente três parâmetros ecocardiográficos para classificação de gravidade na EAo: (a) velocidade do jato na raiz da aorta; (b) gradiente médio entre o VE e a raiz da aorta; (c) área valvar (Tabela 9). O TE tem sido indicado nos pacientes assintomáticos com EAo grave, a fim de verificar a resposta hemodinâmica ao esforço; no entanto, seu uso em idosos deve ser individualizado, pela presença de multimorbidades que possam impedir o procedimento.

Diagnóstico e classificação de gravidade das estenoses aórticas
Indicador Leve Moderada Grave
Velocidade do jato (m/s) < 3,0 3,0 a 4,0 > 4,0
Gradiente médio (mmHg) < 25 25 a 40 > 40
Área valvar (cm2) > 1,5 1,0 a 1,5 < 1,0
6.3.2. Peculiaridades no Tratamento

Tratamento medicamentoso – A HAS é comum no idoso com EAo e contribui para aumento da pós-carga total, junto à obstrução, promovendo sobrecarga do VE. No idoso, deve-se iniciar os antihi-pertensivos com dose baixa e gradualmente titular a posologia. Cautela deve ser tomada com o uso de diuréticos, devido ao risco de hipotensão. Os IECA podem ser vantajosos devido à sua ação na fibrose ventricular, sendo os betabloqueadores apropriados em pacientes com DAC. O uso de estatinas não é indicado para prevenção da progressão da EAo.203 Na presença de IC, os betabloqueadores devem ser iniciados com doses baixas e os mesmos cuidados devem ser tomados na prescrição de antagonistas da aldosterona, IECA e BRA, e principalmente com o uso de digitálicos, por terem limiar tóxico próximo do terapêutico.203 Nos idosos é importante a avaliação do clearance de creatinina para ajuste da dosagem dos medicamentos, evitando intoxicação medicamentosa.

Tratamento cirúrgico – A indicação da abordagem cirúrgica, tanto a troca valvar aórtica como o implante transcateter de valva aórtica (TAVI), depende de um conjunto de fatores como: gravidade da lesão valvar, dados dos exames complementares, combinados à avaliação de multimorbidades, escores de risco, como o STS-score, e avaliação funcional (fragilidade e função cognitiva). Para a decisão do implante percutâneo, faz-se necessária uma equipe multidisciplinar para ações integralizadas.203,230 A primeira etapa de uma decisão cirúrgica é que o paciente possua uma lesão valvar aórtica grave, que associada à presença de sintomas apresente alto grau de recomendação. O tratamento cirúrgico pode ser ainda oferecido aos pacientes assintomáticos com disfunção ventricular (FEVE < 50%) ou já com programação de outra cirurgia cardíaca.203 Em relação ao risco do procedimento cirúrgico, os pacientes são classificados em risco baixo: STS < 4%, sem fragilidade, sem comorbidade; risco intermediário: STS 4% a 8%, fragilidade leve, comprometimento de um sistema orgânico; risco alto: STS > 8%, fragilidade moderada a grave, acometimento mais de dois sistemas orgânicos; risco proibitivo: risco pré-operatório > 50% em 1 ano ou comprometimento de três sistemas orgânicos ou fragilidade extrema.203,231 A decisão é, na maioria das vezes, complexa, sendo necessário envolvimento da família, da equipe médica e multidisciplinar, e principalmente respeitar o desejo do próprio paciente. Quando o benefício for considerado menor que o risco, o cuidado paliativo pode ser a melhor opção para o paciente.

Recomendações para tratamento medicamentoso na EAo
Recomendação Grau de recomendação Nível de evidência
Deve-se tratar a hipertensão arterial sistêmica em portadores de EAo assintomáticos, iniciando com dose baixa dos anti-hipertensivos e gradualmente titulando as doses conforme necessário e com acompanhamento clínico frequente I B
Terapia vasodilatadora pode ser utilizada em associação com monitoramento hemodinâmico invasivo no tratamento de pacientes com EAo grave descompensada, com sintomas de IC classe IV da New York Heart Association IIb C
O uso de estatinas não é indicado para prevenção da progressão da EAo em pacientes com lesões calcificadas leves a moderadas III A

EAo: estenose aórtica, IC: insuficiência cardíaca.
Recomendações para tratamento cirúrgico na EAo
Recomendação Grau de recomendação Nível de evidência
Pacientes sintomáticos com EAo grave I B
Pacientes assintomáticos, com EAo grave e FEVE < 50% I B
Pacientes com EAo grave que vão se submeter a outras cirurgias cardíacas I B
Pacientes assintomáticos, com EAo muito grave (velocidade de jato transvalvar aórtico ≥ 5,0 m/s) e baixo risco cirúrgico IIa B
Pacientes assintomáticos, com EAo grave e diminuição da tolerância ao exercício ou hipotensão no esforço IIa B
Pacientes com EAo moderada que vão se submeter a outras cirurgias cardíacas IIa C
Pacientes assintomáticos, com EAo grave e rápida progressão da doença, com baixo risco cirúrgico IIb C

EAo: estenose aórtica; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo.
Escolha entre troca valvar aórtica cirúrgica e TAVI
Recomendação Grau de recomendação Nível de evidência
Troca valvar aórtica cirúrgica é recomendada em pacientes que tenham indicações para o tratamento cirúrgico e que apresentem risco cirúrgico baixo ou intermediário I A
Para os pacientes que estejam sendo considerados para realizar TAVI ou os de alto risco cirúrgico para troca valvar, membros de um Heart Team devem colaborar para fornecer o melhor atendimento ao paciente I C
TAVI é recomendada em pacientes que tenham indicação para troca valvar aórtica cirúrgica, com risco cirúrgico proibitivo e expectativa de vida pós- TAVI maior que 12 meses I B
TAVI é uma alternativa razoável para a troca valvar aórtica cirúrgica em pacientes que preencham uma indicação para o tratamento cirúrgico e que apresentem alto risco cirúrgico IIa B
Valvuloplastia aórtica por cateter-balão pode ser considerada como uma ponte para troca valvar cirúrgica ou percutânea em pacientes severamente sintomáticos com estenose aórtica grave IIb C
TAVI não é recomendada em pacientes nos quais as comorbidades existentes impediriam os benefícios esperados da correção da estenose aórtica III B

TAVI: implante transcateter de valva aórtica.

 6.4. Insuficiência Aórtica 6.4.1. Peculiaridades no Diagnóstico

A IAo é menos comum nos idosos do que a EAo e a IM.

Etiologia – As causas mais comuns de IAo crônica em idosos são a dilatação da aorta ascendente resultante da HAS, doença aórtica primária, doença valvar calcificada e, raramente, uma VAB. Outra causa é a doença cardíaca reumática (principalmente em países em desenvolvimento).232

Sintomas – A IAo crônica evolui na grande maioria dos casos de forma lenta e insidiosa, com morbidade muito baixa durante a fase assintomática. Após esta fase, alguns pacientes apresentam progressão da lesão regurgitante, com subsequente dilatação ventricular esquerda, disfunção sistólica e, eventualmente, IC.233 A taxa de mortalidade para os pacientes com IAo grave com sintomas da classe II da NYHA é de aproximadamente 6% ao ano e de quase 25% em pacientes nas classes III ou IV da NYHA.234

Exame físico – O sopro é diastólico, decrescente, aspirativo e de alta frequência, melhor audível no rebordo esternal esquerdo ou no foco aórtico. Sua gravidade se relaciona mais à duração do sopro e menos à sua intensidade. O íctus está deslocado, revelando sobrecarga volumétrica de VE, estando sua dimensão relacionada à gravidade da lesão. As alterações periféricas, características de gravidade em pacientes jovens (PP aumentada, pulsação arterial de artérias em pescoço e pulsação sistólica da cabeça), podem estar exacerbadas no idoso, já que as próprias alterações resultantes da perda de elasticidade das grandes artérias no idoso podem acentuá-las.

Exames complementares – O ECG é pouco específico na IAo, e o achado habitual é de SVE nos casos de longa duração. A radiografia de tórax auxilia na detecção de comorbidades, avaliação de congestão pulmonar e distinção entre casos agudos e crônicos. Nos casos agudos mostra congestão pulmonar e área cardíaca normal ou pouco aumentada. Nos casos crônicos, encontra-se aumento da área cardíaca secundário à dilatação do VE. Já a aorta ascendente dilatada sugere que a IAo seja secundária à dilatação aneurismática da aorta. A ecocardiografia é o pilar para monitoramento seriado e avaliação de pacientes com IAo crônica. Mostra-se útil em confirmar diagnóstico, avaliar causa e morfologia da valva, estimar gravidade da lesão, avaliar dimensões, massa e função sistólica do VE e dimensões da raiz da aorta.203 Para pacientes com suspeita de IAo moderada ou grave com achados ecocardiográficos inconclusivos, a ressonância magnética cardiovascular (RMC) fornece quantificação precisa do volume e fração regurgitante, além da medição precisa dos volumes e função do VE. RMC é particularmente útil quando o grau de dilatação do VE parece ser maior do que o esperado para a gravidade na ecocardiografia. O cateterismo cardíaco deve ser feito de rotina em todos os pacientes encaminhados para correção cirúrgica, para avaliação de doença coronária, ou quando os exames clínicos e laboratoriais são duvidosos ou discordantes quanto à gravidade da IAo.203

 6.4.2. Peculiaridades no Tratamento

Na IAo grave aguda o tratamento cirúrgico deve ser instituído o mais precocemente possível, especialmente se existirem sinais e sintomas de baixo débito cardíaco. Nesses casos o tratamento clínico se mostra inferior ao tratamento cirúrgico. Fármacos inotrópicos e vasodilatadores podem auxiliar no controle clínico do paciente enquanto aguarda a cirurgia.203,235

Tratamento clínico – O tratamento clínico de pacientes portadores de IAo com vasodilatadores se aplica àqueles com HAS associada e a pacientes com IAo grave sintomáticos de alto risco para a cirurgia, principalmente devido a comorbidades, para alívio de sintomas. Não são recomendados rotineiramente para pacientes com IAo crônica leve, moderada ou grave assintomáticos e com função sistólica normal.203,235 Estudos não demonstraram eficácia desses fármacos no retardo de indicação de cirurgia na IAo e não substituem a cirurgia quando indicada.236

Tratamento cirúrgico – Pacientes com IAo grave sintomática e alguns assintomáticos têm reduzida qualidade e expectativa de vida sem o tratamento cirúrgico. A seleção do tempo adequado e do tipo de procedimento é primordial para um resultado cirúrgico satisfatório, obviamente respeitando a funcionalidade e as comorbidades associadas neste grupo de pacientes.235 O tratamento cirúrgico é indicado em pacientes com IAo grave sintomáticos ou naqueles assintomáticos com FEVE reduzida ou dilatação importante do VE.203,235 Recentemente tem-se especulado sobre o reparo valvar aórtico nesta patologia, pois complicações decorrentes do uso de anticoagulante em pacientes que recebem próteses mecânicas não são raras. Estudos científicos têm demonstrado que o reparo valvar é preditor independente de melhor sobrevida, com grande redução de necessidade de reoperação.237 No entanto, poucos centros têm experiência para sua realização e, no paciente idoso, são comuns os achados de folhetos espessados, deformados ou calcificados, que dificultam sua realização.203

Tratamento percutâneo – O implante percutâneo de valva aórtica é uma opção efetiva em pacientes com IAo e risco cirúrgico moderado ou alto para cirurgia de troca valvar convencional. Na IAo o uso da TAVI ainda é off-label, mas estudos demonstram ser factível e, em pacientes de alto risco, poderá ser uma alternativa de tratamento.238

Recomendações para tratamento cirúrgico na IAo
Recomendação Grau de recomendação Nível de evidência
Pacientes sintomáticos com IAo grave, independentemente da função sistólica ventricular esquerda I B
Pacientes assintomáticos, com IAo grave e FEVE < 50% I B
Pacientes com IAo grave que vão se submeter a outras cirurgias cardíacas I C
Pacientes assintomáticos, com IAo grave, função sistólica ventricular esquerda normal (FEVE ≥ 50%), com dilatação importante do VE (DSVE > 50 mm) IIa B
Pacientes com IAo moderada que vão se submeter a outras cirurgias cardíacas IIa C
Pacientes assintomáticos, com IAo grave e função sistólica ventricular esquerda normal (FEVE > 50%), porém com dilatação ventricular esquerda progressiva grave (DDVE > 65 mm), com baixo risco cirúrgico IIb C

DDVE: diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo; DSVE: diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; IAo: insuficiência aórtica; VE: ventrículo esquerdo.

 6.5. Endocardite Infecciosa 6.5.1. Peculiaridades no Diagnóstico

A EI, doença anteriormente prevalente em jovens e pacientes de meia-idade, pela associação à doença valvar reumática, tem aumentado progressivamente na população idosa,239 sendo que em países da Europa e nos Estados Unidos mais da metade dos casos ocorrem em pacientes > 60 anos de idade. O diagnóstico de EI nos idosos pode ser mais difícil devido ao fato de sinais e sintomas como confusão mental, fadiga, perda de peso e presença de sopro serem atribuídos à própria idade. As formas de apresentação da EI nos idosos, como quadro de AVE, IC, pneumonia e dor abdominal, também podem confundir o diagnóstico inicial. Em algumas casuísticas a febre aparece em somente 2% dos casos de idosos, diferente do que ocorre com pacientes <60 anos de idade, nos quais é encontrada em 90% dos casos. Outros sintomas pouco específicos, como anorexia, perda de peso, artralgias, dispneia e cefaleia, têm aparecimento semelhante nos idosos. Sinais periféricos clássicos da EI como nódulos de Osler, manchas de Roth e petéquias são menos frequentes em idosos, sendo encontrados em 1% a 14% dos casos.240

Dados laboratoriais e ecocardiográficos – O hemograma pode ser normal ou apresentar leucocitose, com frequente presença de anemia normocrômica e normocítica. A velocidade de hemossedimentação (VHS) pode estar elevada em 90% dos casos. Fator reumatoide positivo é encontrado em 50% dos casos, e a maioria dos pacientes apresenta proteinúria e hematúria microscópica.241 Hemoculturas: deve-se proceder à coleta de pelo menos três amostras de sangue nas primeiras 24 horas, com intervalos não menores que 15 minutos entre elas, devendo ser coletadas antes do início da antibioticoterapia, pois o seu uso representa a maior causa de não identificação do germe responsável pela endocardite. Nos países mais desenvolvidos as hemoculturas atingem 90% a 95% de positividade. Ecocardiograma: com o advento da ecocardiografia na década de 1980,242 a probabilidade de diagnóstico da EI aumentou, pois a mesma é utilizada para confirmar a presença de vegetações, sendo considerada um dos três pilares no diagnóstico da EI, junto à identificação do germe pela hemocultura e aos sinais de comprometimento valvar como os sopros. Nos idosos a sensibilidade e a especificidade do ecocardiograma transtorácico é menor pela maior frequência de lesões calcificadas e próteses valvares, bem como pela presença de obesidade e deformidades torácicas.243 O ETE melhorou a precisão do diagnóstico, podendo ser realizado nos idosos com a mesma segurança que em pacientes mais jovens.

Critérios diagnósticos – Em vários casos de EI, o diagnóstico é incerto devido à impossibilidade de demonstrar a existência de vegetações e pelas manifestações clínicas inespecíficas, resultando em erro diagnóstico. Os critérios da Duke University, modificados por Li et al.244 (Tabela 10), são os mais utilizados para estabelecer o diagnóstico da EI. Apesar de tudo, o diagnóstico da EI em idosos é um processo difícil, mas ao incluírem-se dados clínicos, laboratoriais e ecocardiográficos, reduz-se a possibilidade de erro.

Critérios para diagnóstico de EI
Critérios maiores
Microbiológico Comentários
Microrganismo típico isolado de duas hemoculturas separadas: Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, grupo HACEK, Staphylococcus aureus, ou bacteriemia por enterococos comunitários, na ausência de foco primário Em pacientes com possível EI, pelo menos duas hemoculturas coletadas em veias diferentes devem ser obtidas nas primeiras 2 horas. Em pacientes com choque séptico, devem ser coletadas três hemoculturas em um intervalo de 5-10 min e, após, iniciar antibioticoterapia empírica
Ou
Microrganismo consistente com EI isolado de hemoculturas persistentemente positivas
Ou
Uma hemocultura positiva para Coxiella burnetii ou título de anticorpos (lgG) > 1:800 para C. burnetii C. burnetii não é cultivada na maioria dos laboratórios de análise
Evidências de envolvimento endocárdico
Novas insuficiências valvares (aumento e mudanças em sopros preexistentes não são suficientes)
Ou
Ecocardiograma positivo (ETE recomendado em pacientes com próteses, com EI possível, baseado em critérios clínicos, ou com EI complicada) Três achados do ETT considerados critérios maiores: discreta massa intracardíaca pedunculada, localizada na valva ou na estrutura subvalvar; abscesso perianular e nova deiscência de prótese valvar
Critérios menores Comentários
Predisposição a EI, incluindo certas condições cardíacas e uso de agentes IV Anormalidades cardíacas que estão associadas à EI são classificadas em três grupos:
● Alto risco: EI prévia, doença valvar aórtica, doença valvar reumática, prótese valvar, coarctação de aorta e cardiopatias cianóticas complexas
● Médio risco: prolapso de valva mitral com insuficiência ou espessamento de folhetos, estenose mitral isolada, valvopatia tricúspide, estenose pulmonar, cardiomiopatia hipertrófica
● Baixo risco: CIA tipo ostium secundum, doença isquêmica, cirurgia de revascularização prévia e prolapso de valva mitral sem regurgitação prévia e prolapso de valva mitral sem regurgitação e com folhetos finos
Febre Temperatura > 38° C
Fenômenos vasculares Exceto petéquias e sufusões hemorrágicas
Nenhuma das lesões periféricas é patognomônica de EI
Fenômenos imunológicos Presença de fator reumatoide, glomerulonefrite, nódulos de Osler, manchas de Roth
Achados microbiológicos Hemoculturas positivas que não preencham os critérios maiores. Evidências sorológicas de infecção ativa, isolamento de estafilococos coagulase-negativos e organismos que muito raramente causam EI são excluídos desta categoria
Os casos são definidos clinicamente como EI definitiva se preenchem dois critérios maiores, um maior e três menores ou cinco menores; EI possível, um maior e um menor, ou três menores.

CIA: comunicação interatrial; EI: endocardite infecciosa; ETE: ecocardiograma transesofágico; ETT: ecocardiograma transtorácico; HACEK: Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenellacorrodens e Kingella kingae; IgG: imunoglobulina G; IV: via intravenosa.

 6.5.2. Peculiaridades no Tratamento

Com o envelhecimento populacional a EI vem acometendo cada vez mais idosos. Mais de um terço dos pacientes com EI nos países ocidentais tem mais de 70 anos de idade.245 A mortalidade nos idosos também é maior quando comparada com a da população geral.246 O envelhecimento é um processo heterogêneo e é sempre recomendável a AGA, que considera os estados nutricional, funcional e cognitivo, para melhor se definir o prognóstico como também a opção de tratamento nesta população.247 A maior parte dos pacientes idosos com EI apresenta multimorbidades e as portas de entrada da bactéria são mais frequentemente o trato digestivo e o trato urinário. Além disso, estes pacientes apresentam fatores predisponentes como EAo, próteses valvares e dispositivos intracardíacos.248 Na definição do tratamento a literatura internacional não faz considerações sobre a idade e suas consequências nas escolhas do tratamento.248–250 Dados da AGA e a presença da síndrome da fragilidade devem ser fatores a serem considerados na decisão sobre o tratamento proposto.207,240,250,251 A Tabela 11 exemplifica as possíveis adaptações nos idosos. Pacientes idosos apresentam, em sua maioria, declínio da função renal; portanto, os antibióticos nefrotóxicos devem ser usados com cuidado e em alguns casos até mesmo evitados nessa população.252 O tratamento da EI costuma acarretar internação prolongada. Na população idosa a internação prolongada está associada a piora funcional e cognitiva. O uso de antibioticoterapia parenteral ambulatorial deve ser estimulado nessa população, evitando as complicações da internação prolongada; para isto, o paciente deve ter infecção controlada, quadro clínico estabilizado e um acesso venoso de longa permanência. No caso de idosos com dificuldades de acesso venoso, a via subcutânea ou até mesmo a oral podem ser consideradas, dependendo do antibiótico em uso.252 No caso do tratamento cirúrgico, as indicações são as mesmas da população geral (lesão valvar grave com IC, vegetação grande com risco de embolia sistêmica e infecção não controlada), porém a AGA neste contexto ganha importância na decisão do tratamento cirúrgico pelos riscos de as multimorbidades existentes poderem interferir com os procedimentos planejados. Nesses casos, uma avaliação cuidadosa do risco/benefício dos procedimentos deve ser realizada de maneira individualizada.253 Esta decisão deve ser realizada de modo multidisciplinar e, quando possível, envolver a opinião de infectologista, cardiologista, cirurgião cardíaco, anestesiologista e geriatra, para se tentar definir com maior precisão os pacientes que se beneficiariam ou não de um procedimento cirúrgico, quando indicado.252

Adaptações das diretrizes de 2015 aos idosos de acordo com comorbidades e estado funcional<xref ref-type="bibr" rid="B252"><sup>252</sup></xref>
Diretrizes Sugestões em idosos
Ecocardiograma transesofágico Considerar em todos os casos de acordo com a suspeita Avaliar risco/benefício do procedimento
Aminoglicosídeos Combinados com penicilina ou vancomicina como primeira escolha Evitar pela nefrotoxicidade. Avaliar alternativas
Vancomicina Primeira linha de tratamento em alérgicos a betalactâmicos ou em casos de MRSA Considerar daptomicina para evitar nefrotoxicidade
Monitoramento sérico de antibióticos Vancomicina e aminoglicosídeos Considerar também para betalactâmicos
Terapia intravenosa Todos os casos Considerar a via oral ou subcutânea
Terapia parenteral ambulatorial Somente em pacientes colaborativos e que tenham facilidade de acesso ao hospital Considerar em pacientes em que internação prolongada possa ser deletéria para os estados funcional e cognitivo

MRSA: Staphylococcus aureus resistente à meticilina. Adaptada de Forestier et al., 2016. 252

7. Arritmias Cardíacas

As arritmias e os distúrbios de condução são comuns no paciente idoso e configuram importante causa de atendimentos de urgência e hospitalização neste grupo etário.1 Alterações estruturais no sistema cardiovascular, promovidas pelo envelhecimento, associadas à maior incidência de comorbidades como HVE, DAC, valvopatia degenerativa, HAS, disfunção ventricular esquerda, doenças pulmonares, além da polifarmácia, são responsáveis pela prevalência aumentada de arritmias nesta população.254–258 A avaliação clínica deve ser minuciosa, uma vez que muitos idosos apresentam manifestações atípicas como quedas inexplicadas, confusão mental intermitente, eventos tromboembólicos, síncope ou mesmo cursam assintomáticos e são detectados casualmente em um ECG de rotina.257 A presença de multimorbidades, síndrome da fragilidade, comprometimento da funcionalidade e da função cognitiva interfere no manejo das arritmias neste grupo, que deve ser individualizado.

Nesta seção, serão discutidas as peculiaridades diagnósticas e do tratamento das principais arritmias cardíacas nos idosos.

7.1. Síncope e Bradiarritmias 7.1.1. Síncope e seus Diagnósticos Diferenciais no Idoso

A síncope no idoso tem etiologia multifatorial, sendo comum a hipotensão postural (ortostática; HO), secundária a medicações em uso e arritmias graves. Tem prevalência média de 6%, aumentando de forma exponencial com a idade.254 Tem taxa de recorrência de 25% a 30% ao ano, nos 2 primeiros anos.255 É preditor independente de morbimortalidade, redução da capacidade funcional e institucionalização,257 além de motivo frequente de admissões hospitalares. As síncopes cardiogênicas são as de pior prognóstico, respondendo por até 20% dos casos no idoso.258 As bradiarritmias (doença do nó sinusal ou bloqueios atrioventriculares – BAV avançados) são comumente relacionadas a síncope no idoso. As taquiarritmias manifestam-se com síncope em menor frequência; são manifestações do tipo “liga-desliga”, de início súbito, sem pródromos de curta duração, sem relação com posição ortostática e de recuperação rápida. Lembrar da EAo como possível causa da síncope induzida por esforço induzida em idosos. São considerados como preditores da síncope cardiogênica, segundo o escore EGSYS 2 (Evaluation of Guidelines in SYncope Study 2): presença de anormalidades ao ECG, cardiopatia estrutural, palpitações antecedendo a síncope, síncope ao esforço ou na posição deitada, ausência de pródromos autonômicos, ausência de fatores desencadeantes ou precipitantes (≥ 3 pontos sugerem síncope cardiogênica).259 A presença de dispneia antecedendo a síncope também sugere etiologia cardiogênica.258 A síncope por hipotensão postural é comum em pacientes desidratados e com diminuição do volume intravascular. Sua prevalência aumenta com a idade, variando de 6% em estudos populacionais a 70% em pacientes internados, institucionalizados e portadores de doença de Parkinson.260 Nas síndromes demenciais, 48% dos episódios de síncope ocorrem por HO.261 Síncopes até 2 horas após uma refeição principal devem remeter ao diagnóstico de hipotensão pós-prandial. As síncopes neuromediadas são frequentes nos idosos. Dentre estas, as mais prevalentes são as situacionais (associadas a micção, defecação, tosse e hipersensibilidade do seio carotídeo).258,259 A presença de náuseas, visão borrada e sudorese sugere causa não cardiogênica (HO ou neurocardiogênica).258 A síncope de causa neurológica, por insuficiência vertebrobasilar bilateral preexistente, habitualmente acompanha-se de sintomas como vertigem e ataxia, tendo menor prevalência. Há ainda que se considerar a síncope como manifestação atípica de doenças graves como IAM, que ocorre em até 3% nos idosos > 65 anos,262 sendo comum em idosos > 85 anos de idade, nos quais a prevalência chega a 20%,263 tromboembolismo pulmonar (TEP) (24% dos idosos > 65 anos)264 e dissecção aórtica aguda (5% a 10%).265

7.1.1.1. Estratificação do Risco de Morte

O San Francisco Syncope Rules (SFS) é uma regra simples que avalia o risco de eventos adversos em pacientes com síncope. Tem sensibilidade de 74% a 98% e especificidade de 56%.266 A baixa especificidade se deve ao fato de ser pouco específico para síncope cardiogênica, mas permite liberar pacientes de baixo risco e internar os de maior gravidade. O mnemônico do escore São Francisco para Síncope é o seguinte:

C – História de ICC.

H – Hematócrito < 30%.

E – ECG anormal.

S – Falta de ar.

S – PAS na admissão < 90 mmHg.

(A) – Idade > 75 anos.

Em um paciente com síncope, qualquer um dos achados anteriores é considerado de alto risco para eventos graves como morte, IAM, arritmia, TEP, AVE,hemorragia subaracnóidea, ou readmissão na emergência e internação relacionada a um novo episódio de síncope. Ao acrescentarmos a idade, a sensibilidade aumenta para 100%, embora reduza a especificidade.

Um outro escore útil que se soma ao anterior é o do Short-Term Prognosis of Syncope (STePS) Study,267 que avaliou o risco de eventos em 10 dias após a síncope. Inclui apenas quatro preditores independentes de risco:

ECG anormal (melhor preditor).

Traumatismo concomitante.

Ausência de pródromos.

Sexo masculino.

Preditores de mau prognóstico em longo prazo (1 ano) incluem: ECG anormal, arritmia ventricular, IC e idade > 45 anos. A taxa de eventos (arritmia grave ou morte) em 1 ano varia de 0% para pacientes sem nenhum dos 4 fatores de risco a 27% nos pacientes com ≥ 3 fatores. Assim, podemos considerar como de alto risco de eventos em curto (7 e 10 dias) e longo prazos (1 ano) os idosos que apresentam síncope e:

Gênero masculino.

Sem pródromos e com traumatismo concomitante à síncope.

Têm dispneia ou hipotensão mantida associadas ao evento sincopal.

Com diagnóstico prévio de IC e/ou arritmias ventriculares.

ECG alterado à admissão.

 7.1.1.2. Recomendações Gerais

Idosos com relato de quedas recorrentes inexplicadas, não presenciadas por terceiros e associadas a traumatismo devem ser interpretados como apresentando possíveis síncopes cardiogênicas. A investigação deve ser em ambiente hospitalar para episódios ocorridos há < 1 semana, com traumatismo ou nos pacientes com cardiopatia conhecida. Pacientes com episódio único, ocorrido há > 1 semana, sem traumatismo, podem ser investigados ambulatorialmente. Todos os pacientes idosos > 75 anos de idade, com diagnóstico prévio de cardiopatia e ECG anormal, devem ser investigados em âmbito hospitalar, pela alta probabilidade de síncope cardiogênica. O fluxograma da Figura 2 sugere uma rota de investigação, com base em estratificação de risco, história clínica e exame físico, os quais irão definir a estratégia de investigação e tratamento.

<italic>Fluxograma para investigação de síncope em idosos. SFS: San Francisco Syncope Rules</italic>. 7.1.2. Peculiaridades no Diagnóstico das Bradiarritmias

Os bloqueios atrioventriculares (BAV) de primeiro grau têm prevalência de 6% a 8% em indivíduos ≥ 70 anos de idade e, assim como os BAV de segundo grau tipo Mobitz I, não são preditivos para eventos cardiovasculares. Já o BAV de segundo grau tipo Mobitz II ou BAV de terceiro grau apresentam pior prognóstico e necessitam tratamento. A presença de bradicardia extrema (< 35 bpm), pausas sinusais > 2 segundos ou BAV avançado está associada a cardiopatia estrutural e, habitualmente, é sintomática. É comum a associação de bradicardia induzida por fármacos cronotrópicos negativos, inibidores da acetilcolinesterase ou anticolinesterásicos (rivastigmina, donepezila e galantamina) e alfabloqueadores centrais usados para sintomas prostáticos ou HAS. Muitos casos são assintomáticos, diagnosticados casualmente em consulta de rotina, principalmente nos pacientes sedentários ou com limitação funcional.268 Dentre os sintomas comuns estão a tontura não giratória e a dispneia ou fadiga induzidas por esforço, ocasionadas pelo déficit cronotrópico. Um sintoma de alerta é a clássica síncope do tipo “liga-desliga” (síndrome de Stokes-Adams), ocasionada pelo BAV total ou de alto grau intermitente.269 O diagnóstico pode ser realizado pelo ECG de 12 derivações, Holter 24h, monitor de eventos (Looper) e estudo eletrofisiológico (EEF). O Holter é indicado nos pacientes bradicárdicos que apresentam sintomas diários. O monitor de eventos (implantável ou portátil) é indicado para surpreender sintomas de ocorrência pouco frequente, porém com comprometimento hemodinâmico importante e duração prolongada que coloquem em risco a vida do paciente idoso.270–274 Nos casos de sintomas induzidos por esforços, o TE em esteira pode esclarecer a suspeita diagnóstica (incompetência cronotrópica ou graus avançados de BAV). Nos pacientes com com Holter 24h ou Looper inconclusivos e síncope recorrente inexplicada, está indicada a realização de EEF.

Recomendações gerais quanto ao diagnóstico das bradiarritmias no idoso
Recomendação Grau de recomendação Nível de evidência
ECG de 12 derivações para pacientes com suspeita de bradiarritmia I C
Investigar o uso de fármacos cronotrópicos negativos e sintomas ao esforço em assintomáticos com bradicardia I C
Holter 24h para correlação eletrocardiográfica de sintomas com a bradicardia (pré-síncope, síncope, palpitações, dispneia de esforço, fadiga desproporcional ao esforço ou tontura não giratória) I C
Holter 24h para pacientes com bradicardia sinusal de repouso, assintomáticos IIb C
Holter 24h para pacientes com bradicardia sinusal de repouso com sintomas ao esforço para avaliar graus avançados de bloqueio ou pausas I C
Holter 24h em paciente com BAV de alto grau ou BAV total intermitente, assintomático sem fármaco cronotrópico negativo I C
Holter 24h em pacientes com síncope, pré-síncope, tontura, em que a causa provável, à exceção de bradiarritmias, tenha sido identificada, mas com persistência dos sintomas mesmo com tratamento da provável causa e em recuperados de PCR IIa C
Holter 24h para correlação eletrocardiográfica de sintomas inespecíficos como tontura giratória, dispneia, sudorese em pacientes sem bradicardia documentada III C
Holter 24h para todos os pacientes com tontura III C
Looper ou Holter de 7 dias em pacientes com pré-síncope, síncope, palpitações, dispneia de esforço, fadiga desproporcional ao esforço ou tontura não giratória pouco frequentes I C
Looper ou Holter de 7 dias em pacientes com síncope, pré-sincope, tontura, em que a causa provável, à exceção de bradiarritmias, tenha sido identificada, mas com persistência dos sintomas mesmo com tratamento da provável causa, pouco frequentes IIa C
Looper ou Holter de 7 dias para correlação eletrocardiográfica de sintomas inespecíficos como tontura giratória, dispneia, sudorese em pacientes sem bradicardia documentada III C
Teste ergométrico em esteira para pacientes com sintomas induzidos por esforço e bradicardia sinusal de repouso para avaliação de incompetência cronotrópica I C
Teste ergométrico em esteira para pacientes sem sintomas e bradicardia sinusal de repouso IIa C
Estudo eletrofisiológico em pacientes com suspeita clínica de bradiarritmia e exames não invasivos inconclusivos para medir intervalos AH, HV e de tempo de recuperação sinusal (investigação de doença do nó sinusal e nó atrioventricular degenerativa) IIa C

BAV: bloqueio atrioventricular; ECG: eletrocardiograma; PCR: parada cardiorrespiratória.

 7.1.3. Peculiaridades no Tratamento

Tratamento da síncope – O tratamento da síncope no idoso deve ser multifatorial, com uma abordagem que alcance vários dos componentes que possam estar envolvidos com o evento sincopal. Os casos de síncope cardiogênica em nada diferem da abordagem nos pacientes mais jovens. Tratamento da doença cardíaca de base conforme as recomendações específicas, respeitando-se as especificidades do paciente idoso.254 Evitar hipovolemia e substituir medicamentos vasodilatadores que possam promover HO, por acentuar a resposta disautonômica como betabloqueadores de ação alfa e betabloqueadora, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcio e alfabloqueadores centrais. Fármacos de ação central também estão associados a risco de síncope e devem ser substituídos (tricíclicos, fluoxetina, aceprometazina, haloperidol, L-dopa, entre outros).275 As medidas não farmacológicas comumente prescritas para tratamento das síncopes neuromediadas têm resultados conflitantes na população idosa, além da dificuldade de adesão. Liberar a ingesta de sódio e estimular a ingesta hídrica são eficazes, porém com baixa adesão.276 Evitar alimentação copiosa e em temperaturas elevadas, bem como levantar-se subitamente após as principais refeições pode reduzir a ocorrência de hipotensão pós-prandial. O tratamento medicamentoso clássico da síncope neuromediada também não se mostrou eficaz no idoso.277 Dos fármacos, a fludrocortisona tem eficácia comprovada nessa faixa etária, à custa de mais efeitos colaterais, principalmente edema, hipocalemia, alcalose metabólica, ganho de peso e hipertensão supina.277,278 O tratamento das síncopes cardioinibitórias com marca-passo (MP) no idoso mostrou reduzir recorrência da síncope no único ensaio clínico randomizado realizado nesta população (5% versus 61% de recorrência nos grupos marca-passo e controle, respectivamente, p = 0,00000).279

Tratamento das bradiarritmias – O tratamento das bradiarritmias no idoso segue as mesmas recomendações dos mais jovens.280,281 A suspensão de fármacos cronotrópicos negativos é fundamental. Nos pacientes com bradicardia sinusal sintomáticos, FC < 40 bpm em repouso ou com pausas sintomáticas, a indicação de implante de MP definitivo reduz sintomas e melhora qualidade de vida, mas não interfere no prognóstico.282,283 Pacientes portadores de bradicardia sinusal e com quadro demencial que precisam iniciar inibidores da colinesterase, podem ter seu quadro de bradiarritmia agravado, sendo o efeito dose-dependente. A indicação de MP nesses pacientes deve ser individualizada, uma vez que não existe evidência de eficácia quanto a esta abordagem. Nos pacientes com BAV avançado, a indicação de MP definitivo está associada a redução da mortalidade e deve seguir as mesmas indicações dos pacientes jovens.280,281

Recomendações gerais – No que se refere ao tratamento de síncope e bradiarritmias no idoso, é importante a avaliação multiprofissional quanto ao aspecto funcional e prognóstico das comorbidades. De uma forma geral, não há especificidade quanto à eficácia do tratamento das intervenções no que diz respeito às bradiarritmias, devendo as recomendações de tratamento ser seguidas como nos mais jovens. Atentar para os fármacos com propriedades cronotrópicas negativas de uso não cardiovascular que podem agravar bradicardia preexistente.

 7.2. Taquiarritimias no Idoso 7.2.1. Peculiaridades no Diagnóstico

Taquiarritmias supraventriculares (TSV) – As TSV são frequentes no idoso e sua prevalência aumenta com a idade. As mais comuns nesta faixa etária são: a taquicardia atrial, o flutter e a FA.284 As extrassístoles atriais (EA) em pacientes de 60 a 86 anos de idade têm prevalência aproximada de 80% e a taquicardia paroxística supraventricular (TPSV), de 10 a 15%. Nos indivíduos ≥ 80 anos de idade a prevalência de EA chega a 100% e a de TPSV, a 25% a 30%. As arritmias atriais induzidas por esforço nos pacientes > 80 anos de idade alcançam prevalência > 10%.285,286 Apesar da alta prevalência, as arritmias supraventriculares (exceto FA) não estão associadas a aumento da morbimortalidade.285,286 As EA e TSV não sustentadas (duração < 30 segundos) são pouco sintomáticas, notadas como palpitações, “cabeça leve”, tontura, batimentos no pescoço e “fôlego curto”. Ocasionalmente, dispneia, dor torácica e síncope podem ocorrer, especialmente naqueles com arritmias agudas sustentadas, disfunção diastólica importante, EAo grave, IC ou DAC. Quanto maior a FC, menos tolerada é a arritmia, em consequência à redução do débito cardíaco, que resulta nas manifestações de isquemia cerebral e miocárdica, hipotensão arterial e congestão pulmonar.287

No idoso, algumas arritmias são peculiares:288,289

Taquicardia atrial com BAV: apresenta frequência atrial rápida associada a resposta ventricular lenta devido a um BAV. A intoxicação digitálica e a hipocalemia são causas comums.

Taquicardia atrial multifocal: comum na presença de DPOC.285,287 O tratamento é direcionado à doença de base, considerada um ritmo pré-fibrilatório.

Ritmo juncional acelerado: intoxicação digitálica e IAM de parede inferior são as causas mais comuns no idoso.285,287 O diagnóstico é sugerido por um ritmo regular bradicárdico, na presença de FA.

Flutter atrial: habitualmente indica cardiopatia estrutural. Entre os idosos as causas mais comuns são DAC e DPOC. Os idosos com flutter atrial têm maior chance de degeneração para FA, são de alto risco para eventos tromboembólicos e devem receber abordagem semelhante aos casos de FA.

Taquiarritmias ventriculares – As extrassístoles ventriculares são comuns no idoso, com incidência de 70% a 90%.284,287,288 Em geral não produzem sintomas, exceto quando muito frequentes. A sintomatologia é variada, percebidas como batimentos repetitivos ou sensação de que o “coração vai parar”, devido às pausas compensatórias. São associadas a risco de morte, na presença de cardiopatia estrutural. Contudo, tratar a arritmia de forma isolada não reduz o risco em idosos com DAC.286,289 Pré-síncope, síncope, baixo débito, congestão pulmonar, distúrbio do comportamento e desorientação são manifestações clínicas de mau prognóstico. Taquicardia ventricular (TV) frequentemente está associada a cardiopatia estrutural. HVE é um importante determinante de arritmia ventricular,287 assim como a presença de IC, que aumenta a incidência de TV de 2% a 4% naqueles sem IC para 20% a 80%.287 Nestes, a presença de arritmia ventricular complexa está associada a aumento de mortalidade total, cardíaca e morte súbita. Quanto pior a disfunção ventricular, mais complexa e grave será a arritmia ventricular. Assim, pacientes com disfunção ventricular esquerda ou HVE com arritmia ventricular complexa devem ser considerados de alto risco para morte súbita, mesmo assintomáticos. Em idosos sem cardiopatia o achado de taquiarritmias ao Holter não apresenta implicação prognóstica.286

Com base nestas premissas, no que diz respeito à avaliação diagnóstica de taquiarritmias no paciente idoso esta diretriz recomenda:

Recomendação Grau de recomendação Nível de evidência
Inquérito sobre todas as medicações em uso e análise do risco de indução de arritmias ou prolongamento do QT I C
ECG de 12 derivações em todos os pacientes a cada consulta, mesmo na ausência de sintomas I C
Cálculo do intervalo QTc para todos os pacientes com queixa de palpitação I C
Cálculo do intervalo QT para todos os pacientes com TV polimórfica I B
Holter 24h para avaliação de sintomas de palpitação, síncope e quedas inexplicadas no idoso I B
Holter 24h para assintomáticos com função de VE normal e ECG com HVE IIa B
Holter 24h para assintomáticos com função de VE deprimida e ECG com HVE I A
Holter 24h para pacientes recuperados de FV/TV antes da alta hospitalar IIa C
Holter 24h para pacientes recuperados de FV/TV durante o acompanhamento ambulatorial para avaliação de eficácia terapêutica IIb C
Holter 24h para pacientes assintomáticos com arritmia ventricular simples em exame inicial, com função VE normal e ECG com HVE, durante o acompanhamento ambulatorial para avaliação de eficácia terapêutica III C
Holter 24h para pacientes assintomáticos com arritmia ventricular complexa em exame inicial, com função VE normal e ECG com HVE, durante o acompanhamento ambulatorial para avaliação de eficácia terapêutica IIb C
Holter 24h para pacientes assintomáticos com arritmia ventricular simples em exame inicial, com função VE deprimida e ECG com HVE, durante o acompanhamento ambulatorial para avaliação de eficácia terapêutica III C
Holter 24h para pacientes assintomáticos com arritmia ventricular complexa em exame inicial, com função VE deprimida e ECG com HVE, durante o acompanhamento ambulatorial para avaliação de eficácia terapêutica IIa C
Holter 24h para assintomáticos com função de VE e ECG normais III B
Teste ergométrico em pacientes sem contraindicação ao método e com palpitações induzidas pelo esforço I C
Teste ergométrico em pacientes sem contraindicação ao método e com palpitações associadas a angina do peito I C
Teste ergométrico em pacientes sem contraindicação ao método, com palpitações de repouso III C
Teste ergométrico em pacientes sem contraindicação ao método, assintomáticos, para investigação de arritmia III C
Ecocardiograma em todos os pacientes com palpitações IIb B
Ecocardiograma em pacientes com HVE no ECG, assintomáticos IIa B
Ecocardiograma em pacientes com palpitação e dispneia I B
Ecocardiograma em pacientes com HVE e sopros cardíacos, assintomáticos I B
Investigação de etiologia isquêmica em todos os pacientes com taquicardia supraventricular III C
Investigação de etiologia isquêmica em todos os pacientes com taquicardia supraventricular e angina I C
Investigação de etiologia isquêmica em todos os pacientes com taquicardia ventricular complexa I C
Ressonância magnética em pacientes com arritmia ventricular complexa e demais exames normais, na pesquisa de displasia arritmogênica do VD, fibrose miocárdica e hipertrofia assimétrica apical I C
Ressonância magnética em todos os pacientes com TV III C
Ressonância magnética em todos os pacientes com TSV III C
EEF em pacientes de alto risco de MS (síncope inexplicada e arritmia ventricular complexa ao Holter ou bloqueio trifascular – para esclarecimento da etiologia da síncope) I C

ECG: eletrocardiograma; EEF: estudo eletrofisiológico; FV: fibrilação ventricular; HVE: hipertrofia de ventrículo esquerdo; MS: morte súbita; TSV: taquiarritmia supraventricular; TV: taquicardia ventricular; VD: ventrículo direito; VE: ventrículo esquerdo.

 7.2.2. Peculiaridades no Tratamento

Os princípios do tratamento das taquiarritmias no idoso são semelhantes aos dos mais jovens; contudo, mais frequentemente o tratamento é influenciado pela presença de cardiopatia de base como DAC, disfunção ventricular esquerda, HVE e comorbidades como insuficiência renal crônica (IRC) e DPOC.290 As arritmias atriais não sustentadas (ESV e taquicardias atriais) em geral não necessitam tratamento. Na maioria das vezes, estão associadas a doença pulmonar de base e o tratamento desta, associado ao afastamento de estimulantes como cafeína, cigarro, refrigerantes, chá-preto e fármacos beta-agonistas de ação rápida, costuma ser suficiente para a redução do número de eventos e sintomas. Caso contrário, o uso de bloqueadores dos canais de cálcio nos pacientes com DPOC (contraindicados se disfunção houver ventricular esquerda) ou betabloqueadores (em baixas doses e seletivos como bisoprolol ou metoprolol) naqueles sem contraindicação, pode ser indicado. As TPSV usualmente são causadas por mecanismo reentrante e podem ser interrompidas por manobras vagais como manobra de Valsalva, tosse e vômito. A massagem do seio carotídeo, devido ao risco de embolia arterial em pacientes com doença carotídea significativa, deve ser evitada em idosos (exceto se excluída sua presença). Se as tentativas com manobras vagais falharem em reverter a arritmia, deve-se tentar a cardioversão química. O fármaco de escolha inicial deve ser a adenosina, sob monitoramento eletrocardiográfico. Em segunda linha estão os bloqueadores dos canais de cálcio (verapamil, diltiazem), se a função ventricular esquerda for normal, betabloqueadores, na presença de DAC. Digoxina deve ser restrita aos pacientes com função ventricular deprimida. Nos casos irresponsivos aos agentes de primeira e segunda escolha, antiarrítmicos classe III (amiodarona ou sotalol) devem ser usados. Betabloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio são igualmente eficazes em manter o RS e evitar recorrência da arritmia290 (Tabela 12). Se houver hipotensão, sinais de baixo fluxo cerebral, congestão pulmonar ou angina do peito, deve-se realizar cardioversão elétrica com 50 a 75J. A ablação por cateter para o tratamento da TPSV sustentada cujo mecanismo seja a reentrada nodal ou uma via accessória é tão eficaz no idoso quanto nos jovens, com índice de sucesso > 95%.291–295 Idosos são de maior risco de complicações como perfuração, lesão vascular, insuficiência renal, maior propensão a desenvolver FA e eventos tromboembólicos após o procedimento. Contudo, complicações maiores ocorrem em < 3% dos idosos.292,293 Deve ser considerado como tratamento de escolha nos pacientes com episódios frequentes (> 2 eventos/ano, apesar do tratamento medicamentoso) ou naqueles em que haja contraindicação ao uso dos fármacos anteriormente citados como bradicardia sinusal, hipotensão, broncospasmo, disfunção ventricular esquerda grave ou por opção do paciente de não querer fazer o tratamento medicamentoso.

Fármacos de uso para tratamento das TPSV no idoso<xref ref-type="bibr" rid="B290"><sup>290</sup></xref>
Cardioversão na emergência
Fármaco Dose inicial Repetir Dose total Precauções
1ᵃ escolha Adenosina 6 mg IV em bolus rápido de 10 segundos 12 mg cada 15 minutos 30 mg Pacientes com DAC e asma brônquica ativa
2ᵃ escolha Verapamil 5 mg IV em 3 a 5 minutos 5 mg após 15 minutos 10 mg Disfunção de VE e hipotensão
Pacientes com disfunção grave do VE Amiodarona 300 mg IV em 30 minutos diluídos em soro fisiológico a 0,9% ou Soro glicosado a 5% 100 a 250 mL - 300 mg em bolus e 900 a 1.200 mg nas 24h subsequentes Pode ser associada a digital IV para melhor controle da FC
Fármacos para manutenção após reversão a ritmo sinusal
Bloqueadordos canais de cálcio Diltiazem (iniciar com formulações de meia-vida curta), se tolerado, trocar por formulações de liberação prolongada, após o ajuste posológico) 30 mg 3×/dia Aumentar a dose em 50% a cada 14 dias, se bem tolerado, até alcançar FC desejada (60 a 70 bpm em repouso) 180 a 240 mg/dia Cuidado com síndrome taquicardia-bradicardia e disfunção de VE
Verapamil 120 mg/dia Idem 240 mg/dia Idem
Betabloqueadores Metoprolol 50 mg/dia 200 mg/dia
Atenolol 25 mg/dia 200 mg/dia
Propranolol (Nesta ordem de preferência por conta da lipossolubilidade) 40 mg/dia Dobrar a dose até alcançar FC desejada de 60 a 70 bpm 240 mg/dia
Carvedilol 3,125 mg 2×/dia Dobrar a dose cada 2 semanas 25 mg 2×/dia
Digoxina Preferencial nos pacientes com IC 0,125 mg/dia Cuidado com pacientes > 75 anos e creatinina > 1,5 mg/dL 0,25 mg/dia (nos pacientes mais idosos, debilitados ou com IRC, a dose deve ser titulada de acordo com a resposta e mantida em doses menores (até 0,125 mg 2 a 3×/semana)
Amiodarona Atenção para efeitos colaterais, principalmente tiroidianos 600 mg/dia por 10 dias Reduzir para 400 mg/dia por 10 dias e manter 200 mg/dia Monitorar função hepática, tiroidiana, intervalo QTc e fundo de olho cada 6 meses Manter 100 a 200 mg/dia

DAC: doença arterial coronariana; FC: frequência cardíaca; IC: insuficiência cardíaca; IRC: insuficiência renal terminal; IV: via intravenosa; TPSV: taquicardia paroxística supraventricular; VE: ventrículo esquerdo.

Recomendações gerais – Tratamento das taquiarritmias no idoso: o tratamento das taquiarritmias em idosos deve ser semelhante ao dos pacientes mais jovens, principalmente naqueles entre 65 e 75 anos de idade. Naqueles > 75 anos de idade, recomenda-se individualização da conduta com avaliação multiprofissional que considere não só a idade, como comorbidades, função cognitiva, capacidade funcional, preferências do paciente e gravidade dos sintomas.296,297

 7.3. Fibrilação Atrial 7.3.1. Peculiaridades no Diagnóstico

A FA é a arritmia persistente mais comum no idoso.298 Sua prevalência e sua incidência dobram a cada década acima de 60 anos, chegando a acometer 8% a 10% dos pacientes > 80 anos e 27% daqueles > 90 anos de idade.287–301 Pode ocorrer isoladamente em consequência das alterações morfológicas e eletrofisiológicas próprias do envelhecimento no miocárdio atrial e nó sinusal – a chamada FA isolada ou lone atrial fibrillation. Contudo, a verdadeira FA isolada no idoso é rara.302 Em geral, associa-se a cardiopatia estrutural: DAC, HAS, valvopatia mitral e IC.303 O hipertireoidismo subclínico triplica o risco de FA.300 Aqueles com hipertireoidismo clínico podem cursar com episódios de FA paroxística. Outras causas de FA no idoso são: a síndrome da apneia-hipopneia obstrutiva do sono (comumente FA paroxística),303 a doença do nó sinusal e a miocardiopatia dilatada – estas em geral associadas a FA com baixa resposta ventricular. Especial atenção deve ser dada à doença do nó sinusal representada pela síndrome taquicardia-bradicardia, em que se observa FA paroxística recorrente com término espontâneo seguida de longa pausa ou mesmo assistolia, causa frequente de síncope inexplicada no idoso. Após ajuste para DCV coexistentes, a mortalidade no paciente com FA é 1,5 a 1,9 vez a de pacientes sem FA da mesma idade.299 A maior mortalidade deve-se primariamente ao aumento em 4 a 5 vezes na ocorrência de AVE, risco este que aumenta proporcionalmente com a idade após os 50 anos (< 1,5% nos < 50 anos e aproximadamente 23,5% nos pacientes > 80 anos de idade).304,305 O diagnóstico de FA no idoso é realizado inicialmente por meio de exame físico, anamnese e ECG. Até 20% dos diagnósticos de FA no idoso ocorrem de forma casual, em consultório, sem queixas, particularmente naqueles com FA permanente e resposta ventricular < 100 bpm, que ocorre por conta de doença nodal A-V concomitante ou uso de betabloqueador.287 Os sintomas mais frequentes no idoso são: dispneia, astenia, tontura, fadiga fácil, diminuição da tolerância ao exercício, sudorese, poliúria, síncope e palpitação. A FA permanente está relacionada a eventos tromboembólicos silenciosos que, associados à diminuição crônica do fluxo cerebral e às alterações cerebrovasculares próprias da idade, são responsáveis por déficits cognitivos e motores inicialmente discretos, mas progressivos, como lentificação, incoordenação motora e demência, que podem passar despercebidos e retardar o diagnóstico.306

Recomendações gerais quanto ao diagnóstico da FA no idoso
Recomendação Grau de recomendação Nível de evidência
Inquérito sobre todas as medicações em uso e análise do risco de indução de arritmias ou prolongamento do QT I C
ECG de 12 derivações em todos os pacientes com ritmo irregular para diagnóstico de FA, mesmo na ausência de sintomas I C
ECG de 12 derivações em todos os pacientes com diagnóstico de FA, a cada consulta IIb C
Holter 24h para avaliação de controle da FC IIa B
Holter 24h para acompanhamento após controle do ritmo, em assintomáticos IIa C
Holter 24h para pacientes com queixa de palpitação e em ritmo sinusal após controle do ritmo I C
Holter 24h para pacientes em ritmo sinusal, após AVE, para investigação de FA paroxística I C
Ecocardiograma transtorácico em todos os pacientes com FA, sem diagnóstico prévio de ICC I C
Ecocardiograma transtorácico em todos os pacientes com FA IIa C
Ecocardiograma transesogágico em pacientes com FA > 48h, para reversão a RS I C
Ecocardiograma transesofágico em pacientes com FA, após AVE para pesquisa de foco emboligênico IIb C

AVE: acidente vascular encefálico; ECG: eletrocardiograma; FA: fibrilação atrial; FC: frequência cardíaca; ICC: insuficiência cardíaca congestiva; RS: ritmo sinusal.

 7.3.2. Peculiaridades no Tratamento

O tratamento da FA em idosos não difere do aplicado a pacientes jovens. A anticoagulação oral (salvo contraindicação) e a eliminação de fatores precipitantes ou reversíveis da indução de FA paroxística ou da perda de controle da frequência ventricular nos pacientes com FA persistente ou permanente, constituem a base do tratamento da FA no idoso.307,308 A decisão pelo controle da FC ou do RS deve ser individualizada, porém como uma estratégia inicial de rotina, não há benefício do controle do ritmo sobre o controle de FC em assintomáticos nessa faixa etária.309,310

7.3.2.1. Controle da Frequência Cardíaca

A estratégia leniente de controle da FC (FC basal-alvo < 110 bpm) é tão eficaz para o controle de sintomas como o controle restrito de FC (FC de repouso-alvo < 80 bpm), exceto em situações de disfunção ventricular, com o cuidado de evitarem-se bradicardias significativas (FC < 50 bpm).311,312 Os betabloqueadores isoladamente conseguem controle adequado da FC em 42% dos idosos312 e devem ser o fármaco de escolha para este fim. A combinação com os bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos deve ser usada com precaução e apenas nos pacientes sem disfunção ventricular esquerda. Atenção para piora ou surgimento de constipação com o seu uso, notadamente o verapamil, além de bradicardia e edema de membros inferiores. A digoxina é menos eficaz quando usada isoladamente no controle da FC durante o esforço, sendo uma escolha aceitável para pacientes fisicamente inativos, > 80 anos de idade, naqueles em que outros tratamentos são ineficazes ou contraindicados e com a devida cautela.311,313 Na síndrome de taquicardia-bradicardia e naqueles que não toleram o controle farmacológico da FC, o implante de MP ou a ablação do nó atrioventricular seguida de implante de MP pode ser indicado.314,315 O controle do ritmo deve ser reservado para circunstâncias específicas, em particular quando os sintomas não podem ser contidos por meio do controle da FC, pois está relacionado a maior número de internações em virtude de efeitos colaterais dos fármacos antiarrítmicos (FAA) e a complicações dos procedimentos invasivos, principalmente na FA persistente de longa duração. A estratégia de controle do ritmo não dispensa a anticoagulação.316 O controle pode ser feito por meio de FAA, cardioversão elétrica ou procedimentos intervencionistas. A cardioversão elétrica restaura o RS e está indicada nos quadros agudos de FA que não respondem a terapia farmacológica e que se apresentam com instabilidade hemodinâmica. A base de escolha dos antiarrítmicos tanto para cardioversão química como para manutenção do ritmo depende da doença cardíaca de base e das comorbidades, levando-se em consideração a ocorrência de maior efeito colateral dos mesmos, devido à diminuição das funções fisiológicas e à interação com múltiplas medicações simultâneas comuns nos idosos. A propafenona, o sotalol e a amiodarona para pacientes com mínima ou nenhuma doença cardíaca estrutural podem ser usadas, lembrando-se do maior risco de efeitos colaterais e proarrítmicos entre idosos com os dois primeiros. Para os pacientes com cardiopatia estrutural (HVE com septo interventricular > 12 mm ou doença coronariana) está indicado sotalol ou amiodarona. Reserva-se a amiodarona para idosos com IC e FEVE reduzida.317 A ablação por cateter pode ser útil, com segurança e eficácia aceitáveis para idosos hígidos sintomáticos, sem muitas comorbidades, sem doenças cardíacas subjacentes, com paroxismos de FA, com refratariedade ao tratamento ou que não desejem fazer uso de FAA e sem disfunção renal, realizadas em centros com grande experiência.318

 7.3.3. Anticoagulação Oral no Idoso com Fibrilação Atrial

A complicação mais temida da FA é o evento tromboembólico, notadamente o AVE, cuja incidência e gravidade aumentam com a idade.319 É a causa de até 25% dos AVE em idosos.320 A terapia de anticoagulação oral reduz em 64%o risco de ocorrência de AVE nos pacientes com FA não valvar, superior à aspirina, que reduz em apenas 22%, não sendo esta mais recomendada para a prevenção de AVE em FA.319,320 A dupla antiagregação plaquetária não demonstrou benefício para a prevenção de eventos tromboembólicos em pacientes com FA e não é recomendada.321 O risco de tromboembolismo na FA pode ser calculado por meio de escores baseados em fatores de risco.322 Para avaliação do risco tromboembólico, o escore Congestive Heart Failure, Hypertension, Age over 75 Years, Diabetes Mellitus, and a Previous Story of Stroke (CHADS2) tem sido o mais usado e tem como variáveis a idade (≥ 75 anos) e a presença de comorbidades (IC, HAS, diabetes melito e história de tromboembolismo prévio). Cada variável tem pontuação 1 e história prévia de tromboembolismo, 2 pontos. Indica-se anticoagulação naqueles com pontuação ≥ 2, por serem de alto risco de eventos.323 Em 2010, surgiu a proposta do CHA2DS2VASc considerando o maior risco do sexo feminino em idosos com 65 anos ou mais e a presença de doença arterial periférica (1 ponto para cada uma das variáveis = IC, Hipertensão, idade de 65 a 74 anos, diabetes mellitus e doença arterial periférica; 2 pontos para idade de 75 anos ou mais e evento tromboembólico prévio), resultando em maior pontuação aos mais idosos, mulheres e portadores de doença arterial periférica. Esta diretriz, seguindo as recomendações dos Guidelines324,325 mais recentes para o tratamento da FA, recomenda o uso do CHA2DS2VASc como escore clínico para definição do início da anticoagulação – homens com escore maior ou igual a 2 e mulheres com escore maior ou igual a 3. Nos pacientes de baixo risco (homens com escore 0 e mulheres com escore 1), recomendamos a utilização de parâmetros ecocardiográficos como aumento de AE e velocidade de fluxo de auriculeta, presença de contrastação espontânea moderada a acentuada ou trombo em auriculeta/AE como estratificação adicional ao CHA2DS2VASc. Se presente qualquer destes achados, está indicada a anticoagulação.326,327 Após definição do risco de evento tromboembólico, faz-se necessária a estratificação quanto ao risco de sangramento, antes do início da terapia anticoagulante. O escore de risco para sangramento com anticoagulação mais empregado é o HAS-BLED, cuja pontuação > 3 indica maior risco de hemorragia pelo anticoagulante oral e inclui, além da faixa etária (idade > 65 anos), variáveis como HAS com PAS > 160 mmHg (1 ponto), disfunção renal ou hepática (1 ponto cada), história de AVE (1 ponto), sangramento (1 ponto), labilidade da INR (1 ponto) e uso de drogas ou álcool (1 ponto cada).328 Os dados sobre a influência da idade isoladamente no risco de sangramento são conflitantes, motivo pelo qual não deve ser usada para contraindicar o início da anticoagulação.329 Os antagonistas da vitamina K, principalmente a varfarina, são o pilar da anticoagulação oral em pacientes com FA, reduzindo significativamente o AVE e a mortalidade atribuída à FA.330 A variabilidade da INR com o uso da varfarina depende não somente da dosagem utilizada, mas, também, da interação com outras medicações e com certos tipos de alimentos.331 A labilidade da INR é descrita em 21,3% dos pacientes de estudo observacional, de 40 a 89 anos de idade,328,329 segundo o qual o risco de INR ≥ 5 aumenta em 15% a cada incremento de 10 anos. Deste maior risco, surge a necessidade de monitoramento mais regular e a menores intervalos da INR em idosos (especialmente naqueles > 75 anos de idade) (grau de recomendação I, nível de evidência B). Esta diretriz recomenda o uso de baixa dose inicial para idosos < 85 anos (3 a 4 mg) e 2,5 mg para idosos ≥ 85 anos de idade, para aqueles com síndrome de fragilidade, desnutrição ou doença hepática e insuficiência renal moderada a avançada (clearance de creatinina < 30 mL/min). Primeira INR com 3 dias e nova dosagem com 7 dias, se houver ajuste da dose, e 14 dias, se a dose permanecer estável. Semanal durante os primeiros 90 dias em pacientes de maior risco, quais sejam, aqueles > 85 anos de idade, frágeis, com insuficiência renal ou hepática, histórico de quedas, déficit cognitivo, baixo nível educacional e tratamento inicial. Nos demais, a avaliação da INR pode ser quinzenal nos primeiros 90 dias de tratamento e depois mensal, nos casos de INR estável. Assim, é segura a anticoagulação oral em idosos com varfarina, respeitados os cuidados na indicação e acompanhamento. A varfarina é o anticoagulante oral de menor custo, cujo antagonista (a vitamina K), é amplamente disponível para reversão do efeito anticoagulante do fármaco.

Recentemente, surgiram os anticoagulantes não antagonistas da vitamina K, que têm as vantagens de não necessitarem de monitoramento constante da coagulação sanguínea e apresentarem menos interação medicamentosa. Dentre eles estão os inibidores diretos da trombina (dabigatrana) e os inibidores diretos do fator Xa (rivaroxabana, apixabana e edoxabana). Metanálise dos principais ensaios clínicos randomizados com anticoagulantes não antagonistas da vitamina K330 mostrou risco de AVE ou embolia sistêmica significativamente menor do que com varfarina (risco relativo [RR] = 0,81, intervalo de confiança de 95% [IC 95%] = 0,73 a 0,91), assim como menor risco de sangramento intracraniano (RR = 0,48, IC 95% = 0,39 a 0,59), mas não de sangramento maior (RR = 0,86, IC 95% = 0,73 a 1,00). Achados foram similares aos descritos em segunda metanálise331 com participantes ≥ 75 anos de idade. Apesar do claro benefício dos anticoagulantes não antagonistas da vitamina K e de estes serem mais seguros quanto ao sangramento intracraniano, as taxas desta complicação são relativamente baixas (< 1%/ano), mesmo com varfarina (0,76% a 0,85% com varfarina e 0,26% a 0,49% com não antagonistas).331 Os novos anticoagulantes orais, portanto, são a opção de anticoagulação mais segura em idosos com maior risco de sangramento, nos pacientes com dificuldade de adesão ao monitoramento da INR, em uso de múltiplas medicações ou por opção individual, devendo, contudo, ter suas doses ajustadas à função renal e idade (< ou > 75 anos)330,331 (grau de recomendação I, nível de evidência B). Até recentemente havia preocupações devido à falta de antídoto específico para reversão dos efeitos anticoagulantes dos não antagonistas da vitamina K, entretanto, houve a introdução do idarucizumabe, recentemente licenciado para uso em humanos, para reversão dos efeitos da dabigatrana.332

Doses recomendadas para idosos
Dabigatrana Rivaroxabana Apixabana Endoxabana
Apresentação comercial 150 mg 110 mg 20 mg 15 mg 10 mg 5 mg 2,5 mg 30 mg 60 mg
Dose 150 mg Cl Cr > 50 ml/min 20 mg Cl Cr > 50 ml/min 5 mg Cl Cr > 30 ml/min 60 mg Cl Cr > 50 ml/min
110 mg Cl Cr entre 30 e 50 ml/min 15 mg Cl Cr entre 30 e 50 ml/min 2,5 mg Cl Cr 15-30 ml/min ou Dois dos critérios abaixo: ≥ 80 anos Peso ≤ 60 kg Creatinina ≥ 1,5 mg 30 mg Cl Cr 15-50 ml/min ou peso ≤ 60 Kg
Posologia 2 x ao dia 1 x dia 2 x dia 1 x dia
Particularidades Comum dispepsia Maior risco de sangramento GI que warfarina
Evitar se Cl Cr < 30 ml/min), AVC recente e doença hepática grave ativa Evitar se Cl Cr < 15 ml/min) e doença hepática grave ativa Evitar se Cl Cr < 15 ml/min) ou Creatinina > 2,5 mg e doença hepática grave ativa Evitar se Cl Cr < 15 ml/min ou doença hepática grave.

AVC: acidente vascular cerebral; ClCr: clearance de creatinina; GI: gastrintestinal. Fonte: European Heart Journal. 324

7.3.3.1. Recomendações Gerais

Exceto se contraindicação formal à anticoagulação, os idosos com FA devem ser anticoagulados, se CHADS2VASC2 ≥ 2 para homens e ≥ 3 para mulheres (grau de recomendação I, nível de evidência A).324,325 Se CHADS2VASC2 < 2 para homens ou < 3 para mulheres, avaliar tamanho do AE > 5,0 cm (ou área indexada pela superfície corpórea > 30 mm/m2) ao ecocardiograma transtorácico também devem ter iniciada a anticoagulação (grau de recomendação IIa, nível de evidência B). Idosos com idade < 65 anos, com CHADS2VASC2 = 0 para homens ou 1 para mulheres só devem ser anticoagulados se AE > 5,0 cm, presença de contraste espontâneo moderado a severo ou trombo ao ecocardiograma transesofágico (grau de recomendação IIa, nível de evidência B).

O escore de risco para sangramento com anticoagulação recomendado é o HAS-BLED (grau de recomendação I, nível de evidência B). São considerados de maior risco os idosos > 85 anos, frágeis, com insuficiência renal ou hepática, portadores de déficit cognitivo moderado a grave, baixo nível educacional e durante os primerios 90 dias de tratamento com anticoagulantes. Recomendam-se anticoagulação com ajuste da dose e acompanhamento mais regular nestes pacientes, porém não deve ser contraindicada (grau de recomendação I, nível de evidência C).

Em paralelo, o controle da HAS e do risco de quedas pode adicionalmente reduzir o risco de complicações hemorrágicas, assim como a atenção quando da introdução de novos fármacos em associação como antiplaquetários e antibióticos que possam interferir nos níveis séricos ou potencializar o risco de sangramento.

Em usuários de varfarina, recomenda-se a dosagem de INR 5 a 7 dias após o início de antibioticoterapia (grau de recomendação I, nível de evidência C).

Quanto a escolha do anticoagulante, as evidencias atuais demonstram que os anticoagulantes inibidores diretos orais (DOAC) são preferidos sobre a varfarina, exceto para pacientes com EM moderada a grave e portadores de prótese valvar (grau de recomendação I, nível de evidência A).324,325 No entanto, essa diretriz também recomenda o uso da varfarina, em situações de disponibilidade ou preferência, pelo fato de ser um fármaco oral, conhecido, de baixo custo e amplo acesso aos pacientes da rede pública no Brasil, além de possuir um antagonista (a vitamina K) disponível para reversão de seu efeito anticoagulante (grau de recomendação I, nível de evidência A).

Os DOAC são opção de anticoagulação segura em idosos com maior risco de sangramento, nos pacientes com dificuldade de adesão à monitorização do INR, em uso de múltiplas medicações ou por opção individual, devendo, contudo, terem suas doses ajustadas à função renal e idade330,331 (grau de recomendação I, nível de evidência A). Dentre estes, o rivaroxaban e o edoxaban são os DOAC de escolha por sua praticidade de uso (uma vez ao dia). Nos pacientes com dispepsia, evitar o dabigatran. (grau de recomendação I, nível de evidência B). Nenhum dos DOAC foram testados na insuficiência renal grave,324 desta forma esta Diretriz não recomenda seu uso em pacientes com clearance de creatinina < 30 ml/min, nestes preferir a varfarina (grau de recomendação I, nível de evidência B).

Errata

Edição de Maio de 2019, vol. 112 (5), págs. 649-705

Na “Atualização das Diretrizes em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia 2019”, com número de DOI: https://doi.org/10.5935/abc.20190086, publicado no periódico Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 112(5):649-705, foi incluído o nome do autor Felipe Costa Fuchs na pág. 649, entre os autores do capítulo 6; na pág. 650, entre os autores da atualização; e na pág. 652, na declaração de conflito de interesse.

Realização:

Departamento de Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira da Cardiologia e Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia

Conselho de Normatizações e Diretrizes:

Bacal, Leandro Ioschpe Zimerman, Paulo Ricardo Avancini Caramori e Pedro A. Lemos

Coordenador de Normatizações e Diretrizes:

Ludhmila Abrahão Hajjar

Editores:

Gilson Soares Feitosa-Filho, José Maria Peixoto, José Elias Soares Pinheiro

Esta atualização deverá ser citada como:

Feitosa-Filho GS, Peixoto JM, Pinheiro JES, Afiune Neto A, Albuquerque ALT, Cattani AC et al. Atualização das Diretrizes em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol. 2019; 112(5):649-705.

Edição de Maio de 2019, vol. 112 (5), págs. 649-705

Na “Atualização das Diretrizes em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019”, com número de DOI: https://doi.org/10.5935/abc.20190086, publicado no periódico Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 112(5):649-705, foi incluído o nome do autor Felipe Costa Fuchs na pág. 649, entre os autores do capítulo 6; na pág. 650, entre os autores da atualização; e na pág. 652, na declaração de conflito de interesse.

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Updated Updated Geriatric Cardiology Guidelines of the Brazilian Society of Cardiology – 2019 Feitosa Gilson Soares Filho 1 Peixoto José Maria 2 Pinheiro José Elias Soares 3 Afiune Abrahão Neto 4 5 Albuquerque Afonso Luiz Tavares de 6 Cattani Álvaro César 7 Nussbacher Amit 8 Camarano Ana Amelia 9 Sichinels Angela Hermínia 10 Sousa Antonio Carlos Sobral 11 12 Alencar Aristóteles Comte de Alencar Filho 13 Gravina Claudia F. 14 Sobral Dario Celestino Filho 6 15 Pitthan Eduardo 16 Costa Elisa Franco de Assis 3 4 Duarte Elizabeth da Rosa 17 Freitas Elizabete Viana de 18 Moriguchi Emilio Hideyuki 19 Mesquita Evandro Tinoco 20 Fernandes Fábio 21 22 Fuchs Felipe Costa 19 Feitosa Gilson Soares 1 Pierre Humberto 23 Pereira Ilnei Filho 24 Helber Izo 23 Borges Jairo Lins 23 Garcia Jéssica Myrian de Amorim 25 Souza José Antonio Gordillo de 26 Zanon José Carlos da Costa 27 Alves Josmar de Castro 28 Mohallem Kalil Lays 29 Chaves Laura Mariana de Siqueira Mendonça 25 Moura Lídia Ana Zytynski 30 Silva Márcia Cristina Amélia da 6 15 Toledo Maria Alice de Vilhena 31 Assunção Maria Elisa Lucena Sales de Melo 6 15 Wajngarten Mauricio 32 Gonçalves Mauro José Oliveira 33 Lopes Neuza Helena Moreira 21 Rodrigues Nezilour Lobato 34 Toscano Paulo Roberto Pereira 35 Rousseff Pedro 36 Maia Ricardo Antonio Rosado 37 Franken Roberto Alexandre 38 Miranda Roberto Dischinger 23 Gamarski Roberto 39 Rosa Ronaldo Fernandes 38 Santos Silvio Carlos de Moraes 40 Galera Siulmara Cristina 41 Grespan Stela Maris da Silva 23 Silva Teresa Cristina Rogerio da 1 Esteves William Antonio de Magalhães 42 43 44 Salvador BA Brazil Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA – Brazil Belo Horizonte MG Brazil Universidade José do Rosário Vellano (UNIFENAS), Belo Horizonte, MG – Brazil Rio de Janeiro RJ Brazil Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG), Rio de Janeiro, RJ – Brazil Goiânia GO Brazil Universidade Federal de Goiás (UFG), Goiânia, GO – Brazil Anápolis GO Brazil UniEVANGÉLICA, Anápolis, GO – Brazil Recife PE Brazil Universidade de Pernambuco (UPE), Recife, PE – Brazil Pato Branco PR Brazil Hospital São Lucas, Pato Branco, PR – Brazil São Paulo SP Brazil Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP – Brazil Brasília DF Brazil Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA), Brasília, DF – Brazil Campo Grande MS Brazil Hospital São Julião, Campo Grande, MS – Brazil Aracaju SE Brazil Universidade Federal de Sergipe (UFS), Aracaju, SE – Brazil Aracaju SE Brazil Hospital São Lucas, Aracaju, SE – Brazil Manaus AM Brazil Universidade Federal do Amazonas (UFAM), Manaus, AM – Brazil São Paulo SP Brazil Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP – Brazil Recife PE Brazil Pronto-Socorro Cardiológico Universitário de Pernambuco (PROCAPE), Recife, PE – Brazil Chapecó SC Brazil Universidade Federal da Fronteira Sul (UFFS), Chapecó, SC – Brazil Tubarão SC Brazil Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC), Tubarão, SC – Brazil Rio de Janeiro RJ Brazil Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), Rio de Janeiro, RJ – Brazil Porto Alegre RS Brazil Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRS), Porto Alegre, RS – Brazil Niterói RJ Brazil Universidade Federal Fluminense (UFF), Niterói, RJ – Brazil São Paulo SP Brazil Instituto do Coração (Incor) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), São Paulo, SP – Brazil Rio de Janeiro RJ Brazil Departamento de Insuficiência Cardíaca (DEIC) da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), Rio de Janeiro, RJ – Brazil São Paulo SP Brazil Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, SP – Brazil São José SC Brazil Instituto de Cardiologia de Santa Catarina (ICSC), São José, SC – Brazil Recife PE Brazil Hospital Agamenon Magalhães, Recife, PE – Brazil São Paulo SP Brazil Sanofi, São Paulo, SP – Brazil Ouro Preto MG Brazil Universidade Federal de Ouro Preto (UFOP), Ouro Preto, MG – Brazil Natal RN Brazil Procardio Clínica Cardiológica, Natal, RN – Brazil Rio de Janeiro RJ Brazil Hospital Pró-Cardíaco, Rio de Janeiro, RJ – Brazil Curitiba PR Brazil Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR), Curitiba, PR – Brazil Brasília DF Brazil Universidade de Brasília (UnB), Brasília, DF – Brazil São Paulo SP Brazil Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP – Brazil Teresina PI Brazil Hospital São Marcos, Teresina, PI – Brazil Belém PA Brazil Hospital Universitário João de Barros Barreto, Belém, PA – Brazil Belém PA Brazil Universidade do Estado do Pará (UEPA), Belém, PA – Brazil Belo Horizontem MG Brazil Hospital Madre Teresa, Belo Horizonte, MG – Brazil João Pessoa PB Brazil Universidade Federal da Paraíba (UFPB), João Pessoa, PB – Brazil São Paulo SP Brazil Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP – Brazil Rio de Janeiro RJ Brazil Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ – Brazil Santos SP Brazil Instituto de Análises Clínicas de Santos (IACS), Santos, SP – Brazil Fortaleza CE Brazil Universidade de Fortaleza (UniFor), Fortaleza, CE – Brazil Belo Horizonte MG Brazil Hospital Vera Cruz, Belo Horizonte, MG – Brazil Belo Horizonte MG Brazil Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG – Brazil Itaúna MG Brazil Universidade de Itaúna, Itaúna, MG – Brazil Corresponding Address: Sociedade Brasileira de Cardiologia – Av. Marechal Câmara, 360/330 – Centro – Rio de Janeiro – Postal Code: 20020-907. E-mail: sbc@cardiol.br
Declaration of potential conflict of interest of authors/collaborators of Updated Geriatric Cardiology Guidelines of the Brazilian Society of Cardiology – 2019 If the last three years the author/developer of the Updated:
Names Members of the Policy Participated in clinical studies and/or experimental trials supported by pharmaceutical or equipment related to the guideline in question Has spoken at events or activities sponsored by industry related to the guideline in question It was (is) advisory board member or director of a pharmaceutical or equipment Committees participated in completion of research sponsored by industry Personal or institutional aid received from industry Produced scientific papers in journals sponsored by industry It shares the industry
Abrahão Afiune Neto No No No No No No No
Afonso Luiz Tavares de Albuquerque No No No No No No No
Álvaro César Cattani No No No No No No No
Amit Nussbacher No No No No No No No
Ana Amelia Camarano No No No No No No No
Angela Hermínia Sichinels No No No No No No No
Antonio Carlos Sobral Sousa No No No No Bayer, Aché, Pfizer No No
Aristóteles Comte de Alencar Filho No No No No No No No
Claudia F. Gravina No No No No No No No
Dario Celestino Sobral Filho No No No No No Libbs No
Eduardo Pitthan No No No No No No No
Elisa Franco de Assis Costa No Abbott, Nutrition No No No Abbott, Nutrition No
Elizabeth da Rosa Duarte No No No No Torrent, Bayer, Ache, EMS No No
Elizabete Viana de Freitas No No No No No No No
Emilio Hideyuki Moriguchi No No No No No No No
Evandro Tinoco Mesquita Novartis, Servier No No No No No No
Fábio Fernandes No No No No Pfizer No No
Felipe Costa Fuchs No No No No No No No
Gilson Soares Feitosa No No No No No No No
Gilson Soares Feitosa-Filho No No No No No No No
Humberto Pierre No No No No No No No
Ilnei Pereira Filho No No No No No No No
Izo Helber No No No No No No No
Jairo Lins Borges No LIBBS Farmacêutica No No LIBBS Farmacêutica No No
Jéssica Myrian de Amorim Garcia No Pfizer No No No No No
José Antonio Gordillo de Souza No No Sanofi No No No No
José Carlos da Costa Zanon No No No No No No No
José Elias Soares Pinheiro No No No No No No No
José Maria Peixoto No No No No No No No
Josmar de Castro Alves No No No No No No No
Kalil Lays Mohallem No No No No No No No
Laura Mariana de Siqueira Mendonça Chaves No No No No No No No
Lídia Ana Zytynski Moura No No No No No No No
Márcia Cristina Amélia da Silva No No No No No No No
Maria Alice de Vilhena Toledo No No No No No No No
Maria Elisa Lucena Sales de Melo Assunção No No No No No No No
Mauricio Wajngarten No No No No No No No
Mauro José Oliveira Gonçalves No No No No No No No
Neuza Helena Moreira Lopes No No No No No No No
Nezilour Lobato Rodrigues No No No No No No No
Paulo Roberto Pereira Toscano No No No No No No No
Pedro Rousseff No No No No No No No
Ricardo Antonio Rosado Maia No No No No No No No
Roberto Alexandre Franken No No No No No No No
Roberto Dischinger Miranda No Aché, Bayer, Biolab, Hypera, Sanofi Bayer, Boehringher, MSD No No Biolab, Daiichi Sankyo, Pfizer No
Roberto Gamarski No No No No No No No
Ronaldo Fernandes Rosa No No No No No No No
Silvio Carlos de Moraes Santos No No No No No No No
Siulmara Cristina Galera No No No No No No No
Stela Maris da Silva Grespan No No No No No No No
Teresa Cristina Rogerio da Silva No No No No No No No
William Antonio de Magalhães Esteves No No No No No No No
1. General Aspects of Old Age, Risk Factors, and Prevention 1.1. Demographic and Epidemiological Aspects

Since the second half of the 20th Century, survival has been democratized in numerous countries around the world. This means that more people are reaching more advanced ages. In Brazil, in 1980, of every 100 female live births, 30 could be expected to reach their 80th birthday; in 2013, this number increased to 55. The average lifespan of the Brazilian population, consequently, increased nearly 12 years during this period. One of the factors responsible for this phenomenon was the decrease in advanced age mortality, which was the result of the control of theretofore lethal diseases. However, many of these diseases that ceased to be lethal are still not curable. As a consequence, the aged population, which continues aging and becomes more heterogeneous, has grown. This heterogeneity is due to differentiated gender, age, and epidemiological profile, among other factors. For example, of the approximately 26 million people age 60 or over, 56.4% were women, and 13.8% were age 80 or over. It is worth highlighting that not only is the aging process expected to increase, but the aged populated itself is also expected to age further. Or be it, the population age 80 or over is the one that grows the most, given the reduced mortality in this age group1 (Table 1). It is known that advanced age leads to the need to live with chronic, incapacitating diseases, which may compromise individual autonomy. In 2013, only 22.3% of elderly Brazilians declared that they had no chronic diseases. Approximately half, 48.6%, declared that they had 1 or 2 diseases, and 29.1% declared 3 or more. Women have a higher likelihood of contracting a disease than men, 81.2%, compared to 73.1%. This higher proportion of women in the elderly age group means a higher proportion of people with chronic morbidity1 (Table 2). Within diseases reported, cardiovascular diseases (CVD) are predominant. For example, 62.0% of men and 67.4% of women declare that they have hypertension, and 23.2% and 36.9% of men and women, respectively, declare high cholesterol. These diseases also constitute the main cause of death in the elderly population, accounting for 34.2% and 35.2% of deaths in men and women, respectively. Within CVD, acute myocardial infarction (AMI) and stroke stand out2 (Tables 3 and 4).

Percentage distribution of the elderly population by sex and age<xref ref-type="bibr" rid="B1"><sup>1</sup></xref>
Men Women Total
60 to 69 56.5 56.3 56.4
70 to 79 30.7 29.4 30
80 to 89 10.8 12.2 11.6
90 or over 2 2.1 2
Total 100 100 100

Brazil, 2013.

 Proportion of elderly people with chronic diseases by number of pathological conditions<xref ref-type="bibr" rid="B1"><sup>1</sup></xref>
Men Women Total
None 26.9 18.8 22.3
1 to 2 49.4 48 48.6
3 or more 23.7 33.3 29.1

Brazil, 2013.

 Main causes of death in the elderly population by age<xref ref-type="bibr" rid="B2"><sup>2</sup></xref>
Men Women
Circulatory system diseases 34.2 35.2
Neoplasm 19 15.5
Respiratory system diseases 14.3 14.7
Endocrine, nutritional, and metabolic diseases 6.5 8.9
Poorly defined 6.2 6.2
Others 19.9 19.5
Total 100 100

Brazil, 2013.

 Main causes of death due to circulatory system disease by sex<xref ref-type="bibr" rid="B2"><sup>2</sup></xref>
Men Women
Acute myocardial infarction 26 21.4
Strokes not specified as hemorrhagic or ischemic 13.7 13.7
Heart failure 8.2 9.4
Others 52 55.5
Total 100 100

Brazil, 2013.

This indicates a greater need for prevention, with lifestyle changes, alcohol and tobacco control, better diet, and physical exercise being able to contribute to a reduction in CVD. In summary, it is possible to affirm that humanity seems to be making the dream of long life come true, but it is necessary to avoid the Tithonus trap. Tithonus was a mythical Trojan hero who was granted eternal life; he forgot, however, to ask for eternal youth. Eventually he was transformed into a cricket. Ulysses, on the other hand, declined the gift of immortality, Ulysses, on the other hand, declined the gift of immortality, preferred remain owner of his destiny and his soul (Homero). Or be it, living a long life, with autonomy, should be humanity’s dream.

 1.2. Interpretation of Frailty

Frailty is a biological syndrome characterized by decreased homeostatic reserve and resistance to various stressors. It results in cumulative decreases in multiple physiological systems and leads to increased vulnerability and unfavorable clinical outcomes, such as falls, impaired mobility and functional decline, hospitalization, institutionalization, and a higher risk of death.3 This state of vulnerability causes an apparently minor injury (e.g., infection, introduction of a new medication, or even a small surgery) to lead to an evident, disproportional change in the patient’s state of health; these changes may by exemplified as alterations from independent to dependent status, from able to move to immobile, from balance and stable gait speed to risk of falling, or from lucid to delirious.4,5

There is an overlap, but not a concurrence in the incidence of frailty, incapacity, and multimorbidity (coexistence of two or more chronic diseases). Although they are less frequent, there are frail individuals who have neither incapacity nor multimorbidity.4 Sarcopenia (decreased muscle mass and function) is a component of the syndrome of frailty, which is more multifaceted and complex than sarcopenia alone.5

Clinical presentation results not only from a single well defined disease, but rather from the accumulation of impairments in multiple organic systems, and it occurs when the accumulated effects of these impairments compromises the organism’s compensatory capacity. A systematic review demonstrated that the prevalence of frailty among community-dwelling elderly people was 10.7% (varying from 4.0% to 59.1%).6

In CVD patients, frailty confers a 2-fold risk of death, and this effect continues after adjusting for comorbidities and age. Numerous studies have also demonstrated an increase in the prevalence of frailty among patients with CVD, such as coronary artery disease (CAD), heart failure (HF), heart valve disease, etc. A higher risk of complications and mortality has also been identified in frail elderly patients who undergo cardiovascular interventions such as surgery and angioplasty.7

Frailty may potentially be prevented or treated, and many studies have demonstrated that exercise, protein/caloric supplementation, vitamin D supplementation, and reduction and optimization of polypharmacy may decrease levels of frailty, thus minimizing adverse outcomes and risks of interventions.5,8

The identification of frail elderly patients is advocated so that multidimensional interventions may be implemented, mainly physical and nutritional rehabilitation, which reduces or postpones adverse outcomes and provides risk prognosis. It is necessary to emphasize that the identification of frailty does not need to be seen as a reason to exclude or suspend treatment, but rather as a means of programming individualized, patient-centered interventions.5,7

Fried et al. (2001), in a longitudinal cardiovascular cohort study, identified the following manifestations for this syndrome: unintentional weight loss, muscular weakness, exhaustion (fatigue), decreased gait speed, and decreased degree of physical activity. Based on this, they proposed diagnostic criteria known as the “Fried et al. Frailty Phenotype”,3 or “Cardiovascular Health Study Frailty Screening Scale”.3,5 These criteria have been criticized, insofar as those referring to exhaustion and decreased physical activity are not objective and are difficult to evaluate in daily practice with elderly patients. Other indexes and scales for diagnosis have been proposed, such as Rockwood Clinical Frailty Scale,9 the Gérontopôle Frailty Screening Tool,10 the FRAIL scale proposed by Van Kan and Morley,11 the Groningen Frailty Indicator,12 the Tilburg Frailty Indicator,13 the PRISMA-7 questionnaire,14 the VES-13 Scale,15 and the Edmonton Frailty Scale.16 The latter five instruments have been transculturally adapted and/or validated in Brazil. Studies have demonstrated that the 5-meter gait speed test is a useful tool for evaluating frailty in elderly patients referred for percutaneous aortic valve implantation.17,18 The incorporation of this tool into the Society of Thoracic Surgeons (STS) score improved its ability to predict adverse events. For a given STS score, the risk of mortality or morbidity was 2–3 times greater in patients with slow gait speed.17,18 Regardless of the instrument used to screen and identify, the syndrome of frailty should be investigated in all individuals over age 70 and in elderly patients with CVD, even if they are below this age group, and prevention and treatment measures should be put into practice.5,7,8

 1.3. Particularities in the Evaluation of Elderly Patients

Aging is a risk factor for most CVD, as well as numerous comorbidities, making the elderly the most heterogeneous and most complex adult age group.19 Generally speaking, the healthcare system is poorly prepared to attend patients with multimorbidities, given that they require greater individualization, as well as assistance from a multiprofessional team that works integratedly.20,21

Interventions which are clearly beneficial in adults are, generally, also beneficial for elderly patients. However, the peculiarities which exist regarding evaluation of elderly patients are fundamental for their individual treatment. The evaluation of elderly patients should be performed using the Broad Geriatric Assessment (Avaliação Geriátrica Ampla, AGA).22 This is a multidimensional, generally interdisciplinary, diagnostic process for determining impairments, inabilities, and disadvantages in elderly patients and, thus, planning their medium- to long-term care and assistance. The AGA prioritizes functional status and quality of life, facilitating communication between interdisciplinary team members. It should be applied to frail elderly patients and patients with multimorbidities. The AGA is also an important predictor of unfavorable outcomes, i.e., it has prognostic value for surgery, oncology, and orthopedic patients.22 The AGA is fundamental in the context of evaluating elderly patients. It includes, at least, 4 principal dimensions, which are functional capacity, medical conditions, social functionality, and mental health.22

Independent elderly patients with a long life expectancy should be treated comprehensively in a manner that combines prevention and intervention. On the other hand, pre-frail and frail patients require more attention regarding their individual needs and priorities, as well as risk-benefit assessment for individualized therapeutic decisions.19,20 Goals to be reached should, equally, depend on functional status, without contraindicating any treatment whatsoever exclusively on account of age.

Considering the high prevalence of multimorbidities and the high evolution of therapeutic options, polypharmacy has become very frequent in elderly patients, posing further challenges to case management.19,20 Understanding the advantages and disadvantages of every treatment is fundamental to adequate elderly treatment. This may only be scaled through the AGA. Familiarity with the AGA is, thus, essential to the evaluation and introduction of a determined treatment in an elderly patient.21,22

 1.4. Particularities in the Treatment of Elderly Patients

In treating elderly patients, priority is given to the patient who is ill, rather than to the illness, and to controlling the disease, rather than curing it. It is essential to know the disease, the patient who has the disease, and the treatment. CVD is frequent, and, even when there are few manifestations, it brings increased risks; elderly patients with diseases present comorbidities and high biopsychosocial vulnerability; treatments are more susceptible to undesired effects. Thus, evaluation of multiple clinical and psychosocial domains is fundamental. Owing to the fact that evidence is often lacking, conduct should be individualized. Decisions should be shared, and it is necessary to consider risk-benefit ratio and life expectancy. In elderly patients, treatment indication requires more caution. Although therapeutic goals are less precise, excluding them solely on the basis of age implies omission.23–26

Orientations regarding lifestyle changes are recommended, as in younger age groups. This may, however, cause undesired effects, especially if the changes are misunderstood or misapplied. Changing old habits requires attention.

Pharmacological treatments should: prioritize conditions and restrict number of medications, simplify posology, evaluate and stimulate satisfactory adherence even in secondary prevention following AMI,26 provide orientation regarding problems related to self-medication, consider modifications in pharmacology related to age which, generally, recommend reducing doses, and evaluate possible drug interactions, given that “polypharmacy” is common. Beers Criteria, informally known as the “Beers List,” are a reference on safety in prescribing medications to the elderly. They were created in 1991, by the geriatrician Mark H. Beers, and they are periodically revised, the 2015 version being the most recent.27

In the United States, more than one third of emergency room visits due to adverse effects of substances occur in individuals over age 65. They imply hospitalization of more than 40% of cases, and this frequency is increasing over time. Of these visits, nearly 60% were related to the use of anticoagulants, antidiabetic agents, and opioid analgesics, and nearly 2% were related to restricted use medications, in accordance with the Beers Criteria.28

Recently, the Food and Drug Administration Adverse Event Reporting System (FAERS) drew attention to evaluating the eventual need for regulatory action for the following: the anticoagulants apixaban, edoxaban, rivaroxaban, and dabigatran, due to reports of vasculitis; ivabradine, due to potential signs of ventricular arrhythmias; and midodrine, due to reports of interactions with monoamine oxidase inhibitors (MAOI) which could trigger a stroke.29

Interventional treatments should be carefully based on criteria, with the participation of heart teams, and performed by experienced and qualified teams, given that they present more frequent and severe complications.

A noteworthy example of this scenario is the need for hospitalization and admission to skilled nursing facilities in 4 of every 5 elderly patients who received an implantable cardioverter-defibrillator for secondary prevention of sudden cardiac death, even though they survived at least 2 years.30

 1.5. Diabetes Mellitus in Elderly Patients

The National Health Survey conducted by the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE, 2013) showed a 19.9% prevalence of diabetes mellitus in individuals in the 65–74 age group.1 In diabetic adults, there is an increase in mortality and a decrease in functional capacity with consequent increase in the risk of institutionalization.31 The presence of multimorbidities and comorbidities associated with this group’s high heterogeneity means that the elderly are often excluded from randomized clinical trials, making disease management more difficult in this population.31,32

Diagnostic criteria for diabetes mellitus in the elderly are similar to those in younger populations: (1) fasting blood glucose ≥ 126 mg/dL; or (2) random blood glucose ≥ 200 mg/dL, associated with disease symptoms; or (3) blood glucose 2 hours after a 75-g glucose load ≥ 200 mg/dL; or (4) glycated hemoglobin (HbA1C) ≥ 6.5% (provided that the laboratory is standardized). The American Diabetes Association (ADA) recommends that individuals who are overweight as a risk factor and all adults ≥ age 45 be screened for diabetes every 1 to 3 years, with fasting blood glucose, glycated hemoglobin dosage, or oral glucose tolerance test, for the benefit of early diagnosis, early treatment, and prevention of complications.31

Elderly individuals with diabetes are at a higher risk of developing geriatric syndromes, such as polypharmacy, cognitive impairment, urinary incontinence, falls, and chronic pain. When individuals with these syndromes develop diabetes, their clinical condition worsens. Thus, in addition to screening for complications, multidimensional evaluation of elderly diabetic individuals is also fundamental. It becomes imperative to perform AGA with mental, functional, nutritional, and social evaluations for these individuals in order to define goals to be met for each patient.32 The objective should be defined between two options: intensive blood glucose control, with less progression of chronic complications; or standard blood glucose control, in order to avoid only symptoms of hyperglycemia and acute complications.

The United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), although it excluded elderly patients, showed the benefits of intensive blood glucose control in individuals as they age, with posterior follow-up.33,34 There are 3 main randomized clinical trials with the participation of elderly patients and intensive blood glucose control. The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) study was interrupted due to mortality in the youngest group; however, hypoglycemia and other adverse effects of treatment were more common in elderly patients;35,36 in the Action in Diabetes and Vascular Disease: Preteraax and Diamicron MR Controlled Evaluation (ADVANCE) study, the risk of hypoglycemia and hospitalization increased significantly;37 and in the Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT) study, there were no benefits, with the exception of decreased progression of microalbuminuria.38 Two retrospective studies (U.K. General Practice Research Database, 200939 and The Diabetes and Aging Study, 2011) show a U-shaped curve relating mortality and blood glucose levels.40 Individualization of treatment is, thus, imperative in elderly patients in accordance with their clinical, functional, and life expectancy profile, as demonstrated in Table 5, with treatment goals for arterial hypertension and dyslipidemia in elderly patients with diabetes.

Treatment goals regarding blood glucose, and dyslipidemia in elderly patients with diabetes
Patient characteristics/ health status Rationale Reasonable HbA1C goal Fasting or preprandial blood glucose (mg/dL) Bedtime blood glucose (mg/dL) Blood pressure (mmHg) Lipids
Healthy (few coexisting chronic diseases, cognitive and functional state intact) Long life expectancy < 7.5% 90–130 90–150 < 140/90 Statin, provided there is no contraindication or intolerance
Complex/intermediate (multiple coexisting chronic diseases, impaired IADL, or mild to moderate cognitive impairment) Intermediate life expectancy, high treatment burden, vulnerability to hypoglycemia, fall risk < 8.0% 90–150 100–180 < 140/90 Statin, provided there is no contraindication or intolerance
Very complex/ poor health (long-term care or end-stage chronic disease, moderate to severe cognitive impairment, or 2+ BADL dependencies) Limited life expectancy makes benefit uncertain < 8.5% 100–180 110–200 < 150/90 Consider the probability of benefits of statin (secondary prevention, rather than primary)

BADL: basic activities of daily living; HbA1C: glycosylated hemoglobin; IADL: instrumental activities of daily living. Source: American Diabetes Association. Older adults. Diabetes Care. 2017; 40 (suppl.1):S99-S104.32

 1.6. Tobacco Use

The influence of tobacco use in elderly individuals occurs due to anatomical and physiological alterations in a cumulative process which leads to endothelial dysfunction, increased platelet adhesion, decreased high-density lipoprotein cholesterol (HDL-c), and increased low-density lipoprotein cholesterol (LDL-c), among other alterations.41 Tobacco use is common in the elderly population, and it is an important cause of morbidity and mortality, including CVD, peripheral vascular disease, cerebrovascular disease, cancer, and obstructive pulmonary disease. On the other hand, the tobacco cessation has benefits, even in elderly patients, with respect to the prevention of these diseases or, at least, to slowing the decline of pulmonary function.42 The Systolic Hypertension in the Elderly Program Study43 observed patients with an average age of 72 and showed a significant increase in AMI, sudden death, and stroke in smokers, compared with non-smokers. Exposure to long periods of passive tobacco use increases the risk of developing CAD. Kawachi et al. (1997)44 followed 32,000 non-smoking women, between the ages of 36 and 71, for 10 years, and found that the relative risk of developing coronary heart disease increased in women exposed to smoking. Occasional exposure to cigarettes increased their relative risk by 1.58, and regular exposure increased the relative risk by 1.91.45 Tobacco use constitutes a risk factor for dementia, and cessation may reduce the burden of dementia. Passive exposure to smoking may also increase the risk of dementia.46 Studies show that elderly smokers have a lower intention of quitting in comparison with younger smokers; they have, on the other hand, a higher likelihood of success when they do try to stop smoking.47,48 Success in stopping is frequently achieved after an acute coronary event, aggravation of chronic obstructive pulmonary disease (COPD), or symptomatic and limiting peripheral arterial disease. Medical advice to cease smoking should be firm, with emphasis placed on the short- and medium-term benefits. Aggressive practices related to tobacco cessation should be adopted.49,50 Evidence shows the efficiency of using the 4 As method in elderly patients, namely: ask, advise, assist, and arrange follow up.51,52 Different approaches, such as interventions through individual counseling performed by healthcare professionals, age-appropriate self-help material, use of nicotine (transdermal patches or chewing gum), or use of specific medications, e.g. bupropion), have also been shown to be efficient in treating tobacco use.53–55

Recommendations Grade of recommendation Level of evidence
Tobacco use is a modifiable risk factor for CVD in elderly individuals and cessation is recommended I C
Use of multidisciplinary approaches, with the 4 As Method, is recommended: ask, advise, assist, and arrange follow up I C
Nicotine/bupropion transdermal patches or chewing gum may be used to cease tobacco use IIa C

CVD: cardiovascular disease.

 1.7. Obesity

The prevalence of overweight status and obesity has increased over the past decades in all age groups, including the elderly.56,57

Both obesity and overweight status have been associated with the risk of all cause and CVD mortality, in the general population.58–60

The majority of these studies mainly involved young adult patients, making this relationship less evident in the elderly.61–64

Some meta-analysis studies have reported that overweight and obese elderly individuals, when compared with elderly individuals within the normal weight range, had lower mortality rates and lower or no risk of CVD. This effect has been called the “obesity paradox”.65–67

In addition to possible confounding factors in these studies, other reasons may be involved. The index used to measure and classify body mass was the body mass index (BMI). Degrees of obesity adopted by the World Health Organization (WHO), with respect to BMI, are: overweight (25.0 to 29.9 kg/m2) and obese (over 30.0 kg/m2).68 Variables such as age, sex, and race may affect BMI. With aging, changes in body composition occur, such as increased visceral fat and decreased muscle mass. Loss of height may also occur, owing to compression of vertebral bodies or kyphosis. In this manner, BMI becomes less precise in measuring fat mass. When used alone, it is not able to be an accurate predictor of CVD risk in elderly patients. For instance, some elderly individuals may be considered overweight by body fat patterns without having a BMI over 25 kg/m2.

Using BMI alone, we may be underestimating the degree of adiposity in individuals who lost muscle mass. Central obesity and nutrition are factors which seem more important in relation to mortality and CVD risk in this population. Some authors suggest that waist circumference (WC) could be a particularly important measure for elderly patients, which would be better than BMI at evaluating risk, given its association with visceral adiposity.69,70

Another study indicates that the presence or absence of metabolic syndrome is more important than BMI in obese elderly patients, thus dividing this population into “healthy obese” (without metabolic syndrome) and obese with metabolic syndrome. The latter group has been strongly associated with increased risk of CVD regardless of BMI.71

More studies are necessary to clarify the interrelation between aging, obesity, and cardiovascular risk and what the best measures parameter(s) would be. Weight management in the elderly and efforts to promote healthy aging should be based on an individual approach, taking into consideration the maintenance of muscle mass and strength, comorbidities, functional and social status, physical activity, and quality of life. Intentional weight loss in obese elderly patients improves their cardiovascular risk profile, reduces chronic inflammation, and is correlated with improved quality of life. Unintentional weight loss requires careful clinical assessment of the underlying cause. Furthermore, the identification of elderly patients with sarcopenic obesity is relevant to prognosis. Sarcopenia and sarcopenic obesity have been associated with a higher risk of CVD, especially in elderly men with this type of obesity.

 1.8. Sedentarism

Regular physical activity is essential to healthy aging. Considering that aging in inevitable, the rhythm and magnitude of decline in physiological function may be influenced by an intervention comprising exercise/physical activity (Table 6).72,73

Centers for Disease Control and Prevention exercise guidelines for adults over age 65
Substantial health benefits 2 hours and 30 minutes (150 minutes) of moderate-intensity aerobic activity per week Muscle strengthening activities 2 or more days per week 1 hour and 15 minutes (75 minutes) of vigorous-intensity aerobic activity
Additional health benefits 5 hours (300 minutes) of moderate-intensity aerobic activity per week Muscle strengthening activities 2 or more days per week 2 hours and 30 minutes (150 minutes) of vigorous-intensity aerobic activity

Adapted from: Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Physical activities for older adults. Available at: www.cdc.gov/features/activity-older-adults/index.html. Accessed: 18/02/2016.

Aging is associated with skeletal muscle mass loss; reduced muscle strength, flexibility, cardiac output, and pulmonary function; changes in hormonal and immune system regulation; reduced bone density, and higher prevalence and incidence of sedentarism.74

In sedentary elderly patients, walking may be a practical solution, evaluating heart rate (HR) before and after exercise. It is necessary to recognize that elderly people do not represent a uniform group of patients and chronological age in itself does not identify this special group.75

Sedentarism is an important risk factor for CAD in elderly individuals. Some studies demonstrate that the relative risk of CAD attributable to sedentarism is comparable to that of hypertension, hyperlipidemia, and tobacco use. Sedentarism, as an important risk factor, is, in most cases, directly or indirectly associated with the causes or aggravation of various diseases, such as obesity, diabetes, arterial hypertension, anxiety, depression, dyslipidemia, atherosclerosis, respiratory disease, osteoporosis, and cancer.76,77 Systematic physical exercise helps control systemic arterial hypertension (SAH), by reducing peripheral arterial resistance, increasing HDL-c, reducing obesity and triglycerides, improving blood glucose control, preventing coronary disease, and decreasing mortality.77,78

Furthermore, it improves sleep quality, cognitive function, and short-term memory; decreases degree of depression; reduces or slows the onset of dementia; reduces the risk of colon, breast, prostate, and rectal cancer; increases bone density; and decreases the incidence of femur and vertebrae fractures.77

In elderly patients, pre-exercise clinical evaluation is very important. The goal of exercise and cardiovascular rehabilitation in elderly patients is to improve their functional capacity as much as possible. These objectives are reached through programs that aim to increase aerobic capacity, muscle strength, and flexibility.72,79–82

The amount of physical activity should be individualized, considering each patient’s comorbidities and peculiarities.73,74,79

Elderly individuals should spend more time warming up before and cooling down after activity. The warm-up phase includes flexibility and movement exercises, which facilitate musculoskeletal biomechanics. The post-exercise cool-down phase allows for the gradual dissipation of body heat and consequent peripheral vasodilatation. Musculoskeletal injuries may be decreased by avoiding high impact activities, such as running and jumping. Extreme care is necessary for activities using free weights, given the risk of accidents, especially in less skilled or more frail elderly patients.72,80 Walking briskly is an excellent way to obtain physical conditioning, with gradual increases in pace and distance covered.81 Elderly patients should be instructed to reduce exercise intensity on humid or hot days, given that skin blood flow decreases with age, consequently lowering the efficiency of sweating and thermal regulation.77 Practicing resistance exercise twice weekly is also recommended.

Pre-participation assessment should begin with patient history and clinical exam, focusing on the particularities of this population, which often has silent atherosclerotic disease. Complementary investigation should be oriented by clinical data, avoiding high costs, which are sometimes prohibitive and may discourage physical exercise. Resting electrocardiogram (EKG) for the elderly has limited application as a pre-selection exam for physical activity.

If possible, an exercise test (ET) should be performed in all elderly patients before initiating physical activity. The prevalence of coronary disease increases with age; the rationale behind the ET in this population may, thus, be even greater than in the general adult population.72,79,80 The ET is a procedure during which the patient undergoes programmed and individualized exercise, with the aim of evaluating clinical, metabolic, hemodynamic, autonomic, electrocardiographic, and, eventually, ventilatory responses to exercise. In elderly patients, modified protocols are used to perform the ET.79 If there are contraindications to performing the ET, stress EKG or scintigraphy should be performed. A Holter monitor is used to stratify risk in elderly patients with arrhythmias detected during EKG or ET, as well as those with a history of syncope.72,82

Adherence to physical activity in this group has been increasingly positive. It is always necessary to consider that an active or latent pathological process may by present in an elderly individual and that the ET may contribute to defining it.83,84

Recommendations Grade of recommendation Level of evidence
Clinical exam and electrocardiogram I C
Electrocardiogram, exercise test, or myocardial scintigraphy in medium-risk patients or in moderate to intense exercise IIa C
Physical exercise I A
Resistance exercise IIa C
1.9. Dyslipidemia in Elderly Patients

Dyslipidemia is a frequent diagnosis in elderly patients, mainly in women, owing to the fact that LDL-c levels tend to rise as they advance in age, especially after menopause; in men, however, LDL-c tends to decrease after age 55. Unlike in young adults, cases of de novo dyslipidemia are rare, and cases of dyslipidemia secondary to hypothyroidism (especially in women), diabetes mellitus, glucose intolerance, nephrotic syndrome, obesity, alcoholism, or use of medications such as thiazide diuretics and non-selective beta-adrenergic receptor blockers, are more common.85

In relation to treatment, as elderly patients are often already at high risks (owing to the factor of age), the approach to dyslipidemia, regarding therapeutic decisions, should give greater consideration to the patient’s good general and mental state, his or her socio-economic conditions, family support, comorbidities present, and the use of other drugs that may influence adherence to and maintenance of therapy. Non-pharmacological orientations should follow the same principals of indication for young adults, more carefully observing caloric, protein, and vitamin intake needs and physical conditions for practicing exercise (recommendation I, evidence B). It is necessary to reiterate the importance of ceasing habits of smoking and excessive consumption of alcoholic beverages. After 90 days, if there is no response, drug treatment may be initiated, with the following precautions: (1) always start with low doses and, if necessary, increase, progressively; (2) analyze the cost-benefit ratio; and (3) verify the existence of socioeconomic conditions for maintaining long-term treatment and performing periodical clinical and laboratory exams, due to the higher likelihood of collateral effects and drug interactions.85

For hypercholesterolemia, statins are the first choice.86 Tolerance is good; there is not a high incidence of undesired effects, even though muscle pain, cramps, and weakness, which are sometimes confounded with osteomuscular disease, may occur, even in low doses. Evidence from subgroup analyses in primary and secondary prevention studies and the Pravastatin in Elderly Individuals at Risk of Vascular Disease (PROSPER) study,87 specially designed for elderly patients with or without previous manifestations of atherosclerosis, demonstrated the following benefits to treatment for this age group: reduction of coronary events (grade of recommendation IIa, level of evidence B), stroke (grade of recommendation IIa, level of evidence B), and preservation of cognitive functions (grade of recommendation IIb, level of evidence B). When maximum statin dosages are not sufficient to meet recommended LDL-c goals, ezetimibe may be associated with the statins (grade of recommendation IIb, level of evidence B).88

In cases of hypertriglyceridemia, fibrates are used (provided there are no gallstones or renal insufficiency). Fibrates and statins may be associated in cases of mixed dyslipidemia (elevated LDL-c and triglycerides), mainly with reduced HDL-c (grade of recommendation IIb, level of evidence D).88

In secondary dyslipidemias, the fundamental concern is treating the triggering disease and substituting or removing inductor drugs. We should remember that elderly individuals, generally, use other drugs metabolized by cytochrome P450 (CYP450), which have the possibility of interacting with lipid-lowering agents, thus altering their blood concentration (grade of recommendation IIb, level of evidence D).88

 1.10. Depression and Cardiovascular Disease

Depression and anxiety are highly prevalent in individuals with CAD and other CVD. They have been also been considered independent risk factors for CAD and CVD, in addition to altering their natural history.89,90

Depression is disproportionally more frequent among CAD patients, with prevalence between 20% and 40%. It has also been reported that depression is prospectively associated with an increased risk of developing CAD,91,92 including AMI,93 at some point during life, as well as an increased risk of mortality.94 A 60-month follow-up study of 158 patients who suffered AMI revealed that greater depression was a significant predictor of mortality and adverse cardiac events.95

Collateral effects of antidepressants on the cardiovascular system have been reported. These include bradycardia, tachycardia, hypertension, hypotension, orthostatic hypotension (OH), EKG alterations, altered electrolytes, reduced cardiac conduction, arrhythmias, and sudden cardiac death.96

1.10.1. Treating Depression and Anxiety in Patients with Cardiovascular Disease

First generation antidepressants include MAOI and tricyclic and tetracyclic antidepressants (TCA and TeCA, respectively); second-generation antidepressants include selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI), selective norepinephrine reuptake inhibitors (SNRI), and atypical antidepressants.89,96

Even though MAOI (phenelzine, tranylcypromine, moclobemide, selegiline, etc.) are effective, they present several unfavorable collateral effects, mainly OH, tachycardia, and hypertensive crises; the latter are also associated with stroke and acute aortic dissection and should, thus, be avoided in patients with CAD.89,96

The cardiovascular collateral effects of TCA (imipramine, amitriptyline, nortriptyline, desipramine, clomipramine, doxepin, maprotiline, etc.) are fairly well known, namely, increased HR, OH, slowed cardiac conduction, and increased QT interval variability.89,97 These effects, which have been reported not only in patients with CVD but also in people without previous cardiac disease, in addition to their anticholinergic action, make this class of drugs inappropriate for treating depression in elderly patients.96

SSRI (fluoxetine, sertraline, paroxetine, citalopram, escitalopram, fluvoxamine, etc.) are considered the medications of choice for treating depression and anxiety in most cases, due to their acceptable safety profile and higher margins of non-toxic levels in comparison with other classes of antidepressants.89,96

Regarding efficacy of SSRI in decreasing symptoms of depression, all meta-analyses of selected indicators have shown that these antidepressants are more effective than placebo.98

SSRI may cause prolonged QT intervals (reported mainly with fluoxetine and citalopram), but they do not generally lead to life-threatening arrhythmias in therapeutic doses. Citalopram appears to be the most cardiotoxic SSRI (conduction disturbances and arrhythmias).96

Most causes of prolonged QT interval and subsequent torsade de pointes (TdP) induced by SSRI are observed in patients with underlying vulnerabilities, such as congenital long QT syndrome, recent AMI, hypokalemia, or hypomagnesemia, or in cases of substance overdoses.96

Within this class, there is some evidence that escitalopram and sertraline have the best balance between effectiveness and acceptability for pharmacological treatment of depression in cardiac patients.99

In summary, SSRI probably do not cause adverse effects when used according to the recommended dosages, and it has been suggested that, through complex mechanisms, they may bring some benefits to the cardiovascular system, such as lower rates of AMI in comparison with other types of antidepressants, especially TCA.96

As there are still no robust clinical orientations, patient treatments should be individualized in relation to potential risks and benefits. Additional studies are necessary to verify the exact cardiovascular safety profile.96

Regarding selective serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors (SSNRI) (venlafaxine, desvenlafaxine, reboxetine, duloxetine, etc.), venlafaxine is associated with severe cardiotoxicity, only when given in high doses. Left ventricular (LV) failure, even in patients with no prior history of CVD, has also been reported in the literature.89,96 It is recommended to monitor blood pressure (BP) in patients who take SSNRI (especially venlafaxine), given that it has been reported to increase in epidemiological studies.96

Regarding atypical antidepressants (mirtazapine, agomelatine, nefazodone, trazodone, etc.), mirtazapine, in high doses, may cause hypotension and affect HR. Trazodone has minimal cholinergic activity; it may cause OH, and, in excess, prolonged QT and slowed atrioventricular conduction.96

In addition to pharmacological treatment, psychotherapy and the prescription of non-medical treatments, such as physical activity, especially aerobic exercise and cardiac rehabilitation, are also indicated. These improve prognosis and patient quality of life and reduce risks of evolution of CAD and CVD.89,99

 1.11. Other Cardiovascular Risk Factors

Traditional risk factors explain only half of CVD cases, which present high morbimortality rates. Several studies have been developed to look for possible new risk factors, known as emerging risk factors, as well as means of early diagnosis of CVD by investigating signs of subclinical atherosclerosis. The emerging risk factors covered in these Guidelines are hyperuricemia, C-reactive protein (CRP), vitamin D, genetic factors, coronary calcium score (CCS), and investigation of subclinical atherosclerosis.

1.11.1. Hyperuricemia

Recent epidemiological studies have demonstrated that hyperuricemia is frequently observed in patients with CVD or high risks thereof, such as arterial hypertension, CAD, peripheral vascular disease, HF, and stroke.100

A recent meta-analysis of observational prospective studies on hyperuricemia and risk of stroke demonstrated a significant increase in the risk of stroke incidence and mortality, based on studies that adjusted traditional stroke risk factors, such as age, sex, hypertension, hypercholesterolemia, and blood glucose. Several pathophysiological mechanisms have been postulated, including endothelial dysfunction, oxidative metabolism, and platelet adhesiveness and aggregation. The role of hyperuricemia as an independent risk factor for CAD, however, remains controversial.101

 1.11.2. C-Reactive Protein

The role of inflammation in the propagation of atherosclerosis and susceptibility to adverse cardiovascular events is well established. Even though CRP is involved in the immunological process which triggers vascular remodeling and platelet deposition and is associated with increased CVD risk, there is no definitive evidence for its role as a causal factor of atherothrombosis. The Jupiter study analyzed 9,261 elderly patients of both sexes, using ultrasensitive CRP (US-CRP) levels to determine whether or not they would receive rosuvastatin; the results were similar to those found in younger individuals, namely, a reduced occurrence of cardiovascular events.102

Notwithstanding the publication of guidelines on the use of US-CRP for predicting CVD risk by several professional organizations, there is still a lack of consensus regarding optimal clinical use of US-CRP.103

 1.11.3. Vitamin D

Recent studies show evidence of a strong association between vitamin D deficiency and the presence of SAH, metabolic syndrome, diabetes, and atherosclerosis. It is thus considered an emerging risk factor for CVD.104

The mechanisms by which vitamin D exercises its role as a cardiovascular protector are still not well established. In the Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III), which involved 3,408 elderly patients, followed up for 7 years, after adjusting for cardiovascular risk, season of the year, and demographic data, verified that vitamin D levels are negatively associated with mortality risk, with this association being even stronger for cardiovascular mortality.105

A meta-analysis of 19 prospective studies with more than 65,000 patients demonstrated that the risk of all CVD, as well as cardiovascular death and CAD, was lower in patients with higher levels of vitamin D.106,107

 1.11.4. Genetic Factors

Aging is characterized by the complex interaction of cellular and molecular mechanisms that lead to a series of functional problems. These problems are intimately associated with one another; they include poor vasodilatation, increased arterial stiffness, and evident extracellular matrix remodeling, diffuse carotid intimal thickening, and endothelial dysfunction.

The mechanisms by which age truly contributes to cardiovascular risk continue to be the object of speculation. Although this paradigm explains vascular aging, considering classic risk factors as causal mechanisms, a recently proposed alternative view on vascular aging has emerged, which presents new mechanistic alternatives for understanding the vascular aging process. In this new paradigm, causal mechanisms of the aging process in itself, most notably genomic instability, including telomeric wear, drive the harmful changes that increasingly occur with biological aging.108

 1.11.5. Coronary Calcium Score

CCS represents an important risk marker for cardiovascular events, especially in predicting risk of AMI in subsequent years, with a score of 0 demonstrating an almost null possibility of coronary events in subsequent years. A score above 100, however, is considered an aggravating risk factor, and scores over 400 indicate a high risk of coronary events.109

Recommendations Grade of recommendation Level of evidence
Coronary calcium score IIa C
1.11.6. Investigating Subclinical Atherosclerosis

This is indicated to better stratify cardiovascular risk in elderly patients, with the aim of better identifying cases that will require more aggressive therapy. The Cardiovascular Health Study followed up elderly patients for 10 years and demonstrated that the subclinical atherosclerosis index was a better predictor of cardiovascular events than traditional risk factors in asymptomatic elderly adults. This index is composed of the ankle-brachial index (ABI), carotid artery stenosis, carotid intima-media complex thickness, altered EKG or echocardiogram, positive response to the Rose questionnaire or the intermittent claudication questionnaire.110 Carotid artery ultrasonography is an important resource for evaluating elderly patients. Patients with carotid blockage of 50% or more are considered at a high risk of coronary events.111

Recommendations Grade of recommendation Level of evidence
Investigating subclinical atherosclerosis I C
Ankle-brachial index

Peripheral arterial obstructive disease (PAOD) is strongly related to coronary events, and it may be assessed by the ABI, a low-cost, easily applicable exam. ABI < 0.9 is positively associated with a higher number of coronary events and with death of cardiovascular etiology. Its indication is always applicable when there are alterations in the clinical exam which suggest peripheral arterial disease, as well as excluding intermittent claudication (grade of recommendation IIa, level of evidence C). The recommendations of a recent American scientific statement highlight the strong, consistent association of advanced age with PAOD prevalence and incidence. Age > 70 is an independent risk factor for developing PAOD involving lower extremities, notwithstanding other risk factors, with a prevalence rate of > 20% in men and women in this age group. Given the strong effect of age on the prevalence of PAOD, the statement endorses the use of ABI as a class I recommendation (level of evidence C).112

 1.12. Aorta and Carotid Artery Disease 1.12.1. Thoracic Aortic Aneurysm

Bicuspid aortic valve (BAV) is the most frequent modality of congenital heart disease (1% to 2%), and it may occur with thoracic aortic aneurysm (TAA), with a high risk of undergoing expansion. As many as 50% of patients with BAV develop ascending aorta dilation. Factors that contribute to progression of TAA in the presence of SAH include obesity and increase in age. As these 3 conditions are frequently present together in elderly adults, TAA has been underdiagnosed in this age group. It is estimated that TAA is present in at least 3% to 4% of elderly individuals.

Patients with TAA are in primary prevention. One of the complications of TAA is acute dissection, whose frequency is 2 times higher in men than in women. Rupture, however, is responsible for 60% of deaths attributed to TAA.

Current guidelines consider a cutoff point for surgery indication for ascending TAA of 5.5 cm for patients without Marfan or BAV and 5.0 cm in the presence of one of these clinical conditions (Table 7). TAA with diameters ≥ 4 cm require annual measurement, preferably by angiotomography (gold standard, but subject to radiation) or magnetic angioresonance. In non-genetic cases of TAA of ≥ 5 cm, measurements should be performed biannually. EKG tends to underestimate aorta caliber.113–116

Threshold diameters for indicating aortic aneurysm surgery, according to current guidelines
Aorta Marfan/BAV Non-marfan
Ascending 5.0 cm 5.5 cm
Descending 6.0 cm 6.5 cm

BAV: bicuspid aortic valve.

Elective TAA surgery mortality in highly specialized centers is 2.9%. The risk of stroke or paraplegia is much higher in descending aorta. In this case, the option of endovascular intervention, with stent collocation, presents lower risk of paraplegia.

 1.12.2. Abdominal Aortic Aneurysm

Abdominal aortic aneurysms (AAA) tend to affect elderly individuals (≥ age 65) and are atherosclerotic in nature; in this manner, AAA places patients in secondary prevention. Tobacco use is the main etiological factor of AAA, which is 3 to 5 times more common in smokers than in non-smokers. AAA is also common in patients with peripheral arterial disease (PAD).115

AAA is found in 1.3% of men between the ages of 45 and 54, and in 12.5% of those between the ages of 75 and 84. In women, the maximum prevalence was 5.2% in the elderly age group, being found in 0% of young women. The fact that men smoke more than women likely contributes to this pronounced difference between age groups by sex. This notwithstanding, evolution and prognosis of AAA are worse in women.113–115

Initial discriminatory evaluation by ultrasonography is recommended, especially in male patients who have been smokers, starting at age 65. In the event that the result is normal, there is no need for periodic reevaluation.113–115

AAA with diameters of ≥ 4 cm require annual measurement, which may only be performed by abdominal ultrasonography, which, in this area, has excellent sensitivity and specificity. If it is ≥ 5 cm, screening should be performed biannually. The cutoff point for indicating intervention is 5.5 cm. Open surgery poses a higher risk, but it lasts longer and should preferably be indicated in younger individuals with longer life expectancy. Endovascular intervention has evolved considerably and should preferably be indicated in older patients or patients considered high risk for surgery.113–116

1.12.2.1. Carotid Arteries

There is no solid evidence regarding the eventual advantage of interventional treatment in intensive clinical control of cardiovascular risk factors, especially if we consider the use of full dosages of latest generation of statins, although many services opt for aggressive treatment, based only on registers and specialist opinion.117,118

Routine carotid ultrasonography is only indicated for patients who have suffered stroke/transient ischemic attack (TIA), or when physical examination identifies decreased, absent, or asymmetric pulse or carotid murmur.

 1.12.3. The Original and 10-Year CREST Studies

The original Carotid Revascularization Endarterectomy vs. Stenting Trial (CREST) study (n = 2,502) aimed to observe the medium- and long-term reduction in risk of ischemic stroke associated with carotid endarterectomy (CEA) and angioplasty with carotid-artery stenting (CAS) in patients with significant carotid atherosclerotic disease. The proportion of cerebrovascular asymptomatic patients and of those who had suffered stroke/TIA was very similar. The main study objective was to evaluate the risk of death, AMI, or stroke during the first 30 days after the procedure and of ipsilateral stroke during the following 4 years. They did not, however, find an optimized clinical treatment group. The risk of minor stroke was higher in the CAS group during the first 30 days, whereas the risk of AMI was higher in the CEA group. At the end of the 4-year period, the risk of stroke was low and similar in both groups analyzed (2.0% and 2.4%; p = 0.85). The main conclusion was that both CEA and CAS may be alternatively indicated as interventional carotid treatments. Additional findings suggest that CEA seems to be more beneficial in elderly patients, while CAS would be more useful in subpopulations under age 65.117

The main lesson of the 10-year CREST study was that, once the initial critical phase was over, patients who underwent interventional treatment tended to evolve very well long-term. The 10-year risk of stroke was 6.9% in the CAS group and 5.6% in the CEA group, with no significant statistical difference (p = 0.96). The primary composite endpoint (death, AMI, and stroke) occurred in 11.8% of participants in the CAS group and in 9.9% of those in the CEA group, with no statistical difference (p = 0.51). Nevertheless, the primary composite endpoint death/stroke over 10 years was worse in the CAS group (11.0% vs. 7.9%; hazard ratio [HR]: 1.37%; p = 0.04).118

The Asymptomatic Carotid Trial (ACT) 1 study (n = 1,453) included patients with significant asymptomatic carotid disease, randomized into interventional treatment by CEA (n = 364; 25%) or CAS (n = 1,089; 75%). Elderly patients > age and those who had suffered stroke/TIA during the past 180 days were excluded. The carotid anatomical pattern was required to be viable for both procedures, with a minimum degree of stenosis of 70% diagnosed by either ultrasonography or angiography.119,120

The main objective was to demonstrate the noninferiority of CAS to CEA in relation to a composite endpoint, represented by death, AMI, and stroke during the first 30 days and ipsilateral stroke within 1 year. The results during 30 days showed that the incidence of this endpoint was only 2.95%. There were more cases of stroke and stroke or death in the CAS group and more cases of AMI in the CEA subgroup. The risk of major stroke was low (0.4%) and mortality was 0.2%. Medium- and long-term survival free of stroke was excellent in both groups, 97.5% over 1 year and 93.9% over 5 years. In 5 years, 97.5% of participants did not require carotid reintervention, and total mortality was 11.8%.119

 1.12.4. Precautions and Recommendations

The main problem with interventional carotid treatment lies in the risk of death, AMI, or stroke inherent in the procedures per se, which extends to 30 days after intervention. Once this phase has passed, the annual risk of stroke or need for reintervention is considered low.

Intervention by CEA or CAS in patients with asymptomatic carotid disease dos not have a solid base for recommendation in comparison with optimized clinical treatment, and it should preferably be avoided at this moment until studies currently underway help to definitively answer this important question (CREST 2 and ACST-2).121–123

More than 90% of carotid interventions in the USA currently involve asymptomatic cerebrovascular patients. In Germany and Italy, these indexes are 60%; in Australia and Canada, 15%; and in Denmark, 0%.

The annual risk of stroke in asymptomatic patients with significant carotid disease receiving only clinical treatment has reached values as low as 0.5%, or be it, the same index documented in the ACT-1 and the 5 and 10 year CREST studies.122,123

Contrary to what has been admitted by some guidelines, it is here suggested that interventional carotid treatment be reserved for symptomatic patients (stroke/TIA over the past < 6 months), and that it be indicated for asymptomatic patients only when the degree of stenosis is between 70% and 99% in spite of optimized clinical treatment, and when there is proof that a large cerebral area is at risk or plaque-related microembolism, obtained by imaging exams and cerebral blood flow evaluation.121–123

 1.13. Evaluation of Surgical Risk In Elderly Patients

The elderly population is currently growing more than any other. For this reason, a significant increase has been observed in the number of surgical procedures in this age group. The number of surgical procedures in people over age 65 is estimated to be 4 times higher than in the younger population.124 The prevalence of symptomatic and asymptomatic CVD increases progressively with age, as shown in the results of many studies which suggest that age ≥ 80 is an independent predictor of perioperatory complications and death in patients who undergo non-cardiac or cardiac surgery.125 Few studies, however, include elderly individuals over age 70 and the results are, generally, extrapolated from younger to older populations, ignoring the latter’s particularities.126

Clinical evaluation in the elderly population should consider biological processes underlying so-called normative aging, such as physiological decrease in multiple organic functions which may cause inadequate responses to anesthetics, analgesics, and other substances administered and also lead to the appearance of cardiovascular complications, hemorrhagic or neuropsychiatric accidents, et al. It is mandatory to evaluate associated comorbidities and their repercussions on nutrition, overall functionality, independence, and healthy life expectancy, as well as all medication in use, in order both to prevent possible complications and to choose the most adequate procedure for each case.127

As a general rule, the establishment of a patient’s surgical risk should be individualized and the bioethical principle of patient autonomy should be respected in all patient decisions or, in the event of impossibility, those of the patient’s legal representative, following adequate clarification regarding the risks inherent in the disease and the surgical procedure, during the intraoperative and immediate and late postoperative periods, and the quality of life expected to result from the treatment. It is necessary to document the patient’s and/or legal representative’s decision in the medical records.128

With these considerations, surgical risk should be established based on a “tripod” comprising: (1) nature and character of the surgery; (2) functional capacity; (3) patient risk profile.

The new guidelines have established that elective and minor surgeries where the possibility of heart attack or major adverse cardiovascular events is ≤ 1% are low risk; when the possibility is ≥ 1% they are considered high risk. More recent publications have incorporated intermediate or high risk.129 Patients indicated for urgent surgery should have their risks established when possible, using information provided by the family or the patients themselves, and then be referred to the surgical center. In the event of elective surgeries where the patient’s hemodynamic conditions are not stable, they must be treated before establishing status and choosing the most opportune moment to perform the operation.

Patient functional capacity is a valuable indicator of risk of complications during the course of surgery and the postoperative period. The ability to ascend 2 stories by stairs or by ramp or to walk at a velocity of approximately 4 mph on a level surface corresponds to a metabolic equivalent (MET) ≥ 4, which indicates a good cardiovascular reserve and regular physical capacity; MET ≥ 10 is considered very good.

The last step in this strategy is to establish the patient’s risk profile based on his or her clinical history, symptoms, signs, and laboratory data. In the presence of unstable coronary syndromes, decompensated HF, symptomatic valve disease, severe arrhythmias, or pulmonary embolisms which may compromise the course of the perioperative period, non-invasive exams are indicated in order to improve comprehension. When non-invasive exams are suggestive of coronary insufficiency, it is necessary to indicate scintigraphy stress testing, eventual coronary angiography, and even myocardial revascularization, provided that performing this may substantially change patient management or survival, taking the severity of the underlying disease into account.130

 1.14. Vaccination in Elderly Patients 1.14.1. Brazilian Immunization Society (SBIm) Recommendations – 2015/2016<xref ref-type="bibr" rid="B131"><sup>131</sup></xref>

Influenza [indicated for all elderly individuals] – Influenza is a highly infectious acute respiratory infection, caused by Myxovirus influenzae, a virus that is not specific to humans (The virus infects different domestic and wild vertebrates which may, in turn, infect humans). There are 3 known types, A, B, and C, and there is no crossed immunity between them. Type A is the most virulent. It causes the largest epidemics, and is subdivided into subtypes in accordance with the characteristics of its superficial molecules (designated by the abbreviations HA and NA). There are currently 2 subtypes of influenza A in circulation among humans: H1N1 and H3N2.

The mortality associated with this virus may be elevated in more elderly and very young individuals, as well as in those with respiratory, cardiovascular, or renal pathologies, or diabetes, for example. The severity of the illness may be due to the virus itself or, more frequently, overlapping bacterial infections that follow influenza. There are 2 types of influenza vaccine, trivalent (3V) and quadrivalent (4V). The 3V protects against the H1N1 and H3N2 strains (both influenza A) and against a 1 type of the influenza B virus. The 4V protects against the forenamed strains and, additionally, against a second influenza B virus. Provided that it is available, the 4V influenza vaccine is preferable to the 3V, as it provides greater protection against circulating strains. If it is not possible to use the 4V vaccine, the 3V vaccine should be used. The vaccine offered by the public system is the 3V. Contraindications include known systemic hypersensitivity to any medication or substance, including neomycin, formaldehyde, triton-X-100 (octoxinol 9), eggs, or chicken protein, either following the administration of this vaccine or a vaccine containing the same composition. People with acute febrile diseases should not, normally, be vaccinated until these symptoms have disappeared.

Pneumococcal vaccine [indicated for all elderly individuals] – This vaccine protects against invasive infections (sepsis, meningitis, pneumonia, and bacteremia) and acute otitis media (AOM), caused by some serotypes of Streptococcus pneumoniae. It starts with a dose of VPC13, followed by a dose of VPP23 6 to 12 months later, and a second dose of VPP23, 5 years after the first. For those who have already received VPP23, an interval of 1 year is recommended for the application of VPC13. A second dose of VPP23 should be given 5 years after the first, maintaining an interval of 6 to 12 months after the dose of VPC13. For those who have already received 2 doses of VPP23, a dose of VPC13 is recommended at a minimal interval of 1 year after the latest dose of VPP23. If the second dose of VPP23 was applied before age 65, a third dose is recommended after this age, with a minimum interval of 5 years after the latest dose. This vaccine is available through the public system for risk groups (COPD, diabetes, etc.)

Diphtheria, tetanus, and acellular pertussis (DTaP)/diphtheria and tetanus (DT) [indicated for all elderly patients] – This vaccine protects against diphtheria, tetanus, and acellular pertussis (DTaP) or diphtheria and tetanus (DT). A DTaP booster is necessary, regardless of previous DT or tetanus interval. For elderly patients who intend to travel to countries where polio is endemic, the combined DTaP inactivated poliovirus vaccine (DTaP-IPV) is recommended. The combined DTaP-IPV vaccine may substitute the DTaP. When the basic vaccination schedule for tetanus is complete, a DTaP booster is recommended every 10 years. When the basic vaccination scheme for tetanus is incomplete, a DTaP dose is recommended at any moment, completing basic vaccination with 1 or 2 doses of adult DT vaccine, in a manner that totals 3 doses of tetanus vaccine. This vaccine is recommended, even in individuals who have already had pertussis, given that protection provided by the infection is not permanent. It is possible to consider anticipating a DTaP booster, containing the pertussis component, to 5 years after the latest dose in elderly individuals who are in contact with breastfeeding infants. The DT is available through the public system.

Herpes zoster [indicated for all elderly patients] – This vaccine is recommended even in patients who have already had herpes zoster. In these cases, a minimum interval of 1 year is necessary between the acute phase and the vaccine application. In cases of patients with a history of ophthalmic herpes zoster, there are still not enough data to indicate or contraindicate the vaccine. Regarding use in immunocompromised patients, the vaccine should not be used in individuals with primary or acquired immunodeficiency states or those undergoing drug therapy at doses considered immunosuppressive. This vaccine is not available through the public system.

 1.14.2. Other Vaccines (Non-Routine)

Hepatitis A, B, or A+B – Hepatitis A: 2 doses, in 0 and 6 month schedule. Hepatitis B: 3 doses, 0, 1, and 6 month schedule. Hepatitis A and B: 3 doses, 0, 1, and 6 month schedule. For hepatitis A, in the over 60 population, susceptible individuals are not commonly found. Vaccination is, thus, not a priority in this group. Serology may be requested in order to determine whether or not to vaccinate. In patients who have contact with hepatitis A or during an outbreak of the disease, vaccination should be considered. Regarding hepatitis A, B, and A+B, the combined hepatitis A and B vaccine is an option, and it may substitute isolated vaccination for hepatitis A and B.

Yellow fever – The vaccine is necessary in residents of risk areas and in those who intend to travel to these areas, at least 10 days before travel. If the risk persists, 10 years later, a second dose is necessary. This vaccine is contraindicated in immunocompromised individuals; however, when the risks of acquiring the disease outweigh the potential risks associated with vaccination, the physician should evaluate its use. There are reports of a higher risk of serious adverse events in patients over 60 years of age; therefore, if it is the primary vaccination, it is necessary to assess the risk-benefit ratio.

Measles, mumps, and rubella – Individuals are considered protected when they have, at some point in their lives, over 1 year of age, received 2 doses of the measles, mumps, and rubella vaccine with a minimum interval of 1 month between them. The vaccine is indicated in increased risk situations, given that the majority of people in this age group are not susceptible to these diseases. In the over 60 population, individuals susceptible to measles, mumps, and rubella are not commonly found. In this group, vaccination is thus, not routine. Nonetheless, according to medical criteria (during outbreaks, before travel, et al.), it may be recommended. It is contraindicated in immunocompromised individuals.

 1.15. Palliative Care

Palliative care (PC), which was initially focused on oncology, has been incorporated into diverse practice areas, one of which is cardiology, with discussions on PC in the area of CVD, especially involving the most elderly population. For this reason, this topic deserves to be covered in this document.

According to the WHO, PC is defined as a mode of assistance provided by a multidisciplinary team with the objective of improving patient and family member quality of life, when faced with a life-threatening disease, through prevention and relief of suffering.132 PC requires early identification, evaluation, and treatment of pain and other physical, social, psychological, and spiritual issues.132,133

PC should be individualized; it is not an approach to “terminal” patients, but rather to a life-threatening clinical condition.133 Its indication should be early, at the moment of diagnosis, in a manner that promotes understanding, acceptance, and progressive expansion of the means of support over time. The possibility of whether or not to implement disease-modifying treatments should be discussed in a manner that does not allow for the idea that “there’s nothing to do.”133

The principles that guide PC in accordance with the WHO consist of:132

Relieve pain and other distressing physical symptoms.

Affirm life and consider death as a normal life process.

Neither hasten nor postpone death.

Integrate psychological and spiritual aspect into patient care.

Offer a support system that makes it possible for the patient to live as actively as possible, until the moment of death.

Offer a support system that helps family members cope with the disease and bereavement.

Improve quality of life and positively influence the course of the disease.

Initiate care as early as possible, in conjunction with other life-prolonging measures, such as chemotherapy and radiotherapy, and include all necessary investigations to better comprehend and control existing clinical situations.

From the theoretical point of view, all patients with serious, incurable, and progressive diseases that are life-threatening should receive PC.133 If this reference were put into practice, the number of patients indicated for PC would be enormous, and it would not be possible to provide this type of assistance to all of them. For this reason, the National Academy of Palliative Care (Academia Nacional de Cuidados Paliativos, ANCP)133 recommends the adoption of the criteria used by Medicare in the United States,134 which establishes expected survival time as a criterion for indicating PC. Adapting the Medicare criteria, we may suggest the following conditions for indicating PC:133,134

Patient with life expectancy less than or equal to 6 months.

Diagnosis with an incurable and irreversible disease.

The patient must opt for PC, giving up life-prolonging treatments.

The implementation of PC should be operationally available.

Prognostic evaluation of patients receiving PC is a complex process involving physiological and social judgments. The ANCP recommends some instruments for evaluating patient functionality, as well as measuring functional and clinical decline, such as the Karnofsky Performance Status Scale and the Palliative Performance Scale. These scales and their methods of evaluation are detailed in the ANCP’s Palliative Care Manual, which is available on their virtual library (http://paliativo.org.br/).133

In relation to CVD, they are known to be the main cause of death in Brazil, as well as in other parts of the world. They may occur at any age, but their prevalence is higher with advanced age.133 Among CVD, HF represents a challenge to prognostic evaluation, given that many patients die suddenly, even when they are in higher functional classes. Diverse criteria have sought to identify patients with HF at a risk of sudden death, such as left ventricular ejection fraction (LVEF), type B natriuretic peptide, end-diastolic LV diameter, presence of nonsustained ventricular tachycardia, diabetes mellitus, thromboembolic phenomena, history of previous cardiorespiratory arrest, and AIDS diagnosis.133 The difficulty of prognosis in patients with HF makes it challenging to discuss care preferences with patients; for this reason, these patients have been considered those with the least comprehension of their clinical condition and the least involved in the decision making process related to their care.133 Patients with CVD suffer severely, and they are among those who least receive home healthcare and PC; for this reason, these Guidelines agree with the idea that PC should be considered earlier during the evolutionary course of CVD and in routine cardiology practice.

 2. Chronic Coronary Disease 2.1. Peculiarities of Diagnosing Chronic Coronary Artery Disease in Elderly Patients

Clinical history and detailed physical examination are essential when evaluating an elderly patient with suspected chronic CAD; however, in routine practice, this constitutes a challenge, considering the occurrence of comorbidities, atypical symptoms, and alterations in cognition and locomotion.

Ischemia is frequently present in the form of anginal equivalents, such as fatigue, dyspnea, and epigastric discomfort, with the presence of typical angina being rare.135 Physical examination, generally non-specific, may provide some leads, such as SAH, abnormal heart rhythms such as atrial fibrillation (AF), and peripheral arterial disease.

Resting EKG may be non-specific in 50% of cases, even in those with severe coronary disease;136 alterations such as pathological Q waves, T-wave inversions, left ventricular hypertrophy (LVH), His bundle branch blocks, and AF are common in elderly patients. These alterations complicate diagnosis. EKG is particularly useful during episodes of angina, when ST segment depression or pseudonormalization may be observed in up to 50% of cases.

Chest radiography should be performed when there is a suspected coexistence of congestive HF, valvulopathy, or respiratory disease.

Transthoracic echocardiography provides information which is relevant to diagnosis and management of chronic: (a) LV status – systolic and diastolic function, parietal mobility, and hypertrophy; (b) presence of valvulopathy; (c) situation of the aortic root.

The use of functional tests for ischemia (ET, stress echocardiography and myocardial perfusion scintigraphy [MPS]) or anatomical tests (coronary computed tomography angiography [CCTA] and coronary cine angiogram [CCA]) depends on pre-test estimates on the likelihood of obstructive CAD.137 When the probability is low (< 20%), it is not necessary to continue investigation. On the other hand, when the probability is high, (> 80%), negative results of non-invasive exams cannot exclude obstructive CAD; invasive strategies may, thus, be considered. In patients with intermediate pre-test probability, a stress test is indicated.

In elderly patients, the diagnostic sensitivity and specificity of ET have been questioned,138 as a result of low exercise capacity (reduced muscle mass, deconditioning, comorbidities) and the presence of alterations in baseline EKG; nevertheless, this method may be useful in clinical management, offering relevant information on symptoms, exercise capacity, chronotropic response, arrhythmias, etc.

Both stress tests and MPS may be used in association with the ET to increment sensitivity and specificity for ischemia.139,140 Diagnosis and prognosis of both modalities are similar and the preference for a determined method depends on the experience and/or equipment available at the investigating center. For elderly patients incapable of exercising, pharmacological stress may be used both in the stress test (dobutamine) and the MPS (vasodilatory agents).

The CCS, obtained in conjunction with CCTA, is useful for risk stratification in asymptomatic elderly patients, due to its high negative predictive value;141 its value, however, is limited in symptomatic patients with suspected CAD. Due to the high prevalence of coronary calcification in the elderly, CCTA has shown to be of reduced accuracy in demonstrated obstructive CAD.142

CCA continues to be the “gold standard” for definitive evaluation of epicardial CAD; it is generally recommended for patients whose clinical characteristics and/or non-invasive test results indicate a high likelihood of severe coronary disease, with a high risk of coronary events or death. Even though it is well tolerated, it deserves attention due to the risk of bleeding, stroke, and contrast-induced nephropathy.

 2.2. Peculiarities of Treating Chronic Coronary Artery Disease In Elderly Patients

During the last decades, the treatment of coronary disease has been founded on general clinical measures related to the development of healthy habits, such as a balanced diet, weight control, regular practice of physical activity, vaccination schedule completion, tobacco cessation, intensive BP control, and appropriate use of antiatherosclerotic medications such as statins, antiplatelet medications, and renin-angiotensin system inhibitors, in addition to antianginal agents.143–145 Additionally, well selected cases are treated with myocardial revascularization procedures, through percutaneous coronary intervention or surgery. In elderly patients, these principles are largely applicable with evidence which it has been possible to extrapolate from randomized clinical trials, that have begun to include “young” elderly individuals (ages 60 to 75) in their observations, with less frequently evaluation of “truly elderly” individuals (ages 75 to 85) are scarce evaluation of “very elderly” individuals (over age 85).143–145

Regarding diet, the Lyon, Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH), and, more recently, Prevención con Dieta Mediterránea (PREDIMED) studies have validated the concept of a healthy diet; the PREDIMED included patients up to age 80. Weight control represents a particular consideration in the elderly owing to the apparent existence of a paradox between BMI and age.146 In a more conclusive analysis of the topic of CAD, the reduction of obesity is associated with better results.

Regular practice of activities which are appropriate for the elderly individual’s physical conditions bring innumerable psychological benefits that impact improvements in general healthcare and which justify their implementation.

Inflammation caused by infections plays a recognized role on the emergence of coronary disease complications, and influenza and pneumococcal vaccination is a recommendable measure in elderly coronary disease patients.147

Analysis of the Coronary Artery Study (CASS) registry has been definitive in demonstrating the benefits of tobacco cessation in elderly coronary disease patients.148

A systolic blood pressure (SBP) control goal of < 140 mmHg has been established for the elderly population. A recent study, the Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT), recommends that this goal be even more intensive, even in elderly coronary disease patients (< 130 mmHg, if tolerated), without verifying the J curve or undesired events in relation to reduced diastolic BP. Special caution needs to be taken in this population when comorbidities are present.149

Antiatherosclerotic medications such as statins have confirmed demonstration, in clinical trials, up to age 79. If tolerated, they should be used to stimulate an LDL-c goal of < 70 mg/dL. Acetylsalicylic acid (ASA) is recommended, as well as the use of angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEI) or angiotensin receptor blockers (ARB), even in the absence of SAH or HF, notwithstanding the fact that both of these conditions are frequently associated with CAD in the elderly.

Anti-ischemic medications, such as beta-blockers (and calcium channel blockers, when beta-blockers are not possible, or in association with them) for control and nitrates for crises, as well as new anti-ischemic medications, such as trimetazidine, should be used with due caution regarding progressive doses, due to the higher incidence of side effects. Ivabradine may be considered for HR control when it is not possible to use beta-blockers.150

In relation to revascularizing elderly patients without frailty by either percutaneous or surgical intervention, this should be considered with the aim of controlling refractory symptoms or in cases with severe ischemic burden. With respect to deciding which procedure should be performed, whether percutaneous intervention or surgery, this depends wholly on the feasibility of using the techniques, it being necessary to consider that age adds a considerable weight to risk of both procedures and that scores that include associated comorbidities tend to affect the surgical procedure even more.151

In conclusion, in addition to the previously mentioned facts, therapeutic recommendations must consider many other relevant factors such as biological aspects of frailty, psychological competence, economic and social support, among others. This makes this choice an optimal example of personalized therapy centered on the elderly individual who is affected by CAD.

2.3. General Recommendations – Chronic Coronary Artery Disease in Elderly Patients

Diagnostic evaluation of chronic coronary disease in elderly patients
Method Positive aspects Possible limitations Grade of recommendation Level of evidence
EKG Easily obtained. Detection of inactive zones and conduction disorders Low accuracy I B
Ergometric test Availability. Moderate accuracy in detecting ischemia Locomotive difficulties. Resting EKG alterations I B
Stress echocardiography (exercise, dobutamine, or dipyridamole) Detection and evaluation of the extent of ischemia. Evaluation of LV function Echocardiography window. Cost I B
Scintigraphy Detection and evaluation of the extent of ischemia. Does not depend on preexisting electrocardiographic alterations. Evaluation of LV function Lower availability. Cost I B
Coronary computed tomography angiography Detection of obstructions Calcification in the elderly patient decreases diagnostic accuracy IIa B
Coronary magnetic resonance angiography Detection of obstructions Lower accuracy. Difficult to obtain IIb C
Cardiac magnetic resonance LV function. Areas of fibrosis Difficult to obtain IIb C

EKG: electrocardiogram; LV: left ventricle.
Treatment of chronic coronary disease in elderly patients
General measures ● Balanced diet
● Weight control
● Regular practice of physical activity
● Vaccination schedule completion
● Tobacco cessation
● Intensive blood pressure control
Antiatherosclerotic medications ● Statins
● Antiplatelets
● Renin-angiotensin system inhibitors (ACEI/ARB)
Antianginal medications ● Beta-blockers
● Calcium channel blockers
● Nitrates
● Trimetazidine
Myocardial revascularization ● Percutaneous coronary intervention
● Myocardial revascularization surgery

ACEI: angiotensin converting enzyme inhibitors; ARB: angiotensin receptor blockers.
Recommendations for general measures and antiatherosclerotic use
Procedure/medication Grade of recommendation Level of evidence
Balanced diet I A
Weight control I B
Physical activity I B
Vaccination against influenza I B
Tobacco cessation I A
BP control < 140 mmHg I A
BP control < 120 mmHg IIa B
Statins I A
Antiplatelets I A
ACEI/ARB I A

ACEI: angiotensin converting enzyme inhibitors; ARB: angiotensin receptor blockers. BP: blood pressure.
Recommendations for antianginal medications
Medication Grade of recommendation Level of evidence
Beta-blockers I A
Calcium channel blockers IIa B
Nitrates for anginal crises I A
Nitrates for chronic use IIb B
Trimetazidine IIa B
Ivabradine IIa B
Indication for revascularization in elderly patients refractory to clinical treatment
PCI – Patients with angina Grade of recommendation Level of evidence
PCI feasible and easily applied I C
Low SYNTAX score I B
High SYNTAX score IIb B
Surgery – Patients com angina Grade of recommendation Level of evidence
Multivascular, with low surgical risk I B
Low SYNTAX score and moderate to high surgical risk IIb B

PCI: percutaneous intervention; SYNTAX: Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention with Taxus and Cardiac Surgery.
Indication for revascularization in asymptomatic elderly patients
Severe ischemic load Grade of recommendation Level of evidence
Percutaneous intervention IIa C
Surgery IIa C
3. Acute Coronary Disease 3.1. Diagnostic Peculiarities

Elderly patients have a higher incidence of acute coronary syndrome (ACS), and their prognosis is worse in comparison with younger patients. The causes of this unfavorable evolution include: (a) delayed arrival at the hospital; (b) diagnostic difficulties; (c) lower likelihood of receiving interventional treatment; (d) less use of beta-blockers; (e) previous HF; and (f) comorbidities.152 As age increases, the effects of risk factors such as hypertension, diabetes, and tobacco use decreases, and the importance of associated comorbidities, such as stroke and renal and cardiac insufficiency increases.153,154 Atypical presentation is more common in this age group; chest pain is present in 40% of patients ≥ age 80, compared to 80% in those ≤ age 65. In elderly heart attack patients, 8.4% do not present precordial pain (43.3% in patients ≥ 75 years old, compared to 29.4% in those ≤ 65 years old). More common symptoms include: dyspnea (29.4%), sweating (26.2%), nausea and vomiting (24.3%), and syncope and pre-syncope (19.1%), which are denominated ischemic equivalents.

Although physical examination may be normal, the presence or absence of signs of peripheral hypoperfusion, vital signs, presence or absence of arterial pulses, jugular vein distention, cardiac auscultation (blowing, friction, third heart sound), and pulmonary auscultation with signs of congestion are important data to evaluate. Initial EKG is less solicited and more delayed, in elderly patients: 40% of patients ≥ age 85, compared to 25% of those ≤ age 65, do not have diagnostic EKG. The presence of non-specific EKG alterations and blocks is more frequent in elderly patients, increasing diagnostic difficulties in this age group, especially in the presence of left bundle branch block.102,155 Elevated myocardial necrosis markers unrelated to ACS are common in other situations, such as increased plasma N-terminal brain natriuretic propeptide (NT-pro-BNP), diabetes, renal insufficiency, anemia, dehydration, metabolic and hydroelectrolytic disorders, infections, and echocardiography abnormalities in chronic heart diseases.156–159

Risk scores, such as the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) Risk160 and the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE),161 are important for risk stratification of elderly ACS patients, ensuring better strategy in diagnostic and therapeutic approach, increasing the use of antithrombotic and anticoagulant medications and myocardial revascularization, with a consequent decrease in risk of death, heart attack, and recurring ischemia.162,163 Being over age 70 confers a moderate (ages 70 to 75) to high (> age 75) risk of coronary disease.

Frailty is an important independent predictor of mortality, longer hospital stays, increased risk of bleeding and morbidity in the elderly population with ACS.164,165 Functional decline in elderly patients is a predictor of poor evolution.166 The Gold Standards Framework (GSF) score, which associates end-stage disease criteria, has shown to be an independent predictor of non-cardiovascular events in ACS, while the GRACE score has demonstrated that it is an excellent predictor of cardiovascular events in elderly patients.167 Chest radiography, resting transthoracic echocardiography, myocardial scintigraphy, coronary angiotomography, cardiac magnetic resonance, and CCA follow the same indications as in younger patients for diagnosis of ACS in this age group.156,157

 3.2. Peculiarities of Treatment

Even though the elderly population is the one that most benefits from more aggressive strategies, they have a higher risk of bleeding, with a 2-fold risk of mortality compared to younger patients (< 75 years old). Higher intra-hospital mortality and higher bleeding rates with thrombolytic therapy are part of this scenario. Approach to ACS in elderly patients should be individualized, based on risk of complications, estimated life expectancy, comorbidities, quality of life, and the patient’s wishes and preferences.153,154,156,157,168–170 Elderly patients (> age 75) with acute coronary syndrome with ST-segment elevation (ACS-STE) and without ST-segment elevation (ACS-NSTE) should follow the same diagnostic and therapeutic approach as in younger patients, based on guidelines and consensuses, it being necessary to evaluate particularities of pharmacokinetics, sensitivity, and collateral effects and collateral effects of drugs, always taking weight and creatinine clearance into account.102,153,154,156,157,168–170

During the past 15 years, there has been a significant increase in the rates of pharmacological therapy use based on evidence for ACS patients in all age groups. However, in cases of ACS-STE, elderly patients have a lower chance of receiving primary angioplasty or thrombolysis, as well as the prescription of ASA, clopidogrel, beta-blockers, statins, or ACEI.171 The Study of Global Ageing and Adult Health (SAGE) compared the effects of intensive (atorvastatin 80 mg) versus moderate statin therapy (pravastatin 40 mg) on reducing myocardial ischemia in elderly patients between the ages of 65 and 85. Both statin regimens were equally effective in reducing the frequency and duration of ischemia; intensive therapy with atorvastatin, however, was demonstrated to be more effective in the reduction of lipids and all-cause mortality, in comparison with pravastatin.170,172 However, due to the prevalence of collateral effects and intolerance to this medication in this age range, lower doses of statins are suggested for ACS patients, until LDL-c < 70 mg/dL has been reached, maintaining the tolerated dose.

After age 85, studies suggest that there are benefits associated with reperfusion strategies for ACS-STE. The choice between fibrinolytic drugs and angioplasty is determined by the presence or absence of cardiogenic shock, presentation time, and comorbidities, which often tend toward angioplasty in elderly patients. The safety and efficacy of reperfusion, especially fibrinolytic therapy, in very elderly patients (≥ 85 years old) are questions which require deeper investigation.173 The After Eighty study investigators evaluated 457 patients over the age of 80 with ACS-NSTE (AMI and unstable angina) who were randomized to an invasive or a conservative strategy, suggesting that invasive therapy is superior, with a higher incidence of death, myocardial infarction, and stroke in the conservative therapy group. The same results were obtained in the subgroup of elderly patients over age 90.174

 3.3. General Recommendations – Acute Coronary Syndrome in Elderly Patients

With elderly ACS patients, cardiologists face the following 3 challenges:

1st Challenge: summary of diagnostic challenges in elderly patients
Atypical presentation: less typical pain and more anginal equivalents (dyspnea, syncope, stroke, HF, etc.)
Greater severity: present with more HF and cardiogenic shock
Higher prevalence of morbimortality: reinfarction, stroke, more severe hemorrhage, and death
Lower effects of risk factors and greater importance of comorbidities
Non-specific EKG in 43% of elderly patients > 85 years old
Myocardial infarction (ACS-STE) should be strongly suspected in women, diabetes patients, and elderly patients with atypical symptoms
Due to frequent atypical presentation, elderly patients (> 75 years old) should be investigated for ACS-NSTE with a lower level of suspicion
2nd Challenge: summary of challenges regarding approach individualization
Heterogeneous population
Moderate to high risk in the most utilized risk stratification scores (TIMI, GRACE)
Treatment should consider overall health, comorbidities, cognitive status, life expectancy, frailty, patient’s wishes and preferences
It is necessary to pay attention to pharmacokinetic alterations and sensitivity to hypotensive drugs
3rd Challenge: summary of treatment challenges
Treat elderly patients (≥ 75 years old) with medical therapy, early invasive strategy, and revascularization, as indicated, in accordance with guidelines
It is necessary to pay attention to adjustments in doses of antithrombotic drugs in elderly patients and patients with renal insufficiency
Antithrombotic treatment should be adapted in accordance with weight and creatinine clearance
Intensive medication strategies and revascularization intervention strategies should always be considered, observing the adverse effects of these therapies
Adjustments in doses of beta-blockers, ACEI, ARB, and statins should be considered, with the aim of decreasing or avoiding collateral effects
Consider invasive strategies and, if appropriate, revascularization, following careful evaluation of potential risks and benefits, estimated life expectancy, comorbidities, quality of life, frailty, and patient preferences
It is reasonable to choose myocardial revascularization surgery over angioplasty in more elderly patients, especially those with diabetes or multiple vessel disease, due to increased survival and reduction of cardiovascular events

ACEI: angiotensin converting enzyme inhibitors; ACS-NSTE: acute coronary syndrome without ST-segment elevation; ACS-STE: acute coronary syndrome with ST-segment elevation; ARB: angiotensin receptor blockers; GRACE: Global Registry of Acute Coronary Events; HF: heart failure; TIMI: Thrombolysis in Myocardial Infarction.

 4. Heart Failure 4.1. Diagnostic Peculiarities of Heart Failure in Elderly Patients

Elderly patients may have atypical presentations of HF due to cognitive alterations, sedentarism, functional limitations, and the presence of comorbidities. These factors contribute to late diagnosis, thus making complementary exams important (Figure 1).175 The use of biomarkers, such as outpatient values of brain natriuretic peptide (BNP) below 35 ng/mL, excludes the presence of HF in symptomatic individuals. In individuals with acute dyspnea in the emergency room, however, BNP values over 250 ng/mL or pro-BNP over 1,800 ng/mL indicate HF as the cause of the symptoms. Elderly patients have higher natriuretic peptide levels, as well as comorbidities which may increase these values, such as renal insufficiency.176 Normal EKG results may be useful in making the hypothesis of HF less likely, while findings of AF, complete left bundle branch block, inactive areas, and LVH, increase the probability of this disease.176,177 Alterations in cardiac geometry and structure occur with aging, including decreases from the base to the apex, right deviation, aortic annulus dilation, and increased interventricular septum thickness, which leads to so-called Sigmoid septum and may cause outflow obstruction.176 Even though patients with HF with reduced ejection fraction (HFrEF) (LVEF < 40%) and HF with preserved ejection fraction (HFpEF) (LVEF > 50%) are well defined, there is some uncertainty in elderly patients with moderate HF (LVEF 41% to 49%). A recent study demonstrated that this intermediate profile is a distinct entity and it should be categorized as HFrEF due to the elevated prevalence of coronary disease and to the similar benefits of using the standard of treatment indicated for this biomarker.178 Echocardiography study allows for evaluation of indexed left atrial (LA) volume, the presence of LV hypertrophy, analysis of filling pressures (E/A ratio, E/E’ ratio, and pulmonary flow), diastolic function, inferior vena cava variation, pulmonary BP evaluation, degree of mitral regurgitation, and the presence or absence of aortic stenosis (AS) (especially the low-flow, low-gradient phenotype with normal ejection fraction). It also allows for investigation of etiology, where senile amyloidosis is currently a growing condition in individuals over the age of 70.176,177,179 In clinical practice, evaluation of functional state using ergospirometry aids prognostic evaluation and cardiac rehabilitation planning. The presence of fibrosis, cardiac hypertrophy, cardiac chamber dilation, intracardiac thrombus, pericardial thickening, in addition to the study of right ventricle (RV) function, may be evaluated by cardiac resonance. This has become an integral part of the evaluation of myocardial disease patients, as it identifies the cause (inflammation [myocarditis], amyloidosis, sarcoidosis, Chagas disease), cardiomyopathies, and ischemic disease.176 Myocardial scintigraphy is a useful method in individuals with suspected ischemic heart disease with systolic dysfunction; it is requested to investigate ischemia and/or myocardial viability. Technetium pyrophosphate bone scintigraphy may be useful in diagnosing transthyretin cardiac amyloidosis in elderly hypertrophy and HF patients.176

Diagnostic flowchart. HF: heart failure; HFpEF: heart failure with preserved ejection fraction; HFrEF: heart failure with reduced ejection fraction.
Intervention Recommendation Grade of recommendation Level of evidence
Oxygen In patients with arterial saturation below 90%, respiratory failure, or a high risk of hypoxemia, it is necessary to maintain during the first 6 h or until hemodynamic stabilization is reached I C
Nitrates In sublingual form, it is recommended for patients with ischemic type chest pain. It may be used in intravenous form in elderly patients with persistent pain and conditions associated with hypertension and heart failure. It should be avoided in cases of hypotension, right ventricular infarction, and severe aortic stenosis I C
Morphine This should be reserved for patients with unacceptable pain levels. The initial dose is 2 to 4 mg, with 2 to 8 mg increments repeated in 5 to 15 minute intervals I C
Beta-blockers Great benefits in comparison with younger groups, regarding prevention of ACS and death. Intravenous administration should only be used in specific cases I B
ACEI Benefits especially in CHF or LV dysfunction I A
Statins Dyslipidemia treatment in elderly patients up to age 75 should follow the same orientations as in non-elderly patients I A
After age 75, doses of lipid-lowering agents should be individualized according to the presence of comorbidities, life expectancy, and polypharmacy I B
ASA Indicated for all elderly patients, if there are no contraindications. Benefits are greater in elderly patients I A
Clopidogrel Indicated for elderly ACS patients with high risks, especially those who will undergo angioplasty. Loading doses are not recommended in elderly patients who are eligible for thrombolytic therapy I A
Ticagrelor Better evolution than clopidogrel, comparing groups over and under age 75, with no differences in bleeding in either of the 2 groups I B
Prasugrel Contraindicated in patients ≥ 75 years old, weight < 60 kg, and stroke/TIA history III A
Antithrombins Should be administered with caution in ACS patients. Enoxaparin may be administered at reduced doses in patients > 75 years old (0.75 mg/kg, SC, 12/12h) I A
Glycoprotein inhibitor IIb/IIIa Indicated in the most elderly subgroups at the moment of intervention, excluding renal insufficiency: I A
ACS-NSTE – Early intervention strategies, when thienopyridine is not administered IIa C
Thrombolysis When indicated, evaluate with attention to contraindications, as they are more frequent in elderly patients. In the event of tenecteplase use in elderly patients > age 75, administer a half-dose I A
Primary angioplasty Better risk-benefit compared to thrombolytic drugs I A
Early catheterization Improved short- and long-term evolution. Evidence from randomized, controlled studies are limited in elderly patients and should take risk of bleeding into account. Data are lacking in the ≥ age 80 subgroup IIa B
ACS-STE – Elderly patients should be considered for early invasive strategies, with the possible option of revascularization I A
Cardiac rehabilitation The same benefits as in younger groups regarding death prevention I B

ACEI: angiotensin converting enzyme inhibitors; ACS: acute coronary syndrome; ACS-NSTE: acute coronary syndrome without ST-segment elevation; ACS-STE: acute coronary syndrome with ST-segment elevation; ASA: acetylsalicylic acid; CHF: congestive heart failure; LV: left ventricle; TIA: transient ischemic accident.

 4.2. Peculiarities of Heart Failure Treatment in Elderly Patients

HF is prevalent among the elderly, affecting up to 20% of patients > 75 years old.1 It is characterized by the presentation of systolic dysfunction (HFrEF) or diastolic dysfunction (HFpEF) and high mortality (2-fold risk of all-cause mortality adjusting for age and sex and 4-fold risk of cardiovascular death).180,181 Over the past decades, HFpEF has become the main clinical phenotype.2

Polypharmacy is extremely common in this context, with a strong impact on drug interactions, higher rates of adverse effects and poor adherence; however, multidisciplinary and adherence programs have been shown to be useful in this group of patients.182 Exercise training, in comparison with habitual care, in elderly HFrEF patients in New York Heart Association (NYHA) classes II and III, was shown to be safe, without an increase in mortality and hospitalization and with improvements in the walking test.183

The objectives of pharmacological treatment of HF are: reducing mortality and hospitalization; improving functional capacity and quality of life; and including the use of ACEI, ARB, beta-blockers, and aldosterone antagonists. Elderly individuals have frequently been excluded or under-represented in studies performed on HF patients.184

Several influential clinical trials have demonstrated the efficacy of ACEI in younger patients (average age of 60/66); however, subgroup analysis of the Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) study demonstrated a higher risk reduction in patients > 65 years old, in comparison with the younger group.184

ARB have been little evaluated in elderly patients; however, subanalysis of the Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM-Alternative) study, with 23.3% of its study population ≥ age 75, demonstrated benefits similar to those reported for the general group.185

Regarding beta-blockers, a recent meta-analysis of 12,719 patients did not find any differences in benefits between those defined as “elderly” in the clinical trials included and their younger counterparts. It is important to underline the fact that the oldest patient from the individual clinical trials analyzed was 71 years old.5 The Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalization in Seniors with Heart Failure (SENIORS) demonstrated the efficacy of nebivolol in CHF patients > 70 years old. Subanalysis of the Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure (OPTIMIZE-HF) study provided evidence that beta-blockers may be associated with beneficial effects in patients ≥ 75 years old.186,187

The Euro Heart Failure Survey II has suggested that the use of ACEI and/or beta-blockers is associated with a significant decrease in short-term mortality in octogenarians. The Euro HF Survey II, on the other hand, did not show improvements in mortality during 1 year with the use of beta-blockers; this is possibly related to the higher number of elderly HFpEF patients in this study.188

In the most important studies with aldosterone antagonists, the Randomized Aldactone Evaluation Study (RALES) and the Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study (EPHESUS), the average patient age was 67 and 64, respectively. Their use, in elderly patients, however, should be carefully monitored in accordance with renal dysfunction and the underlying drug interaction. In the Prospective Comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure (PARADIGM) study, symptomatic hypotension in patients > age 75 was more frequent in the sacubitril/valsartan group (18%) than in the enalapril group (12%).189

In summary, current orientations recommend a therapeutic approach similar to the one applied to younger patients for HF treatment, with caution regarding interactions and tolerance.176,190

 4.3. General Recommendations for Elderly Heart Failure Patients
Complementary diagnostic methods of CHF in elderly patients Grade of recommendation Level of evidence
Transthoracic echocardiogram recommended for evaluating structure and function in HF and establishing diagnosis of HFrEF and/or HFpEF I C
Transthoracic echocardiogram recommended for evaluating resynchronization/ICD candidates I C
Repeat evaluation of ventricular function and measures of structural remodeling in patients with CHF, change in clinical status, or decompensation I C
MR with delayed enhancement should be considered in patients with dilated cardiomyopathy to differentiate between ischemic and non-ischemic etiology IIa C
MR recommended for cardiac tissue characterization when myocarditis, amyloidosis, sarcoidosis, or non-compacted myocardium are suspected I C
Non-invasive stress exams (resonance, echocardiogram, SPECT, PET) are recommended for evaluating myocardial ischemia and viability in patients with CAD and CHF before deciding on revascularization IIb B
Cinecoronariography recommended in patients with CHF and angina for diagnosis of CAD I C
Coronary angiotomography in patients with CHF and pre-test likelihood indicating low or intermediate risk and in patients whose non-invasive stress exams suggest CAD, with the objective of excluding invasive exams IIb C
Hemogram, sodium, potassium, urea, creatinine (clearance), hepatic function, glucose, glycated hemoglobin, TSH, ferritin I C
Natriuretic peptides IIa C
Electrocardiogram recommended for evaluating rhythm, heart rate, morphology and QRS duration I C
Chest radiography recommended to exclude pulmonary alterations. In cases of acute decompensation to detect edema/pulmonary congestion I C
Endomyocardial biopsy should be considered for diagnosing specific causes in cases of rapid and progressive worsening in spite of standard therapy IIa C

CAD: coronary artery disease; CHF: congestive heart failure; HF: heart failure; HFpEF: heart failure with preserved ejection fraction; HFrEF: heart failure with reduced ejection fraction; ICD: implantable cardioverter-defibrillator; MR: magnetic resonance; PET: positron emission tomography; SPECT: single photon emission computed tomography; TSH: thyroid-stimulating hormone.
Treatment of comorbidities
Recommendation Grade of recommendation Level of evidence
Iron deficiency – IV iron replacement in patients with ferritin < 100 ng/ml or ferritin between 100 and 199 ng/ml and transferrin saturation < 20% with the objective of improving symptoms and quality of life IIa A
Diabetes – metformin use IIa C

IV: intravenous.
Grade of recommendation for pharmacological treatment of HFrEF FC II to IV
Recommendation Classification of recommendation Level of evidence
ACEI in conjunction with beta-blockers with the objective of reducing mortality and hospitalization I A
ARB in conjunction with beta-blockers with the objective of reducing hospitalization and mortality in patients with ACEI intolerance I B
Addition of aldosterone blockers in symptomatic patients, with LVEF ≤ 35%, associated with ACEI (or ARB) and beta-blockers I A
Diuretics to improve symptoms in patients with congestion I B
Angiotensin receptor-neprilysin inhibitor (sacubitril/valsartan), to substitute ACEI in order to reduce mortality and hospitalization in patients who continue to be symptomatic in spite of treatment with ACEI (or ARB) and beta-blockers I B
Hydralazine and isosorbide dinitrate in African-American patients with EF < 35% or EF < 45% with ventricular dilatation who continue to be symptomatic, with FC III-IV, in spite of treatment with ACEI (or ARB) and beta-blockers to reduce mortality and hospitalization IIa B
Hydralazine and isosorbide dinitrate in symptomatic patients with HFrEF who do not tolerate ACEI or ARB to reduce mortality IIb B
Digoxin in symptomatic patients with sinus rhythm in spite of treatment with ACEI (or ARB) and beta-blockers to reduce hospitalization IIb B
An If channel inhibitor (ivabradine) may be used in symptomatic patients with sinus rhythm, EF < 35%, and HR > 70 bpm, in spite of treatment with ACEI (or ARB) and beta-blockers to reduce hospitalization and mortality IIa B

ACEI: angiotensin converting enzyme inhibitors; ARB: angiotensin receptor blockers; EF: ejection fraction; FC: New York Heart Association functional class; HFrEF: heart failure with reduced ejection fraction; HR: heart rate; LVEF: left ventricular ejection fraction.
Available drugs, initial and target doses, dose adjustments, and safety in elderly patients
Drugs Initial dose Maximum dose Dose adjustment for elderly patients Safety in elderly patients
Captopril 6.25 mg 3×/day 50 mg 3×/day None Increase in orthostatic hypotension Take before bedtime Decrease diuretics
Enalapril 2.5 mg 2×/day 10–20 mg 2×/day None More susceptible to renal dysfunction
Lisinopril 2.5–5.0 mg 1×/day 20–40 mg 1×/day None Avoid use of NHAI drugs
Perindopril 2.0 mg 1×/day 8,0–16 mg 1×/day None
Ramipril 1.25–2.5 mg 1×/day 10 mg 1×/day Adjust according to renal function
Candesartan 4.0–8.0 mg 1×/day 32 mg None, but elevated AUC and Cmax Similar to that of ACEI
Losartan 25 mg 1×/day 50–100 mg None
Valsartan 40 mg 2×/day 320 mg None
Bisoprolol 1.25 mg 1×/day 10 mg 1×/day Water retention:
- Monitor weight daily
- Adjust diuretic dosage
Risk of hypotension and bradycardia:
- Start with a low dose and increase progressively
- Adequate hydration
Increased fatigue:
- Improves over time
- Consider comorbidities anemia
Carvedilol 3.12 5mg 2×/day 50 mg/day None
Metoprolol succinate 12.5–25 mg 200 mg/day None
Nebivolol 1.25 mg 10 mg None
Spironolactone 12.5–25 mg 25–50 mg None Increased risk of hyperkalemia and renal dysfunction Monitor K and creatinine
Furosemide 20–40 mg/day 1 or 2×/day 600 mg (usual 40–240 mg/day) Start 20 mg/day Frequent monitoring Increased risk of alterations in water balance and electrolyte disturbances
Bumetanide 0.5–1 mg 1 or 2×/day 10 mg Usual (1–5 mg/day) None Frequent monitoring Increased risk of alterations in water balance and electrolyte disturbances
Hydrochlorothiazide 25 mg 200 mg/day Usual (12.5–100 mg/day) Start 12.5 mg–25 mg Monitor fluid volume and electrolyte status
Chlorthalidone 12.5–25 mg 100 mg None Monitor fluid volume and electrolyte status

ACEI: angiotensin converting enzyme inhibitors; AUC: area under curve; NHAI: non-hormonal anti-inflammatory.

 5. Arterial Hypertension in The Elderly 5.1. Diagnostic Peculiarities

A Brazilian epidemiological study titled the Multicenter Study of Elderly Patients in Outpatient Clinics of Cardiology and Geriatric Brazilian Institutions (EMI, acronym in Portuguese)191 demonstrated that SAH is the main risk factor among elderly Brazilians. It is found in 65% of elderly outpatients and 80% of women > 75 years old. Aging produces vascular alterations, such as arterial stiffening, reduced elasticity and vascular compliance, reduced vasodilation capacity, increased SBP, decreased sensitivity to volume changes, slowed ventricular relaxation, increased cardiac workload, loss of myocytes, and compensatory hypertrophy.192 These alterations lead to peculiarities in diagnosing and treating SAH in elderly patients.

5.1.1. Peculiarities in Measuring Blood Pressure

In elderly patients, BP has high variability. It is necessary to take special care in measuring BP, owing to the possible presence of the following factors:

OH: defined as a drop in SBP of > 20 mmHg or in diastolic blood pressure (DBP) of > 10 mmHg, following 3 minutes in the orthostatic position. BP should be checked in the sitting, lying, and standing positions, given that atherosclerotic alterations in the carotid sinus regions may reduce baroreceptor sensitivity, leading to reduced postural reflexes and, thus, predisposing the patient to OH.3 Furthermore, comorbidities, such as peripheral polyneuropathy and Parkinson’s disease, as well as the use of diuretic, antidepressant, vasodilator, and beta-blocker drugs may also lead to OH in up to 34% of elderly patients > age 75.

Auscultatory gap: a sitution in which, after auscultation of the first Korotkoff sound, the sound disappears completely and only reappears after the decrease in SBP, but before the beginning of the last phase of Korotkoff sounds. This leads to errors in diagnosing SBP at lower levels and false diagnoses of normotension. In order to avoid this measurement error, it is necessary to estimate systolic pressure using the radial pulse palpatory method, raising cuff pressure 20 to 30 mmHg above this point.193

Pseudo-hypertension: pseudo-hypertension may appear in elderly patients with pronounced atherosclerosis, arterial wall calcification, and vessel stiffening. In this situation, it is sufficient to inflate the cuff in order to collapse the brachial artery.193 Osler’s maneuver is used to identify this. The maneuver consists of inflating the cuff above systolic pressure levels and, concomitantly, palpating the radial artery. If it continues to be palpable, this suggests that the artery is stiff and indicates that the index obtained by auscultation does not express the true SBP. Pseudo-arterial hypertension may also be suspected when SBP is elevated in patients who do not present injuries in target organs or in those who manifest hypotension following treatment with low doses of anti-hypertensive drugs.

Arterial hypertension during exercise: although BP is habitually higher during physical exercise, this increase is greater in elderly adults, due to arterial stiffness. Values for diagnosing SAH during exercise are not clear. Physically deconditioned patients respond with greater increases in BP than conditioned patients.

White coat hypertension: this occurs when BP increases during a clinical visit but remains normal during daily activity. This can be better evaluated by 24-hour ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) or home blood pressure monitoring (HBPM).193 Serial measurements may minimize this condition.

Masked arterial hypertension: this is the opposite of white coat hypertension, namely, pressure is high during daily activities and normal during the clinical visit.193 This may also be evaluated by 24-h ABPM or HBPM.

Isolated systolic hypertension (ISH) and pulse pressure (PP): ISH and PP are cardiovascular risk factors in elderly patients.191 ISH is due to lower distensibility and elasticity in the large capacitance vessels, such as the aorta, which results in increased pulse wave velocity (PWV). This increase in PWV is accompanied by an increase in reflex wave velocity, which returns from peripheral to central circulation.191,192 In elderly patients, the reflex wave reaches the ascending aorta during systole, leading to an even higher increase in SBP. Loss of reflex wave in protodiastole makes diastolic pressure remain equal or decrease.192 The final effect consists of a predominant increase in SBP, with DBP remaining normal or even low. Characteristics of ISH include SBP ≥ 140 mmHg and DBP < 90 mmHg.193 PP is defined as the difference between SBP and DBP. This occurs due to the progressive loss of arterial elasticity, with a consequent decrease in vascular complacency. DBP tends to remain normal or even low. Limits for abnormal PP values have yet to be defined.191 The Framingham study demonstrated a higher cardiovascular risk associated with higher PP, in patients between the ages of 50 and 79, as well as an important role of low DBP in this association.3 In addition to the factors mentioned, target organ injuries should be investigated (eye fundus changes, LV hypertrophy, and peripheral and renal atherosclerosis), and the possibility of secondary SAH should be evaluated. The following are suspicious factors:193

Sudden onset of SAH or acute worsening

Abdominal murmur

SAH resistant to 3 or more drugs

Creatinine increase over 30% with the use of ACEI or ARB

Systemic atherosclerotic disease in smokers and patients with dyslipidemia

Recurrent hypertensive pulmonary edema

Pheochromocytoma and hyperaldosteronism should be adequately investigated with more specific exams, because, even though they are less frequent in elderly patients, once they are diagnosed and treated, they may result in the patient being cured.

Among secondary causes of SAH, the following stand out: aortic regurgitation (AR), hyperthyroidism, renovascular atherosclerosis, and use of drugs that increase pressure, such as non-hormonal anti-inflammatory agents, antihistamines, decongestants, corticosteroides, MAOI, and TCA.

5.1.2. Peculiarities of Clinical Laboratory Investigation

The objective of clinical laboratory investigation is to confirm that BP is increased; identify causes of SAH, target organ injuries, and associated diseases; and stratify cardiovascular risk. In addition to clinical history, cognitive tests, and physical examination including BMI and abdominal circumference, the following should be performed:

Resting EKG.

Urine examination (biochemical and sediment)

Blood tests: complete blood count, creatinine, blood glucose, potassium, fasting blood glucose, glycohemoglobin, total cholesterol and fractions, triglycerides, and uric acid. Blood levels of creatinine may be normal, in spite of declined renal function. This fact results from the progressive loss of muscle mass, a determining factor of creatinine production. Thus, creatinine levels > 1.5 mg/dL are considered abnormal in elderly patients. The formula most used to calculate estimated glomerular filtration rate (eGFR) is the Cockroff-Gault (mL/min): (140 – age) × weight (kg)/plasma creatinine (mg/dL) × 72,with a coefficient of 0.85 for women. Interpretation: normal renal function, > 90 mL/min; slight renal dysfunction, 60 to 90 mL/min; moderate renal dysfunction, 30 to 60 mL/min; severe renal dysfunction, < 30 mL/min.

ABPM and HBPM: to investigate white coat SAH and masked SAH, in cases where it is necessary to investigate episodes of arterial hypotension, or to evaluate the efficacy of SAH therapy.193

 5.2. Treatment Peculiarities 5.2.1. Therapeutic Goals for Elderly Patients

Treating SAH in elderly patients represents a great challenge, as it involves a heterogeneous group, with multiple comorbidities, cognitive problems, risk of falling, polypharmacy, and frailty syndrome. Therapeutic goals for elderly patients should thus be individualized based on multidisciplinary team judgment, and they should consider patient preferences.193,194 Dose adjustments should occur every 4 weeks, in order to avoid abrupt reductions of BP. The Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET) randomized, placebo-controlled study194 included 3,845 patients with SBP ≥ 160 mmHg over the age of 80, with an average age of 83.6. Target blood pressure was 150/80 mmHg. They demonstrated that treatment with indapamide, with or without perindopril, was beneficial in octogenarians. In the intention-to-treat analysis, there was a 30% reduction in rate of fatal or non-fatal stroke, 39% reduction in the rate of death from stroke, a 21% reduction in death from any cause, a 23% reduction of in the rate of death from cardiovascular causes, and a 64% reduction in the rate of HF. Fewer severe adverse events occurred in the active treatment group (358 versus 448 in the placebo group). There is evidence that greatly lowering BP in elderly patients may be harmful; this fact is known as the J- or U-curve.191 The recent SPRINT study149 sought to evaluate two different BP goals. In the standard group, the goal was SBP < 140 mmHg and, in the intensive treatment group, the goal was SBP < 120 mmHg. The intensive treatment group had a significant reduction in primary events (infarction, other acute coronary syndromes, stroke, HF, or death from cardiovascular causes) in comparison with the standard treatment group. Although the initial impression may be that more intensive goals may be more beneficial, it is necessary to consider that there was an increase in the number of severe adverse events, such as hypotension, syncope, electrolytic disorders, and acute renal insufficiency, in the intensive treatment group. Another important study was the ACCORD,35 performed with 10,251 diabetic patients, ages 40 to 79, 4,733 of which were also randomized for BP reduction < 140 mmHg or < 120 mmHg. However, BP reduction with more intensive goals did not succeed in significantly reducing the risk of the study’s primary outcome (death from CVD, nonfatal infarction, and nonfatal stroke). Thus, to date, the III Geriatric Cardiology Guidelines recommends SBP levels ≤ 130 mmHg for elderly patients ≥ age 65, who are considered robust and who do not have frailty criteria.195,196 For patients ≤ 80 years old, without frailty, SBP levels < 140 mmHg may be considered;195 in patients ≥ age 80 with SBP ≥ 160 mmHg, an initial reduction to SBP between 150 and 140 mmHg may be considered;7 in fragile elderly patients or patients with multiple comorbidities, the therapeutic goal should be individualized, considering each case’s risk-benefit ratios.196

 5.2.2. Medical and Non-Medical Treatments

Salt reduction should be cautious and well accompanied by the doctor, given that the elderly patient’s diminished taste sensitivity may make food appear blander, causing the patient to eat less and thus bringing about the risk of malnutrition. It is also necessary to remember that elderly patients rarely present only one chronic disease. The evaluation of multimorbidities generally defines what the best treatment is and what drugs should be avoided in each specific case. Treatment should be initiated with low doses, and dose adjustments should be gradual. Adherence needs to be stimulated, if possible, by monthly control at the beginning of treatment and at each dose adjustment. The most commonly used drugs in elderly patients are:

Diuretics: thiazides and correlates (hydrochlorothiazide, chlorthalidone, indapamide) are considered first-line drugs in elderly patients without comorbidities. Their use is preferential in osteoporosis patients, as they decrease urinary excretion of calcium, and in initial phases of congestive heart failure (CHF), as they reduce preload, volume, and pulmonary congestion. Recommended doses of hydrochlorothiazide: 6.25 to 25 mg/day, maintaining efficacy and reducing adverse metabolic effects.191 In most cases, diuretics are associated with therapeutic schedules. However, they should be avoided in elderly patients with incipient urinary incontinence, gout (because they increase uric acid) and prostatism.191 Attention should be paid to blood glucose in elderly patients with concomitant use of thiazides and oral antidiabetics or insulin, given that thiazides may increase blood glucose and interfere with diabetes control.

Calcium channel blockers: they include both dihydropyridine and non-dihydropyridine derivatives. Dihydropyridine derivatives have major vasodilatory effects. The most recent generation provokes less edema. They are very commonly used in elderly SAH and symptomatic coronary disease patients. Non-dihydropyridine derivatives, especially verapamil, have fewer vasodilatory effects, and they are not usually prescribed to elderly patients, as they may alter electrical impulses of atrioventricular conduction. Verapamil may, furthermore, provoke intestinal constipation.

ACEI: they continue to be efficacious in elderly patients, notwithstanding the decrease in renin with aging. They decrease cardiovascular events and should be used in elderly patients with SAH and HF or asymptomatic ventricular dysfunction. Adverse effects include changes in taste, especially with captopril, which may reduce food intake, and dry cough, which limit their use. It is fundamental to check potassium, due to frequent reductions in renal function.

Angiotensin II receptor antagonists (ARA-II): they are effective in HF, and they have an established renal and cardiac protective action in type 2 diabetes with nefropathy.191 ARA-II have a favorable tolerability profile, with few adverse effects (occasional dizziness and, rarely, hypersensitive skin reaction). They are well used in cases of ACEI intolerance.193

Beta-blockers: they are not used as initial monotherapy in elderly patients without comorbidities, due to their lower effects on BP reduction; however, in association with diuretics, they present good results. They are mainly used in elderly patients with SAH and coronary insufficiency or HF. Less liposoluble beta-blockers, such as atenolol, metoprolol, and bisoprolol, are recommended for elderly patients because they have lower risks of collateral effects on the central nervous system (depression, drowsiness, confusion, sleep disturbances).193

In summary, elderly patients have particularities regarding SAH diagnosis and approach. It is necessary to consider each patient’s comorbidities and particularities, including functional status, which may be determining factors for setting BP goals and for patient decision making.

Recommendation Grade of recommendation Level of evidence
SBP ≤ 130 mmHg for elderly patients ≥ age 65, without frailty I A
SBP < 140 mmHg for elderly patients ≤ age 80, without frailty IIb C
For elderly patients > age 80, with initial SBP ≥ 160 mmHg, initial SBP reduction between 150 and 140 mmHg I B
In fragile elderly patients or patients with multiple comorbidities, the therapeutic goal should be individualized, considering risk-benefit ratios IIa C

SBP: systolic blood pressure.

 6. Valvulopathies 6.1. Mitral Stenosis 6.1.1. Diagnostic Peculiarities

Mitral stenosis (MS) is rare in elderly patients (present in 6% of patients with mitral annulus calcification).197

Etiology – Sequel of rheumatic carditis or calcification of the mitral valve apparatus in patients > 85 years old.198

Symptoms – similar to those observed in non-elderly patients. Symptoms may be absent. The most frequent are dyspnea and cough, which may be accompanied by hemoptoic sputum. It may manifest as systemic embolism or AF.

Physical examination – Hyperphonetic first heart sound and apical mid-diastolic murmur with thrill may be absent. The opening snap of the mitral valve is rarely auscultated. Most patients > age 80 present AF with elevated HR which, in association with a greater anteroposterior thorax diameter, makes auscultation difficult. The more fibrosis and calcification are present in the mitral valve, the less audible the auscultatory signs of MS will be. Diagnostic suspicion may be established based on signs of pulmonary arterial hypertension (P2 hyperphonesis in the second heart sound, RV insufficiency, pulmonary and tricuspid regurgitation). In elderly pulmonary arterial hypertension patients without any other evident cause, it is important to investigate MS.199–202

Complementary exams – EKG, chest radiography, and echocardiogram are sufficient, in most cases, to confirm diagnosis and estimate severity. The following may be found in the EKG: left atrial overload (LAO), RV hypertrophy, and AF. Chest radiography findings include: increased LA, mitral valve calcification, and posterior displacement of the barium-filled esophagus. Echocardiography data include: mitral annulus calcification (in 60% of elderly patients > age 85),4 mitral valve area (Table 8), pulmonary BP, and status of the valvular apparatus (mobility, thickening, and subvalvular impairment).5

Severity of mitral stenosis
Pressure gradient (LA-LV) in mmHg Mitral valve area (cm²)
Mild < 5 > 1.5
Moderate 5 a 10 1 a 1.5
Severe > 10 < 1

LA: left atrium. LV: left ventricle.202

 6.1.2. Treatment Peculiarities

Clinical treatment – Patients with mild MS are generally asymptomatic, and they do not need to receive medication,203 unless they also suffer from AF. Unlike younger patients, elderly MS patients who develop AF have a higher chance of showing symptoms of HF, owing to the concomitant present of diastolic dysfunction. Thus, in cases of paroxysmal AF with hemodynamic deterioration, even if MS is mild, electrical cardioversion is indicated. Patients with MS and AF, be it permanent, persistent, or paroxysmal, should constantly use warfarin, regardless of risk scores, with the aim of keeping the international normalized ratio (INR) between 2 and 3, unless there is a formal contraindication.204 Although some publications recommend the use of new oral anticoagulants in this situation, these data have yet to be evaluated in comparative studies.205 The finding of LA thrombus or the occurrence of a systemic embolic event, even in the presence sinus rhythm (SR), also indicate the need for anticoagulant use. In MS of rheumatic etiology, prophylaxis for rheumatic fever is not necessary, given that elderly patients rarely have relapses of this disease.206 Early treatment of bacterial infections is recommended with the aim of protecting the patient from the risk of infective endocarditis (IE). Chemoprophylaxis against IE in elderly MS patients is not indicated.207 In symptomatic patients with moderate to severe MS, loop diuretics are the best option for controlling pulmonary or systemic congestion, and beta-blockers are indicated for reducing HR and facilitating atrial emptying. There is no evidence that the use of beta-blockers is beneficial in patients with SR who do not have elevated HR.208 In the presence of AF with elevated ventricular response, beta-blockers are the drugs of choice for reducing HR. In cases where they are contraindicated, nondihydropyridine calcium channel blockers or digitalis may be used. In the presence of signs of RV failure with associated hepatomegaly, due to the frequent coexistence of secondary hyperaldosteronism, elevated doses of spironolactone (100 mg/day) are an option.209 Caution is necessary with the risk of hyperkalemia.

Options for correcting MS – When evaluating an elderly patient with MS who has been indicated for intervention, the following should be considered and discussed with the patient and/or family members: etiology, whether rheumatic or degenerative; patient life expectancy; evaluation of functionality; and the presence of multimorbidities. There are 2 options for correcting rheumatic MS: percutaneous balloon mitral valvuloplasty (PBMV) or extracorporeal circulation surgery. Randomized clinical trials have shown that, in selected cases, PBMV offers immediate and long-term results similar to those of open commissurotomy.210 For this intervention, presence of favorable valve morphology is important. This may be evaluated by several proposed echocardiography criteria, the Wilkins and Block score being the most widely used.211 It is, additionally, necessary to respect contraindications to this procedure (presence of LA thrombus or mitral regurgitation with more than a mild degree of severity). Unfortunately, elderly patients frequently have valve morphologies which are unfavorable for this procedure, whether the etiology be rheumatic or degenerative.212 In the latter case, owing to the fact there is no commissural fusion, as occurs in rheumatic disease, the success of PBMV is restricted, and mitral valve replacement surgery is the procedure of choice. As degenerative MS patients frequently have multimorbidities that elevate their risks, clinical treatment should be attempted initially; mitral valve replacement surgery is indicated only in cases that do not respond to clinical treatment.213 There are reports of small series of percutaneous implants of mitral prostheses in degenerative MS patients, with relative success.214

Medical treatment of elderly mitral stenosis patients
Recommendation Grade of recommendation Level of evidence
Regardless of severity, MS patients who have AF, be it permanent, persistent, or paroxysmal, should receive warfarin indefinitely, with the aim of keeping INR between 2 and 3, unless this is contraindicated I B
MS patients indicated for warfarin may use direct oral anticoagulants IIb C
Elderly rheumatic MS patients should receive prophylaxis to prevent rheumatic fever III C
Elderly MS patients with MVA less than or equal to 1.5 cm2; FC II, III, or IV; and/or signs of RVF should receive loop diuretics to alleviate symptoms I C
Elderly MS patients with MVA less than or equal to 1.5 cm2; FC II, III, or IV; and SR, who continue to be symptomatic in spite of diuretic use, if HR is over 60 bpm, should receive beta-blockers, unless there are contraindications IIa B
Elderly patients with mild MS who develop AF with elevated ventricular response should receive beta-blockers to control ventricular response, unless there are contraindications IIa C
In the previously described cases, nondihydropyridine calcium channel blockers or digitalis may be used, in the event that beta-blockers are contraindicated IIa C
MS patients with signs of RVF and hepatomegaly, without adequate response to loop diuretics, should receive spironolactone. IIb C

AF: atrial fibrillation; bpm: beats per minute; FC: New York Heart Association functional class; HR: heart rate; INR: international normalized ratio; MS: mitral stenosis; MVA: mitral valve area; RVF: right ventricle failure; SR: sinus rhythm.
Indications for intervention in elderly rheumatic mitral stenosis patients
Recommendation Grade of recommendation Level of evidence
Elderly symptomatic rheumatic MS patients (FC II-IV), with MVA ≤ 1.5 cm2, who have favorable valve morphology and no contraindications, should undergo PBMV I A
Elderly rheumatic MS patients who, although they are very symptomatic (FC III/IV) with MVA ≤ 1.5 cm2, but with unfavorable valve morphology or contraindication to PBMV, without elevated surgical risk or low life expectancy, should be referred for open valvuloplasty or valve replacement surgery I B
If the MS patient is in FC II with MVA ≤ 1.5 cm2, but is not a candidate for PBMV, it is prudent to maintain medical treatment as long as the patient does not become more symptomatic IIb C
Rheumatic MS patients with MVA ≤ 1.5 cm2 who are indicated for AVR, ascending aorta surgery, or MRS, should also undergo valvuloplasty or mitral valve replacement I C
PBMV is indicated for rheumatic MS patients, with MVA ≤ 1.5 cm2, even if they are asymptomatic, notwithstanding pulmonary arterial hypertension (PASP > 50 mmHg), whose probably etiology is MS, when valve morphology is favorable, in the absence of contraindication IIa C
Severe rheumatic MS patients (MVA ≤ 1.0 cm2), who are asymptomatic and who have favorable valve morphology for PBMV and no contraindications, should undergo the procedure IIb C

AVR: aortic valve replacement; FC: New York Heart Association functional class; MS: mitral stenosis; MRS: myocardial revascularization surgery; MVA: mitral valve area; PASP: pulmonary artery systolic pressure; PBMV: percutaneous balloon mitral valvuloplasty.
Indications for intervention in elderly degenerative mitral stenosis patients
Recommendation Grade of recommendation Level of evidence
MVR in elderly degenerative MS patients who do not respond adequately to clinical treatment and who have low surgical risk and high life expectancy IIa C
PBMV in elderly degenerative MS patients, FC III/IV, who do not respond to clinical treatment, with high surgical risk IIb C
Percutaneous implants of mitral prosthesis in very symptomatic patients who do not respond to clinical treatment and who are not candidates for open surgery or PBMV IIb C

FC: New York Heart Association functional class; MS: mitral stenosis; MVR: mitral valve replacement; PBMV: percutaneous balloon mitral valvuloplasty.

 6.2. Mitral Regurgitation 6.2.1. Diagnostic Peculiarities

From the etiological point of view, mitral regurgitation (MR) may be: (a) primary: when there are histological changes in the valve, for example, myxomatous degeneration, degenerative fibroelastic disease, and IE; or (b) secondary: when MR is functional and the valve is histologically normal, for example, poor leaflet coaptation with dilated cardiomyopathy. MR is common in elderly patients; the degenerative cause is the most frequent, followed by ischemia, and, less frequently, rheumatic disease and IE.215,216 Acute MR is mainly linked to CAD by papillary muscle dysfunction or chordae tendineae rupture, with condition of acute HF.

Symptoms – symptoms of chronic MR are related to severity, rate of disease progression, pulmonary BP, presence of arrhythmias (e.g., AF), and associated diseases. The most common symptoms are stress dyspnea and fatigue.

Physical examination – The following are present: protosystolic murmur in mitral focus, variable intensity, and displaced ictus, with characteristics of volumetric overload. Thoracic deformities, which are common at this age, may modify ictus, sounds, and murmurs.102,202

Complementary exams – During EKG, frequent abnormalities are LAO, AF and left ventricular overload (LVO).217 In the presence of ischemic MR, electrocardiographic signs of coronary insufficiency, such as electrically inactive zones and alterations in ventricular repolarization, may occur.218 In cases of acute MR, EKG may be normal, or it may show only sinus tachycardia.217,219 Chest radiography aids detection of comorbidities, evaluation of pulmonary congestion, and distinction between acute and chronic cases. In cases of acute MR, the heart may have normal dimensions, and pulmonary congestion may, nevertheless, be present. In cases of chronic MR, there will be an increase in the LA and LV.217,218,220 Transthoracic echocardiography is indispensable for diagnosing and evaluating degree of mitral regurgitation, chamber size, and ventricular function. The sizes of the LA and LV and measurements of pulmonary artery pressure are especially important. Identification of the cause and detailed evaluation of valvular apparatus impairment, leaflet morphology, and reflux mechanism are important for deciding whether the most adequate treatment is mitral valve replacement or plasty.202,221,222 Transesophageal echocardiography (TEE) may be used when there are technical difficulties to acquiring an adequate echocardiography window. Cardiac catheters are indicated for diagnosis of CAD in patients referred for surgery and in cases where there are doubts regarding the severity of the lesion.102,202,221,222 ET/ergospirometry may be used to evaluate the reproduction of symptoms and changes in tolerance to exercise. They are less used with very elderly patients with physical limitations.202,217,221,222 Magnetic resonance and computerized tomography are not routinely used in patients with mitral disease, but they may be indicated when the severity of MR or LV function have not been adequately evaluated by echocardiogram or when there are discrepancies.221,222

 6.2.2. Treatment Peculiarities

Treatment of MR should consider its etiology and severity. AF, pulmonary hypertension, and symptoms are relevant factors in the decision making process. Elderly patients > age 75 have elevated surgical risks. Surgical management in this age range will aim to improve and maintain quality of life. Thus, the symptoms present are a determining factor for surgical indication. Patients with ventricular dysfunction who are asymptomatic should continue clinical treatment.221 Therapeutic decisions for MR should be guided by presentation (acute or chronic), clinical hemodynamic profile, and severity of symptoms. Echocardiography parameters, such as LVEF, left ventricular end-systolic diameter (LVESD), and the presence of dyspnea are indicators for surgical therapy (See the following recommendations table). Mitral plasty is the preferred surgical treatment. Currently, mitral clips are an incipient and promising alternative.221,223

Treatment of acute MR – In patients with acute, severe MR, immediate surgical treatment is recommended. Some patients with moderate MR may develop hemodynamic compensation due to LV dilation, thus making lower filling pressure and normalization of cardiac output possible. In cases of chordae tendineae rupture, mitral repair is preferable to mitral replacement, and surgery may be scheduled according to the patient’s clinical and hemodynamic status.221,223,224 Medical treatment of acute MR must by implemented as a support therapy for the definitive surgical correction.221 In the presence of severe manifestations, such as acute pulmonary edema or shock, vasoactive drugs, such as intravenous vasodilators, sodium nitroprusside, nitroglycerin, and vasopressin amines, in addition to an intra-aortic balloon for hemodynamic support, should be used up to the moment of the indicated surgical procedure.223

Treatment of chronic MR – Patients with chronic, asymptomatic MR and normal LVEF are not indicated for medical treatment. There is no evidence that long-term treatment with vasodilators presents therapeutic benefits.221 In symptomatic patients, treatment with ACEI, beta-blockers, such as carvedilol, and diuretics should be implemented.224,225 Biventricular pacemakers in patients classified as “responders” show improvements in MR in reverse LV geometry.226 Patients with symptomatic chronic primary MR should undergo surgical treatment, preferably plasty, regardless of LV function. Asymptomatic patients who have progressive dysfunction (LVEF < 0.60) and/or increased ventricular diameters (LVESD > 45 mm), should also be considered surgery. Indication for valve surgery in elderly patients > age 75 has not been consistently evaluated in clinical trials, it being necessary to prioritize the presence of symptoms as an indication for invasive intervention. In valve replacement surgery, bioprostheses are indicated in elderly patients owing to their lower rates of prosthetic dysfunction and to the inherent risks of anticoagulant therapy.227,228

Percutaneous treatment of mitral regurgitation – Percutaneous treatment of MR has been performed, particularly in Europe. In Brazil, MitraClip® is the only commercially available device, and it is used only in select cases, owing to the high cost. The use of this device is indicated in patients whose primary chronic MR is degenerative in etiology and whose surgical risks are high or prohibitive. Furthermore, patients with chronic MR secondary to ventricular dilation who are refractory to optimized clinical treatment and cardiac resynchronization may eventually benefit from this procedure. In symptomatic patients with severe MR due to degeneration of a bioprosthesis or previously implanted valve rings and prohibitive surgical risks, percutaneous mitral replacement via the valve-in-valve procedure at a specialized center is an alternative. Percutaneous mitral replacement for symptomatic patients with severe native valve MR and prohibitive surgical risks is at an advanced phase of development and should be available in Brazil in the coming years.229

Recommendations for MR surgery
Recommendation Grade of recommendation Level of evidence
Symptomatic patients with severe acute MR I C
Symptomatic patients with severe chronic primary MR and normal left ventricular function I B
Asymptomatic patients severe chronic primary MR and left ventricular function (EF 30-60% and/or end-systolic diameter ≥ 40 mm) I B
Plasty is preferable to mitral replacement in severe chronic primary MR patients I B
Plasty or mitral replacement is indicated in patients with severe chronic primary MR and patients undergoing concomitant heart surgery I B
Mitral replacement is preferable to plasty in patients with chronic secondary MR of ischemic etiology I A
Mitral plasty may be considered for chronic primary (non-rheumatic) MR, normal ventricular function, and new atrial fibrillation or pulmonary hypertension (resting PASP > 50 mmHg) IIa B
Plasty or mitral replacement may be considered for symptomatic patients with chronic primary MR and FE ≤ 30% IIb C
Mitral plasty via catheter may be considered for symptomatic patients (FC III/IV) with chronic primary MR and prohibitive surgical risk IIb B
Mitral plasty may be considered for symptomatic patients (FC III/IV) with chronic secondary (functional) MR who are refractory to clinical treatment and cardiac resynchronization IIb C
For symptomatic patients with severe MR due to degeneration of a bioprosthesis or previously implanted valve rings and prohibitive surgical risks, percutaneous mitral replacement at a specialized center may be considered IIb C
Asymptomatic patients with severe MR and preserved left ventricular function (LVEF > 60% and end systolic diameter < 40 mm) III C
Plasty or mitral replacement may be considered for patients with moderate MR who are undergoing concomitant myocardial revascularization surgery III A

EF: ejection fraction; FC: New York Heart Association functional class; LVEF: left ventricular ejection fraction; MR: mitral regurgitation; PASP: pulmonary artery systolic pressure.

 6.3. Aortic Stenosis 6.3.1. Diagnostic Peculiarities

In order to diagnose AS, the most frequent valvulopathy in elderly patients, it is necessary to consider clinical history, which may be difficult in this age range due to possible cognitive and sensory alterations.

Symptoms – Patients may be asymptomatic or present dyspnea, angina pectoris, or syncope.

Physical examination – Findings may include: (a) impulsive type ictus cordis, which may be absent in elderly patients due to increased anteroposterior diameter of the rib cage; (b) the parvus et tardus pulse (reduced amplitude and longer duration time), which is characteristic of AS in younger patients, may be absent in elderly patients, due to the stiffening of arterial walls which promotes an increase in PWV, thus masking this semiological finding; (c) mid-systolic murmur in crescendo and decrescendo which radiates toward the neck and clavicles. Gallavardin’s phenomenon is frequently auscultated. This is a radiation of the AS murmur to the apical region; (d) hypophonetic second sound.

Complementary exams – EKG may present findings compatible with LAO and LVO. Chest radiography may be normal, in approximately half of elderly patients examined, or there may be aspects of hypertrophy, which may or may not present post-stenotic aortic dilatation. Echocardiography is a fundamental exam for diagnosing and classifying this valvulopathy. Three echocardiography parameters are frequently used to classify severity of AS: (a) peak aortic jet velocity; (b) mean transvalvular gradient; (c) valve area (Table 9). The ET has been indicated for asymptomatic patients with severe AS in order to verify the hemodynamic response to effort; on the other hand, its use in elderly patients should be individualized, owing to the presence of multimorbidities which may impede the procedure.

Diagnosis and classification of aortic stenosis severity
Indicator Mild Moderate Severe
Jet velocity (m/s) < 3.0 3.0 to 4.0 > 4.0
Mean gradient (mmHg) < 25 25 to 40 > 40
Valve area (cm2) > 1.5 1.0 to 1.5 < 1.0
6.3.2. Treatment Peculiarities

Medical treatment – Arterial hypertension is common in elderly AS patients. It contributes to increased total afterload, in conjunction with obstruction, thus promoting LV overload. In elderly patients, it is necessary to begin antihypertensive treatment with low doses and gradually increase posology. It is necessary to be cautious when using diuretics, due to the risk of hypotension. ACEI may be advantageous due to their effect on ventricular fibrosis, and beta-blockers are appropriate in patients with CAD. Statin use is not indicated for preventing the progression of AS.203 In the presence of HF, beta-blockers should be initiated with low doses, and the same precautions should be taken in prescribing aldosterone antagonists, ACEI, and ARB, and especially with digitalis drugs, as their toxicity and therapeutic thresholds are close.203 In elderly patients, it is important to evaluate creatinine clearance in order to adjust dosages and thus avoid drug intoxication.

Surgical treatment – Indicating surgery, whether aortic valve replacement or transcatheter aortic valve implantation (TAVI), depends on a set of factors, including: severity of valve lesion; complementary exam data; evaluation of multimorbidities; risk scores, for example the STS score; and functional evaluation (frailty and cognitive function). Deciding on percutaneous implantation requires a multidisciplinary team for integrated action.203,230 The first step in deciding on surgery is establishing that the patient has a severe aortic valve lesion, which, associated with the presence of symptoms, presents a high grade of recommendation. Surgical treatment may still be offered to asymptomatic patients with ventricular dysfunction (LVEF < 50%) or who have already scheduled another cardiac surgery.203 In relation to the risks of surgical procedures, patients are classified as low risk: STS < 4%, without frailty, without comorbidity; intermediate risk: STS 4% to 8%, mild frailty, affected organic system; high risk: STS > 8%, moderate to severe frailty, more than 2 affected organic systems; prohibitive risk: pre-operative risk > 50% in 1 year, 3 affected organic systems, or extreme frailty.203,231 In most cases, the decision is complex, making it necessary to involve family and the medical and multidisciplinary team and, above all, to respect the patient’s own wishes. When the benefits are considered less than the risks, palliative care may be the patient’s best option.

Recommendations for medical treatment of AS
Recommendation Grade of recommendation Level of evidence
Systemic arterial hypertension should be treated in asymptomatic AS patients, starting with a low dose of anti-hypertensive and gradually increasing, as necessary, with frequent clinical follow-up I B
Vasodilator therapy may be used in association with invasive hemodynamic monitoring to treat patients with severe decompensated AS, with New York Heart Association class IV symptoms of HF IIb C
Statin use is not indicated to prevent the progression of AS in patients with mild to moderate calcified lesions III A

AS: aortic stenosis, HF: heart failure.
Recommendations for surgical treatment of AS
Recommendation Grade of recommendation Level of evidence
Symptomatic patients with severe AS I B
Asymptomatic patients with severe AS and LVEF < 50% I B
Patients with severe AS scheduled to undergo other cardiac surgeries I B
Asymptomatic patients with very severe AS (transvalvular jet velocity ≥ 5.0 m/s) and low surgical risk IIa B
Asymptomatic patients with severe AS and diminished exercise tolerance or IIa B
effort hypotension IIa C
Patients with moderate AS scheduled to undergo other cardiac surgeries IIb C

AS: aortic stenosis; LVEF: left ventricular ejection fraction.
The choice between surgical aortic valve replacement and TAVI
Recommendation Grade of recommendation Level of evidence
Surgical aortic valve replacement is recommended in patients who have indications for surgical treatment and who have low or intermediate surgical risks I A
In patients under consideration for TAVI and in those with high surgical risk for valve replacement, members of a Heart Team should collaborate to provide the patient with the best care possible I C
TAVI is recommended for patients indicated for surgical aortic valve replacement, with prohibitive surgical risk and post-TAVI life expectancy of more than 12 months I B
TAVI is a reasonable alternative to surgical aortic valve replacement in patients who meet indications for surgical treatment and who have high surgical risks IIa B
Balloon aortic valvuloplasty may be considered as a bridge to surgical or percutaneous valve replacement in severely symptomatic patients with severe aortic stenosis IIb C
TAVI is not recommended for patients whose existent comorbidities would impede the benefits expected from correction of aortic stenosis III B

TAVI: transcatheter aortic valve implantation.

 6.4. Aortic Regurgitation 6.4.1. Diagnostic Peculiarities

AR is less common in elderly patients than AS and MR.

Etiology – The most common causes of chronic AR in elderly patients are ascending aorta dilation due to SAH, primary aortic disease, calcified valve disease, and, rarely, atrioventricular block (AVB). Another cause is rheumatic cardiac disease (especially in developing countries).232

Symptoms – Chronic AR evolves slowly and insidiously in most cases, with very low morbidity during the asymptomatic phase. After this phase, some patients present progression of the regurgitant lesion, with subsequent LV dilation, systolic dysfunction, and, eventually, HF.233 Mortality rates for patients with severe AR with NYHA class II symptoms are approximately 6% yearly and almost 25% in patients in NYHA classes III or IV.234

Physical examination – The murmur is diastolic, decrescendo, blowing, and high frequency, and it is best heard in the left sternal border or in aortic focus. Its severity is more related to duration of murmur than to intensity. The ictus is dislocated, revealing LV volumetric overload, and its dimension is related to lesion severity. Peripheral alterations, which are characteristics of severity in young patients (increased PP, arterial neck pulsation, and systolic pulsation in the head), may be exacerbated in elderly patients, given that alterations resulting from the loss of elasticity of the great arteries may accentuate them.

Complementary exams – EKG is not very specific in AR, and the routine finding is LVO in cases with long duration. Chest radiography helps detect comorbidities, evaluate pulmonary congestion, and distinguish between acute and chronic cases. Acute cases present pulmonary congestion and normal or slightly enlarged cardiac area. Chronic cases present increased cardiac area secondary to LV dilation. Ascending aorta dilation, on the other hand, suggests that the AR is secondary to aneurysmal dilatation of the aorta. Echocardiography is the pillar of serial monitoring and evaluation of chronic AR patients. It is useful for confirming diagnosis, evaluating cause and valve morphology, estimating lesion severity, and evaluating LV dimensions, mass, and systolic function, as well as aortic root dimensions.203 For patients with suspected moderate or severe AR, cardiovascular magnetic resonance (CMR) provides precise quantification of regurgitant volume and fraction, in addition to precise measurements of LV volumes and function. CMR is particularly useful when the degree of LV dilatation in echocardiography seems to be greater than what would be expected. Cardiac catheterization should be performed routinely in all patients referred for surgical correction or coronary disease evaluation, or when clinical and laboratory tests are unclear or divergent regarding AR severity.203

 6.4.2. Treatment Peculiarities

In cases of severe acute AR, surgical treatment should be implemented as early as possible, especially if there are signs and symptoms of low cardiac output. In these cases, clinical treatment is inferior to surgical treatment. Inotropic drugs and vasodilators may aid clinical control while the patient is waiting for surgery.203,235

Clinical treatment – Clinical treatment of AR patients with vasodilators is applied to those with associated SAH and those with severe symptomatic AR and high surgical risks, especially owing to comorbidities, in order to alleviate symptoms. They are not routinely recommended for patients with mild, moderate, or severe asymptomatic chronic AR and normal systolic function.203,235 Studies have not demonstrated the efficacy of these drugs in slowing surgical indication in AR patients, and they do not substitute surgery when it is indicated.236

Surgical treatment – Patients with severe symptomatic AR, as well as some asymptomatic patients, have reduced quality of life and life expectancy without surgical treatment. Selecting the appropriate moment for and type of procedure is paramount for a satisfactory surgical result; it is, naturally, necessary to observe and respect functionality and associated comorbidities in this group of patients.235 Surgical treatment is indicated for patients with severe symptomatic AR or for asymptomatic patients with reduced LVEF or significant LV dilatation.203,235 There has recently been some speculation regarding aortic valve repair for this pathology, given that complications resulting from anticoagulant use in patients who receive mechanical prostheses are not uncommon. Scientific studies have demonstrated that valve repair is an independent predictor of better survival, with a great reduction in the need for reoperation.237 Few centers, however, have the experience necessary to perform this procedure, and, in elderly patients, thickened, deformed, or calcified leaflets are common findings, which complicate the procedure.203

Percutaneous treatment – Percutaneous aortic valve implantation is an effective option for AR patients with moderate or high risks for conventional valve replacement surgery. The use of TAVI is still off-label for AR patients, but studies have demonstrated that it is feasible and will be able to be a treatment alternative.238

Recommendations for surgical treatment of aortic regurgitation
Recommendation Grade of recommendation Level of evidence
Symptomatic patients with severe AR, regardless of LV systolic function I B
Asymptomatic patients, with severe AR and LVEF < 50% I B
Patients with severe AR scheduled to undergo other cardiac surgeries I C
Asymptomatic patients with severe AR, normal LV systolic function (LVEF ≥ 50%), and significant LF dilatation (LVSD > 50 mm) IIa B
Patients with moderate AR scheduled to undergo other cardiac surgeries IIa C
Asymptomatic patients with severe AR, normal LV systolic function (LVEF > 50%), progressive severe LV dilatation (LVEDD > 65 mm), and low surgical risk IIb C

AR: aortic regurgitation; LV: left ventricle; LVEDD: left ventricular end-diastolic diameter; LVEF: left ventricular ejection fraction; LVSD: left ventricular systolic diameter.

 6.5. Infective Endocarditis 6.5.1. Diagnostic Peculiarities

IE, which was previously prevalent in young and middle-aged patients, owing to its association with rheumatic valve disease, has progressively increased in the elderly population.239 In Europe and the United States, more than half of cases occur in patients > age 60. Diagnosis of IE in elderly patients may be more difficult owing to the fact that signs and symptoms such as mental confusion, fatigue, weight loss, and murmur may be attributed to age itself. The forms in which IE is present in elderly patients, such as clinical signs of stroke, HF, pneumonia, and abdominal pain, may also confuse the initial diagnosis. In some case registries, fever appears in only 2% of cases in elderly patients, in comparison with 90% of patients < age 60. Other not very specific symptoms, such as anorexia, weight loss, arthralgia, dyspnea, and headache, similarly appear in elderly patients. Classic peripheral signs of IE such as Osler’s nodes, Roth spots, and petechiae, are less frequent in elderly patients, being found in 1% to 14% of cases.240

Laboratory and echocardiography data – hemogram may be normal or present leucocytosis, with the frequent presence of normochromic, normocytic anaemia. Erythrocyte sedimentation rate (ESR) may be elevated in 90% of cases. Positive rheumatoid factor is found in 50% of cases, and the majority of patients have proteinuria and microscopic hematuria.241 Blood cultures: at least 3 blood samples should be collected during the first 24 hours, with intervals of less than 15 minutes between samples, and they must be collected before beginning antibiotic therapy, given that antibiotic use is the leading cause of failure to identify the germ responsible for endocarditis. In the most developed countries, blood cultures reach 80% to 95% positivity. Echocardiogram: with the advent of echocardiography in the 1980’s,242 the probability of diagnosing IE has increased, given that it is used to confirm the presence of vegetations, which are one of the 3 diagnostic pillars of IE, along with identification of the germ in blood culture and signs of affected valves, such as murmurs. In elderly patients, the sensitivity and specificity of transthoracic echocardiography is lower owing to the higher frequency of calcified lesions and valve prostheses, as well as the presence of obesity and thoracic deformities.243 TEE improves diagnostic accuracy, and it may be performed in elderly patients as safely as in younger patients.

Diagnostic criteria – In various cases of IE, diagnosis is uncertain due to the impossibility of demonstrating the existence of vegetations and to unspecific clinical manifestations, resulting in diagnostic errors. The Duke criteria, modified by Li et al.244 (Table 10), are the most widely used to establish IE diagnosis. Nevertheless, IE diagnosis is a difficult process, but the inclusion of clinical, laboratory, and echocardiography data reduces the chance of error.

Criteria for diagnosing IE
Major criteria
Microbiological Comments
Typical isolated microorganism from two separate blood cultures: Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, HACEK group, Staphylococcus aureus, or community-acquired enterococcal bacteremia, in the absence of a primary focus In patients with possible IE, at least 2 blood cultures must be obtained in 2 different veins during the first 2 hours. In patients with septic shock, 3 blood cultures must be collected at 5–10 min intervals, after which point empirical antibiotic therapy should be initiated.
Or
Persistently positive blood cultures consistent with isolated IE
Or
Blood culture positive for Coxiella burnetii or antibody titre (lgG) > 1:800 for C. burnetii C. burnetiiis not cultivated in most laboratory analyses
Evidence of endocardial involvement
New valvular regurgitation (increases and changes in preexisting murmurs are not sufficient)
Or
Positive echocardiogram (TEE recommended for patients with prostheses, possible IE based on clinical criteria, or complicated IE) Three TTE findings are considered major criteria: discrete oscillating intracardiac mass located on a valve or subvalvular structure, periannular abscess, and new dehiscence of prosthetic valve
Minor criteria Comments
Predisposition to IE, including certain heart conditions and IV drug use
Cardiac abnormalities that are associated with IE are classified into 3 groups:
● High risk: previous IE, aortic valve disease, rheumatic valve disease, prosthetic valve, coarctation of the aorta, and complex cyanotic heart diseases
● Medium risk: mitral valve prolapse with leaflet insufficiency or thickening, isolated mitral stenosis, tricuspid valvulopathy, pulmonary stenosis, hypertrophic cardiomyopathy
● Low risk: Ostium secundum IAC, ischemic disease, previous revascularization surgery, and mitral valve prolapse without previous regurgitation, and mitral valve prolapse without regurgitation and with thin leaflets
Fever Temperature > 38° C
Vascular phenomena Except petechiae and hemorrhagic suffusions
No peripheral lesions are pathognomonic of IE
Immunologic phenomena Rheumatoid factor, glomerulonephritis, Osler nodes, Roth spots
Microbiological findings Positive blood cultures that do not meet major criteria. Serological evidence of active infection, isolation of coagulase-negative staphylococci and organisms that rarely cause IE are excluded from this category
Cases are clinically defined as “definite IE” if they meet 2 major criteria, 1 major criterion and 3 minor criteria, or 5 minor criteria and “possible IE” if they meet 1 major criterion and 1 minor criterion or 3 minor criteria.

HACEK: Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens and Kingella kingae; IAC: interatrial communication; IE: infective endocarditis; IgG: immunoglobulin G; IV: intravenous; TEE: transesophageal echocardiography; TTE: transthoracic echocardiography.

 6.5.2. Treatment Peculiarities

As the population ages, IE affects more and more elderly individuals. More than a third of IE patients in Western countries are over age 70.245 Mortality in elderly patients is also higher when compared to the general population.246 Aging is a heterogeneous process, and it is always recommended to use AGA, which considers nutritional, functional, and cognitive status to better define prognosis as well as treatment options for this population.247 The majority of elderly IE patients have multimorbidities, and the most common entryways for bacteria are the digestive and urinary tracts. Furthermore, these patients have predisposing factors, such as AS, valve prostheses, and intracardiac devices.248 In defining treatment, the international literature makes no considerations regarding age and its consequences for treatment choice.248–250 AGA data and the presence of frailty syndrome are factors which should be considered in deciding on a proposed treatment.207,240,250,251 Table 11 shows examples of possible adaptations for elderly patients. The majority of elderly patients have decreased renal function; nephrotoxic antibiotics should, thus, be used carefully and, in some cases, even avoided in this population.252 Treatment of IE often entails prolonged hospital stay, which is associated with functional and cognitive decline in the elderly population. The use of outpatient parenteral antibiotic therapy should be encouraged in this population, thus avoiding the complications of prolonged hospital stay; this requires that the patient’s infection be controlled and the clinical situation stabilized, in addition to long-term venous access. In the event of difficult venous access, the subcutaneous or even the oral route may be considered, depending on the antibiotic in use.252 Regarding surgical treatment, the indications are the same as in the general population (severe valvular lesion with HF, large vegetation with a risk of systemic embolism, and uncontrolled infection); in this context, however, AGA becomes more important in deciding on surgical treatment due to the fact that the risks of existing multimorbidities may interfere with the planned procedures. In these cases, a careful risk-benefit assessment of the procedures must be performed in an individualized manner.253 When surgery is indicated, the decision should be made in a multidisciplinary fashion, and, when possible, it should involve the opinion of an infectologist, cardiologist, cardiac surgeon, anesthesiologist, and geriatrician, in order to define patients who may or may not benefit from a surgical procedure with the highest possible accuracy.252

Adaptations of the 2015 guidelines for elderly patients in accordance with comorbidities and functional status<xref ref-type="bibr" rid="B252"><sup>252</sup></xref>
Guidelines Suggestion for elderly patients
Transesophageal echocardiography Consider in all cases, in accordance with clinical suspicion Assess risk-benefit of the procedure
Aminoglycosides Combined to penicillin or vancomycin as first choice Avoid, due to nephrotoxicity. Evaluate alternatives
Vancomycin First-line treatment in beta-lactam allergic patients or in cases of MRSA Consider daptomicine to avoid nephrotoxicity
Monitoring of antibiotic serum levels Vancomycin and aminoglycosides Consider also for all beta-lactam antibiotics
Intravenous therapy All cases Consider oral or subcutaneous route
Outpatient parenteral therapy Only in compliant patients who have easy access to a hospital Consider for patients for whom prolonged hospital stay may be deleterious to functional and cognitive status

MRSA: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Adapted from Forestier et al., 2016.252

 7. Cardiac Arrhythmias

Arrhythmias and conduction disorders are common in elderly patients, and they are an important cause of emergency room visits and hospitalization in this age group.1 Structural alterations in the cardiovascular system, which are promoted by aging and are associated with a higher incidence of comorbidities such as LVH, CAD, degenerative valvulopathy, SAH, LV dysfunction, and pulmonary disease, in addition to polypharmacy, are responsible for the increased prevalence of arrhythmias in this population.254–258 Clinical evaluation should be meticulous, as many elderly patients have atypical manifestations such as unexplained falls, intermittent mental confusion, thromboembolic events, and syncope; some are even asymptomatic and are casually detected during routine EKG.257 Multimorbidities, frailty syndrome, and impaired functionality and cognitive function interfere with the management of arrhythmias in this group, which should be individualized.

This section will discuss the diagnostic and treatment peculiarities of the main cardiac arrhythmias in elderly patients.

7.1. Syncope and Bradyarrhythmias 7.1.1. Syncope and its Differential Diagnoses in Elderly Patients

Syncope has a multifactorial etiology in elderly patients. Postural hypotension, also known as orthostatic hypotension (OH) is common, secondary to medication use and severe arrhythmias. It has an average prevalence of 6%, increasing exponentially with age.254 It has a recurrence rate of 25% to 30% per year, in the first 2 years.255 It is an independent predictor of morbimortality, reduced functional capacity and institutionalization,257 as well as a frequent cause of hospital admission. Cardiogenic syncope has the worst prognoses, accounting for up to 20% of cases in elderly patients.258 Bradyarrhythmias (sinus node disease or advanced AVB) are commonly related to syncope in elderly patients. Tachyarrhythmias manifest with syncope less frequently; they are “on-off” type manifestations, with sudden onset and without short-duration prodromes. They are unrelated to orthostatic position and characterized by fast recovery. It is worthwhile to remember that AS is a possible cause of effort-induced syncope in elderly patients. The following are considered to be predictors of cardiogenic syncope, according to the Evaluation of Guidelines in Syncope Study 2 (EGSYS-2) score: EKG abnormalities, structural heart disease, palpitations before syncope, syncope during effort or in the supine position, absence of autonomic prodromes, and absence of triggering or precipitating factors (≥ 3 points suggest cardiogenic syncope).259 The presence of dyspnea before syncope also suggests cardiogenic etiology.258 Syncope due to postural hypotension is common in dehydrated patients and patients with diminished intravascular volume. Its prevalence increases with age, varying from 6% in population studies to 70% in hospitalized, institutionalized, or Parkinson’s disease patients.260 In patients with dementia, 48% of syncope episodes occur due to OH.261 Syncope episodes up to 2 hours after a meal should lead to a diagnosis of postprandial hypotension. Neuromediated syncope is common in elderly patients, of which the most prevalent types are situational (associated with urination, defecation, coughing, and carotid sinus hypersensitivity).258,259 The presence of nausea, blurred vision, and sweating suggests a non-cardiogenic cause (OH or neurocardiogenic).258 Neurological syncope, due to preexisting bilateral vertebrobasilar insufficiency is often accompanied by symptoms such as vertigo and ataxia, and it has a lower prevalence. It is also necessary to consider syncope an atypical manifestation of severe diseases such as AMI, which occurs in 3% of elderly patients > age 65262 and is common in patients > age 85 with prevalence reaching 20%,263 as well as of pulmonary thromboembolism (PTE) (24% of elderly patients > age 65)264 and acute aortic dissection (5% to 10%).265

7.1.1.1. Stratifying Risk of Death

The San Francisco Syncope Rules (SFS) are simple rules that evaluate risk of adverse events in syncope patients. It has 74% to 98% sensitivity and 56% specificity.266 The low specificity is owing to the fact that it is not very specific for cardiogenic syncope, but it makes it possible to discharge low-risk patients and hospitalize more severe cases. The following mnemonic device is used for the SFS:

C – History of CHF.

H – Hematocrit < 30%.

E – EKG abnormalities.

S – Shortness of breath.

S – SBP at admission < 90 mmHg.

(A) – Age > 75.

In a patient with syncope, any one of these findings is considered a high risk for events such as death, AMI, arrhythmia, PTE, stroke, subarachnoid hemorrhage, or emergency room re-admission and hospitalization related to a new syncope episode. When age is included, sensitivity increases to 100%, while specificity is reduced.

In conjunction with the SFS, the Short-Term Prognosis of Syncope (STePS) Study is another useful score,267 which evaluates the risk of events 10 days after a syncope episode. It includes only 4 independent risk factors:

EKG abnormalities (the best predictor).

Concomitant trauma.

Absence of prodromes.

Male sex.

Predictors of poor long-term (1-year) prognosis include: EKG abnormalities, ventricular arrhythmia, HF, and age > 45. The 1-year event rate (severe arrhythmia or death) varies from 0% for patients with none of the 4 risk factors to 27% in patients with ≥ 3 factors. We may, thus, consider a high risk of short-term (7 to 10 days) and long-term (1 year) events for elderly patients who have syncope and:

Are male.

Do not have prodromes and have syncope with concomitant trauma.

Have dyspnea or sustained hypotension associated with the syncopal event.

Have previous diagnosis of HF and/or ventricular arrhythmias.

Have altered EKG at admission.

 7.1.1.2. General Recommendations

Elderly patients with unexplained recurrent falls, which are not witnessed by third parties and which are associated with trauma, should be interpreted as possible cardiogenic syncope. Investigation should occur in a hospital environment for episodes which occurred < 1 week prior, with trauma or in patients with known heart disease. Patients with a single episode, which occurred > 1 week prior, without trauma, may be investigated as outpatients. All elderly patients > age 75 with previous heart disease diagnosis and abnormal EKG should be investigated in a hospital environment, due to the high probability of cardiogenic syncope. The flowchart in Figure 2 suggests investigation routes, based on risk stratification, clinical history, and physical examination, which will define investigation strategy and treatment.

Flowchart for investigating syncope in elderly patients. SFS: San Francisco Syncope Rules. 7.1.2. Diagnostic Peculiarities of Bradyarrhythmias

First-degree AVB have a prevalence of 6% to 8% in individuals ≥ age 70, and, like Mobitz I second-degree AVB, they are not predictive of cardiovascular events. Mobitz II second-degree AVB and third-degree AVB, on the other hand, have worse prognoses and require treatment. Extreme bradycardia (< 35 bpm), sinus pauses > 2 seconds, and advanced AVB are associated with structural heart disease, and they are frequently symptomatic. The association of bradycardia induced by negative chronotropic drugs, acetylcholinesterase or anticholinesterase inhibitors (rivastigmine, donepezil, and galantamine) and central alpha-blockers used for prostatic symptoms or SAH is common. Many cases are asymptomatic and are casually diagnosed during a routine check-up, especially in sedentary patients or patients with functional limitations.268 Common symptoms include non-rotatory dizziness, effort-induced dyspnea or fatigue, caused by chronotropic deficit. The classic “on-off” syncope (Stokes-Adams syndrome) caused by total or intermittent high-degree AVB is an alert symptom.269 Diagnosis may be performed via 12-derivation EKG, 24-h Holter, loop event monitor, and electrophysiological studies (EPS). Holter is indicated for bradycardia patients who have daily symptoms. Event monitors (implantable or portable) are indicated for detecting symptoms which occur rarely, but which have significant hemodynamic impairment and prolonged duration and which place the elderly patient’s life at risk.270–274 In cases of effort-induced symptoms, treadmill ET may clarify diagnostic suspicion (chronotropic incompetence or advanced degree of AVB). EPS is indicated for patients with inconclusive 24-h Holter or loop monitor results and unexplained recurrent syncope.

General recommendations for diagnosing bradyarrhythmias in elderly patients
Recommendation Grade of recommendation Level of evidence
12-derivation EKG for patients with suspected bradyarrhythmia I C
Investigate negative chronotropic drug use and effort-induced symptoms in asymptomatic patients with bradycardia I C
24-h Holter for electrocardiographic correlation of symptoms with bradycardia (pre-syncope, syncope, palpitations, effort dyspnea, fatigue disproportionate to effort, or non-rotatory dizziness) I C
24-h Holter for patients with resting sinus bradycardia, asymptomatic patients IIb C
24-h Holter for patients with resting sinus bradycardia with effort symptoms to evaluate advanced degrees of block or pauses I C
24-h Holter for patients with high-degree AVB or total intermittent AVB, asymptomatic patients without negative chronotropic drugs I C
24-h Holter for patients with syncope, pre-syncope, and dizziness, whose probable cause (with the exception of bradyarrhythmias) has been identified, but whose symptoms persist in spite of treatment of the probably cause, and patients recovered from CRA IIa C
24-h Holter for electrocardiographic correlation of unspecific symptoms such as rotatory dizziness, dyspnea, and sweating in patients with documented bradycardia III C
24-h Holter for patients with dizziness III C
7-day Holter or loop monitor for patients with infrequent pre-syncope, syncope, palpitations, effort dyspnea, fatigue disproportionate to effort, or non-rotatory dizziness I C
7-day Holter or loop monitor for patients with infrequent syncope, pre-syncope, and dizziness, whose probable cause (with the exception of bradyarrhythmias) has been identified but whose symptoms persist in spite of treatment of the probably cause IIa C
7-day Holter or loop monitor for electrocardiographic correlation of unspecific symptoms such as rotatory dizziness, dyspnea, and sweating in patients without documented bradycardia III C
Treadmill ergometric test for patients with effort-induced symptoms and resting sinus bradycardia to evaluate de chronotropic incompetence I C
Treadmill ergometric test for patients without symptoms and resting sinus bradycardia IIa C
Electrophysiological study for patients with clinical suspicion of bradyarrhythmia and inconclusive non-invasive exams to measure AH intervals, HV intervals, and sinus node recovery time (investigating sinus node disease and degenerative disease of the AV node) IIa C

AVB: atrioventricular block; CRA: cardiorespiratory arrest; EKG: electrocardiogram.

 7.1.3. Treatment Peculiarities

Treating syncope – Syncope treatment in elderly patients must be multifactorial, with an approach that covers various components which may be involved in the syncopal episode. Cases of cardiogenic syncope in no way differ from the approach used in younger patients. Treatment of baseline heart disease is in accordance with specific recommendations, respecting the elderly patient’s specificities.254 It is necessary to avoid hypovolemia and substitute vasodilatadory medications which may promote OH, by accentuating the dysautonomic response, such as beta-blockers with alpha and beta blocking action, calcium channel blockers, and central alpha-blockers. Centrally acting drugs (tricyclics, fluoxetine, aceprometazine, haloperidol, L-dopa, et al.) are also associated with risk of syncope and should be substituted.275 The non-pharmacological measures commonly prescribed to treat neuromediated syncope have conflicting results in the elderly population, and they also present difficulties in adherence. Not limiting sodium intake and stimulating water intake are effective, but with low adhesion.276 Avoiding heavy meals and meals in hot environments, as well as standing up immediately after a meal, may reduce the occurrence of postprandial hypotension. Classical medical treatment of neuromediated syncope has also not been shown to be effective in the elderly.277 Regarding drugs, fludrocortisone has proven efficacy in this age range, at the expense of more collateral effects, mainly edema, hypokalemia, metabolic alkalosis, weight gain, and supine hypertension.277,278 Treatment of cardioinhibitory syncope with pacemakers was shown to reduce syncope recurrence in a randomized clinical trial carried out in the elderly population (5% versus 61% recurrence in the pacemaker and control groups, respectively, p = 0.00000).279

Treating bradyarrhythmias – Treatment of bradyarrhythmias in the elderly follows the same recommendations as in younger patients.280,281 The suspension of negative chronotropic drugs is fundamental. In patients with symptomatic sinus bradycardia, resting HR < 40 bpm, or symptomatic pauses, indicating definitive pacemaker implant reduces symptoms and improves quality of life, but it does not interfere with prognosis.282,283 In patients with sinus bradycardia and dementia who need to initiate cholinesterase inhibitors, this may aggravate their bradyarrhythmia, the effect being dose dependent. Indication for a pacemaker in these patients should be individualized, as there is no evidence regarding the efficacy of this approach. In patients with advanced AVB, indication for a definitive pacemaker is associated with reduced mortality and should follow the same indications as in younger patients.280,281

General recommendations – With relation to treating syncope and bradyarrhythmias in the elderly, multiprofessional evaluation is important regarding the functional aspect and prognosis of comorbidities. Generally speaking, there is no specificity regarding the treatment efficacy of interventions with respect to bradyarrhythmias, and the same treatment recommendations used for younger patients should be followed. It is necessary to be attentive to non-cardiovascular use of drugs with negative chronotropic properties, as they may aggravate preexisting bradycardia.

 7.2. Tachyarrhythmias in Elderly Patients 7.2.1. Diagnostic Peculiarities

Supraventricular tachyarrhythmias (SVT) – SVT are frequent in elderly patients, and their prevalence increases with age. The most common in this age range are: atrial tachycardia, flutter, and AF.284 Atrial extrasystoles (AES) in patients ages 60 to 86 have an approximate prevalence of 80%, and supraventricular paroxysmal tachycardia (SVPT) has a prevalence from 10% to 15%. In individuals ≥ age 80, the prevalence of AES may reach 100%, and that of SVPT is from 25% to 30%. Effort-induced atrial arrhythmias in patients > age 80 reach a prevalence of > 10%.285,286 In spite of their high prevalence, SVT (with the exception of AF) are not associated with increased morbimortality.285,286 AES and non-sustained SVT (duration < 30 seconds) are not very symptomatic, observed with palpitation, “lightheadedness,” dizziness, neck pounding, and “shortness of breath.” Occasionally, dyspnea, chest pain, and syncope may occur, especially in patients with acute sustained arrhythmias, significant diastolic dysfunction, severe AS, HF, or CAD. The higher the HR, the less tolerated the arrhythmia, as a consequence of reduced cardiac output, which results in manifestations of cerebral and myocardial ischemia, arterial hypotension, and pulmonary congestion.287

Some arrhythmias are peculiar in elderly patients:288,289

Atrial tachycardia with AVB: presents high atrial frequency associated with slow ventricular response due to an AVB. Digitalis toxicity and hypokalemia are common causes.

Multifocal atrial tachycardia: is common in the presence of COPD.285,287 Treatment focuses on the baseline disease, considering pre-fibrillatory rhythm.

Accelerated junctional rhythm: digitalis toxicity and inferior wall AMI are the most common causes in elderly patients.285,287 Diagnosis is suggested for regular bradycardic rhythm, in the presence of AF.

Atrial flutter: habitually indicates structural heart disease. CAD and COPD are the most common causes in elderly patients. Elderly patients with atrial flutter have a higher chance of degeneration to AF; they are at a high risk for thromboembolic events, and they should receive a similar approach to AF cases.

Ventricular tachyarrhythmias – Ventricular extrasystoles are common in the elderly, with an incidence of 70% to 90%.284,287,288 They do not generally produce symptoms, unless they are very frequent. Symptomology is variable; patients may perceive repetitive heart beats or the sensation that their “heart is going to stop,” due to compensatory pauses. They are associated with risk of death in the presence of structural heart diseases. Treating arrhythmia in an isolated manner, however, does not reduce risk in elderly patients with CAD.286,289 Pre-syncope, syncope, low output, pulmonary congestion, behavior disorder, and disorientation are frequent clinical manifestations of poor prognosis. Ventricular tachycardia (VT) is frequently associated with structural heart disease. LVH is an important determinant of ventricular arrhythmia,287 as well as HF, which increases the incidence of VT from 2% to 4%, in patients without HF, to 20% to 80%.287 In these patients, the presence of complex ventricular arrhythmia is associated with an increase in total mortality, cardiac mortality, and sudden death. The worse the ventricular dysfunction, the more complex and severe the ventricular arrhythmia will be. Thus, patients with LV dysfunction or LVH with complex ventricular arrhythmia should be considered at a high risk of sudden death, even if they are asymptomatic. In elderly patients without heart disease, the finding of tachyarrhythmias on Holter has no prognostic implications.286

Based on these premises, with respect to diagnostic evaluation of tachyarrhythmias in elderly patients, these Guidelines recommend:

Recommendation Grade of recommendation Level of evidence
Inquiry about all medications in use and risk analysis of induced arrhythmias or prolonged QT I C
12-derivation EKG in all patients at each clinical visit, even in the absence of symptoms I C
Calculation of QTc interval for all patients who report palpitation I C
Calculation of QT interval for all patients with polymorphic VT I B
24-h Holter to evaluate symptoms of palpitation, syncope, and unexplained falls I B
24-h Holter for asymptomatic patients with normal LV function and EKG with LVH IIa B
24-h Holter for asymptomatic patients with depressed LV function and EKG with LVH I A
24-h Holter for patients recovered from VF/VT before hospital discharge IIa C
24-h Holter for patients recovered from VF/VT during outpatient follow-up to evaluate therapy efficacy IIb C
24-h Holter for asymptomatic patients with simple ventricular arrhythmia during the initial exam, with normal LV function and EKG with LVH, during outpatient follow-up to evaluate therapy efficacy III C
24-h Holter for asymptomatic patients with complex ventricular arrhythmia during the initial exam, with normal LV function and EKG with LVH, during outpatient follow-up to evaluate therapy efficacy IIb C
24-h Holter for asymptomatic patients with simple ventricular arrhythmia during the initial exam, with depressed LV function and EKG with LVH, during outpatient follow-up to evaluate therapy efficacy III C
24-h Holter for asymptomatic patients with complex ventricular arrhythmia during the initial exam, with depressed LV function and EKG with LVH, during outpatient follow-up to evaluate therapy efficacy IIa C
24-h Holter for asymptomatic patients with normal LV function and EKG III B
Ergometric test in patients without contraindications who have effort-induced palpitations I C
Ergometric test in patients without contraindications who have palpitations associated with chest angina I C
Ergometric test in patients without contraindications who have resting palpitations III C
Ergometric test in asymptomatic patients without contraindications to investigate arrhythmia III C
Echocardiogram in all patients with palpitations IIb B
Echocardiogram in patients with LVH on EKG, asymptomatic patients IIa B
Echocardiogram in patients with palpitation and dyspnea I B
Echocardiogram in patients with LVH and cardiac murmur, asymptomatic patients I B
Investigation of ischemic etiology in all patients with supraventricular tachycardia III C
Investigation of ischemic etiology in all patients with supraventricular tachycardia and angina I C
Investigation of ischemic etiology in all patients with complex ventricular tachycardia I C
Magnetic resonance in patients with complex ventricular arrhythmia, whose other exam results are normal, to investigate arrhythmogenic RV dysplasia, myocardial fibrosis, and asymmetric apical hypertrophy I C
Magnetic resonance in all patients with VT III C
Magnetic resonance in all patients with SVT III C
EPS in patients with high SD risks (unexplained syncope and complex ventricular arrhythmia on Holter or trifascicular block, in order to clarify syncope etiology) I C

EKG: electrocardiogram; EPS: electrophysiological study; LV: left ventricle; LVH: left ventricular hypertrophy; RV: right ventricle; SD: sudden death; SVT: supraventricular tachyarrhythmia; VF: ventricular fibrillation; VT: ventricular tachycardia.

 7.2.2. Treatment Peculiarities

Treatment principles for tachyarrhythmias in the elderly are similar to those in younger patients; however, treatment is more frequently influenced by the presence of baseline heart diseases such as CAD, LV dysfunction, LVH, and comorbidities such as chronic renal insufficiency (CRI) and COPD.290 Non-sustained atrial arrhythmias (supraventricular extrasystoles and atrial tachycardias), generally, do not require treatment. In most cases, they are associated with baseline respiratory diseases, whose treatment, associated with avoiding stimulants such as caffeine, cigarettes, soft drinks, black tea, and fast-acting beta-agonist drugs, is normally sufficient to reduce the number of events and symptoms. Otherwise, the use of calcium channel blockers in patients with COPD (contraindicated in cases of LV dysfunction) or beta-blockers (in low doses and selectively, such as bisoprolol or metoprolol), in patients without contraindication, may be indicated. SVPT is usually caused by reentrant mechanisms, and may be interrupted by vagal maneuvers, such as the Valsalva maneuver, coughing, and vomiting. Due to the risk of arterial embolism, carotid sinus massage should be avoided in all elderly patients unless the presence of significant carotid disease has been excluded. If the attempted vagal maneuvers do not succeed in reversing arrhythmia, chemical cardioversion should be attempted. The first-choice drug should initially be adenosine, with electrocardiographic monitoring. Second-line drugs are calcium channel blockers (verapamil, diltiazem), if LV function is normal, and beta-blockers, in the presence of CAD. Digoxin should be restricted to patients with depressed LV function. In cases that do not respond to first- and second-line agents, class III antiarrhythmic drugs (amiodarone or sotalol) should be used. Beta-blockers and calcium channel blockers are equally effective in maintaining SR and avoiding recurrence of arrhythmia290 (Table 12). In the event of hypotension, signs of low cerebral blood flow, pulmonary congestion, or chest angina, electric cardioversion should be performed at 50 to 75 J. Catheter ablation for treating sustained SVPT whose mechanism is nodal reentrant or an accessory pathway is as effective in elderly patients as it is in younger patients, with a success rate of > 95%.291–295 Elderly patients have a higher risk of complications such as perforation, vascular lesion, renal insufficiency, a higher tendency to develop AF, and thromboembolic events after the procedure. Nevertheless, larger complications occur in < 3% of elderly patients.292,293 It should be considered the treatment of choice for patients with frequent episodes (> 2 events/year, in spite of medical treatment) or patients with contraindications to the previously cited drugs, such as sinus bradycardia, hypotension, broncospasms, and severe LV dysfunction, as well as for patients who do not wish to undergo medical treatment.

Drugs used to treat SVPT in elderly patients<xref ref-type="bibr" rid="B290"><sup>290</sup></xref>
Cardioversion in the emergency room
Drug Initial dose Repeat Total dose Precautions
1st choice Adenosine 6 mg in rapid bolus IV over 10 seconds 12 mg every 15 minutes 30 mg Patients with CAD and active bronchial asthma
2nd choice Verapamil 5 mg IV over 3 to 5 minutes 5 mg after 15 minutes 10 mg LV dysfunction and hypotension
Patients with severe LV dysfunction Amiodarone 300 mg IV over 30 minutes diluted in 0.9% saline solution or 100 to 250 mL 5% glucose solution - 300 mg in bolus IV and 900 to 1,200 mg over the following 24 h May be associated with digitalis IV to better control HR
Drugs used for maintenance following reversion to sinus rhythm
Calcium channel blockers Diltiazem (start with short half-life formulations and, if tolerated, substitute with extended release formulations, following dose adjustment) 30 mg 3×/day Increase the dose by 50% every 14 days, if well tolerated, until the desired resting HR (60 to 70 bpm) has been reached 180 to 240 mg/day Use caution with tachycardia-bradycardia syndrome and LV dysfunction
Verapamil 120 mg/day Idem 240 mg/day Idem
Beta-blockers Metoprolol 50 mg/day 200 mg/day
Atenolol 25 mg/day 200 mg/day
Propranolol (In this order of preference, on account of liposolubility) 40 mg/day Double the dose until the desired HR of 60 to 70 bpm has been reached 240 mg/day
Carvedilol 3.125 mg 2×/day Double the dose every 2 weeks 25 mg 2×/day
Digoxin Preferential in patients with HF 0.125 mg/day Take care with patients > age 75 and creatinine > 1.5 mg/dL 0.25 mg/day (In the most elderly patients, debilitated patients, and patients with ERD, the dose should be adjusted in accordance with response and maintained at lower doses to 0.125 mg, 2–3×/week)
Amiodarone Pay attention to collateral effects, especially those that are thyroid-related 600 mg/day for 10 days Reduce to 400 mg/day for 10 days and maintain 200 mg/day Monitor hepatic function, thyroid function, QTc interval, and eye fundus every 6 months Maintain 100 to 200 mg/day

DAC: doença arterial coronariana; FC: frequência cardíaca; IC: insuficiência cardíaca; IRC: insuficiência renal terminal; IV: via intravenosa; TPSV: taquicardia paroxística supraventricular; VE: ventrículo esquerdo.

General recommendations – Treatment of tachyarrhythmias in elderly patients: treatment of tachyarrhythmias in elderly patients, especially those between the ages of 65 and 75, should be similar to that in younger patients. In patients > age 75, individualization of conduct is recommended with multiprofessional evaluation that takes into consideration not only age, but also comorbidities, cognitive function, functional capacity, patient preferences, and severity of symptoms.296,297

 7.3. Atrial Fibrillation 7.3.1. Diagnostic Peculiarities

AF is the most common persistent arrhythmia in elderly patients.298 Its prevalence and incidence double every decade after age 60, affecting as many as 8% to 10% of patients > age 80 and 27% of patients > age 90.287–301 It may occur isolatedly as a consequence of morphological and electrophysiological alterations inherent in aging of the atrial myocardium and sinus node, known as “isolated AF” or “lone atrial fibrillation.” Truly isolated AF is, however, rare in elderly patients.302 In general, it is associated with structural heart diseases: CAD, SAH, mitral valvulopathy, and HF.303 Subclinical hyperthyroidism triples the risk of AF.300 Patients with clinical hyperthyroidism may present episodes of paroxysmal AF. Other causes of AF in elderly patients include: obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome (commonly called paroxysmal AF),303 sinus node disease, and dilated cardiomyopathy, which are generally associated with AF with low ventricular response. Special attention should be paid to sinus node disease represented by tachycardia-bradycardia syndrome, where recurring paroxysmal AF is observed with a sudden stop followed by a long or asystolic pause, which is a frequent cause of unexplained syncope in the elderly. After adjusting for coexisting CVD, mortality in patients with AF is 1.5 to 1.9 times higher that in patients of the same age without AF.299 This higher rate of mortality is mainly due to the 4- to 5-fold increase in the occurrence of stroke, a risk which proportionally increases after age 50 (< 1.5% in patients < age 50 and approximately 23.5% in patients > age 80).304,305 Diagnosis of AF in elderly patients is initially made by physical examination, anamnesis, and EKG. As many as 20% of AF diagnoses in elderly patients occur casually, during clinical visits, in patients without complaints, especially in cases of permanent AF and ventricular response < 100 bpm, which occurs on account of concomitant AV nodal disease or use of beta-blockers.287 The most frequent symptoms in elderly patients are: dyspnea, asthenia, dizziness, easy fatigue, decreased tolerance to exercise, sweating, polyuria, syncope, and palpitation. Permanent AF is related to silent thromboembolic events which, associated with chronic decreased cerebral blood flow and cerebrovascular alterations inherent in aging, are responsible for cognitive and motor impairments, such as slowing, motor incoordination, and dementia, which are initially discrete, but progressive and which may go unnoticed and delay diagnosis.306

General recommendations regarding AF diagnosis in the elderly
Recommendation Grade of recommendation Level of evidence
Inquiry about all medications in use and risk analysis of induced arrhythmias or prolonged QT I C
12-derivation EKG in all patients with irregular rhythm to diagnose AF, even in the absence of symptoms I C
12-derivation EKG in all patients with diagnosis of AF, at each clinical visit IIb C
24-h Holter for evaluation of HR control IIa B
24-h Holter as follow-up, after rhythm control, in asymptomatic patients IIa C
24-h Holter for patients who complain of palpitations and for those with sinus rhythm following rhythm control I C
24-h Holter for patients with sinus rhythm, after stroke, to investigate paroxysmal AF I C
Transthoracic echocardiography in all patients with AF, with no prior diagnosis of CHF I C
Transthoracic echocardiography in all patients with AF IIa C
Transesophageal echocardiography in patients with AF > 48 h, for reversion to SR I C
Transesophageal echocardiography in patients with AF, after stroke, to investigate emboligenic focus IIb C

AF: atrial fibrillation; CHF: congestive heart failure; EKG: electrocardiogram; HR: heart rate; SR: sinus rhythm.

 7.3.2. Treatment Peculiarities

Treatment of AF in elderly patients does not differ from that in younger patients. Oral anticoagulation (unless contraindicated) and the elimination of precipitating or reversible factors that induce paroxysmal AF or loss of ventricular frequency control in patients with persistent or permanent AF are the bases of AF treatment in elderly patients.307,308 The decision to control HR or SR should be individualized; however, as an initial routine strategy, rhythm control has no benefits over HR control in asymptomatic patients in this age range.309,310

7.3.2.1. Heart Rate Control

Lenient strategies for HR control (target baseline HR < 110 bpm) is as effective for controlling symptoms as restrictive HR control (target resting HR < 80 bpm), except in cases of ventricular dysfunction, where caution is necessary to avoid significant bradycardias (HR < 50 bpm).311,312 Beta-blockers, used alone, manage to adequately control HR in 42% of elderly patients,312 and they should be the first-choice drug for this purpose. Combination with non-dihydropyridine calcium channel blockers should be used cautiously and only in patients without LV dysfunction. Attention should be paid to the condition worsening or to constipation appearing with their use, notably with verapamil, in addition to bradycardia and inferior member edema. Digoxin is less effective when used alone for controlling HR during effort. It is an acceptable choice for physically inactive patients, patients > age 80, and patients in whom other treatments have been ineffective or are contraindicated, and it should be used with due caution.311,313 In cases of tachycardia-bradycardia syndrome and in patients who do not tolerate pharmacological HR control, pacemaker implant or atrioventricular node ablation followed by pacemaker implant may be indicated.314,315 Rhythm control should be reserved for specific circumstances, particularly when symptoms cannot be contained by HR control, given that it is related to a higher number of hospitalizations due to the collateral effects of antiarrhythmic drugs (AAD) and the complications of invasive procedures, mainly in persistent AF with long duration. The strategy of rhythm control does not dispense with anticoagulation.316 Control may be via AAD, electric cardioversion, or interventional procedures. Electric cardioversion restores SR and is indicated for acute cases of AF that do not respond to pharmacological therapy and that have hemodynamic instability. The basis for choosing AAD either for chemical cardioversion or for maintenance of rhythm depends on the baseline heart disease and the comorbidities, taking the occurrence of major collateral effects into consideration, due to decreased physiological function and the interactions between multiple medications common in elderly patients. Propafenone, sotalol, and amiodarone may be used for patients with minimal or no structural heart disease, bearing in mind that there is a higher risk of collateral and proarrhythmic effects in elderly patients when using propafenone and sotalol. For patients with structural heart disease (LVH with interventricular septum > 12 mm or coronary disease), sotalol or amiodarone are indicated. Amiodarone is reserved for elderly patients with reduced HF and LVEF.317 Catheter ablation may be useful in healthy elderly patients who are symptomatic, without many comorbidities, without underlying heart disease, with AF paroxysms, and patients who are refractory to treatment or patients who do not wish to use AAD and who have no renal dysfunction. This procedure should be performed in a center with a great deal of experience.318

 7.3.3. Oral Anticoagulants in Elderly Atrial Fibrillation Patients

The most feared complication in AF is thromboembolic events, notably stroke, whose incidence and severity increase with age.319 It is the cause of up to 25% of strokes in elderly patients.320 Oral anticoagulant therapy reduces the risk of stroke in elderly patients with non-valvular AF by 64%. It is thus superior to aspirin, which reduces the risk by only 22%, and is no longer recommended for stroke prevention in AF patients.319,320 Double antiplatelet aggregation has not demonstrated benefits for preventing thromboembolic events in patients with AF and is not recommended.321 The risk of thromboembolism in AF may be calculated using risk factor scores.322 For evaluation of thromboembolic risk, the congestive heart failure, hypertension, age ≥ 75, diabetes mellitus, prior stroke, or transient ischemic attack (CHADS2) score has been the most used. Its variables are age (≥ 75) and the presence of comorbidities (HF, SAH, diabetes mellitus, and previous history of thromboembolism). Thromboembolism is worth 2 points, and the other variables are worth 1. Anticoagulation is indicated for patients with scores ≥ 2, as they are at a high risk of events.323 In 2010, the CHA2DS2-VASc score was proposed, considering a higher risk for female patients over age 65 and patients with peripheral arterial disease (1 point for the following variables: HF, hypertension, age between 65 and 74, diabetes mellitus, and peripheral arterial disease; 2 points for age 75 or over and previous thromboembolic event), resulting in higher scores for more elderly patients, women, and peripheral arterial disease patients. These Guidelines, following the recommendations of the most recent guidelines324,325 for treating AF, recommend the use of the CHA2DS2-VASc clinical score for defining start of anticoagulation in men with scores of 2 or more and women with score of 3 or more. In low-risk patients (men with scores of 0 and women with scores of 1), we recommend the use of echocardiography parameters, such as increased LA and auricular flow velocity, the presence of moderate to accentuated spontaneous contrast, or LA/auricular thrombus as an additional stratification for CHA2DS2-VASc. If a patient presents any one of these findings, anticoagulation is indicated.326,327 After defining the risk of a thromboembolic event, it becomes necessary to stratify the risk of bleeding, before beginning anticoagulant therapy. The most used risk score for bleeding during anticoagulation is the HAS-BLED, where a score > 3 indicates a high risk of hemorrhage due to oral anticoagulants and includes, in addition to age range (> 65), variables such as SAH with SBP > 160 mmHg (1 point), renal or hepatic dysfunction (1 point each), prior history of stroke (1 point), bleeding (1 point), labile INR (1 point), and drug or alcohol use (1 point each).328 Data on the isolated influence of age on the risk of bleeding are conflicting; for this reason, age should not be used to contraindicate anticoagulation.329 Vitamin K antagonists, especially warfarin, are the pillar of oral anticoagulation in patients with AF, significantly reducing stroke and mortality attributed to AF.330 Variability of INR with warfarin use depends not only on the dose used, but also on other medications and certain types of foods.331 In an observational study, labile INR has been described in 21.3% of patients ages 40 to 89,328,329 according to which the risk of INR ≥ 5 increases by 15% with each 10-year increment. As a result of this greater risk, it is necessary to monitor INR in elderly patients (especially those > age 75) more regularly and at more frequent intervals (grade of recommendation I, level of evidence B). These Guidelines recommend the use of low initial doses for elderly patients < age 85 (3 to 4 mg) and 2.5 mg for elderly patients ≥ age 85, patients with frailty syndrome, malnutrition, or hepatic disease and moderate to advanced renal insufficiency (creatinine clearance < 30 mL/min). The INR is at 3 days, with a new dose at 7 days, if there is dose adjustment, and 14 days, if the dose remains stable. It is weekly during the first 90 days in patients with greater risks, whatever they may be, > age 85, frailty, hepatic or renal insufficiency, history of falls, cognitive impairment, low level of education, and initial treatment. In other patients, evaluation of INR may occur every 15 days during the first 90 days of treatment, and may be monthly afterwards, in cases with stable INR. Oral anticoagulation with warfarin is, thus, safe in elderly patients, provided that precautions in indication and follow-up are respected. Warfarin is the least expensive oral anticoagulant, and its antagonist (vitamin K) is widely available to reverse the drug’s anticoagulant effect.

Recently, non-vitamin K antagonist oral anticoagulants have become available with the advantages of not requiring constant monitoring of blood coagulation and presenting fewer drug interactions. They include direct thrombin inhibitors (dabigatran) and direct inhibitors of factor Xa (rivaroxaban, apixaban, and edoxaban). A meta-analysis of the main randomized clinical trials with non-vitamin K antagonist oral anticoagulants330 has shown a significantly lower risk of stroke or systemic embolism compared with warfarin (relative risk [RR] = 0.81, 95% confidence interval [95% CI] = 0.73 to 0.91), as well as a lower risk of intracranial bleeding (RR = 0.48, 95% CI = 0.39 to 0.59), but not of major bleeding (RR = 0.86, HF 95% = 0.73 to 1.00). Findings were similar to those described in a second meta-analysis331 with participants ≥ age 75. Notwithstanding the clear benefit of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants, as well as the fact that they are safer regarding intracranial bleeding, this complication has relatively low rates (< 1%/year) even with warfarin (0.76% to 0.85% with warfarin and 0.26% to 0.49% with non-vitamin K antagonists).331 The new oral anticoagulants are, thus, the safest option for anticoagulation in elderly patients with higher risks of bleeding, patients with difficulties in adhering to INR monitoring, patients using multiple medications, or patients who individually opt for them. It is, nonetheless, necessary to adjust doses according to renal function and age (< or > 75)330,331 (grade of recommendation I, level of evidence B). Until recently, there were some concerns due to the lack of a specific antidote for reversing the anticoagulant effects of non-vitamin K antagonists; idarucizumab, however, has been introduced and was recently approved for use in humans in order to reverse the effects of dabigatran.332

7.3.3.1. General Recommendations

Unless there are formal contraindications to anticoagulation, elderly AF patients should begin anticoagulation, if their CHADS2VCAS2 scores are ≥ 2 for men and ≥ 3 for women (grade of recommendation I, level of evidence A).324,325 If the CHADS2VCAS2 score is < 2 for men or < 3 for women and LA size is > 5.0 cm (or area indexed by body surface > 30 mm/m2) on transthoracic echocardiography, anticoagulation should also be initiated (grade of recommendation IIa, level of evidence B). Elderly patients < age 65, with CHADS2VCAS2 = 0 for men or 1 for women should only start anticoagulation if LA > 5.0 cm or in the presence of moderate to severe spontaneous contrast or thrombus on transesophageal echocardiography (grade of recommendation IIa, level of evidence B).

The HAS-BLED score is recommended to evaluate risk of bleeding during anticoagulation (grade of recommendation I, level of evidence B). Elderly patients are considered at higher risks if they are > age 85, are fragile, have renal or hepatic insufficiency, have moderate to severe cognitive impairment, or have low levels of education, as well as during the first 90 days of treatment with anticoagulants. In these patients, anticoagulation is recommended with dose adjustment and more regular follow-up; however, it should not be contraindicated (grade of recommendation I, level of evidence C).

In parallel, the risk of hemorrhagic complications may further be reduced by controlling SAH and the risk of falls, as well as by paying attention to the introduction of new drugs in association with antiplatelet medications and antibiotics, which may interfere with serum levels or increase the risk of bleeding.

For warfarin patients, INR is recommended 5 to 7 days after beginning antibiotic therapy (grade of recommendation I, level of evidence C).

Regarding the choice of anticoagulant, current evidence demonstrates that direct oral anticoagulants (DOAC) are preferable to warfarin, except in patients with moderate to severe mitral stenosis and patients with valve prostheses (grade of recommendation I, level of evidence A).324,325 These Guidelines, however, also recommend warfarin use, in situations of availability or preference, owing to the fact that it is an oral drug that is well known, inexpensive, and widely available to patients through the public system in Brazil, as well as to the fact that it has an antagonist (vitamin K) available to reverse its anticoagulant effect (grade of recommendation I, level of evidence A).

DOAC are a safe option for anticoagulation in elderly patients with higher risks of bleeding, in patients with difficulties in adhering to INR monitoring, patients using multiple medications, or patients who individually opt for them. It is, nonetheless, necessary to adjust doses according to renal function and age330,331 (grade of recommendation I, level of evidence A). Rivaroxaban and edoxaban are the DOAC of choice given their use practicality (taken once a day). In patients with dyspepsia, dabigatran should be avoided (grade of recommendation I, level of evidence B). No DOAC have been tested with severe renal insufficiency.324 For this reason, these Guidelines do not recommend using them in patients with creatinine clearance < 30 ml/min, in which case warfarin is preferable (grade of recommendation I, level of evidence B).
Recommended doses for elderly patients
Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Endoxaban
Commercial presentation 150 mg 110 mg 20 mg 15 mg 10 mg 5 mg 2.5 mg 30 mg 60 mg
Dose 150 mg CrCl > 50 ml/min 20 mg CrCl > 50 ml/min 5 mg CrCl > 30 ml/min 60 mg CrCl > 50 ml/min
110 mg CrCl between 30 and 50 ml/min 15 mg CrCl between 30 and 50 ml/min 2.5 mg CrCl 15-30 ml/min or Two of the following criteria: ≥ 80 years old Weight ≤ 60 kg Creatinine ≥ 1.5 mg 30 mg CrCl 15-50 ml/min or weight ≤ 60 kg
Posology 2 x day 1 x day 2 x day 1 x day
Particularities Dyspepsia is common Higher risk of GI bleeding than warfarin
Avoid if CrCl < 30 ml/min), recent stroke, and severe active hepatic disease Avoid if CrCl < 15 ml/min) and severe active hepatic disease Avoid if CrCl < 15 ml/min) or Creatinine > 2.5 mg and severe active hepatic disease Avoid if CrCl < 15 ml/min or severe hepatic disease

CrCl: creatinine clearance; GI: gastrointestinal. Source: European Heart Journal. 324

Erratum

May 2019 Issue, vol. 112 (5), pages 649-705

In the “Updated Geriatric Cardiology Guidelines of the Brazilian Society of Cardiology 2019”, with DOI: https://doi.org/10.5935/abc.20190086, published in the journal Arquivos Brasileiros de Cardiologia, the name of the author Felipe Costa Fuchs was included on page 649, in the authors of chapter 6; on page 650, in the update authors; and on page 652, in the declaration of potential conflict of interest.

Development:

The Department of Geriatric Cardiology of the Brazilian Society of Cardiology (Departamento de Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira da Cardiologia) and the Brazilian Geriatrics and Gerontology Society (Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia)

Norms and Guidelines Council:

Fernando Bacal, Leandro Ioschpe Zimerman, Paulo Ricardo Avancini Caramori, and Pedro A. Lemos

Norms and Guidelines Coordinator:

Ludhmila Abrahão Hajjar

Editors:

Gilson Soares Feitosa-Filho, José Maria Peixoto, José Elias Soares Pinheiro

These updated should be cited as:

Feitosa-Filho GS, Peixoto JM, Pinheiro JES, Afiune Neto A, Albuquerque ALT, Cattani AC et al. Updated Geriatric Cardiology Guidelines of the Brazilian Society of Cardiology – 2019. Arq Bras Cardiol. 2019; 112(5):649-705.

Note:

The purpose of these Guidelines is to inform. They do not substitute the clinical judgment of doctors who, in final analysis, must determine which treatments are appropriate for their patients.

May 2019 Issue, vol. 112 (5), pages 649-705

In the “Updated Geriatric Cardiology Guidelines of the Brazilian Society of Cardiology – 2019”, with DOI: https://doi.org/10.5935/abc.20190086, published in the journal Arquivos Brasileiros de Cardiologia, the name of the author Felipe Costa Fuchs was included on page 649, in the authors of chapter 6; on page 650, in the update authors; and on page 652, in the declaration of potential conflict of interest.