Depending on the epidemiological perspective of the observer and the extent of his concept of causality, tobacco consumption can be considered the second cause in the world of death attributed to classic cardiovascular risk factors, preceded only by hypertension, and the first cause of premature death and disabilities. When understood as an immediate cause without contextualization in the complex that determines and maintains population behavior, smoking was responsible in the world for about 8.10 (7.79-8.41) million deaths and 213.39 (201.16-226.66) million healthy life years lost (
Physicians, who generally deal directly and individually with the patient, tend to consider health/illness limited to the patient's organic commitment and personal history and are less appreciative of the “causes of the causes” and the psychosocial determinants of the phenomena and behaviors, inseparable from the ecological context and interests. Environmental pollution (which has also a contribution from smoking and is progressively increasing) is currently considered to be the most important cause of morbidity and mortality in the world’s population,
In all Portuguese-speaking countries (PSCs), smoking is more frequent among men; the difference in rates between men and women vary among the countries and are greater in the African countries.
| SDI Level | Women Standardized Prevalence 2015 | Men Standardized Prevalence 2015 | Annualized Women Change rate 1990-2015 | Annualized Men Change rate 1990-2015 | |
|---|---|---|---|---|---|
| Global | 5.4 (5.1-5.7) | 25.0 (24.2-25.7) | -1.7 (-2.0/ -1·4) | -1.3 (-1.5/ -1.2) | |
| Angola | Low-intermediate | 1.6 (0.9-2.6) | 14.2 (12.5-16.1) | -0.7 (-3.5/2·2) | 0.5 (-0.2 /1.3) |
| Brazil | Intermediate | 8.2 (7.5-9.0) | 12.6 (11.8-13.5) | -3.3 (-3.9/-2.7) | -3.3 (-3.8/-2.9) |
| Cape Verde | Low-intermediate | 2.5 (1.7-3.6) | 9.8 (8.0 -11.7) | -0.9 (-3.1/1.3) | -0.6 (-1.6/0.6) |
| Equatorial Guinea | Low | 1.4 (0.9-2.1) | 6.9 (5.6-8·4) | -1.0 (-3.5/1.3) | -0.6 (-1.7/-0.5) |
| Guinea-Bissau | Low | 1.0 (0.6-1.5) | 11.4 (9.4 -13·5) | -0.9 (-3.4 /1.6) | -0.3 (-1.4/-0.8) |
| Mozambique | Low | 3.1 (2.5-3.8) | 17.2 (14.5-20.1) | -1.5 (-2.7/-0.2) | -0·5 (-1.5/-0.5) |
| Portugal | High-intermediate | 12.7 (11.0 -14.8) | 24.9 (22.7-27.2) | 1.3 (0.4 /2.1) | -1.0 (-1.4/-0.6) |
| São Tomé and Principe | Low-intermediate | 1.0 (0.7-1.5) | 6.2 (5.0 -7·3) | -1.0 (-3.2/1.3) | -0.2 (-1.3/0.9) |
| East Timor | Low-intermediate | 12.4 (9.8-15.1) | 39.8 (37.2-42.5) | 4.5 (2.8-6.3) | -0.1 (-0.5/0.4) |
SDI: sociodemographic index. The SDI is the weighted geometric mean of the per capita income, educational level, and total fertility rate.
Available data from the National Health Surveys (NIH) (1987, 1995/96, 1998/99, 2005/06, and 2014) showed that daily consumption of tobacco in Mainland Portugal decreased among men by 35.2% (95% confidence interval [CI] 34.2-36.2%) in 1987 to 26.7% (95% CI 25.2-28.3%) in 2014, and progressively increased in women from 6.0% (95% CI 5.6-6.4%) in 1987 to 14.6% (95% CI 13.6-15.8%) in 2014, with a higher daily consumption in men of more disadvantaged socioeconomic groups and the opposite in women.
The described prevalence of tobacco consumption in Mozambique in 2003 was 39.9% in men and 18.0% in women.
Brazil is the leading country in the control of smoking, with the third largest decline in prevalence of daily smokers since 1990: 57% and 56% for men and women, respectively. This was achieved with a robust public policy, in which advertisements about health damage caused by the tobacco were associated with restrictions on consumption and tax increases for such products, among other measures.
These measures stemmed from adherence to the recommendations by the World Health Organization’s Framework Convention on Tobacco Control (FCTC),
The percentage of deaths attributed to tobacco use across 195 countries increased from 7.28 (7.01-7.56) million in 2007 to 8.10 (7.79-8.42) million in 2017, an increase of 11.3% (9.1-13.4%), according to the Global Burden of Disease (GBD) study.
It is important to note that approximately 80% of the smokers reside in low- and middle-income countries,
Considering only those risk factors valued in traditional practice, smoking is the only factor that could be completely abolished in the prevention of cardiovascular diseases (CVDs); however, broadening the spectrum and including man-made ecological and behavioral changes, there are many other factors that can be controlled.
In a social environment filled with stressful and frustrating circumstances driven by inequality, with conflicts of interest and fueled by marketing, adherence to the consumption of psychoactive substances like tobacco and alcohol is successful due to the action of these substances in the limbic system (reward circuit), leading to chemical and psychological dependence. This system is part of the evolutionary adaptation process that promoted the preservation of species and is one of the determinants of the repeated relapses observed when the patient intends to quit.
Quitting smoking is known to be the most effective measure in the prevention of tobacco-related diseases. However, smoking does not receive the necessary attention during medical consultations, both at an outpatient and inpatient level, to initiate the process of quitting the most frequent preventable cause of CVD and many cancers.
| Year 2017 | Ischemic heart disease | Stroke | Lung, trachea, and bronchial cancer | Chronic obstructive pulmonarydiseases | Alzheimer's disease and other dementias |
|---|---|---|---|---|---|
| DEATH ATTRIBUTED RISK Tobacco Use % (95% CI) | DEATH ATTRIBUTED RISK Tobacco Use % (95% CI) | DEATH ATTRIBUTED RISK Tobacco Use % (95% CI) | DEATH ATTRIBUTED RISK Tobacco Use % (95% CI) | DEATH ATTRIBUTED RISK Tobacco Use % (95% CI) | |
| Angola | |||||
| 22.51 (19.74-25.50) | 42.00 (13.13-17.78) | 56.32 (51.09 -61.04) | 32.93 (26.55-38.62) | 13.26 (8.21-18.66) | |
| Brazil | |||||
| 24.41 (22.31-26.56) | 16.60 (14.77-18.51) | 64.01 (61.19-66.66) | 46.63 (41.89-51.37) | 13.29 (7.94-19.28) | |
| Cape Verde | |||||
| 8.78 (7.34-10.32) | 7.35 (5.99-8.71) | 32.99 (28.26-37.79) | 19.03 (14.88-22.74) | 2.93 (1.37-4.84) | |
| Equatorial Guinea | |||||
| 11.38 (9.12-13.65) | 7.65 (6.09-9.26) | 36.74 (28.63-45.08) | 19.91 (15.15-24.66) | 6.77 (3.43- 10.67) | |
| Guinea-Bissau | |||||
| 11.6 (9.60-13.87) | 8.16 (6.45-10.09) | 32.58 (26.63-38.67) | 19.19 (14.65-23.83) | 2.99 (1.43-5.07) | |
| Mozambique | |||||
| 18.74 (15.5-22.23) | 14.00 (11.2616.60) | 48.74 (43.34-54.23) | 32.06 (26.60-37.33) | 8.56 (4.20-13.38) | |
| Portugal | |||||
| 12.69 (11.61-13.74) | 7.72 (6.92-8.54) | 64.32 (61.42-66.93) | 31.71 (27.32-36.26) | 7.29 (4.37-10.45) | |
| São Tomé and Príncipe | |||||
| 8.59 (6.9-10.34) | 5.51 (4.36-6.79) | 33.33 (26.09-40.32) | 18.26 (14.46-22.25) | 3.26 (1.62=5.33) | |
| East Timor | |||||
| 24.67 (20.66-28.66) | 17.21 (14.23-20.33) | 59.83 (53.01-66.64) | 47.43 (38.34-54.27) | 12.18 (6.20-18.91) |
CI: confidence interval
Smoking is also associated with increased blood pressure and related complications like death and decline in renal function. The same applies to abdominal aortic aneurysms, which have an increased risk attributable to smoking, as well as increased aneurysm growth rate when smokers and nonsmokers are compared. Smoking has been associated with cardiac rhythm disorders such as increased frequency of atrial fibrillation and ventricular tachycardia, and with an increased risk of heart failure and related morbidity and mortality.
The main tobacco-related diseases and their relative percentages (in parentheses) include coronary diseases and myocardial infarction (25%); chronic obstructive pulmonary diseases (85%); pulmonary neoplasms (90%); neoplasms of the mouth, pharynx, larynx, esophagus, stomach, pancreas, kidney, bladder, cervix, breast (30%); and cerebrovascular diseases (25%).
The risk of ischemic heart disease and related mortality increase with the smoking duration (in years) and the number of cigarettes smoked per day; the risk of disease occurs at all levels of cigarette consumption, even for individuals consuming fewer than five cigarettes per day and passive smokers. In addition, patients who stop smoking after coronary artery bypass surgery have a reduced risk of hospitalization for heart disease. Smoking cessation is the only effective treatment to prevent progression of thromboangiitis obliterans, improving symptoms and reducing the risk of amputation throughout life.
Smoking cessation has several benefits that should be mentioned to smokers during consultation (
| • After 2 minutes: BP and HR return to normal. |
| • After 3 weeks: easier breathing and circulation improvement. |
| • After 1 year: the risk of death due to AMI decreases to half, equalizing that of nonsmokers after 15 years. |
| • In 2-5 years: risk of stroke falls by more than 90%, becoming close to the risk of individuals who never smoked. |
| • After 10 years of abstinence: cancer risk is about half of a smoker's risk. |
| • Between 5-10 years: the risk of AMI is equal to that of nonsmokers. |
| • After 20 years: risk of lung cancer is equal to that of nonsmokers. |
AMI: acute myocardial infarction; BP: blood pressure; HR: heart rate. Adapted from reference.
Tobacco use must be considered a chronic disease that can begin in childhood and adolescence, since about 80% of the individuals who experiment tobacco do so under the age of 18 years. Also, there is a direct relationship between the onset of smoking and the maintenance of the habit in adult life. Thus, primordial prevention is an essential step in smoking control. Primordial prevention of smoking is understood as the prevention of smoking initiation among children and adolescents. Children who use tobacco for 12 months inhale the same amount of nicotine per cigarette as adults do and experience the symptoms of addiction and withdrawal, which usually develop very quickly at this age. One way to approach primordial prevention is by age groups, by observing five main items
The World Health Organization has launched the
These measures have an impact on smoking cessation at a population level, but most smokers require individualized treatment with healthcare professionals, combining a behavioral approach and often medications to quit smoking altogether.
New forms of smoking have emerged in the last decade and are advertised as having a reduced or absent risk, like JUUL, popular electronic cigarettes that work as vaporizers of encapsulated nicotine, flavors, and other contents in small replaceable cartridges called “pod mods.” These devices, already in their third generation, associate nicotine with other vaporizing or flavoring substances with effects that are still poorly known, but have the potential of inducing health risks.
As a result of well-developed marketing campaigns promoting the introduction of new forms of tobacco use, there is currently an intense discussion between the lay society and the scientific community about the inherent risk of electronic cigarettes use as a cause of CVDs and neoplasms. Although the current epidemiological evidence is not extensive and the risk of these new forms of smoking appear to be lower than those of the classic form of smoking, enough evidence is available to claim that their acute consumption causes endothelial dysfunction, DNA damage, oxidative stress, and temporary heart rate increase. As for their chronic use, it seems to increase the risk of myocardial infarction, stroke, and neoplasms of the oral cavity and esophagus.
Based on the apparent lower risk of use of the new forms of smoking, electronic cigarettes have been promoted as a method to quit smoking, which lacks proof. In 60% of the cases, smokers use both the classic form of smoking and electronic cigarettes, maintaining the existing high risk. In many cases, these new forms of smoking are adopted for a short time, at which point the smoker resumes his previous habit altogether.
Additionally, electronic cigarettes are considered to be a concern by the scientific community, since they lead youths to nicotine addiction and become a gateway to classic smoking.
At the present time, even though we acknowledge that the available scientific evidence is not robust, we recommend any form of smoking to be discontinued or not initiated, including oral tobacco (chewing tobacco, snus, snuff, soluble tobacco, vaping/JUUL), cigarettes, cigars, cigarillos, pipes, or narghile. Secondhand smoke should also be fought, as it exposes to the same risks of smoking, increasing them by 20-30%.
Most smokers have the perception and recognize that tobacco is harmful to their health. However, this is not enough for them to give up smoking. Similarly, physicians recognize the harmful effects of smoking but in daily practice tend to prioritize disease treatment instead of prevention. The initial approach to a smoker is to encourage him to start treatment regardless of the type of clinical condition and the stage of his illness. Benefits of quitting smoking must be emphasized to all patients at every appointment with a healthcare professional. As many countries have restrictions on smoking in public settings, it is important to ask systematically about tobacco exposure to nonsmokers who live or cohabit with smokers, especially children and youths who may consider the habit of smoking as normal and not harmful to their health and, as in the case of individuals with asthma, may present acute worsening when exposed to tobacco (
|
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| • Scales: Fagerström (for nicotine dependence) |
| • Prochaska and DiClementi (for motivation) |
| • Clinical and/or psychiatric comorbidities (diabetes, hypertension, depression, alcoholism, stroke, convulsion, cancer). |
| • Medications for continuous use. |
| • Risk factors for CVD (dyslipidemia, use of oral contraceptives or estrogen). |
| • Gestation or breastfeeding. |
| • Issues related to smoking: |
| - How long have you been smoking? |
| - How many cigarettes do you smoke a day? |
| - Did you try to stop smoking and what was the result? |
| - Are you interested (or thinking) about quitting smoking? |
| • Issues related to smoking cessation: |
| - If planned to set a date to stop smoking and if would like help with that; |
| - If ever tried to quit smoking, if was successful, if used any medication, and for long did not smoke. |
|
|
| • Monitor BP, especially if using bupropion. |
| • Monitor body weight: weight gain may be a barrier to starting smoking cessation and a predictor of relapse. |
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| • Cell blood count, liver function tests, and serum glucose, lipids and electrolytes. |
| • Chest x-ray |
| • Electrocardiogram. |
| • Spirometry (not always readily available). |
| • Measurement of exhaled carbon monoxide (COex), if possible. This measure is directly related to the carboxyhemoglobin and cigarettes smoked per day. The cut-off value is 6 ppm. |
CVD: cardiovascular disease.
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| [3] Within 5 minutes [2] 6 to 30 minutes [1] 31 to 60 minutes [0] After 60 minutes |
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| [1] Yes [0] No |
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| [1] The first one in the morning [0] Any other |
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| [0] 10 or less [1] 11 to 20 [2] 21 to 30 [3] 31 or more |
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| [1] Yes [0] No |
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| [1] Yes [0] No |
→Total: [0-2] Very low; [3-4] Low; [5] Moderate; [6-7] High; [8-10] Very high.
| • |
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| • |
| • |
| • |
| • |
| • Set a date to stop smoking. |
| • Get to know the social environment of the smoker in such a way that his family, friends, and coworkers are able to help him. |
| • If other family members smoke, it will be important to encourage them to quit or to smoke outside their home. |
| • Elaborate the action plan with nonpharmacologic and pharmacologic strategies. |
| • Follow-up the attempts to stop smoking. |
| • Inform about possible abstinence syndrome and craving on smoking cessation. |
| • The patient, along with the physician, should choose the cessation method to be used: |
| - Abrupt cessation: is usually the method of choice among smokers, and the abstinence syndrome is the main obstacle. |
| - Gradual cessation: the smoker can continue to smoke a small number of cigarettes indefinitely and ends up returning to the previous consumption pattern. |
Most patients require cognitive-behavioral therapy (CBT) (
| • Explain the mechanisms of dependence and ambivalence. |
| • Discuss the advantages of quitting smoking and the disadvantages of continuing to do so. |
| • Increase the motivation of the smoker before starting the cessation program, moving from the contemplative posture to a stage of action. |
| • Structured sessions with booklet support discussing the main aspects of addiction, withdrawal symptoms, and obstacles to overcome. |
| • Four to six weekly 90-minute sessions ( |
| • Guide patients to set a smoking cessation date between the second and third therapy sessions, regardless of the therapeutic protocol chosen. |
| • |
| • The first 6 months after smoking cessation are considered the most critical period for lapses or relapses. |
The main signs and symptoms of withdrawal syndrome are shown in
| Neurobehavioral symptoms | Physical symptoms |
|---|---|
| Anxiety | Reduced blood pressure |
| Headache | Reduced heart rate |
| Difficult concentration | Sweating |
| Difficult memorization | Dizziness |
| Restlessness | Craving (urgency to smoke) |
| Irritability | Tremors |
| Feel of frustration or anger | Increased appetite |
| Depressed mood | Weight gain |
| Insomnia | Motor incoordination |
Inhaled nicotine binds to specific neuronal receptors that lead to the release of excessive dopamine and endorphins, whose effects are perceived by the smoker as stimulating and pleasurable. With the dopamine reuptake, such effects dissipate and the receptors signal the need for a new stimulus (that is, they want more nicotine), which is perceived as an unpleasant sensation (limbic system, reward circuit). Regular smokers live daily with withdrawal; for withdrawal to occur, all is required is smoking to be interrupted for a short time.
Craving is a typical symptom of the physical dependence of nicotine, defined as a strong desire or urge to smoke. Nicotine deprivation produces variable physical effects that last between 7 to 30 days and are more intense in the first 3 days after quitting smoking. However, the craving may persist for many months because the environmental stimuli that have been associated with smoking throughout life continue, and these associations are difficult to erase. In order to face these situations, the former smoker needs to develop skills and strategize to avoid triggering factors leading to lapse and relapse.
Pharmacotherapy should be used to supplement CBT and alleviate withdrawal symptoms. The medications are recommended to be used for 3 months, extending to 6 months in cases with greater difficulty in smoking cessation.
| • Smokes 20 or more cigarettes per day, OR |
| • Smokes the first cigarette of the day up to 30 minutes after waking up and smokes at least 10 cigarettes per day, OR |
| • Previous attempt with cognitive-behavioral therapy alone was ineffective due to withdrawal symptoms. |
The medications are divided into two basic categories:
Nicotine replacement therapies (NRTs); Non-nicotine replacement therapies (NNRTs).
NRTs are considered the first-line treatment approach for smokers and is indicated for patients with moderate to high dependence levels according to the Fagerström test. NRTs should not be combined with tobacco use. The patients should be instructed to stop smoking after initiating an NRT. The numbers needed to treat (NNT) for definitive cessation is 23 and for premature death is 46.
|
|
| • Used in the presence of craving (imperative need to smoke) or at intervals of 1-2 hours. |
| • Promotes faster nicotine delivery. May be combined with nicotine patch or associated with bupropion and varenicline. |
| • Nicotine is released in approximately 5 minutes with the tablets and 10 minutes with the gum. |
| • The maximum tolerated dose is around 10 gums/lozenges per day. |
| • The patient should chew the gum/tablet until it tastes spicy. At this point, he should stop chewing for 2 minutes (time to absorb the nicotine) until the taste disappears; then should chew again by repeating the cycle within 20 minutes for a second nicotine release. A glass of water should be drank before use to neutralize the oral pH, which changes with food consumption, and for removal of food residues, which may decrease absorption by the oral mucosa. |
| • Side effects: hypersalivation, nausea, hiccups, gingival ulceration leading to teeth softening, and temporomandibular joint (TMJ) pain. |
| • Contraindication: inability to chew, lesions of the oral mucosa, peptic ulcer, TMJ subluxation, and use of removable dental prostheses. |
|
|
| • The patches are available in packages with seven units each, with dosages ranging from 7 to 25 mg. |
| • Recommended for maintaining a continuous level of circulating nicotine during 24 hours, in a process of gradual smoking cessation. |
| • May be recommended as a pre-cessation therapy for 2 to 4 weeks in smokers who find it very difficult to reduce the number of cigarettes or set a date to stop. |
| • The patches should be applied in the morning, in covered areas, in the upper part of the thorax, and anterior, posterior and superior arm areas, with site rotation and replacement daily at the same time. Avoid sun exposure on the site. |
| • May be used in combination with bupropion or varenicline. |
| • Therapeutic schedule: |
| • Side effects: pruritus, rash, erythema, headache, nausea, dyspepsia, myalgia, and tachycardia when the dose is excessive. |
| • Contraindications: history of recent myocardial infarction (in the previous 15 days), severe cardiac arrhythmia, unstable angina pectoris, peripheral vascular disease, peptic ulcer, cutaneous diseases, pregnancy, and lactation. |
In the pharmacological approach with NNRTs, bupropion and varenicline are available as first-line medications (
|
|
| • Simulates some of the effects of nicotine in the brain, blocking neuronal uptake of dopamine and norepinephrine. May be used in combination with nicotine replacement therapy with patch. |
| • Excellent choice for subgroups of smokers who are more prone to relapse, those with depression after smoking cessation, for women, and for those with a high degree of addiction. Success cessation rates are 30% to 36%. |
| • Therapeutic regimen: Start treatment 8 days before smoking cessation. |
| - 150 mg in the morning for 3 days, followed by 150 mg in the morning and afternoon with 8-hour intervals for 3 months; may be increased for up to 6 months. Control blood pressure; if blood pressure increases, the dose may be reduced to 150 mg/day before discontinuation in refractory cases. Reduce doses in renal and hepatic failure to 150 mg/day. Monoamine oxidase inhibitors should be suspended 15 days before starting bupropion. Use with caution or avoid in patients taking antipsychotics, theophylline, and systemic steroids, as it predisposes to the occurrence of seizures. |
| • Contraindications: |
|
|
| • Partial agonist for the α4β2 nicotinic acetylcholine receptor, mediating the release of dopamine in the brain. |
| • Double effect: reduces withdrawal symptoms and desire to smoke. |
| • Therapeutic regimen: start 1 week before the interruption day, with 0.5 mg for 3 days in the morning; 0.5 mg from the 4th to the 7th day in the morning (7 pm) and afternoon (7 pm); and 1 mg a day for 3 months in the morning (7 am) and afternoon (7 pm). May be extended for up to 6 months if full smoking cessation is not achieved, or if there is risk of relapse. Oral administration, no hepatic metabolism, and practically |
| • Adverse effects: nausea (20%), headache, vivid dreams, and weight gain. Rarely, mood changes, agitation, and aggressiveness. |
| • Because it does not undergo hepatic metabolism, varenicline does not interfere with digoxin, metformin, or warfarin used concomitantly. Cimetidine may cause increased varenicline bioavailability. |
| • Caution is advised in patients with renal insufficiency. |
| • Contraindication: gestation, lactation, age below 18 years, bipolar disorder, schizophrenia, or epilepsy. |
| Medication | Start of treatment | Therapeutic scheme | Duration (weeks) |
|---|---|---|---|
| Nicotine replacement therapy: patch | On the date chosen to quit smoking | 21-25 mg/day - 4 weeks |
8 to 10 |
| Nicotine replacement therapy: gum or lozenge | On the date chosen to quit smoking | 2 mg or 4 mg: 1 a 4/day | 8 to 10 |
| Non-nicotine replacement therapy: bupropion | One week before the date chosen to quit smoking | First to third day - 150 mg 1 x day |
12 |
| Non-nicotine replacement therapy: varenicline | One week before the date chosen to quit smoking | First to third day - 0.5 mg 1 x day |
12 |
Since smoking is a population phenomenon that also imposes risks for nonsmokers, pregnant women, fetuses, and children, in addition to wasting a large amount of public (financial and organizational) resources and causing dependence (which is equivalent to making individuals vulnerable to addiction to other drugs), medical care and health education are not sufficient. Legislation must contemplate control of tobacco exploitation and use in any form, alongside the control of other addictive drugs.
Economic interests involved in tobacco growing, production, industrialization, commercialization, and advertising are large and transnational, which makes the categorization of tobacco as an issue that is purely medical or limited to health services insufficient. Therefore, the World Health Organization has promoted the Framework Convention, ratified by 168 countries in 2003,
The following are the dates of signing of the treaty and the ratifications among PSCs: Angola (June 29, 2004 / September 20, 2007), Brazil (June 16, 2003 / November 03, 2005), Cape Verde (February 17, 2004 / October 4, 2005), Equatorial Guinea (April 1st, 2004 / November 7, 2007), Guinea-Bissau (November 7, 2008), Mozambique (June 18, 2004 / July 14, 2017), Portugal (January 9, 2004 / November 8, 2005), São Tomé and Príncipe (June 18, 2004 / April 12, 2006), and East Timor (May 25, 2004 / December 22, 2004).
Organizations specifically focused on monitoring political activities and compliance with the treaty have emerged in many countries. Like the Brazilian ACT (Non-Governmental Tobacco Control Alliance - Health Promotion - http://actbr.org.br/), non-governmental organizations and national associations or committees exist within medical entities or in other healthcare segments interested in social mobilization, coordination, and permanent updating of control actions.
Smoking in all forms represents a serious public health problem in the prevention and treatment of chronic noncommunicable diseases. General practitioners and cardiologists must identify patients who smoke, become aware of all available tools, apply these tools to encourage smokers to seek professional help to quit smoking, and avoid missed key opportunities like diagnoses of coronary artery disease, peripheral arterial disease, or cerebral or tobacco-related malignancies among patients, their family members, and key society members. The increasing awareness of the population about the risks of smoking makes the current moment very favorable to approach smokers. Treatment is more accessible (NRT and bupropion are available in PSCs) and can be performed at any healthcare level.
The association of CBT with pharmacological support to cope with abstinence increases the effectiveness of the interventions. Relapses are part of the smoking dependence cycle and should serve as a lesson for a new attempt. Finally, cessation of smoking at any age brings benefits to the individual’s health and to the health of those around him, and physicians must always be ready to offer care, whatever the stage in which the individual dependent on nicotine is.
New forms of smoking, especially using electronic systems, are far from proving their innocence or even contributing to the overall reduction of smoking and its harmful effects, and their use should be discouraged.
Smoking must be considered as a problem that transcends the damage caused to the organs affected by the smoke and tobacco products, and related to a set of problems produced by the individual himself involving economic, social, cultural, and ecological aspects compromising our quality of life and our own survival.
Dependendo da perspectiva epidemiológica do observador e do alcance de seu conceito de causalidade, o consumo de tabaco pode ser considerado mundialmente como a segunda causa de morte atribuída a fatores de risco cardiovasculares clássicos, precedida apenas pela hipertensão arterial, e a primeira causa de morte prematura e incapacidade. Compreendido como causa imediata sem contextualização no complexo que determina e mantém o comportamento populacional, o tabagismo foi responsável em 2017 por cerca de 8,10 (7,79-8,41) milhões de mortes e 213,39 (201,16-226,66) milhões de anos saudáveis de vida perdidos (
Médicos, em geral por lidarem direta e individualmente com pacientes, tendem a considerar saúde/doença limitada ao comprometimento orgânico do paciente e sua história pessoal, valorizando menos as “causas das causas” e a determinação psicossocial dos fenômenos e dos comportamentos, indissociáveis do contexto ecológico e dos interesses econômicos. Atualmente tem-se valorizado a poluição ambiental (que também tem contribuição do tabagismo e que aumenta progressivamente) como a mais importante causa de morbimortalidade na população mundial atual,
Em todos os países de língua portuguesa (PLPs), o tabagismo é mais frequente entre homens; as diferenças nas taxas entre homens e mulheres variam entre os países e são mais altas nos países africanos. A
| Nível SDI | Prevalências |
Prevalências |
Taxa de Mudança |
Taxa de Mudança |
|
|---|---|---|---|---|---|
| Global | 5,4 (5,1-5,7) | 25,0 (24,2-25,7) | -1,7 (-2,0/ -1·4) | -1,3 (-1,5/ -1,2) | |
| Angola | Baixo-Intermediário | 1,6 (0,9-2,6) | 14,2 (12,5-16,1) | -0,7 (-3,5/2·2) | 0,5 (-0,2 /1,3) |
| Brasil | Intermediário | 8,2 (7,5-9,0) | 12,6 (11,8-13,5) | -3,3 (-3,9/-2,7) | -3,3 (-3,8/-2,9) |
| Cabo Verde | Baixo-Intermediário | 2,5 (1,7-3,6) | 9,8 (8,0 -11,7) | -0,9 (-3,1/1,3) | -0,6 (-1,6/0,6) |
| Guiné Equatorial | Baixo | 1,4 (0,9-2,1) | 6,9 (5,6-8·4) | -1,0 (-3,5/1,3) | -0,6 (-1,7/-0,5) |
| Guiné-Bissau | Baixo | 1,0 (0,6-1,5) | 11,4 (9,4 -13·5) | -0,9 (-3,4 /1,6) | -0,3 (-1,4/-0,8) |
| Moçambique | Baixo | 3,1 (2,5-3,8) | 17,2 (14,5-20,1) | -1,5 (-2,7/-0,2) | -0·5 (-1,5/-0,5) |
| Portugal | Alto-Intermediário | 12,7 (11,0 -14,8) | 24,9 (22,7-27,2) | 1,3 (0,4 /2,1) | -1,0 (-1,4/-0,6) |
| São Tomé e Príncipe | Baixo-Intermediário | 1,0 (0,7-1,5) | 6,2 (5,0 -7·3) | -1,0 (-3,2/1,3) | -0,2 (-1,3/0,9) |
| Timor-Leste | Baixo-Intermediário | 12,4 (9,8-15,1) | 39,8 (37,2-42,5) | 4,5 (2,8-6,3) | -0,1 (-0,5/0,4) |
SDI: índice sociodemográfico. O SDI é a média geométrica ponderada da renda per capita, nível de escolaridade e taxa de fecundidade total.
Os dados dos Inquéritos Nacionais de Saúde (INS) disponíveis (1987, 1995/96, 1998/99, 2005/06 e 2014) apontaram que o consumo diário de tabaco em Portugal Continental diminuiu entre os homens de 35,2% (intervalo de confiança [IC] de 95% 34,2-36,2%) em 1987 para 26,7% (IC 95% 25,2-28,3%) em 2014 e aumentou progressivamente entre as mulheres de 6,0% (IC 95% 5,6-6,4%) em 1987 para 14,6% (IC 95% 13,6-15,8%) em 2014, observando-se maior consumo diário em homens de grupos socioeconômicos mais desfavorecidos e o oposto nas mulheres.
A prevalência de consumo de tabaco em Moçambique em 2003 foi descrita como 39,9% em homens e 18,0% em mulheres.
O Brasil é o país que lidera o controle do tabagismo, com o terceiro maior declínio em prevalência de fumantes diários desde 1990: 57% e 56% para homens e mulheres, respectivamente. Isto tem sido atribuído a robusta política pública, na qual foram associados anúncios sobre os danos à saúde causados pelo tabaco, restrições ao consumo e aumento de impostos para esses produtos, entre outras medidas.
Essas medidas são sintônicas com as recomendações prescritas pela Convenção-Quadro para Controle do Tabaco (CQCT) da Organização Mundial da Saúde,
O percentual de mortes atribuídas ao consumo de tabaco em 195 países aumentou de 7,28 (7,01-7,56) milhões em 2007 para 8,10 (7,79-8,42) milhões em 2017, um incremento de 11,3% (9,1-13,4%) de acordo com o estudo
É importante ressaltar que aproximadamente 80% dos fumantes se encontram em países de baixa e média renda,
Considerando-se apenas os fatores de risco valorizados na clínica tradicional, o tabagismo é o único que poderia ser completamente abolido na prevenção das doenças cardiovasculares (DCVs). Entretanto, ampliando o espectro e incluindo alterações ecológicas e comportamentais introduzidas pelo próprio homem, existem muitos outros fatores passíveis de controle.
Em um ambiente social repleto de circunstâncias estressoras e frustrantes pela desigualdade, com conflitos de interesses e alimentado pela propaganda, a adesão ao consumo de substâncias psicoativas como o tabaco e o álcool é bem-sucedida pelo fato destas substâncias atuarem no sistema límbico (circuito de recompensa) e acarretarem dependência química e psicológica. Esse sistema faz parte do processo evolutivo de adaptação que promoveu a preservação das espécies e é um dos determinantes das repetidas recaídas observadas quando o paciente pretende deixar de fumar.
É sabido que a cessação do fumo é a medida mais eficaz na prevenção das doenças relacionadas ao tabaco. No entanto, o tabagismo ativo e passivo não costuma receber nas consultas médicas, seja em nível ambulatorial ou durante internações, a atenção necessária para que se inicie o processo de abandono da causa evitável mais frequente das DCVs e de muitos tipos de câncer.
O
| Ano de 2017 | Doença isquêmica do coração | Acidente vascular encefálico | Câncer de pulmão traqueia, brônquio | Doença pulmonar obstrutiva crônica | Alzheimer e outras demências |
|---|---|---|---|---|---|
| MORTES RISCO ATRIBUÍDO TABAGISMO % (IC95%) | MORTES RISCO ATRIBUÍDO TABAGISMO % (IC95%) | MORTES RISCO ATRIBUÍDO TABAGISMO % (IC95%) | MORTES RISCO ATRIBUÍDO TABAGISMO % (IC95%) | MORTES RISCO ATRIBUÍDO TABAGISMO % (IC95%) | |
| Angola | |||||
| 22,51 (19,74-25,50) | 42,00 (13,13-17,78) | 56,32 (51,09 -61,04) | 32,93 (26,55-38,62) | 13,26 (8,21-18,66) | |
| Brasil | |||||
| 24,41 (22,31-26,56) | 16,60 (14,77-18,51) | 64,01 (61,19-66,66) | 46,63 (41,89-51,37) | 13,29 (7,94-19,28) | |
| Cabo Verde | |||||
| 8,78 (7,34-10,32) | 7,35 (5,99-8,71) | 32,99 (28,26-37,79) | 19,03 (14,88-22,74) | 2,93 (1,37-4,84) | |
| Guiné Equatorial | |||||
| 11,38 (9,12-13,65) | 7,65 (6,09-9,26) | 36,74 (28,63-45,08) | 19,91 (15,15-24,66) | 6,77 (3,43- 10,67) | |
| Guiné-Bissau | |||||
| 11,6 (9,60-13,87) | 8,16 (6,45-10,09) | 32,58 (26,63-38,67) | 19,19 (14,65-23,83) | 2,99 (1,43-5,07) | |
| Moçambique | |||||
| 18,74 (15,5-22,23) | 14,00 (11,2616,60) | 48,74 (43,34-54,23) | 32,06 (26,60-37,33) | 8,56 (4,20-13,38) | |
| Portugal | |||||
| 12,69 (11,61-13,74) | 7,72 (6,92-8,54) | 64,32 (61,42-66,93) | 31,71 (27,32-36,26) | 7,29 (4,37-10,45) | |
| São Tomé e Príncipe | |||||
| 8,59 (6,9-10,34) | 5,51 (4,36-6,79) | 33,33 (26,09-40,32) | 18,26 (14,46-22,25) | 3,26 (1,62-5,33) | |
| Timor-Leste | |||||
| 24,67 (20,66-28,66) | 17,21 (14,23-20,33) | 59,83 (53,01-66,64) | 47,43 (38,34-54,27) | 12,18 (6,20-18,91) |
IC: intervalo de confiança.
O tabagismo está ainda relacionado com aumento da pressão arterial e suas complicações, como morte e declínio da função renal. O mesmo se aplica aos aneurismas de aorta abdominal, com aumento do risco atribuível ao tabaco, bem como o referido aumento da taxa de crescimento dos aneurismas em fumantes comparados a não fumantes. O consumo de tabaco foi associado com distúrbios de ritmo cardíaco, como aumento da frequência de fibrilação atrial e taquicardia ventricular, e também com o aumento do risco de insuficiência cardíaca, bem como da mortalidade e morbidade relacionada com essa patologia.
Ressalta-se que o percentual relativo das principais doenças relacionadas ao tabaco (em parênteses) incluem as doenças coronarianas e infarto do miocárdio (25%), doenças pulmonares obstrutivas crônicas (85%), neoplasias pulmonares (90%), neoplasias de boca, faringe, laringe, esôfago, estômago, pâncreas, rim, bexiga, colo de útero e mama (30%) e doenças cerebrovasculares (25%).
O risco de doença isquêmica do coração e a mortalidade relacionada a ela aumentam com o tempo de fumo (em anos) e o número de cigarros fumados por dia; o risco de doença ocorre em todos os níveis de consumo de cigarro, mesmo para consumo abaixo de cinco cigarros por dia, e entre fumantes passivos. Além disso, o paciente que deixa de fumar após uma cirurgia de revascularização coronariana reduz o risco de hospitalização por doença cardíaca. Parar de fumar é o único tratamento eficaz para evitar que haja progressão da tromboangeíte obliterante, melhorando os sintomas e reduzindo o risco de amputação ao longo da vida.
Os benefícios após a cessação do tabagismo são muitos e devem ser mencionados nas consultas de pacientes tabagistas (
| • Após 2 minutos: PA e FC voltam ao normal. |
| • Após 3 semanas: respiração se torna mais fácil e a circulação apresenta melhora. |
| • Após 1 ano: risco de morte por IAM reduz à metade, igualando-se ao risco entre não fumantes após 15 anos. |
| • Em 2-5 anos: risco de AVE reduz em mais de 90% e se aproxima ao risco de quem nunca fumou. |
| • Após 10 anos de abstinência: risco de câncer é cerca de metade do risco de um fumante. |
| • Entre 5-10 anos o risco de IAM se iguala ao de não fumantes. |
| • Após 20 anos: risco de câncer de pulmão é igual ao de não fumantes. |
IAM: infarto agudo do miocárdio; AVE: acidente vascular encefálico; PA: pressão arterial; FC: frequência cardíaca. Adaptado da referência.
O consumo de tabaco deve ser considerado uma doença crônica que pode se iniciar na infância e adolescência, dado que cerca de 80% dos indivíduos que experimentam tabaco o fazem em idade inferior a 18 anos. Além disso, há uma relação direta entre o início do tabagismo e a manutenção do hábito na vida adulta. Desse modo, a prevenção primordial torna-se fundamental no controle do tabagismo. Entende-se por prevenção primordial do tabagismo a prevenção da iniciação do fumo entre crianças e adolescentes. Crianças que usam tabaco por 12 meses inalam a mesma quantidade de nicotina por cigarro que os adultos e experimentam os sintomas de dependência e abstinência, que costumam se desenvolver muito rapidamente nesta faixa etária. Uma maneira de abordar a prevenção primordial é por grupos etários, observando-se para cada grupo cinco itens principais (“5 As”):
A Organização Mundial da Saúde lançou um pacote denominado
Essas medidas têm impacto na interrupção do tabagismo a nível populacional, porém a grande maioria dos tabagistas necessita de tratamento individualizado com profissionais de saúde, combinando abordagem comportamental e, muitas vezes, uso de medicamentos para abandono definitivo do fumo.
Novas formas de tabagismo apareceram na última década, divulgadas como de risco reduzido ou ausente, como os cigarros eletrônicos (
Fruto de bem elaboradas campanhas de
Baseado no aparente risco inferior do uso das novas formas de tabagismo, os cigarros eletrônicos têm sido promovidos como método de cessação do tabagismo, o que carece de comprovação. Em 60% dos casos, os fumantes usam tanto a forma clássica de tabagismo quanto os cigarros eletrônicos, mantendo o elevado risco prévio. Em muitos casos, os cigarros eletrônicos são adotados por curto tempo, após o qual o fumante retoma completamente o seu hábito anterior.
Adicionalmente, os cigarros eletrônicos são considerados pela comunidade científica como preocupantes por propiciarem a dependência à nicotina nos jovens, tornando-se uma porta de entrada para o tabagismo clássico.
No momento atual, mesmo reconhecendo que as evidências científicas disponíveis não sejam robustas, recomendamos que qualquer forma de tabagismo seja interrompida ou não seja iniciada, nomeadamente o uso de tabaco oral (tabaco mastigável,
A maioria dos fumantes tem a percepção e reconhece que o tabaco faz mal à sua saúde. No entanto, isso não basta para o abandono do hábito de fumar. Da mesma forma, os médicos reconhecem os malefícios do tabagismo, mas na prática diária, tendem a priorizar o tratamento da doença e não a sua prevenção. A abordagem inicial do fumante visa encorajá-lo a iniciar o tratamento, independente do tipo de condição clínica e do estágio em que se encontra a sua doença. É importante salientar os benefícios da interrupção do fumo a todos os pacientes e a cada consulta realizada com profissionais de saúde. Como muitos países têm restrições ao consumo de tabaco em ambientes públicos, ressalta-se a relevância de perguntar de forma sistemática sobre a exposição ao tabaco a não fumantes que residam ou convivam com fumantes, nomeadamente crianças e jovens, que além de poderem considerar o hábito de fumar como algo normal e não prejudicial à sua saúde, também podem piorar de forma aguda com exposição ao tabaco, como no caso dos asmáticos (
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| • Escalas: Fagerström (para dependência de nicotina) |
| • Prochaska e DiClementi (para motivação) |
| • Comorbidades clínicas e/ou psiquiátricas (diabetes, HAS, depressão, alcoolismo, AVE, convulsão, câncer). |
| • Medicações de uso contínuo. |
| • Fatores de risco para DCV (dislipidemia, uso de contraceptivos orais ou estrogênio). |
| • Gestação ou amamentação. |
| • Questões relacionadas ao fumo: |
| - Há quanto tempo fuma; |
| - Quantos cigarros fuma por dia; |
| - Já tentou parar de fumar e qual foi o resultado; |
| - Se está interessado (ou pensa) em parar de fumar. |
| • Questões relacionadas à interrupção do tabagismo: |
| - Se pensa em marcar uma data para deixar de fumar e se gostaria de ajuda; |
| - Se já tentou parar de fumar alguma vez, se conseguiu, se fez uso de alguma medicação e por quanto tempo ficou sem fumar. |
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| • Monitorar a PA, especialmente durante uso de bupropiona. |
| • Monitorar o peso corporal: o aumento ponderal pode ser uma barreira para iniciar o abandono do tabaco e um fator preditivo da recaída. |
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| • Hemograma, provas de função hepática, glicemia, lipidograma e bioquímica sérica. |
| • Radiografia do tórax. |
| • Eletrocardiografia. |
| • Espirometria (nem sempre disponível com facilidade). |
| • Aferição do monóxido de carbono no ar expirado (COex), se possível. Essa medida guarda relação direta com a carboxi-hemoglobina e com os cigarros fumados por dia. O ponto de corte é de 6 ppm. |
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HAS: hipertensão arterial sistêmica; AVE: acidente vascular encefálico; DCV: doença cardiovascular: PA: pressão arterial.
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| [3] Dentro de 5 minutos [2] Entre 6-30 minutos [1] Entre 31-60 minutos [0] Após 60 minutos |
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| [1] Sim [0] Não |
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| [1] O primeiro da manhã [0] os outros |
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| [0] Menos de 10 [1] de 11-20 [2] de 21-30 [3] Mais de 31 |
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| [1] Sim [0] Não |
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| [1] Sim [0] Não |
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→Total: [0-2] Muito baixa; [3-4] Baixa; [5] Moderada; [6-7] Elevada; [8-10] Muito elevada
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| • Marcar data para parar de fumar. |
| • Conhecer o ambiente social do fumante de tal forma que seus familiares, amigos e colegas de trabalho possam ajudá-lo. |
| • Caso haja familiares fumantes, será importante encorajá-los a parar de fumar ou a fumar fora do domicílio. |
| • Elaborar o plano de ação com estratégias não farmacológicas e farmacológicas. |
| • Acompanhamento das tentativas de cessação do tabagismo. |
| • Informar sobre possível síndrome de abstinência e fissura à interrupção do fumo. |
| • O paciente, junto com o médico, deve escolher o método de cessação a ser utilizado: |
| - Cessação abrupta: é geralmente o método de escolha entre os fumantes, sendo a síndrome de abstinência seu maior obstáculo. |
| - Cessação gradual: o fumante pode continuar a fumar uma pequena quantidade de cigarros indefinidamente e acabar por retornar ao padrão anterior de consumo |
A maioria dos pacientes necessita de implementação de terapia cognitivo-comportamental (TCC) (
| • Explicar os mecanismos de dependência e ambivalência. |
| • Discutir as vantagens de parar de fumar e as desvantagens de continuar. |
| • Aumentar a motivação do fumante antes de iniciar o programa de cessação, saindo da postura contemplativa para um estágio de ação. |
| • Sessões estruturadas com apoio de cartilhas, onde são discutidos os principais aspectos da dependência, os sintomas da abstinência e os obstáculos a serem superados. |
| • Quatro a seis sessões semanais de 90 minutos ( |
| • Orientar o paciente a marcar uma data para deixar de fumar entre a segunda e a terceira sessão terapêutica, independente do protocolo terapêutico escolhido. |
| • A |
| • Os primeiros 6 meses após a cessação são considerados o período mais crítico para a ocorrência de lapsos ou recaídas. |
Os principais sinais e sintomas da síndrome de abstinência estão apresentados no
| Sintomas neurocomportamentais | Sintomas físicos |
|---|---|
| Ansiedade | Redução da pressão arterial |
| Cefaleia | Redução da frequência cardíaca |
| Dificuldade de concentração | Sudorese |
| Dificuldade de memória | Tontura |
| Inquietude | Fissura (urgência para fumar) |
| Irritabilidade | Tremores |
| Sentimento de frustração ou raiva | Aumento do apetite |
| Humor deprimido | Ganho de peso |
| Insônia | Incoordenação motora |
A nicotina inalada se liga a receptores neuronais específicos que levam à liberação excessiva de dopamina e endorfinas, cujos efeitos são percebidos pelo fumante como estimulantes e prazerosos. Com a recaptação da dopamina, tais efeitos se dissipam e os receptores sinalizam a necessidade de um novo estímulo (isto é, querem mais nicotina), o que é percebido como uma sensação desagradável (sistema límbico, circuito de recompensa). O fumante regular convive com a abstinência diariamente; para que ela ocorra, basta que fique impedido de fumar por um curto período.
A fissura (
A farmacoterapia deve ser utilizada com o objetivo de complementar a TCC e aliviar os sintomas de abstinência. Recomenda-se o uso dos medicamentos por 3 meses, estendendo para 6 meses nos casos com maior dificuldade de cessação do tabagismo.
A
| • Fuma 20 ou mais cigarros por dia; OU |
| • Fuma o primeiro cigarro do dia até 30 minutos após acordar e fuma, pelo menos, 10 cigarros/dia; OU |
| • Tentativa prévia somente com terapia cognitivo-comportamental não foi eficaz devido à síndrome de abstinência. |
Os medicamentos são divididos em duas categorias básicas:
Terapias com reposição de nicotina (TRN); Terapias não nicotínicas (TNN).
A TRN é considerada o tratamento de primeira linha na abordagem do fumante e está indicada em pacientes com graus moderado e alto de dependência segundo o teste de Fagerström. A TRN não deve ser combinada com o consumo de tabaco, e os pacientes devem ser orientados a interromper o fumo após iniciar o uso da TRN. Os números necessários para tratar (
|
|
| • Empregada quando há fissura (necessidade imperiosa de fumar) ou em intervalos de 1-2 horas. |
| • Promove liberação mais rápida da nicotina. Pode ser combinada com o adesivo de nicotina ou associada à bupropiona e à vareniclina. |
| • O tempo aproximado de liberação da nicotina é de 5 minutos com a pastilha e 10 minutos com a goma. |
| • A dose máxima tolerada é em torno de 10 gomas/pastilhas por dia. |
| • O paciente deve mascar a goma/pastilha até sentir um sabor picante. Nesse momento, deve parar de mascar por 2 minutos (tempo para absorver a nicotina) até que desapareça o sabor; depois voltar a mascar repetindo o ciclo em até 20 minutos para uma segunda liberação de nicotina. Ingerir um copo de água antes do uso para neutralizar o pH bucal, que se altera com o consumo de alimentos, e para remoção de resíduos alimentares, que podem diminuir a absorção pela mucosa oral. |
| • Efeitos colaterais: hipersalivação, náuseas, soluços, ulceração gengival (podendo levar a amolecimento de dentes) e dor na articulação temporomandibular (ATM). |
| • Contraindicação: incapacidade de mascar, lesões na mucosa oral, úlcera péptica, subluxação na ATM e uso de próteses dentárias móveis. |
|
|
| • Os adesivos são apresentados em caixas com sete unidades cada, em dosagens que variam entre 7 e 25 mg. |
| • É indicada para manter um nível contínuo de nicotina circulante durante 24 horas, em processo de desabituação gradual do tabagismo. |
| • Pode estar indicada como terapia pré-cessação durante 2 a 4 semanas em fumantes que apresentem muita dificuldade em reduzir o número de cigarros e em marcar uma data para parar. |
| • Os adesivos devem ser aplicados pela manhã, em áreas cobertas, na parte superior do tórax ou regiões anteriores, posteriores e superiores laterais do braço, com rodízio entre estes locais e troca na mesma hora do dia. Deve-se evitar exposição solar no local. |
| • Pode ser usado em associação com a bupropiona ou com a vareniclina. |
| • Esquema terapêutico: |
| • Efeitos colaterais: prurido, exantema, eritema, cefaleia, náusea, dispepsia, mialgia e taquicardia, quando em dose excessiva. |
| • Contraindicações: história de infarto do miocárdio recente (nos últimos 15 dias), arritmias cardíacas graves, angina pectoris instável, doença vascular periférica, úlcera péptica, doenças cutâneas, gravidez e lactação. |
Na abordagem farmacológica com TNN, dispõe-se da bupropiona e da vareniclina como fármacos de primeira linha (
|
|
| • Simula alguns dos efeitos da nicotina no cérebro, bloqueando a captação neuronal de dopamina e norepinefrina. Pode ser usado em associação com a terapia de reposição de nicotina com adesivo. |
| • Excelente opção para subgrupos de fumantes mais propensos a recaídas, com depressão após interrupção do fumo, para mulheres e naqueles que possuem alto grau de dependência. As taxas de sucesso na cessação do fumo variam de 30% a 36%. |
| • Esquema terapêutico: Iniciar tratamento 8 dias antes da interrupção do tabagismo. |
| - 150 mg pela manhã por três dias, seguido de 150 mg pela manhã e à tarde com intervalo de 8 horas durante 3 meses, podendo ser prolongado por até 6 meses. Controlar a pressão arterial e, se houver elevação, pode-se reduzir a dose para 150 mg/dia antes da suspensão em casos refratários. Reduzir as doses na insuficiência renal e hepática para 150 mg/dia. Inibidores da monoamina oxidase devem ser suspensos até 15 dias antes de iniciar a bupropiona. Usar com cautela ou evitar nos pacientes em uso de antipsicóticos,teofilina e esteroides sistêmicos, por favorecer o surgimento de crises convulsivas. |
| • Contraindicações: |
|
|
| • Agonista parcial do receptor colinérgico de nicotina α4β2, que media a liberação de dopamina no cérebro. |
| • Apresenta duplo efeito: reduz os sintomas da abstinência e o desejo de fumar. |
| • Esquema terapêutico: iniciar 1 semana antes da data de interrupção, com 0,5 mg por 3 dias pela manhã, seguido de 0,5 mg do 4º ao 7º dia pela manhã (7h) e à tarde (19h) e 1 mg/dia por 3 meses pela manhã (7h) e à tarde (19h), podendo ser estendido até 6 meses em casos sem cessação plena do tabagismo ou com risco de recaída. A vareniclina é administrada por via oral, não sofre metabolização hepática e sua excreção renal é praticamente |
| • Efeitos adversos: náusea (20%), cefaleia, sonhos vívidos e ganho ponderal. Raramente, mudanças do humor, agitação e agressividade. |
| • Por não sofrer metabolização hepática, a vareniclina não interfere com o uso concomitante de digoxina, metformina ou varfarina. A cimetidina pode aumentar a biodisponibilidade da vareniclina. |
| • Deve ser usada com cautela em pacientes com insuficiência renal. |
| • Contraindicação: gestação, lactação, idade abaixo de 18 anos, distúrbio bipolar, esquizofrenia ou epilepsia. |
| Medicamento | Início do tratamento | Esquema terapêutico | Duração (semanas) |
|---|---|---|---|
| Terapia com reposição de nicotina: adesivo | Na data escolhida para cessação do fumo | 21-25 mg/ dia - 4 semanas |
8 a 10 |
| Terapia com reposição de nicotina: goma ou pastilha | Na data escolhida para cessação do fumo | 2 mg ou 4 mg: 1 a 4 vezes ao dia | 8 a 10 |
| Terapia não nicotínica: bupropiona | Uma semana antes da data escolhida para cessação do fumo | Primeiro ao terceiro dia - 150 mg, 1 x dia |
12 |
| Terapia não nicotínica: vareniclina | Uma semana antes da data escolhida para cessação do fumo | Primeiro ao terceiro dia - 0,5 mg, 1 x dia |
12 |
Como o tabagismo é um fenômeno populacional, impondo riscos também para não fumantes, gestantes, fetos e crianças, sendo responsável por desperdício de grande volume de recursos públicos (financeiros e organizacionais) e ocasionando dependência (o que equivale a transformar as pessoas em vulneráveis de maneira semelhante às dependentes de outras drogas), não são suficientes a assistência médica e a educação para a saúde. A legislação precisa contemplar o controle do uso do tabaco em qualquer forma e sua exploração, ao lado do controle de outras drogas causadoras de dependência.
Os interesses econômicos envolvidos na plantação, produção, industrialização, comercialização e propaganda do tabaco são muito grandes e transnacionais, o que torna insuficiente a categorização do tabaco como um tema exclusivamente médico ou limitado aos serviços de saúde. Por esse motivo, a Organização Mundial da Saúde promoveu a Convenção-Quadro, ratificada em 2003
Seguem as datas da assinatura do tratado seguidas pela sua ratificação pelos países lusófonos: Angola (29/06/2004-20/09/2007), Brasil (16/06/2003-03/11/2005), Cabo Verde (17/02/2004-04/10/2005), Guiné Equatorial (01/04/2004-07/11/2007), Guiné-Bissau (07/11/2008), Moçambique (18/06/2003-14/07/2017), Portugal (09/01/2004-08/11/2005), São Tomé e Príncipe (18/06/2004-12/04/2006) e Timor-Leste (25/05/2004-22/12/2004).
Organizações especificamente voltadas para a vigilância das atividades políticas e observância do tratado têm surgido em vários países. Como há no Brasil a ACT (Aliança de Controle do Tabagismo - Promoção da Saúde -
Todas as formas de tabagismo representam um grave problema de saúde pública na prevenção e tratamento das doenças crônicas não transmissíveis. Compete ao médico generalista ou cardiologista rastrear os fumantes, conhecer e utilizar todas as ferramentas disponíveis para encorajar o doente fumante a procurar ajuda profissional para deixar de fumar e não desperdiçar momentos-chave, como os de diagnóstico de doença coronarianas, doença arterial periférica ou cerebral ou neoplasias relacionadas com o tabaco, no doente, em familiares ou em membros-chave da sociedade. O aumento da consciência da população quanto aos riscos do tabagismo torna o momento atual muito favorável para a abordagem dos doentes fumantes. O tratamento está mais acessível (a TRN e a bupropiona estão disponíveis nos PLPs), podendo ser realizado em qualquer nível na linha dos cuidados de saúde.
A associação da TCC com o suporte farmacológico para enfrentar o período da abstinência aumenta a eficácia das intervenções. As recaídas fazem parte do ciclo da dependência ao tabagismo e devem servir como aprendizado para uma nova tentativa. Finalmente, a cessação do tabagismo em qualquer idade trará benefícios para a saúde do próprio paciente e dos seus próximos, e o médico deve estar sempre pronto a oferecer seus cuidados, qualquer que seja a fase em que o dependente da nicotina se encontre.
As novas formas de tabagismo, designadamente com recurso de sistemas eletrônicos, estão longe de provar a sua inocência; mesmo que contribuam para a redução global do tabagismo e respectivos malefícios, seu uso deve ser desaconselhado.
O tabagismo deve ser considerado um problema que transcende os danos causados em órgãos afetados pela fumaça e produtos derivados do tabaco, e se relaciona com um conjunto de problemas produzidos pelo próprio homem envolvendo aspectos econômicos, sociais, culturais e ecológicos que comprometem nossa qualidade de vida e nossa própria sobrevivência.