Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC vtg83bjBzZtvTKZpjZH9HXC S0066-782X2019000400422 10.5935/abc.20190074 Short Editorial Ventricular Pacing of Conventional Pacemakers in the Era of CRT 0000-0002-5156-8232 Galvão Silas dos Santos Filho Centro Avançado de Ritmologia e Eletrofisiologia São Paulo SP Brazil Centro Avançado de Ritmologia e Eletrofisiologia (CARE), São Paulo, SP - Brazil Mailing Address: Silas dos Santos Galvão Filho, Rua Martiniano de Carvalho, 864/702. Postal Code 01321-000, São Paulo, SP - Brazil. E-mail: sdsantos@uol.com.br 15 04 2019 04 2019 112 4 422 423 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited Keywords Cardiac Pacing,Artificial/methods Bradycardia Arrhythmias,Cardiac Pacemaker, Artificial/utilization Remodeling Atrial

With the advent of cardiac resynchronization therapy (CRT), and the awareness of the impairment of ventricular systolic function caused by intraventricular conduction disorders, especially left bundle branch block, after more than 50 years of routine use, conventional right univentricular artificial cardiac pacing, particularly in its classical site - the apical region - is now being questioned. In fact, conventional right univentricular pacing usually generates a large QRS (often greater than 150 ms), with electrocardiographic pattern of left bundle branch block - more significant signs for the diagnosis of ventricular dyssynchrony that may require CRT.1

Some studies have shown impairment of right univentricular pacing in patients with pacemakers compared to normal ventricular activation,2-4 which prompted the development of algorithms of minimal ventricular pacing, favoring exclusive atrial pacing in currently available dual-chamber pacemakers, which have shown some benefits. However, when the reestablishment of heart rate requires ventricular pacing (in cases of AV blocks), these algorithms cannot be used. Other studies have shown deterioration of ventricular systolic function after initiation of right univentricular pacing.5,6 In order to minimize any impairment of right univentricular pacing in cases where it is necessary, multiple pacing sites have been tried:7 (outflow tract, mid-septal, inferior-septal, etc.) and, although no further evidence has been achieved, today, mid-septal pacing is the most commonly method in conventional pacemaker implants, to the detriment of apical pacing.

Special Hisian pacing presents good results8 and has been shown to be the best site of univentricular pacing in terms of activation synchrony. However, some problems, such as: high pacing thresholds, low endocavitary potentials, oversensing of atrial potential, and implantation difficulties at this site, still need to be considered for this type of ventricular pacing to be routinely used in patients with recommendation of pacemaker.

Exclusive left ventricular pacing has been proposed as an alternative to CRT in patients with CHF requiring ventricular pacing,9 and did not deliver any considerable benefits in these patients. The manuscript “Efficacy, Safety, and Performance of Left vs. Right Ventricular Pacing in Patients with Bradyarrhythmias: A Randomized Clinical Trial”10 is a well-designed original study that compared these two types of pacing in patients with preserved cardiac function and recommendation for conventional pacemaker. The findings of that study showed low success rate and safety in the implantation of LV electrode via the coronary sinus, contradicting the initial assumption and questioning the appropriateness of proposing left ventricular pacing via the coronary sinus as an option for conventional endocardial right ventricular pacing in patients with recommendation of pacemaker. These findings, however, have been impaired by the small number of patients included and the use of a electrode for LV pacing, which is highly associated with low-performance and complication, not reproducing much better results in the literature for this type of procedure.11,12

Although it is contested, especially in patients with cardiac systolic dysfunction, where some guidelines recommend that preference should be given to biventricular pacing,1 right univentricular pacing persists and is routinely used in patients with recommendation of conventional pacemakers who have preserved ventricular function, and there is no consensus as to the best site of pacing. However, preference is given to the septal region.

Short Editorial related to the article: Efficacy, Safety, and Performance of Isolated Left vs. Right Ventricular Pacing in Patients with Bradyarrhythmias: A Randomized Controlled Trial

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Kaye GC Linker NJ Marwick TH Pollock L Graham L Pouliot E Effect of right ventricular pacing lead site on left ventricular function in patients with high-grade atrioventricular block: results of the Protect-Pace study Eur Heart J 2015 36 14 856 862 8 Vijayaraman P, Chung MK, Dandamudi G, Upadhyay GA, Krishnan K, Crossley G, et al. ACC's Electrophysiology Council. His Bundle Pacing. J Am Coll Cardiol. 2018. 21;72(8):927-47. Vijayaraman P Chung MK Dandamudi G Upadhyay GA Krishnan K Crossley G ACC's Electrophysiology Council. His Bundle Pacing J Am Coll Cardiol 2018 21 72 8 927 947 9 Liang Y,Pan W,Su Y,Ge J. Meta-analysis of randomized controlled trials comparing isolated left ventricular and biventricular pacing in patients with chronic heart failure. Am J Cardiol. 2011;108(8):1160-5. Liang Y Pan W Su Y Ge J Meta-analysis of randomized controlled trials comparing isolated left ventricular and biventricular pacing in patients with chronic heart failure Am J Cardiol 2011 108 8 1160 1165 10 Crevelari ES, da Silva KR, Albertini CMM, Vieira MLC, Martinelli Filho M, Costa R. Eficácia, Segurança e Desempenho da Estimulação Ventricular Esquerda versus Direita em Pacientes com Bradiarritmias: Ensaio Clínico Randomizado. Arq Bras Cardiol. 2019; 112(4):410-421. Crevelari ES da Silva KR Albertini CMM Vieira MLC Martinelli M Filho Costa R Eficácia, Segurança e Desempenho da Estimulação Ventricular Esquerda versus Direita em Pacientes com Bradiarritmias: Ensaio Clínico Randomizado Arq Bras Cardiol 2019 112 4 410 421 11 Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger L, et al. Cardiac Resynchronization-Heart Failure (CARE-HF) Study Investigators. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. 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Linde C Abraham WT Gold MR St John Sutton M Ghio S Daubert C REVERSE (REsynchronization reVErses Remodeling in Systolic left vEntricular dysfunction) Study Group Randomized trial of cardiac resynchronization in mildly symptomatic heart failure patients and in asymptomatic patients with left ventricular dysfunction and previous heart failure symptoms J Am Coll Cardiol 2008 52 23 1834 1843 Minieditorial Estimulação Ventricular dos Marca-passos Convencionais em Tempos de TRC 0000-0002-5156-8232 Galvão Silas dos Santos Filho Centro Avançado de Ritmologia e Eletrofisiologia (CARE), São Paulo, SP - Brasil Correspondência: Silas dos Santos Galvão Filho, Rua Martiniano de Carvalho, 864/702. CEP 01321-000, São Paulo, SP - Brasil. E-mail: sdsantos@uol.com.br Palavras-chave Estimulação Cardíaca Artificial/métodos Bradicardia Arritmias Cardíacas Marca-passo Artificial/utilização Remodelamento Atrial

Com o advento da terapia de ressincronização cardíaca (TRC), e a conscientização do prejuízo na função sistólica ventricular causado pelos distúrbios de condução intraventricular, principalmente o bloqueio de ramo esquerdo, após mais de 50 anos de utilização rotineira, passou-se a questionar a estimulação cardíaca artificial univentricular direita convencional principalmente em seu sítio clássico, a região apical. Na realidade, a estimulação univentricular direita convencional gera na maioria das vezes um QRS largo (frequentemente superior a 150 ms), com padrão eletrocardiográfico de bloqueio do ramo esquerdo, sinais maiores para o diagnóstico de dissincronia ventricular passível de indicação de TRC.1

Alguns estudos mostraram o prejuízo da estimulação univentricular direita nos portadores de marca-passos, quando comparados a ativação ventricular normal,2-4 o que motivou o desenvolvimento de algoritmos de mínima estimulação ventricular, privilegiando a estimulação atrial exclusiva nos marca-passos de dupla câmara atuais, tendo mostrado alguns benefícios. Entretanto quando o restabelecimento da frequência cardíaca pressupõe a estimulação ventricular (nos casos de bloqueios atriais ventriculares) esses algoritmos não podem ser utilizados. Outros estudos mostraram a deterioração da função sistólica ventricular após o início da estimulação univentricular direita.5,6 Objetivando minimizar o eventual prejuízo da estimulação univentricular direita nos casos em que esta é necessária, vários sítios de estimulação foram tentados:7 (via de saída, médio-septal, septal-inferior etc.) e, apesar de não se ter conseguido maiores evidencias, hoje a estimulação médio-septal é a mais utilizada nos implantes de marca-passo convencional, em detrimento da estimulação apical.

A estimulação especial Hissiana apresenta bons resultados8 e vem se mostrando como o melhor sítio de estimulação univentricular em termos de sincronia da ativação. Entretanto, alguns problemas como: limiares altos de estimulação, baixos potenciais endocavitários, oversensing de potencial atrial e dificuldades de implante nessa região, ainda precisam ser equacionados para essa modalidade de estimulação ventricular ser utilizada rotineiramente nos pacientes com indicação de marca-passo.

A estimulação ventricular esquerda exclusiva foi proposta como alternativa à TRC em pacientes com ICC e necessidade de estimulação ventricular,9 não tendo mostrado grandes benefícios nesses pacientes. O trabalho “Eficácia, Segurança e Desempenho da Estimulação Ventricular Esquerda versus Direita em Pacientes com Bradiarritmias: Ensaio Clínico Randomizado”10 é um estudo original bem desenhado para fazer a comparação entre esses dois tipos de estimulação em pacientes com função cardíaca preservada e indicação convencional de marca-passo. Os resultados desse estudo mostraram baixa taxa de sucesso e segurança no implante do eletrodo de VE via seio coronariano, contrariando a hipótese inicial e questionando a correção de se propor a estimulação ventricular esquerda via seio coronariano como opção da estimulação ventricular direita endocárdica convencional em pacientes com indicação de marca-passo. Esses resultados, entretanto, foram prejudicados pelo pequeno número de pacientes incluídos e pelo uso de um único eletrodo para estimulação de VE de baixa performance e muito relacionado a complicações, não reproduzindo resultados bem melhores apresentados na literatura para esse tipo de procedimento.11,12

Apesar de ser contestada, principalmente em pacientes portadores de disfunção sistólica cardíaca, onde algumas diretrizes já orientam a preferência pela estimulação biventricular,1 a estimulação univentricular direita persiste, sendo utilizada rotineiramente nos pacientes com indicação de marca-passos convencionais que apresentem função ventricular preservada, não existindo ainda consenso de qual o melhor sítio de estimulação, dando-se, entretanto, preferência à região septal.

Minieditorial referente ao artigo: Eficácia, Segurança e Desempenho da Estimulação Ventricular Esquerda versus Direita em Pacientes com Bradiarritmias: Ensaio Clínico Randomizado