Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC8hhVbGD3GnYfVmMWMMzSPrRS0066-782X201900050060010.5935/abc.20190075GuidelineBrazilian Fetal Cardiology Guidelines - 2019PedraSimone R. F. Fontes12ZielinskyPaulo3BinottoCristiane Nogueira45MartinsCristiane Nunes6FonsecaEduardo Sérgio Valério Borges da7GuimarãesIsabel Cristina Britto89CorrêaIzabele Vian da Silveira3PedrosaKarla Luiza Matos9LopesLilian Maria10NicolosoLuiz Henrique Soares3BarberatoMarcia Ferreira Alves11ZamithMarina Maccagnano12Instituto Dante Pazzanese de CardiologiaSão PauloSPBrazilInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP - BrazilHospital do CoraçãoSão PauloSPBrazilHospital do Coração (HCor), São Paulo, SP - BrazilInstituto de Cardiologia do Rio Grande do SulPorto AlegreRSBrazilInstituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS - BrazilHospital Pequeno PríncipeCuritibaPRBrazilHospital Pequeno Príncipe, Curitiba, PR - BrazilUniversidade PositivoCuritibaPRBrazilUniversidade Positivo, Curitiba, PR - BrazilBiocor InstitutoNova LimaMGBrazilBiocor Instituto, Nova Lima, MG - BrazilUniversidade Federal da ParaíbaJoão PessoaPBBrazilUniversidade Federal da Paraíba (UFPB), João Pessoa, PB - BrazilUniversidade Federal da BahiaSalvadorBABrazilUniversidade Federal da Bahia (UFBA), Salvador, BA - BrazilHospital Ana NerSalvadorBABrazilHospital Ana Nery, Salvador, BA - BrazilEcokidgrafia Serviços MédicosSão PauloSPBrazilEcokidgrafia Serviços Médicos, São Paulo, SP - BrazilCardioeco Centro de Diagnóstico CardiovascularCuritibaPRBrazilCardioeco Centro de Diagnóstico Cardiovascular, Curitiba, PR - BrazilUniversidade Federal de São PauloSão PauloSPBrazilUniversidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, SP - BrazilCorresponding Address: Sociedade Brasileira de Cardiologia - Av. Marechal Câmara, 360/330 - Centro - Rio de Janeiro - Postal Code: 20020-907. E-mail: sbc@cardiol.br.
Direction: Department of Congenital Heart Disease and Pediatric Cardiology (DCC-CP) and the Brazilian Cardiology Society (SBC)
Norms and Guidelines Council: Fernando Bacal, Leandro Ioschpe Zimerman, Paulo Ricardo Avancini Caramori, and Pedro A. Lemos
Norms and Guidelines Coordinator: Ludhmila Abrahão Hajjar
Coordinators: Simone R. F. Fontes Pedra and Paulo Zielinsky
060620190520191125600648This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Declaration of potential conflict of interest of authors/collaborators of the Brazilian Fetal Cardiology Guidelines 2019
If the last three years the author/developer of the Guidelines:
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Participated in clinical studies and/or experimental trials supported by pharmaceutical or equipment related to the guideline in question
Has spoken at events or activities sponsored by industry related to the guideline in question
It was (is) advisory board member or director of a pharmaceutical or equipment
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Personal or institutional aid received from industry
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It shares the industry
Cristiane Nogueira Binotto
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Cristiane Nunes Martins
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Eduardo Srgio Valrio Borges da Fonseca
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Isabel Cristina Britto Guimare
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Izabele Vian da Silveira Corra
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Karla Luiza Matos Pedrosa
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Lilian Maria Lopes
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Luiz Henrique Soares Nicoloso
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Marcia Ferreira Alves Barberato
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Marina Maccagnano Zamith
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Paulo Zielinsky
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Simone R. F. Fontes Pedra
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1. Introduction
Over the years, Fetal Cardiology have been incorporated into the daily practice of Pediatric Cardiology. What was once restricted to a few fetal heart researchers, has slowly been incorporated into health institutions that deal with congenital heart diseases (CHD). Fetal echocardiography has generated extensive knowledge of the natural and modified history of heart diseases in utero, and normal fetal heart physiology and anatomy. The benefits of fetal diagnosis have become unquestionable over the years. Pioneers in the area succeeded in demystifying the fetal heart examination and proving the importance of screening for cardiac abnormalities during obstetric examinations. Prenatal detection rates have increased, and interest in fetal echocardiography is, thus, no longer merely a diagnostic tool; it has gone on to become a tool of the utmost importance in assisting medical and, progressively, interventional treatment of specific anomalies that occur in fetal life.
A vast body of literature currently supports the practice of Fetal Cardiology. In addition to diagnosis, anatomical and functional particularities may be identified in utero, with implications on the delivery planning and pre and postnatal management. Prenatal diagnosis has certainly led to increase the number of babies with complex heart diseases in Pediatric Cardiology hospital beds. Prior to this, children with complex heart diseases did not survive the immediate neonatal period and died in neonatal intensive care units without being diagnosed. Nowadays, these children require increasingly careful and specific management involving Pediatric Cardiology and thus modifying the practice of Neonatal Cardiology.
Despite the vast literature pertinent to Fetal Cardiology, due to the restricted number of cases, there is a lack of studies with large populations and randomization processes, being the information based on observational studies and description of small samples or cases reports. However, the accumulated knowledge is already enough to develop scientific statements or guidelines.
In April 2014, the American Heart Association (AHA) published the first scientific statement for Fetal Cardiology, encompassing all the practical aspects involved in this area, including screening, diagnosis, medical or interventional therapy, counseling, delivery planning, and neonatal treatment. Considering this extremely thorough and highly useful document, we have accepted the challenge of bringing together professionals dedicated to Fetal Cardiology from different regions of Brazil in order to jointly establish guidelines which are adapted to our reality and which also take into consideration knowledge created in Brazil. We believe that the information brought together in this document will be of great use to professionals who face the challenge of dealing with possible abnormalities that affect the fetal heart in their daily practice.
2. Screening and Diagnosis of Fetal Heart Disease2.1. Introduction
One of the main aims of prenatal diagnosis is the detection of severe CHD, whose diagnoses, in most cases, depend on delivery planning in a specialized referral center.1-3 Although fetal echocardiography, which is traditionally designated for high-risk pregnancies, is quite accurate, the majority of newborns affected by heart diseases in most parts of the world, continue to be born without having been diagnosed. This occur because many cases of CHD affect low-risk groups and are not detected by screening prenatal ultrasound.4,5
The concept of prenatal screening for CHD was first suggested in 1985, with the recommendation of incorporating the four-chamber view into routine obstetric ultrasound.6 For more than 25 years, countries such as France, the United Kingdom and Spain have recommended examination of the fetal heart during the routine obstetric ultrasound. Nonetheless, after many years of investment in educational training programs, regional variation in detection rates of prenatal heart diseases continue to be high. The classic study by Garne et al.,7 conducted in 20 European centers showed that the global detection rate of fetal heart diseases was rather low (25%), France being the country with the best performance (48%), followed by Spain (45%), Germany (40%), and the United Kingdom (35%). Many studies have shown that detection rates of prenatal heart diseases significantly improve with the expansion of scanning planes for cardiac analysis, but they remain well below 50% and continue to lag behind in relation to prenatal detection of other forms of congenital malformation.8,9
Faced with this situation, some have argued that fetal echocardiography should be indicated for all pregnancies, given that, in experienced hands, it is able to detect nearly 100% of all cardiac anomalies in fetal life and is considered the gold standard for fetal cardiac diagnosis.10-13
Although it is almost intuitive that prenatal detection of heart diseases would improve perinatal results, it has not been easy to prove this observation scientifically, owing to the difficulty of comparing groups with pre- and postnatal diagnoses, which present rather peculiar and discrepant characteristics. The group with prenatal diagnosis often presents with fetal death or early neonatal death before surgery, as it pertains to the much more severe spectrum of fetal cardiac abnormalities, due to the inability of obstetric ultrasound to screen simpler heart diseases, thus resulting in higher global mortality. On the other hand, the group with postnatal diagnosis, that survives the fetal and early neonatal periods until the baby arrives in a tertiary center, has already demonstrated some constitutional advantages for survival.2
A study conducted in France comparing perinatal outcome between babies with transposition of the great arteries, with and without prenatal diagnosis, showed, for the first time, that prenatal diagnosis significantly decreased pre- and postoperative mortality.14 Other studies have suggested better results for hypoplastic left heart syndrome (HLHS) and coarctation of the aorta when they are diagnosed during fetal life.15,16
Efforts and resources should be directed to teaching and training for prenatal screening of CHD by obstetric ultrasound to achieve a better and more uniform pattern of detection, since performing fetal echocardiography in all pregnancies is unrealistic and has yet to be adopted as a health policy in developed countries.11,13,17
Table 2.1 shows the main risk factors for fetal heart diseases, divided into absolute risk of ≥ 2% and < 2%.
Clinical conditions that increase the risk of fetal heart disease and are formal indications to perform fetal echocardiogram
Absolute risk ≥ 2%
GOR/LOE
Pregestational maternal diabetes mellitus
I/A
Maternal diabetes mellitus diagnosed during the first trimester
I/A
Poorly controlled maternal phenylketonuria,
I/A
Maternal anti-RO and anti-LA (SSA/SSB) antibodies
IIa/B
Maternal medication exposures
ACE
IIa/B
Retinoic acids
I/B
Nonsteroidal anti-inflammatory medications during the third trimester
I/A
Maternal rubella during the first semester
I/C
Maternal infection, with fetal myocarditis suspected
I/C
Use of assisted reproduction technology
IIa/A
CHD in first-degree relative (mother, father, or sibling)
I/B
Mendelian inheritance associated with CHD in first- or second-degree relative
I/C
Suspected CHD on obstetric ultrasound
I/B
Suspected noncardiac abnormality on obstetric ultrasound
I/B
Abnormal fetal karyotype
I/C
Fetal bradycardia, tachycardia, or irregular cardiac rhythm
Maternal infection other than rubella with seroconversion only
III/C
Isolated CHD in a distant relative (not first- or second-degree)
III/B
ACE: angiotensin-converting enzyme; CHD: congenital heart disease; GOR: grade of recommendation; HbA1c: hemoglobin A1c; LOE: level of evidence.
Source: Adapted from Donofrio et al.17
2.2. Fetal Heart Screening During Morphological Ultrasound
Considering all these characteristics, we propose a very simple methodology for evaluating the fetal heart, which has been applied in various countries throughout the world. The main advantage of this systematized heart evaluation is that it eliminates the need for complex views and images, avoiding more difficult maneuvers, which is time-consuming and discourage the examiner who neglects this important part of the morphological exam.
With this technique, the fetal heart is evaluated on transverse plane images of the baby only, with no need to rotate the transducer. It starts from the fetal abdomen, from the infradiaphragmatic region to the upper mediastinum, obtaining 6 planes, as shown in Figure 2.1.
Standardization of fetal heart screening, scanning the fetal vessels and heart from the infradiaphragmatic region towards the cranium. There are 6 levels, being the first exactly below the diaphragm, which allows the identification of the descending aorta and inferior vena cava; second, the four-chamber view; third, left ventricular outflow tract; fourth, right ventricular outflow tract; fifth, three vessel view, and, sixth, three vessel and trachea view.
Ao: Aorta; AoA: aortic arch; Asc: ascending; DA: ductus arteriosus; IVC: inferior vena cava; LA: left atrium; LV: left ventricle; PA: pulmonary artery; RA: right atrium; RV: right ventricle; RVOT: right ventricular outflow tract; S: stomach; Sp: spine; SVC: superior vena cava; T: trachea.
2.2.1. Step 1 - 1<sup>st</sup> Level: Evaluation of the Abdomen to Identify the Abdominal Aorta and the Inferior Vena Cava
This is a transverse view of the fetal abdomen, in the subdiaphragmatic region, and helps to determine the abdominal situs. Before starting, it is necessary to identify the right and left sides of the fetus, according to the fetal presentation; the stomach should be on the fetal left side and the liver on the right. Furthermore, the descending aorta should be seen posterior and to the left, close to the spine, and the inferior vena cava anterior and to the right, within the hepatic parenchyma.
2.2.2. Step 2 - 2<sup>nd</sup> Level: Four Chamber View
This view is obtained with a transverse scan of the fetal thorax, immediately above the diaphragm. The heart should occupy one third of the thorax, the greater part being in the left hemithorax, with the apex turned to the left. The interventricular septum should be at an angle of approximately 45th with the midline.
The first step for fetal cardiac analysis is the identification of the spine. Opposite to the spine is the anterior wall of the thorax, or sternum. Below is the right ventricle, which is characterized by the moderator band and the tricuspid valve, located a few millimeters displaced to the apex. Returning to the spine, the descending aorta is seen anteriorly as a circle in the mediastinum and, in front of it, is the left atrium. The left atrium is close to the descending aorta and can be identified by the characteristic movement of the foramen ovale flap. Other intracardiac structures, such as the right atrium and the left ventricle, may then be analyzed. They should have dimensions similar to those of the contralateral chambers. The atrioventricular valves should be analyzed in relation to their movement and size of their valve annulus.
In summary, the analysis of the four-chamber view should include the following reference points:
Spine.
Descending aorta in a transverse plane.
Left atrium close to the descending aorta and with the foramen ovale flap moving.
Right ventricle with the apex "filled in" by a piece of muscle called the moderator band.
Two atria of similar size.
Two ventricles of similar size, thickness and contractility (the right ventricle may be slightly larger).
The interatrial and interventricular septum join the atrioventricular valves in the middle of the heart, suggesting the image of a cross, the "crux cordis."
The interventricular septum should be intact and make an angle of approximately 45º with the midline of the body.
Two atrioventricular valves with equal opening orifices. The insertion of the septal leaflet of the tricuspid valve is closer to the cardiac apex, resulting in a minimal difference in the level of implantation of the anterior leaflet of the mitral valve. Sometimes, this difference is quite subtle, resulting in great difficulties in excluding the diagnosis of atrioventricular septal defect and single AV valve junction.
The interatrial septum may be seen with the foramen ovale and its flap, tilting with the LA.
The pulmonary veins drainage in the left atrium should be identified in two-dimensional view and confirmed by colored Doppler or power Doppler.
Failure to obtain a normal four chamber view during the obstetric ultrasound scan is an absolute indication for fetal echocardiogram. Because the four-chamber view does not include the examination of the right and left ventricular outflows, important diseases such as transposition of the great arteries, tetralogy of Fallot (TOF), common truncus arteriosus, among others may be missed. Tables 2.2 and 2.3 show the different heart diseases commonly associated with normal and abnormal four chamber views, respectively.
Heart diseases commonly associated with a normal four-chamber view
Tetralogy of Fallot
Transposition of the great arteries
Common truncus arteriosus
Anomalies of the aortic arch
Mild aortic and pulmonary valve stenosis
Perimembranous ventricular septal defect
Heart diseases commonly associated with an abnormal four-chamber view
Mitral and/or aortic atresia
Tricuspid and/or pulmonary atresia
Ebsteins anomaly/tricuspid valve dysplasia
Atrioventricular septal defects
Large ventricular septal defects
Single ventricles
Severe aortic and pulmonary valve stenosis
Coarctation of the aorta
Total anomalous pulmonary venous return
Cardiomyopathies
Cardiac tumors
2.2.3. Step 3 - 3<sup>rd</sup> Level: Left Ventricular Outflow Tract
Starting from the four-chamber views, the left and right outflow tracts and respective arteries can be seen swiping the transducer toward the fetal head. The left ventricular outflow tract is the first identified in the middle of the heart and it directs toward the fetal right shoulder. In this view it is possible to observe the membranous continuity of the septum with the aorta, which rules out a possible overriding aorta or great artery commonly seen in tetralogy of Fallot, truncus arteriosus, and other complex anomalies.
2.2.4. Step 4 - 4<sup>th</sup> Level: Right Ventricular Outflow Tract
Swiping slightly the transducer up, the right ventricular outflow tract is reached. It is the most anterior structure of the heart and is exactly below the fetal sternum. It crosses aorta from right towards the left. The great arteries are symmetric at the beginning of gestation, but during the second and the third trimesters the pulmonary trunk is slightly larger than the aorta.
2.2.5. Step 5 - 5<sup>th</sup> Level: Three Vessels View
This is a special view that allows to analyze the spatial relationship of the pulmonary artery, the aorta and the superior vena cava (SVC). In this view the vessels are seen immediately after their ventricular origins. Important information should be obtained from the vessels: number - that should be three; position - SVC on the right, aorta on the middle and pulmonary artery on the left; size - SVC slightly smaller than aorta that should be slightly smaller than the pulmonary artery and finally, alignment - the SVC is more posterior, aorta is in the center and pulmonary artery is anterior.19 In this plane, the right and left bronchi are observed.
2.2.6. Step 6 - 6<sup>th</sup> Level: Three Vessel and Trachea View
Immediately above this plane, i.e., tilting the transducer a bit further in the cephalic direction, a view of two large arches connecting with the descending thoracic aorta is obtained. The one on the left is the ductus arteriosus that originates from the pulmonary artery and the other on the right is the aortic arch, both connecting with the descending aorta. This view makes a figure that suggests the letter V. The trachea appears as an anechoic structure surrounded by a hyperechoic line which corresponds to cartilage, being situated in front of the spine, slightly to the right.
In this view, the aortic arch turns toward the left, which is defined exactly by its relation to the trachea. If the trachea is to the right of the aortic arch, the arch is turned toward the left and vice versa. It is worth highlighting that, the use of color flow mapping should be used during all screening steps and levels, and it is of particular importance during this final view. Both arches should present flow in the same direction, always directed from the heart toward the descending thoracic aorta (Figure 2.2).
Aorta and pulmonary artery appear elongated, going toward the descending aorta. Both converge to the aorta forming an image similar to a V letter. The trachea is to the right of the aortic arch, demonstrating that the latter descends to the left. During color flow mapping, both arches are observed to have flow in the same direction, i.e., from the heart toward the descending thoracic aorta.
AoA: aortic arch; DA: ductal arch; SVC: superior vena cava; T: trachea.
2.3. Screening for Congenital Heart Disease During the First Trimester
Because CHD are the most common severe congenital defects and the least diagnosed by routine obstetric ultrasound, the challenge over recent years has been early screening methods for fetal heart disease, considering the fact that the majority of babies affected by heart disease are born to mothers who do not present the classic indications for fetal echocardiography.
Older studies have shown a sensibility of up to 40% in the detection of CHD in fetuses with increased nuchal translucency (NT), between weeks 11 and 14 of gestation (above the 99th percentile). Focusing on fetuses with increased NT and normal karyotype, they demonstrated an incidence of heart disease 5 to 7 times greater in this group.20-22
The most recent literature shows a sensibility of about 13.5% for the detection of cardiac abnormalities, being NT ≥ 3.5 mm considered an indication for fetal echocardiography.23-25
Doppler flow analysis of the fetal cardiovascular system is also applied to screen CHD that may or not be associated with chromosome diseases. Several studies have argued that abnormal flow of the ductus venosus, i.e., the appearance of the reverse wave during atrial contraction ("a" wave) in fetuses with NT ≥ 3.5 mm increases the probability of CHD three-fold, whereas a normal flow pattern decreases the risk of heart disease by half.21 The presence of tricuspid regurgitation during the first trimester of pregnancy is highly associated with trisomy. When present in chromosomally normal fetuses, the risk of heart disease is observed to increase eight-fold. The etiology of tricuspid regurgitation in the first semester is uncertain; it is known only that it disappears concomitantly with the normalization of nuchal thickness.24
2.4. Fetal Echocardiography
Before beginning the examination, it is very important to obtain information regarding gestational age, previous obstetric history, possible maternal disease or use of medications that may increase the risk for CHD, and the formal indication for the study. This will provide the cardiologist with the possible risks for cardiac anomalies.
The ultrasound system may be specific for echocardiography or ultrasonography, provided with a preset for fetal heart/echocardiography. Convex (ultrasonography) or phased array (echocardiography) transducers allow to obtain good quality images, with the observation that the majority of convex transducers do not provide continuous Doppler, which may be useful in cases of valvular stenosis or regurgitation.
Volumetric transducers may allow better two-dimensional imaging in obese pregnant women and first trimester examination, but they are not essential in daily practice, being considered sophisticated technology not available in the majority of fetal scanning laboratories.
After 18 weeks gestation, all cardiac structures may be securely analyzed by the fetal echocardiogram except in cases of poor acoustic windows like obesity, polyhydramnios, oligohydramnios and others. The best images, however, are obtained between weeks 24 and 28, when the heart is larger in size, the fetus continues moving well, and the bones do not constitute a significant ultrasound barrier. It is worth highlighting that early evaluation of the heart may be performed either by transvaginal or transabdominal ultrasound (after week 14); this is usually indicated in pregnancies with high risks of fetal heart disease, especially when screening at the first trimester is indicative of cardiac anomaly.24
It is essential that the fetal cardiologist has a basic understanding of ultrasonography concepts, particularly regarding fetal status and position. Before beginning the evaluation of the heart, the position of the fetus must be determined, identifying right and left sides. The main marker of the fetal left side is the stomach. In the event of situs inversus or situs ambiguous, the stomach may be displaced, and should not be used as a marker of the fetal left side.
The best image of the heart is obtained from the abdomen, sliding the transducer slightly toward the thorax. Although it is also possible to obtain images from the front or the back of the baby, the images obtained from the back may be of inferior quality, especially during the last trimester, when the ossification of the ribs and the spine represents an important barrier to ultrasound passage. In this situation, to improve image quality, one may request patient to lie in left or right lateral decubitus position.
Polyhydramnios is a condition that may pose great difficulties to perform the examination, since the fetus may be too far from the transducer and move constantly. Perform measurements and place the Doppler sample volume in place to obtain the usual traces may be really challenging. In situation like this, the fetus may be brought closer to the transducer, if the patient lies or her knees and elbows. Maternal obesity also poses difficulties to the technical quality of the study and it is often needed a low-frequency transducer, sometimes such as those used for adult echocardiography with more vigorous compression to the maternal abdomen.
Once the fetal heart has been identified, only small movements of the transducer are necessary to analyze all the cardiac structures. Considering that the fetal heart is relatively far from the transducer, small movements mean big changes in angle. Fetal echocardiography is considered complete when the heart has been examined from all possible views and planes, including the projections obtained in a conventional postnatal echocardiogram.
Differently from the recommendations for obstetric screening for cardiac malformations, fetal echocardiography must include transverse and longitudinal views of the fetus, what guarantees different sights of the same structure.18 The following images should also be included to the 6 transverse levels: long axis of the aortic and ductal arches (Figures 2.3 and 2.4), bicaval view (Figure 2.5), and short axis of ventricles and great vessels (Figures 2.6 and 2.7).
Long axis view of the aortic arch. The shape of the aortic arch is similar to a cane.
Longitudinal plane slightly anterior and to the left of the fetus, showing the long axis view of the ductal arch. The ductal arch has a different angle than the aortic and looks like a golf club.
LPA: left pulmonary artery; PA: pulmonary artery.
Longitudinal fetal plane tilting posteriorly, showing the bicaval view.
IVC: inferior vena cava; RA: right atrium; SVC: superior vena cava.
Short-axis of the ventricles. In this plane it is possible to analyze the position of the papillary muscles of the right and left ventricles. It is also of great utility in detecting subtler forms of atrioventricular septal defect when it is presented with two valvular orifices.
A: anterior; P: posterior; LV: left ventricle; RV: right ventricle; S: stomach.
Short axis view of the great vessels. This plane shows the relationship between the great arteries, with the aorta being in the center of the heart and posteriorly and the right ventricular outflow tract surrounding the aorta anteriorly. This is an excellent plane for identifying perimembranous ventricular septal defects and pulmonary obstructions due to the anterior deviation of the infundibular septum observed in the tetralogy of Fallot.
Ao: aorta; DAo: descending aorta; LPA: left pulmonary artery; PA: pulmonary artery; RPA: right pulmonary artery; RV: right ventricle.
2.5. Imaging Techniques Used on Fetal Echocardiography
Experienced imaging professionals, such as ultrasound specialists, radiologists, or echocardiographers may evaluate the fetal heart with high diagnostic accuracy. However, knowledge of the anatomical, physiological and possible therapeutic algorithms are essential to obtain the most accurate information and counsel the family. To avoid missing information, the international medical societies of echocardiography and ultrasound have established the obligatory contents of a complete fetal echocardiogram.
Based on the AHA guidelines published in 2014, mandatory elements (Class of Recommendation I), elements whose inclusion is reasonable (Class of Recommendation IIa) or may be reasonable (Class of Recommendation IIb) were distinguished (Table 2.4).17
Fetal echocardiogram mandatory, optional, and recommended elements
Essential, mandatory elements (Class I)
Two-dimensional echocardiographic anatomy
Cardiovisceral situs
Cardiac position
Pericardial effusion
Systemic and pulmonary venous connections
Atrial morphology
Atrial septal morphology
Atrioventricular connection
Ventricular morphology, size, and comparative analysis of the ventricular sizes
Ventricular-arterial connection
Atrioventricular valves morphology, size, and comparative analysis of the valvular sizes
Semilunar valves morphology, size, comparative analysis of the valvular sizes
Ventricular septal morphology
Great arteries anatomy, size, and comparative analysis of the great arteries sizes
Three vessels and three vessels and trachea views
Aortic arch morphology
Ductal arch morphology
Proximal pulmonary arteries
Color doppler
Superior and inferior vena cavae
Foramen ovale
Atrioventricular valves/ventricular inflows
Interventricular septum
Semilunar valves/ventricular outflows
Ductus venosus
Pulmonary veins
Great arteries
Left and right pulmonary arteries
Aortic and ductal arches
Pulsed-wave doppler
Atrioventricular valves/ventricular inflows
Semilunar valves/ventricular outflows
Ductus venosus
Umbilical vein
Umbilical artery
Pulmonary veins
Great arteries
Ductal arch
Heart rate and rhythm assessment
Optional elements (classes IIa and IIb)
Cardiac and general biometry
Cardiothoracic ratio
Atrial dimensions
Ventricular dimension
Atrioventricular valve diameters
Semilunar valve diameters
Ascending aortic and main pulmonary artery diameters
Aortic and ductal arch diameters
Branch pulmonary artery diameters
Fetal biometry
Color doppler
Umbilical vein and arteries
Pulsed-wave doppler
Superior and inferior vena cavae
Right and left pulmonary arteries
Middle cerebral artery
Other doppler modalities
Continuous-wave doppler
Tissue doppler
Additional cardiac function indexes
Ventricular shortening fraction
Myocardial performance index
Calculation of cardiac output
3. Stratification of Centers that Work with Fetal Cardiology and their Potential Therapeutic Facilities
Congenital heart diseases are the most frequently malformations related to morbimortality in infancy, especially during the prenatal period.26 Its incidence has been estimated as 6 to12 cases per 1,000 live births. During fetal life, it may be up to 5 times higher, being the difference justified by fetal losses.27-29 Approximately 50% of cases have early hemodynamic consequences, requiring catheter or surgical interventions during the first year of life.17 Extracardiac malformations may be observed in up to 50%, further increasing pre- and postoperative morbimortality.30 It is worth highlighting that, in developed countries, treatment for CHD compared to other congenital anomalies, have the highest hospital costs.31
Over the past years, first-trimester ultrasounds and, widespread use of fetal echocardiography have contributed to increase the rates of fetal diagnosis of CHD and consequently, improve perinatal outcome.
However, fetal echocardiography has not become universally available in Brazil yet, with the majority of professionals trained in Fetal Cardiology being concentrated in the South and Southeast Regions and a more restricted number in the North, Northeast, and Central-West Regions. In the states located in these latter regions, the availability of this tool is mainly restricted to the capital cities and is of low availability in Brazil's public healthcare system (Sistema Único de Saúde, SUS).32-34
There is a decreasing tendency of Brazil's infant mortality rates over the last years, with a 77% decline over 22 years, from 62 deaths per 1,000 live births in 1990 to 14 per 1,000 in 2012.35 Deaths during the first year of life represent 90% of mortality in the 0-4 age group, with 68% occurring between 0 and 28 days. Congenital cardiac anomalies have been identified as responsible for a significant part of these rates, especially during the neonatal period.35 It is estimated that there are approximately 25,700 new cases of CHD per year in Brazil, which are distributed regionally as follows: 2,758 cases in the North Region; 7,570 in the Northeast; 10,112 in the Southeast; 3,329 in the South, and 1,987 in the Central West.36 In 2010, the Live Births Information System (Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos, SINASC) of the Ministry of Health, had 1,377 cases of live births with CHD notified. This represents only 5.3% of the estimated number.36
There are currently approximately 40 services accredited by the Ministry of Health to perform pediatric cardiac surgery, with a rather heterogeneous distribution, concentrated mainly in the South and Southeast Regions (62%). In accordance with 2002 data from the Brazilian Unified Health System's Department of Informatics (Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde, DATASUS), the deficit in cardiac surgery for CHD in the North and Northeast Regions was 93.5% and 77.4%, respectively.32,33 As the implantation of Fetal Cardiology is directly related to pediatric cardiac surgery services, the current situation in Brazil, with respect to fetal diagnosis, continues to be considerably heterogeneous.34
According to their potential therapeutic facilities, Fetal Cardiology centers were stratified on three specific levels:
Level 1: Centers that can diagnose structural and functional fetal cardiac anomalies, make the follow-up of the affected fetuses and, stablishe the delivery planning according to the fetal heart disease.
Level 2: Centers where, in addition to the fetal diagnoses of structural and functional fetal cardiac anomalies, have a multidisciplinary team with obstetricians, pediatric cardiologists, interventional cardiologists, and pediatric cardiac surgeons, and can provide the postnatal therapy.
Level 3: Centers where, in addition to diagnosis and follow-up of the affected fetuses, have a multidisciplinary team with obstetricians, pediatric cardiologists, interventional cardiologists, and pediatric cardiac surgeons and provide invasive intrauterine interventions.
Currently, in Brazil, the majority of Pediatric Cardiology centers are considered levels 1 or 2. Intrauterine interventions are restricted to a very small number of fetuses with very specific pathologies and particularities that benefit from fetal therapy. For this reason, the existence of more than 1 or 2 centers with these characteristics in Brazil is not justified.
It is clear that Brazil needs more Pediatric and Fetal Cardiology centers as well as increase the number of cardiac surgeries and percutaneous interventions. Nevertheless, due to various political and environmental issues, these changes will only occur in medium to long term.
Aiming to maximize referrals of fetuses with CHD to the existing centers, it is mandatory that all professionals involved in the screening of CHD know how to refer the patient to the appropriate care centers.37,38 When fetuses with CHD are identified in places where there is no appropriate care, the doctor should promptly look for help to refer the patient to a specialized center according to the regulatory flow of the state. If the state has no specific hospital do refer the patient, the local health system should ask for outside treatment (tratamento for a de domicílio -TFD) which will look for the closest specialized center to take care of the mother and the fetus. This process is nowadays regulated by CNRAC (central nacional de regulação da alta complexidade) since directive instructions of the Ministry of Health to organize the health care for high-risk pregnancies were published. It is emphasized here that the high-risk pregnancies are "those in which the life or health of the mother, the fetus, or the newborn has higher chances of being affected when compared to the general population."39
When fetal cardiologist is dealing with a case of fetal heart disease, he or she needs to define whether there is any need of prenatal intervention or whether the treatment has to be started immediately after birth and if the patient needs to be referred to center levels 2 or 3 available in our country, reminding that not all the centers considered level 2 can treat all types of neonatal anomalies. It is known that HLHS and its variations, for example, have an extremely high fetal incidence, whereas few centers in our country have satisfactory operative results for this anomaly.
The Figure 3.1 is a flowchart that standardizes the specific care according to the fetal heart disease.
Fetal care flowchart according to the specific fetal heart condition.
USG: ultrasound.
4. Classification of Fetal Heart Disease
With the development of fetal medicine as a medical subspecialty and with the recent advances in the ultrasound imaging, the detection of fetuses with congenital malformations has become increasingly frequent, making earlier treatment possible with significant reduction of fetal and neonatal mortality.40 With prenatal diagnosis, diseases with potential risk to have hemodynamic compromise in utero and/or in the neonatal period can be followed up and have the specific pre and postnatal care planned. Taking into account the characteristics of the fetal circulation, it is particularly important to recognize the behavior of the different heart diseases in utero and after birth, identifying those that will require any kind of treatment (use of medications or invasive procedures) or anticipation of the childbirth.41
Fetal cardiac disease may be classified as structural or functional. The majority of the structural heart diseases do not have hemodynamic compromise in utero due to the fetal circulation physiology. Clinical manifestations will occur after birth, when the physiological intracardiac shunts close. Cardiomyopathies, conditions like high output fistulas, significant abnormalities of the cardiac rhythm and restricted foramen ovale, ductal constriction or absent ductus venosus may also occur in utero and compromise the fetal hemodynamic requiring prenatal treatment.
It is important to highlight the importance of a multidisciplinary team involved in the care of fetuses affected by heart diseases, since genetic syndromes or severe extracardiac malformations may be associated and significantly increase postnatal mortality.
For these reasons, fetal heart diseases were classified into 3 groups according to possible clinical presentation and in utero hemodynamic manifestations and were separated in groups A - structural and B - functional (Table 4.1).
Classification of fetal anomalies according to fetal outcome
Group
Fetal outcome
I
Heart diseases without fetal hemodynamic compromiseA. StructuralB. Functional
II
Heart diseases with fetal hemodynamic compromiseA. StructuralB. Functional
III
Heart diseases with poor postnatal prognosis
4.1. Group I − Heart Diseases without Fetal Hemodynamic Compromise4.1.1. Structural
This group includes simple or complex cardiac defects that do not usually present progression or hemodynamic decompensation during the fetal period and, thus, do not require treatment during pregnancy and do not change obstetric management. The main example of this group are diseases with left-to-right shunt, including atrial, ventricular and atrioventricular septal defects, and aortic to pulmonary window; heart diseases with mild obstruction of right or left outflow tracts, such as pulmonary valve stenosis, aortic stenosis, and localized coarctation of the aorta; and complex CHD such as TOF with mild pulmonary flow obstruction, corrected transposition of great arteries, double outlet right ventricle, and univentricular hearts without obstructions or with mild obstructions to systemic and pulmonary outflow tract flows.
4.1.2. Functional
This group includes cardiac rhythm abnormalities such as isolated supraventricular extra beats and mild isolated tricuspid regurgitation.
4.2. Group II − Heart Diseases with Fetal Hemodynamic Compromises4.2.1. Structural
This group includes cardiac defects that may compromise the development of cardiac structures throughout gestation, such as critical or total obstruction of the ventricular outflows,42,43 defects that potentially trigger heart failure due to the presence of severe valvular insufficiency,44 and anomalies that require patent foramen ovale to divert flow from one chamber to the other (atrioventricular valves atresia or stenosis), being the main examples HLHS and tricuspid atresia.45 This group requires special attention, and some of the cases may benefit from a fetal cardiac intervention to increase the blood mixture at the atrial level (see the Fetal Interventions Chapter).44
4.2.2. Functional
Primary fetal myocardial dysfunctions have various etiologies. They may be caused by myocarditis (usually viral), structural changes in myocardial fibers (noncompacted myocardium, deposit diseases such as mucopolysaccharidoses or glycogenoses), and they may be related to maternal diabetes and genetic conditions.46,47 Severe cardiac arrhythmias, such as sustained tachyarrhythmias and complete atrioventricular block (CAVB) lead to cardiac chambers dilation, atrioventricular valves regurgitation, and myocardial dysfunction.48 Tachyarrhythmias are considered emergencies in Fetal Cardiology due to the risk of hydrops and fetal death; being the majority of cases possible to be treated with antiarrhythmic medication.49
Cardiac tumors are rare. The most prevalent in fetal life is rhabdomyoma. They may be single or multiple and their dimensions increase during fetal life.50 Serial echocardiograms are indicated because of the risk of arrhythmias, ventricular outflow obstructions, or cardiac structures compression. Functional abnormalities of the intracardiac shunts may imbalance the distribution of fetal blood flow. Ductal arteriosus constriction, the most frequent, will be detailed discussed in a subsequent chapter.51 Restrictions of blood flow through the foramen ovale and agenesis of the ductus venosus are rare conditions. Both evolve with right chamber dilation and may lead to fetal heart failure.52,53 High-output fistulas may lead to cardiac chambers dilation and dysfunction and fetal hydrops. The most frequent are Galen's vein aneurysm, hemangioma, hepatoblastoma, pulmonary arteriovenous malformation, vascularized tumors such as sacrococcygeal or cervical teratoma, and the twin-twin transfusion syndrome.54,55 Severe anemia resulting from viral infection or blood type incompatibilities may lead to heart failure. Fetal hemodynamics may also be compromised by extrinsic fetal heart compressions, such as diaphragmatic hernia, pulmonary cystic adenomatoid malformation, and pericardial tumors. This group needs serial fetal echocardiograms, ideally biweekly, and this interval may be reduced if needed. The cardiovascular profile score, published by Huhta et al should be employed to establish the outcome.56
4.3. Group III − Fetal Heart Diseases with Limited Postnatal Prognosis
This group corresponds to very severe heart diseases in which, any therapeutic measurements will result in nearly 100% chance of death. It includes severe forms of left atrial isomerism associated with CAVB, obstruction of both ventricular outflows tracts and myocardial disease, critical obstructive malformations associated with noncompacted myocardium, the worst spectra of Ebstein's anomaly or tricuspid valve dysplasia associated with lung hypoplasia, left ventricular aneurysms with fetal congestive heart failure, and heart diseases associated with chromosomal disorders with limited prognosis (trisomies of 13 and 18). In this group, multidisciplinary follow-up, including psychological support for parents must be prioritized, but delivery may be in a hospital with basic support (Table 4.2).
Distribution of fetal heart diseases according to their classification
Group
Cardiac anomalies
IA
Left to right shunt heart diseases: ASD, VSD, AVSD, and Ao-P windowDiseases with mild outflow tract obstructions: PS, AS, and CoAComplex congenital heart diseases without significant obstructions of systemic or pulmonary outflow tracts: TOF, complex TGA, DORV, univentricular hearts, and CTGA
IB
Isolated extrasystoles; mild, isolated TR
IIA
Heart diseases with critical obstruction of systemic or pulmonary outflow tracts: PAIVS, Critical PS, Critical AS, and HLHSHeart diseases that need interatrial shunt: HLHS and variations, TGA, and TAHeart diseases with severe valve insufficiencies: Ebsteins anomaly and tricuspid valve dysplasia, pulmonary valve agenesis, severe primary or secondary MR, secondary TR, and truncal valve insufficiency
IIB
Cardiomyopathies and myocarditis, arrhythmias, obstructive tumors, extrinsic compressions, (CDH and CCAM), ductal constriction, restrictive foramen ovale, ductus venosous agenesis, AVMs, TTTS, and twin gestation with 1 acardiac fetus
III
Severe chromosomal disorders; multiple malformations, cardiac defects that are not correctable, very severe forms of Ebsteins anomaly or tricuspid valve dysplasia with lungs hypoplasia, LV aneurysms, or diverticula associated with fetal hydrops
Ao-P: aortic to pulmonary; AS: aortic stenosis; ASD: atrial septal defect; AVMs: arteriovenous malformations; AVSD: atrioventricular septal defect; CCAM: congenital cystic adenomatoid malformation; CDH: congenital diaphragmatic hernia; CoA: coarctation of the aorta; CTGA: corrected transposition of great arteries; DORV: double outlet right ventricle; HLHS: hypoplastic left heart syndrome; LV: left ventricle; MR: mitral regurgitation; PAIVS: pulmonary atresia and intact ventricular septum; PS: pulmonary stenosis; TA: tricuspid atresia; TGA: transposition of great arteries; TOF: tetralogy of Fallot; TR: tricuspid regurgitation; TTTS: twin-twin transfusion syndrome; VSD: ventricular septal defect.
5. Management of the Main Fetal Heart Diseases
One of the main challenges for the ultrasound specialist and pediatric cardiologist is to know exactly what to do when they face a fetus with CHD. Because of the fetal physiology characteristics, the majority of cardiac anomalies have a benign outcome in utero. However, at birth, they may become devastating, and require specific treatment immediately after the umbilical cord clamping. On the other hand, mild fetal cardiac abnormalities may be overvalued and lead unnecessary attitudes regarding gestation and delivery conduction, just because of the lack of knowledge of the real impact of the anomalies to the baby's health after birth. Although prenatal diagnosis has been possible for more than 40 years, understanding the behavior of CHD during the pre- and postnatal periods has become clearer over the past last years, thanks to the diagnostic accuracy improvements and to the introduction of fetal therapy that lead to progressive understanding of their natural and modified history. For these reasons, in order to guide the need of delivery and/or treatment in specialized centers, cardiac anomalies were separated into several groups according to their perinatal outcome: with and without hemodynamic compromise, with and without in utero progression, and possible postnatal outcome (Tables 5.1 to 5.8).
Group IA. Structural fetal heart diseases without in utero hemodynamic compromise, which do not require immediate neonatal care. Class of recommendation/level of evidence: IB.<xref ref-type="bibr" rid="B17">17</xref>,<xref ref-type="bibr" rid="B41">41</xref>,<xref ref-type="bibr" rid="B57">57</xref>-<xref ref-type="bibr" rid="B59">59</xref>
Heart disease
In utero outcome
In utero follow up
Delivery
Postnatal assessment
VSDAVSDASDAo-P window
Stable
Repeat the study a few weeks before birth is recommended
Delivery type according to obstetric indication Level 1 center
Group IA. Structural fetal heart diseases without in utero hemodynamic compromise that may progress during fetal life and may or may not require immediate neonatal care. Class of recommendation/level of evidence: IB.<xref ref-type="bibr" rid="B17">17</xref>,<xref ref-type="bibr" rid="B41">41</xref>,<xref ref-type="bibr" rid="B57">57</xref>-<xref ref-type="bibr" rid="B59">59</xref>
Heart disease
In utero outcome
In utero follow up
Delivery
Postnatal assessment
TOFDORVComplexTGACTGATA
May progress to significant obstruction to systemic or pulmonary outflow tracts
After diagnosis, repeat the study every 46 weeks A new study a few weeks before birth is highly recommended
Delivery type according to obstetric indicationLevel 1; Level 2 or 3 centers in case the in utero hemodynamic condition worsens or precipitates immediate neonatal decompensation (significant obstruction of the systemic or pulmonary outflow tracts)
In all cases, before hospital discharge, cardiac assessment with echocardiogram is required
CTGA: corrected transposition of great arteries; DORV: double outlet right ventricle; TA: tricuspid atresia; TOF: tetralogy of Fallot; TGA: transposition of great arteries.
Group IB. Functional fetal heart diseases without in utero hemodynamic compromise, that not require immediate neonatal care. Class of recommendation/level of evidence: IB.<xref ref-type="bibr" rid="B17">17</xref>,<xref ref-type="bibr" rid="B41">41</xref>,<xref ref-type="bibr" rid="B57">57</xref>-<xref ref-type="bibr" rid="B59">59</xref>
Heart disease
In utero outcome
In utero follow-up
Delivery
Postnatal assessment
Atrial or ventricular extrasystolesMild TR
Stable
Repeat the study a few weeks before birth is recommended
Delivery type according to obstetric indication Level 1 center
Maternity ward or outpatient clinic
TR: tricuspid regurgitation.
Group IIA. Structural fetal heart diseases with possible in utero hemodynamic compromise and chance of fetal treatment, which require immediate neonatal care. Class of recommendation/level of evidence: IB.<xref ref-type="bibr" rid="B17">17</xref>,<xref ref-type="bibr" rid="B41">41</xref>,<xref ref-type="bibr" rid="B57">57</xref>-<xref ref-type="bibr" rid="B59">59</xref>
Heart disease
In utero outcome
In utero follow-up
Delivery
Postnatal assessment
PSPAIVSASEbsteins anomaly
Risk of ventricular hypoplasiaRisk of ventricular dysfunction or fetal hydropsRisk of circular shuntRisk of fetal arrhythmia
Repeat the study every 2 to 4 weeks is recommendedIf signs of in utero progression, consider fetal intervention between 22 and 32 weeksIf circular shunt, consider induced ductal constriction
Without hydrops, induced vaginal delivery or programmed C-section With hydrops, programmed C-sectionLevel 2 or 3 center
Immediate neonatal cardiac assessmentPAIVS requires neonatal treatmentSevere or critical PS and AS, may require neonatal treatmentEbsteins anomaly needs treatment if pulmonary atresia and lung hypoplasia
Group IIA. Structural fetal heart diseases that inevitably require neonatal care. Class of recommendation/level of evidence: IB.17,41,57-59
Heart disease
In utero outcome
In utero follow-up
Delivery
Postnatal assessment
Simple TGAHLHSIAASevere CoATAPVRTruncusComplex heart diseases with severely restricted systemic or pulmonary outflow tracts
FO may be restrictive during gestation Although they are complex heart diseases, they tend to remain stable, without hemodynamic compromise during gestation
Repeat study every 4 to 6 weeks is recommendedIn HLHS or anatomical variations with restrictive ASD, consider fetal intervention Perform a new evaluation a few weeks before delivery
Induced vaginal delivery or programmed C-section Level 2 or 3 center
Immediate neonatal cardiac evaluationThe majority are duct dependent CHD and require prostaglandin infusion + interventional or surgical treatment during the first week of life TAPVR and Truncus are diseases with early presentation of HF and PH, and thus require treatment during the first weeks of life, even when they are not duct dependent
CoA: coarctation of the aorta; FO: foramen ovale; HF: heart failure; HLHS: hypoplastic left heart syndrome; IAA: interrupted aortic arch; PH: pulmonary hypertension; TAPVR: total anomalous pulmonary venous return; TGA: transposition of great arteries.
Group IIB. Functional fetal heart diseases with hemodynamic compromise. Class of recommendation/level of evidence: IIb C.17,41,57-59
Heart disease
In utero outcome
In utero follow up
Delivery
Postnatal assessment
Restricted FODuctal constrictionPericardial effusionExtrinsic compressionsAnemiaHigh-output AV fistulasTTTS
May evolve with ventricular dysfunction or fetal hydrops
Serial echocardiogram every 4 to 6 weeks is recommendedMay need fetal treatment
With hydrops, programmed C-section;Without hydrops, induced vaginal delivery or programmed C-sectionLevel 2 or 3 centersEvaluate the need for preterm delivery
Immediate neonatal cardiac evaluationMay require clinical, interventional or surgical treatment immediately after birth
Group IIB. Nonstructural fetal heart diseases which may evolve with hemodynamic compromise. Class of recommendation/level of evidence: I C.17,41,57-59
Heart disease
In utero outcome
In utero follow up
Delivery
Postnatal assessment
CardiomyopathiesArrhythmiasTumors
May evolve with fetal hydropsMay require medical treatment
Frequent follow-up (weekly or biweekly), depending on diagnosis and hemodynamic compromise
Vaginal delivery in a level 1 center if well controlled tachyarrhythmias or cardiomyopathies without fetal hemodynamic compromise;Programmed C-section in a level 2 or 3 center in cases of arrhythmia or hydrops which have not been resolved in utero
Cardiac management according to diagnosisTreatment is usually with medication, with the exception of some tumors which need to be removed due to obstructive or compressive character, which compromises hemodynamics
Group III. Fetal heart diseases associated with genetic syndromes or extracardiac malformations. Class of recommendation/level of evidence: IIb C.17,41,57-59
May evolve with fetal hydrops depending on the genetic of extracardiac anomaly
Depends on fetal or neonatal viability and extracardiac anomalies prognosis
For non-viable fetuses or newborns, delivery may be in a level 1 center, preferably by spontaneous vaginal birth.For viable fetuses or newborns, delivery may be vaginal or programmed C-section in a level 2 or 3 centerConsider palliative care team support
Cardiac management according to prognosis of associated anomalies or chromosome diseases
6. Fetal Ductal Constriction: Treatment and Prevention
Fetal circulation has specific characteristics, differing morphologically and functionally from extrauterine circulation. Anatomically, the ductus arteriosus is part of the right ventricular outflow tract, playing a essential role in directing blood flow to lower portions of the fetus. Basically, the ductus arteriosus carries 80-85% of right ventricular output to the descending aorta.60 It's histological structure is composed of a thick muscle layer, which increases with gestational age. Its constrictive mechanism is facilitated by the circumferential orientation of muscular fibers, especially those of the external layer.61 Due to these histological characteristics, its patency is measured by multiple factors. Luminal abnormalities may cause severe fetal and neonatal complications, such as heart failure, hydrops, persistent neonatal pulmonary hypertension, and death.62-64
Typically, maternal use of indomethacin and/or other anti-inflammatory medications interferes with the metabolism of prostaglandins (PG), causing ductal constriction.65-67 Many causes of ductal constriction and neonatal pulmonary hypertension, however, are not related to the use of these substances and are classified as idiopathic.68
A growing amount of evidence has recently shown that herbs, fruits, nuts, and a wide variety of substances commonly consumed as part of a daily diet affect the inflammatory cascade, culminating in reduced PG synthesis.69,70 This anti-inflammatory action, especially of polyphenols, when ingested during the third trimester of gestation, influences the dynamics of the fetal ductus arteriosus.71-78
6.1. Prevalence, Diagnosis, Clinical Consequences, and Prognosis of Fetal Ductus Arteriosus Constriction
The prevalence of ductal constriction detected in a convenience sample of 16,079 records of fetal echocardiograms performed during the third trimester of gestation, over a period of 11 years, excluding all other concomitant anomalies, in Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brazil was 2.7% (435 cases). During this period, there were 207,323 live births; the sample thus represented 7.75% of births.79
Experimental studies have shown that fetal ductal constriction results in an increase in the medial layer of the pulmonary artery, which leads to a secondary increase in pulmonary vascular resistance in utero.80 Thus, the majority of studies on persistent pulmonary hypertension are based on the experimental model of fetal ductal constriction induced by the administration of indomethacin.81 Moderate or chronic ductal constrictions lead to pulmonary hypertension due to the increase in the medial layer and consequent increase in pulmonary artery constriction. This sustained increase in right ventricular afterload may lead to morphological, functional, and histological modifications in the right ventricular myocardium.82 Ventricular dysfunction in cases related to maternal medication ingestion may be completely reverted following its interruption. The persistence of the dysfunction, however, may even lead to myocardial ischemia with papillary dysfunction.80,83,84 Fetal cardiac dysfunction is described as one of the characteristics of fetal ductal closure and, in severe cases, the possibility of anticipation the childbirth should be considered, once fetal pulmonary maturity is reached.85 Postnatal clinical outcome depends on the severity of in utero right ventricular failure and response to the increased pulmonary vascular resistance.86
Long-term prognosis is uncertain; however, in cases with favorable initial outcome, there usually are no chronic complications. Nevertheless, after fetal heart failure, functional modifications may persist during the neonatal period, even in those with benign outcome.
Echocardiographic diagnosis of fetal ductal constriction is based on the presence of turbulent flow in the ductus, with an increase in systolic velocity (> 1.4 m/s), increase in diastolic velocity (> 0.3 m/s), and decrease in pulsatility index (PI) (< 2.2). In the first publication, the cutoff point for PI was 1.9.87 Recent studies, however, have considered a higher threshold.78,88 With the increased afterload secondary to ductal constriction, the heart shows symptoms of growth in earlier stages, hypertrophic response, with hyperplasia (substituted by apoptosis), increased right chamber proportions, increased pulmonary artery to aorta ratio, and interventricular septum bulging into the left ventricle.89,90 It is important to highlight that the diagnosis of ductal constriction and the evaluation of its severity cannot be established solely in terms of categorical variables of the "yes/no" sort, but are based rather on continuous variables, with a spectrum of circulation compromise (mild, moderate, or severe) which has been summarized in Table 6.1.
Diagnostic criteria and classification according to the severity of ductal constriction
Criteria
1 point each
2 points each
3 points each
Systolic velocity, m/s
1.401.69
1.701.99
≥ 2.00
Diastolic velocity, m/s
0.300.34
0.350.39
≥ 0.40
Pulsatility index
2.22.1
2.01.9
≤ 1.8
RV:LV ratio
1.301.59
1.601.79
≥ 1.80
PA:Ao ratio
1.301.59
1.601.79
≥ 1.80
Septal bulging to the left
0 +/4
++/4
+++/4 ++++/4
Tricuspid regurgitation
0 +/4
++/4
+++/4 ++++/4
Ao: aorta; LV: left ventricle; PA: pulmonary artery; RV: right ventricle.
The scores are classified as followed:
Mild constriction: 3-7 points, the first 3 criteria being required
Moderate constriction: 8-14 points, the first 3 criteria being required
Severe constriction: > 15 points, the first 3 criteria being required.
As the vasoconstrictor effect in the ductus arteriosus is dose-dependent,91 the disappearance of hemodynamic abnormalities and non-development of fetal/neonatal cardiac dysfunction are common after the use interruption of constrictor substances.89,92-95 Even in severe cases of ductal constriction following use of substances that inhibit PG, their use interruption reduces systolic and diastolic ductal velocities, with improvements of the abnormal hemodynamics.89 There are no reports of important spontaneous reversal of ductal constriction without the removal of the causal factor.
In more severe cases, preterm delivery may be necessary, with immediate neonatal cardiopulmonary resuscitation measures. Although the relationship between the duration of the prenatal condition of ductal constriction and the prevalence and severity of neonatal pulmonary hypertension has yet to be defined, ideally it should be as short as possible. The moment of preterm delivery, thus, takes into account fetal pulmonary maturity, the severity of the of ductal constriction presentation and its progressive nature.62 To allow for recovery and early resolution of the process, it is obviously crucial to remove the cause immediately.
6.2. The Role of Anti-Inflammatory Substances in the Genesis of Fetal Ductal Constriction
The action of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID) results from PG synthesis inhibition caused by the inactivation of the cyclooxygenase 1 (COX-1) and 2 (COX-2) enzymes.96 This inhibitory effect reduces the formation of PGG2 and PGF2.97,98 The use of this class of medication for treating premature birth, preeclampsia, and restricted growth in utero has made it possible to evaluate its effects on COX and ductal constriction.
Indomethacin is the most studied NSAID medication. Its effect on COX is reversible after excretion.99,100 It crosses the placental barrier freely, as early as in the second gestational trimester.101 Fetal response to indomethacin, however, is individual, varying in studies with twin fetuses.102 Reports of constrictions before 27 weeks gestation are rare; however, they have occurred as early as week 22nd.83 Other PG synthesis inhibitors are involved in fetal ductal constriction, with well documented dose-dependent effects, for example, in dipyrone, paracetamol, scopolamine, fluoxetine, paroxetine and sertraline.66,91,103-111
Glucocorticoids also affect ductal patency. Their effects occur through the reduction of PG formation and ductal sensitivity to PGE2, with dose-dependent effects.112,113 Concomitant use with indomethacin has a synergetic effect that duplicates the incidence of fetal ductal constriction.114
6.3. Anti-Inflammatory and Antioxidant Action of Polyphenols
The main action of phenolic compounds or polyphenols is described in the literature as anti-inflammatory and antioxidant, demonstrating positive effects on cardiovascular health, cancer, diabetes, and neurodegenerative diseases.115-117
The antioxidant capacity of these compounds is essential to the organism in neutralizing the action of oxygen-reactive species,118 which, when produced excessively and not destroyed by endogenous defense, may interact with DNA, proteins, and lipids, culminating in the development of diseases such as cancer.119,120
Polyphenols play an important role in inhibiting the inflammatory cascade, with actions similar to that of NSAID, and are able to interfere with PG synthesis. The inflammatory cascade is initiated by the activation of phospholipase A2 (PLA2), stimulated, for example, by compounds such as thrombin, bradykinin, or epinephrine, upon membrane receptor binding. Activated PLA2 hydrolizes arachidonic acid (AA), or other similar polyunsaturated fatty acids, from membrane phospholipids. AA, in its turn, through the action of the COX-2 enzyme, initiates the formation cascade of PG and thromboxane (TX). Some NSAID, such as indomethacin, for example, inhibit the inflammatory cascade via inhibitory action of COX-2, a mechanism that has been studied in order to explain the similar effect of polyphenols in this process.
Polyphenols have their anti-inflammatory effects through a variety of molecular targets, which may be divided into 2 pathways: AA-dependent and AA-independent. COX, lipoxigenase, and PLA2 are AA-dependent inflammatory mediators. The activation of these proteins leads to the release of AA (a starting point for general inflammatory response) which promotes the release of pro-inflammatory molecules.114 On the other hand, nitric oxide synthase (NOS) nuclear factor-kappa B (NF-kB), and peroxisome proliferator activated receptor (PPAR) promote inflammation through AA-independent pathways.
6.4. Summary of Evidence for Ductal Constriction Management
A cornerstone of treating and preventing ductal constriction during fetal life is the reduction of fetal exposure to agents that interfere with the biosynthesis of PGE1, and PGE2.
The metabolic chain of PG production can be inhibited on different levels, such as in the decrease of AA production from phospholipids, by PLA2 inhibition, as is the case with corticosteroids, in the reduction of the transformation of AA to PGG2, measured by inhibition of COX-1 and COX-2, by maternal use of NSAID or consumption of polyphenol-rich foods, and by the inhibition of isomerase, which is responsible for the synthesis of PG, TX, and prostacyclin.
The inhibitory effect of NSAID on PG biosynthesis has been broadly demonstrated. Meta-analysis conducted in a systematic review of 25 randomized clinical trials, which evaluated the risk of fetal ductal constriction in pregnant women exposed and not exposed to NSAID, concluded that the risk of ductal constriction is 15 times greater in acutely exposed fetuses.66
Multiple randomized clinical trials, systematic reviews, and meta-analyses have established that polyphenols, in the various forms in which they are present in food, have a definite anti-inflammatory and antioxidant action, which culminates in the inhibition of circulating PG, with diversified clinical outcomes.
In 2015, the International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) published its official recommendations for gestational nutrition. One point in the section, "Exposures to avoid" reads:
"In late pregnancy, women should avoid high intakes of herbal teas and polyphenol-rich foods, which have been associated with effects on the fetal ductus arteriosus brought about by inhibition of prostaglandin synthesis." (italics ours)106
Specifically regarding the results of "abnormal ductal flow and ductal constriction" in fetuses exposed to a maternal diet rich in polyphenols, studies developed in Brazil, on all levels of the evidence pyramid, from experimental to case control studies, have unequivocally demonstrated the following:
Consumption of green tea, yerba mate, and grape juice, which are sources of high concentrations of polyphenols, causes ductal constriction in experimental models of sheep fetuses in the final trimester of gestation.121
There is a cause-effect relationship between maternal consumption of green tea and ductal constriction during the third trimester of gestation in experimental models of sheep fetuses.74
High maternal consumption of polyphenols induces fetal ductal constriction in sheep, with increased urinary excretion of total polyphenols and abnormalities in oxidative stress biomarkers, which characterize the anti-inflammatory and antioxidant actions of polyphenols.122
An experimental single-dose of cocoa administered to rats during the third trimester of gestation caused ductal constriction equivalent to that caused by indomethacin.123
Normal human fetuses during the third trimester, when exposed to maternal consumption of polyphenols above the 75th percentile of the average population, exhibit worse ductus arteriosus flow dynamics and increased right-to-left ventricular diameter ratios (higher ductal flow velocities and larger right ventricular diameters), in comparison with those exposed to maternal consumption of polyphenols below the 25th percentile.76
Normal human fetuses submitted to guided nutritional intervention (restriction of polyphenol-rich foods) in the third trimester showed, after 2 weeks, decreased ductal systolic and diastolic velocities, increased pulsatility index, and decreased right-to-left ventricular and pulmonary artery to aorta ratios, whereas these parameters did not change during the same period in control fetuses who were not submitted to the intervention.77
Human fetuses with ductal constriction during the third trimester showed, in more than 95% of cases, reversion of the echocardiographic signs of this condition, as well as its hemodynamic compromise, after 3 weeks of a restricted in polyphenols diet, whereas there were no changes in the parameters evaluated in fetuses controls of the same gestational age, who did not receive a nutritional intervention with restricted maternal intake of polyphenols.78
Polyphenol supplementation capsules inhibit physiological increase of PGE2 and other markers of inflammation and oxidative stress in women of childbearing age using combined hormonal contraceptives.124
Dietary intervention to restrict maternal consumption of polyphenol-rich foods in the third trimester in cases of fetuses with ductal constriction is accompanied by an increase in plasma levels of PGE2, with improvements in the condition.125
A 52-item food frequency questionnaire for quantifying consumption of polyphenol-rich foods in pregnant women, whose validity and reproducibility were evaluated in the South of Brazil, may be used in clinical practice.71
6.5. Conclusions6.5.1. Recommendations for Ductal Constriction Treatment
When ductal constriction is diagnosed in the fetal echocardiogram, the complete use interruption of NSAID should be recommended, in addition to the restriction of polyphenol-rich foods, made up of products with a concentration ≥ 30 mg/100 g of food, in accordance with the recommendations in table 6.2, intending to maintain balanced diet that includes all necessary micronutrients during this gestational period, reducing, however, the concentration of total polyphenols below 125 mg per day, or to the 25th consumption percentile78 (Class of recommendation: I; level of evidence: A). If possible, consumption of other medications with potential anti-inflammatory actions (corticosteroids,108 aspirin,107 dipyrone,105,110 fluoxetine,109,126 paroxitine, sertraline,109,111 isoxsuprine,107 and naphazoline),107 their use interruption may be considered (Class of recommendation: IIa; level of evidence: C). In cases in which there is no reversal of ductal constriction and its consequences after initiation of treatment, preterm delivery may be considered, provided that fetal pulmonary maturity has been established (Class of recommendation: IIb; level of evidence: C).
Recommendations for polyphenol-rich foods restriction after 28 weeks gestation for ductal constriction treatment
Restricted foods
Alternatives options
Raw beets: consume no more than 2 tablespoons/day
Cooked beets or carrots
Lettuce: consume no more than 10 medium-sized leaves/day
It is ideal to consume less
Red/purple plums, unpeeled: consume no more than 1 small unit/day
Pineapples, pears, and peeled red apples
Blackberries/mulberries: consume no more than 1/2 cup/day
Pineapples, acerolas, and limes
Red apples, unpeeled: do not eat the peel
Green apples or peeled red apples
Oranges/orange juice: do not consume
Pineapples, acerolas, limes, and tangerines*
Papaya: consume no more than 1 slice/day (formosa variety)
Guavas, acerolas, limes, and tangerines*
Strawberries: consume no more than 2 larges units/day
Pineapple, acerolas, limes, and tangerines*
Red/purple/pink grapes/grape juice: do not consume
White grapes, pears, and peeled apples
Green tea: do not consume
Fruit teas (teabags)
Black tea: do not consume
Fruit teas (teabags)
Boldo tea: do not consume
Fruit teas (teabags)
Coffee: do not consume
---
Yerba mate: do not consume
---
Dark/milk/bittersweet chocolate: do not consume
White chocolate
Cocoa powder: do not consume
Olive oil: do not consume
Canola oil
Green herbs: consume no more than 12 teaspoons/day
Other natural spices
Consume in moderation. When consuming a restricted food, consume no more than once daily, and do not exceed the quantities described in the table. Source: Adapted from Arnt et al.127
6.5.2. Recommendations for Ductal Constriction Prevention
In order to prevent fetal ductal constriction, pregnant women should be recommended not to use NSAID during the third trimester of gestation, regardless of the route of administration (Class of recommendation: I; level of evidence: A). It is also considered to recommend that they avoid using other medications with possible anti-inflammatory effects (corticosteroids,108 aspirin,107 dipyrone, fluoxetine,109,126 paroxetine, sertraline,109,111 isoxsuprine,107 and naphazoline)107 (Class of recommendation: IIa; level of evidence: C). It is sufficient to recommend moderate maternal polyphenol-rich foods consumption during the third trimester of gestation, i.e., below the 75th percentile of consumption,76 or limiting consumption of foods with concentrations above 30 mg per 100 g, in accordance with the food pyramid shown in Figure 6.1. Reduced daily consumption of polyphenols below 1,089 mg (75th percentile) maintains an acceptable diet for nutritional needs during this period of gestation (Class of recommendation: IIa; level of evidence: C). Figures 6.2 and 6.3, respectively, show recommendations for treatment and prevention of fetal ductal constriction.
Food pyramid.
Recommendations for fetal ductal constriction treatment during the third gestational trimester.
In cases in which there is no reversal of the ductal constriction and its consequences after initiation of treatment, preterm delivery may be considered, since fetal pulmonary maturity has been established. Class of recommendation: IIb; Level of evidence: C.
Recommendations for fetal ductal constriction prevention during the third gestational trimester.
7. Fetal Cardiac Arrhythmias: Diagnosis and Treatment
Screening programs for detecting prenatal cardiac abnormalities developed over the past 3 decades, improved the understanding of fetal cardiac rhythm abnormalities. Since fetal arrhythmias may severely compromise the gestation outcome, it is very important to diagnose, recognize the mechanisms, hemodynamic consequences, and the fetal cardiac morphology for perinatal therapy planning.
Fetal cardiac rhythm abnormalities affect approximately 0.5-2% of pregnancies, and are responsible for 10-20% of referrals for in utero cardiac examination. The ectopic beats are the most prevalent rhythm irregularities seen during fetal heart. They are usually benign however, may potentially trigger a sustained supraventricular tachycardia (SVT) especially when they are blocked. Some fetal cardiac arrhythmias, however, are considered emergencies in Fetal Cardiology, requiring early diagnosis and treatment and have determinant impact on perinatal morbidity and mortality. Complete heart block (CAVB), atrial flutter (AF), and SVT may have severe consequences for the fetus clinical status.128
7.1. Fetal Cardiac Rhythm and Fetal Cardiac Arrhythmias
During fetal echocardiography, heart rate and rhythm are assessed with simultaneous examination of the atrial and ventricular systoles employing M-mode, two-dimensional echocardiography and pulsed-wave Doppler with or without color flow mapping. Cardiac rhythm is considered normal when the ratio of atrial and ventricular contractions is 1:1, with heart rate ranging from 120 to 180 bpm.48,129-131
M-mode allows to evaluate the movement of the posterior atrial wall (atrial systole or A wave), concomitantly with aortic valve opening (ventricular systole or V wave). This trace is obtained from the longitudinal two-dimensional image of the heart, with the cursor positioned crossing the right ventricle, the aortic valve and the LA. Sinus rhythm is identified when, for each movement of the left atrial wall (A wave), there is a corresponding opening movement of the aortic valve (V wave), i.e., 1:1 atrioventricular (A:V) conduction. Positioning the cursor simultaneously across the atrial (A wave) and ventricular (V wave) wall may also be employed. Color M-mode facilitates the identification of aortic flow during ventricular systole and may also be used to identify left atrial activity from mitral flow.
The atrioventricular sequence may also be assessed positioning the pulsed Doppler sample volume between the left ventricular inflow and outflow tracts, thus recording the mitral (A wave) and aortic (V wave) flows. Additionally, the sample volume may be placed between the SVC and the aorta in the 3 vessels view. The SVC "A" wave reversal flow represents the atrial contraction (A wave), and the aortic flow represents ventricular systole (V wave). The same concept can be used with the Doppler sample volume placed at the same time reaching the pulmonary artery and vein flows.48,129-138
7.2. Extrasystoles
Extrasystoles occur in 1-3% of pregnancies. They are, usually, benign, with no consequences for the fetus. In the setting of bigeminy, trigeminy, or very frequent extrasystoles (1 for every 3-5 fetal heartbeats), differential diagnosis with ventricular extrasystoles, long QT syndrome, and second-degree atrioventricular block may be difficult. The presence of blocked bigeminy increases the risk of SVT triggering.139-141
7.2.1. Isolated Supraventricular Extrasystoles
Correspond to premature atrial contractions (A wave), that may or may not be followed by ventricular activity (conducted or blocked, respectively). They may occur with bi- or trigeminy, compensatory pauses, or in series. They are considered benign arrhythmias, and do not require treatment. About 1% of conducted ectopic beats may trigger tachyarrhythmias.48
7.2.2. Ventricular Extrasystoles
Ventricular extrassystoles are ventricular ectopic beats that are not related to atrial activity.
Table 7.1 shows the summary of in utero management of irregular rhythms.
In utero management of irregular rhythm
Diagnosis
Cause
In utero management
GOR/LOE
Comments
Second-degree AVB
Autoimmune
Dexamethasone
IIb/B
This may stop progression to CAVB
Structural CHD
Weekly follow-up
I/C
If possible, perform FMCG to rule out LQTS
Channelopathy
Weekly follow-up
I/C
VPC or frequent APC
Idiopathic
Observation with obstetric evaluation of fetal HR weekly until the arrhythmia is resolved (bigeminy, trigeminy, or 1 ES at every 35 beats)
I/A
2% also have first- or second-degree AVB
Oval fossa aneurysm
For APC, there is a 0.51% risk of developing SVT
For VPC, the risk of developing VT is unknown
Most episodes are benign and of short duration
Evaluate secondary causes
Secondary causes
VPC or frequent APC
Myocarditis
Observation with evaluation of FHR at weekly intervals
I/C
Frequent evaluation (every 12 week) of heart function and other parameters of fetal CHF
Cardiac tumors
Observation with obstetric evaluation of FHR weekly
Fetal bradycardia is considered when the fetal heart rate of < 110 bpm. When treatment is necessary, it is important to identify its cause and mechanism.
7.3.1. Sinus Bradycardia
Sinus bradycardia is diagnosed when the heart rate is < 110 bpm with a 1:1 A:V conduction. It is usually a vagal response secondary to hypoxia or umbilical cord compression by the transducer. It also may occur due to maternal illnesses. When transitory, they are commonly benign and do not require treatment. However, persistent bradycardia indicates fetal abnormality and its causes should be treated.48,129,134,137,141
7.3.2. Low Atrial Rhythm
The main mechanisms of low atrial rhythm include congenital displacement of atrial activation, acquired damage of the sinoatrial node, channelopathy, and secondary suppression of sinus node rate. Left and right atrial isomerism can occur, with fetal heart rate varying from 80 to 130 bpm. Situations that may cause sinus node fibrosis, such as maternal anti-Ro/anti-LA antibodies or viral myocarditis, may occur with progression to fetal death. Additionally, maternal use of medications, such as sedatives or betablockers, may reduce the sinus node rate. Low atrial rhythm does not require treatment.137
7.3.3. Blocked Atrial Bigeminy
Blocked atrial bigeminy occur with a heart rate ranging from 75 to110 bpm in a 2:1 atrioventricular conduction. They do not require treatment. It is known, however, that approximately 10-13% may evolve to SVT; weekly evaluation of fetal heartbeats is thus recommended by echocardiogram or sonar.137,142
7.3.4. Complete Atrioventricular Block
CAVB results in complete dissociation between atrial and ventricular activity, with heart rates usually below 60 bpm. In 50-55% of cases, malformation of the conduction system occurs, as a consequence of structural heart diseases, such as congenitally corrected transposition of great arteries and left atrial isomerism.141,143-146 In about 40% of the cases, it occurs due to maternal autoimmune diseases that present with anti-SSA/SSB (anti-Ro/LA antibodies).142-147
The risk increases in the presence of anti-Ro 52-kd (sequence p200) antibodies, that cannot be tested in Brazil yet.147-153 In a minority of cases, no etiology is identified. Fetuses without hydrops and with heart rate above 55 bpm have good prognoses. In immature fetuses, with very early hydrops and heart rates below 50 bpm, prognosis is more limited. Fetuses with CAVB and structural heart diseases, such as left atrial isomerism, have a poor prognoses.145
In mothers with autoimmune diseases, it is recommended to test maternal anti-SSA/RO antibodies. If positive, and the fetus is in sinus heart rhythm, weekly measurements of the AV interval (mechanical PR interval) are recommended, from weeks 18 to 26. This measurement should be taken employing pulsed-wave Doppler, evaluating mitral and aortic flows simultaneously, from the beginning of the mitral A wave ("A") to the beginning of the ventricular systole ("V").142 Myocardial function should be monitored every 4 weeks up to delivery (grade of recommendation: I; level of evidence: C) (Figure 7.1).154
Suggested approach for pregnant women with positive antibodies, without fetal CAVB.
Although controversial, treatment with dexamethasone at a dose of 4-8 mg orally can be started to cases where the AV interval is > 150 milliseconds or when it increases progressively. Some groups have shown to be beneficial the treatment of immune CAVB with maternal dexamethasone (4-8 mg orally) and/or intravenous gammaglobulin infusion,149-158 observing reduced inflammatory response, stabilization of first- and second-degree AVB, regression of endocardial fibroelastosis and hydrops improvement.145-151
However, the use of corticosteroids may be associated with complications, such as ductal constriction, maternal diabetes, restricted growth, and oligohydramnios.149-161
Dexamethasone may be used to treat first- and second-degree AVB associated with signs of myocardial inflammation (myocardial hyperechogenicity, valve regurgitation, cardiac dysfunction, and pericardial effusion) to prevent progressing to CAVB, however the efficiency of corticosteroids has not been completely established and one may consider its possible side effects.140 In fetuses with CAVB without functional consequences, dexamethasone may also be used to reduce the prevalence of dilated cardiomyopathy.152,162 Whenever significant side effects occur in the mother or the fetus, the use of the medication should be interrupted. Intravenous immunoglobulin associated with dexamethasone may improve survival in fetuses with endocardial fibroelastosis or systolic dysfunction.149 It is not yet known, however, when is the ideal moment for administration and the ideal intervals between doses. There is no recommendation regarding the prophylactic use of immunoglobulin at the beginning of gestation for mothers with positive antibodies.160
The use of salbutamol, terbutaline, or isoprenaline is indicated when heart rate is < 55 bpm and/or in the presence of fetal heart failure and hydrops.142,146,157 These medications are usually well tolerated. Maternal extrasystole and sinus tachycardia may appear.161 There is an increase in fetal heart rate of approximately 10 to 15% of the basal frequency, and, although small, it may prolong the gestation to or close to term. There are no studies demonstrating that these medications modify fetal survival in these cases. In immature fetuses with hydrops, with very low heart rate, in utero implantation of a pacemaker may be considered. This procedure continues to have technical limitations and is still undergoing experimental studies.
Indications for delivery should be analyzed based on the degree of fetal manifestations. In fetuses with significant hydrops, with ventricular rate < 50 bpm and pulmonary maturity (after week 34 of gestation), delivery should be considered, with immediate postnatal pacemaker implant.163 In fetuses before week 26 of gestation, with heart rate < 45 bpm and hydrops, in utero pacemaker implant, still in experimental phase, may be a therapeutic option.164-168 In fetuses between weeks 26 and 34 of gestation, the risks of prematurity and the manifestations of CAVB should be weighed together. The in utero suggested manaegment of fetal bradycardia is summarized in figure 7.2.
Fetal tachycardia is diagnosed when fetal heart rate is > 180 bpm. In utero treatment depends on gestational age, etiology, degree of hemodynamic compromise (presence of hydrops), mother's clinical condition, and potential maternal risks of fetal treatment. The therapeutic decision should be based on fetal vs. maternal risks. Medical treatment is indicated for fetuses with sustained or intermittent tachycardias with hydrops and/or ventricular dysfunction, unless gestation is close to term, with fetal pulmonary maturity, thus minimizing the risks of preterm birth.17,129,131-133,136,140,142,169,170
Tables 7.3 and 7.4, respectively, demonstrate the management of tachyarrhythmias and antiarrhythmic drugs.17 The suggested management approaches for fetal tachycardias are shown in Figures 7.3, 7.4, and 7.5.
In utero management of bradycardias
Diagnosis
Primary causes
In utero management
GOR/LOE
Comments
Sinus bradycardia
Ectopic atrial pacemaker
Rule out fetal distress as the cause of bradycardia
I/A
Can be seen in atrial isomerism
Sinus node dysfunction (including immune mediated or infection)
Observation until bradycardia resolves
I/A
Test for anti-Ro/LA antibodiesMaternal IgG/IgM for TORCH diseases and parvovirus
10% risk of fetal SVTWeekly auscultation of fetal HR until arrhythmia resolves
AVB
Maternal anti-Ro/La antibodies
Observation
I/A
Structurally normal heart
Dexamethasone for second-degree block or first-degree block with findings of cardiac inflammation
IIb/B
Endocardial fibroelastosis, associated valvular or myocardial dysfunctions
For CAVB to prevent death or cardiomyopathy
IIb/B
4-8 mg/day
IVIG (note: IVIG as prophylaxis is not recommended)
IIa/C
Sympathomimetics for HR < 55 bpm or higher rates associated with fetal hydrops
Ib/C
CAVB not related to antibodies
Observation
I/A
Associated with structural defects such as CTGA, left atrial isomerism
CAVB related to channelopathies
Observation
I/A
Avoid QT-prolonging drugs
AVB: atrioventricular block; CAVB: complete atrioventricular block; CNS: central nervous system; CTGA: corrected transposition of great arteries; GOR: grade of recommendation; HR: heart rate; IVIG: intravenous infusion of gammaglobulin; LOE: level of evidence; mg: milligrams; SVT: supraventricular tachycardia; TORCH: toxoplasma IgG, Rubella IgG, Cytomegalovirus IgG, and Herpes. Source: adapted from Donofrio et al.17
In utero management of tachycardias
Diagnosis
In utero management
GOR/LOE
Comments
Intermittent tachycardia
SVT or AF
Observation
I/B
Frequent fetal HR auscultation
VT ≥ 200 bpm
Antiarrhythmic medication
IIa/C
Sustained tachycardia
SVT or AF with hydrops or ventricular dysfunction
First or second line (transplacental) drugs:
See Table 7.4, for dosing ranges and monitoring recommendations
Digoxin
I/B
Sotalol
I/B
Combination of drugs (transplacental)
IIb/B
Combination treatments are used for severe, drug-refractory cases. Consider preterm delivery if near term
Third line (transplacental):
Amiodarone
I/B
Contraindicated: verapamil
III/A
Contraindicated: procainamide
III/B
Direct fetal treatment:
IM digoxin
IIa/B
Intracordal digoxin
IIb/B
Contraindicated: Intracordal adenosine
III/B
SVT ≥ 200 bpm, without hydrops or ventricular dysfunction (usually SVT has HR ≥ 220 bpm; consider other causes if HR < 220 bpm).
First or second line:
Digoxin
I/B
See Table 7.4, for doses and monitoring recommendations
Sotalol
I/B
Frequent monitoring of fetal well-being and maternal/fetal drug toxicity. Consider preterm delivery if near term.
Third line:
Amiodarone
IIb/B
Contraindicated: verapamil
IIb/A
Contraindicated: procainamide
III/B
Observation
I/B
SVT < 200 bpm, without hydrops or ventricular dysfunction
Sotalol
I/B
Digoxin increases AVB and decreases ventricular response. Consider preterm delivery if near term
AF
Digoxin
I/B
Amiodarone
IIb/B
Contraindicated: procainamide
III/B
VT ± hydrops
I/C
First line treatment
Magnesium IV Lidocaine IV Propranolol (oral)
I/C
FMCG (if available) to measure QTc interval.Start with magnesium IV, then lidocaine, load + maintenance.Note: maternal intravenous magnesium should not be used for > 48 h.Consider preterm delivery if near term.
Flowchart treatment for supraventricular tachycardias.
ECV: electric cardioversion; IV: intravenous; PO: orally.
7.4.1. Intermittent Tachycardias
Intermittent tachycardia is defined when it is present for less than 50% of the exam period, the minimum observation time being 30 minutes. Sinus tachycardia is determined by atrial and ventricular activation with 1:1 A:V conduction and heart rate over 160 bpm and, usually, below 180 bpm. It is frequently associated with an underlying fetal or maternal abnormal condition, such as fever, stress, or use of medication. Its cause should be treated. As an isolated finding, it does not have clinical significance and does not require treatment.137,138,141
Intermittent ventricular tachycardia, with ventricular rate over 200 bpm is extremely rare and may evolve to important hemodynamic impairment and hydrops; for this reason, treatment is indicated.
Other intermittent tachycardias usually do not have signs of cardiac hemodynamic impairment, and there is no indication for treatment.171 However, in isolated cases, it may evolve to sustained tachycardia, justifying its follow up.
7.4.2. Sustained Tachycardias
This group of fetal arrhythmias, identified by a period of more than 50% of exam duration, includes supraventricular tachycardias, AF, and ventricular tachycardias. The therapeutic goal is to bring the gestation to term, while improving secondary manifestations. Prognosis is good when they are reversed in utero and limited for immature fetuses with hydrops and cases of arrhythmia which were not successfully reversed. Prognosis should be considered favorable when fetuses continue with tachyarrhythmia, but with lower heart rates and improvement in hydrops.
7.4.2.1. Diagnosis
Sustained atrial tachycardia is characterized by a cardiac rhythm with 1:1 A:V conduction and heart rate above 180 bpm, usually above 220 bpm.17,137,138,141 It is important to understand the underlying mechanism of the arrhythmia, assessing simultaneously the atrial and ventricular activity. Using Doppler flow tracing, it is possible to measure the AV (atrium ? ventricle) and VA (ventricle < atrium) intervals, which correspond, analogously and respectively, to PR and RP intervals in an electrocardiogram. When the VA interval is greater than the AV, the most possible diagnosis is reentrant tachycardia (95%); when the VA interval is greater than the AV, tachycardia due to ectopic atrial focus or junctional reciprocating tachycardia are the most frequent diagnosis.132,133,136
Atrial flutter presents with atrial rates above 400 bpm, with variable atrioventricular conduction (2:1, 3:1, 4:1) and ventricular rates (200-250 bpm).17,137,138,141,169
Ventricular tachycardia is identified as atrioventricular dissociation, with atrial rate lower than ventricular, varying from 100 to 400 bpm. When it coexists with bradycardia periods, the possible diagnosis is long QT syndrome, which may manifest as monomorphic ventricular tachycardia, torsade de pointes, ventricular dysfunction, atrioventricular valve regurgitation, and fetal hydrops.138,172
7.4.2.2. Treatment
The first choice for medical treatment of supraventricular tachycardias in most centers continues to be transplacental digoxin, given that it is safe and widely used during gestation.17,137,138,141,173,174 The doses should be high, since only 50-70% crosses the placental barrier. The recommended loading dose is 3.0 mg during the first 48 hours of treatment, i.e., 0.50 mg every 8 hours. The maintenance dose is 0.25-0.75 mg/day, varying in accordance with isolated experience of each service and maternal serum level. Daily control of digoxin level is mandatory, and it should be kept between 1 and 2 ng/mL. If it is not possible to administer it orally, intravenous lanatoside C may be used as an alternative. If the arrhythmia has not reversed after 5 days, oral sotalol is initiated as second-choice drug.175-177 This may be used with an initial dose of 80 mg every 12 hours, gradually increasing 40-80 mg every 3-5 day, until the arrhythmia is reversed or the maximum dose of 480 mg/day has been reached. In this case, the mother must remain in hospital for monitorization, with daily ECG control to measure the QTc interval, as well as serum levels of digoxin. In fetuses with significant hydrops and sustained tachycardia with elevated heart rate, sotalol may be initiated concomitantly with digoxin. Combined therapy has greater risks of maternal and fetal complications. If there is no therapeutic response in fetuses who are severely affected, the third-choice drug, amiodarone, may be used at a dose of 800-1,200 mg/day.178-179 This drug, however, has a significant toxicity for both mother and fetus.180
If the fetal tachyarrhythmia continues, with important hemodynamic impairment and severe hydrops, direct fetal therapy may be necessary, via cordocentesis or direct intramuscular injection, given that, in this situation, there is a significant decrease in the transplacental passage of medications.171,181,182 The risks and benefits of every situation must be weighed individually. Digitalis (dose of 0.03 mg/kg) or amiodarone (dose of 15 mg/kg) may be administered. Adenosine has not shown any effect in maintaining sinus rhythm, and it is not recommended for atrial flutter.
Some centers use flecainide (not commercially available in Brazil) or sotalol as first-choice drugs.130,177,183,184 After birth, treatment should be based on the therapy used in utero and on the tachycardia mechanism. It is recommended to maintain therapy for 6 months to 1 year, in accordance with the outcome. About 50% of cases of fetal SVT do not recur after birth.185
For AF, recommended medication for initial treatment may be either digoxin and/or sotalol.185 Sotalol is also safe and efficient with a reversal rate to sinus rhythm of 50-80%, without mortality.177
Doses and forms of administration for AF are as previously described for SVT. Following delivery, synchronized cardioversion is indicated when there is no in utero reversal. After birth, AF does not usually recur once it has been reversed and maintenance of medical treatment is not recommended.
Sustained ventricular tachycardia with ventricular rate < 200 bpm is usually well tolerated; when it exceeds this rate, transplacental magnesium is recommended. This infusion should not be administered for more than 48 hours.172,186,187 If ventricular tachycardia recurs, a new dose of magnesium may be used, provided that maternal serum levels are < 6 mEq/L and there are no signs of toxicity. Therapeutic options for pharmacological treatment of sustained ventricular tachycardias include oral administration of amiodarone, propranolol, and mexiletine or maternal intravenous lidocaine. Amiodarone, sotalol, and flecainide cannot be used when there is long QT syndrome.186,187 When ventricular tachycardia is secondary to myocarditis or maternal antibodies, intravenous dexamethasone and immunoglobulin may be administered to the mother. This treatment should be continued after birth.
One should consider that treatment of fetal sustained tachycardias is slow and its goal is to bring gestation to term. Total reversal of arrhythmia and hydrops may occur several weeks after initiation of medical treatment. A concomitant Doppler ultrasound, performed by the obstetrician, is essential to decide if the delivery should be anticipated. Delivery anticipation should be limited to fetuses with imminent risk of in utero death. If sustained tachycardia persists in fetuses with severe hydrops and proven pulmonary maturity (after week 34 of gestation), it is recommendable to deliver the baby and begin postnatal treatment immediately.
8. Fetal Cardiac Interventions
The potential benefits of fetal cardiac interventions have been emphasized for many years. In the year 2000, Kohl et al.188 published the worldwide experience of fetal aortic valvuloplasty, which, at that time, consisted of 12 cases, with 7 technically well-succeeded but only 1 survival. Since that time, the Boston Children's Hospital group has initiated an invasive intrauterine cardiac therapy program, stimulating vast progress in the field and disseminating technical application throughout various other centers around the world.189,190
The main reason for invasive procedures during fetal life is to improve outcome and postnatal prognosis, either because the fetus is at a risk of not surviving or because postnatal outcome is strongly unfavorable. Early therapy for CHD may improve the chances of myocardial and vascular remodeling and offer better chances of adapting the blood supply to the developing myocardium. Thus, provided that the technique is well established, the equipment is appropriate, and, above all, the medical team is trained in fetal surgery, pediatric interventions, and Fetal Cardiology, fetal percutaneous interventions represent another form of therapy in the field of Pediatric Cardiology.189
The main heart diseases that benefit from intervention in utero are HLHS with severe flow restriction through the interatrial septum, critical aortic valve stenosis with impending left ventricular hypoplasia, and pulmonary atresia with intact interventricular septum (PAIVS), or critical pulmonary stenosis with right ventricular hypoplasia.191
8.1. Indications
The main indications for fetal cardiac interventions are summarized in Table 8.1 and subsequently described.
Main indications for fetal cardiac interventions
Aortic valvuloplasty
Gestational age between 22 and 30 weeks
Critical aortic stenosis with impending HLHS
Thick aortic valve with little mobility
Minimal or no aortic anterograde flow
Reverse flow in the transverse arch
Reverse shunt at the atrial level (L®R)
Monophasic LV inflow (single E wave of short duration)
Moderate or severe LV systolic dysfunction (subjective analysis)
Critical aortic stenosis with giant LA
Same criteria as previously described
LV function may not be very abnormal due to the presence of massive mitral regurgitation
Giant LA
Pulmonary valvuloplasty
Gestational age between 22 and 30 weeks
Pulmonary atresia with intact interventricular septum/critical pulmonary stenosis
Thick pulmonary valve with little or no mobility
Minimal or no pulmonary anterograde flow
Inverted flow in the ductus arteriosus, i.e., aorta®pulmonary
Monophasic RV inflow (single E wave of short duration)
Some degree of RV hypoplasia or no growth during 24 weeks of observation
Balloon atrial septostomy
Gestational age between 28 and 33 weeks
HLHS or variants with intact interatrial septum or minimal foramen ovale
Minimal or no flow at the atrial level
Dilated LA and pulmonic veins
Biphasic and bidirectional pulmonary vein Doppler tracing
HLHS: hypoplastic left heart syndrome; L: left; LA: left atrium; LV: left ventricle; R: right; RV: right ventricle.
8.1.1. Critical Aortic Stenosis with Impending Hypoplastic Left Heart Syndrome
Aortic stenosis is defined as the following morphological and functional characteristics: thick valve, little mobility, and turbulent or no antegrade flow across the valve assessed by Doppler techniques. Left ventricular to aorta Doppler gradient should not be used to classify the severity of the stenosis since, there is a frequent association of endocardial fibroelastosis and severe myocardial dysfunction in critical aortic stenosis. Reverse flow in the transverse arch, i.e., coming from the descending aorta to the ascending aorta; inverted flow at the atrial level (from left to right); monophasic left ventricular inflow (Doppler tracing across the mitral valve showing single A wave due to high filling pressures), and moderate or severe left ventricular dysfunction are the main functional parameters that suggest impending HLHS.192-195 Ideally, when fetal intervention is considered to avoid left heart hypoplasia, left ventricular length Z score (long axis) should be > −2, meaning that the left ventricle is not hypoplastic yet. Occasionally, aortic valvuloplasty is performed in cases where the left ventricle has already some degree of hypoplasia (Z-score > −4 and < −2), and the main aim in these cases is to promote some anterograde aortic flow, which may improve coronary and encephalic perfusion and allow ascending aorta growth, knowing that the chances of left ventricular complete recovery are low.192-195
8.1.2. Hypoplastic Left Heart Syndrome with Intact Interatrial Septum or Significantly Restrictive Foramen Ovale
This situation is characterized by absent or minimal high velocity flow across the interatrial septum and bidirectional flow in the pulmonary vein with prominent reverse flow, with disappearance of the classic triphasic pattern.196,197
8.1.3. Pulmonary Atresia with Intact Interventricular Septum or Critical Pulmonary Valve Stenosis with Signs of Evolving Right Heart Hypoplasia
This disease is defined as membranous pulmonary atresia with identifiable pulmonary valve leaflets with intact interventricular septum, associated with minimal or no anterograde pulmonary blood flow; reverse flow in the ductus arteriosus, i.e., coming from the aorta to the pulmonary artery; some degree of right heart hypoplasia, with hypoplastic tricuspid valve annular diameter (Z score < −2), or evidence that the right ventricle has not grown during 2-4 weeks of observation. Cases with significant coronary to right ventricle fistulas are excluded.198-200
8.1.4. Critical Aortic Stenosis with Massive Mitral Regurgitation and Giant Left Atrium
This is a specific group of fetuses that has only recently been characterized as a subgroup of critical aortic stenosis. These cases present with left ventricular dilation, reverse flow in the transverse arch, and some degree of left ventricular dysfunction. Most of them are associated with fetal hydrops and may benefit from aortic valvuloplasty associated or not with atrial septostomy to reduce the risk of fetal or neonatal death.44,201
8.2. Technical Considerations
Pre-anesthesia fasting and tocolytic prophylaxis consist the main preparation for the procedure. Nifidipine, 20 mg orally, started 4-8 hours before the procedure, is the medication of choice for this purpose, since it has few side effects and is highly effective.189 The intervention is performed under maternal regional block, preferably via spinal anesthesia. General anesthesia may also be used, but this has the disadvantage of hindering proper fetal positioning, given that maternal general anesthesia also anesthetizes the fetus.
The fetal positioning is obtained with manual maneuvers allowing the fetal specialist to reach the target cardiac structure percutaneously. The ideal fetal position is pelvic with the spine downwards, leading to proceed the puncture as close as possible to the uterine fundus.189
Fetal anesthesia may be intramuscular or intravenous via the umbilical cord. It is performed with a mixture of opioid (fentanyl), muscle blocker (pancuronium), and atropine at doses of 15 µg, 0.2 mg, and 0.02 mg per kilogram of fetal weight, respectively. A 20-G Chiba needle is used to administer this medication.189,190,194
The heart is also accessed with a Chiba needle, 15 cm in length ranging from 17 to 19 Gauge. The entire procedure is monitored by ultrasound, which may be operated by either the fetal specialist or the fetal cardiologist. Once the abdominal wall is crossed, the needle reaches the amniotic cavity and the fetal thorax.194 The target structure (aortic valve, pulmonary valve, or interatrial septum) is reached by direct heart puncture.
Once the distal end of the needle has reached the target cardiac structure, a pre-assembled coronary angioplasty balloon catheter is advanced through the needle until the balloon is positioned across the structure to be dilated. The pressure with which the balloon is inflated varies, considering the diameter and the target structure. For semilunar valve dilation, the ideal balloon:annulus ratio is from 1.1 to 1.2.193 After the balloon is completely deflated, the entire set (balloon, catheter, and puncture needle) is removed all together, at once. After the system is complete removed from the fetal heart, bradycardia and hemopericardium frequently occur.190 Voluminous effusions should promptly be emptied via a new puncture with a 20-G needle.194 Removal of 1-2 ml of blood from the pericardium is usually enough to treat the condition. In most cases, this does not cause fetal anemia.
These procedures are not exempt from risks involving the mother and/or the fetus. Maternal risks are currently extremely low and minimized, thanks to the increased experience in fetal surgery for noncardiac diseases. These complications include premature rupture of membranes, infection, hemorrhage, placental abruption, preterm labor, anemia, bradycardia, and fetal death.202
There are still some doubts regarding the ideal moment to perform fetal cardiac intervention. Due to the reduced number of candidates and the morphological variability that every pathology may present, it is difficult to establish when it should be considered too late for intervention.203 It seems reasonable to perform intervention as early as possible, soon after the diagnosis. From the technical point of view, however, it is very difficult to act before gestational week 20, due to the small dimensions of the fetal heart. Interventions performed very early may result in orifice and valve closure before the fetus has reached term.203 On the other hand, late interventions do not prevent ventricular hypoplasia or avoid vascular damage of the pulmonary circulation. It appears to be consensual that the adequate period would be between gestational weeks 22 and 30.190
8.3. Aortic Valvuloplasty
The goal of aortic valvuloplasty is to change the natural history of critical aortic stenosis, maintaining left ventricular size and function adequate for biventricular physiology at birth or after a rehabilitation process. Alleviating left ventricular outflow obstruction reduces the left ventricular myocardial damage, thus facilitating chamber growth and myocardial function improvement. This hypothesis is based on animal models studies, which demonstrated the impact of load and flow conditions abnormalities on the developing myocardium, which leads to abnormal cardiovascular growth and function conditions.204-209 According to the study published by McElhinney et al.,195 there are anatomical and functional characteristics that are predictive of technical success and progression to postnatal biventricular circulation, based on the experience of 70 fetal aortic valvuloplasty procedures performed by their group.8 These criteria are shown in Table 8.2.
Criteria for technical success (initial criteria) and criteria that indicate potential outcome to postnatal biventricular correction (modified criteria)
Initial criteria (all of which must be present)
Modified criteria*
LV long-axis Z-score > -2
Aortic stenosis or atresia (mandatory)
LV dysfunction capable of generating ≥ 10 mmHg pressure gradient across aortic valve or ≥ 15 mmHg mitral regurgitation jet gradient
LV long-axis Z-score > -2 (mandatory)
Mitral annulus Z-score > -3
Meet, at least, 4 of the following 5 parameters:• LV long-axis Z-score > 0;• LV short-axis Z-score > 0;• Aortic annulus Z-score > -3,5;• Mitral annulus Z-score > -2;• Aortic valve systolic gradient and/or LV-LA mitral regurgitation ≥ 20 mmHg
LA: left atrium; LV: left ventricle.
Source: adapted from McElhinney et al.195
There is evidence that the transition from normal left ventricle to HLHS in fetuses with critical aortic stenosis almost always occurs during the second or third trimester of gestation.210
An interesting aspect observed by the authors is that the progressive growth of left structures during fetal life and early infancy may eventually result in biventricular correction during the first year of life. Applying the strategy initiated with fetal aortic valvuloplasty, treatment continues with neonatal hybrid procedure, which may or may not be associated with a new aortic valvuloplasty or Norwood procedure, with the maintenance of partially restrictive foramen ovale and aortic commissurotomy. This management is a bridge to biventricular correction following the process known as left ventricular rehabilitation.189,201,211,212 Although diastolic dysfunction may be a problem in this group of patients, it is believed that this is better than the morbidity and mortality inherent in medium- and long-term of the univentricular pathways.213
8.4. Critical Aortic Stenosis with Giant Left Atrium
This is a very particular and severe presentation of critical aortic stenosis. In addition to obstructed left ventricular outflow tract, the mitral valve is significantly abnormal, with annular dilation, resulting in severe mitral regurgitation and LA dilation. The foramen ovale is usually quite restrictive, or the interatrial septum is intact, and there is left ventricular endocardial fibroelastosis, which also compromises the subvalvular apparatus of the mitral valve. Most fetuses with this anatomical presentation have some degree of fetal hydrops, with a high risk of death in utero or of triggering premature labor with immediate neonatal death. This disease appears to be the worst spectrum of the mitral valve arcade, where the chordae tendineae are fused and shortened.
It is believed that this anatomical complex primarily compromises the mitral and aortic valves, associated with endocardial fibroelastosis, leading to dilation of left chambers. Restricted left to right flow at the atrial level contributes to significant LA dilation which compresses the right chambers and increases central venous pressure. This seems to be the physiopathology of fetal hydrops, which is present in 70-80% of cases, with polyhydramnios being observed in 100% of cases described by Vogel et al.44
Aortic valve opening, in these cases, may reduce the degree of mitral regurgitation and LA pressure, and may treat or improve fetal hydrops and bring the gestation closer to term.201 Opening of the atrial septum may be considered for the same procedure, potentializing the effects of aortic valvuloplasty. Besides the intervention, this is a very severe clinical condition, which has a significant impact on fetal and neonatal mortality.
8.5. Fetal Pulmonary Valvuloplasty
PAIVS is associated with variable hypoplasia of the right ventricle, tricuspid valve, and right ventricular outflow. The disease's most severe spectrum presents fibromuscular atresia of the infundibulum and pulmonary valve, with significant hypoplasia of the right ventricular cavity and the tricuspid valve, associated with abnormal coronary circulation. Contrastingly, in the more favorable spectrum, the pulmonary valve atresia is membranous; the tricuspid valve annulus diameter and the right ventricular volume are close to normal, and there is an absence of abnormalities in the coronary arteries. Some cases of critical pulmonary stenosis observed during fetal life may evolve to total flow interruption between the right ventricle and the pulmonary artery, with consequent hypoplasia of the right ventricular chamber. These cases behave similarly to PAIVS with mild to moderate hypoplasia of the right ventricle.214
The goal of fetal intervention in cases of PAIVS and critical pulmonary stenosis is to promote growth and functional development of the right ventricle and to increase the chances of biventricular circulation during the postnatal period. The identification of potential candidates for the procedure should be based on the risks of the fetus' evolving to univentricular circulation without fetal intervention and the possibility of changing this progression.198 The selection of candidates for intervention should follow the criteria previously described in the "Indications" section. Another important criterion in this decision is the presence of signs of fetal heart failure characterized by reverse "a" wave in the ductus venosus flow, which denotes increased right atrium pressure and possible fetal hydrops development. This hemodynamic condition is observed in fetuses who have significant tricuspid regurgitation and very reduced right ventricular compliance.215
From the technical point of view, this intervention is more difficult and challenging than aortic valvuloplasty. Due to the reduced dimensions and hypertrophy of the right ventricle, associated with its anatomical characteristics (outflow located anterior and far away from inflow), the positioning of the needle below the pulmonary valve requires very experienced and skilled fetal specialist. The RV puncture should be performed as far as possible from the outflow. In cases with valve atresia, the guidewire utilized should have a slightly firmer tip, in order to allow the interventionist to perforate the valve.201 Some authors prefer to introduce a thinner needle through the first one to perforate the valve or proceed the valve perforation with the 17 G needle itself.200 After reaching the pulmonary artery, the guide is positioned in one of the pulmonary branches or across the ductus arteriosus, to provide balloon support. For this intervention, the same balloon:annulus ratio as fetal aortic valvuloplasty is employed. The result of the intervention is evaluated by observing the anterograde flow through the pulmonary valve, the reduction of reverse flow through the ductus arteriosus, and the presence of pulmonary insufficiency. Pulmonary insufficiency is a marker of success, and it decreases as gestation advances. Restenosis during fetal life is commonly observed. Most cases will require a new valvuloplasty during the neonatal period.200,216,217
In many cases, total recovery of the right ventricle does not occur at birth, making accessory pulmonary flow necessary, either with ductus arteriosus stenting or surgical confection of a systemic to pulmonary shunt (modified Blalock-Taussig).201
8.6. Fetal Atrial Septostomy
Although HLHS neonatal survival continues to improve worldwide and, slowly in Brazil, some anatomical and functional aspects are risk factors for poor clinical outcome and neonatal or postoperative death.218 The presence of an intact atrial septum or severely restricted foramen ovale represents one of the worst risk factors of neonatal mortality. It causes deep hypoxemia after birth and pulmonary hypertension (venocapillary) triggered by pulmonary vein arterialization.218
In this condition, resuscitation maneuvers are usually ineffective. Some hospitals recommend emergency Norwood operation, with mortality affecting 83% of patients by the sixth month of life. Even in those who underwent immediate neonatal atrial septostomy, mortality exceeds 48%.218,219 These deaths are usually not directly related to the procedure and end up occurring after the first week of life.196 It is believed that, in addition to deep neonatal hypoxemia, anatomical abnormalities secondary to in utero venocapillary hypertension are related to mortality. In these cases, anatomopathological studies have demonstrated arterialization of the pulmonary veins associated with lymphatic vessel dilatation.219-221 It is estimated that the incidence of severely restrictive foramen ovale or intact interatrial septum associated with HLHS occur in 6% of cases, with some degree of restriction affecting, at least, 22% of patients.219
Left atrial decompression during fetal life seems to be essential to the prevent poor immediate neonatal clinical presentation and the remodeling of the pulmonary vascular bed.196 The main echocardiographic marker of significantly restricted foramen ovale during fetal life is the presence of high-velocity reverse flow in the pulmonary vein Doppler tracing, which shows an abnormal bidirectional pattern.45 This finding indicates that blood is returning to the lungs during atrial contraction, because the LA cannot decompress to the left ventricle or the right atrium.189
It is very important to examine at least one pulmonary vein with pulsed-wave Doppler during the echocardiogram of a fetus with HLHS.222 The echocardiographer must have in mind that this piece of information may significantly change these patients' outcome and the pre- and postnatal management. Other important features in this condition are pulmonary vein and LA dilation, atrial septum bulging into the right atrium, absent or minimal high-velocity flow across the interatrial septum.189
The ideal moment to perform atrial septostomy is discussed.196,223 Intending to prevent definitive damage to the pulmonary circulation, the intervention should ideally be performed immediately after the diagnosis. On the other hand, from the technical point of view, it is rather difficult to create an orifice in the interatrial septum that lasts for multiple weeks and prevent severe neonatal hypoxemia. It appears to be consensual that the ideal moment is between the 28th to the 33rd weeks of gestation when the fetus is of good size. During this period, it is feasible to use larger balloons with greater capacity to open wider orifices in the interatrial septum.190,197
The use of stents in the interatrial septum has also been considered by some authors.224,225 This procedure appears to be more challenging than atrial septostomy, mainly due to the difficulty of optimally positioning the stent in the septum. One of the main problems is to visualize the stent inside the metallic needle via ultrasound. Stent implantation is particularly interesting when the interatrial septum is very thick and, thus, does not allow for the opening of an orifice that is wide enough to alleviate pressure in the LA. Due to the profile of needles available for fetal interventions, the largest stent used is 3 mm, which may, in some cases, reach an internal diameter of 3.5 mm.39,40 The rate of poor positioning and embolization is high, according to recent publications. In cases of embolization, the stent is buried in the atrium, without further complications, and the procedure may be completed with the septostomy.224,225
8.7. Final Considerations of Fetal Cardiac Interventions
With the development of fetal cardiac interventions, several important principles have been recognized. Technical success of the procedure does not always translate to clinical success after birth. Understanding the natural history of the malformation and continuously refining the criteria for patient selection are absolutely critical when one consider the creation of an invasive fetal cardiology program which includes potentially risky procedures. It is important to recognize that the majority of CHD are not fatal, and classic palliative treatment during the neonatal period is an option in many situations. However, for some anomalies whose natural history may be changed for the better, or for those with extremely severe prognoses, fetal intervention may be a therapeutic option. Table 8.3 indicates the class of recommendation and level of evidence for the different fetal cardiac interventions adapted form the Fetal Cardiology guidelines published by the AHA in 2014.17
Aim and effects of fetal interventions
Anomaly
Intervention aim
Effect
GOR/LOE
CAS with impending HLHS
Open the Ao valve to promote anterograde flow, stimulate left structure growth, create possibility of biventricular correction
Disease modifying
IIb/B
HLHS with intact IAS or restrictive FO
Open IAS to alleviate left atrial hypertension, prevent pulmonary vasculopathy, improve oxygenation at birth
Lifesaving
IIb/C
CAS with significant mitral regurgitation and giant LA
Open Ao valve and/or IAS, alleviate left atrial hypertension and prevent pulmonary vasculopathy, improve oxygenation at birth
Lifesaving
IIb/C
PAIVS or CPS with evolving RV hypoplasia
Open pulmonary valve to promote right structure growth and lead to possible biventricular repair; treat fetal hydrops in cases of severe tricuspid regurgitation
Disease modifying and/or lifesaving
IIb/C
Ao: aortic; CAS: critical aortic stenosis; CPS: critical pulmonary stenosis; FO: foramen ovale; GOR: grade of recommendation; HLHS: hypoplastic left heart syndrome; IAS: interatrial septum; LA: left atrium; LOE: level of evidence; PAIVS: pulmonary atresia with intact interventricular septum; RV: right ventricle.
Note: These Guidelines are for information purposes and are not to replace the clinical judgment of a physician, who must ultimately determine the appropriate treatment for each patient.
9. Acknowledgments
These guidelines are the result of the work of many people whose intellectual, creative, "informatic," and executive efforts, combined with those of the authors, constitute the basis of this document. Unfortunately, because of editorial reasons, it is not possible for all of them to appear among the authors who represent each group. The authors thank them here formally for their invaluable contributions and consider them co-authors. Their names, in alphabetical sequence, are:
Ana Maria Arregui Zilio, Antonio Luiz Piccoli Jr., Camila Ritter, Carlos Augusto Cardoso Pedra, Cleisson Fabio Peralta, Giovana Baldissera, Kenya Venusa Lampert, Luiza Van der Sand, Natássia Miranda Sulis, Stefano Boemler Busato, and Victoria de Bittencourt Antunes.
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Fontes12ZielinskyPaulo3BinottoCristiane Nogueira45MartinsCristiane Nunes6FonsecaEduardo Sérgio Valério Borges da7GuimarãesIsabel Cristina Britto89CorrêaIzabele Vian da Silveira3PedrosaKarla Luiza Matos9LopesLilian Maria10NicolosoLuiz Henrique Soares3BarberatoMarcia Ferreira Alves11ZamithMarina Maccagnano12Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP - BrasilHospital do Coração (HCor), São Paulo, SP - BrasilInstituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS - BrasilHospital Pequeno Príncipe, Curitiba, PR - BrasilUniversidade Positivo, Curitiba, PR - BrasilBiocor Instituto, Nova Lima, MG - BrasilUniversidade Federal da Paraíba (UFPB), João Pessoa, PB - BrasilUniversidade Federal da Bahia (UFBA), Salvador, BA - BrasilHospital Ana Nery, Salvador, BA - BrasilEcokidgrafia Serviços Médicos, São Paulo, SP - BrasilCardioeco Centro de Diagnóstico Cardiovascular, Curitiba, PR - BrasilUniversidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, SP - BrasilCorrespondência: Sociedade Brasileira de Cardiologia - Av. Marechal Câmara, 360/330 - Centro - Rio de Janeiro - CEP: 20020-907. E-mail: sbc@cardiol.br.
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Declarao de potencial conflito de interesses dos autores/colaboradores da Diretriz Brasileira de Cardiologia Fetal 2019
Se nos ltimos 3 anos o autor/colaborador das Diretrizes:
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Participou de estudos clnicos e/ou experimentais subvencionados pela indstria farmacutica ou de equipamentos relacionados diretriz em questo
Foi palestrante em eventos ou atividades patrocinadas pela indstria relacionados diretriz em questo
Foi () membro do conselho consultivo ou diretivo da indstria farmacutica ou de equipamentos
Participou de comits normativos de estudos cientficos patrocinados pela indstria
Recebeu auxlio pessoal ou institucional da indstria
Elaborou textos cientficos em peridicos patrocinados pela indstria
Tem aes da indstria
Cristiane Nogueira Binotto
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Cristiane Nunes Martins
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Eduardo Srgio Valrio Borges da Fonseca
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Isabel Cristina Britto Guimare
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Izabele Vian da Silveira Corra
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Karla Luiza Matos Pedrosa
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Lilian Maria Lopes
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Luiz Henrique Soares Nicoloso
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Marcia Ferreira Alves Barberato
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Marina Maccagnano Zamith
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Paulo Zielinsky
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Simone R. F. Fontes Pedra
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1. Introdução
Ao longo dos anos, temos observado a incorporação da Cardiologia Fetal na prática diária da Cardiologia Pediátrica. O que antes era restrito a poucos estudiosos do coração fetal lentamente incorporou-se aos serviços que lidam com cardiopatia congênita (CC). Além do conhecimento da fisiologia e da anatomia cardíaca fetal normais, a ecocardiografia fetal gerou amplo conhecimento da história natural e modificada das anomalias do coração intraútero. O benefício do diagnóstico fetal tornou-se inquestionável ao longo dos anos. Pioneiros na área trataram de desmistificar o exame do coração do feto e provar a importância do rastreamento das anomalias cardíacas em exames obstétricos. As taxas de detecção pré-natal cresceram e, com isso, o interesse da ecocardiografia fetal deixou de ser apenas um instrumento diagnóstico, passando a uma ferramenta importantíssima para auxiliar o tratamento medicamentoso e, progressivamente, intervencionista de anomalias específicas, que se apresentam na vida fetal.
Atualmente, vasta literatura sustenta a prática da Cardiologia Fetal. Além do diagnóstico da anomalia, diferentes particularidades anatômicas e funcionais podem ser identificadas intraútero, com implicações na condução pré-natal, no planejamento do parto e no manejo pós-natal. O diagnóstico pré-natal certamente implicou em um maior número de cardiopatias complexas nos hospitais de Cardiologia Pediátrica. Crianças com cardiopatias complexas, que anteriormente não sobreviviam ao período neonatal imediato e faleciam nas maternidades sem diagnóstico, hoje exigem um manejo cada vez mais cuidadoso e específico daqueles envolvidos com a Cardiologia Pediátrica, modificando a prática da Cardiologia neonatal.
Apesar da vasta literatura pertinente à Cardiologia Fetal, devido ao número restrito de casos, a bibliografia carece de estudos com grandes populações ou processos de comparação e randomização, sendo as informações muito baseadas em estudos observacionais e de descrição de amostras pequenas ou de casos clínicos. No entanto, o conhecimento acumulado já é suficiente para o desenvolvimento de declarações científicas ou diretrizes.
Em abril de 2014, a American Heart Association (AHA) lançou a primeira diretriz de Cardiologia Fetal, englobando todos os aspectos envolvendo a prática nesta área, incluindo rastreamento, diagnóstico, terapêutica medicamentosa e intervencionista, aconselhamento, programação do parto e tratamento neonatal. Diante deste documento extremamente completo e de grande utilidade, aceitamos o desafio de reunir profissionais que se dedicam à Cardiologia Fetal das diferentes regiões do Brasil para estabelecermos, juntos, algumas diretrizes adaptadas à nossa realidade, levando em consideração também o conhecimento gerado em nosso país.
Acreditamos que as informações reunidas neste documento sejam de grande utilidade para os profissionais que enfrentam, em sua prática diária, o desafio de lidar com as possíveis anormalidades que acometem o coração fetal.
2. Rastreamento e Diagnóstico das Cardiopatias Fetais2.1. Introdução
Um dos grandes objetivos do diagnóstico pré-natal é a detecção das CC graves, cujo prognóstico depende, na maior parte das vezes, do planejamento do parto em centro de referência especializado.1-3 Embora a ecocardiografia fetal, tradicionalmente indicada para gestantes de alto risco, seja bastante acurada, a maioria dos recém-nascidos cardiopatas ainda nasce sem diagnóstico em todas as partes do mundo. Isto porque muitos casos de cardiopatias congênitas ocorrem em grupos de baixo risco e não são detectados pelo rastreamento no momento do ultrassonografia pré-natal.4,5
O conceito de rastreamento pré-natal das CC foi sugerido pela primeira vez em 1985, quando era recomendada a incorporação da projeção de quatro câmaras na rotina ultrassonográfica obstétrica.6 Há mais de 25 anos, países como França, Inglaterra e Espanha recomendam que o coração fetal seja examinado no momento da ultrassonografia obstétrica de rotina. No entanto, após tantos anos de investimento em programas educacionais de treinamento, ainda é grande a variação regional nas taxas de detecção pré-natal das cardiopatias. O clássico estudo de Garne et al.,7 realizado em 20 centros europeus, mostrou taxa de detecção global de cardiopatias fetais bastante baixa (25%), sendo a França o país com melhor desempenho (48%), seguida pela Espanha (45%), Alemanha (40%) e Inglaterra (35%). Muitos estudos mostraram que a taxa de detecção pré-natal de cardiopatias melhora significativamente com a expansão dos planos de corte para análise cardíaca, mas permanece bem abaixo de 50% e segue defasada em relação à detecção pré-natal de outras formas de malformações congênitas.8,9
Diante deste cenário, alguns advogam que a ecocardiografia fetal deva ser indicada para todas as gestantes, uma vez que, em mãos experientes, pode detectar próximo de 100% de todas as anomalias cardíacas na vida fetal, sendo considerada o padrão-ouro para diagnóstico cardíaco fetal.10-13
Embora seja quase intuitivo que a detecção pré-natal das cardiopatias melhore os resultados perinatais, não tem sido fácil provar cientificamente esta impressão, por conta da dificuldade de se compararem os grupos com diagnóstico pré e pós-natal, que apresentam características bastante peculiares e discrepantes. O grupo com diagnóstico pré-natal apresenta, muitas vezes, óbito fetal ou neonatal precoce antes da cirurgia, sendo o espectro das anormalidades cardíacas fetais muito mais grave, pela inabilidade do ultrassom obstétrico em rastrear cardiopatias mais simples, resultando em mortalidade global mais alta. Por outro lado, o grupo com diagnóstico pós-natal que sobreviveu ao período fetal e neonatal precoce, até chegar a um centro terciário para tratamento, já demonstra alguma vantagem constitucional para a sobrevivência.2
Estudo francês comparando evolução perinatal entre bebês com transposição das grandes artérias com e sem diagnóstico pré-natal provou, pela primeira vez, que o diagnóstico pré-natal diminuiu significativamente a mortalidade pré e pós-operatória.14 Outros estudos sugeriram melhores resultados para Síndrome de Hipoplasia do Coração Esquerdo (SHCE) e coartação da aorta, quando diagnosticadas na vida fetal.15,16
Esforços e recursos devem ser direcionados para a difusão de ensino e a propagação de treinamento necessárias para se alcançar um padrão melhor e mais uniforme de rastreamento pré-natal das CC pelo ultrassom obstétrico, uma vez que a realização da ecocardiografia fetal especializada em todas as gestantes é utópica e não adotada como política de saúde nos países desenvolvidos.11,13,17
Na tabela 2.1 estão dispostos os principais fatores de risco para cardiopatia fetal, divididos em risco absoluto ≥ 2% e < 2%.
Condies clnicas que aumentam o risco para cardiopatia fetal, sendo consideradas as indicaes para a ecocardiografia fetal
Risco absoluto ≥ 2%
CR/NE
Diabetes melito materno pr-gestacional
I/A
Diabetes melito materno diagnosticado no primeiro trimestre
I/A
Fenilcetonria materna de difcil controle
I/A
Anticorpos maternos anti-RO e anti-LA (SSA/SSB)
IIa/B
Ingesto materna de medicaes
IECA
IIa/B
cido retinoico
I/B
Anti-inflamatrios no hormonais no terceiro trimestre
I/A
Rubola materna no primeiro trimestre
I/C
Infeco materna com suspeita de miocardite fetal
I/C
Gestao por reproduo assistida
IIa/A
CC em parente de primeiro grau (me, pai ou irmo portador)
I/B
Herana mendeliana associada CC em parente de primeiro ou segundo graus
I/C
Suspeita de CC pelo ultrassom obsttrico/morfolgico
I/B
Suspeita de anomalia extracardaca pelo ultrassom obsttrico/morfolgico
I/B
Caritipo fetal anormal
I/C
Ritmo cardaco fetal irregular, bradicardia ou taquicardia
I/C
Translucncia nucal aumentada > 95% (≥ 3 mm)
IIa/A
Gestao gemelar monocorinica
I/A
Hidropisia fetal ou derrames
I/B
Risco absoluto entre 1 e 2%
Ingesto materna de medicaes
Anticonvulsivantes
IIb/A
Ltio
IIb/B
Vitamina A
IIb/B
Inibidores seletivos da recaptao da serotonina (somente paroxetina)
IIb/A
Anti-inflamatrios no hormonais em primeiro e segundo trimestre
IIb/B
CC em parente de segundo grau
IIb/B
Anormalidade fetal do cordo umbilical ou da placenta
IIb/C
Anomalia venosa intra-abdominal fetal
IIb/C
Risco absoluto ≤ 1%
Diabetes melito materno gestacional com HbA1c < 6%
III/B
Ingesto materna de medicaes
Inibidores seletivos da recaptao da serotonina (todos exceto paroxetina)
III/A
Agonistas da vitamina K (varfarina)
III/B
Infeco materna diferente da rubola com apenas soroconverso
III/C
CC isolada em algum parente distante (sem ser de primeiro ou segundo graus)
III/B
CC: cardiopatia congnita; CR: classe de recomendao; HbA1c: hemoglobina glicada; IECA: inibidores da enzima conversora de angiotensina; NE: nvel de evidncia. Fonte: Adaptado de Donofrio et al.17
2.2. Rastreamento do Coração Fetal ao Ultrassom Morfológico
Considerando todos estes aspectos, propomos uma metodologia de avaliação do coração fetal de forma muito simples, que vem sendo aplicada em vários países do mundo. A grande vantagem desta avaliação sistematizada do coração é que ela elimina a obtenção de projeções e cortes complexos, evitando manobras mais difíceis, que tomam tempo e desanimam o examinador − que negligencia esta parte importante do exame morfológico.
Nesta técnica, o exame do coração fetal se inicia a partir de um corte transverso do bebe, que parte do abdome fetal sem a necessidade da rotação do transdutor, apenas basculando-o da região infradiafragmática até o mediastino superior passando por seis andares, como demonstrado na figura 2.1.
Padronização do rastreamento do coração fetal fazendo-se uma varredura do coração fetal da região infradiafragmática em direção cranial. São 6 andares sendo o 1º da região abdominal para identificação do situs cardiovisceral; o 2º a projeção de 4 câmaras cardíacas; o 3º a via de saída do ventrículo esquerdo; o 4º a via de saída do ventrículo direito; o 5º a vista dos 3 vasos (3VV) e o 6º o plano dos 3 vasos e traqueia.
Portanto, para o adequado rastreamento das principais CC, recomenda-se que seis etapas sejam seguidas.
2.2.1. Etapa 1 - 1º Andar: Avaliação do Abdome para Determinar o <italic>Situs</italic> Cardiovisceral
Esta projeção é identificada por um corte transverso do abdome fetal, na região subdiafragmática, e permite determinar o situs abdominal. É necessário, inicialmente identificar os lados direito e esquerdo do feto; em seguida, deve-se confirmar que o estômago está no lado esquerdo fetal e o fígado, à direita. Além disto, deve-se observar que a aorta descendente encontra-se posterior e à esquerda, próxima ao corpo vertebral, e a veia cava inferior está anterior e à direita, dentro do parênquima hepático.
2.2.2. Etapa 2 - 2º Andar: Projeção de Quatro Câmaras
Esta projeção é obtida com um corte transversal do tórax fetal imediatamente acima do diafragma. Observa-se o coração ocupando um terço do tórax, e sua maior parte está situada no hemitórax esquerdo, com a ponta voltada para a esquerda. O septo interventricular deve fazer um ângulo de, aproximadamente, 45º com a linha média.
O primeiro passo para a análise cardíaca fetal é a identificação da coluna. Oposta à coluna, está a parede anterior do tórax ou esterno. Abaixo deste, está o ventrículo direito, que se caracteriza pela banda moderadora e pela valva tricúspide, implantada alguns milímetros mais próxima do ápice. Retornando à coluna, a aorta descendente é vista anteriormente como um círculo no mediastino e, à sua frente, está o átrio esquerdo (AE). A identificação do AE é feita pela proximidade com a coluna vertebral e a movimentação característica da válvula do forame oval. As outras estruturas intracardíacas então podem ser analisadas, como o átrio direito e o ventrículo esquerdo, que devem ter dimensões semelhantes às câmaras contralaterais. As valvas atrioventriculares devem ser analisadas em relação à dinâmica e ao tamanho dos anéis valvares.
Resumindo, devemos iniciar a análise da projeção de quatro câmaras pelos seguintes pontos de referência:
Coluna.
Aorta descendente em corte transverso.
AE, identificado como o mais próximo da aorta descendente, com a válvula do forame oval movimentando-se em seu interior.
Ventrículo à direita, com ponta "preenchida" por um músculo, que é a banda moderadora do ventrículo direito.
Existem dois átrios de tamanhos aproximadamente iguais.
Existem dois ventrículos de tamanhos, espessura e contratilidade aproximadamente iguais (o ventrículo direito pode parecer discretamente maior).
Os septos atrial e ventricular encontram as valvas atrioventriculares no centro do coração, lembrando a imagem de uma cruz − a "crux cordis".
O septo interventricular deve ter aspecto íntegro e fazer um ângulo de aproximadamente 45º com a linha média.
Duas valvas atrioventriculares com orifício de abertura iguais. A inserção do folheto septal da valva tricúspide é mais próxima do ápice cardíaco, resultando em uma diferença mínima no nível de implantação. Às vezes, esta diferença de implantação é bem difícil de ser observada, resultando em uma grande dificuldade de se excluir o diagnóstico de defeito do septo atrioventricular com valva única.
O septo interatrial pode ser visto com o forame oval e sua válvula, basculando dentro do AE.
A chegada das veias pulmonares no AE deve ser identificada pelo bidimensional e confirmada pelo Doppler colorido ou Power Doppler.
A falha na obtenção de uma projeção de quatro câmaras normal durante o ultrassom obstétrico é indicação absoluta de realizar o ecocardiograma fetal pelo especialista em Cardiologia Fetal. Embora a projeção de quatro câmaras tenha grande valor no rastreamento da normalidade ao evidenciar o tamanho proporcional entre as câmaras cardíacas, por não passar pela aorta e artéria pulmonar, ela não define cardiopatias do tipo transposição das grandes artérias, tetralogia de Fallot (T4F), tronco arterioso comum, entre outras. Nas tabelas 2.2 e 2.3, encontram-se dispostas as cardiopatias comumente associadas com a projeção de quatro câmaras normal e anormal, respectivamente.
Cardiopatias comumente associadas com posio de quatro cmaras normal
Tetralogia de Fallot
Transposio das grandes artrias
Tronco arterioso comum
Anomalias do arco artico
Estenose valvares artica e pulmonar leves
Comunicaes interventriculares perimembranosas
Cardiopatias comumente associadas com posio de quatro cmaras anormal
Atresias das valvas mitral e artica
Atresias das valvas tricspide e pulmonar
Anomalia de Ebstein/ displasia da valva tricspide
Defeito do septo atrioventricular
Comunicaes interventriculares grandes
Ventrculo nico
Estenoses das valvas artica e pulmonar graves
Coartao da aorta
Drenagem anmala total de veias pulmonares
Cardiomiopatias
Tumores cardacos
2.2.3. Etapa 3 - 3º Andar: Via de Saída do Ventrículo Esquerdo
As vias de saída com suas respectivas artérias são visualizadas a partir da projeção de quatro câmaras, basculando-se o transdutor em direção ao polo cefálico do feto. A primeira via de saída encontrada por esta manobra é a de saída do ventrículo esquerdo na projeção de cinco câmaras, que se posiciona à esquerda, com angulação de saída da aorta voltada para a direita, em direção ao ombro direito do feto. Este corte permite a visualização da continuidade do septo membranoso com a parede anterior da aorta, que é crucial para se afastar a possibilidade de cavalgamento da aorta, característicos da T4F, tronco arterioso comum entre outras anomalias complexas.
2.2.4. Etapa 4 - 4º Andar: Via de Saída do Ventrículo Direito
Após a demonstração da via de saída do ventrículo esquerdo, atingimos a segunda via de saída, que é a do ventrículo direito. A via de saída do ventrículo direito "abraça" a via de saída do ventrículo esquerdo e, ao dar origem à artéria pulmonar, tem angulação cruzada e dirige-se da direita para a esquerda. As grandes artérias são simétricas no início da gestação, sendo que, ao longo dos segundo e terceiro trimestres, a artéria pulmonar passa a ser discretamente maior que aorta.
2.2.5. Etapa 5 - 5º Andar: Projeção dos Três Vasos
Esta é uma forma especial de se analisar a artéria pulmonar emergindo do ventrículo direito e permite notar sua relação espacial com a aorta e a Veia Cava Superior (VCS). Continuando-se com imagens transversas do tórax fetal, esta projeção é ainda mais cefálica, sendo observada no plano do mediastino superior. Inicialmente, observamos os três vasos que, da direita para a esquerda, correspondem à VCS, à aorta e à artéria pulmonar. Além de observarmos a ordem dos vasos, deve-se avaliar também se eles se encontram de forma alinhada, sendo a VCS mais posterior e a artéria pulmonar mais anterior, com a aorta no centro. Outro aspecto muito importante desta projeção é que os vasos apresentam dimensões crescentes, isto é, aorta um pouco maior que a VCS e artéria pulmonar um pouco mais calibrosa que a aorta.19 Neste plano se observam os brônquios direito e esquerdo.
2.2.6. Etapa 6 - 6º Andar: Projeção dos Três Vasos e Traqueia (3Vt)
Em plano imediatamente acima, isto é, basculando-se mais um pouco o transdutor em direção cefálica, obtém-se a vista dos dois grandes arcos se conectando com a aorta torácica descendente. À esquerda seria o canal arterial saindo da artéria pulmonar e à direita, a aorta, ambos se conectando com a aorta descendente, o que faz uma figura que lembra o formato da letra "V". A traqueia aparece como uma estrutura anecoica circundada por uma linha hiperecoica que corresponde a cartilagem, estando situada à frente do corpo vertebral levemente mais à direita.
Nesta projeção, o arco aórtico se volta para a esquerda, sendo isto definido justamente pela relação deste com a traqueia. Se a traqueia se encontra à direita do arco aórtico, então ele está voltado para a esquerda e vice-versa. Ressalta-se que o uso do mapeamento de fluxo a cores deve ser utilizado em todas as etapas do rastreamento, mas tem particular importância nesta última projeção. Espera-se que ambos os arcos apresentem fluxo na mesma direção, e, por isto, tenham a mesma cor ao color, sempre direcionado do coração para a aorta torácica descendente (Figura 2.2).
A aorta e artéria pulmonar aparecem alongadas, direcionando-se para a aorta descendente. Ambas convergem para a aorta formando a impressão de uma letra "V". A traqueia se encontra à direita do arco aórtico, demonstrando que este desce à esquerda. Ao mapeamento de fluxo em cores se observa que o fluxo dos dois grandes arcos tem a mesma direção, isto é, saindo do coração em direção à aorta torácica descendente.
2.3. Rastreamento das Cardiopatias Congênitas pelo Ultrassom Morfológico de Primeiro Trimestre
Sendo a Cardiopatia Congênita (CC) o defeito congênito grave mais comum e menos diagnosticado pelo ultrassom obstétrico de rotina, o desafio dos últimos anos tem sido descobrir um método de rastreamento precoce de cardiopata fetal, uma vez que a maioria dos fetos cardiopatas nasce de mães que não apresentam as indicações clássicas para a ecocardiografia fetal.
Estudos antigos mostraram uma sensibilidade de até 40% na detecção de cardiopatias congênitas em fetos com Translucência Nucal (TN) aumentada entre 11 e 14 semanas de gestação (acima do percentil 99). Enfocando fetos com TN aumentada e cariótipo normal, foi demonstrada incidência de cinco a sete vezes maior de cardiopatia neste grupo.20-22
A literatura mais recente mostra sensibilidade em torno de 13,5%, para detecção de anomalias cardíacas sendo que a medida da TN ≥ 3,5 mm deve ser considerada uma indicação para a ecocardiografia fetal.23-25
A análise Dopplerfluxométrica do sistema cardiovascular fetal também é aplicada para rastrear cardiopatias fetais, que podem ou não estar associadas a cromossomopatias. Vários trabalhos advogam que o fluxo alterado do ducto venoso, isto é, o aparecimento da onda reversa durante a contração atrial (onda "a") em fetos com TN ≥ 3,5 mm aumenta em três vezes a probabilidade de CC, enquanto que um padrão de fluxo normal diminui pela metade o risco de cardiopatia.21 A presença de insuficiência tricúspide no primeiro trimestre gestacional está altamente associada às trissomias. Quando presente em fetos cromossomicamente normais, observa-se aumento em oito vezes do risco de cardiopatia. A etiologia da insuficiência tricúspide de primeiro trimestre é incerta, sabendo-se apenas que desaparece concomitantemente com a normalização da espessura da nuca.24
2.4. Ecocardiografia Fetal
É muito importante que antes do início do ecocardiograma sejam obtidas informações a respeito da idade gestacional, da história obstétrica pregressa, de possíveis doenças maternas ou do uso de medicações de risco para cardiopatia fetal e a indicação do exame. Isso já orienta o cardiologista quanto ao risco para anomalias cardíacas.
O equipamento utilizado pode ser específico para ecocardiografia ou para ultrassonografia, desde que tenha um programa para coração fetal/ecocardiografia. Transdutores convexos (ultrassonografia) ou setoriais (ecocardiografia) permitem a obtenção de boas imagens, lembrando que a maioria dos transdutores convexos não dispõe de Doppler contínuo, que pode ser útil em casos de estenoses ou refluxos valvares. Os transdutores volumétricos permitem melhorar a imagem bidimensional em gestantes obesas e exames realizados no primeiro trimestre gestacional, mas não são imprescindíveis para a prática diária, sendo considerados tecnologia sofisticada e com aplicação restrita devido à sua indisponibilidade na maioria dos centros.
A partir de 18 semanas, todas as estruturas cardíacas podem ser analisadas pelo ecocardiograma. Esta é a idade gestacional inicial na qual o ecocardiograma deve ser realizado. As melhores imagens, no entanto, são obtidas entre 24 e 28 semanas, quando o coração já apresenta dimensões maiores, o feto ainda se movimenta bem e os ossos não constituem barreira significativa ao ultrassom. Vale ressaltar que a avaliação precoce do coração pode ser realizada seja pela via transvaginal como pela transabdominal (após a 14ª semana); geralmente está indicada em gestantes com alto risco para cardiopatia fetal, particularmente quando a triagem do primeiro trimestre é indicativa de anomalia cardíaca.24
É fundamental que o cardiologista fetal tenha conhecimento dos conceitos de ultrassonografia básica, particularmente no que se refere à situação e à posição fetal. Antes de iniciar a avaliação do coração, deve-se determinar a apresentação do feto, identificando seus lados direito e esquerdo. O principal marcador do lado esquerdo do feto é o estômago. Em situações de situs inversus ou ambíguos, ele pode estar mal posicionado, não podendo ser usado como marcador do lado esquerdo fetal.
A melhor imagem do coração é obtida a partir do abdome, escorregando-se o transdutor discretamente em direção ao tórax. Embora também seja possível a obtenção de imagens através do tórax ou dorso, visto que os pulmões fetais são preenchidos por líquido e não oferecem barreira à passagem do ultrassom, são imagens de qualidade inferior, principalmente no final da gestação, quando a ossificação das costelas e coluna representa importante barreira à passagem do ultrassom. Nesta situação, para melhorar a qualidade da imagem, muitas vezes é necessário solicitar que a gestante fique em decúbito lateral esquerdo ou direito.
Dificuldades podem ocorrer na presença de polidrâmnio e obesidade materna. O polidrâmnio é uma situação que pode dificultar ou até mesmo impossibilitar a realização da ecocardiografia, pois o feto se posiciona mais distante do transdutor e tende a se movimentar muito, dificultando a realização de medidas e o posicionamento da amostra volume de Doppler para obtenção dos traçados habituais. Nesta situação, o feto pode ser trazido mais próximo do transdutor, colocando-se a gestante em posição de quatro apoios em seus joelhos e cotovelos. A obesidade materna também dificulta a qualidade técnica da ecocardiografia e, muitas vezes, a obtenção da imagem cardíaca é possível apenas pelo uso de uma compressão mais vigorosa do transdutor, ou pela utilização de transdutores setoriais de baixa frequência, como os usados para a ecocardiografia de adultos.
Uma vez que o coração fetal foi localizado, são necessários apenas pequenos movimentos do transdutor, para que todas as estruturas cardíacas sejam analisadas, pois o coração fetal se encontra relativamente distante do transdutor e pequenos movimentos significam grandes mudanças de ângulo. Considera-se uma ecocardiografia fetal completa quando o coração pôde ser examinado da direita para a esquerda e de uma extremidade à outra, em planos similares ao da ecocardiografia convencional pós-natal.
Diferentemente do que se preconiza para o rastreamento obstétrico de malformações cardíacas, a ecocardiografia fetal deve constar de todas as projeções possíveis − e não apenas dos planos transversais como dos longitudinais do feto, permitindo diferentes visões das mesmas estruturas, para que todos os detalhes anatômicos possam ser examinados.18 Neste sentido devem ser incluídas, no exame, as projeções de eixo longo dos arcos aórtico e ductal (Figuras 2.3 e 2.4), eixo das veias cavas (Figura 2.5) e eixo curto dos ventrículos e dos vasos da base (Figuras 2.6 e 2.7).
Corte longitudinal estrito do feto mostrando um eixo longo do arco aórtico. O formato do arco aórtico é semelhante ao de uma bengala.
Plano longitudinal direcionado levemente mais anterior e para o lado esquerdo do feto, mostrando o eixo longo do arco ductal. O arco ductal tem uma angulação diferente do aórtico e se assemelha a um taco de golf.
AP: artéria pulmonar; APE: átrio esquerdo.
Plano longitudinal fetal com inclinação mais posterior mostrando o eixo das cavas.
Projeção de eixo curto ou transversal dos ventrículos. Este plano permite analisar o número e a posição dos músculos papilares dos ventrículos direito e esquerdo. Tem grande utilidade também para detecção de formas mais sutis de defeito do septo atrioventricular quando se apresenta com dois orifícios valvares.
Projeção eixo curto dos vasos da base. Este plano mostra bem a relação das grandes artérias, estando a aorta no centro do coração e a via de saída do ventrículo direito (VD) circundando a aorta. Esta é uma excelente projeção para identificação de CIVs perimembranosas e de obstruções pulmonares devido ao desvio anterior do septo infundibular observado na tetralogia de Fallot.
2.5. Ecocardiografia Fetal e Técnicas de Imagem a Serem usadas
Profissionais experientes na área de imagem, como ultrasssonografistas, radiologistas ou ecocardiografistas podem avaliar o coração fetal com alto grau de precisão diagnóstica. A determinação de quem deve ou pode realizar um ecocardiograma fetal transcende as normas éticas do bom convívio profissional, sendo praticamente impossível impedir um médico não cardiologista de estudar e tornar-se competente na realização da ecocardiografia fetal, apenas por não ser cardiologista. Por isso, as sociedades médicas internacionais de ecocardiografia e ultrassonografia fizeram um consenso sobre o que seria a ecocardiografia fetal e qual o tipo de análise deve englobar, diferenciando-a de um rastreamento estendido.
Baseados na diretriz da AHA publicada em 2014, quanto ao ecocardiograma fetal, dividimos em elementos obrigatórios (Classe de Recomendação I), aqueles cuja inclusão no exame é opcional, sendo razoável sua inclusão (Classe de Recomendação IIa) ou que talvez seja razoável podendo ser incluídos (Classe de Recomendação IIb) (Tabela 2.4).17
Ecocardiograma fetal obrigatrio, opcional ou com realizao recomendada
Elementos essenciais e obrigatrios (Classe I)
Anatomia cardiovascular ao bidimensional
Situs cardiovisceral
Posio cardaca
Derrame pericrdico
Conexes venosas sistmica e pulmonar
Morfologia atrial
Morfologia do septo atrial
Conexo atrioventricular
Morfologia dos ventrculos, dimenso e anlise comparativa das dimenses
Conexo ventriculoarterial
Morfologia das valvas atrioventriculares, dimenso e anlise comparativa das dimenses
Morfologia das valvas semilunares, dimenso e anlise comparativa das dimenses
Morfologia do septo interventricular
Anatomia das grandes artrias, dimenso e anlise comparativa das dimenses
Projeo de 3 vasos e 3VT
Morfologia do arco artico
Morfologia do arco ductal
Artrias pulmonares proximais
Mapeamento de fluxo a cores
Veias cavas superior e inferior
Forame oval
Valvas atrioventriculares e vias de entrada dos ventrculos
Septo interventricular
Valvas semilunares e vias de sada dos ventrculos
Ducto venoso
Veias pulmonares
Grandes artrias
Artrias pulmonares direita e esquerda
Arcos artico e ductal
Doppler pulstil
Valvas atrioventriculares e vias de entrada dos ventrculos
Vlvulas semilunares e vias de sada dos ventrculos
Ducto venoso
Veia umbilical
Artria umbilical
Veias pulmonares
Grandes artrias
Arco ductal
Medida da frequncia cardaca e avaliaao do ritmo cardaco
Elementos opcionais (classe IIa e IIb)
Biometria cardaca geral
ndice cardiotorcico
Dimenses atriais
Dimenses ventriculares
Dimetros das valvas atrioventriculares
Dimetros das valvas semilunares
Dimetro da aorta ascendente e tronco da artria pulmonar
Dimetro do arco artico e ductal
Dimetro das artrias pulmonares
Biometria fetal
Mapeamento de fluxo a cores
Artrias e veias umbilicais
Doppler pulstil
Veia cava superior e inferior
Ramos pulmonares
Artria cerebral mdia
Outras modalidades de Doppler
Doppler contnuo
Doppler tecidual
ndices de funo cardaca adicionais
Frao de encurtamento ventricular
ndice de desempenho miocrdico
Clculo do dbito cardaco
3. Estratificação dos Serviços que Trabalham com Cardiologia Fetal e seus Potenciais Terapêuticos
As cardiopatias congênitas são as malformações mais frequentemente relacionadas com a morbimortalidade na infância, principalmente no período neonatal.26 Sua incidência tem sido estimada em 6 a 12 por 1.000 nascidos vivos. Na vida fetal, estima-se que esta incidência seja até cinco vezes mais elevada, sendo esta diferença justificada pelos óbitos fetais.27-29 Aproximadamente 50% dos casos apresentam repercussão hemodinâmica precoce, com necessidade de tratamento intervencionista ou correção cirúrgica no primeiro ano de vida.17 A associação com malformações extracardíacas pode ser observada em até 50% dos acometidos, aumentando ainda mais as morbimortalidades pré e pós-operatória.30 Vale ressaltar que o tratamento de cardiopatias congênitas é considerado o maior custo hospitalar por doenças congênitas em países de primeiro mundo.31
A realização da ultrassonografia precoce do primeiro trimestre e a maior utilização da ecocardiografia fetal nos últimos anos têm contribuído para um aumento do diagnóstico intraútero de cardiopatias congênitas, com consequente melhor evolução perinatal delas. No entanto, a ecocardiografia fetal ainda não se encontra universalmente disponível em nosso país, havendo maior concentração de profissionais com formação em Cardiologia Fetal nas Regiões Sul e Sudeste, e um número mais restrito nas Regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste, sendo que, nos Estados destas últimas regiões, a disponibilidade desta ferramenta fica principalmente restrita às capitais e pouco disponível no Sistema Único de Saúde (SUS).32-34
Temos observado uma tendência de declínio da taxa de mortalidade infantil no Brasil nos últimos anos, com redução de 77% em 22 anos, caindo de 62 mortes por 1.000 nascidos vivos, em 1990, para 14 por 1.000, em 2012.35 As mortes no primeiro ano de vida representam 90% da mortalidade no grupo etário de zero a 4 anos, com 68% ocorrendo no período de zero a 28 dias. As anomalias cardíacas congênitas são identificadas como responsáveis por grande parte destes índices, particularmente no período neonatal.35
Estima-se que, no Brasil, ocorram aproximadamente 25.700 novos casos de cardiopatias congênitas por ano, distribuídos da seguinte forma pelas diferentes regiões: Norte 2.758; Nordeste 7.570; Sudeste 10.112; Sul 3.329 e Centro-Oeste 1.987.36 Em 2010, foram notificados ao Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC), do Ministério da Saúde, 1.377 casos de nascidos com CC, o que representa apenas 5,3% do estimado.36 Atualmente, existem cerca de 40 serviços credenciados junto ao Ministério da Saúde que realizam cirurgia cardíaca pediátrica, sendo a distribuição bastante heterogênea, com maior concentração dos serviços nas Regiões Sul e Sudeste (62%). De acordo com os dados do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS) de 2002, o défice de cirurgia cardíaca em CC nas Regiões Norte e Nordeste é de 93,5% e 77,4%, respectivamente.32,33 Como a implantação da Cardiologia Fetal está diretamente relacionada aos serviços de cirurgia cardíaca pediátrica, a situação atual no país, no que tange ao diagnóstico fetal, ainda é bastante heterogênea.34
Os serviços que trabalham com Cardiologia Fetal podem ser estratificados em três níveis:
Nível 1: serviços que fazem o diagnóstico de anomalias cardíacas estruturais e funcionais fetais, acompanham o feto cardiopata e orientam quanto ao nascimento.
Nível 2: serviços que, além do diagnóstico das anomalias cardíacas estruturais e funcionais fetais, têm equipe multidisciplinar composta por obstetra, cardiologista pediátrico, cardiologista intervencionista e cirurgião cardíaco pediátrico, e conduzem a terapêutica ao nascimento.
Nível 3: serviços que, além do diagnóstico e do seguimento do feto cardiopata, têm equipe multidisciplinar composta por obstetra, cardiologista pediátrico, cardiologista intervencionista e cirurgião cardíaco pediátrico, permitindo que sejam realizadas intervenções invasivas intraútero.
Atualmente, a maioria dos centros de Cardiologia Pediátrica no Brasil que contam com Cardiologia Fetal encontram-se nos níveis 1 e 2. As intervenções intraútero são restritas a um número muito pequeno de fetos que apresentam patologias e particularidades anatômicas bastante específicas para que se beneficiem da terapêutica fetal. Por isto, não se justifica mais que um ou dois serviços com estas características no nosso país.
É fato que será necessária a criação de novos serviços de Cardiologia Pediátrica e fetal, assim como a ampliação do número de cirurgias cardíacas e de intervenções percutâneas realizadas para o tratamento de tantos cardiopatas congênitos. Porém, por diversas questões de âmbito político e econômico, sabemos que estas mudanças só ocorrerão a médio e longo prazo.
Visando maximizar o encaminhamento de fetos cardiopatas para os centros de referência já existentes e tendo em vista que a suspeita de CC estrutural pode ser feita por obstetras durante o ultrassom morfológico, parece interessante que os profissionais envolvidos na assistência de gestantes participem como figuras importantes na dinâmica da Cardiologia Fetal, no papel de rastreador e encaminhador para o ecocardiografista fetal.37,38 Caso a cardiopatia tenha sido rastreada em cidade que não disponha de serviço especializado, a gestante cujo feto apresente cardiopatia de repercussão neonatal deve ser "regulada" pelas centrais de regulação do SUS (estadual ou federal). Com isso, é possível solicitar o Tratamento Fora de Domicílio (TFD), para o centro especializado mais próximo, sendo este processo regulado via Central Nacional de Regulação de Alta Complexidade (CNRAC), determinado pela portaria 1.020 do Ministério da Saúde, publicada em maio de 2013, que instituiu as diretrizes para a organização da Atenção à Saúde na Gestação de Alto Risco. Cabe salientar que a Gestação de Alto Risco é "aquela na qual a vida ou a saúde da mãe, do feto ou do recém-nascido têm maiores chances de serem atingidas que as da média da população considerada".39
O cardiologista fetal deverá, então, definir se a cardiopatia diagnosticada intraútero necessita e preenche critérios que justifiquem o manejo por intervenção intrauterina, ou se a terapêutica deve ser instituída no período pós-natal imediato, definindo também se o caso necessita ser encaminhado para centros de referência nível 2 ou 3 disponíveis no nosso país. Ressalta-se ainda que nem todos os centros considerados nível 2 conseguem resolver todos os tipos de anomalias neonatais. Por isso, o profissional que referencia a gestante para a central de regulação deve especificar muito claramente que tipo de anomalia está encaminhando e de qual o tipo de atendimento especializado o caso necessitará. Sabe-se que a SHCE e suas variantes, por exemplo, têm altíssima incidência fetal e apenas poucos centros no nosso país dispõem de resultados operatórios satisfatórios para tal anomalia.
Com o intuito de facilitar a visualização do fluxo das gestantes quanto as suas necessidades de atendimento cardiológico especializado, desenvolvemos um fluxograma, que se encontra na figura 3.1.
Fluxo de atendimento na Cardiologia Fetal.
US: ultrassonografia.
4. Classificação e Hierarquização da Gravidade das Cardiopatias Fetais
Com o surgimento da medicina fetal como especialidade e os recentes avanços observados na aquisição da imagem ultrassonográfica, a detecção de fetos com malformações congênitas tem sido cada vez mais frequente, possibilitando o tratamento mais precoce e reduzindo, de forma significativa, a mortalidade fetal e neonatal.40 No contexto da Cardiologia Fetal, o diagnóstico antenatal permite o acompanhamento das patologias, com potencial de descompensação hemodinâmica intraútero, além de auxiliar na programação dos casos cujas cardiopatias apresentarão repercussão hemodinâmica no período neonatal imediato. Levando em consideração o comportamento das alterações cardíacas na fase fetal, é particularmente importante saber quais alterações cardíacas podem evoluir com repercussão hemodinâmica ainda no período intraútero e quais irão necessitar de alguma conduta antes do nascimento, quer seja por administração de medicação, por intervenção intrauterina ou até antecipação do nascimento.41
Podemos classificar as alterações cardíacas no feto em estruturais e funcionais. A maioria das cardiopatias estruturais não apresenta comprometimento hemodinâmico na fase intrauterina devido à fisiologia da circulação fetal. A repercussão clínica ocorrerá após o nascimento com o fechamento fisiológico dos shunts intracardíacos. Corações anatomicamente normais também podem apresentar comprometimento de sua função, seja por acometimento miocárdico, alterações do débito ou ritmo cardíacos ou modificações do fluxo nos shunts intracardíacos. Estas condições tendem a apresentar repercussão hemodinâmica no feto e podem necessitar de tratamento antes do nascimento.
É importante ressaltar a importância do acompanhamento multidisciplinar diante do feto cardiopata, considerando a possibilidade de associação com síndromes genéticas ou malformações extracardíacas graves, o que eleva significamente a mortalidade pós-natal.
Desta forma, classificamos as cardiopatias fetais em três grupos, conforme seu potencial de evolução, repercussão hemodinâmica intraútero e origem estrutural ou funcional (Tabela 4.1).
Classificao das anomalias fetais quanto ao comportamento intratero
Grupo
Apresentao fetal
I
Cardiopatias sem repercusso hemodinmica no fetoA. EstruturaisB. Funcionais
II
Cardiopatias com repercusso hemodinamica no fetoA. EstruturaisB. Funcionais
III
Cardiopatias fetais com prognstico ps-natal reservado
4.1. Grupo I − Cardiopatias sem Repercusão Hemodinâmica Fetal4.1.1. Estruturais
Deste grupo fazem parte os defeitos cardíacos simples ou complexos que habitualmente não apresentam progressão ou descompensação hemodinâmicas na fase fetal, não necessitam de tratamento no período gestacional e não alteram a conduta obstétrica. Os principais exemplos de cardiopatias deste grupo são as cardiopatias de shunt esquerdo-direito (Comunicação Interatrial, Comunicação Interventricular, Defeito do Septo Atrioventricular e janela aortopulmonar); cardiopatias com obstrução leve das vias de saída direita ou esquerda, como Estenose Pulmonar Valvar, Estenose Aórtica e Coartação de Aorta discreta; e cardiopatias congênitas complexas como T4F com obstrução leve ao fluxo pulmomar, Transposição Corrigida das Grandes Artérias, Dupla Via de Saída do Ventrículo Direito,corações univentriculares sem obstruções ou com obstruções leves aos fluxos sistêmico e pulmonar.
4.1.2. Não Estruturais
Neste grupo, são incluídas as alterações do ritmo cardíaco tipo extrassístoles supraventriculares isoladas e refluxo da valva tricúspide discreto isolado.
4.2. Grupo II − Cardiopatias com Repercussão Hemodinâmica no Feto4.2.1. Estruturais
Deste grupo, fazem parte os defeitos cardíacos que podem comprometer o desenvolvimento das estruturas cardíacas ao longo da gestação, como as obstruções críticas ou total dos fluxos de saída dos ventrículos,42,43 os defeitos com potencial de desencadear insuficiência cardíaca devido a presença de insuficiências valvares graves,44 e as anomalias que necessariamente precisam do forame oval patente para desvio de fluxo de uma câmara à outra (atresia ou obstrução grave no plano das valvas atrioventriculares), sendo os principais exemplos a SHCE e a Atresia Tricúspide (AT).45 Este grupo merece especial atenção, pois, eventualmente, pode apresentar evolução mais favorável, caso sofra uma intervenção invasiva ainda na fase fetal (vide Capítulo de Intervenções Fetais).44
4.2.2. Funcionais
As disfunções primárias miocárdicas no feto têm etiologias variadas. Podem ser causadas por miocardites (geralmente virais), alterações estruturais das fibras miocárdicas (miocárdio não compactado, doenças de depósito como mucopolissacaridoses ou glicogenoses), serem secundária ao diabetes melito materno e a algumas condições genéticas.46,47 As arritmias cardíacas graves (taquiarritmias sustentadas e bloqueio atrioventricular total − BAVT) levam a dilatação das câmaras cardíacas, refluxos das valvas atrioventriculares e disfunção miocárdica.48 As taquiarritmias são consideradas condições emergenciais em Cardiologia Fetal devido ao risco de hidropisia e óbito fetal, sendo a maior parte delas passível de tratamento medicamentoso.49
Os tumores cardíacos são raros. Dentre eles, o rabdomioma é o mais prevalente na vida fetal. Podem ser únicos ou múltiplos, e aumentarem suas dimensões durante a vida fetal.50 Ecocardiogramas seriados estão indicados pelo risco de desencadearem arritmias, obstruções das vias de entrada e saída ventriculares ou compressão de estruturas cardíacas. Alterações funcionais dos shunts intracardíacos causam desequilíbrio na redistribuição do fluxo sanguíneo fetal. A constrição do canal arterial é a mais frequente e será discutida detalhadamente em capítulo adiante.51 A restrição do fluxo, através do forame oval, e a agenesia do ducto venoso são condições raras. Ambas evoluem com dilatação das câmaras direitas, podendo levar à insuficiência cardíaca fetal.52,53 Fístulas de alto débito podem levar à dilatação e à disfunção das câmaras cardíacas e hidropisia fetal. As mais frequentes são aneurisma da veia de Galeno, hemangio-hepatoblastoma, malformação arteriovenosa pulmonar, tumores vascularizados como o teratoma sacrococcígeo ou cervical e o feto receptor na síndrome de transfusão feto-fetal.54,55 Anemias graves decorrentes de infeções virais ou incompatibilidades sanguíneas podem levar à insuficiência cardíaca. A hemodinâmica fetal também pode ser comprometida por compressões extrínsecas ao coração fetal, como hérnia diafragmática, malformação adenomatosa cística pulmonar e tumores pericárdicos. A monitorização ecocardiográfica nesse grupo de alterações funcionais deve ser seriada, habitualmente quinzenal, podendo este intervalo ser mais curto se houver agravamento da descompensação hemodinâmica. O prognóstico das cardiopatias fetais com risco de insuficiência cardíaca pode ser avaliado utilizando-se o escore cardiovascular publicado por Huhta.56
4.3. Grupo III − Cardiopatias em Fetos com Prognóstico Pós-Natal Reservado
Este grupo corresponde a cardiopatias muito graves em que qualquer tentativa de tratamento termina em quase 100% de óbito. Estão incluídos: as formas graves de isomerismo atrial esquerdo que cursam com BAVT associado a obstruções das vias de saída e hipertrofia miocárdica, as malformações osbtrutivas críticas associadas a miocárdio não compactado, os piores espectros da anomalia de Ebstein ou displasia da valva tricúspide associados a hipoplasia pulmonar, aneurismas do ventrículo esquerdo com insuficiência cardíaca congestiva fetal e cardiopatias associadas a síndromes cromossômicas com prognóstico reservado (trissomias do 13 e 18). Neste grupo, o acompanhameto multidisciplinar, incluindo suporte psicológico ao casal, deve ser priorizado, mas o nascimento pode ser em hospital com suporte básico (Tabela 4.2).
Distribuio das cardiopatias fetais, de acordo com a classificao.
Grupo
Anomalias cardacas
IA
Cardiopatia congnita de shunt: CIA, CIV, DSAV e janela Ao-PCardiopatias congnitas obstrutivas leves: EP, EAo e CoAoCardiopatias congnitas complexas sem obstrues aos fluxos sistmico ou pulmonar: T4F, TGA complexa, DVSVD, coraes univentriculares e TCGA
IB
Extrassstoles isoladas; IT leve isolada
IIA
Cardiopatias com obstruo crtica aos fluxos sistmico ou pulmonar: APSI, EPVC, EAoC e SHCECardiopatias dependentes de shunt no plano atrial: SHCE e variantes, TGA e ATCardiopatias com insuficincias valvares graves: anomalia de Ebstein e displasia da valva tricspide, agenesia da valva pulmonar, IM grave primria ou secundria, IT secundria e insuficincia da valva truncal
IIB
Miocardiopatias e miocardites, arritmias, tumores obstrutivos, compresses extrnsecas (HDC e MACP), constrio ductal, forame oval restritivo, agenesia de ducto venoso, MAVs, STFF e gestao gemelar com 1 feto acrdico
III
Cromossomopatias incompatveis com a vida, malformaes mltiplas, associaes de defeitos cardacos que so incompatveis com correo, anomalia de Ebstein/displasia tricspide de formas muito graves com hipoplasia pulmonar, aneurismas ou divertculos de VE associados hidropisia fetal
APSI: atresia pulmonar com septo interventricular ntegro; AT: atresia tricspide; CIA: comunicao interatrial; CIV: comunicao interventricular; CoAo: coarctao de aorta; DSAV: defeito do septo atrioventricular; DVSVD: dupla via de sada do ventrculo direito; EAo: estenose artica; EAoC: estenose artica valvar crtica; EP: Estenose pulmonar; EPVC: estenose pulmonar valvar crtica; HDC: hnia diafragmtica congnita; IM: insuficincia mitral; IT: insuficincia tricspide; Janela Ao-P: janela aortopulmonar; MACP: malformao adenomatosa cstica pulmonar; MAVs: malformaes arteriovenosas; SHCE: sndrome de hipoplasia do corao esquerdo; STFF: sndrome de transfuso feto-fetal; T4F: tetralogia de Fallot; TCGA: transposio corrigida das grandes artrias; TGA: transposio das grandes artrias; VE: ventrculo esquerdo.
5. Condutas nas Principais Cardiopatias Fetais
Um dos grandes desafios para o médico rastreador e cardiologista pediátrico é saber exatamente o que fazer diante de uma gestante cujo feto apresenta CC. A fisiologia fetal tem características próprias e permite uma evolução intraútero benigna para a maioria das anomalias cardíacas. Entretanto, ao nascimento, o comportamento destas cardiopatias pode ser rapidamente devastador, necessitando, por vezes, da atuação imediata após o clampeamento do cordão umbilical. Por outro lado, pequenas anormalidades cardíacas fetais podem ser supervalorizadas e levar a verdadeiros transtornos na condução final da gestação e do parto, pela dificuldade de se saber o que cada anomalia pode realmente impactar na saúde do bebê após o nascimento. Embora o diagnóstico pré-natal venha sendo possível há mais de 40 anos, o entendimento do comportamento destas anomalias nos períodos pré e pós-natal vem tornando-se mais claro nos últimos anos, graças à melhoria da acurácia diagnóstica e à introdução de terapias fetais, levando ao progressivo conhecimento de sua história natural. Por estes motivos, nos propusemos a separar as cardiopatias fetais de acordo com as suas evoluções intraútero e após o nascimento, para que sirva como guia quanto à necessidade de encaminhamento para parto em local especializado ou atendimento no próprio local do diagnóstico (Tabela 5.1 a 5.8). Dividimos as CC em subgrupos com e sem repercussão hemodinâmica fetal, com e sem progressão intraútero e a possível evolução pós-natal.
Grupo IA. Cardiopatias fetais estruturais sem repercusso hemodinmica intratero e sem necessidade de atendimento neonatal imediato. Classe de Recomendao/Nvel de Evidncia: IB.17,41,57-59
Cardiopatia
Evoluo intratero
Seguimento intratero
Parto
Avaliao ps-natal
CIVDSAVCIAJanela Ao-P
Estvel
Aconselha-se repetir o exame algumas semanas antes do nascimento
Via de parto de acordo com a indicao obsttrica Centro nvel 1
Avaliao cardiolgica na maternidade ou em consultrio, aps a alta hospitalar
Grupo IA. Cardiopatias fetais estruturais sem repercusso hemodinmica intratero, mas que podem progredir na vida fetal, podendo ou no necessitar de atendimento neonatal imediato. Classe de Recomendao/Nvel de Evidncia: IB.<xref ref-type="bibr" rid="B17">17</xref>,<xref ref-type="bibr" rid="B41">41</xref>,<xref ref-type="bibr" rid="B57">57</xref>-<xref ref-type="bibr" rid="B59">59</xref>
Cardiopatia
Evoluo intratero
Seguimento intratero
Parto
Avaliao ps-natal
T4FDVSVDTGA complexaTCGAAT
Podem progredir para restrio significativa aos fluxos sistmico ou pulmonar
Aps o diagnstico repetir o e exame a cada 4 a 6 semanas, sendo muito recomendado um novo exame poucas semanas antes do nascimento
Via de parto de acordo com a indicao obsttrica Centro nvel 1 ou em centros nvel 2 ou 3, caso se observe evoluo para piora da condio hemodinmica intratero ou que precipite descompensao neonatal imediata (obstrues significativas aos fluxos sistmico e pulmonar)
Em todos os casos, h necessidade de avaliao cardiolgica associada a ecocardiograma, antes da alta hospitalar
AT: atresia tricspide; DVSVD: dupla via de sada do ventrculo direito; T4F: tetralogia de Fallot; TCGA: transposio corrigida das grandes artrias; TGA: transposio das grandes artrias.
Grupo IB. Cardiopatias fetais funcionais sem repercusso hemodinmica intratero e sem necessidade de atendimento neonatal imediato. Classe de Recomendao/Nvel de Evidncia: IB.<xref ref-type="bibr" rid="B17">17</xref>,<xref ref-type="bibr" rid="B41">41</xref>,<xref ref-type="bibr" rid="B57">57</xref>-<xref ref-type="bibr" rid="B59">59</xref>
Cardiopatia
Evoluo intratero
Seguimento intratero
Parto
Avaliao ps-natal
Extrassstoles IT leve
Estvel
Aconselha-se repetir o exame algumas semanas antes do nascimento
Via de parto de acordo com a indicao obsttrica Centro nvel 1
Avaliao cardiolgica na maternidade ou em consultrio aps a alta hospitalar
IT: insuficincia tricspide.
Grupo IIA. Cardiopatias fetais estruturais com probabilidade de repercusso hemodinmica intratero, possibilidade de tratamento fetal e necessidade de atendimento neonatal imediato. Classe de Recomendao/Nvel de Evidncia: IB.17,41,57-59
Cardiopatia
Evoluo intratero
Seguimento intratero
Parto
Avaliao ps-natal
EPVMAPSIEAoEbstein
Risco de hipoplasia ventricularRisco de disfuno ventricular e hidropisia fetalRisco de shunt circularRisco de arritmia fetal
Aconselha-se repetir o exame periodicamente (2 a 4 semanas)Diante de sinais de evoluo intratero, considerar interveno fetal entre 22 e 32 semanasEm caso de shunt circular, considerar induo da constrio ductal
Sem hidropisia, parto normal induzido ou cesariano programadoCom hidropisia, parto cesariano programadoCentros nvel 2 e 3
Avaliao cardiolgica imediata APSI necessita tratamento neonatalEPV e EAo podem necessitar tratamento neonatal nas formas gravesAnomalia de Ebstein depende de atresia pulmonar funcional ou no e da hipoplasia pulmonar
Grupo IIA. Cardiopatias fetais estruturais que necessitam inexoravelmente de tratamento neonatal. Classe de Recomendao/Nvel de Evidncia: IB.17,41,57-59
Cardiopatia
Evoluo intratero
Seguimento intratero
Parto
Avaliao ps-natal
TGA simplesSHCEIAAoCoAo crticaDATVPTACCardiopatias complexas com restrio significativa aos fluxos sistmico ou pulmonar
A CIA pode ser restritiva durante a gestaoEmbora sejam cardiopatias complexas, tendem a se manter estveis e sem repercusso hemodinmica ao longo da gestao
Aconselha-se repetir o exame periodicamente (a cada 4 a 6 semanas).Para SHCE ou variantes com CIA significativamente restritiva, deve-se considerar interveno fetalRealizar uma nova avaliao poucas semanas antes do parto
Parto normal induzido (programado) ou cesariano programadoCentros nvel 2 e 3
Avaliao cardiolgica neonatal imediata A maioria cardiopatia dependente de canal arterial e necessita de infuso contnua de prostaglandina, e tratamento intervencionista ou cirrgico dentro da primeira semana de vidaDATVP e TAC so cardiopatias que cursam com ICC e HP precoces e, por isso, necessitam de tratamento dentro das primeiras semanas de vida, mesmo no sendo dependentes do canal arterial patente
CIA: comunicao interatrial; CoAo: coarctao de aorta; DATVP: drenagem anmala total de veias pulmonares; HP: hipertenso pulmonar; IAAo: interrupo de arco artico; ICC: insuficincia cardaca congestiva; SHCE: sndrome de hipoplasia do corao esquerdo; TAC: tronco arterioso comum; TGA: transposio das grandes artrias.
Grupo IIB. Cardiopatias fetais funcionais com repercusso hemodinmica. Classe de Recomendao/Nvel de Evidncia: IIbC.17,41,57-59
Cardiopatia
Evoluo intratero
Seguimento intratero
Parto
Avaliao ps-natal
Restrio do FORestrio do DADerrame pericrdicoCompresses extrnsecasAnemiaFstula arteriovenosa de alto dbitoSTFF
Podem evoluir com disfuno ventricular e hidropisia fetal
Controle com ecocardiograma seriado a cada 4-6 semanas Interveno no perodo fetal, se necessria
Com hidropisia, parto cesariano programado Sem hidropisia parto normal induzido ou cesariano programado.Centros nvel 2 e 3 Avaliar a necessidade de antecipao parto
Avaliao cardiolgica neonatal imediataPodem necessitar de interveno clnica, intervencionista ou cirrgica logo aps o nascimento
DA: ducto arterioso; FO: forame oval; STFF: sndrome de transfuso feto-fetal.
Grupo IIB. Cardiopatias fetais no estruturais que podem evoluir com repercusso hemodinmica. Classe de Recomendao/Nvel de Evidncia: I C.17,41,57-59
Cardiopatia
Evoluo intratero
Seguimento intratero
Parto
Avaliao ps-natal
CardiomiopatiasArritmiasTumores
Podem evoluir com hidropisia fetalPodem necessitar tratamento medicamentoso
Seguimento frequente (semanal ou a cada 15 dias), a depender do diagnstico e da repercusso hemodinmica das mesmas
Parto normal em centro nvel 1 em caso de taquiarritmias totalmente controladas ou cardiomiopatias sem repercusso hemodinmica fetal.Parto cesariano programado em centros nveis 2 e 3 nos casos de arritmias e hidropisia no resolvidas intratero
Conduta cardiolgica de acordo com o diagnsticoO tratamento geralmente medicamentoso com exceo de alguns tumores, que necessitam ser retirados devido ao seu carter obstrutivo ou compressivo, com comprometimento hemodinmico
DA: ducto arterioso; FO: forame oval; STFF: sndrome de transfuso feto-fetal.
Grupo III. Cardiopatias fetais associadas a sndromes genticas ou malformaes extracardacas. Classe de Recomendao/Nvel de Evidncia: IIb C.17,41,57-59
Podem evoluir com hidropisia fetal a depender da anomalia gentica ou extracardaca
A depender da viabilidade fetal ou neonatal e do prognstico das anomalias extracardcas
Fetos ou neonatos inviveis podem nascer em centro nvel 1, preferencialmente de parto vaginal espontneoFetos ou neonatos viveis podem ter parto normal induzido ou cesariano programado em centros nvel 2 e 3 Considerar suporte de equipes de cuidados paliativos
Conduta cardiolgica guiada de acordo com o prognstico das anomalias ou cromossomopatias associadas
DA: ducto arterioso; FO: forame oval; STFF: sndrome de transfuso feto-fetal.
6. Constrição Ductal Fetal: Tratamento e Prevenção
A circulação fetal tem características específicas, sendo morfológica e funcionalmente diferente da extrauterina. Anatomicamente, o ducto arterioso é parte da via de saída do ventrículo direito, desempenhando papel fundamental ao direcionar o fluxo sanguíneo para porções inferiores fetais. Basicamente, o ducto arterioso conduz 80 a 85% do débito ventricular direito para a aorta descendente.60 Sua estrutura histológica é composta por uma camada muscular espessa, que aumenta com o avanço gestacional. Seu mecanismo constritivo é facilitado pela orientação circunferencial das fibras musculares, especialmente da camada externa.61 Devido a estas características histológicas, sua patência é mediada por múltiplos fatores. Tais alterações luminais são capazes de causar complicações fetais e neonatais graves, como insuficiência cardíaca, hidropisia, hipertensão pulmonar persistente neonatal e até mesmo óbito.62-64
Classicamente, o uso materno de indometacina e/ou outros medicamentos anti-inflamatórios interfere no metabolismo das Prostaglandinas (PG), causando constrição ductal.65-67 No entanto, muitos casos de constrição ductal e hipertensão pulmonar neonatal não estão relacionados com o uso de tais substâncias, sendo taxados como idiopáticos.68
Recentemente, um número crescente de evidências mostrou que ervas, frutas, castanhas e uma vasta diversidade de substâncias comumente utilizadas na dieta diária possui efeitos na cascata da inflamação, culminando com a redução da síntese de PG.69,70 Esta ação anti-inflamatória, especialmente dos polifenóis, quando ingerida no terceiro trimestre gestacional, influencia na dinâmica do ducto arterioso fetal.71-78
6.1. Prevalência, Diagnóstico, Repercussão e Prognóstico da Constrição do Ducto Arterioso Fetal
A prevalência da constrição ductal detectada em uma amostra de conveniência de 16.079 registros de ecocardiogramas fetais, no terceiro trimestre gestacional, em um período de 11 anos, excluindo-se quaisquer outras anormalidades concomitantes, no município de Porto Alegre (RS), foi de 2,7% (435 casos). Neste período, ocorreram 207.323 nascimentos vivos, sendo a amostra representativa de 7,75% dos nascimentos.79
Estudos experimentais mostram que a constrição ductal fetal resulta em aumento da camada média da artéria pulmonar, o que gera aumento secundário da resistência vascular pulmonar intrauterina.80 Assim, a maioria dos estudos sobre hipertensão pulmonar persistente do neonato baseia-se no modelo experimental de constrição ductal fetal induzida pela administração de indometacina.81 Constrições ductais moderadas ou crônicas levam à hipertensão pulmonar por aumento da camada média e pela consequente constrição arterial pulmonar. O aumento sustentado da pós-carga ventricular direita é capaz de levar a alterações morfológicas, funcionais e histológicas no miocárdio do ventrículo direito.82 A disfunção ventricular de casos relacionados ao uso materno de medicamentos pode ser completamente revertida após sua suspensão. No entanto, a persistência da disfunção pode até mesmo conduzir a isquemia miocárdica com disfunção papilar.80,83,84 A disfunção cardíaca fetal é descrita como uma das características do fechamento ductal fetal e, em casos graves, interrupção da gestação por antecipação do parto deve ser considerada, quando já atingida a maturidade fetal.85 A evolução clínica pós-natal depende da severidade da insuficiência ventricular direita intrauterina e da resposta ao aumento da resistência vascular pulmonar.86
O prognóstico a longo prazo é incerto, porém, em casos de evolução favorável inicial, geralmente não existem complicações crônicas. Todavia, após a ocorrência de insuficiência cardíaca fetal, as alterações funcionais podem persistir durante todo o período neonatal, até mesmo nos casos de evolução benigna.
O diagnóstico ecocardiográfico de constrição ductal fetal é baseado na presença de fluxo turbulento no ducto, com aumento da velocidade sistólica (> 1,4 m/s), aumento da velocidade diastólica (> 0,3 m/s) e redução do índice de pulsatilidade (IP) (< 2,2). Na primeira publicação, o ponto de corte do IP era 1,9,87 porém estudos recentes têm considerado um limiar maior.78,88 Com o aumento da pós-carga secundária à constrição ductal, o coração apresenta sinais de crescimento em estágios mais precoces, resposta hipertrófica, com hiperplasia (sendo substituída por apoptose), aumento da proporção das câmaras direitas, aumento da relação entre a artéria pulmonar e a aorta, e abaulamento do septo interventricular para o ventrículo esquerdo.89,90 É importante salientar que o diagnóstico de constrição ductal e a avaliação de sua gravidade não podem ser estabelecidos unicamente em termos de variáveis categóricas, tipo "sim" ou "não", mas baseiam-se em variáveis contínuas, com um espectro de repercussão (leve, moderada ou grave) que pode ser sumarizado na tabela 6.1.
Critrios diagnsticos e classificao segundo a gravidade da constrio ductal
Constrição leve: 3 a 7 pontos, sendo obrigatórios os três primeiros.
Constrição moderada: 8 a 14 pontos, sendo obrigatórios os três primeiros Constrição grave: > 15 pontos, sendo obrigatórios os três primeiros
Como o efeito vasoconstritor do ducto arterioso é dose-dependente,91 são comuns o desaparecimento das alterações hemodinâmicas e o não desenvolvimento de disfunção cardíaca fetal/neonatal após a suspensão das substâncias constritoras.89,92-95 Até mesmo em casos severos de constrição ductal após uso de drogas inibidoras das PG, sua suspensão reduz as velocidades siatólica e diastólica ductais, com melhora das alterações hemodinâmicas.89 Não está relatada reversão espontânea da constrição ductal importante, sem a retirada do fator causal.
Em casos mais graves, a antecipação do parto pode ser necessária, com medidas de ressuscitação cardiopulmonar neonatal imediata. Embora ainda não esteja definida a relação entre a duração do quadro pré-natal de constrição ductal e a prevalência e gravidade da hipertensão pulmonar neonatal, o ideal é que seja a menor possível. Assim, o momento da antecipação do parto leva em conta a maturidade pulmonar fetal, a severidade das manifestações de constrição ductal e a presença ou não de características progressivas em sua evolução.62 É obviamente importante remover imediatamente a causa para permitir uma recuperação e uma resolução precoce do processo.
6.2. Papel das Substâncias Anti-Inflamatórias na Gênese da Constrição Ductal Fetal
A ação dos Anti-inflamatórios Não Esteroides (AINES) resulta da inibição da síntese de PG ocasionada pela inativação das enzimas Ciclo-Oxigenase 1 (COX-1) e 2 (COX-2).96 Este efeito inibitório reduz a formação de PGG2 e, consequentemente, das PGs e PGF2.97,98 O uso desta classe de medicamentos para tratamento de trabalho de parto prematuro, pré-eclâmpsia e crescimento intrauterino restrito permitiu avaliar seus efeitos sobre as COXs e a constrição ductal.
A indometacina é a droga mais estudada, sendo seu efeito sobre a COXs reversível após sua excreção.99,100 Ela atravessa livremente a barreira placentária, a partir do segundo trimestre gestacional.101 No entanto, a resposta fetal à indometacina é individual, variando em estudos com fetos gemelares.102 Os relatos de constrições antes da 27ª semana gestacional são raros, porém ocorrem até mesmo com 22 semanas.83 Outros medicamentos inibidores da síntese de PG estão envolvidos na constrição ductal fetal, com efeitos dose-dependentes bem documentados, como, por exemplo, a dipirona, a escopolamina, a fluoxetina e a sertralina.66,91,103-111
Os glicocorticoides também agem sobre a patência ductal. Seus efeitos ocorrem pela redução da formação de PG e da sensibilidade ductal à PGE2, com efeitos dose-dependentes.112,113 O uso concomitante com indometacina possui efeito sinérgico e duplica a incidência de constrição ductal fetal.114
6.3. Ações Anti-Inflamatórias e Antioxidantes dos Polifenóis
Os compostos fenólicos ou polifenóis estão descritos na literatura como desempenhando ação principal como anti-inflamatórios e antioxidantes, demonstrando efeitos positivos na saúde cardiovascular, cancro, diabetes e doenças neurodegenerativas.115-117
A capacidade antioxidante destes compostos é fundamental ao organismo, para neutralizar a ação das espécies reativas de oxigênio,118 que, quando produzidas em excesso e não destruídas pelas defesas antioxidantes endógenas, podem interagir com o DNA, as proteínas e os lipídeos, culminando no desenvolvimento de doenças como câncer, por exemplo.119,120
Os polifenóis também desempenham papel importante na inibição da cascata inflamatória, com ação semelhante aos AINES, podendo interferir na síntese das PGs. A cascata inflamatória é iniciada pela ativação da Fosfolipase A2 (PLA2), estimulada, por exemplo, por compostos como trombina, bradicinina ou epinefrina, ao se ligarem aos receptores de membrana. A PLA2 ativada hidroliza o Ácido Araquidônico (AA) − ou outros ácidos graxos poli-insaturados semelhantes − dos fosfolípides da membrana. O AA, por sua vez, por ação da enzima COX-2, dá início à cascata de formação de PG e Tromboxano (TX). Alguns AINEs, como a indometacina, por exemplo, inibem a cascata inflamatória por ação inibitória sobre a COX-2, mecanismo que vem sendo estudado para explicar o efeito semelhante dos polifenóis neste processo.
Os polifenóis exercem seus efeitos anti-inflamatórios por uma variedade de alvos moleculares, que podem ser divididos em duas vias: dependente e independente do AA. COX, lipoxigenase e PLA2 são mediadores inflamatórios da via dependente de AA. A ativação destas proteínas leva à liberação de AA (um ponto de partida para a resposta inflamatória geral) e promove a liberação de moléculas pró-inflamatórias.114 Por outro lado, Óxido Nítrico Sintase (NOS), Fator Nuclear Kappa B (NF-kB) e Receptor Ativado por Proliferador de Peroxissoma (PPAR) promovem a inflamação por meio de vias independentes do AA.
6.4. Resumo das Evidências para ó Manejo da Constrição Ductal
O tratamento e a prevenção da constrição ductal na vida fetal tem como pedra angular a redução da exposição do concepto a agentes que determinem interferência na biossíntese das PGs E1 e E2.
A cadeia metabólica da produção de PGs pode ser inibida em diversos níveis, como na diminuição da produção de AA a partir dos fosfolipídios, pela inibição da PLA2, como ocorre com os corticosteroides, na redução da transformação do AA em PGG2, mediada pela inibição da COX-1 e COX-2, pelo uso materno de AINES farmacológicos ou naturais (alimentos ricos em polifenóis) e pela inibição da isomerase, responsável pela síntese de PG, TX e prostaciclina.
O efeito inibitório dos AINES sobre a biossíntese das PGs já foi amplamente demonstrado. Metanálise conduzida a partir de uma revisão sistemática de 25 ensaios clínicos randomizados, que avaliaram o risco de constrição ductal fetal em gestantes expostas e não expostas a AINEs, concluiu que o risco de constrição ductal é 15 vezes maior em fetos agudamente expostos a estes do que em não expostos.66
Múltiplos ensaios clínicos randomizados, revisões sistemáticas e metanálises já estabeleceram que os polifenóis, em suas diversas formas de apresentação e presentes na alimentação, têm definida ação anti-inflamatória e antioxidante, que culmina com a inibição das PG circulantes, com diversificados desfechos clínicos.
A International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) publicou, em 2015, as recomendações oficiais para nutrição na gestação, e no item "Substâncias a serem evitadas", diz, textualmente:
"No terceiro trimestre da gestação, as gestantes devem evitar o consumo de alimentos com altas concentrações de polifenóis, pelo seu efeito sobre o fluxo no ducto arterioso, causado pela inibição da síntese de prostaglandinas." (grifo nosso)106
Especificamente com relação aos desfechos "alteração do fluxo ductal e constrição ductal", em fetos expostos à dieta materna rica em polifenóis, os estudos desenvolvidos no Brasil ao longo da pirâmide de evidências, desde os trabalhos experimentais e caso-controles, até os ensaios clínicos, demonstraram, de forma inequívoca, que:
O consumo de chá verde, erva mate e suco de uva, alimentos com altas concentrações de polifenóis, causa constrição ductal em modelo experimental de fetos de ovelha no terço final da gestação.121
Existe relação de causa e efeito entre o consumo experimental materno de chá verde e a constrição ductal no final da gestação, em modelo experimental de fetos de ovelhas.74
O consumo materno elevado de polifenóis induz constrição ductal fetal em ovelhas, com aumento da excreção urinária de polifenóis totais e alterações nos biomarcadores de estresse oxidativo, caracterizando as ações anti-inflamatória e antioxidante dos polifenóis.122
A administração experimental de dose única de cacau a ratas no terceiro terço da gestação causa constrição ductal equivalente à causada pela indometacina.123
Fetos humanos normais no terceiro trimestre, expostos ao consumo materno de polifenóis acima do percentil 75 da média populacional, apresentam pior dinâmica do fluxo no ducto arterioso e aumento das relações de diâmetro ventricular direito-esquerdo (maiores velocidades de fluxo e maior diâmetro do ventrículo direito), do que os expostos ao consumo materno de polifenóis abaixo do percentil 25.76
Fetos humanos normais submetidos à intervenção nutricional dirigida (restrição de alimentos ricos em polifenóis) no terceiro trimestre mostram, após 2 semanas, diminuição das velocidades sistólica e diastólica ductais, aumento do índice de pulsatilidade e diminuição das relações ventrículo direiro/ventrículo esquerdo e artéria pulmonar/aorta, não ocorrendo modificação desses parâmetros no mesmo período em fetos controles não submetidos à intervenção.77
Fetos humanos com constrição ductal no terceiro trimestre mostram, em mais de 95% dos casos, reversão dos sinais ecocardiográficos desta condição, assim como de sua repercussão hemodinâmica, após 3 semanas de dieta restrita em polifenóis, não ocorrendo mudanças nos parâmetros avaliados em fetos controles na mesma idade gestacional, em que a intervenção nutricional de restrição da ingesta materna de polifenóis não seja realizada.78
A suplementação de cápsulas com polifenóis inibe o aumento fisiológico da PGE2 e outros marcadores de inflamação e estado redox em mulheres em idade fértil em uso de anticoncepcionais hormonais combinados.124
A intervenção dietética para retirada materna dos alimentos ricos em polifenóis no terceiro trimestre, em fetos com constrição ductal, é acompanhada pelo aumento dos níveis plasmáticos de PGE2, com melhora desta condição.125
Um questionário de frequência alimentar com 52 itens já validado, após avaliação de sua reprodutibilidade, para quantificar o consumo de alimentos ricos em polifenóis em gestantes da Região Sul do Brasil, pode ser utilizado na prática clínica.71
6.5. Conclusões6.5.1. Recomendações para o Tratamento da Constrição Ductal
Diante do diagnóstico ecocardiográfico fetal de constrição ductal, devem ser recomendadas a suspensão completa de fármacos com ação anti-inflamatória (AINEs) e a restrição de alimentos ricos em polifenóis na dieta materna, constituídos por produtos com concentração ≥ 30 mg/100 g de alimento, conforme recomendações da tabela 6.2, com o propósito de manter um cardápio balanceado, com as necessidades de micronutrientes adequadas para esta fase gestacional, porém com concentração reduzida de polifenóis totais, abaixo de 125 mg ao dia, ou seja, do percentil 25 de consumo78 (Classe de Recomendação: I; Nível de Evidência: A). Se possível, na eventualidade de consumo materno de outros medicamentos com possível ação anti-inflamatória (corticosteroides,108 aspirina,107 dipirona,105,110 fluoxetina,109,126 paroxetina, sertralina,109,111 isoxsuprina107 e nafazolina),107 sua suspensão pode ser considerada (Classe de Recomendação: IIa; Nível de Evidência: C). Nos casos em que não houver reversão da constrição ductal e suas consequências após a instituição do tratamento, a antecipação do parto pode ser considerada, desde que estabelecida a maturidade pulmonar fetal (Classe de Recomendação: IIb; Nível de Evidência: C).
Recomendaes para restrio de alimentos ricos em polifenis aps 28 semanas de gestao para tratamento da constrio ductal
Alimento a ser restrito
Opes de substitutos
Beterraba crua: consumir, no mximo, 2 colheres de sopa ao dia
Beterraba e cenoura cozidas
Alface: consumir, no mximo, 10 folhas mdias ao dia
O ideal consumir menos
Ameixa preta/vermelha com pele: consumir, no mximo, 1 unidade pequena ao dia
Abacaxi, pra e ma vermelha sem casca
Amora: consumir, no mximo, meia xcara ao dia
Abacaxi, acerola e limo
Ma vermelha com casca: no consumir com casca
Ma verde e ma vermelha sem casca
Laranja/suco: no consumir
Abacaxi, acerola, limo e tangerina*
Mamo: consumir, no mximo, 1 fatia de formosa ao dia
Goiaba, acerola, limo e tangerina*
Morango: consumir, no mximo, 2 unidades grandes ao dia
Abacaxi, acerola, limo e tangerina*
Uvas preta/vermelha/rosa/suco: no consumir
Uva verde, pra e ma vermelha sem casca
Ch verde: no consumir
Chs de frutas (sach)
Ch preto: no consumir
Chs de frutas (sach)
Ch de boldo: no consumir
Chs de frutas (sach)
Caf: no consumir
---
Chimarro: no consumir
---
Chocolate preto/ ao leito / amargo: no consumir
Chocolate branco
Achocolatado em p: no consumir
Azeite de oliva: no consumir
leo de canola
Tempero verde: consumir, no mximo, 12 colheres de ch ao dia
Outros temperos naturais
Consumir com moderao. Ao optar por consumir algum alimento da tabela restrita, consumir apenas uma vez ao dia, nas quantidades descritas no quadro. Fonte: Adaptada de Arnt et al.127
6.5.2. Recomendações para a Prevenção da Constrição Ductal
Para a prevenção da constrição ductal fetal, as gestantes devem ser recomendadas a não utilizarem AINEs no terceiro trimestre da gestação independentemente da via de administração (Classe de Recomendação: I; Nível de Evidência: A). Também pode ser considerada a recomendação de evitar a utilização de outros medicamentos com possível ação anti-inflamatória (corticosteroides,108 aspirina,107 dipirona, fluoxetina,107 paroxetina, sertralina,109,111 isoxsuprina107 e nafazolina107) (Classe de Recomendação: IIa; Nível de Evidência: C). É adequada a recomendação de um consumo materno moderado de alimentos ricos em polifenóis, no terceiro trimestre da gestação, ou seja, abaixo do percentil 75 de consumo,76 ou limitando o consumo dos alimentos com concentração acima de 30 mg por 100 g, conforme ilustrado na pirâmide alimentar da Figura 6.1. Esta redução do consumo diário de polifenóis abaixo de 1.089 mg (percentil 75) mantém um cardápio adequado para as necessidades nutricionais deste período gestacional (Classe de Recomendação: IIa; Nível de Evidência: C). Nas figuras 6.2 e 6.3, encontram-se as recomendações para tratamento e prevenção da constrição ductal respectivamente.
Pirâmide alimentar.
Recomendação para tratamento de constrição ductal no terceiro trimestre gestacional.
Na ausência de reversão da constrição e suas consequências, após o tratamento, a antecipação do parto pode ser considerada se a maturidade pulmonar fetal estiver estiver estabelecida → Grau de Recomendação IIb; Nível de Evidência C.
Recomendações para prevenção da constrição ductal no terceiro trimestre gestacional.
7. Arritmias Cardíacas no Feto: Diagnóstico e Tratamento
Os programas de rastreamento para detecção pré-natal de anormalidades cardíacas desenvolvidos nas últimas 3 décadas, a partir da ecocardiografia fetal, possibilitaram o melhor entendimento das alterações do ritmo cardíaco que ocorrem neste período da vida. As arritmias cardíacas no feto podem comprometer a evolução da gestação, sendo de fundamental importância sua identificação precoce, o reconhecimento de seu mecanismo, suas consequências hemodinâmicas e a morfologia cardíaca fetal para o planejamento terapêutico perinatal.
As irregularidades do ritmo cardíaco fetal acometem aproximadamente 0,5 a 2% das gestações, e são responsáveis por 10 a 20% dos encaminhamentos para avaliação cardíaca intrauterina. A alteração do ritmo cardíaco fetal mais prevalente é a extrassistolia, que é benigna e cuja importância relaciona-se ao seu potencial em desencadear Taquicardia Supraventricular (TSV) sustentada, naqueles casos em que se apresentam bloqueadas. No entanto, algumas arritmias cardíacas fetais são consideradas emergência em Cardiologia Fetal, necessitando de diagnóstico e tratamento precoces, para modificar sua história natural, determinando impacto na morbimortalidade perinatal. BAVT, Flutter Atrial (FA) e TSV são aquelas que podem determinar consequências mais graves para o concepto.128
7.1. Avaliação do ritmo cardíaco fetal e diagnóstico das arritmias cardíacas no feto
No ecocardiograma fetal, a análise da frequência e do ritmo cardíaco é realizada a partir da avaliação simultânea da sístole atrial e ventricular. Para isto, utilizam-se tanto os modos unidimensional (modo M), bidimensional e o Doppler pulsátil, associados ou não ao mapeamento de fluxo em cores. Considera-se ritmo cardíaco normal quando a relação entre as contrações atriais e ventriculares for 1:1, com frequência cardíaca variando entre 120 e 180 bpm.48,129-131
O modo M permite a avaliação do movimento da parede atrial posterior (sístole atrial ou onda A), concomitantemente com a abertura da valva aórtica (sístole ventricular ou onda V). Este traçado é obtido a partir da imagem bidimensional longitudinal do coração, com o cursor posicionado de forma que atravesse o ventrículo direito, a valva aórtica e o Átrio Esquerdo (AE). O ritmo sinusal é identificado quando, para cada movimento da parede atrial esquerda (onda A), corresponder um movimento de abertura da valva aórtica (onda V), ou seja, uma condução atrioventricular (A:V) 1:1. Outra forma que pode ser utilizada é posicionando-se o cursor simultaneamente sobre a parede atrial (onda A) e ventricular (onda V). O acréscimo do modo M colorido facilita a identificação do fluxo aórtico durante a sístole ventricular, bem como pode ser utilizado para identificação da atividade atrial esquerda, a partir do fluxo mitral.
O Doppler pulsado também pode ser utilizado para avaliação da sequência atrioventricular, permitindo a demonstração concomitante da relação entre as ondas atriais e ventriculares. Habitualmente, posiciona-se a amostra-volume entre as vias de entrada e de saída do ventrículo esquerdo, registrando-se, assim, os fluxos mitral (onda A) e aórtico (onda V). Além disso, o corte dos três vasos pode ser utilizado, colocando-se a amostra-volume entre a VCS e a aorta, avaliando-se os fluxos destes vasos. A onda A reversa do fluxo da VCS representa a contração atrial (onda A) e o traçado do fluxo aórtico, a sístole ventricular (onda V). Além disso, o Doppler pode ser utilizado para análise do ritmo cardíaco fetal, a partir dos fluxos da veia e da artéria pulmonar. A amostra-volume é colocada sobre o parênquima pulmonar, obtendo-se o fluxo destes vasos, sendo a onda A representada pelo fluxo pré-sistólico na veia pulmonar e a onda V, pelo fluxo sistólico da artéria pulmonar.48,129-138
7.2. Extrassistolia
Extrassístoles ocorrem em 1 a 3% das gestações e, habitualmente, são benignas, sem determinar repercussões para o feto. Algumas vezes, quando há bigeminismo, trigeminismo ou são muito frequentes (um para cada três a cinco batimentos cardíacos fetais), o diagnóstico diferencial com extrassístoles ventriculares, síndrome do QT longo e BAV de segundo grau pode ser difícil. A presença de bigeminismo bloqueado aumenta o risco de desencadeamento de TSV.139-141
7.2.1. Extrassístoles Supraventriculares Isoladas
O diagnóstico é feito a partir da identificação de uma atividade atrial (onda A) precoce, com ou sem atividade ventricular, ou seja, conduzidas ou bloqueadas, respectivamente. Podem ocorrer bi e trigeminismo, pausas compensatórias e em salvas. São consideradas arritmias benignas e não necessitam de tratamento. Quando conduzidas, cerca de 1% pode ser precursora de taquiarritmias.48
7.2.2. Extrassístoles Ventriculares
Identificadas na presença de um batimento ectópico ventricular, sem relação com a condução atrial.
Na tabela 7.1, encontra-se um resumo do manejo intrauterino do ritmo irregular.
Manejo intrauterino do ritmo irregular
Diagnstico
Causa
Manejo intrauterino
CR/NE
Comentrios
BAV de segundo grau
Autoimune
Dexametasona
IIb/B
Pode parar progresso para BAVT
CC estrutural
Seguimento semanal
I/C
Se disponvel, MCGf para excluir SQTL
Canalopatia
Seguimento semanal
I/C
ESV ou ESSV frequentes
Idioptico
Observao com avaliao FC fetal em intervalos semanais pelo obstetra at a resoluo da arritmia (bigeminismo, trigeminismo ou ES a cada 3-5 batimentos)
I/A
2% tambm tm BAV de primeiro ou segundo graus
Aneurisma da fossa oval
Quando ESSV, 0,5-1% risco de desenvolver TSV
Quando ESV, risco de TV desconhecido
A maioria dos episdios de curta durao e benigna
Avaliar causas secundrias
Causas secundrias
ESV ou ESSV frequentes
Miocardite
Observao com avaliao da FC fetal em intervalos semanais
I/C
Avaliao frequente (intervalos de 1-2 semanas) da funo cardaca e outros parmetros de ICC fetal
Tumores cardacos
Observao com avaliao da FC fetal em intervalos semanais pelo obstetra
I/C
Aneurisma ou divertculo ventricular ou atrial
Observao com avaliao FC fetal em intervalos semanais pelo obstetra
Considera-se bradicardia fetal quando frequência cardíaca fetal < 110 bpm. A identificação da causa e de seu mecanismo determina o tratamento, quando necessário.
7.3.1. Bradicardia Sinusal
O ritmo cardíaco apresenta condução A:V 1:1 e frequência cardíaca abaixo de 110 bpm. Frequentemente é associada à resposta do tônus vagal secundária à hipóxia ou à compressão do cordão umbilical pelo transdutor. Algumas vezes, podem ser secundárias a doenças maternas. Quando transitórias, geralmente são benignas, não necessitando de tratamento. No entanto, aquelas persistentes significam sinal de anormalidade fetal e devem ter sua causa tratada.48,129,134,137,141
7.3.2. Ritmo Atrial Baixo
Os principais mecanismos do ritmo atrial baixo incluem deslocamento congênito da ativação atrial, dano adquirido do nó sinoatrial, canalopatia e supressão secundária da frequência do nó sinusal. Podem ocorrer nos isomerismos atriais direito ou esquerdo, com frequência cardíaca fetal variando de 80 a 130 bpm. Situações que determinam fibrose do nó sinusal, como presença de anticorpos maternos anti-Ro/anti-LA ou na de miocardite viral, podem cursar com evolução progressiva para o óbito fetal. Além disso, o uso materno de medicações, como sedativos e betabloqueadores, pode diminuir a frequência do nó sinusal. O ritmo atrial baixo não necessita de tratamento.137
As extrassístoles supraventriculares bloqueadas apresentam condução A:V 2:1 e frequência ventricular que varia de 75 a 110 bpm. Não requerem tratamento. No entanto, sabe-se que aproximadamente 10 a 13% podem evoluir para TSV, sendo recomendada avaliação semanal dos batimentos cardíacos do feto pelo ecocardiograma ou sonar.137,142
7.3.4. Bloqueio Atrioventricular Total
No BAVT, identifica-se uma dissociação completa entre a atividade atrial e a ventricular, com frequência ventricular usualmente abaixo de 60 bpm. Em 50 a 55% dos casos, ocorre malformação do sistema de condução, consequente a cardiopatias estruturais, como transposição congenitamente corrigida dos grandes vasos e isomerismo esquerdo.141,143-146 Em 40%, está associado a doença autoimmune materna, com presença de anticorpos anti-SSA/SSB ou anti-Ro/LA.142-147
Apesar de não disponível no Brasil até o momento, o risco aumenta quando houver a presença de anticorpo anti-Ro Kd-52 (sequência p200).147-153 Menos frequentemente, pode ser de etiologia indeterminada. Os fetos não hidrópicos e, com frequência cardíaca, acima de 55 bpm têm bom prognóstico. Nos fetos imaturos, com hidropisia muito precoce e frequência abaixo de 50 bpm, o prognóstico é mais reservado. Os fetos com BAVT e cardiopatia estrutural, como isomerismo esquerdo, têm mau prognóstico.145
Em pacientes com doença autoimune, recomenda-se a dosagem de anticorpos maternos anti-SSA/RO. Quando forem positivos, com ritmo cardíaco sinusal, recomenda-se a medida do intervalo AV (PR mecânico) semanalmente, da 18ª a 26ª semana. Esta medida deve ser realizada a partir do Doppler pulsado, avaliando-se simultaneamente os fluxos mitral e aórtico, desde o início da onda A mitral ("A") até o início da sístole ventricular ("V").142 A função miocárdica deve ser monitorada a cada 4 semanas, até o nascimento - CR I NE C, (figura 7.1).154
Abordagem sugerida para gestantes portadoras de anticorpos positivos sem BAVT instalado no feto.
Nos casos em que intervalo AV > 150 milissegundos ou aumentar progressivamente, apesar de controverso, é possível iniciar dexametasona na dose de 4 a 8 mg por via oral. Quando os anticorpos forem positivos e o BAVT já estiver instalado, alguns estudos demonstram que pode haver benefícios com a administração oral materna de dexametasona (mesma dose acima) e/ou infusão endovenosa de gamaglobulina.149-158 Os estudos que demonstram o uso de dexametasona evidenciaram diminuição da inflamacão, reversão ou estabilização do BAV de primeiro e segundo graus, com melhora ou regressão da hidropisia e/ou da fibroelastose endocárdica.145-151
No entanto, deve ser considerado que o uso de corticosteroides pode estar associado a complicações, como constricção ductal, diabetes materno, restrição de crescimento e oligodrâmnio.149-161 Apesar de a eficácia do uso de corticoides não estar estabelecida e mesmo na possibilidade de eventuais efeitos colaterais, a dexametasona pode ser usada nos BAV de primeiro e segundo graus, associados com sinais de inflamação miocárdica (hiperecogenecidade miocárdica, regurgitação valvar, disfunção cardíaca e derrame pericárdico), como prevenção para sua progressão para BAVT.140 Em fetos com BAVT sem repercussão funcional, pode ser também usada a dexametasona, para reduzir a prevalência de cardiomiopatia dilatada.152,162 Sempre que ocorrer efeitos colaterais importantes na mãe ou no feto, a medicação deve ser suspensa. O uso de imunoglobulina intravenosa associada à dexametasona pode melhorar a sobrevida naqueles fetos com fibroelastose endocárdica ou disfunção sistólica.149 No entanto, não se sabe o momento ideal para sua administração nem os intervalos entre as doses. Não há recomendação para uso profilático de imunoglobulinas no início da gestação de mães com anticorpos positivos.160
O uso de salbutamol, terbutalina ou isoprenalina está indicado quando frequência cardíaca < 55 bpm e/ou na presença de insuficiência cardíaca fetal e hidropisia.142,146,157 Normalmente, estas medicações são bem toleradas, podendo aparecer extrassistolia e taquicardia sinusal materna.161 Ocorre aumento da frequência cardíaca fetal em aproximadamente 10 a 15% da frequência basal e, apesar de pequeno, pode prolongar a gestação ao termo ou próxima dele. Não existem estudos demonstrando que o uso destas medicações pode modificar a sobrevida destes fetos. Naqueles fetos hidrópicos e imaturos, com frequência cardíaca muito baixa, pode-se considerar o implante intrauterino de marca-passo, o qual permanece com limitações técnicas e ainda está em estudos experimentais.
A indicação para o momento do parto deve ser avaliada conforme o grau das manifestações. Em fetos com hidropisia importante, com frequência ventricular < 50 bpm e com maturidade pulmonar (acima de 34 semanas de gestação), deve ser considerado o nascimento, com implante de marca-passo pós-natal imediato.163 Em fetos < 26 semanas de gestação, com frequência cardíaca < 45 bpm e hidrópicos, o implante de marca-passo intrauterino, ainda em fase experimental, pode ser um caminho terapêutico.164-168 Em fetos entre 26 e 34 semanas de gestação, deve-se ponderar entre o risco da prematuridade e as manifestações do BAVT. A abordagem sugerida para fetos com BAVT está no na figura 7.2.
O diagnóstico de taquicardia no feto é realizado quando frequência cardíaca fetal > 180 bpm. O tratamento intrauterino depende da idade gestacional, de sua etiologia, do grau de repercussão hemodinâmica (presença de hidropisia), da condição clínica da mãe e do potencial risco materno para o tratamento do feto. A decisão terapêutica deve ser baseada a partir da avaliação do risco fetal vs. materno. O tratamento medicamentoso está indicado para fetos com taquicardia sustentada ou para aqueles com taquicardia intermitente com hidropisia e/ou disfunção ventricular, exceto se a gestação estiver próxima do termo, com maturidade pulmonar minimizando os riscos para antecipação do parto.17,129,131-133,136,140,142,169,170
As tabelas 7.3 e 7.4 demonstram, respectivamente, o manejo das taquiarritmias e as drogas antiarrítmicas.17 A abordagem sugerida para o manejo das taquicardias fetais encontra-se nas figuras 7.3, 7.4 e 7.5.
Manejo intrauterino de bradicardias
Diagnstico
Causas primrias
Manejo intrauterino
CR/NE
Comentrios
Bradicardia sinusal
Marcapasso atrial ectpico
Descartar sofrimento fetal como causa da bradicardia
I/A
Pode ser visto nos isomerismos atriais
Disfuno do n sinusal (incluindo as decorrentes por infeco ou anticorpos)
Observao at resoluo da bradicardia
I/A
Checar na me Anti-Ro/LA e IgG/IgM para TORCH e parvovrus
Causas secundrias: medicaes e hipotireoidismo materno, sofrimento ou anomalias do SNC fetal
Tratar causa subjacente da bradicardia
I/A
Bigeminismo atrial bloqueado
Extrassstoles atriais
Observar/reduzir estimulantes maternos
I/A
10% de risco de TSV fetal Ausculta semanal da FC fetal at arritmia resolver
BAV
Agresso dos anticorpos maternos Anti-Ro/La
Observao
I/A
Corao estruturalmente normal
Dexametasona
Para BAV de 2 grau ou de 1 grau com sinais de inflamao cardaca
IIb/B
Fibroelastose endocrdica, disfuno valvar ou miocrdica associadas
Para BAVT como preveno do bito ou cardiomiopatia
IIb/B
4 a 8 mg/dia
IG endoovenosa (a IG endovenosa no recomendada como profilaxia)
IIa/C
Simpaticomimticos para FC < 55 bpm ou em frequncias maiores quando associado a hidropisia fetal
Ib/C
BAVT no relacionado a anticorpos
Observao
I/A
Associado a defeitos estruturais como TCGA, isomerismo atrial esquerdo
BAVT relacionado a canalopatias
Observao
I/A
Evitar medicaes que prolonguem o intervalo QT
BAV: bloqueio atrioventricular; BAVT: bloqueio atrioventricular total; CR: classe recomendao; FC: frequncia cardaca; FC: frequncia cardaca; IG: imunoglobulina; mg: miligramas; NE: nvel de evidncia; SNC: sistema nervoso central; TCGA: transposio corrigida das grandes artrias; TORCH: toxoplasmose, outras, rubola, citomegalovrus e herpes; TSV: taquicardia supraventricular. Fonte: adaptado de Donofrio et al.17
Manejo intrauterino das taquicardias
Diagnstico
Tratamento intrauterino
CR/NE
Comentrios
Taquicardia intermitente
TSV ou FA
Observar
I/B
Controle frequente da FC fetal
TV ≥ 200 bpm
Antiarrtmicos
IIa/C
Taquicardia sustentada
TSV ou FA com hidropisia ou disfuno ventricular
Drogas de primeira ou segunda linha (transplacentrio)
Ver tabela 7.4, para dosagens e recomendaes
Digoxina
I/B
Sotalol
I/B
Combinao de drogas (transplancentrio)
IIb/B
Os tratamentos combinados so usados para casos graves, refratrios a drogas. Considerar antecipao do parto se prximo do termo
Terceira linha (transplacentrio):
Amiodarona
I/B
Contraindicado: verapamil
III/A
Contraindicado: procainamida
III/B
Tratamento direto do feto:
Digoxina IM
IIa/B
Digoxina no cordo
IIb/B
Contraindicado: adenosina no cordo
III/B
TSV ≥ 200 bpm sem hidropisia ou disfuno ventricular (em geral a TSV tem FC ≥ 220 bpm; considerar outras causas se FC < 220 bpm).
Primeira ou segunda linhas:
Ver tabela 7.4, para dosagens e recomendaes de monitoramento
Digoxina
I/B
Sotalol
I/B
Terceira linha:
Amiodarona
IIb/B
Contraindicado: verapamil
IIb/A
Contraindicado: procainamida
III/B
TSV < 200 bpm sem hidropisia ou disfuno ventricular
Observar
I/B
FA
Sotalol
I/B
Digoxina aumenta o BAV e diminui a resposta ventricular. Considerar antecipao do parto, se prximo ao termo
Digoxina
I/B
Amiodarona
IIb/B
Contraindicado: procainamida
III/B
TV ± hidropisia
Magnsio EV
I/C
MCGf (se disponvel) para medir intervalo QTc. Iniciar com magnsio EV e depois lidocana em blus + manuteno. Magnsio EV na me no deve ser usado por > 48 horas. Considerar antecipao do parto, se prximo ao termo
Tratamento de primeira linha
Lidocana EV
I/C
Propranolol (oral)
I/C
Mexiletina (oral)
I/C
Tratamento de segunda linha
Sotalol
I/C
CR: classe de recomendao; EV: via endovenosa; FA: flutter atrial; FC: frequncia cardaca; IM: via intramuscular; MCGf: magnetocardiografia fetal; NE: nvel de evidncia; TSV: taquicardia supraventricular; TV: taquicardia ventricular. Fonte: Adaptado de Donofrio MT et al.17
Drogas antiarrtmicas
Droga
Dose teraputica
Nvel srico teraputico e efeito
Toxicidade
Digoxina
Ataque: 0,5 mg (2 cp) a cada 8 horas por 48 horas - 1,5 mg/dia por 2 dias
0,7-2,0 ng/mL
Nusea/vmitos, bradiarritmia sinusal ou BAV, pr-arritmia
Manuteno: 0,25 a 0,75 mg ao dia Dose IM fetal: 88 µg/kg cada 12 horas, repetir duas vezes
Nusea, fadiga, perda de apetite, bradicardia sinusal, BAV de primeiro grau, BAV tipo Wenckebach noturno (raro)
IM fetal: leso do nervo citico ou lacerao da pele devido injeo
Bradicardia, BAV de primeiro grau, alargamento de P e QRS, QTc ≤ 0,48 ms
Amiodarona
Ataque: 1800 a 2400 mg/dia divididos a cada 6 horas (VO)
0,7-2,0 µg/ml
Nusea/vmitos, disfuno de tireoide, rash por fotossensibilidade, trombocitopenia, BCR, QTc ≥ 0,48 s, pr-arritmia materna e fetal, torsades com SQTL, bcio fetal, problemas do desenvolvimento neurolgico
Manuteno: 200-600 mg/dia (VO)
Bradicardia sinusal materna e fetal, perda de apetite, BAV de primeiro grau, alargamento de P e QRS, QTc ≤ 0,48 s
Descontinuar a droga e fazer transio para outro agente quando o ritmo for convertido ou a hidropisia estiver resolvida
Propranolol
60-320 mg/dia divididos a cada 6 horas (VO)
25-140 ng/mL
Fadiga, bradicardia, hipotenso, BAV, restrio do crescimento fetal, aumento do tnus uterino
BAV de primeiro grau, bradicardia, aumento do tnus uterino
Lidocana
Ataque: 1-1,5 mg/kg EV seguido de 1-4 mg/minuto EV contnuo
1,5-5 µg/mL
Nusea/vmitos, sintomas neurolgicos e pr-arritmia
Mexiletina
600 a 900 mg/d divididos a cada 8 horas (VO)
0,5-2 µg/mL
Nusea/vmitos, sintomas neurolgicos e pr-arritmia.
Sulfato de magnsio
Ataque: 2-6 g EV por 20 minutos seguido de 1-2 g/hora
< 6 mEq/L
Fadiga, sintomas neurolgicos Se perda do reflexo patelar e/ou nveis > 6 mEq/L interromper a infuso
No se recomenda tratamento por mais que 48 horas. Nova dosagem pode ser considerada, se houver recorrncia da TV
Monitorar reflexo patelar
Nveis > 5 mEq/L associados com alteraes no ECG materno e pr-arritmia
BAV: bloqueio atrioventricular; BCR: bloqueio completo de ramo; cp: comprimido; ECG: eletrocardiograma; EV: via endovenosa; IM: via intramuscular; SQTL: sndrome do QT longo; TV: taquicardia ventricular; VO: via oral. Fonte: Adaptado de Donofrio et al.17
Conduta na taquicardia sinusal.
Fluxograma de tratamento das taquicardias ventriculares
EV: endovenosa; VO: via oral.
Fluxograma de tratamento das taquicardias supraventriculares
CVE: cardioversão elétrica; EV: endovenoso.
7.4.1. Taquicardias Intermitentes
Taquicardia intermitente é definida quando presente em período < 50% do tempo de realização do exame, propondo-se um período mínimo de observação de 30 minutos. A taquicardia sinusal é determinada por ativação atrial e ventricular com condução A:V 1:1 e frequência cardíaca acima de 160 bpm e, geralmente, abaixo de 180 bpm. Frequentemente está associada à condição fetal ou materna anormal subjacente, como febre, estresse ou uso de medicamentos e cuja causa deve ser tratada. Quando for um achado isolado, não tem significado clínico e não necessita de tratamento.137,138,141
A taquicardia ventricular intermitente, com frequência ventricular acima de 200 bpm é extremamente rara e pode evoluir para comprometimento hemodinâmico importante e hidropisia; por isto, tem indicação de tratamento.
Outras taquicardias intermitentes normalmente não apresentam sinais de comprometimento hemodinâmico cardíaco e não têm indicação de tratamento.171 Em casos isolados pode evoluir para taquicardia sustentada, sendo importante o acompanhamento destes fetos.
7.4.2. Taquicardias Sustentadas
Neste grupo de arritmias no feto, identificadas em um periodo > 50% do tempo de exame, estão as taquicardias supraventriculares, o FA e as taquicardias ventriculares. O objetivo da terapêutica é levar a gestação a termo, com melhora de suas manifestações secundárias. O prognóstico é bom quando há reversão intraútero, sendo reservado para os fetos hidrópicos e imaturos, nos quais não se consegue reverter a arritmia. Deve-se considerar um prognóstico favorável para os fetos que permanecem em taquiarritmia, porém com frequência cardíaca mais baixa e melhora da hidropisia.
7.4.2.1. Diagnóstico
A taquicardia atrial sustentada caracteriza-se por um ritmo cardíaco com condução A:V 1:1 e frequência cardíaca superior a 180 bpm, usualmente acima de 220 bpm.17,137,138,141 É importante o reconhecimento do mecanismo etiológico desta arritmia, que pode ser realizado como descrito anteriomente, utilizando-se a avaliação simultânea da atividade atrial e ventricular. A partir do traçado destes fluxos, medem-se os intervalos AV (átrio?ventriculo) e VA (ventrículo?átrio), que correspondem, em analogia, respectivamente, aos intervalos PR e RP do eletrocardiograma. Quando intervalo VA < AV, o diagnóstico mais provável é uma taquicardia por reentrada (95%); quando intervalo VA > AV, a possibilidade diagnóstica é uma taquicardia por foco ectópico atrial ou juncional reciprocante.132,133,136
O FA apresenta uma frequência atrial acima de 400 bpm, com variabilidade da condução atrioventricular (2:1;3:1,4:1) e, consequentemente, da frequência ventricular (de 200 a 250 bpm).17,137,138,141,169
Na taquicardia ventricular identifica-se dissociação atrioventricular, com frequência atrial menor que a ventricular, que varia de 100 e 400 bpm. Quando alternada com períodos de bradicardia possivelmente se trate de uma síndrome do QT longo, que pode apresentar taquicardia ventricular monomórfica, torsade de pointes, disfunção ventricular, insuficiência valvar atrioventricular e hidropisia fetal.138,172
7.4.2.2. Tratamento
A droga de primeira escolha para tratamento das taquicardias supraventriculares na maioria dos centros permanece a digoxina via transplacentária, uma vez que é uma medicação segura e muito utilizada durante a gestação.17,137,138,141,173,174 As doses usadas devem ser elevadas porque somente 50 a 70% ultrapassam a barreira placentária. A dose de ataque recomendada é de 3,0 mg nas primeiras 48 horas de tratamento, ou seja, 0,50 mg a cada 8 horas. A dose de manutenção é de 0,25 a 0,75 mg/dia, podendo variar conforme experiência isolada de cada serviço e de acordo com seu nível sérico. Controle diário da digoxina sérica é necessário, sendo mantida entre 1 a 2 ng/mL. Além disso, na impossibilidade de administração via oral, pode ser usado o lanatosídeo C intravenoso como alternativa. Se, após 5 dias, não ocorrer reversão da arritmia, inicia-se o sotalol via oral como droga de segunda escolha.175-177 Este pode ser usado na dose inicial de 80 mg a cada 12 horas, aumentado gradualmente 40 a 80 mg a cada 3 a 5 dias, até a reversão da arritmia ou atingir dose máxima de 480 mg/dia. Neste caso, a gestante deve permanecer internada e monitorada com controles diários de eletrocardiograma para mensuração do intervalo QT corrigido, pelo risco de seu prolongamento, além de dosagem sérica de digoxina. Em fetos com hidropisia importante e taquicardia sustentada com frequência cardíaca elevada, pode-se iniciar o sotalol concomitantemente à digoxina. A terapêutica combinada apresenta maior risco de complicações maternas e fetais. Não havendo resposta terapêutica e em fetos muito comprometidos, pode-se, ainda, utilizar a amiodarona de 800 a 1.200 mg ao dia como droga de terceira escolha.178-179 No entanto, esta medicação apresenta perfil de toxicidade significativo tanto para a gestante quanto para o feto.180
Permanecendo o feto em taquiarritmia, com comprometimento hemodinâmico importante e hidropisia severa, pode ser necessária terapêutica fetal direta, por cordocentese ou via intramuscular direta, uma vez que, nesta situação, há significativa diminuição da passagem transplacentária das medicações.171,181,182 Devem-se sempre ponderar os riscos e benefícios individualmente para cada situação. Pode ser administrado digital (dose de 0,03mg/\kg) ou amiodarona (dose de 15mg/kg). A adenosina não se mostrou efetiva na manutenção do ritmo sinusal, bem como não é recomendada no FA.
Alguns centros utilizam o flecainide (não comercializado no Brasil) ou o sotalol como droga de primeira escolha.130,177,183,184 Após o nascimento, o tratamento deve ser baseado na terapêutica utilizada no útero e no mecanismo da taquicardia, sendo recomendada manutenção do tratamento por 6 meses a 1 ano, conforme a evolução. Cerca de 50% dos casos de TSV fetal não apresentam recorrência após o nascimento.185
No FA, a medicação preconizada para início do tratamento pode ser a digoxina e/ou o sotalol.185 O sotalol também é uma droga segura e eficaz, com taxa de reversão para ritmo sinusal em 50 a 80% dos casos e sem mortalidade.177
As doses e formas de administração são as mesmas descritas anteriormente para as taquicardias supraventriculares. Após o nascimento, indica-se cardioversão sincronizada, quando não houver reversão. O FA, após o nascimento, usualmente não recorre após sua reversão, não sendo classicamente recomendado a manutenção do tratamento.
A taquicardia ventricular sustentada com frequência ventricular < 200 bpm geralmente é bem tolerada e quando acima deste valor, o uso de magnésio transplacentário é o recomendado, não devendo ultrapassar 48 horas de infusão.172,186,187 Se houver recorrência da taquicardia ventricular, nova dose de magnésio pode ser utilizada, desde que seus níveis séricos maternos < 6 mEq/L e não existam sinais de toxicidade. Como opção terapêutica para o tratamento farmacológico das taquicardias ventriculares sustentadas, podem ser utilizados amiodarona, propranolol ou mexiletina por via oral ou a lidocaína por via endovenosa materna. Amiodarona, sotalol e flecainida não podem ser usadas quando houver síndrome do QT longo.186,187 Quando a taquicardia ventricular for secundária à miocardite ou aos autoanticorpos maternos, podem ser administradas à gestante dexamentasona e imunoglobina intravenosa. O tratamento deve ser continuado após o nascimento.
Deve-se considerar que o tratamento das taquicardias sustentadas no concepto é lento e tem como objetivo levar a gestação ao termo. A reversão total da arritmia e da hidropisia podem ocorrer várias semanas após o início das medicações. Uma avaliação Doppler-ultrassonográfica concomitante, realizada pelo obstetra, é fundamental para a decisão da indicação de interrupção da gestação. No entanto, a interrupção deve ser limitada àqueles fetos com risco iminente de óbito intraútero. Se houver permanência de taquicardia sustentada, em fetos com hidropisia importante e maturidade pulmonar comprovada (acima de 34 semanas de gestação), está indicada a interrupção da gestação para tratamento pós-natal imediato.
8. Intervenções Cardíacas Fetais
Os potenciais benefícios das intervenções cardíacas fetais foram salientados há vários anos. No ano 2000, Kohl et al.188 publicaram a experiência mundial com a valvoplastia aórtica fetal, que constava, na época, de 12 casos, com 7 sucessos técnicos e apenas 1 sobrevivente. Desde então, o grupo do Boston Children's Hospital iniciou um programa de terapêutica cardíaca invasiva intraútero, estimulando um enorme progresso neste campo e disseminando a aplicação da técnica para vários outros centros ao redor do mundo.189,190
A principal justificativa do procedimento invasivo na vida fetal é melhorar a evolução e o prognóstico pós-natal, seja por que o feto se encontra em risco de não sobreviver, ou a evolução pós-natal é muito desfavorável. A terapêutica precoce das cardiopatias congênitas pode melhorar as chances de remodelamento miocárdico e vascular, e oferecer mais chances de adaptar a oferta sanguínea para o miocárdio em desenvolvimento. Assim, tendo-se a técnica bem estabelecida, o equipamento apropriado e, principalmente, a equipe médica com treinamento nas áreas de cirurgia fetal, intervenções pediátricas e Cardiologia Fetal, as intervenções percutâneas fetais correspondem a mais uma modalidade terapêutica no campo da Cardiologia Pediátrica.189
As principais cardiopatias que se beneficiam da intervenção intraútero são a SHCE, com grave restrição ao fluxo por meio do septo interatrial, a estenose valvar aórtica crítica, com sinais de potencial evolução para a hipoplasia ventricular esquerda e a Atresia Pulmonar com Septo Íntegro (APSI) ou estenose pulmonar crítica com mínimo fluxo pulmonar anterógrado, evoluindo com hipodesenvolvimento do ventrículo direito.191
8.1. Indicações
As principais indicações das intervenções cardíacas fetais estão resumidas na tabela 8.1 e subsequentemente descritas.
Principais indicaes das intervenes cardacas fetais
Valvoplastia artica
Idade gestacional entre 22 e 30 semanas
Estenose artica crtica com sinais de evoluo para SHCE
Valva artica espessa e com pouca mobilidade
Mnimo ou nenhum fluxo artico antergrado
Fluxo reverso no arco transverso
Inverso de shunt no plano atrial (E®D)
Enchimento do VE monofsico (onda E nica e de curta durao)
Disfuno sistlica do VE moderada ou grave (anlise subjetiva)
Estenose artica crtica com AE gigante
Mesmos critrios anteriores
A funo do VE pode no ser to alterada devido presena da insuficincia mitral macia
AE gigante
Valvoplastia pulmonar
Idade gestacional entre 22 e 30 semanas
Atresia pulmonar com septo ntegro/estenose pulmonar crtica
Valva pulmonar espessa e com pouca ou nenhuma mobilidade
Mnimo ou nenhum fluxo pulmonar antergrado
Inverso de fluxo no ducto arterioso, isto , aorta®pulmonar
Enchimento monofsico do VD (onda E nica e de curta durao)
Algum grau de hipoplasia do VD ou ausncia de crescimento do mesmo em 2 a 4 semanas de observao
Atriosseptostomia
Idade gestacional entre 28 e 33 semanas
SHCE ou variante com septo interatrial ntegro ou orifcio mnimo
Mnimo ou nenhum fluxo no plano atrial
AE e veias pulmonares dilatadas
Fluxo bidirecional e bifsico observado ao traado de Doppler da veia pulmonar
AE: trio esquerdo; D: direito; E: esquerdo; SHCE: sndrome de hipoplasia do corao esquerdo; VD: ventrculo direito; VE: ventrculo esquerdo.
8.1.1. Estenose aórtica crítica com sinais indicativos de evolução para a síndrome de hipoplasia do coração esquerdo
Estenose aórtica é definida como as seguintes características morfológicas e funcionais: valva espessada, com mobilidade muito reduzida e com fluxo turbulento através ou nenhum fluxo anterógrado avaliado pelas técnicas de Doppler. O gradiente de Doppler do ventrículo esquerdo para a aorta não deve ser utilizado para caracterização do grau de estenose, devido à frequente associação de fibroelastose endocárdica e disfunção miocárdica grave. Os principais parâmetros funcionais que sugerem a possível evolução para a SHCE são o fluxo reverso no arco transverso, isto é, vindo da aorta descendente para a aorta ascendente, fluxo invertido no plano atrial, direcionado do AE para o átrio direito, enchimento ventricular esquerdo monofásico (traçado de Doppler pela valva mitral mostrando onda de enchimento única, denotando aumento da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo) e disfunção do ventrículo esquerdo moderada ou grave.192-195 Idealmente, o comprimento do ventrículo esquerdo (eixo longo) deve estar acima do valor mínimo para a idade gestacional (escore Z > -2), o que significa que o ventrículo esquerdo não é hipoplásico ainda. Ocasionalmente, pode-se realizar a valvoplastia aórtica em casos cujo ventrículo esquerdo já se encontra com algum grau de hipoplasia (escore Z > -4 < -2) com o intuito de permitir algum fluxo aórtico anterógrado melhorando o crescimento da aorta ascendente, e os fluxos coronário e encefálico, mesmo sabendo que as chances de recuperação completa do ventrículo esquerdo são pequenas.192-195
8.1.2. Síndrome de Hipoplasia do Coração Esquerdo Com Septo Interatrial Íntegro ou Comunicação Interatrial/Forame Oval Significativamente Restritivos
Esta situação é caracterizada pela ausência ou pelo mínimo fluxo de alta velocidade através do septo interatrial e fluxo bidirecional, na veia pulmonar, com desaparecimento do padrão trifásico clássico e fluxo reverso proeminente.196,197
8.1.3. Atresia Pulmonar com Septo Íntegro ou Estenose Valvar Pulmonar Crítica com Sinais de Evolução para Hipoplasia do Coração Direito
Atresia pulmonar membranosa com folhetos pulmonares identificáveis com septo interventricular íntegro, associada a mínimo ou nenhum fluxo pulmonar anterógrado; inversão de fluxo no ducto arterioso, isto é, proveniente da aorta descendente para o tronco pulmonar; algum grau de hipoplasia do coração direito, com um diâmetro do anel valvar tricúspide hipoplásico (escore Z < -2) ou evidência de não crescimento da cavidade ventricular direita em um período de observação de 2 a 4 semanas. Casos com o diagnóstico de fístulas coronárias significativas para o ventrículo direito devem ser excluídos.198-200
8.1.4. Estenose Aórtica Crítica com Insuficiência Mitral Maciça e Átrio Esquerdo Gigante
Este é um grupo específico de fetos que foi caracterizado como um subgrupo da estenose valvar aórtica crítica apenas recentemente. Estes casos cursam com dilatação do ventrículo esquerdo, fluxo reverso no arco transverso e algum grau de disfunção ventricular esquerda, sendo a maioria associada à hidropisia fetal. Seus portadores podem se beneficiar da valvoplastia aórtica isolada ou associada à atriosseptostomia, com o objetivo de diminuir o risco de óbito fetal ou neonatal imediato, devido à grave hidropisia que costumam apresentar.44,201
8.2. Aspectos Técnicos
O preparo da mãe deve constar de jejum pré-anestésico e profilaxia tocolítica. A nifidipina, utilizada na dose de 20 mg por via oral iniciada 4 a 8 horas antes do procedimento, tem sido a medicação de escolha para este fim, com poucos efeitos colaterais e altamente efetiva.189 A intervenção é realizada sob bloqueio regional materno, preferencialmente a raquianestesia. A anestesia geral também pode ser utilizada, mas com a desvantagem de dificultar o apropriado posicionamento fetal, uma vez que a anestesia geral materna também anestesia o feto.
O passo seguinte é a procura da posição ideal do feto, para que se possa atingir, de forma percutânea, a estrutura cardíaca-alvo. Caso a posição fetal não esteja adequada, antes de sua anestesia, o especialista fetal faz manobras manuais com o auxílio do transdutor de ultrassom, de modo a rodar o feto, que, normalmente, precisa estar com o dorso posterior e, prefencialmente, em apresentação pélvica, para que a punção seja realizada mais próxima do fundo uterino.189
A anestesia fetal pode ser realizada por via intramuscular ou intravenosa − neste último caso, por meio da punção do cordão umbilical. Utiliza-se uma mistura de opioide (fentanil), bloqueador muscular (pancurônio) e atropina nas doses de 15 µg, 0,2 mg e 0,02 mg por quilo de peso fetal, respectivamente. Esta medicação é administrada com agulha Chiba de 20 G.189,190,194
O acesso ao coração também é realizado com agulha fina tipo Chiba com calibres variando de 17 a 19 G, sempre com 15 cm de comprimento. Todo o procedimento é monitorado pelo ultrassom, que pode ser operado pelo cirurgião ou cardiologista fetal. A punção é realizada no abdome materno, idealmente o mais próximo do fundo uterino, evitando-se lesões vasculares maternas. Passando a parede abdominal, a agulha atinge a cavidade amniótica e o tórax fetal.194 A estrutura-alvo (valva aórtica, pulmonar ou septo interatrial) é alcançada por punção direta do coração.
No passo principal do procedimento, após a extremidade distal da agulha chegar à estrutura cardíaca desejada, um cateter-balão de angioplastia coronária pré-montado é avançado através da agulha, até que o balão seja posicionado na estrutura a ser dilatada. O balão é insuflado sob pressões variáveis, considerando-se seu diâmetro e o da estrutura-alvo de tratamento. No caso da abertura das valvas semilunares, o ideal é que a relação balão/anel seja de 1,1 a 1,2.193 Após total esvaziamento do balão, todo o conjunto (balão, cateter e agulha de punção) é retirado de uma só vez.
No final do processo de dilatação valvar e após a retirada de todo o sistema, frequentemente ocorrem bradicardia e hemopericárdio.190 Derrames volumosos devem ser rapidamente esvaziados, por meio de nova punção com agulha de 20 G.194 Geralmente, a retirada de 1 a 2 mL de sangue do pericárdio é suficiente para reversão do quadro, não ocasionando anemia fetal na maioria dos casos.
Os procedimentos não são isentos de riscos que envolvem a gestante e/ou o feto, sendo os riscos maternos extremamente baixos e, atualmente, minimizados, graças à experiência crescente da cirurgia fetal para anomalias não cardíacas. Estas complicações envolvem rotura prematura de membranas, infecção, hemorragia, descolamento placentário, trabalho de parto prematuro, anemia, bradicardia e óbito fetal.202
Ainda persistem dúvidas quanto ao momento ideal para se realizar a intervenção cardíaca fetal. Devido ao número reduzido de candidatos e à variabilidade morfológica que cada uma das patologias pode apresentar, é difícil estabelecer quando considerar tarde demais para intervir.203 Parece razoável que a intervenção seja realizada o mais precocemente possível, após sua detecção. Entretanto, do ponto de vista técnico, é muito difícil atuar antes da 20ª semana gestacional devido às pequenas dimensões do coração fetal. Intervenções realizadas muito cedo podem resultar em fechamento de orifícios e valvas abertas, antes que o feto atinja o termo.203 Por outro lado, intervenções realizadas tardiamente não evitam a hipoplasia ventricular ou o dano vascular definitivo da circulação pulmonar. Parece consenso que o período adequado seja entre a 22ª e a 30ª semanas gestacionais.190
8.3. Valvoplastia Aórtica
A valvoplastia aórtica tem como objetivo mudar a história natural da estenose valvar aórtica crítica, permitindo a manutenção da função e das dimensões do ventrículo esquerdo adequadas para a fisiologia biventricular ao nascimento ou após seu processo de reabilitação. A principal hipótese que suporta a iniciativa deste procedimento é a de que, aliviando-se a via de saída do ventrículo esquerdo, reduz-se o processo evolutivo do dano miocárdico que vinha se estabelecendo, facilitando o crescimento desta câmara e melhorando sua função miocárdica. Esta hipótese foi baseada em estudos animais, em que se observaram o impacto das alterações de carga e as condições de fluxo sobre o miocárdio em desenvolvimento, o que leva a condições anormais do crescimento e da função cardiovascular.204-209 Segundo trabalho publicado por McElhinney et al.,195 existem aspectos anatomofuncionais preditivos de sucesso técnico e evolução para circulação biventricular pós-natal baseados na experiência de 70 valvoplastias aórticas fetais realizadas por seu grupo.8 Estes critérios estão expostos na tabela 8.2.
Critrios para sucesso tcnico (critrios iniciais) e que indicam potencial evoluo para correo biventricular ps-natal (critrios modificados)
Critrios iniciais (todos devem estar presentes)
Critrios modificados*
Escore Z do VE (eixo longo) > -2
Estenose ou atresia artica (obrigatrio)
Disfuno sistlica do VE capaz de gerar gradiente por meio da valva ≥ 10 mmHg ou ≥ 15 mmHg pelo jato de insuficincia mitral
Escore Z do eixo longo do VE > -2 (obrigatrio)
Escore Z do anel mitral > -3
Associar pelo menos, 4 dos 5 seguintes parmetros:• escore Z do eixo longo do VE > 0;• escore Z do eixo curto do VE > 0;• escore Z do anel artico > -3,5;• escore Z do anel mitral > -2;• gradiente sistlico atravs da valva artica ou VE-AE pela insuficincia mitral ≥ 20 mmHg
AE: trio esquerdo; VE: ventrculo esquerdo.
Fonte: Modificado de McElhinney et al.195
Há evidências de que a transição de um ventrículo esquerdo normal para a SHCE no feto com EAo crítica quase sempre ocorra no segundo ou terceiro trimestre de gestação.210
Um aspecto interessante observado pelos autores é que o crescimento progressivo das estruturas esquerdas durante a vida fetal e primeira infância pode resultar, eventualmente, em correção biventricular ainda no primeiro ano de vida, aplicando-se estratégia que se inicia com a valvoplastia aórtica fetal, continua-se com o procedimento híbrido neonatal, associado ou não a nova abertura da valva aórtica com balão ou operação de Norwood, com manutenção de um forame oval parcialmente restritivo e comissurotomia aórtica. Este manejo tem como objetivo funcionar como uma ponte para correção biventricular após o processo denominado reabilitação do VE.189,201,211,212 Embora alterações da função diastólica possam ser um problema neste grupo de pacientes, acredita-se que seja melhor do que a morbidade e a mortalidade inerentes à correção univentricular a médio e longo prazo.213
8.4. Estenose Aórtica Crítica com Átrio Esquerdo Gigante
Trata-se de um grupo cuja apresentação clínica da EAo crítica é bem particular e grave, em que, além da obstrução na via de saída do VE, existe significativo comprometimento da valva mitral, com dilatação do seu anel, resultando em insuficiência mitral e dilatação gigante do AE. Geralmente, o forame oval é bastante restritivo ou o septo interatrial é intacto, e existe fibroelastose endocárdica do VE, que compromete também o aparelho subvalvar mitral. A maioria dos fetos com esta apresentação anatômica encontra-se com algum grau de hidropisia fetal, com alto risco de óbito intraútero ou desencadeamento de trabalho de parto prematuro com óbito neonatal imediato. Esta doença parece ser o pior espectro da valva mitral em arcada, em que as cordas tendíneas se apresentam fusionadas e encurtadas.
Acredita-se que este complexo anatômico tenha comprometimento primário das valvas mitral e aórtica, associado à fibroelastose endocárdica, levando à dilatação das câmaras esquerdas. A restrição ao fluxo esquerdo-direito no plano atrial contribui para o aumento importante do AE, que comprime as câmaras direitas e aumenta a pressão venosa central. Parece ser esta fisiopatologia da hidropisia fetal, nesta entidade, presente em 70 a 80% dos casos, sendo observado polidrâmnio em 100% dos casos descritos por Vogel et al.44
A abertura da valva aórtica, nestes casos, pode reduzir o grau de insuficiência mitral e a pressão do AE, podendo tratar ou melhorar a hidropisia fetal e levar a gestação até mais próximo do termo.201 Pode-se considerar a abertura do septo atrial no mesmo procedimento, potencializando os efeitos da valvoplastia aórtica. Apesar da intervenção, deve-se levar em conta a alta gravidade clínica em que estes fetos se encontram, o que tem impacto significativo na mortalidade fetal e neonatal.
8.5. Valvoplastia Pulmonar Fetal
A APSI se associa à hipoplasia variável do VD, da valva tricúspide e da via de saída do VD. No espectro mais grave da doença, existe atresia fibromuscular do infundíbulo e da valva pulmonar, com hipoplasia importante da cavidade ventricular direita e da valva tricúspide, associadas a anomalias da circulação coronária. Em contraste, no espectro mais favorável, a atresia da valva pulmonar é membranosa, com diâmetro do anel da valva tricúspide e volume do ventrículo direito próximos ao normal, além de ausência de anormalidades das artérias coronárias. Alguns casos de estenose pulmonar crítica observados na vida fetal podem evoluir para total interrupção do fluxo entre o ventrículo direito e a artéria pulmonar, e consequente hipoplasia da câmara ventricular direita. Estes casos se comportam de forma semelhante à APSI com hipoplasia discreta a moderada do ventrículo direito.214
A intervenção fetal na APSI e na estenose pulmonar crítica tem o objetivo de promover o crescimento e o desenvolvimento funcional do VD, e aumentar as chances de circulação biventricular no período pós-natal. A identificação dos potenciais candidatos ao procedimento deve ser baseada nos riscos de o feto evoluir para circulação univentricular, sem a intervenção fetal e na possibilidade de alterar tal progressão.198 A seleção dos candidatos para a intervenção deve seguir os critérios previamente descritos na sessão indicações. Outro critério importante na decisão é a presença de sinais de insuficiência cardíaca fetal caracterizada pela onda "a" reversa no traçado de fluxo do ducto venoso, o que denota aumento da pressão no átrio direito e possível evolução para hidropisia fetal. Esta condição hemodinâmica é obsevada em fetos que têm insuficiência tricúspide importante e ventrículo direito com complacência muito reduzida.215
Do ponto de vista técnico, esta intervenção é mais difícil e desafiadora do que a valvoplastia aórtica. Devido às dimensões reduzidas e hipertrofia do ventrículo direito, associadas às suas características anatômicas (via de saída localizada anteriormente e longe da via de entrada), o posicionamento da agulha abaixo da valva pulmonar requer grande habilidade e experiência do cirurgião fetal. A punção deve ser realizada o mais distante possível da via de saída. No caso da atresia valvar pulmonar, o ideal é que o guia utilizado tenha a ponta um pouco mais firme, para que o intervencionista perfure a valva.201 Alguns autores preferem introduzir uma agulha mais fina através da primeira para furar a valva.200 O guia, então, é posicionado em uma das artérias pulmonares, ou no ducto arterioso, para dar o suporte para o balão. Nesta intervenção, normalmente, segue-se a mesma relação entre anel e balão que na valvoplastia fetal aórtica. O resultado da intervenção é avaliado pela observação da passagem de fluxo anterógrado pela valva pulmonar, a redução do fluxo reverso pelo canal arterial e a presença de insuficiência pulmonar. A insuficiência pulmonar é um marcador de sucesso técnico e diminui com o avançar da gestação. A reestenose ainda na vida fetal é comumente observada, sendo que a maioria dos fetos necessitará de uma nova valvoplastia no período neonatal.200,216,217
Muitas vezes, a recuperação total do ventrículo direito não ocorre ao nascimento, havendo a necessidade de fluxo pulmonar acessório, seja pelo implante de um stent no canal arterial ou pela confecção cirúrgica de um shunt sistêmico-pulmonar (cirurgia de Blalock-Taussig modificada).201
8.6. Atriosseptostomia Fetal
Embora a sobrevida do neonato portador de SHCE continue a melhorar na maioria dos serviços internacionais e, lentamente, em nosso meio, alguns aspectos anatomofuncionais são fatores de risco para má evolução clínica e óbito neonatal ou pós-operatório.218 A presença de septo interatrial intacto ou gravemente restritivo constitui um dos piores fatores de risco para mortalidade neonatal, sendo responsável por hipoxemia profunda após o nascimento e a hipertensão pulmonar venocapilar desencadeada pela arterialização das veias pulmonares.218
Nesta condição, as manobras de ressuscitação são, geralmente, ineficazes. Alguns serviços preconizam a realização da operação de Norwood de forma emergencial, com mortalidade chegando a 83% dos pacientes até o sexto mês de vida. Mesmo aqueles que conseguem ser submetidos a procedimentos intervencionistas neonatais imediatos para abertura do septo interatrial, a mortalidade ultrapassa 48%.218,219 Esta mortalidade, geralmente, não se relaciona diretamente ao procedimento e acaba acontecendo após a primeira semana de vida.196 Acredita-se que, além da hipoxemia profunda neonatal, as alterações anatômicas pulmonares intraparenquimatosas secundárias à hipertensão venocapilar pulmonar intraútero sejam uma das causas. Estudos anatomopatológicos demonstraram, nestes casos, um processo de arterialização das veias pulmonares associado à dilatação dos vasos linfáticos.219-221 A incidência de septo interatrial gravemente restritiva ou intacto associada à SHCE é estimada em 6% dos casos, com algum grau de restrição acometendo, ao menos, 22% de seus portadores.219 A descompressão atrial esquerda ainda na vida fetal parece ser essencial para prevenir a má apresentação clínica neonatal imediata e o remodelamento do leito vascular pulmonar.196 O principal marcador ecocardiográfico de restrição significativa do forame oval na vida fetal é a presença de fluxo reverso de alta velocidade no traçado de Doppler na veia pulmonar, que apresenta padrão bidirecional.45 Este achado reflete o retorno sanguíneo para o pulmão durante a contração atrial, já que o AE não consegue se esvaziar para o ventrículo esquerdo e nem para o átrio direito.189 Atualmente, considera-se indispensável o exame de pelo menos uma veia pulmonar pelo Doppler pulsado durante o ecocardiograma de um feto com SHCE.222 O ecocardiografista deve ter em mente que esta informação pode mudar significativamente a evolução e o manejo pré e pós-natal destes pacientes. Além do traçado de Doppler da veia pulmonar, outros aspectos observados no ecocardiograma de fetos com esta condição são: dilatação das veias pulmonares, AE dilatado com o septo atrial abaulando para o átrio direito; e ausência ou mínima passagem de fluxo de alta velocidade através do septo interatrial.189
O momento ideal para realizar a atriosseptostomia fetal ainda é uma questão a ser discutida.196,223 Pensando em prevenir o dano definitivo da circulação pulmonar, o ideal é que a intervenção seja realizada imediatamente após o diagnóstico. Entretanto, do ponto de vista técnico, parece bastante difícil criar um orifício no septo interatrial que perdure por várias semanas e seja efetivo para prevenir a hipoxemia neonatal grave. Parece consenso que o momento ideal seja entre 28 e 33 semanas gestacionais, quando o feto já apresenta maiores dimensões. Neste período, é factível o emprego de balões maiores capazes de abrir orifícios mais amplos no septo interatrial.190,197
O emprego de stents no septo interatrial, para que o orifício criado se mantenha aberto até o nascimento, também vem sendo preconizado por alguns autores.224,225 Este procedimento parece mais desafiador do que a atriosseptostomia, principalmente devido à dificuldade do ótimo posicionamento do stent no septo. Um dos principais problemas é visualizar o stent dentro da agulha metálica pelo ultrassom. O implante do stent é particularmente interessante quando o septo interatrial é muito espesso e, por este motivo, não permite a abertura de um orifício suficientemente grande, para aliviar a pressão do AE. Devido ao perfil das agulhas disponíveis para as intervenções fetais, o maior stent empregado é o de 3 mm, podendo, em alguns casos, chegar a um diâmetro interno de 3,5 mm.39,40 A taxa de mal posicionamento e embolização é alta, segundo recentes publicações. Nos casos de embolização, o dispositivo fica sepultado no átrio, sem maiores complicações, e o procedimento pode ser completado por uma atriosseptostomia.224,225
8.7. Considerações Sobre as Intervenções Cardíacas Fetais
Uma série de princípios importantes vem sendo reconhecida conforme as intervenções cardíacas fetais se desenvolvem. O sucesso técnico do procedimento nem sempre se traduz em sucesso clínico após o nascimento. O entendimento da história natural da malformação e o refino constante na habilidade de seleção dos pacientes são absolutamente críticos quando se pensa em iniciar um programa de procedimentos invasivos e potencialmente arriscados. É importante reconhecer que a maioria das cardiopatias congênitas não é letal e o tratamento clássico paliativo no período neonatal também é uma opção na maioria das situações. Entretanto, para algumas anomalias em que a mudança da história natural para melhor é possível, ou para aquelas com um prognóstico extremamente sombrio, a intervenção fetal pode ser uma opção terapêutica. A tabela 8.3 indica a Classe de Recomendação e o Nível de Evidência das diferentes intervenções cardíacas fetais adaptada da diretriz de Cardiologia Fetal publicada pela AHA em 2014.17
Objetivos e efeitos das intervenes fetais
Anomalia
Objetivo da interveno
Efeito
CR/NE
EAoC com sinais de evoluo para a SHCE
Abertura da valva Ao para promover fluxo antergrado, estimular o crescimento das estruturas esquerdas e criar possibilidade de correo biventricular
Modifica a doena
IIb/B
SHCE com SIA intacto ou FO restritivo
Abertura do SIA para alvio da hipertenso atrial esquerda; preveno da vasculopatia pulmonar, melhora da oxigenao ao nascimento
Salva vida
IIb/C
EAoC com insuficincia mitral importante e AE gigante
Abertura da valva Ao e/ou do SIA, alvio da hipertenso atrial esquerda e preveno da vasculopatia pulmonar, melhora da oxigenao ao nascimento
Salva vida
IIb/C
APSI ou EPVC evoluindo com hipoplasia do VD
Abertura da valva pulmonar para encorajar o crescimento das estruturas direitas e criar possibilidade de reparo biventricular ou tratar hidropisia fetal em caso de regurgitao tricspide grave
Modifica a doena e/ou salva vida
IIb/C
AE: trio esquerdo; Ao: artica; APSI: atresia pulmonar com septo ntegro; CR: classe de recomendao; EAoC: estenose artica crtica; EPVC: estenose pulmonar valvar crtica; FO: forame oval; NE: nvel de evidncia; SHCE: sndrome de hioplasia do corao esquerdo; SIA: septo interatrial; VD: ventrculo direito. Fonte: Modificado de Donofrio et al.17
Esta diretriz deverá ser citada como:
Pedra SRFF, Zielinsky P, Binotto CN, Martins CN, Fonseca ESVB, Guimarães ICB et al. Diretriz Brasileira de Cardiologia Fetal - 2019. Arq Bras Cardiol. 2019; 112(5):600-648.
Nota: estas Diretrizes se prestam a informar e não a substituir o julgamento clínico do médico que, em última análise, deve determinar o tratamento apropriado para seus pacientes.
9. Agradecimentos
Estas diretrizes são o fruto do trabalho de muitas pessoas, cujo esforço intelectual, criativo, "informático" e executivo, somados ao dos autores, formaram a base deste documento. Infelizmente razões de ordem editorial não permitiram que todas constassem entre os autores que representaram cada grupo. Entretanto, são aqui citadas com o agradecimento formal dos autores, pela inestimável colaboração, e considerados como coautores pelos mesmos. São eles, em ordem alfabética:
Ana Maria Arregui Zilio, Antonio Luiz Piccoli Jr., Camila Ritter, Carlos Augusto Cardoso Pedra, Cleisson Fabio Peralta, Giovana Baldissera, Kenya Venusa Lampert, Luiza Van der Sand, Natássia Miranda Sulis, Stefano Boemler Busato e Victoria de Bittencourt Antunes.