Conception and design of the research, Acquisition of data, Analysis and interpretation of the data, Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for intellectual content: MACQ Lopes, Oliveira GMM, Amaral Júnior A, Pereira ESB
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
The remarkable advance in technology has caused a new social revolution impacting all areas of knowledge, modifying traditions and practices that were consecrated centuries ago. Advances in informatics and telecommunications with practical application in various sciences are eloquent examples of such transformation.
In medicine, this progress has brought up extraordinary advances in diagnosis and therapy, since the combination of new medical technologies and efficient communication media has bequeathed us telemedicine, which has been practiced for more than two decades with great success, opening the doors for solutions such as a telematic transmission of a simple electrocardiogram to remotely performing robotic surgeries.
In this scenario, the need for regulation of telemedicine in Brazil arose. The Brazilian federal legislation handed over such attribution to the Federal Medical Council (
In the aforementioned resolution, CFM defined in Article 1 telemedicine as "the practice of medicine mediated by technologies for assistance, education, research, prevention of diseases and injuries, and health promotion." The Council is fully aware of possible benefits that can result of an ethical application of this practice, which can broaden access to public health and maximize the effects of already established public policies. That was why the Council issued the regulations, but it must be aware of the disruptive power of this technology, which confronts, in theory, millennial postulates of professional practice. Medicine, as conceived, does not dispense with physician-patient interaction. Therefore, telemedicine cannot dispense the doctor or replace him with another professional in the practice of those acts that, under the terms of Law 12.842/2013,
The CFM uses the term teleconsultation as a shelter of telemedicine. The word sounds like a situation where a name comes to have a life of its own as something justifiable, routine, as if it had always existed and dispensed a critical analysis of its origins. However, novelty should not be understood in this way. There are challenges of a technical, ethical, legal, regulatory, and cultural nature regarding teleconsultation, which is exclusive of the physician and requires access to medical records, or in other words, to the set of standardized and ordered documents that the patient might have from a previous care. It is important to emphasize that access to medical record is among the exclusive acts of the physician and the patient has the right to demand that the data recorded are kept secret.
Classically, a consultation includes the triad anamnesis, physical examination, and complementary tests in an integrated and "carousel" dynamic. Thus, physical examination findings, for example, may motivate a return to anamnesis; the image reports, in turn, can determine the making of another physical examination, etc. Who decides this dynamic is traditionally the doctor, who assumes responsibility for his decisions. Now, the teleconsultation can make the physical examination unfeasible, since the doctor will be away from the patient. In this case, who will take responsibility? Will the doctor sitting in front of a computer have a duty to raise an objection of conscience not to proceed? Nowadays, even in well-known cases, prudence - a cornerstone of ethics - suggests that a face-to-face interaction is needed in most cases.
Would the patient be well informed that the teleconsultation and any other methods of telemedicine may represent an incomplete methodology, especially if they involve the waiver or substitution of an actual physician by another type of professional? Would the patient take responsibility for any failures resulting from this new form of assistance and still give consent? Would the lack of a detailed anamnesis, such as those commonly done in traditional consultations, or the shortage of documentary records, not weaken the acts of telemedicine? Incidentally, by documentary evidence, the role of the medical record as a memory, or thread leading to an efficient diagnosis, has the potential to be impaired in the inadequate practice of telemedicine procedures, which can be damaging.
CFM regulation should therefore represent a step forward, not a setback. Broadening access in public health is a common desire of all physicians. In this nuance, telemedicine brings indisputable progress, which justifies its regulation. However, CFM should be vigilant so that everything is done properly, with technical quality discretion, anticipating the regulatory impact of the standard. Regulation should preserve, for example, the millenary postulates of the practice of medicine and promote equality. The major challenge of CFM Resolution 2.227/2018
The medical consultation materializes the doctor-patient interaction. Interaction that gains strength because it is based on the confidence of the patient and the conscience of the doctor. These are the bases of respectability of medicine over time.
The CFM, through CFM Resolution 1958/2010,
The Code of Medical Ethics,
“Art. 37. To prescribe treatment or other procedures without direct examination of the patient, except in cases of urgency or emergency and a proven impossibility to perform it, and in this case, to do so immediately after cessation of the disability.”
The rules can be harmonized because the sole paragraph of this deontological norm speaks of "remote medical care, in the form of telemedicine or other method," determining to do so with respect to the regulations of the CFM.
In establishing the conditions for the practice of telemedicine by doctors in Brazil, the CFM presented a new ethical framework for the practice of medicine in the country. The changes, inserted in the Resolution, update the Code of Medical Ethics, making the old regulation seem like a fossil, in view of the potential for interference of the new digital ethics in medical practice.
The Code of Medical Ethics
The major problem of the rule in question would be in the teleconsultation, regulated in Article 4, because it dispensed the face-to-face examination of the patient prior to the prescription. Although the need for a previous physical examination has not been completely abolished, since Paragraph 1 "implies as a mandatory premise" that the first visit is compulsory, and a new on-site visit is recommended every 120 days. However, the new rule allows for virtual consultation when practicing healthcare coverage to remote sites, where, in theory, there would be a shortage of human resources. It should be noted that, to a certain extent, the same argument was used in the
"Art. 4 Teleconsultation is the remote medical consultation, mediated by technologies, with doctor and patient located in different geographic spaces.
§1 Teleconsultation implies as a mandatory premise the prior establishment of a face-to-face relationship between doctor and patient.
§ 2 In long-term visits or chronic diseases, it is recommended to consult face-to-face at intervals not exceeding 120 days.
§ 3 The establishment of a physician-patient relationship in a virtual way is permitted for healthcare coverage in geographically remote areas, provided there are the recommended physical and technical conditions and health professional.
§ 4 Telemedicine must be duly consented by the patient or his legal representative and performed by free decision and under the professional responsibility of the physician.
§ 5 In case of participation of other health professionals, they must receive adequate training, under the responsibility of the physician, individual, or technical director of the intermediary company."
Resolution 2.227/2018
The detailed and impartial analysis of the Resolution in question points, as already mentioned, to an apparent confrontation with the rules of the Code of Medical Ethics.
The Federal Constitution of 1988
It is known that the Law No. 7.498, from June 25, 1986,
In other words, Paragraph 5 of Article 4 of the Resolution
Paragraph 3 of the same Article 4 of the aforementioned resolution allows the "establishment of a virtual doctor-patient relationship" only for health care coverage in geographically remote areas, provided that there are the recommended physical and technical conditions, as well as healthcare professionals.
The argument that teleconsulting fulfills the difficulty of healthcare assistance due to geographic distance requires clarification of the meaning of distance, so that it does not fit something that can be face-to-face, but that presents difficulties of access, for being far, for having complicated transit, for demanding assistance at times incompatible with the availability of the physician, etc. In short, comfort should not serve as justification for the acceptance of an incomplete care from the point of view of identification of signs and symptoms.
It is clear that the new rule has yet to define the meaning of geographically remote areas, leaving room for broader interpretations of the possibilities of the teleconsultation, which cannot lose its merely complementary character, to meet the needs of the assistance of a country of continental dimensions, transforming itself into powerful tool for curtailing patients' rights. That is, teleconsulting, assuming its legality, is only justified to expand access to unserved beneficiaries of the SUS.
On the other hand, in the scope of Supplementary Health, Law 9.656, dated June 3, 1998,
The National Agency of Supplementary Health (
Still resorting to Law 7.498/1986,
It seems that, in the scope of supplementary health, there is no legal support, for example, for nurses, even under supervision, to prescribe medications or request tests, and the realization of a teleconsultation, with the participation of other health professionals, would be a practice without support in the legislation.
The publication of Resolution 2.227/2018
Law 12.871, of October 22, 2013,
It is believed that Hippocrates removed medicine from the gods exactly to allow interaction between humans. We now run the risk of the "deification" of technology to extrapolate its undeniable utility of data transmission within ethical standards. Thus, from the transdisciplinary point of view, about its three foundations - rigor, openness, and tolerance - there is a high risk of compromising technoscientific rigor.
The CFM, when editing the Resolution, embraces the unknown, the unexpected, disregarding the tolerance of opposing opinions, which may arise in the complex process of decision making, in the face of the patient's right to the active voice, when he dialogues directly with the doctor.
Concerning the two important pillars of medical ethics, it is a matter of concern to deal with prudence - caution during the decision-making process - and with zeal - quality of application and observance of the evolution of consensual conduct. Concerning three of the principles of bioethics, it concerns the management of beneficence as well as non-maleficence - that today, because any method is liable to cause harm, has become synonymous with security, in addition to bringing new aspects about autonomy.
It is worth remembering the decalogue that must be observed in order to prepare a good diagnosis: (1) an overall view of the patient made possible by physical proximity; (2) patient's free issue of his complaints and impressions; (3) physician-patient dialogue stimulated to clarify obscure points and hypotheses raised by the physician based on what the patient said; (4) construction of diagnostic hypotheses supported by anamnesis; (5) performing the physical examination and identifying, or not, signs aligned with the hypotheses, or expanding to new hypotheses; (6) return to anamnesis when indicated by physical examination findings that compose new clinical reasoning; (7) evaluation of the need and selection of complementary examination based on anamnesis-physical examination integration; (8) integration of the reports of complementary tests with the clinical reasoning sustaining the request of the tests; (9) formulation of the probable diagnosis; and (10) use as a basis for therapeutic conduct, always remembering to clarify the patient well so that he can give or not give consent, which should not be obtained at the outset as a
Essential questions need to be well defined: (1) level of biological safety for the patient; (2) level of ethical and legal safety for the physician; (3) impact on physician training; (4) impact on society's habits.
Another point worth mentioning is telesurgery, provided for in Article 8 and defined as "performing a remote surgical procedure, mediated by safe interactive technologies, with medical executor and robotic equipment in distinct physical spaces."
In order to be effective, it is imperative that the medical team be composed, at least, of the robotic equipment (remote surgeon) and physician responsible for the instrumental manipulation (local surgeon), both of whom must be specialists with Specialist Qualification Registry (
The legal competence to define the experimental nature or not of medical procedures is of the CFM, with a focus on Law 12.842/2013,
It is worth mentioning that none of the techniques of robotic surgery is part of Brazil’s public policy roll, nor are they included in the ANS Health Procedures and Events Role. In other words, the expansion of the robotic surgery care network, without even being predicted coverage in the country, can inaugurate the “tele-judicialization” of health, a new way of reversing priorities in the country's health system.
Finally, it is opportune to discuss Article 9, which regulates the diagnosis: "Telediagnosis must be carried out according to scientific guidelines proposed by the Association of Specialty linked to the method, recognized by the Joint Commission of Specialties, constituted according to Decree No. 8.516, of September 10, 2015.”
Conitec, based on the discussed legislation, has legal attribution for the elaboration of clinical protocols and therapeutic guidelines. The CFM could not, based on a normative resolution, exclude those who have legal competence to elaborate guidelines within the Brazilian health system, delegating exclusively this attribution to private entity, even if conditioned to its approval. The improvement of the standard in this regard is becoming more pressing.
Moreover, it would not be too much to say that Resolution 2.227/2018
the scientific evidence on the efficacy, accuracy, effectiveness, and safety of the medication, product, or procedure that is the subject of the proceedings, which is complied with by the entity responsible for registration or authorization for use; the comparative economic evaluation of the benefits and costs in relation to technologies already incorporated, including with regard to home, outpatient or hospital care, when appropriate."
Resolution 2.227/2018,
Art. 4 Teleconsultation is the remote medical consultation, mediated by technologies, with doctor and patient located in different geographic spaces.
§ 1 In teleconsultation, the prior establishment of a face-to-face relationship between doctor and patient is a mandatory premise.
§ 2 In long-term care or chronic diseases, it is recommended to consult face-to-face at intervals not exceeding 120 days.
§ 3 The establishment of a doctor-patient relationship in a virtual way is permitted exclusively for health care coverage in geographically remote areas, provided that there are the recommended physical and technical conditions and legally qualified health profissional.
§ 4 For the purposes defined in this article, it is the responsibility of the Regional Councils of Medicine within their jurisdictions to define, in their own act, which are the geographically remote areas.
§ 5 The teleconsultation must be duly consented by the patient or his legal representative and performed by free decision and under the professional responsibility of the physician.
§ 6 In case of participation and training of other health professionals, the requirements of the legislation that regulates their respective professions must be met.
§ 7 Teleconsultation is prohibited in the scope of supplementary health.
Article 8
(...)
§ 10 Surgical procedures not evaluated or considered experimental by the Federal Council of Medicine should be carried out in research protocols according to the rules of the CEP/CONEP System.
Art. 9 Telediagnosis must be carried out according to scientific guidelines approved by the National Commission for the Incorporation of Technologies in the SUS (Conitec) or proposed by the Specialty Association linked to the method, recognized by the Joint Commission of Specialties, constituted according to Decree N°. 8.516, of 10 September2015.
Prior to the publication of this article, CFM, for the reasons discussed here, revoked the Resolution 2.227/2018
II - Clinical protocol and therapeutic guideline: document that establishes criteria for the diagnosis of the disease or health problem; the recommended treatment, with the medications and other appropriate products, when applicable; the recommended dosages; the mechanisms of clinical control; and the monitoring and verification of the therapeutic results, to be followed by administrators at the SUS.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.
Concepção e desenho da pesquisa, Obtenção de dados, Análise e interpretação dos dados, Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: MACQ Lopes, Oliveira GMM, Amaral Júnior A, Pereira ESB.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O notável avanço da tecnologia causou uma nova revolução social com impacto em todas as áreas do conhecimento, trazendo modificações de costumes e de práticas milenarmente consagradas. Os avanços da informática e das telecomunicações, com aplicação prática nas diversas ciências, são exemplos eloquentes dessa transformação.
Na medicina, esse progresso trouxe avanços extraordinários no diagnóstico e na terapia, pois a junção de novas tecnologias médicas aos eficientes meios de comunicação nos legou a telemedicina, praticada há mais de duas décadas com grande sucesso, possibilitando desde a transmissão telemática de um simples eletrocardiograma até a realização de cirurgias robóticas a distância.
Nesse cenário, surgiu a necessidade de regular a prática da telemedicina no Brasil. A legislação entregou tal atribuição ao Conselho Federal de Medicina (CFM), que a realizou editando a Resolução CFM 2.227/2018,
Na mencionada Resolução, cuidou o CFM de definir, logo no artigo 1º, a telemedicina como “o exercício da medicina mediado por tecnologias para assistência, educação, pesquisa, prevenção de doenças e lesões e promoção de saúde”. O Conselho conhece o benefício causado pela aplicação ética dessa prática, que pode ampliar o acesso à saúde e maximizar os efeitos de políticas públicas instituídas. Por isso, fez a regulamentação, mas precisa ficar atento ao poder disruptivo dessa tecnologia, que confronta, em tese, postulados milenares do exercício profissional. A medicina, da forma como concebida, não prescinde da interação médico-paciente. Por isso, a telemedicina não pode dispensar o médico nem o substituir por outro profissional na prática daqueles atos que, nos termos da Lei 12.842/2013,
Usa o CFM o termo teleconsulta como um abrigado da telemedicina. A palavra soa como aquela situação em que um nome passa a ter vida própria como algo justificável, rotineiro, como se sempre tivesse existido e dispensasse uma análise crítica das suas origens. Entretanto, a novidade não deve ser compreendida desse modo. Há desafios de natureza técnica, ética, legal, regulatória e cultural acerca da teleconsulta, que é um ato privativo do médico e exige acesso ao prontuário médico, ou, noutras palavras, ao conjunto de documentos padronizados e ordenados, onde estão registrados os cuidados profissionais prestados ao paciente em atendimentos anteriores. O prontuário, repete-se, inclui-se entre os atos privativos do médico e o paciente tem direito de exigir que os dados nele registrados sejam mantidos em segredo.
Classicamente, uma consulta inclui a tríade anamnese, exame físico e exame complementar em uma dinâmica integrada e "em carrossel". Assim, achados do exame físico, por exemplo, podem motivar a volta à anamnese; os laudos de imagem, por sua vez, podem determinar a feitura de outro exame físico etc. Quem decide essa dinâmica é, tradicionalmente, o médico, que assume a responsabilidade por suas decisões. Ora, a teleconsulta pode inviabilizar o exame físico, pois o médico estará longe do paciente. Nessa hipótese, quem assumirá a responsabilidade? O médico, sentado em frente ao computador, terá o dever de levantar uma objeção de consciência para não prosseguir? Nos dias de hoje, mesmo em casos bem conhecidos, a prudência - pilar pétreo da ética - aconselha haver uma interação presencial na maioria dos atendimentos.
Será que o paciente estará bem esclarecido de que a teleconsulta e outros métodos da telemedicina podem representar uma metodologia incompleta, notadamente se implicarem na dispensa ou na substituição do médico por um outro profissional? Será que o paciente assumirá a responsabilidade por eventuais falhas decorrentes dessa nova forma de assistência e, mesmo assim, dará o seu consentimento? Será que a falta de uma detalhada anamnese, como as comumente feitas nas consultas tradicionais, ou a escassez de registros documentais, não fragilizará os atos da telemedicina? Aliás, por falar em documentação, o papel do prontuário como memória, ou fio condutor de um diagnóstico eficiente, tem o potencial de ficar prejudicado na prática inadequada de procedimentos da telemedicina, o que pode ser danoso.
A regulamentação do CFM deve, portanto, representar um avanço, não um retrocesso. Ampliar o acesso na saúde pública é desejo comum a todos os médicos. Nesta nuança, a telemedicina traz avanço indiscutível, o que justifica a sua regulamentação. Entretanto, deve o CFM ficar atento para que tudo se faça de forma adequada, com discricionariedade técnica de qualidade, antevendo-se o impacto regulatório da norma. A regulação deve preservar, por exemplo, os postulados milenares do exercício da medicina e promover a equidade. O grande desafio da Resolução CFM 2.227/2018
Na consulta médica, materializa-se a interação médico-paciente. Interação que ganha força porque se alicerça na confiança do paciente e na consciência do médico. Essas são as bases da respeitabilidade da medicina ao longo do tempo.
O CFM, por intermédio da Resolução CFM 1.958/2010,
O Código de Ética Médica,
“Art. 37. Prescrever tratamento ou outros procedimentos sem exame direto do paciente, salvo em casos de urgência ou emergência e impossibilidade comprovada de realizá-lo, devendo, nesse caso, fazê-lo imediatamente após cessar o impedimento.”
As regras podem ser harmonizadas porque o parágrafo único desta norma deontológica fala de “atendimento médico a distância, nos moldes da telemedicina ou de outro método”, determinando que se faça com respeito à regulamentação do CFM.
Ao estabelecer as condições para prática da telemedicina pelos médicos no Brasil, o CFM apresentou um novo ordenamento ético para o exercício da medicina no país. As mudanças, inseridas em sua Resolução, atualizam o Código de Ética Médica, fazendo a antiga regulamentação parecer um fóssil, em face do potencial de interferência da nova ética digital na prática médica.
O Código de Ética Médica
O problema maior da norma em comentário estaria na teleconsulta, regulada no artigo 4º, porque se dispensou o exame presencial do paciente prévio à prescrição. Apesar de não se ter abolido por completo a necessidade do exame físico prévio, pois o parágrafo 1º “subentende como premissa obrigatória” ser a primeira consulta obrigatoriamente presencial, recomendando-se uma nova consulta presencial a cada 120 dias, reservou-se a prática da teleconsulta aos locais remotos, onde, em tese, haveria escassez de recursos humanos. Note-se que, de certa forma, recorreu-se ao mesmo argumento do Programa Mais Médicos, quando se dispensou a revalidação do diploma de médicos graduados no exterior para atuarem no Sistema Único de Saúde (SUS). A teleconsulta está regulada como se segue,
“Art. 4º A teleconsulta é a consulta médica remota, mediada por tecnologias, com médico e paciente localizados em diferentes espaços geográficos.
§ 1º A teleconsulta subentende como premissa obrigatória o prévio estabelecimento de uma relação presencial entre médico e paciente.
§ 2º Nos atendimentos por longo tempo ou de doenças crônicas, é recomendada consulta presencial em intervalos não superiores a 120 dias.
§ 3º O estabelecimento de relação médico-paciente de modo virtual é permitido para cobertura assistencial em áreas geograficamente remotas, desde que existam as condições físicas e técnicas recomendadas e profissional de saúde.
§ 4º O teleatendimento deve ser devidamente consentido pelo paciente ou seu representante legal e realizado por livre decisão e sob responsabilidade profissional do médico.
§ 5º Em caso de participação de outros profissionais de saúde, estes devem receber treinamento adequado, sob responsabilidade do médico, pessoa física, ou do diretor técnico da empresa intermediadora.”
A Resolução 2.227/2018
A análise detalhada e imparcial da Resolução em comentário aponta, como já citado, aparentes confrontos com regras do Código de Ética Médica.
A Constituição Federal de 1988
Não se desconhece que a Lei 7.498, de 25 de junho de 1986,
Noutras palavras, o parágrafo 5º do artigo 4º da Resolução
No parágrafo 3º do mesmo artigo 4º da citada Resolução, permite-se o “estabelecimento de relação médico-paciente de modo virtual” somente para cobertura assistencial em áreas geograficamente remotas, desde que existam as condições físicas e técnicas recomendadas, além de profissional de saúde.
O argumento de que a teleconsulta preenche uma dificuldade de assistência em função de distância geográfica precisa esclarecer o significado de distância, para que não se enquadre algo que possa ser presencial, mas que apresente dificuldades de acesso, por "ser longe", por ter trânsito complicado, por demandar assistência em horários incompatíveis com a disponibilidade do médico etc. Em suma, não deve a comodidade servir de justificativa para a aceitação de um atendimento incompleto do ponto de vista de identificação de sinais e sintomas.
Transparece cristalino que não houve na norma definição de áreas geograficamente remotas, deixando-se margem para interpretações ampliativas das possibilidades da teleconsulta, que não pode perder seu caráter meramente complementar, para atender necessidades assistenciais próprias de um país de dimensões continentais, transformando-se em potente ferramenta de cerceamento de direitos consagrados dos pacientes. Ou seja, a teleconsulta, admitindo-se a sua legalidade, somente se justifica para ampliar o acesso aos beneficiários desassistidos do SUS.
Por outro lado, no âmbito da Saúde Suplementar, a Lei 9.656, de 3 de junho de 1998,
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a quem incumbe regular o setor e elaborar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, ou Rol de Procedimentos, já deliberou ser a consulta médica um dos procedimentos de cobertura obrigatória. Outrossim, não poderia a teleconsulta ser utilizada como forma de substituir a imprescindível consulta presencial, a qual o beneficiário arca totalmente com seu ônus, ser usada para restringir o acesso a direito líquido e certo.
Ainda recorrendo à Lei 7.498/1986,
Parece que, no âmbito da saúde suplementar, não existe respaldo legal, por exemplo, para a enfermagem, mesmo sob supervisão, prescrever medicamentos ou solicitar exames, e a realização de teleconsulta, com participação de outros profissionais de saúde, seria uma prática sem guarida na legislação.
A publicação da Resolução 2.227/2018
A Lei 12.871, de 22 de outubro de 2013,
Acredita-se que Hipócrates tenha afastado a medicina dos deuses justamente para permitir a interação entre seres humanos. Agora, corremos o risco de que o "endeusamento" da tecnologia extrapole a sua utilidade inegável de transmissão de dados dentro de padrões éticos. Assim, sob o ponto de vista transdisciplinar, acerca dos seus três fundamentos - rigor, abertura e tolerância -, há alto risco de comprometimento do rigor tecnocientífico.
O CFM, ao editar a Resolução, abraça o desconhecido, o inesperado, desprezando a tolerância às opiniões opostas, que podem surgir no complexo processo de tomada de decisão, em face do direito do paciente à voz ativa, quando dialoga diretamente com o médico.
Acerca dos dois pilares pétreos da ética médica, causa preocupação o lidar com a prudência - cautela durante o processo de tomada de decisão - e com o zelo - qualidade de aplicação e observação da evolução acerca da conduta consentida. Acerca de três dos princípios da bioética, preocupa o manejo da beneficência bem como da não maleficência - que hoje, porque qualquer método é passível de causar algum dano, virou sinônimo de segurança, além de trazer novos aspectos sobre a autonomia.
Convém recordar o decálogo que deve ser observado para a elaboração de um bom diagnóstico: (1) visão de conjunto do paciente possibilitada pela proximidade física; (2) livre emissão pelo paciente de suas queixas e impressões; (3) diálogo médico-paciente estimulado para esclarecer pontos obscuros e hipóteses levantadas pelo médico com base no dito pelo paciente; (4) construção de hipóteses diagnósticas sustentadas pela anamnese; (5) realização do exame físico e identificação, ou não, de sinais alinhados com as hipóteses, ou expansão para novas hipóteses; (6) retorno à anamnese quando indicado por achados do exame físico que compõem novos raciocínios clínicos; (7) avaliação da necessidade e seleção de exame complementar com base na integração anamnese-exame físico; (8) integração dos laudos complementares com o raciocínio clínico que sustenta a solicitação dos mesmos; (9) formulação do diagnóstico provável; e (10) uso como base para a conduta terapêutica, sempre lembrando de esclarecer bem o paciente para que ele possa dar, ou não dar, o consentimento, que não deve ser obtido no início como uma carta branca.
Questões essenciais precisam ser bem definidas: (1) nível de segurança biológica para o paciente; (2) nível de segurança ética e legal para o médico; (3) impacto na formação do médico; (4) impacto nos hábitos da sociedade.
Outro ponto que merece destaque é a telecirurgia, prevista no artigo 8º e definida como a “realização de procedimento cirúrgico remoto, mediado por tecnologias interativas seguras, com médico executor e equipamento robótico em espaços físicos distintos”.
Para sua efetivação, é imperioso que a equipe médica seja composta, no mínimo, por médico operador do equipamento robótico (cirurgião remoto) e médico responsável pela manipulação instrumental (cirurgião local), ambos devendo ser especialistas, com Registro de Qualificação de Especialista (RQE) na área correspondente ao ato cirúrgico principal, com registro no Conselho Regional de Medicina (CRM) de sua jurisdição, excluindo-se, ao menos em tese, a realização de telecirurgia por médicos não inscritos no CRM, atuantes em outros países.
A competência legal para definir o caráter experimental, ou não, de procedimentos médicos é do CFM, com fulcro na Lei 12.842/2013,
Vale destacar que nenhuma das técnicas de cirurgia robótica faz parte do rol de políticas públicas do Brasil, tampouco estão incluídas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Ou seja, a ampliação da rede assistencial de cirurgia robótica, sem sequer haver previsão de cobertura no país, pode inaugurar a “telejudicialização” da saúde, uma nova forma de inversão de prioridades no sistema de saúde do país.
Finalmente, é oportuno discorrer sobre o artigo 9º, o qual regulamenta o telediagnóstico: “O telediagnóstico deve ser realizado segundo diretrizes científicas propostas pela Associação de Especialidade vinculada ao método, reconhecida pela Comissão Mista de Especialidades, constituída conforme Decreto nº 8.516, de 10 de setembro de 2015”.
A Conitec, com base na legislação em comentário, tem atribuição legal para elaboração de protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas. Não poderia o CFM, com base em resolução normativa, excluir quem tem competência legal para elaborar diretrizes no âmbito do sistema de saúde do Brasil, delegando-se exclusivamente essa atribuição a ente privado, mesmo que condicionada a sua aprovação. Torna-se premente o aprimoramento da norma nesse particular.
Outrossim, não seria demais afirmar que a
as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, produto ou procedimento objeto do processo, acatadas pelo órgão competente para o registro ou a autorização de uso; a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às tecnologias já incorporadas, inclusive no que se refere aos atendimentos domiciliar, ambulatorial ou hospitalar, quando cabível.”
A Resolução 2.227/2018,
Art. 4º A teleconsulta é a consulta médica remota, mediada por tecnologias, com médico e paciente localizados em diferentes espaços geográficos.
§ 1º Na teleconsulta, é premissa obrigatória o prévio estabelecimento de uma relação presencial entre médico e paciente.
§ 2º Nos atendimentos por longo tempo ou de doenças crônicas, é recomendada consulta presencial em intervalos não superiores a 120 dias.
§ 3º O estabelecimento de relação médico-paciente de modo virtual é permitido, exclusivamente, para cobertura assistencial em áreas geograficamente remotas, desde que existam as condições físicas e técnicas recomendadas e profissional de saúde de saúde legalmente habilitado.
§ 4º Para os fins definidos neste artigo, compete aos Conselhos Regionais de Medicina, no âmbito de suas jurisdições, definir, em ato próprio, quais são as áreas geograficamente remotas.
§ 5º O teleatendimento deve ser devidamente consentido pelo paciente ou seu representante legal e realizado por livre decisão e sob responsabilidade profissional do médico.
§ 6º Em caso de participação e treinamento de outros profissionais de saúde, deve-se atender aos requisitos da legislação que regulamenta as respectivas profissões.
§ 7º É vedada a teleconsulta no âmbito da saúde suplementar.
Artigo 8º
(...)
§ 10 Procedimentos cirúrgicos não avaliados ou considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina devem ser realizados em protocolos de pesquisa de acordo com as normas do Sistema CEP/CONEP.
Art. 9º O telediagnóstico deve ser realizado segundo diretrizes científicas aprovadas pela Comissão Nacional de Incorporação de tecnologias no SUS (Conitec) ou propostas pela Associação de Especialidade vinculada ao método, reconhecida pela Comissão Mista de Especialidades, constituída conforme Decreto nº 8.516, de 10 de setembro de 2015.
Antes da publicação do presente artigo, o CFM, em virtude dos motivos aqui abordados, revogou a Resolução 2.227/2018
II - Protocolo clínico e diretriz terapêutica: documento que estabelece critérios para o diagnóstico da doença ou do agravo à saúde; o tratamento preconizado, com os medicamentos e demais produtos apropriados, quando couber; as posologias recomendadas; os mecanismos de controle clínico; e o acompanhamento e a verificação dos resultados terapêuticos, a serem seguidos pelos gestores do SUS.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.