Conception and design of the research: Oliveira JC, Oliveira JC, Barreto-Filho JAS; Acquisition of data: Oliveira JC, Oliveira LCS, Oliveira JC, Lima TCRM, Arcelino LAM, Silva ISBS, Barreto-Filho JAS; Analysis and interpretation of the data: Oliveira JC, Oliveira LCS, Barreto IDC, Almeida-Santos MA, Sousa ACS, Barreto-Filho JAS; Statistical analysis: Oliveira JC, Barreto IDC, Barreto-Filho JAS; Obtaining financing: Oliveira JC, Barreto-Filho JAS; Writing of the manuscript: Oliveira JC, Lima TCRM, Arcelino LAM, Silva ISBS, Sousa ACS, Barreto-Filho JAS; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Oliveira JC, Oliveira LCS, Oliveira JC, Almeida-Santos MA, Lima TCRM, Barreto-Filho JAS.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Primary angioplasty (PA) with placement of either bare metal or drug-eluting stents (DES) represents the main strategy in the treatment of ST-elevation myocardial infarction (STEMI). Diabetic patients, however, represent a special population in STEMI, with high rates of restenosis and unfavorable clinical outcomes, and with the use of DES, level of evidence A and indication class II, being indicated to reduce these damages.
To evaluate the DES rate of use in patients with STEMI and in the subgroup of diabetics assisted in the public versus private health network in Sergipe.
This is a population-based, cross-sectional study with a quantitative approach using the data from the VICTIM Register. These were collected in the only four hospitals with capacity to perform PA in Sergipe, from December 2014 to March 2017.
A total of 707 patients diagnosed with STEMI were evaluated, of which 589 were attended at SUS and 118 at the private network. The use of DES in PA was lower in SUS compared to the private network in both the total sample (10.5% vs 82.4%, p<0.001) and in subgroup diabetic patients (8.7% vs 90.6%, p < 0.001), respectively. In all hypotheses tested, the level of significance was 5% (p < 0.05).
The study reveals a disparity in the use of DES during the performance of PA between the public and private network, both in the total sample and the subgroup for diabetics, with lower rates for SUS users, demonstrating the challenges that need to be overcome in order to achieve quality improvements of the services provided.
The early use of coronary reperfusion therapies is one of the main factors associated with the longer survival of patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI). In this context, primary angioplasty (PA) is the preferred option for this purpose, if started up to 90 minutes after confirmation of the diagnosis of infarction.
However, diabetic patients diagnosed with STEMI represent a special population because of the greater difficulty of percutaneous treatment.
A major obstacle faced with the use of drug-eluting stents (DES) is the high cost of the device when compared to the bare metal one, in addition to the expenses with prolonged double antiplatelet therapy, which further increases its treatment cost.
Therefore, this study aims to evaluate the rate of DES in patients with STEMI, and in the subgroup of diabetic patients assisted in the public versus private healthcare network in Sergipe.
The present analysis used data from the VICTIM Register (VIa Crucis for the Treatment of Myocardial Infarction), a study that aims to analyze and compare the access of STEMI patients to hospitals with capacity to perform angioplasty in the public and private networks of the state of Sergipe.
This is a cross-sectional study, with a quantitative approach, developed from December 2014 to March 2017. Data collection was performed in the only four hospitals in the state of Sergipe with capacity to perform AP, all located in the capital city Aracaju. Among these, only one offers service through SUS, and does not have “open door” care, which requires that the patient be referenced from another health institution to be admitted to that hospital. The other three hospitals offer private service, either through health plans or private payment.
To collect data, a study-specific tool, CRF (Case Report Form), was used; data includes information on socio-demographic conditions, onset of symptoms and clinical presentation, hospitalization data, angiographic procedure, patients’ progression during hospitalization and up to 30 days after AMI. To be filled, the interview with the patient (or with the relative, when the patient had no clinical conditions) was used as source, besides the analysis of the medical record.
Patients older than 18 years, with a history consistent with AMI, electrocardiographic confirmation of the STEMI according to the defining criteria of the V Guideline of the Brazilian Society of Cardiology on the treatment of STEMI,
The following patients were excluded: those who died before the interview; who did not characterize the Via Crucis, that is, those who were hospitalized for other causes when they had STEMI; those who refused to participate in the survey; those whose acute STEMI event was characterized as reinfarction (occurring within 28 days of the incident infarction); those who had a change of diagnosis - that is, they entered the tertiary hospitals with an initial diagnosis of STEM, but after having undergone exams, another finding was observed; and those attended through a health plan in a philanthropic hospital.
This research was submitted to the Research Ethics Committee of Universidade Federal de Sergipe (UFS) and approved with CAAE no. 23392313.4.0000.5546.
All STEMI patients, representing all the cases treated in the State, were included in the sample, since all the centers with a hemodynamic service were included in the study. To evaluate the association for categorical variables presented in absolute numbers and percentage, Pearson chi-square test was used. Continuous variables were presented by mean and standard deviation and the unpaired Student t-test was used to evaluate the means differences, and its adherence to the normal distribution was tested using Kolmogorov-Smirnov test (p>0.05). In all hypotheses tested, the level of significance was 5% (p<0.05). The SPSS for Windows Version 17 software was used for statistical analysis.
A total of 707 patients were analyzed, of which 83% were attended by the public service and 17% by the private network. In both services, most patients were male (67.1% vs 71.2%, p = 0.382), with a mean age of 61.2 ± 12.2 years vs. 62.3 ± 12.2 years (p = 0.332), respectively. Ethnicity was a variable collected based on the self-declaration of the patients involved. In this context, a statistically significant difference was observed when the two services are compared, with 68.7% of the SUS patients declaring being non-whites, while 60% of the patients in the private network declared themselves to be white (p < 0.01) (
| Demography | SUS (n = 589) | Private network (n = 118) | p value |
|---|---|---|---|
| Age, years (mean ± SD) | 61.2 ± 12.2 | 62.3 ± 12.2 | 0.332 |
|
|
|||
| Male | 395 (67.1) | 84 (71.2) | 0.382 |
| Female | 194 (32.9) | 34 (28.8) | |
|
|
|||
| White | 179 (31.3) | 69 (60.0) | < 0.001 |
| Non-white | 393 (68.7) | 46 (40.0) | |
|
|
|||
| A* | 2 (0.4) | 11 (9.8) | < 0.001 |
| B† | 8 (1.5) | 30 (26.8) | |
| C ‡ | 39 (7.1) | 37 (33.0) | |
| D § | 163 (29.8) | 24 (21.4) | |
| E // | 334 (61.2) | 10 (9.0) | |
|
|
|||
| Never studied | 161 (27.3) | 6 (5.1) | < 0.001 |
| Elementary School | 335 (57.0) | 29 (24.5) | |
| High School | 78 (13.2) | 31 (26.3) | |
| Higher Education | 12 (2.0) | 36 (30.5) | |
| Postgraduate studies | 3 (0.5) | 16 (13.6) | |
|
|
|||
| Single | 91 (15.5) | 4 (3.4) | < 0.001 |
| Married | 298 (50.6) | 84 (71.2) | |
| Lives with a partner | 92 (15.6) | 4 (3.4) | |
| Divorced | 39 (6.6) | 9 (7.6) | |
| Widower | 69 (11.7) | 17 (14.4) |
A: Above 20 minimum wages (*); B: 10 to 20 minimum wages (†); C: 4 to 10 minimum wages (‡); D: 2 to 4 minimum wages (§); E: Up to 2 minimum wages (//).
Other expressive data regarding the differences between the patients attended by SUS and the private network are related to social class and educational level. Regarding social class, it can be observed that in the public service 61.2% of the patients had family income consistent with class E (gross family income of up to two minimum wages), while in the private network 33% of the patients were class C (gross family income from 4 to 10 minimum wages) (p < 0.001). Regarding the level of education, 57% of public service patients studied until elementary school, while 30.5% of the patients attended by the private network studied until higher education level (p < 0.001). It is worth mentioning that about 27% of the public service patients never studied (
The cardiovascular risk evaluated for patients from SUS and from the private network admitted to the study were: systemic arterial hypertension, diabetes mellitus, dyslipidemia and smoking. In both services, hypertension was shown to be the most prevalent factor (39.2% vs 71.2%, p = 0.033), followed by dyslipidemia (33.6% vs 55.9%, p < 0.001). Diabetes mellitus was third in prevalence in the private service (35.6%, p < 0.001), while in the public service it was fourth (33.8%, p < 0.001). Smoking was a factor of great disparity between the two care networks (34% vs 9.3%; p < 0.001). Most patients presented the association of 2 risk factors in both services (35.1% vs 40.7%, p = 0.534) (
| Pathological background | SUS (n = 589) | Private network (n = 118) | p value |
|---|---|---|---|
|
|
|||
| Hypertension | 358 (39.2) | 84 (71.2) | 0.033 |
| Diabetes | 199 (33.8) | 42 (35.6) | 0.705 |
| Dyslipidemia | 214 (36.3) | 66 (55.9) | < 0.001 |
| Smoking | 200 (34.0) | 11 (9.3) | < 0.001 |
|
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|||
| 0 | 75 (12.7) | 14 (11.9) | 0.534 |
| 1 | 191 (32.5) | 31 (26.2) | |
| 2 | 207 (35.1) | 48 (40.7) | |
| ≥ 3 | 116 (19.7) | 25 (21.2) | |
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|||
| AMI | 42 (7.1) | 19 (16.1) | 0.002 |
| Angina pectoris | 94 (84.0) | 22 (18.6) | 0.472 |
| Previous Angioplasty | 29 (4.9) | 12 (10.2) | 0.026 |
|
|
|||
| Previous | 5 (0.8) | 6 (5.1) | 0.001 |
| Family history of early CAD, n (%) | 173 (29.4) | 52 (44.1) | 0.002 |
| Stroke previous, n (%) | 41 (7.0) | 7 (5.9) | 0.685 |
| Peripheral vascular disease, n (%) | 31 (5.3) | 18 (15.3) | < 0.001 |
AMI: acute myocardial infarction; CAD: coronary artery disease.
When the characteristics related to the pathological history of both groups were evaluated, a prevalence of factors related to the patients attended by the private service was observed, with them being a previous history of AMI (7.1% vs 16.1%, p = 0.002), and previous angioplasty (4.9% vs 10.2%; p = 0.026), and prior coronary artery bypass grafting (0.8% vs 5.1%, p < 0.001). The prevalence of family history of previous coronary artery disease (29.4% vs 44.1%, p = 0.002) and peripheral vascular disease (5.3% vs 15.3%; p < 0.001) (
During STEMI, there was a significant disparity between the results obtained by all patients attended at SUS and all those who sought private care regarding the use of PA. For the former, the reperfusion rate was 45.3% while for the latter it was 79.7% (p < 0.001). In both services, the use of conventional and pharmacological stents was analyzed, and in this aspect an important discrepancy was also observed, since there was a predominance of the use of bare metal stents in SUS (89.5%, p < 0.001), and DES in the private network (82.4%, p < 0.001) (
| Coronary angioplasty | SUS (n = 589) | Private network (n = 118) | p value |
|---|---|---|---|
| Door-to-balloon time, min | 121.2 ± 107.1 | 129.8 ± 90.2 | 0.48 |
| Primary Angioplasty, n (%) | 267 (45.3) | 94 (79.7) | < 0.001 |
|
|
|||
| Bare metal | 229 (89.5) | 16 (17.6) | < 0.001 |
| Drug-eluting | 27 (10.5) | 75 (82.4) | |
| Non-Primary Angioplasty, n (%) | 193 (32.8) | 21 (17.8) | 0.001 |
|
|
|||
| Bare metal | 166 (90.7) | 3 (14.3) | < 0.001 |
| Drug-eluting | 17 (9.3) | 18 (85.7) |
In view of the recommendation of guidelines
| Coronary angioplasty |
SUS (n = 199) | Private network (n = 42) | p value |
|---|---|---|---|
| Primary Angioplasty, n (%) | 95 (47.7) | 33 (78.6) | < 0.001 |
|
|
|||
| Bare metal | 84 (91.3) | 3 (9.4) | < 0.001 |
| Drug-eluting | 8 (8.7) | 29 (90.6) | |
| Non-Primary Angioplasty, n (%) | 63 (31.7) | 10 (23.8) | 0.314 |
|
|
|||
| Bare metal | 52 (88.1) | 0 (0) | < 0.001 |
| Drug-eluting | 7 (11.9) | 10 (100) |
A disparity between the public and private services regarding the performance of PA and the use of DES for patients with STEMI, especially for diabetics, is observed. It is also worth noting a remarkable overuse of bare metal stents with higher utility rates for the public service, which is in disagreement with the guidelines recommendations.
The value found for performing PA at the Unified Health System (SUS) was below the expected average in relation to procedures performed in the North-Northeast (52.5%), according to a study by Nicolau et al. in 2012.
Although the proportion of patients undergoing PA is higher in the private network (79.7%, p < 0.001), this result may still be suboptimal, since Sergipe is small in size, which should facilitate access to Primary Care. Therefore, there is a need to improve the quality of the service provided, with the training of multiprofessional teams for the rapid and adequate diagnosis of AMI both in the intra- and prehospital settings, so that access to reperfusion therapies for myocardial infarction is optimized.
It is also observed that 82.4% of the patients seen at the private network received DES in the PA, while in the public network only 10.5% (p < 0.001) received them. This result in Sergipe at SUS is below the rate of use of DES in the public network throughout Brazil (14%) between the years 2004 and 2005, when these devices were not yet released for use in SUS, according to data of the CENIC Registry.
On the other hand, the large use of these stents at the private network (in approximately 80% of the total analyzed) may suggest the lack of an adequate protocol of use instructions, extrapolating the classic and evidence-based indications. The high financial cost that this therapy entails is expressive; thus, the cost-effectiveness of DES is potentially questionable in such situations.
An American study conducted in 2007 by Beohar et al.
Regarding the use of DES for diabetic patients, the results also revealed a disparity when the public and private networks were compared. During PA, the DES use rate in diabetics was 8.7% vs. 90.6%, p < 0.001. It is worth mentioning that diabetes mellitus is one of the most common clinical conditions with increasing incidence. They represent a special group of patients facing coronary angioplasty, with large international randomized studies demonstrating high rates of late reintervention and restenosis during the use of conventional prostheses.
These findings point to the fact that even after the creation of national legislation, recommendations for drug-eluting stent use have not been followed in Sergipe. In this scenario, diabetics receiving bare metal stents would not have the benefit of reducing morbidity and mortality when compared with the use of DES, as demonstrated in international studies, such as DIABETES, SCORPIUS and ISARDESIRE.
Thus, failure to follow the current recommendations triggers a warning signal for the need to monitor the adequate implementation of public health policies in Sergipe, as well as recommend the adoption of a system of governance in the use of stents according to criteria adopted by the guidelines in force.
The present study has some limitations. First, it is an observational study, in the form of a record. Therefore, there is a possibility that other aspects, other than those found in the analysis, may have influenced the choice of the stent, including logistic phenomena, such as occasional lack of a given material. Secondly, the low level of education, especially in the SUS group, impaired self-information regarding personal medical history, with a tendency to underestimate risk factors and comorbidities. Third, late follow-up of patients was not performed. As a consequence, it was not possible to evaluate whether the disparity in the indication resulted in a significant impact on the restenosis rate.
The study reveals a disparity in the use of DES during coronary angioplasty among patients attended at SUS and at the private network, either in the total sample or in the subgroup of diabetic patients, since lower rates of DES use were observed at SUS in both populations. This fact shows failure to follow an adequate protocol in the use of DES and their classic indications, which increases treatment cost-effectiveness. In addition, the diabetics in the public network have been mostly receiving bare metal stents, even after legislation has been in place to regulate the use of DES in this special subgroup of patients. Therefore, it is necessary to monitor the proper implementation of health policies, and to reassess therapeutic strategies and their real cost-effectiveness.
This study was funded by CNPq.
This article is part of the thesis of Doctoral submitted by Jussiely Cunha Oliveira, from Universidade Federal de Sergipe.
This study was approved by the Ethics Committee of the Universidade Federal de Sergipe under the protocol number 483.749. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.
Concepção e desenho da pesquisa: Oliveira JC, Oliveira JC, Barreto-Filho JAS; Obtenção de dados: Oliveira JC, Oliveira LCS, Oliveira JC, Lima TCRM, Arcelino LAM, Silva ISBS, Barreto-Filho JAS; Análise e interpretação dos dados: Oliveira JC, Oliveira LCS, Barreto IDC, Almeida-Santos MA, Sousa ACS, Barreto-Filho JAS; Análise estatística: Oliveira JC, Barreto IDC, Barreto-Filho JAS; Obtenção de financiamento: Oliveira JC, Oliveira JC, Barreto-Filho JAS; Redação do manuscrito: Oliveira JC, Lima TCRM, Arcelino LAM, Silva ISBS, Sousa ACS, Barreto-Filho JAS; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Oliveira JC, Oliveira LCS, Oliveira JC, Almeida-Santos MA, Lima TCRM, Barreto-Filho JAS.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
A angioplastia primária (AP) com colocação de stent, seja ele convencional ou farmacológico, representa a principal estratégia no tratamento do infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST). Os pacientes diabéticos, entretanto, representam população especial no IAMCSST, com altas taxas de reestenose e desfechos clínicos desfavoráveis, devendo-se indicar o uso de stents farmacológicos (SF), nível de evidência A e classe de indicação II, para redução destes danos.
Avaliar a taxa de uso de SF em pacientes com IAMCSST e no subgrupo dos diabéticos assistidos na rede pública versus privada de saúde em Sergipe.
Trata-se de um estudo populacional, transversal, com abordagem quantitativa, que utilizou os dados do Registro VICTIM. Estes foram coletados nos quatro únicos hospitais com capacidade para realizar AP em Sergipe, no período de dezembro de 2014 a março de 2017. Em todas as hipóteses testadas, o nível de significância adotado foi de 5% (p < 0,05).
Foram avaliados 707 pacientes diagnosticados com IAMCSST, dos quais 589 foram atendidos pelo SUS e 118 pela rede privada. O uso de SF na AP foi menor no SUS em comparação com a rede privada, tanto no total da amostra (10,5% vs 82,4%; p < 0,001) quanto no subgrupo dos pacientes diabéticos (8,7% vs 90,6%; p < 0,001), respectivamente.
O estudo revela disparidade no uso de SF durante a realização de AP entre a rede pública e privada, tanto na amostra total quanto no subgrupo dos diabéticos, com menores taxas para usuários do SUS, demonstrando os desafios que necessitam ser vencidos para se atingir melhorias na qualidade dos serviços prestados.
A utilização precoce das terapias de reperfusão coronariana constitui um dos principais fatores associados à maior sobrevida dos pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST). Nesse contexto, a angioplastia primária (AP) é a opção preferencial para este fim, se iniciada até 90 minutos após a confirmação do diagnóstico de infarto.
Os pacientes diabéticos diagnosticados com IAMCSST, entretanto, representam população especial pela maior dificuldade de tratamento percutâneo.
Um importante obstáculo enfrentado em relação ao uso dos SF é o alto custo do dispositivo quando comparado ao SC, além dos gastos com terapia antiplaquetária dupla prolongada, o que aumenta ainda mais seu custo de tratamento.
Diante disso, este estudo objetiva avaliar a taxa de uso de SF em pacientes com IAMCSST e no subgrupo dos diabéticos assistidos na rede pública versus privada de saúde em Sergipe.
A presente análise utilizou os dados do Registro VICTIM (VIa Crucis para o Tratamento do Infarto do Miocárdio), estudo que visa a analisar e comparar o acesso de pacientes com IAMCSST aos hospitais com capacidade para realizar angioplastia nas redes pública e privada do estado de Sergipe.
Trata-se de um estudo transversal, com abordagem quantitativa, desenvolvido no período de dezembro de 2014 a março de 2017. A coleta de dados foi realizada nos quatro únicos hospitais do estado de Sergipe com capacidade para realizar AP, todos situados na capital Aracaju. Dentre esses, apenas um oferece serviço pelo SUS e não possui o atendimento de “porta-aberta”, o que exige que o paciente seja referenciado de outra instituição de saúde para ser admitido nesse hospital. Os demais três hospitais oferecem serviço privado, seja por meio de planos de saúde ou de desembolso particular.
Para a coleta dos dados foi utilizado um instrumento próprio do estudo, o CRF (
Foram incluídos no estudo pacientes maiores de 18 anos, com história clínica compatível com IAM, confirmação eletrocardiográfica do IAMCSST de acordo com os critérios definidores da V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre tratamento do IAMCSST,
Foram excluídos os pacientes que: evoluíram a óbito antes de realizar a entrevista; não caracterizaram a Via Crucis - ou seja, aqueles que se encontravam internados por outras causas quando apresentaram quadro de IAMCSST -; os que se recusaram a participar da pesquisa; aqueles cujo evento agudo de IAMCSST foi caracterizado como reinfarto (ocorre dentro de 28 dias do infarto incidente); os que apresentaram mudança de diagnóstico - ou seja, deram entrada nos hospitais terciários com diagnóstico inicial de IAMCSST, mas após a realização de exames, ficou constatado outro acometimento; e os atendidos por convênio em hospital filantrópico.
Esta pesquisa foi submetida ao comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Sergipe (UFS) e aprovado sob o número da CAAE: 23392313.4.0000.5546.
Foram incluídos na amostra todos os pacientes com IAMCSST, representando a totalidade de casos tratados no Estado, uma vez que todos os centros de atendimento com serviço de hemodinâmica foram inseridos no estudo. Para avaliar a associação para variáveis categóricas apresentadas em número absoluto e porcentagem, foi utilizado o teste de qui-quadrado de Pearson. Variáveis contínuas foram apresentadas mediante média e desvio-padrão e, para avaliar diferenças de médias, foi utilizado o teste
Foram analisados 707 pacientes, dos quais 83% foram atendidos pelo serviço público e 17% pela rede privada. Em ambos os serviços a maioria dos pacientes era do sexo masculino (67,1% vs 71,2%; p = 0,382), com média de idade de 61,2 ± 12,2 anos vs 62,3 ± 12,2 anos (p = 0,332), respectivamente. A etnia foi uma variável coletada com base na autodeclaração dos pacientes envolvidos. Neste contexto observa-se um dado com expressiva diferença quando comparados os dois serviços no sentido de que 68,7% dos pacientes do SUS declararam-se não brancos, ao passo que 60% dos pacientes da rede privada declararam-se brancos (p < 0,01) (
| Demografia | SUS (n = 589) | Privado (n = 118) | Valor de p |
|---|---|---|---|
| Idade, anos (média ± DP) | 61,2±12,2 | 62,3±12,2 | 0,332 |
|
|
|||
| Masculino | 395 (67,1) | 84 (71,2) | 0,382 |
| Feminino | 194 (32,9) | 34 (28,8) | |
|
|
|||
| Branco | 179 (31,3) | 69 (60,0) | < 0,001 |
| Não branco | 393 (68,7) | 46 (40,0) | |
|
|
|||
| A* | 2 (0,4) | 11 (9,8) | < 0,001 |
| B† | 8 (1,5) | 30 (26,8) | |
| C ‡ | 39 (7,1) | 37 (33,0) | |
| D § | 163 (29,8) | 24 (21,4) | |
| E // | 334 (61,2) | 10 (9,0) | |
|
|
|||
| Nunca estudou | 161 (27,3) | 6 (5,1) | < 0,001 |
| Fundamental | 335 (57,0) | 29 (24,5) | |
| Médio | 78 (13,2) | 31 (26,3) | |
| Superior | 12 (2,0) | 36 (30,5) | |
| Pós-graduação | 3 (0,5) | 16 (13,6) | |
|
|
|||
| Solteiro | 91 (15,5) | 4 (3,4) | < 0,001 |
| Casado | 298 (50,6) | 84 (71,2) | |
| Mora com Companheiro | 92 (15,6) | 4 (3,4) | |
| Divorciado | 39 (6,6) | 9 (7,6) | |
| Viúvo | 69 (11,7) | 17 (14,4) |
A: Acima de 20 salários mínimos (*); B: 10 a 20 salários mínimos(†); C: 4 a 10 salários mínimos(‡); D: 2 a 4 salários mínimos(§); E: Até 2 salários mínimos(//). SUS: Sistema Único de Saúde.
Outros dados expressivos no que concerne a diferenças entre os pacientes atendidos pelo SUS e pela rede privada estão relacionados à classe social e ao nível de escolaridade. No primeiro, observa-se que no serviço público 61,2% dos pacientes possuíam renda familiar compatível com a classe E (renda bruta familiar de até dois salários mínimos), enquanto na rede privada 33% dos pacientes possuíam classe C (renda bruta familiar de 4 a 10 salários mínimos) (p < 0,001). No que tange à escolaridade, 57% dos pacientes do serviço público estudaram até o ensino fundamental, enquanto 30,5% dos pacientes atendidos pela rede privada estudaram até o ensino superior (p < 0,001). Vale destacar que cerca de 27% dos pacientes do serviço público nunca estudaram (
Foram avaliados como risco cardiovascular para os pacientes do SUS e da rede privada admitidos no estudo: hipertensão arterial sistêmica, diabetes melittus, dislipidemia e tabagismo. Em ambos os serviços, a hipertensão arterial mostrou-se como fator mais prevalente (39,2% vs 71,2%; p = 0,033), seguida pela dislipidemia (33,6% vs 55,9%; p < 0,001). O diabetes mellitus configura em terceiro lugar em prevalência no serviço privado (35,6%; p < 0,001), enquanto que no serviço público aparece em quarto lugar (33,8%; p < 0,001). O tabagismo foi um fator de grande disparidade entre as duas redes de atendimento (34% vs 9,3%; p < 0,001). A maioria dos pacientes apresentou a associação de 2 fatores de risco em ambos os serviços (35,1% vs 40,7%, p = 0,534) (
| Antecedentes patológicos | SUS (n = 589) | Privado (n = 118) | Valor de p |
|---|---|---|---|
|
|
|||
| Hipertensão | 358 (39,2) | 84 (71,2) | 0,033 |
| Diabetes | 199 (33,8) | 42 (35,6) | 0,705 |
| Dislipidemia | 214 (36,3) | 66 (55,9) | < 0,001 |
| Tabagismo | 200 (34,0) | 11 (9,3) | < 0,001 |
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| 0 | 75 (12,7) | 14 (11,9) | 0,534 |
| 1 | 191 (32,5) | 31 (26,2) | |
| 2 | 207 (35,1) | 48 (40,7) | |
| ≥ 3 | 116 (19,7) | 25 (21,2) | |
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| IAM | 42 (7,1) | 19 (16,1) | 0,002 |
| Angina de peito | 94 (84,0) | 22 (18,6) | 0,472 |
| Angioplastia prévia | 29 (4,9) | 12 (10,2) | 0,026 |
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| Prévia | 5 (0,8) | 6 (5,1) | 0,001 |
| História familiar de DAC precoce, n (%) | 173 (29,4) | 52 (44,1) | 0,002 |
| AVC prévio, n (%) | 41 (7,0) | 7 (5,9) | 0,685 |
| Doença vascular periférica, n (%) | 31 (5,3) | 18 (15,3) | < 0,001 |
SUS: Sistema Único de Saúde; IAM: infarto agudo do miocárdio; DAC: doença arterial coronariana; AVC: acidente vascular cerebral.
Quando avaliadas as características relacionadas à história patológica de ambos os grupos, observa-se uma prevalência de fatores relacionados aos pacientes atendidos pelo serviço privado, sendo eles história prévia de IAM (7,1% vs 16,1%; p = 0,002) e consequentemente de angioplastia prévia (4,9% vs 10,2%; p = 0,026) e cirurgia de revascularização do miocárdio prévia (0,8% vs 5,1%; p < 0,001). Observa-se ainda para os pacientes do serviço privado uma prevalência de história familiar de doença arterial coronariana prévia (29,4% vs 44,1%; p = 0,002) e doença vascular periférica (5,3% vs 15,3%; p < 0,001) (
Na vigência do quadro de IAMCSST, observou-se importante disparidade entre os resultados obtidos por todos os pacientes atendidos pelo SUS e todos os que buscaram o atendimento privado no que tange ao uso da AP. Para os primeiros, a taxa de reperfusão foi de 45,3% enquanto que para os últimos, a taxa foi de 79,7% (p < 0,001). Em ambos os serviços foi analisado o uso dos
| Angioplastia coronariana | SUS (n = 589) | Privado (n = 118) | Valor de p |
|---|---|---|---|
| Tempo porta-balão, min | 121,2 ± 107,1 | 129,8 ± 90,2 | 0,48 |
| Angioplastia Primária, n (%) | 267 (45,3) | 94 (79,7) | < 0,001 |
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| Convencional | 229 (89,5) | 16 (17,6) | < 0,001 |
| Farmacológico | 27 (10,5) | 75 (82,4) | |
| Angioplastia Não Primária, n (%) | 193 (32,8) | 21 (17,8) | 0,001 |
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| Convencional | 166 (90,7) | 3 (14,3) | < 0,001 |
| Farmacológico | 17 (9,3) | 18 (85,7) |
Tendo em vista a recomendação das diretrizes
| Angioplastia coronarianaEm pacientes diabéticos | SUS (n = 199) | Privado (n = 42) | Valor de p |
|---|---|---|---|
| Angioplastia Primária, n (%) | 95 (47,7) | 33 (78,6) | < 0,001 |
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| Convencional | 84 (91,3) | 3 (9,4) | < 0,001 |
| Farmacológico | 8 (8,7) | 29 (90,6) | |
| Angioplastia Não Primária, n (%) | 63 (31,7) | 10 (23,8) | 0,314 |
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| Convencional | 52 (88,1) | 0 (0) | < 0,001 |
| Farmacológico | 7 (11,9) | 10 (100) |
Observa-se uma disparidade entre os serviços público e privado quanto à realização de AP e utilização de
O valor encontrado para a realização da AP no SUS permaneceu abaixo da média esperada em relação aos procedimentos realizados no Norte-Nordeste (52,5%), segundo estudo realizado por Nicolau e colaboradores em 2012.
Embora a parcela de doentes submetidos à AP seja maior na rede privada (79,7%; p < 0,001), esse resultado ainda pode estar aquém do idealmente desejável, uma vez que Sergipe apresenta pequena dimensão, o que deveria facilitar o acesso à AP. Nota-se, portanto, a necessidade de melhoria da qualidade do serviço prestado, com capacitação de equipes multiprofissionais para o diagnóstico rápido e adequado do IAM tanto no ambiente intra como no pré-hospitalar, para que cada vez mais o acesso às terapias de reperfusão miocárdica seja agilizado.
Observa-se ainda que 82,4% dos pacientes atendidos pela rede privada receberam SF na AP, ao passo que rede pública foram apenas 10,5% (p < 0,001). Esse resultado em Sergipe no SUS encontra-se abaixo da taxa de uso de
Em contrapartida, a grande utilização desses
Um estudo americano realizado em 2007 por Beohar et al.
Quanto à utilização de SF para os pacientes diabéticos, os resultados revelaram também disparidade ao comparar as redes pública e privada. Durante a AP, a taxa de utilização de SF nos diabéticos foi de 8,7% vs 90,6%, p < 0,001. Vale ressaltar que o diabetes mellitus é uma das afecções mais comuns na prática clínica e com incidência crescente. Eles representam grupo especial de pacientes frente à angioplastia coronariana, com grandes estudos randomizados internacionais demonstrando altas taxas de reintervenção tardia e reestenose durante a utilização das próteses convencionais.
Tais achados apontam para o fato de que mesmo após a criação de uma legislação nacional, as recomendações para utilização de SF não têm sido seguidas em Sergipe. Nesse cenário, diabéticos que recebem SC não teriam o benefício de redução de morbimortalidade quando comparados com o uso de SF, conforme demonstrado em estudos internacionais, tais como DIABETES, SCORPIUS e ISARDESIRE.
Assim, o não seguimento das recomendações atuais aciona um sinal de alerta para a necessidade de vigilância da implementação adequada das políticas de saúde pública em Sergipe, além de também recomendar a adoção de um sistema de governança no uso de
O presente estudo apresenta algumas limitações. Primeiramente, trata-se de estudo observacional, sob a forma de registro. Portanto, existe a possibilidade de que outros aspectos, que não os encontrados na análise, possam ter influenciado a escolha do
O estudo revela disparidade no uso de SF durante a realização da angioplastia coronariana entre pacientes atendidos pelo SUS e pela rede privada, seja no total da amostra, seja no subgrupo dos pacientes diabéticos, uma vez que menores taxas no uso do SF foram observadas no SUS em ambas as populações. Tal fato demonstra um não seguimento de protocolo adequado em sua utilização e das indicações clássicas, o que eleva a custo-efetividade do tratamento. Além disso, os diabéticos da rede pública seguem em sua maioria recebendo SC, mesmo após a criação de uma legislação que regulamenta a utilização de SF nesse subgrupo especial de doentes. Há necessidade, portanto, de vigilância da implementação adequada das políticas de saúde, além de reavaliação das estratégias terapêuticas e de sua real custo-efetividade.
O presente estudo foi financiado pelo CNPq.
Este artigo é parte de tese de Doutorado de Jussiely Cunha Oliveira pela Universidade Federal de Sergipe.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Sergipe sob o número de protocolo 483.749. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.