Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC qjjgtRx9nWMhJTbC7KMJV9b S0066-782X2019000500573 10.5935/abc.20190078 Brief Communication Continuous Intravenous Inotropes in Ward Units: Expanding Therapy Outside Intensive Care using a Safety-Oriented Protocol 0000-0003-2022-7512 Hastenteufel Laura Caroline Tavares 0000-0003-4207-3809 Clausell Nadine 0000-0002-4413-0494 Neyeloff Jeruza Lavanholi 0000-0003-0046-836X Domingues Fernanda Bandeira 0000-0002-4932-9216 Caballero Larissa Gussatschenko 0000-0002-4374-4419 Silva Eneida Rejane Rabelo da 0000-0002-1523-4286 Goldraich Lívia Adams Hospital de Clínicas de Porto Alegre Porto Alegre RS Brazil Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS - Brazil Mailing Address: Lívia Adams Goldraich, Hospital de Clínicas de Porto Alegre - Serviço de Cardiologia - Rua Ramiro Barcelos, 2350. Postal Code 90035-903, Porto Alegre, RS - Brazil. E-mail: lgoldraich@gmail.com

Author contributions

Conception and design of the research: Hastenteufel LCT, Clausell N, Domingues FB, Caballero LG, da Silva ERR, Goldraich LA; Acquisition of data: Hastenteufel LCT, Domingues FB, Caballero LG, da Silva ERR; Analysis and interpretation of the data and Statistical analysis: Hastenteufel LCT, Neyeloff JL, Goldraich LA; Writing of the manuscript: Hastenteufel LCT, Clausell N, Goldraich LA; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Clausell N, Goldraich LA.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 06 06 2019 05 2019 112 5 573 576 07 09 2018 18 11 2018 16 01 2019 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract

Selected clinically stable patients with heart failure (HF) who require prolonged intravenous inotropic therapy may benefit from its continuity out of the intensive care unit (ICU). We aimed to report on the initial experience and safety of a structured protocol for inotropic therapy in non-intensive care units in 28 consecutive patients hospitalized with HF that were discharged from ICU. The utilization of low to moderate inotropic doses oriented by a safety-focused process of care may reconfigure their role as a transition therapy while awaiting definitive advanced therapies and enable early ICU discharge.

 Keywords Cardiotonic Agents Dobutamine Heart Failure/physiopathology Inotropes Milrinone Introduction

In advanced heart failure (HF), patients with low output syndrome may benefit from intravenous inotropes to provide symptomatic relief and hemodynamic support with different purposes - stabilization of the acute setting, bridge to more definitive surgical therapies for advanced disease and palliation. Among patients admitted with decompensated HF, around 12 to 14% receive inotropes.1 However, the safety of inotrope use remains a concerning issue.2

In the acute setting, continuous inotropic infusions are usually initiated in intensive care units (ICU), where doses may be titrated with careful monitoring of pro-arrhythmogenic and vasodilatory effects until the patient is stabilized. Some patients may require longer periods of inotropic support, and, depending on their clinical status, may benefit from the continuity of inotropic therapy in a less intensive care setting. Our aim is to report the initial experience of a structured protocol for intravenous inotropic therapy in non-intensive care units, focusing on safety processes and end-points.

 Methods

We retrospectively reviewed all consecutive patients hospitalized with HF that were discharged from ICU on an intravenous inotropic infusion in our tertiary, academic hospital from July, 2015 to December, 2017. The strategy to promote discharge to the ward on inotropic therapy was supported by an institutional protocol, which is summarized in the Table 1. Briefly, stabilized HF patients receiving a low to moderate dose of continuous intravenous inotrope (dobutamine or milrinone) for different indications in the ICU were considered for transition of care to a ward unit equipped with cardiac telemetry, except if inotrope was intended for palliation, in which case telemetry was not used. Adverse events - defined as readmission to ICU due to worsening HF, atrial arrhythmia, ventricular arrhythmia requiring inotropic dose reduction, and infection related to central intravenous access - that occurred while the patient was receiving inotropic infusion in the ward were recorded. In-hospital outcomes (death, heart transplant, left ventricular assist device - LVAD - implant or weaned off inotropes), 30-day hospital readmissions, readmission for transplant and all-cause mortality up to a censoring date on December 31st, 2017 were recorded.

Standard operating procedures for administration of continuous inotrope infusion in ward units
Eligibility
Patients that are clinically stable for more than 24 hours on a stable dose of one continuous intravenous inotrope and able to be discharged from the ICU.
Central venous catheter (preferentially PICC).
Safety procedures
Discharge to a continuous cardiac telemetry ward (except if intended for palliation).
Medical prescription including both inotropic dose (mcg/kg/min) and rate of infusion (mL/min).
Maximal recommended doses for inotropes in the ward: dobutamine = 5 mcg/kg/min; milrinone = 0.5 mcg/kg/min.
Fixed or gradually reduced the dose of inotrope, as clinically appropriate.
No dose increments in the ward (patient preferentially transferred back to ICU for dose augmentation).
Rigorous electrolyte targets (potassium 4.0-4.5 mmol/L; magnesium ≥ 2.0 mmol/L) and bicarbonate monitoring.
Systematic nursing evaluation of the patient and the administered drug according to the ward routines.
Daily patient assessment by the medical team.
Considerations
Exclusive intravenous access line for inotrope infusion.

ICU: intensive care unit; PICC: peripherally inserted central catheter.

 Statistical analysis

Categorical variables are presented as absolute numbers and percentages, and quantitative variables as mean ± standard deviation or median and interquartile range, as appropriate. A Kaplan-Meier curve was plotted for survival free from heart transplant or LVAD implant during follow-up, and cumulative incidence curves were calculated for all-cause mortality and heart transplant or LVAD using competing risk analysis with the R Software, version 3.4.4 (R Project for Statistical Computing, Vienna, Austria).3

Results

We reviewed 28 patients with HF that were discharged from the ICU to the ward on intravenous inotropes after the protocol was created. Table 2 describes both patient and clinical care data during the inotropic support period. Figure 1A depicts in-hospital outcomes of patients according to intention for inotropic support.

Characteristics of study patients and data pertaining the inotropic support
Characteristic n = 28
Baseline Characteristics
Age, years 54 ± 16
Male sex 20 (71.5)
Ischemic etiology of HF 16 (57)
Left ventricular ejection fraction, % 23 ± 7.5
History of atrial fibrillation 13 (46)
Implantable cardioverter defibrillator 13 (46)
Chronic kidney disease (GFR < 30 mL/min/1.73 m2) 7 (25)
Inotrope infusion
Intravenous inotrope
Milrinone 24 (86)
Dobutamine 4 (14)
Inotrope dose
Milrinone, mcg/Kg/min 0.25 (0.2 - 0.34)
Dobutamine, mcg/Kg/min 5.7 (4.37 - 6.55)
Total duration of inotropic therapy, days 23.5 (13.75 - 45.5)
Duration of inotropic therapy at ward, days 10.5 (6.75 - 25)
Venous access for drug infusion
Central venous catheter 4 (14)
Peripherally inserted central catheter 22 (79)
Peripheral venous access 2 (7)
Systolic blood pressure, mmHg* 93 ± 14
Diastolic blood pressure, mmHg* 59 ± 10

Data expressed as number (percentage), mean ± standard deviation or median (interquartile range).

Blood pressures values at the initiation of inotropic therapy. Data from one patient not available. HF: heart failure; GFR: glomerular filtration rate.

<italic>LVAD: left ventricular assist device.</italic>

The cohort was followed for a median of 154 days. Among those in whom inotropes were discontinued and that had hospital discharge free of heart transplant or LVAD implant (n = 8), two were readmitted for HF within 30 days. Competing outcomes for mortality during the follow-up period are demonstrated in Figure 1B.

During the period on inotropic support in the ward, nine patients returned to ICU due to worsening HF - two of those for worsening pre-existing atrial fibrillation or atrial flutter. No episodes of new atrial fibrillation or atrial flutter were observed. Six patients developed recurrent non-sustained ventricular arrhythmia, and inotropic dose was reduced; of those, four were hypokalemic (≤ 3.5 mmol/L) when arrhythmias were observed. One patient had a central venous catheter exit-site infection, and one had a peripherally inserted central catheter-related bloodstream infection. Seven events of protocol violation were identified: use of peripheral venous access for drug infusion (n = 2); and, increments in inotropic dose in the ward (n = 5). None of them incurred in clinical adverse events.

 Discussion

In the present report, we described our initial experience with a safety-focused protocol for the use of continuous intravenous inotropes in hospitalized patients with advanced HF outside the ICU. We demonstrated that a subset of clinically stable patients on inotropes may benefit from transition to a less intensive care setting following careful standard operating procedures, without a significant burden of adverse events. These safety measures are aligned with our institutional program for quality improvement.

Current guidelines indicate that inotropes can be used in specific clinical settings, especially cardiogenic shock or bridge therapy in patients with refractory HF awaiting heart transplant or LVAD. Also, those not candidates for definitive therapies could be considered for long-term inotrope as palliation.4 The use of intravenous inotropic agents remains controversial, as many reports have associated its utilization with unfavourable outcomes. A deleterious effect of its use on long-term mortality among patients discharged alive, however, has not been suggested by a recent European registry report.1

In this study, we describe a selected population of patients with advanced HF that has not been well-documented in most studies evaluating inotropes - mostly clinically stable hospitalized patients intended for inotropic wean or bridge to definite therapies. Concerning safety outcomes, most of the arrhythmogenic events occurred in the context of electrolyte disturbances, which can be potentially avoided with careful monitoring. Considering the growing HF severity and the inotrope potential as a bridge therapy in hospitalized patients, a contemporary approach to their utilization has been to focus on the safety profile of its use while maintaining the traditional goals of therapy (the 'until' therapy), as described by Stevenson.5 Avoidance of traditional high doses of inotropes, the administration under careful monitoring conditions and strict electrolyte correction strategies may allow broader use of these agents.

 Conclusions

A contemporary, safety-focused approach to the use of low to moderate doses of intravenous inotropic agents in less resource-intensive settings may be feasible, potentially reconfiguring the use of these agents in different scenarios, ranging from bridge therapy to end-of-life palliation.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Ethics approval and consent to participate

This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.

 References 1 Mebazaa A, Motiejunaite J, Gayat E, Crespo-Leiro MG, Lund LH, Maggioni AP, et al. Long-term safety of intravenous cardiovascular agents in acute heart failure: results from the European Society of Cardiology Heart Failure Long-Term Registry. Eur J Heart Fail. 2018;20(2):332-41. Mebazaa A Motiejunaite J Gayat E Crespo-Leiro MG Lund LH Maggioni AP Long-term safety of intravenous cardiovascular agents in acute heart failure: results from the European Society of Cardiology Heart Failure Long-Term Registry Eur J Heart Fail 2018 20 2 332 341 2 Guglin M, Kaufman M. Inotropes do not increase mortality in advanced heart failure. Int J Gen Med. 2014;7:237-51. Guglin M Kaufman M Inotropes do not increase mortality in advanced heart failure Int J Gen Med 2014 7 237 251 3 R: A language and environment for statistical computing: Reference Index -[Internet]. [Cited in 2017 Jan 12]. Available from: softlibre.unizar.es/manuales/aplicaciones/fullrefman.pdf R: A language and environment for statistical computing Reference Index [Internet] 2017 Jan 12 Available from: softlibre.unizar.es/manuales/aplicaciones/fullrefman.pdf 4 Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE Jr, Drazner MH, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation. 2013;128(16):1810-52. Yancy CW Jessup M Bozkurt B Butler J Casey DE Jr Drazner MH 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines Circulation 2013 128 16 1810 1852 5 Pinney SP, Stevenson LW. Chronic inotropic therapy in the current era: old wines with new airings. Circ Heart Fail. 2015;8:843-6. Pinney SP Stevenson LW Chronic inotropic therapy in the current era: old wines with new airings Circ Heart Fail 2015 8 843 846 Comunicação Breve Inotrópicos Intravenosos Contínuos em Unidades de Enfermaria: Expandindo o Tratamento Além da Unidade de Terapia Intensiva Utilizando um Protocolo Orientado em Segurança 0000-0003-2022-7512 Hastenteufel Laura Caroline Tavares 0000-0003-4207-3809 Clausell Nadine 0000-0002-4413-0494 Neyeloff Jeruza Lavanholi 0000-0003-0046-836X Domingues Fernanda Bandeira 0000-0002-4932-9216 Caballero Larissa Gussatschenko 0000-0002-4374-4419 Silva Eneida Rejane Rabelo da 0000-0002-1523-4286 Goldraich Lívia Adams Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS - Brasil Correspondência: Lívia Adams Goldraich, Hospital de Clínicas de Porto Alegre - Serviço de Cardiologia - Rua Ramiro Barcelos, 2350. CEP 90035-903, Porto Alegre, RS - Brasil. E-mail: lgoldraich@gmail.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Hastenteufel LCT, Clausell N, Domingues FB, Caballero LG, da Silva ERR, Goldraich LA; Obtenção de dados: Hastenteufel LCT, Domingues FB, Caballero LG, da Silva ERR; Análise e interpretação dos dados e Análise estatística: Hastenteufel LCT, Neyeloff JL, Goldraich LA; Redação do manuscrito: Hastenteufel LCT, Clausell N, Goldraich LA; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Clausell N, Goldraich LA.

Potencial conflito de interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo

Pacientes selecionados com insuficiência cardíaca (IC), clinicamente estáveis que necessitam de terapia inotrópica intravenosa prolongada podem se beneficiar de sua continuidade fora da unidade de terapia intensiva (UTI). Nosso objetivo foi relatar a experiência inicial e a segurança de um protocolo estruturado para terapia inotrópica em unidades de terapia não-intensiva em 28 pacientes consecutivos hospitalizados com IC que receberam alta da UTI. A utilização de doses inotrópicas baixas a moderadas, orientadas por um processo de cuidado focado na segurança, pode reconfigurar seu papel como terapia de transição enquanto aguarda terapias avançadas definitivas e permite a alta precoce da UTI.

 Palavras-chave Cardiotônicos Dobutamina Insuficiência Cardíaca/fisiopatologia Inotrópicos Milrinone Introdução

Na insuficiência cardíaca (IC) avançada, pacientes com síndrome de baixo débito cardíaco podem se beneficiar de inotrópicos intravenosos para proporcionar alívio sintomático e suporte hemodinâmico com diferentes propósitos - estabilização do quadro agudo, ponte para terapias cirúrgicas mais definitivas para doença avançada e paliação. Entre os pacientes admitidos com IC descompensada, cerca de 12 a 14% recebem inotrópicos.1 Entretanto, a segurança do uso de agentes inotrópicos continua sendo uma questão preocupante.2

No cenário agudo, as infusões inotrópicas contínuas geralmente são iniciadas em UTIs, onde as doses podem ser tituladas com monitoramento cuidadoso dos efeitos pró-arritmogênicos e vasodilatadores até que o paciente esteja estabilizado. Alguns pacientes podem necessitar de períodos mais longos de suporte inotrópico e, dependendo de seu estado clínico, podem se beneficiar da continuidade da terapia inotrópica em um ambiente de cuidado menos intensivo.

Nosso objetivo é relatar a experiência inicial de um protocolo estruturado para terapia inotrópica intravenosa em unidades de terapia não-intensiva, com foco em processos de segurança e endpoints.

 Métodos

Revisamos retrospectivamente todos os pacientes consecutivos hospitalizados com IC que receberam alta da UTI com infusão inotrópica intravenosa em nosso hospital terciário universitário, de julho de 2015 a dezembro de 2017. A estratégia para promover a alta da terapia inotrópica na enfermaria foi apoiada por um protocolo institucional, que está resumido na Tabela 1. Resumidamente, pacientes com IC estáveis que receberam uma dose baixa a moderada de inotrópico intravenoso contínuo (dobutamina ou milrinona) para diferentes indicações na UTI foram considerados para a transição de cuidados para uma unidade de enfermaria equipada com telemetria cardíaca, exceto se inotrópico fosse destinado à paliação, pois nesse caso a telemetria não era utilizada. Eventos adversos - definidos como readmissão na UTI devido ao agravamento da IC, arritmia atrial, arritmia ventricular com necessidade de redução da dose do inotrópico e infecção relacionada ao acesso intravenoso central - que ocorreram enquanto o paciente recebia infusão inotrópica na enfermaria foram registrados. Desfechos intrahospitalares (óbito, transplante cardíaco, implante dispositivo de assistência ventricular esquerda (LVAD), implante ou desmame dos inotrópicos), readmissões hospitalares em 30 dias, readmissão para transplante e mortalidade por todas as causas até uma data de censura em 31 de dezembro de 2017 foram registrados.

Procedimentos operacionais padro para administrao de infuso inotrpica contnua em unidades de enfermaria
Elegibilidade
Pacientes clinicamente estveis por mais de 24 horas com uma dose estvel de um inotrpico intravenoso contnuo em condies de receber alta da UTI.
Cateter venoso central (preferencialmente CCIP).
Procedimentos de segurana
Alta para uma enfermaria de telemetria cardaca contnua (exceto se destinado a paliao).
Prescrio mdica, incluindo dose de inotrpico (mcg/kg/min) e taxa de infuso (mL/min).
Doses mximas recomendadas para inotrpicos na enfermaria: dobutamina = 5 mcg/kg/min; milrinona = 0,5 mcg/kg/min.
Dose de inotrpico fixa ou em reduo gradual, conforme clinicamente apropriado.
Nenhum incremento de dose na enfermaria (paciente preferencialmente transferido de volta para a UTI para aumento de dose).
Alvos eletrolticos rigorosos (potssio 4,0-4,5 mmol/L; magnsio ≥ 2,0 mmol/L) e monitoramento de bicarbonato.
Avaliao sistemtica pela enfermagem do paciente e do medicamento administrado de acordo com as rotinas da enfermaria.
Avaliao diria do paciente pela equipe mdica.
Consideraes
Linha exclusiva de acesso intravenoso para infuso inotrpica.

UTI: unidade de terapia intensiva; CCIP: cateter central de insero perifrica.

 Análise estatística

As variáveis categóricas são apresentadas como números absolutos e porcentagens, e as variáveis quantitativas como média ± desvio padrão ou mediana e intervalo interquartil, conforme apropriado. Uma curva de Kaplan-Meier foi construída para sobrevida livre de transplante cardíaco ou implante de LVAD durante o seguimento, e as curvas de incidência cumulativa foram calculadas para mortalidade por todas as causas e transplante cardíaco ou LVAD, utilizando análise de risco concorrente com o Software R, versão 3.4.4 (R Project para Computação Estatística, Viena, Áustria).3

Resultados

Revisamos 28 pacientes com IC que receberam alta da UTI para a enfermaria com inotrópicos intravenosos após a criação do protocolo. A Tabela 2 descreve os dados dos pacientes e de cuidados clínicos durante o período de suporte inotrópico. A Figura 1A mostra os desfechos intrahospitalares dos pacientes de acordo com a intenção para suporte inotrópico.

Caractersticas dos pacientes do estudo e dados referentes ao suporte inotrpico
Caracterstica n = 28
Caractersticas basais
Idade, anos 54 ± 16
Sexo masculino 20 (71,5)
Etiologia isqumica da IC 16 (57)
Frao de ejeo do ventrculo esquerdo,% 23 ± 7,5
Histrico de fibrilao atrial 13 (46)
Cardiodesfibrilador implantvel 13 (46)
Doena renal crnica (TFG < 30 mL/min/1,73 m2) 7 (25)
Infuso de agente inotrpico
Agente inotrpico intravenoso
Milrinona 24 (86)
Dobutamina 4 (14)
Dose de agente inotrpico
Milrinona, mcg/Kg/min 0,25 (0,2 - 0,34)
Dobutamina, mcg/Kg/min 5,7 (4,37 - 6,55)
Durao total da terapia inotrpica, dias 23,5 (13,75 - 45,5)
Durao de terapia inotrpica na enfermaria, dias 10,5 (6,75 - 25)
Acesso venoso para infuso de frmacos
Cateter Venoso Central 4 (14)
Cateter central de insero perifrica 22 (79)
Acesso venoso perifrico 2 (7)
Presso Arterial Sistlica, mmHg* 93 ± 14
Presso Arterial Diastlica, mmHg* 59 ± 10

Dados expressos em nmero (porcentagem), mdia ± desvio padro ou mediana (intervalo interquartil).

Valores de presso arterial no incio de terapia inotrpica. Dados de um paciente no disponvel. IC: insuficincia cardaca; TFG: taxa de filtrao glomerular.

<italic>LVAD: dispositivo de assistência ventricular esquerda.</italic>

A coorte foi acompanhada por uma mediana de 154 dias. Entre os pacientes em quem os inotrópicos foram descontinuados e que tiveram alta hospitalar livre de transplante cardíaco ou implante de LVAD (n = 8), dois foram readmitidos por IC em 30 dias. Desfechos competitivos para mortalidade durante o período de seguimento são mostrados na Figura 1B.

Durante o período de suporte inotrópico na enfermaria, nove pacientes retornaram à UTI devido à piora da IC - dois deles por agravamento da fibrilação atrial pré-existente ou flutter atrial. Não foram observados episódios de nova fibrilação atrial ou flutter atrial. Seis pacientes desenvolveram arritmia ventricular não-sustentada recorrente e a dose inotrópica foi reduzida; destes, quatro estavam hipocalêmicos (≤ 3,5 mmol/L) quando as arritmias foram observadas. Um paciente teve uma infecção no local de saída do cateter venoso central, e um teve uma infecção de corrente sanguínea relacionada ao cateter central de inserção periférica. Sete eventos de violação de protocolo foram identificados: uso de acesso venoso periférico para infusão do medicamento (n = 2); e incrementos na dose inotrópica na enfermaria (n = 5). Nenhum deles incorreu em eventos clínicos adversos.

 Discussão

No presente relato, descrevemos nossa experiência inicial com um protocolo focado na segurança para o uso de inotrópicos intravenosos contínuos em pacientes hospitalizados com IC avançada fora da UTI. Demonstramos que um subgrupo de pacientes clinicamente estáveis em uso de inotrópicos pode se beneficiar da transição para um ambiente de tratamento menos intensivo, seguindo procedimentos operacionais-padrão cuidadosos, sem uma carga significativa de eventos adversos. Essas medidas de segurança estão alinhadas com nosso programa institucional de melhoria da qualidade.

As diretrizes atuais indicam que os inotrópicos podem ser utilizados em situações clínicas específicas, especialmente choque cardiogênico ou terapia de ponte em pacientes com IC refratária à espera de transplante cardíaco ou LVAD. Além disso, aqueles que não são candidatos a terapias definitivas podem ser considerados para a utilização do agente inotrópico em longo prazo como tratamento paliativo.4 O uso de agentes inotrópicos intravenosos permanece controverso, pois muitos relatos associaram sua utilização a desfechos desfavoráveis. Entretanto, um efeito deletério de seu uso na mortalidade em longo prazo em pacientes que receberam alta hospitalar vivos não foi sugerido em um recente registro europeu.1

Neste estudo, descrevemos uma população selecionada de pacientes com IC avançada que não foi bem documentada na maioria dos estudos avaliando inotrópicos - em sua maioria, pacientes hospitalizados clinicamente estáveis destinados a desmame inotrópico ou ponte para terapias definidas. Com relação aos resultados de segurança, a maioria dos eventos arritmogênicos ocorreu no contexto de distúrbios eletrolíticos, que podem ser potencialmente evitados com um monitoramento cuidadoso. Considerando a crescente gravidade da IC e o potencial inotrópico como terapia de ponte em pacientes hospitalizados, uma abordagem contemporânea para sua utilização tem sido focar no perfil de segurança de seu uso, e ao mesmo tempo mantendo os objetivos tradicionais da terapia (a terapia 'até'), como descrito por Stevenson.5 Evitar o uso de altas doses tradicionais de inotrópicos, a administração sob condições cuidadosas de monitoramento e estratégias rigorosas de correção de eletrólitos podem permitir um uso mais amplo desses agentes.

 Conclusões

Uma abordagem contemporânea e com foco na segurança para o uso de doses baixas a moderadas de agentes inotrópicos intravenosos em ambientes com recursos menos intensivos pode ser viável, potencialmente reconfigurando o uso desses agentes em diferentes cenários, variando de terapia de ponte a cuidados paliativos no fim de vida.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Aprovação ética e consentimento informado

Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.