Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC67CR38GBGwSLZ5y8pprbvWMS0066-782X201900050053210.5935/abc.20190084Short EditorialAppropriate Use Criteria for Coronary Angiography at Two Hospitals in Southern Brazil: "Doing the Right Things And Doing Things Right"0000-0002-2986-8618MagalhaesMarco A.120000-0001-5047-0690CadeJamil R.12Hospital Santa MarcelinCardiologia IntervencionistaSão PauloSPBrazilHospital Santa Marcelina - Cardiologia Intervencionista, São Paulo, SP - BrazilFaculdade Santa MarcelinaEscola de MedicinaSão PauloSPBrazilFaculdade Santa Marcelina - Escola de Medicina, São Paulo, SP - BrazilMailing Address: Jamil R. Cade, Hospital Santa Marcelina - Cardiologia Intervencionista - R. Santa Marcelina, 196. Postal Code 08270-070, Vila Carmosina, São Paulo, SP - Brazil. E-mail: jamilcade@hotmail.com060620190520191125532533This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.KeywordsCoronary Artery Disease/diagnostic imagingCoronary AngiographySíndrome Coronariana AgudaPercutaneous Coronary Intervention/methodsEpidemiology
Cardiovascular disease and particularly coronary artery disease (CAD) remain a global health issue,1 notwithstanding major advances in cardiovascular care that have resulted in a reduction in CAD mortality over the last decades.2 Indeed, the most recent trends point towards a bottoming out of CAD mortality rates and, for certain subgroups, rates might even be increasing.3 The reasons for these alarming trends relate to the prevalence of risk factors, health care system failures in dealing with chronic diseases, unequal access to technology, decreasing levels of investment in cardiovascular research, and persistent heterogeneity in the quality of care.4
In contrast, cardiovascular health care costs continue to follow a linear upward trend.5 As a consequence, the delivery of high-value cardiovascular care has been reduced.6 In the long run, cardiovascular research and innovation should stimulate the development of novel drugs and therapies. In the short term, for struggling health care systems facing escalating costs, avoiding inappropriate tests and ineffective therapies is part of a value-based healthcare agenda.7,8 The fundamental concept of moving from volume to value may mitigate conflicting expectations among payers, providers, patients and physicians, who should share a common objective of reducing unwarranted health costs while improving outcomes.9
However, it is time for this agenda to be transformed from discussion into action. Taking the lead in this transformation over the last decade, physicians representing the North American medical societies have come together to provide evidence-based recommendations and expert opinions for a range of diagnostic and therapeutic procedures. These evolving recommendations, namely Appropriate Use Criteria (AUC), aim to assist physicians in providing high-value cardiovascular care.
In this issue of Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Luciano et al.10 present results on the use of AUC for diagnostic catheterization (DC) in Brazil.10 From May to October 2016, data were obtained for DC performed at two tertiary hospitals (a general hospital vs. a cardiology hospital). The authors collected data that allowed appropriateness scores to be assigned for each DC, namely, "appropriate" (7 to 9), "occasionally appropriate" (4 to 6) or "rarely appropriate" (1 to 3). Of note, according to the original AUC, the same scoring system was used, but the descriptive terms used were "appropriate", "uncertain" and "inappropriate", respectively.11 Additionally, the authors compared each of the three AUC categories between hospitals and with the presence of CAD. The presence of obstructive CAD was defined as angiographic obstruction of more than 50% in the left main coronary artery or 70% elsewhere.
The sample included 737 DC in patients with a mean age of 62 years. Taken together, 80.6% of the exams were deemed appropriate according to AUC criteria, and 15.1% occasionally appropriate (uncertain), while 4.3% were rarely appropriate (inappropriate). Among similar studies, the rates of appropriate, uncertain and inappropriate use of diagnostic catheterization were 52.8%, 31% and 10.8% in Ontario, and 35%, 40% and 25% in New York, respectively.12,13 Notably, in the Brazilian study, the rate of inappropriate use in stable patients only (~10.1%) was similar to that in the Ontario cohort (10.8%) and roughly two-fold lower than in the US study. Interestingly, both Canada and Brazil have public universal health systems, which differ from that in the United States, where the health system is predominately financed by private funds.9
The second finding that deserves careful attention is the lack of severe obstructive CAD in 41.2% of DC. Although this frequency is lower than that in the Canadian cohort (54.5%), it stills represents an important source of cardiovascular expenditure that can be improved through a comprehensive and specialized assessment (pre-test probability). Indeed, the frequency of normal DC findings was significantly lower at the specialized cardiology hospital than at the general hospital (37.8% vs. 52.6%; p = 0.008), despite a three-times higher volume at the former. Moreover, among patients under CAD investigation, the rates of appropriate DC were significantly higher at the cardiology hospital compared with the general hospital (87.3% vs. 58.5%; p < 0.01). Therefore, these results constitute indirect evidence of higher quality performance in high-volume and specialized centers of cardiovascular care.
There are a number of caveats relating to the study. First, the sample size was relatively small. Second, the AUC categorization was made by the same non-blinded physician who performed the DC and participated in the final decision on whether to proceed with intervention. Third, neither baseline risk factors nor stress test findings were reported, particularly for the general hospital that had a higher proportion of CAD investigation (stable patients) compared with cardiology hospital (73% vs. 34%) Fourth, there was a lack of functional and intravascular invasive imaging assessments. Finally, the sample included only patients from the public health system and clinical outcomes were not presented.
A further interesting finding of Luciano et al.10 relates to the reasons behind the rarely appropriate (inappropriate) category of DC and the decision-making upstream. The higher the frequency of inappropriate DC, the more likely the frequency of further inappropriate interventions, a phenomenon called the "diagnostic-therapeutic cascade".14 The danger of this cascade was averted in the two Brazilian hospitals, however, where ALL patients rated as receiving an inappropriate DC, 21.9% of whom had severe obstructive CAD, remained under clinical treatment, which was carried out according to the best evidence available. We commend the authors and physicians for "doing the right things AND doing things right", thus benefiting patients and the health care system.
Short Editorial related to the article: Analysis of the Appropriate Use Criteria for Coronary Angiography in Two Cardiology Services of Southern Brazil
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A doença cardiovascular, principalmente a doença arterial coronariana (DAC), continua sendo um problema de saúde mundial,1 apesar dos grandes avanços nos tratamentos que têm contribuído para a redução da mortalidade por DAC nas últimas décadas.2 De fato, tendências mais recentes apontam para um achatamento das taxas de mortalidade por DAC, mas para alguns subgrupos, essas taxas podem estar aumentando.3 Os motivos para essa tendência alarmante estão relacionados à prevalência de fatores de risco, falhas no sistema de saúde na abordagem de doenças crônicas, acesso desigual à tecnologia, níveis decrescente de investimentos em pesquisas, e heterogeneidade na qualidade do cuidado.4
Por outro lado, os gastos com os cuidados com as doenças cardiovasculares continuam a seguir uma tendência linear crescente5 e, consequentemente, a oferta de um cuidado de alto valor tem diminuído.6 Em longo prazo, pesquisas cardiovasculares e inovação deveriam estimular o desenvolvimento de novos medicamentos e novas terapias. Em curto prazo, para os sistemas de saúde que lutam contra gastos cada vez maiores, evitar exames inadequados e terapias ineficazes atenderia à estratégia de saúde baseada em valor.7,8 O conceito fundamental de se focar em valor em vez de volume pode amenizar expectativas conflitantes entre pagantes, provedores, pacientes e médicos, os quais deveriam compartilhar de um objetivo comum de se reduzir gastos desnecessários na saúde e melhorar os resultados.9
No entanto, está na hora de transformar essa discussão em ação. Na liderança dessa transformação, durante a última década, médicos representantes de sociedades médicas norte americanas se reúnem para apresentar recomendações baseadas em evidências e opiniões de especialistas sobre muitos procedimentos terapêuticos e diagnósticos. Essas recomendações, chamadas de Critérios de Uso Apropriado (AUC, Appropriate Use Criteria), têm o objetivo de auxiliar médicos na promoção do cuidado cardiovascular de alto valor.
Nesta edição dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Luciano et al.,10 apresentam os resultados do uso dos AUC no cateterismo diagnóstico (CD) no Brasil.10 De maio a outubro de 2016, foram obtidos dados de CDs realizados em dois hospitais terciários (um hospital geral e um hospital de cardiologia). Os autores coletaram dados que os permitiram atribuir escores de adequação para cada CD. Os escores foram: "apropriado" (7-9), "ocasionalmente apropriado" (4-6), ou "raramente apropriado" (1-3). De acordo com os AUC originais, o mesmo sistema de pontuação foi utilizado, mas os termos descritivos eram "apropriado", "incerto" e "inapropriado".11 Além disso, os autores compararam cada uma das categorias dos AUC entre os hospitais e a presença de DAC. A presença de DAC obstrutiva foi definida como obstrução angiográfica de mais de 50% na artéria coronária esquerda ou de 70% em outro local.
A amostra incluiu 737 CDs em pacientes com idade média de 62 anos. No total, 80,6% dos exames foram considerados apropriados de acordo com os AUC, 15,1% ocasionalmente apropriados (incerto), e 4,3% raramente apropriado (inapropriado). Em estudos similares conduzidos na América do Norte, as taxas de uso apropriado, incerto e inapropriado do CD foram 52,8%, 31% e 10,8%, respectivamente, em Ontário, e 35%, 40% e 25%, respectivamente, em Nova Iorque.12,13 No estudo brasileiro, a taxa de uso inapropriado em pacientes estáveis (10,1%) foi similar à encontrada na coorte de Ontário (10,8%) e quase duas vezes menor que a do estudo realizado em Nova Iorque. Um dado interessante é que tanto o Canadá como o Brasil possuem sistema de saúde público universal, diferentemente do sistema dos EUA, predominantemente financiado por fundos privados.9
O segundo achado que merece atenção especial é a ausência de DAC obstrutiva grave em 41,2% dos CDs. Apesar dessa frequência ser mais baixa que a da coorte canadense (54.5%), ela ainda representa uma importante fonte de gastos com doenças cardiovasculares, que poderia ser melhorada por meio de uma avaliação abrangente e especializada (probabilidade pré-teste). De fato, a frequência de CDs normais foi significativamente menor no hospital especializado em cardiologia, que no hospital geral (37,8% vs. 52,6%; p = 0,008), apesar de um volume três vezes maior no primeiro hospital. Ainda, nos pacientes em investigação para DAC, as taxas de CDs apropriadas foram significativamente maiores no hospital cardiológico em comparação ao hospital geral (87,3% vs. 58,5%; p < 0,01). Portanto, esses resultados constituem evidência indireta de melhor desempenho dos centros cardiovasculares com alto volume.
Há muitas ressalvas, porém, em relação ao estudo. Primeiramente, o tamanho da amostra foi relativamente pequeno. Segundo, a categorização dos AUCs foi feito pelo mesmo médico (não cego) que realizou o CD e participou da decisão de se fazer ou não a intervenção. Terceiro, não foram relatados no estudo os fatores de risco basais ou resultados de teste de esforço, particularmente para o hospital geral, o qual apresentou maior proporção de pacientes (estáveis) com DAC em comparação ao hospital cardiológico (73% vs. 34%). Quarto, não foi realizada avaliação funcional ou por imagem intravascular invasiva. Finalmente, a amostra incluiu somente pacientes usuários do sistema público de saúde, e não foram apresentados desfechos clínicos.
Um outro achado interessante do estudo de Luciano et al.,10 relaciona-se às razões por trás da categoria raramente apropriado (inapropriado) para o CD e o processo de tomadas de decisões. Quanto maior a frequência de CD inapropriado, maior a probabilidade de outras intervenções inapropriadas, um fenômeno chamado "cascata diagnóstica-terapêutica".14 O perigo dessa cascata foi evitado nos dois hospitais brasileiros; contudo, onde todos os pacientes categorizados como "inapropriado", 21,9% deles apresentaram DAC obstrutiva grave, continuaram em tratamento clínico, o qual foi realizado com base na melhor evidência disponível. Parabenizamos os autores e os médicos por fazerem as coisas certas, da maneira certa, beneficiando tanto os pacientes como o sistema de saúde.
Minieditorial referente ao artigo: Análise do Uso dos Critérios de Indicação de Coronariografia em Dois Serviços de Cardiologia do Sul do Brasil