Karl Popper
We congratulate Dippe et al.
In an editorial about this article, Hueb
Karl Popper stated that science is composed of transient truths. The role of scientists is to prove the falsifiability of their findings and others in the search of a more intelligible true. In the absence of contrary evidence, current evidence points that invasive treatment in patients with myocardial ischemia area greater than 10% is associated with better prognosis in comparison with medical management alone. The results of the ISCHEMIA study to be published in the near future should provide additional new scientific evidence regarding whether an invasive management strategy improves clinical outcomes when added to optimal medical therapy in patients moderate or severe ischemia.
Regarding our manuscript,
Although body mass index (BMI) correlates with the percentage of body fat in most individuals, the limitations of this index is widely known.
The World Health Organization (WHO) uses BMI for the diagnosis and classification of obesity.
Regarding the questioning of the UFF colleagues, we pointed out that the limitations of the manuscript include that our patients were not submitted to attenuation correction techniques routinely.
Before we make any specific comments on the short editorial, we would like to emphasize our deep admiration for Dr. Whady Hueb, a Brazilian scientist of great importance for the world cardiology, who we highly appreciate and respect. We would also like to emphasize, with no reservations, his contribution to the international literature with the MASS study,
Regarding the minieditorial on our study, we would first like to make some comments about the tests recommended and the perfusional abnormality rate we found.
Note that our registry in Curitiba, which is certainly one of the largest nuclear cardiology registries in the world, includes patients referred to our diagnostic center, about whom we have no control over which are the tests to be recommended, as this is the responsibility of the referring clinician. (I do not understand this)
Besides that, we cannot infer that the tests have been inappropriately recommended based on 77% of normal scintigraphies. We are sure that this data should not be used as a criticism of our study, since in many clinical situations this is exactly the information sought by the clinician requesting a provocative ischemia test, that is, the absence of ischemia can avoid unnecessary anatomical evaluations, such as cineangiocorography, for example.
It is true that many of these patients with suspected CAD could have their disease ruled out by coronary angiography. Unfortunately, this practice is still limited in our country, because of the restrictions imposed by health insurance plans or unavailability in the public health system (SUS). We believe that this would be an excellent way to "rule out" CAD, avoiding additional tests, including myocardial perfusion scintigraphy itself.
Although our perfusion abnormality rate (23%) was considered low by Dr. Whady Hueb, it is nearly three times greater than that found in reference laboratories in the United States, as found by the Cedars Sinai Hospital registry, which revealed about 8.7% of perfusion abnormalities.
In our sample, 31% of the patients were known diabetics, and this certainly differentiates our group from other studies, and helps us understand our high abnormality rate.
Another excerpt of the short editorial reads:
Note that nowhere in the manuscript we mentioned that a perfusional abnormality would increase the risk of typical angina. We have published that the patients who reported typical angina before the test, compared to asymptomatic patients (reference) had 245% higher chances of having abnormal myocardial perfusion (odds ratio of 2.45 [1.82-3.31], see page 125 of the manuscript, table 4).
Finally, we would like to thank UFF for the letter sent to the editor of Arquivos Brasileiros de Cardiologia and to Dr. Whady Hueb for his short editorial. The productive discussion and scientific production certainly help to add further value to our admired Brazilian cardiology.
Karl Popper
Parabenizamos Dippe et al.,
Em um editorial sobre esse artigo, Hueb
Karl Popper afirmou que a ciência é composta por verdades transitórias. O papel dos cientistas é provar a falseabilidade de seus achados e outros na busca de uma verdade mais inteligível. Na ausência de evidências contrárias, evidências atuais apontam que o tratamento invasivo em pacientes com área de isquemia miocárdica maior que 10% está associado a melhor prognóstico em comparação com o tratamento clínico isolado. Os resultados do estudo ISCHEMIA a ser publicado em um futuro próximo devem fornecer evidências científicas adicionais sobre se uma estratégia de manejo invasivo melhora os desfechos clínicos quando adicionada à terapia medicamentosa ótima em pacientes com isquemia moderada ou importante.
Em relação ao nosso artigo,
Embora o índice de massa corporal (IMC) correlaciona-se com o percentual de gordura corporal na maioria dos indivíduos, este índice apresenta limitações amplamente conhecidas.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) utiliza o IMC para o diagnóstico e classificação da obesidade.
Em relação ao questionamento dos colegas da UFF, ressaltamos nas limitações do artigo que nossos pacientes não foram submetidos às técnicas de correção de atenuação de forma rotineira.
Antes de nossas considerações específicas sobre o minieditorial, gostaríamos de ressaltar a nossa profunda admiração pelo Dr. Whady Hueb, um cientista brasileiro de grande importância para a cardiologia mundial, pelo qual temos grande estima e respeito. Salientamos aqui, mas de forma não restrita, a sua contribuição na literatura internacional com o estudo MASS,
Em relação ao mineditorial sobre nosso estudo, primeiramente gostaríamos de tecer algumas considerações sobre as indicações dos exames e a taxa de anormalidade perfusional por nós encontrada.
Chamamos a atenção de que o nosso registro em Curitiba, certamente um dos maiores do mundo em cardiologia nuclear, é de pacientes encaminhados ao nosso centro diagnóstico, sobre os quais não temos qualquer controle da indicação apropriada ou não dos exames, sendo esta de responsabilidade do clínico encaminhador.
Além disso, não podemos inferir que as indicações foram inapropriadas baseado no número de 77% de cintilografias normais. Certamente esse dado não deveria ser usado como uma crítica ao nosso estudo, visto que em muitas situações clínicas essa é exatamente a informação buscada pelo clínico quando solicita um teste provocativo de isquemia, ou seja, a ausência de isquemia pode evitar avaliações anatômicas desnecessárias, como por exemplo a cineangiocoronriografia.
É verdade que muitos desses pacientes com suspeita de DAC poderiam ter sua doença excluída por meio de uma angiotomografia de coronárias. Infelizmente, essa é uma prática ainda limitada em nosso país, por causa das restrições dos convênios ou indisponibilidade do exame no Sistema Único de Saúde (SUS). Acreditamos que este seria um caminho excelente para "descartar" a DAC, evitando testes adicionais, inclusive a própria cintilografia de perfusão miocárdica.
A nossa taxa de anormalidade perfusional (23%), apesar de ser sido considerada baixa pelo Dr. Whady Hueb, é quase 3 vezes maior do que vem sendo encontrado em laboratórios de referência nos Estados Unidos, como demonstrado pelo registro do Hospital Cedars Sinai, que revelou cerca de 8,7% de anormalidades perfusionais.
Salientamos que em nossa amostra, 31% dos pacientes já eram diabéticos conhecidos, e isso certamente diferencia nosso grupo de outros estudos, e nos ajuda a compreender a nossa taxa de anormalidade tão elevada.
Em outro trecho do minieditorial, lemos a seguinte frase:
É importante observar que em nenhum momento do artigo mencionamos que uma anormalidade perfusional aumentaria o risco de angina típica. Publicamos que os pacientes que nos relataram angina típica antes do exame, quando comparados aos pacientes assintomáticos (referência), apresentaram uma chance 245% maior de apresentarem uma perfusão miocárdica anormal (
Finalizando, gostaríamos de agradecer à UFF pela carta enviada ao editor dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, e ao estimado Dr. Whady Hueb, por seu minieditorial. A discussão produtiva e a produção cientifica certamente ajuda a engrandecer ainda mais a nossa admirada cardiologia brasileira.