Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCgJG5KTXVfhSxSBmrNM4b8bTS0066-782X2019000400432S0066-782X201900500710310.5935/abc.20190060Original ArticleRetrospective Analysis of Risk Factors for Related Complications of Chemical Ablation on Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy0000-0003-2778-870XLiCheng-Yang10000-0003-4806-3927ShiYun-Qi2Liaoning Provincial Jin Qiu HospitalDepartment of CardiologyLiaoning ProvinceChinaDepartment of Cardiology - Liaoning Provincial Jin Qiu Hospital, Liaoning Province - ChinaLiaoning Provincial People’s HospitalDepartment of CardiologyLiaoning ProvinceChinaDepartment of Cardiology - Liaoning Provincial People’s Hospital, Liaoning Province - ChinaMailing Address: Cheng-Yang Li, N°. 317 XIAONAN Street. 110016, Shenhe District, Shenyang City, Liaoning Province - China. E-mail: chengyanglisvip@163.com
Author contributions
Conception and design of the research, Statistical analysis, Obtaining financing, Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Cheng-Yang L; Acquisition of data and Analysis and interpretation of the data: Cheng-Yang L and Yun-Qi S.
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
010420190420191124432438230320181907201815082018This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly citedAbstractBackground:
The analysis of risk factors for predicting related complications has not been reported to date.
Objective:
This study aims to investigate the risk factors of related complications of percutaneous transluminal septal myocardial ablation (PTSMA) for hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM) retrospectively.
Method:
Clinical data, and one-year follow-up results of patients with HOCM, who underwent PTSMA between January 2000 and July 2013 in the Department of Cardiology, Liaoning Province People’s Hospital, Liaoning Province, China, were retrospectively analyzed to determine risk factors for operative complications with multiple logistic regression analysis. All p values are two-sided, with values of p < 0.05 being considered statistically significant.
Results:
Among 319 patients with HOCM, PTSMA was performed in 224 patients (120 males and 104 females, mean age was 48.20 ± 14.34 years old). The incidence of PTSMA procedure-related complications was 36.23% (66/224), which included three cardiac deaths, two cardiac shocks, one ST-segment elevated myocardial infarction, two ventricular fibrillations, 20 third-degree atrioventricular (AV) blocks (four patients were implanted with a permanent pacemaker (PPM)), 32 complete right bundle branch blocks, two complete left bundle branch blocks, and four puncture-related complications. After multivariate logistic regression analysis, it was found that age, gender, coronary artery diseases, diabetes, heart rate, cardiac function on admission, the number of septal ablations, and the volume of alcohol were not independent risk factors correlated to the whole complications, except for hypertension (OR: 4.856; 95% CI: 1.732-13.609). Early experience appears to be associated with the occurrence of complications.
Conclusion:
Hypertension was an independent risk factor for PTSMA procedure-related complications. It might be much safer and more efficient if PTSMA procedures are restricted to experienced centers, according to the analysis results for the learning curve.
Hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM) is defined as primary myocardial hypertrophy with dynamic left ventricular outflow tract (LVOT) obstruction and diastolic dysfunction of left ventricle (LV). HOCM, which induces symptoms of angina, dyspnea and syncope, is a genetically determined disorder caused by mutations in genes encoding sarcomeric contractile proteins.1 Myectomy has been proven to be capable of improving short- and middle-term survival in patients with HOCM with severe drug refractory symptoms.2,3 With the development of techniques and equipment for percutaneous coronary intervention, percutaneous transluminal septal myocardial ablation (PTSMA) has become an alternative to myectomy with a decade history.4,5 However, despite the advances in the judgment of indication, operating skill, optimal medical treatment and the management of complications, PTSMA-related complications remain high during the perioperative period. The most common complication is right bundle branch block. The most significant complications include high-degree conduction block needing PPM, acute myocardial infarction, cardiac shock, cardiac death, puncture site complications.6-8 Unfortunately, only predictors for long follow-up outcome have ever been analyzed.7,9 The analysis of risk factors for predicting related complications have not been reported to date. In this report, we attempted to identify risk factors related to PTSMA procedure complications by conducting a retrospective review of 319 HOCM patients.
Methods
The study population comprised 319 patients with HOCM, who were referred to the Cardiology Department of Liaoning Provincial People’s Hospital of China, and considered septal reduction therapy with PTSMA between January 2000 and July 2013. Among these 319 patients, 258 met the inclusion criteria for septal reduction therapy with resting left ventricular outflow tract gradient (LVOTG) ≥ 30 mmHg or exercise-induced LVOTG ≥ 50 mmHg.9 The diagnostic criteria for HOCM were end-diastolic wall thickness >15 mm, and a non-dilated LV with an ejection fraction (EF) of ≥ 50%.10 Exclusion criteria were hypertrophy from other causes (n= 17), history of myocardial infarction (n = 10), and prior intervention with PTSMA (n = 7) or septal myectomy (n = 0). Patients with coronary artery disease (CAD) (coronary artery stenosis ≥ 50% evaluated at coronary angiography) without myocardial infarction, mild or moderate valvular heart disease unrelated to HOCM, and patients on antihypertensive therapy were not excluded.
Diabetes was defined according to the guidelines.11 Hypertension was defined as either a systolic or diastolic elevation of blood pressure (>140/90 mmHg) or ongoing antihypertensive therapy. Hypercholesterolemia was defined as a total cholesterol level >5.0 mmol/L, or current treatment with lipid-lowering medications. The present study complied with the Declaration of Helsinki. The Local Ethics Committee of the Liaoning Province Hospital approved the study protocol, and all patients provided an informed consent.
Echocardiography
Before and during the procedure, and at follow-up, all patients underwent transthoracic echocardiography using a Hewlett-Packard Sonos 1500 (Hewlett-Packard Co., Andover, Massachusetts, USA) echocardiograph with an interfaced 2.5-MHz transducer. The following parameters were measured: intra-ventricular septum (IVS) thickness, left ventricular posterior wall (LVPW) thickness, and end-systolic and end-diastolic dimensions from the minor axis M-mode of the LV obtained from a 2-dimensional standard left parasternal view. LVOTG was measured by a continuous-wave Doppler probe positioned at the cardiac apex. EF was automatically calculated.
Dobutamine stress echocardiography
Dobutamine was administered using an infusion pump at a starting rate of 5 µg·kg-1·min-1, with increments of 5 µg·kg-1·min-1 every three minutes to a maximum dose of 40 µg·kg-1·min-1 if necessary. The stress-induced echocardiography endpoint is the end of the eighth stage of the dobutamine protocol, or following chest pain, dyspnea, a drop in arterial pressure of 20 mmHg or more, and an ST-segment shift of 1 mm or more.
Cardiac catheterization, gradient determination and ablation procedure
The right femoral and right radial arteries, as well as the right femoral vein, were cannulated using the standard Judkins technique. After an intravenous bolus of 100-150 U/kg of heparin, a 6F temporary pacemaker lead was placed in the right ventricle, a 6F pigtail catheter was positioned in the left ventricular apex, and a 6F Judkins guiding catheter was placed in the left coronary artery. The resting LVOTG was determined by simultaneous pressure recording. Provocation after premature ventricular contraction caused by the pigtail catheter (Terumo, Japan) was performed if necessary. The adequate septal branch was identified on the coronary angiogram; after that, a 0.014-inch guide wire (Bmw; Bebi Inc., India) was inserted into the septal branch. Then, an over-the-wire balloon catheter (1.5/2.0/2.5 mm in diameter, 10/20 mm in length; Medtronic, USA) was placed in the proximal part of the septal branch. After balloon inflation at 2-6 atm, the correct balloon position was determined by injection of the contrast medium via the guiding catheter into the left coronary artery, and by injection through the balloon catheter shaft into the septal branch. In order to determine the target septal branch, probationary balloon inflation and/or myocardial contrast echocardiography (MCE) was performed. When sufficient decrease in LVOTG was observed through probationary balloon inflation, the septal branch was identified as the target. MCE was routinely performed according to routine methods.12 When the target septal branch was determined, after intravenous administration of 5 mg of diamorphine, 1-2 ml of absolute alcohol was slowly injected through the balloon catheter shaft. Ten minutes later, the balloon was deflated and the contrast medium was injected via the guiding catheter to ascertain that the septal branch was completely blocked. Patients were monitored in the Coronary Care Unit for three days after removal of the vascular sheaths. After 48 hours, when the patient appeared to have normal cardiac conduction, the temporary pacemaker was removed. If high-grade AV conduction disturbances were observed during the following days, PPM implantation was offered. Patients were discharged and followed at our outpatient clinics.
Complications
Complications during PTSMA procedures and in-hospital monitoring were registered. The events were acute heart failure, cardiac shock, cardiac death and arrhythmic events (bradycardia, asystole, sustained and non-sustained ventricular tachycardia, and ventricular fibrillation). Coronary artery complications were coronary dissection, coronary perforation, acute myocardial infarction, acute pericardial effusion, pericardial tamponade, and alcohol displacement. Bundle branch block and AV block including advanced heart block, which lead to PPM implantation, were registered. Advanced heart block was defined as bifascicular block, and second- or third-degree AV block. Asystole due to third-degree AV block was classified as third-degree AV block (i.e. advanced heart block). Puncture related complications were also included for the final analysis.
Patient follow-up
Patients were carefully monitored in the Coronary Care Unit for at least three days after the procedure, and back-up pacing was continued via the femoral vein when necessary. In-hospital assessment was performed for all clinical outcomes, including hemorrhagic and vascular complications (femoral artery pseudoaneurysm and puncture hematoma were also included for analysis). After discharge, monthly clinical follow-up examinations were conducted on an outpatient basis, in order to monitor the occurrence of adverse events. Examinations through catheterization were not routinely performed, and were only conducted when residual or recurrent symptoms were observed after discharge. PTSMA was repeated when necessary. A failed outcome after PTSMA was defined as the need for re-intervention due to the absence of clinical improvement, or recurrence of symptoms, and significant LVOTG. To analyze the influence of the learning curve in relation to PTSMA complications, patients were separated into three chronological groups (early experience: from 2000 to 2004; intermediate experience: from 2005 to 2009; late experience: from 2010 to 2013) according to their experience with PTSMA.
Statistical analysis
All data analysis was performed with the SPSS System (version 19.0; SPSS Inc., Chicago, IL, USA).One-Sample Kolmogorov-Smirnov test, and Levene’s test had been used to test the normality distribution and variances equality of data. Data with normal distribution were expressed as mean ± standard deviation (SD). Differences between groups were analyzed for statistical significance using the unpaired Student’s t-test. Frequency was compared using Chi-squared (X2) test. Multivariate stepwise logistic regression was used to select independent variables. A p-value < 0.05 (2-tailed) was considered statistically significant.
Results
A total of 224 subjects, who were between 9-82 years old, were included into this study for final analysis (Figure 1). The detailed patients’ demographic and echocardiographic characteristics were shown in Table 1.
Flow diagram of the patients selection<italic>.</italic>
Clinical characteristic of 224 patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM) on admission
Acute resultsChanges to hemodynamic results during the intervention
An 82 year-old patient died during the injection of alcohol for acute pericardial tamponade. A mean of 1.17 ± 0.45 (range: 1-2) septal branches were occluded by injection of 2.07 ± 0.89 ml (range: 0.5-3.0 ml) of alcohol. A reduction in LVOTG was achieved for all patients. The mean systolic pressure difference in LVOTG at rest decreased from 67.91 ± 37.23 to 16.24 ± 19.13 (p < 0.01). The post premature gradient was reduced from 119.42 ± 38.44 to 40.83 ± 22.61 (p < 0.01).
Improvement of clinical course
All patients complained of marked chest pain during alcohol injection, and a feeling of discomfort in the left thorax lasted up to 30 hours (10-30 hours). Clinical symptoms greatly improved in 190 patients (85%). Differences in New York Heart Association functional class (from 1.08 ± 0.36 to 1.01 ± 0.09) were not statistically significant.
Complications
Two patients developed ventricular fibrillation after alcohol injection, and sinus rhythm was restored by 200 J of defibrillation. Two patients had cardiac shock due to the prolonged occlusion of the septal arteries. One case of thrombosis in the left anterior descending artery during the PTSMA procedure was observed. The patient was successfully treated, and coronary flows were normalized. Temporary right bundle branch block and left bundle branch block occurred in 32 patients and two patients, respectively. Furthermore, 20 patients developed a third-degree AV block, but only four patients developed a complete AV block, requiring PPM implantation. Puncture related complications occurred in four patients (femoral artery pseudoaneurysm in two patients and puncture hematoma in two patients), which were successfully treated with compression bandage.
One-year noninvasive follow-up
None of the patients were lost to follow-up. No other complications or severe major adverse cardiac events occurred during the clinical follow-up, except that PTSMA was successfully performed again in one patient for recurrent angina pectoris.
The univariate analysis of risk factors for PTSMA-related complications is shown in Table 2. Age, female gender, alcohol volume, the number of septal ablations, comorbidities with CAD, hypertension, and diabetes mellitus (DM) were associated with increased occurrence of complications. Results of the multiple logistic regression analysis are presented in Table 3. In multiple logistic models, except for hypertension (OR: 4.856; 95% CI: 1.732-13.609), age, gender, alcohol volume, the number of septal ablation, comorbidities with CAD, and DM were not potential risk factors for predicting PTSMA-related complications.
Univariate analysis of risk factors for related complications of PTSMA
Table 4 shows the comparisons of clinical characteristics between patients with and without history of hypertension. Female patients appeared to have more cardiovascular risk factors such as hypertension, aging, DM, and history of heart failure in the present study.
Comparisons of clinical and echocardiographic characteristics between patients with and without hypertension
As listed in Table 5, patients were chronologically divided into three groups according to their experience with PTSMA. In addition, in-hospital complications were more frequent in patients who underwent PTSMA procedures in the early stage (from 2000 to 2004), and less often in patients who unerwent PTSMA procedures later and in experienced time periods (2010-2013) (p = 0.022).
In hospital complications and late interventional failure according to experience
Early experience (n = 75)
Intermediate experience (n = 93)
Late experience (n = 56)
p value
Events
31
22
13
0.022
No events
44
71
43
Discussion
PTSMA is a nonsurgical technique to reduce septal mass by producing a septal infarction using the catheter techniques reported by Sigwart.4 Permanent septal necrosis is created through the injection of alcohol in the septal branches that supply the myocardium and are responsible for LVOT obstruction induced by abnormal structure and function. This effectively reduces the pressure gradients in patients with HOCM. This technique has the advantage of micro-trauma and high success rate, as well as low mortality (0-1.8%).13,14 In the present cohort, a successful reduction in LVOTG was achieved in the majority of patients during the procedure (85%) (at rest: from 67.91 ± 37.23 to 16.24 ± 19.13 mmHg, p < 0.01; post premature beat: 119.42 ± 38.44 to 40.83 ± 22.61 mmHg, p < 0.01) and at discharge (96%).
However, the occurrence of PTSMA procedure-related complications was notable. In the present study, 14.35% (32/223) of patients had transient complete bundle branch block (32/223), and 0.90% (2/223) of patients had complete left bundle branch block. This phenomenon was consistent with a previous report.15 The right bundle is usually supplied by proximal septal perforators. Thus, PTMSA frequently leads to complete right bundle branch block. Furthermore, septal myectomy causes complete left bundle branch block in most patients. This is the reason why PTMSA caused more complete right bundle branch and less complete left bundle branch block in our study. Not more than 10% of patients had a high-degree AV block. However, PPM was only performed in four patients (1.79%), which was superior when compared with other PTSMA centers (46% and 38%).16,17 Serious complications were not uncommon. Except for patient’s death from acute tamponade during the procedure, the most significant complication of the procedure was heart block,9 which led to the deaths of two patients in our study. One patient had acute severe left ventricular dysfunction during the procedure, while the other patient had heart failure during monitoring in Coronary Care Unit. In addition, reports of in-hospital ventricular fibrillation in relation to PTSMA have attracted considerable attention.18,19 We found two (0.89%) cases of in-hospital ventricular fibrillation. According to our experience, careful monitoring was indispensable to reducing cardiac adverse events caused by ventricular arrhythmia. As for other serious nonfatal complications, acute myocardial infarction, which was caused by the spill of alcohol into the left anterior descending coronary artery, occurred in one patient. However, no coronary dissection and nonfatal cardiac tamponade occurred.
Patients’ demographic characteristics should be the potential risks for PTSMA procedure complications. However, according to a previous report,18 none of the studied baseline echocardiographic, clinical and PTSMA-related characteristics were useful in predicting the PTSMA success rate and its complications. A report on nine-year follow-up results from the SZEGED study revealed that coronary flow velocity reserve (CFR) was an independent predictor of cardiovascular event-free survival for patients with HOCM.13 However, CFR was estimated by transesophageal echocardiography, which is inconvenient in clinical practice. In the univariate analysis of our study, age, gender, alcohol volume, the number of septal ablations, comorbidities with CAD, hypertension and DM appeared to be associated with the increased occurrence of complications. However, only hypertension, and not the other characteristics, was shown to be a potential factor for predicting complications (OR: 4.856; 95% CI: 1.732-13.609) after multivariate logistic regression analysis. Patients with hypertension were older, showed more significant changes in the echocardiogram, presented with more comorbidities (Table 4). We might present a hypothesis that patients with hypertension had lower cardiac reserve function due to more cardiovascular risks in this cohort. Hence, this might be the reason why hypertension could be a potential risk factor for PTSMA complications.
It is well-known that clinical experience influences the results of a procedure. Similar to results observed from percutaneous coronary interventions,20 a high-volume load for operators and institutions has been proven to be associated with better procedural outcomes. The importance of a learning curve for PTSMA was confirmed in our study, because a high incidence of late PTSMA failure was noted in the early experience group of patients, whereas this number was significantly reduced with higher experience. At a frequency of approximately 16 treated patients per year, the incidence of late PTSMA complication has been reduced from 41.33% to 23.21%, which was not different from that in other experienced centers.7,21 Therefore, PTSMA procedures might be safer and more efficient in experienced centers.
Limitations
There were several important limitations in the present study. (1) One of the most important limitations was that only a limited number of HOCM patients were examined. (2) In this study, these PTSMA procedures were elected based on the preferences of patients and the physician. Therefore, patients were not consecutively enrolled. If the patient was an older person, or had significant comorbidity conditions, PTSMA was not that strongly suggested. For older patients, especially those with concomitant disease and without enough insurance, medication or a less aggressive approach of PTSMA might be a better or the only choice, even with the incomplete elimination of LVOT obstruction. (3) The decision regarding the target septal artery was taken based on available angiographic images, as well as the assistance of MCE. However, we still could not rule out that more targeted imaging might have yielded more anatomically correct values.
Conclusion
In summary, PTSMA was effective in reducing LVOTG in HOCM patients. Hypertension was the only independent risk factor for PTSMA procedure-related complications after multivariate logistic regression analysis. In addition, PTSMA procedures might be safer and more efficient in experienced centers, according to the analysis result for the learning curve.
Sources of Funding
There were no external funding sources for this study.
Study Association
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
Ethics approval and consent to participate
This study was approved by the Ethics Committee of the Hospital da Província de Liaoning. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.
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Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi. 2011;39(3):193-5.QiaoSBYuanJSHow to improve the safety of percutaneous transluminal septal myocardial ablationZhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi2011393193195Artigo OriginalAnálise Retrospectiva de Fatores de Risco para Complicações Relacionadas com Ablação Química na Cardiomiopatia Hipertrófica Obstrutiva0000-0003-2778-870XLiCheng-Yang10000-0003-4806-3927ShiYun-Qi2Department of Cardiology - Liaoning Provincial Jin Qiu Hospital, Liaoning Province - ChinaDepartment of Cardiology - Liaoning Provincial People’s Hospital, Liaoning Province - ChinaCorrespondência: Cheng-Yang Li, N°. 317 XIAONAN Street. 110016, Shenhe District, Shenyang City, Liaoning Province - China. E-mail: chengyanglisvip@163.com
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa, Análise estatística, Obtenção de financiamento, Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Cheng-Yang L; Obtenção de dados e Análise e interpretação dos dados: Cheng-Yang L e Yun-Qi S.
Potencial conflito de interesses
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
ResumoFundamento:
A análise dos fatores de risco para previsão de complicações relacionadas não foi relatada até o momento.
Objetivo:
Este estudo tem como objetivo investigar retrospectivamente os fatores de risco de complicações relacionadas da ablação miocárdica septal transluminal percutânea (PTSMA) para cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva (CMHO).
Método:
Dados clínicos e resultados de acompanhamento de um ano de pacientes com CMHO submetidos a PTSMA entre janeiro de 2000 e julho de 2013 no Departamento de Cardiologia do Hospital Popular da Província de Liaoning, província de Liaoning, China, foram analisados retrospectivamente para determinar fatores de risco para complicações operatórias com análise de regressão logística múltipla. Todos os valores de p são bilaterais, com valores de p < 0,05 sendo considerados estatisticamente significativos.
Resultados:
Entre os 319 pacientes com CMHO, a PTSMA foi realizada em 224 pacientes (120 homens e 104 mulheres, com idade média de 48,20 ± 14,34 anos). A incidência de complicações relacionadas ao procedimento PTSMA foi de 36,23% (66/224), incluindo três mortes cardíacas, dois choques cardíacos, um infarto do miocárdio com supradesnivelamento de ST, duas fibrilações ventriculares e 20 bloqueios atrioventriculares (AV) de terceiro grau (quatro pacientes receberam implantes de marca-passo permanente), 32 bloqueios completos de ramo direito, dois bloqueios completos de ramo esquerdo e quatro complicações relacionadas com a punção. Após análise de regressão logística multivariada, verificou-se que idade, sexo, doenças coronarianas, diabetes, frequência cardíaca, função cardíaca à admissão, número de ablações septais e volume de álcool não foram fatores de risco independentes correlacionados com as complicações totais, exceto para hipertensão (OR: 4,856; IC 95%: 1,732-13,609). A experiência principiante parece estar associada à ocorrência de complicações.
Conclusão:
A hipertensão arterial foi um fator de risco independente para complicações relacionadas com o procedimento de PTSMA. Pode ser muito mais seguro e eficiente se os procedimentos de PTSMA forem restritos a centros experientes, de acordo com os resultados da análise para a curva de aprendizado.
Palavras-chave:Cardiomiopatia Hipertrófica/prevenção e controleAblação Miocárdica Transluminal PercutâneaDisfunção Ventricular Esquerda/complicaçõesIntrodução
A cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva (CMHO) é definida como hipertrofia miocárdica primária com obstrução dinâmica da via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE) e disfunção diastólica do ventrículo esquerdo (VE). A CMHO, que induz sintomas de angina, dispneia e síncope, é um distúrbio geneticamente determinado, causado por mutações em genes que codificam proteínas contráteis sarcoméricas.1 A miectomia tem provado ser capaz de melhorar a sobrevida em curto e médio prazo em pacientes com CMHO com sintomas refratários a fármacos.2,3 Com o desenvolvimento de técnicas e equipamentos para intervenção coronária percutânea, a ablação miocárdica septal transluminal percutânea (PTSMA) tornou-se uma alternativa à miectomia com uma década de história.4,5 Entretanto, apesar dos avanços no julgamento da indicação, habilidade operacional, tratamento clínico ideal e manejo de complicações, as complicações relacionadas com a PTSMA permanecem elevadas durante o período perioperatório. A complicação mais comum é o bloqueio de ramo direito. As complicações mais significativas incluem bloqueio de condução de alto grau que necessita de marcapasso definitivo, infarto agudo do miocárdio, choque cardíaco, morte cardíaca, complicações no local da punção.6-8 Infelizmente, apenas os preditores de desfecho em acompanhamento de longo prazo foram analisados.7,9 A análise dos fatores de risco para predizer complicações relacionadas não foi relatada até o momento. Neste relatório, tentamos identificar os fatores de risco relacionados com as complicações do procedimento PTSMA, realizando uma revisão retrospectiva de 319 pacientes com CMHO.
Métodos
A população do estudo foi composta por 319 pacientes com CMHO, que foram encaminhados ao Departamento de Cardiologia do Hospital da Província de Liaoning na China e foram considerados para terapia de redução de septo com PTSMA entre janeiro de 2000 e julho de 2013. Entre esses 319 pacientes, 258 atenderam aos critérios de inclusão para terapia de redução septal com gradiente de VSVE (GVSVE) em repouso ≥30 mmHg ou GVSVE induzida por exercício ≥ 50 mmHg.9 Os critérios diagnósticos para CMHO foram espessura da parede diastólica final > 15 mm e VE não dilatado com fração de ejeção (FE) ≥ 50%.10 Os critérios de exclusão foram hipertrofia decorrente de outras causas (n = 17), história de infarto do miocárdio (n = 10) e intervenção prévia com PTSMA (n = 7) ou miectomia septal (n = 0). Pacientes com doença arterial coronariana (DAC) (estenose de artéria coronariana ≥50% avaliada na cineangiocoronariografia) sem infarto do miocárdio, doença cardíaca valvular leve ou moderada sem relação com CMHO e pacientes sob tratamento anti-hipertensivo não foram excluídos.
O diabetes foi definido de acordo com as diretrizes.11 Hipertensão foi definida como elevação sistólica ou diastólica da pressão arterial (>140/90 mmHg) ou tratamento anti-hipertensivo em andamento. A hipercolesterolemia foi definida como um nível de colesterol total >5,0 mmol/L ou tratamento atual com medicamentos hipolipemiantes. O presente estudo respeitou a Declaração de Helsinque. O Comitê de Ética Local do Hospital da Província de Liaoning aprovou o protocolo do estudo e todos os pacientes forneceram um consentimento informado.
Ecocardiografia
Antes e durante o procedimento e no acompanhamento, todos os pacientes foram submetidos a ecocardiografia transtorácica usando um ecocardiógrafo da Hewlett-Packard Sonos 1500 (Hewlett-Packard Co., Andover, Massachusetts, EUA) com um transdutor de 2.5-MHz MHz com interface. Os seguintes parâmetros foram medidos: espessura do septo intraventricular (SIV), espessura da parede posterior do ventrículo esquerdo (PPVE) e dimensões sistólica final e diastólica final do modo-M do eixo menor do VE obtidas a partir de uma incidência bidimensional paraesternal esquerda padrão. VSVE foi medida por uma sonda Doppler de onda contínua posicionada no ápice cardíaco. A FE foi calculada automaticamente.
Ecocardiografia sob estresse com dobutamina
A dobutamina foi administrada utilizando uma bomba de infusão com uma taxa inicial de 5 µg.kg-1.min-1, com incrementos de 5 µg.kg-1.min-1 a cada três minutos até uma dose máxima de 40 µg.kg-1 min-1, se necessário. O desfecho da ecocardiografia induzida por estresse é o fim da oitava etapa do protocolo de dobutamina, ou após dor torácica, dispneia, queda da pressão arterial de 20 mmHg ou mais e desvio do segmento ST de 1 mm ou mais.
Cateterismo cardíaco, determinação de gradiente e procedimento de ablação
As artérias radial direita e femoral direita, bem como a veia femoral direita, foram canuladas usando a técnica padrão de Judkins. Após um bolus intravenoso de 100-150 U/kg de heparina, um eletrodo de marcapasso temporário de 6F foi colocado no ventrículo direito, um cateter pigtail de 6F foi posicionado no ápice do VE, e um cateter guia Judkins de 6F foi colocado na artéria coronária esquerda. A VSVE em repouso foi determinada pelo registro simultâneo de pressão. A provocação após contração ventricular prematura causada pelo cateter pigtail (Terumo, Japão) foi realizada quando necessário. O ramo septal adequado foi identificado no angiograma coronário; depois disso, um fio-guia de 0,014 polegadas (Bmw; Bebi Inc., Índia) foi inserido no ramo septal. Em seguida, um cateter balão guiado por fio (over-the-wire) (1,5/2,0/2,5 mm de diâmetro, 10/20 mm de comprimento; Medtronic, EUA) foi colocado na parte proximal do ramo septal. Após a insuflação do balão a 2-6 atm, a posição correta do balão foi determinada pela injeção do meio de contraste através do cateter-guia na artéria coronária esquerda e pela injeção através do cateter-balão no ramo septal. Para determinação do ramo septal alvo, insuflou-se o balão temporário e/ou realizou-se ecocardiografia com contraste miocárdico (ECM). Quando uma diminuição suficiente na VSVE foi observada através da insuflação do balão temporário, o ramo septal foi identificado como alvo. A ECM foi rotineiramente realizada de acordo com os métodos de rotina.12 Quando o ramo septal alvo foi determinado, após a administração intravenosa de 5 mg de diamorfina, 1-2 mL de álcool absoluto foram injetados lentamente através da haste do cateter balão. Dez minutos depois, o balão foi desinsuflado e o meio de contraste foi injetado pelo cateter-guia para verificar se o ramo septal estava completamente bloqueado. Os pacientes foram monitorados na Unidade Coronariana por três dias após a remoção das bainhas vasculares. Após 48 horas, quando o paciente parecia ter condução cardíaca normal, o marcapasso temporário foi removido. Se distúrbios de condução AV de alto grau fossem observados nos dias seguintes, o implante de marcapasso permanente (MPP) era oferecido. Os pacientes receberam alta e foram acompanhados em nossos ambulatórios.
Complicações
As complicações durante os procedimentos de PTSMA e o monitoramento hospitalar foram registradas. Os eventos foram insuficiência cardíaca aguda, choque cardíaco, morte cardíaca e eventos arrítmicos (bradicardia, assistolia, taquicardia ventricular sustentada e não sustentada e fibrilação ventricular). As complicações da artéria coronária foram dissecção coronariana, perfuração coronariana, infarto agudo do miocárdio, derrame pericárdico agudo, tamponamento pericárdico e deslocamento de álcool. Bloqueio de ramo e bloqueio AV incluindo bloqueio cardíaco avançado, que levou à implantação de MPP, foram registrados. O bloqueio cardíaco avançado foi definido como bloqueio bifascicular e bloqueio AV de segundo ou terceiro grau. A assistolia devido ao bloqueio AV de terceiro grau foi classificada como bloqueio AV de terceiro grau (ou seja, bloqueio cardíaco avançado). Complicações relacionadas com punção também foram incluídas para a análise final.
Acompanhamento do paciente
Os pacientes foram cuidadosamente monitorados na Unidade Coronariana por pelo menos três dias após o procedimento, e a estimulação de apoio foi continuada pela veia femoral quando necessário. A avaliação intra-hospitalar foi realizada para todos os desfechos clínicos, incluindo complicações hemorrágicas e vasculares (pseudoaneurisma da artéria femoral e hematoma de punção também foram incluídos para análise). Após a alta, os exames mensais de acompanhamento clínico foram realizados em ambulatório, com o objetivo de monitorar a ocorrência de eventos adversos. Exames por cateterismo não foram realizados rotineiramente e foram realizados apenas quando sintomas residuais ou recorrentes foram observados após a alta. O PTSMA foi repetido quando necessário. Um desfecho com falhas após PTSMA foi definido como a necessidade de reintervenção devido à ausência de melhora clínica ou recorrência dos sintomas e VSVE significativa. Para analisar a influência da curva de aprendizado em relação às complicações da PTSMA, os pacientes foram separados em três grupos cronológicos (experiência principiante: de 2000 a 2004; experiência intermediária: de 2005 a 2009; experiência avançada: de 2010 a 2013) segundo sua experiência com PTSMA.
Análise estatística
Todas as análises dos dados foram realizadas com o sistema SPSS (versão 19.0; SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). O teste de Kolmogorov-Smirnov de uma amostra e o teste de Levene foram utilizados para testar a distribuição de normalidade e a igualdade de variância dos dados. Os dados com distribuição normal foram expressos como média ± desvio padrão (DP). As diferenças entre os grupos foram analisadas quanto à significância estatística usando o teste t de Student não pareado. A frequência foi comparada pelo teste do qui-quadrado (X2). A regressão logística multivariada por etapas foi utilizada para selecionar variáveis independentes. Um valor de p < 0,05 (bicaudal) foi considerado estatisticamente significativo.
Resultados
Um total de 224 indivíduos, com idades entre 9 e 82 anos, foram incluídos neste estudo para análise final (Figura 1). As características demográficas e ecocardiográficas detalhadas dos pacientes foram apresentadas na Tabela 1.
Diagrama de fluxo da seleção de pacientes.
Características clínicas de 224 pacientes com cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva (CMHO) na admissão
Pacientes à admissão (n = 224)
Idade (anos)
48,20 ± 14,34
Masculino/Feminino
120/104
Classe funcional da New York Heart Association
1,08 ± 0,36
DAC
13
Hipertensão
47
DM
3
AVC
1/
FC (batimentos/min)
70,92 ± 11,66
DVSVE (mm)
9,38 ± 2,52
FE
0,65 ± 0,07
DAC: doença arterial coronariana; DM: diabetes melito; FC: frequência cardíaca; AVC: acidente vascular cerebral DVSVE: diâmetro da via de saída do ventrículo esquerdo; FE: fração de ejeção.
Resultados agudosAlterações nos resultados hemodinâmicos durante a intervenção
Um paciente de 82 anos faleceu durante a injeção de álcool para tamponamento pericárdico agudo. A média de 1,17 ± 0,45 (intervalo: 1-2) dos ramos septais foi ocluída por injeção de 2,07 ± 0,89 ml (variação: 0,5-3,0 ml) de álcool. A redução na VSVE foi atingida para todos os pacientes. A diferença média de pressão sistólica na VSVE em repouso diminuiu de 67,91 ± 37,23 para 16,24 ± 19,13 (p < 0,01). O gradiente pós-prematuro foi reduzido de 119,42 ± 38,44 para 40,83 ± 22,61 (p < 0,01).
Melhora do curso clínico
Todos os pacientes queixaram-se de dor torácica acentuada durante a injeção de álcool, e uma sensação de desconforto no tórax esquerdo durou até 30 horas (10-30 horas). Os sintomas clínicos melhoraram muito em 190 pacientes (85%). Diferenças na classe funcional da New York Heart Association (de 1,08 ± 0,36 a 1,01 ± 0,09) não foram estatisticamente significantes.
Complicações
Dois pacientes desenvolveram fibrilação ventricular após injeção de álcool e o ritmo sinusal foi restabelecido em 200 J de desfibrilação. Dois pacientes apresentaram choque cardíaco devido à oclusão prolongada das artérias septais. Um caso de trombose na artéria descendente anterior esquerda durante o procedimento PTSMA foi observado. O paciente foi tratado com sucesso e os fluxos coronarianos foram normalizados. Bloqueio temporário de ramo direito e bloqueio de ramo esquerdo ocorreram em 32 pacientes e dois pacientes, respectivamente. Além disso, 20 pacientes desenvolveram bloqueio atrioventricular de terceiro grau, mas apenas quatro pacientes desenvolveram bloqueio AV completo, necessitando de implante de MPP. Complicações relacionadas com a punção ocorreram em quatro pacientes (pseudoaneurisma da artéria femoral em dois pacientes e hematoma por punção em dois pacientes), que foram tratados com sucesso com bandagem de compressão.
Acompanhamento não invasivo de um ano
Nenhum dos pacientes foi perdido no seguimento. Nenhuma outra complicação ou eventos cardíacos adversos graves ocorreram durante o acompanhamento clínico, exceto que o PTSMA foi novamente realizado com sucesso em um paciente devido a recorrência de angina pectoris.
A análise univariada dos fatores de risco para complicações relacionadas com a PTSMA é mostrada na Tabela 2. Idade, sexo feminino, volume de álcool, número de ablações septais, comorbidades com DAC, hipertensão e diabetes melito (DM) foram associadas ao aumento da ocorrência de complicações. Os resultados da análise de regressão logística múltipla são apresentados na Tabela 3. Em múltiplos modelos logísticos, exceto para hipertensão (OR: 4,856; IC95%: 1,732-13,609), idade, sexo, volume de álcool, número de ablações septais, comorbidades com DAC e DM não foram fatores de risco potenciais para predizer complicações relacionadas com PTSMA.
Análise univariada dos fatores de risco para complicações relacionadas com PTSMA
Complicações (n = 66)
Sem Complicações (n = 158)
Valor de p
Idade (anos)
51,27 ± 14,13
46,91 ± 14,28
0,038
Masculino/Feminino
27/39
92/66
0,000
New York Heart Classe funcional da New York Heart Association
1,10 ± 0,40
1,08 ± 0,33
0,566
DAC
5
8
0,000
Hipertensão
19
27
0,000
DM
3
0
0,000
AVC
1
0
0,122
FC (batimentos/min)
71,55 ± 11,92
71,08 ± 12,29
0,792
DVSVE (mm)
9,13 ± 2,64
9,33 ± 2,54
0,604
FE
0,63 ± 0,13
0,66 ± 0,08
0,506
Volume de álcool
2,14 ± 0,88
1,85 ± 0,91
0,023
Número de ablação septal
1,19 ± 0,43
1,07 ± 0,27
0,034
DAC: doença arterial coronariana; DM: diabetes melito; AVC: acidente vascular cerebral FC: frequência cardíaca; DVSVE: diâmetro da via de saída do ventrículo esquerdo; FE: fração de ejeção.
Regressão logística multivariada para potenciais fatores de risco para complicações de PTSMA
A Tabela 4 mostra as comparações das características clínicas entre pacientes com e sem histórico de hipertensão. Pacientes do sexo feminino pareciam ter mais fatores de risco cardiovascular, como hipertensão, envelhecimento, DM e história de insuficiência cardíaca no presente estudo.
Comparações das características clínicas e ecocardiográficas entre pacientes com e sem histórico de hipertensão.
Hipertensão (n = 46)
Sem Hipertensão (n = 178)
Valor de p
Idade
58,13 ± 10,10**
45,23 ± 13,95
0,000
Feminino
28**
75
0,025
DM
3**
0
0,007
DAC
5
8
0,000
História de insuficiência cardíaca
7*
8
0,010
DVSVE (mm)
9,56 ± 2,76
9,24 ± 2,62
0,480
FC (batimentos/min)
70,57 ± 11,13
71,37 ± 12,46
0,692
FE
0,63 ± 0,07
0,65 ± 0,07
0,113
DAC: doença arterial coronariana; DM: diabetes melito; DVSVE: diâmetro da via de saída do ventrículo esquerdo FC: frequência cardíaca; FE: fração de ejeção.
Conforme listado na Tabela 5, os pacientes foram cronologicamente divididos em três grupos de acordo com sua experiência com PTSMA. Além disso, as complicações intra-hospitalares foram mais frequentes em pacientes submetidos a procedimentos de PTSMA na fase inicial (de 2000 a 2004) e menos frequentemente em pacientes submetidos a procedimentos de PTSMA mais tardiamente e em períodos de tempo com maior experiência (2010-2013) (p = 0,022).
Complicações intra-hospitalares e falência intervencionista tardia de acordo com a experiência
Experiência principiante (n = 75)
Experiência Intermediária (n = 93)
Experiência avançadas (n = 56)
Valor de p
Eventos
31
22
13
0,022
Sem eventos
44
71
43
Discussão
A PTSMA é uma técnica não cirúrgica para reduzir a massa septal através da produção de um infarto septal usando as técnicas de cateteres relatadas por Sigwart.4 A necrose septal permanente é criada por meio de injeção de álcool nos ramos septais que suprem o miocárdio e são responsáveis pela obstrução da VSVE induzida por anormalidades de estrutura e função. Isso efetivamente reduz os gradientes de pressão em pacientes com CMHO. Essa técnica tem a vantagem de micro-trauma e alta taxa de sucesso, bem como baixa mortalidade (0-1,8%).13,14 Na presente coorte, uma redução bem-sucedida no GVSVE foi alcançada na maioria dos pacientes durante o procedimento (85%) (em repouso: de 67,91 ± 37,23 para 16,24 ± 19,13 mmHg, p < 0,01; pós-batimento prematuro: 119,42 ± 38,44 a 40,83 ± 22,61 mmHg, p < 0,01) e na alta (96%).
No entanto, a ocorrência de complicações relacionadas com o procedimento PTSMA foi notável. No presente estudo, 14,35% (32/223) dos pacientes apresentaram bloqueio de ramo completo transitório (32/223) e 0,90% (2/223) dos pacientes apresentaram bloqueio completo do ramo esquerdo. Este fenômeno foi compatível com um relatório anterior.15 O ramo direito é geralmente suprido por perfurantes septais proximais. Assim, a PTMSA frequentemente leva ao bloqueio completo do ramo direito. Além disso, a miectomia septal causa bloqueio completo do ramo esquerdo na maioria dos pacientes. Esta é a razão pela qual o PTMSA causou bloqueio mais completo de ramo direito e bloqueio de ramo esquerdo menos completo em nosso estudo. Não mais que 10% dos pacientes tiveram bloqueio atrioventricular de alto grau. No entanto, o implante de MPP só foi realizado em quatro pacientes (1,79%), o que foi superior quando comparado a outros centros de PTSMA (46% e 38%).16,17 Complicações graves não foram incomuns. Com exceção da morte do paciente por tamponamento agudo durante o procedimento, a complicação mais significativa do procedimento foi o bloqueio cardíaco,9 que levou à morte de dois pacientes em nosso estudo. Um paciente apresentou disfunção ventricular esquerda aguda grave durante o procedimento, enquanto o outro paciente apresentou insuficiência cardíaca durante o acompanhamento na Unidade Coronariana. Além disso, relatos de fibrilação ventricular intra-hospitalar em relação ao PTSMA têm atraído atenção considerável.18,19 Encontramos dois (0,89%) casos de fibrilação ventricular intra-hospitalar. De acordo com nossa experiência, a monitorização cuidadosa foi indispensável para reduzir eventos adversos cardíacos causados por arritmia ventricular. Quanto a outras complicações graves não fatais, o infarto agudo do miocárdio, causado pelo derrame de álcool na artéria coronária descendente anterior, ocorreu em um paciente. No entanto, não houve dissecção coronariana e tamponamento cardíaco não fatal.
As características demográficas dos pacientes devem ser os riscos potenciais para complicações do procedimento de PTSMA. No entanto, de acordo com um relatório anterior,18 nenhuma das características ecocardiográficas, clínicas e relacionadas com PTSMA em momento basal estudadas foram úteis na previsão da taxa de sucesso de PTSMA e suas complicações. Um relatório sobre os resultados de acompanhamento de nove anos do estudo SZEGED revelou que a reserva de velocidade de fluxo coronariano (VFC) foi um preditor independente de sobrevida livre de eventos cardiovasculares para pacientes com CMHO.13 No entanto, a VFC foi estimada por ecocardiografia transesofágica, o que é inconveniente na prática clínica. Na análise univariada de nosso estudo, idade, sexo, volume de álcool, número de ablações septais, comorbidades com DAC, hipertensão e DM foram associadas ao aumento da ocorrência de complicações. No entanto, apenas a hipertensão, e não as outras características, mostrou-se um fator potencial para predizer complicações (OR: 4,856; IC 95%: 1,732-13,609) após análise de regressão logística multivariada. Os pacientes com hipertensão eram mais velhos, apresentaram alterações mais significativas no ecocardiograma, apresentaram mais comorbidades (Tabela 4). Podemos apresentar uma hipótese de que pacientes com hipertensão apresentavam menor função de reserva cardíaca devido a mais riscos cardiovasculares nessa coorte. Assim, esta pode ser a razão pela qual a hipertensão pode ser um fator de risco potencial para complicações de PTSMA.
Sabe-se bem que a experiência clínica influencia os resultados de um procedimento. Semelhante aos resultados observados em intervenções coronarianas percutâneas,20 uma carga de alto volume para operadores e instituições mostrou-se associada a melhores desfechos de procedimento. A importância de uma curva de aprendizado para PTSMA foi confirmada em nosso estudo, porque uma alta incidência de falência tardia de PTSMA foi observada no grupo de experiência principiante de pacientes, enquanto este número foi significativamente reduzido com maior experiência. Em uma frequência de aproximadamente 16 pacientes tratados por ano, a incidência de complicações tardias de PTSMA foi reduzida de 41,33% para 23,21%, o que não foi diferente de outros centros experientes.7,21 Portanto, os procedimentos de PTSMA podem ser mais seguros e mais eficientes em centros experientes.
Limitações
Houve várias limitações importantes no presente estudo. (1) Uma das limitações mais importantes foi que apenas um número limitado de pacientes com CMHO foi examinado. (2) Neste estudo, esses procedimentos de PTSMA foram eleitos com base nas preferências dos pacientes e do médico. Portanto, os pacientes não foram inscritos consecutivamente. Se o paciente fosse uma pessoa idosa ou tivesse comorbidades significativas, o PTSMA não era tão fortemente sugerido. Para pacientes mais velhos, especialmente aqueles com doença concomitante e sem seguro suficiente, a medicação ou uma abordagem menos agressiva da PTSMA pode ser uma escolha melhor ou única, mesmo com a eliminação incompleta da obstrução da VSVE. (3) A decisão sobre a artéria septal alvo foi tomada com base nas imagens angiográficas disponíveis, bem como a assistência do ECM. No entanto, ainda não pudemos descartar que imagens mais direcionadas poderiam ter gerado valores mais anatomicamente corretos.
Conclusão
Em resumo, o PTSMA foi efetivo na redução do GVSVE em pacientes com CMHO. A hipertensão foi o único fator de risco independente para complicações relacionadas com o procedimento PTSMA após análise de regressão logística multivariada. Além disso, procedimentos de PTSMA podem ser muito mais seguros e eficientes em centros experientes, de acordo com os resultados da análise para a curva de aprendizado.
Fontes de financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Aprovação ética e consentimento informado
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital da Província de Liaoning. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.