Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC 4Q3NbvWZKGkJvP8SrHSMLpg S0066-782X2019000400402 10.5935/abc.20190014 Original Article Comparative Analysis between Transferred and Self-Referred STEMI Patients Undergoing Primary Angioplasty 0000-0001-7043-4005 Balk Maurício 0000-0001-9698-1787 Gomes Henrique Basso 0000-0002-3192-8835 Quadros Alexandre Schaan de 0000-0001-8232-3310 Saffi Marco Aurélio Lumertz 0000-0002-3905-102X Leiria Tiago Luiz Luz Fundação Universitária de Cardiologia Instituto de Cardiologia Porto Alegre RS Brazil Instituto de Cardiologia - Fundação Universitária de Cardiologia (IC/FUC), Porto Alegre, RS - Brazil Mailing Address: Tiago Luiz Luz Leiria, Av. Princesa Isabel, 370. Postal Code 90620-000, Santana, Porto Alegre, RS - Brazil. E-mail: pesquisa.leiria@gmail.com, editoracao-pc@cardiologia.org.br

Author contributions

Conception and design of the research: Balk M. Acquisition of data: Balk M, Gomes HB. Statistical analysis: Saffi MAL, Leiria TLL. Writing of the manuscript: Saffi MAL, Leiria TLL. Critical revision of the manuscript for intellectual content: Gomes HB, Quadros AS, Leiria TLL.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 15 04 2019 04 2019 112 4 402 407 18 05 2018 29 07 2018 02 08 2018 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited Abstract Background:

Studies have shown the benefits of rapid reperfusion therapy in acute myocardial infarction. However, there are still delays during transport of patients to primary angioplasty.

 Objective:

To evaluate whether there is a difference in total ischemic time between patients transferred from other hospitals compared to self-referred patients in our institution.

 Methods:

Historical cohort study including patients with acute myocardial infarction treated between April 2014 and September 2015. Patients were divided into transferred patients (group A) and self-referred patients (group B). Clinical characteristics of the patients were obtained from our electronic database and the transfer time was estimated based on the time the e-mail requesting patient's transference was received by the emergency department.

 Results:

The sample included 621 patients, 215 in group A and 406 in group B. Population characteristics were similar in both groups. Time from symptom onset to arrival at the emergency department was significantly longer in group A (385 minutes vs. 307 minutes for group B, p < 0.001) with a transfer delay of 147 minutes. There was a significant relationship between the travel distance and increased transport time (R = 0.55, p < 0.001). However, no difference in mortality was found between the groups.

 Conclusion:

In patients transferred from other cities for treatment of infarction, transfer time was longer than that recommended, especially in longer travel distances.

 Keywords ST Elevation Myocardial Infarction/complications Angioplasty, Balloon, Coronary/methods Myocardial Reperfusion/methods Fibrinolytic Agents Intensive Care Units Introduction

For patients presented within 12 hours of ST-segment elevation acute myocardial infarction (STEMI), reperfusion therapy with thrombolytic agent or percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) should be provided as early as possible.1 A shorter time-to-treatment in infarcted patients is associated with greater myocardial salvage and has a positive effect on ventricular function and mortality.2,3

PTCA is the therapy of choice for coronary reperfusion, if initiated within 90 minutes from AMI diagnosis or 120 minutes for patients referred for PTCA at another center.4,5 Nevertheless, some factors contribute to increasing time-to-treatment: a) unawareness of AMI-related signs and symptoms by the patients; b) unawareness of the benefits of a rapid reperfusion therapy; c) lack of healthcare facilities adequately equipped to early detect patients with STEMI; d) delay in defining the most appropriate reperfusion therapy and patient transportation delay.6

For example, in hospitals for less complex cases, PTCA is not available, and the use of thrombolytic therapy or the transfer of patients to more specialized hospitals cause a delay in AMI treatment.

In many countries, an integrated care system for STEMI is already available.7 Strategies aimed at reducing the time to STEMI diagnosis and treatment are needed. However, data on inter-hospital transfer of patients in Brazil are scarce. The present study aimed at determining whether there are differences in total ischemic time between patients referred from other hospitals and those who self-referred, based on current guidelines' recommendations.8-10

Methods Study design

This was a historical cohort study.

 Characteristics of inter-hospital transfer of patients

The normal procedure for accepting a patient's transfer for treatment of STEMI involves the receipt of an electrocardiography report (ECG) confirming the diagnosis of STEMI (previously by fax, and recently by e-mail). This would avoid costs in the health system with incorrect diagnosis and unnecessary referral to the emergency department.

 Subjects

Patients with diagnosis of STEMI registered in the database of the Institute of Cardiology of the University Foundation of Cardiology (IC-FUC) were assessed and allocated to one of two groups - Group A, patients whose names and electrocardiographic results were listed in the electronic mailbox of the emergency department, confirming the approximate time of contact and indicating the place of origin - and Group B, self-referred patients (all others).

Transfer time (min) was calculated by subtracting the time and the day the message (containing ECG result attached) was received from the time and day patients were admitted to the emergency department (according to medical records).

Ethical consideration

The study was registered at the research unit of the IC-FUC and approved by the local ethics committee.

 Statistical analysis

Continuous variables were expressed as mean ± standard deviation or median and interquartile range, as appropriate. Categorical variables were presented as absolute number and percentage and compared by the chi-square test and Z-test. Continuous variables were analyzed using Student's t-test for independent samples or the Wilcoxon-Mann-Whitney test, as appropriate. Normality was tested by the D'Agostino-Pearson test. Our database was constructed using Microsoft Excel 2010 software and then transferred to the IBM Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) version 19.0.0. The SPSS software version 18.0 was used for statistical analysis. Two-tailed p-values < 0.05 were considered statistically significant.

 Results

E-mail messages received by the emergency department of the IC-FUC between April 2014 and September 2015 were reviewed. ECG results showing ST-segment elevation and identification data of patients were cross-checked with data registered in the AMI database of the hospital.

During the study period, 2,532 pieces of information were excluded - 68 messages in which patients' names could not be identified, 869 ECG results of patients with non-STEMI, 381 duplicate messages, 23 “unknown hard error” messages, 491 tomography reports, 408 internal messages, and 292 ECG results of patients with STEMI that had not been referred from other hospitals or patients not registered in the AMI database.

Final sample was composed of 621 patients, 215 transferred patients (group A) and 406 self-referred (group B).

Table 1 describes characteristics of groups A and B. Both groups had similar risk factors.

Characteristics of patients referred from other hospitals (group A) and self-referred patients (group B). Porto Alegre, RS, Brazil
Variable Group A (n = 215) Group B (n = 406) p
Age, years* 58 (28-87) 60 (18-98) 0.50
Male sex† 145 (67) 283 (69) 0.67
Risk factors†
Hypertension 128 (59) 251 (61) 0.69
Smoking 148 (68) 249 (61) 0.10
Dyslipidemia 67 (31) 132 (32) 0.86
Diabetes 55 (25) 96 (23) 0.64
Family history 45 (20) 109 (26) 0.11

Data presented as median and interquartile range;

Absolute and relative frequency.

Figure 1 depicts mean variation in the time elapsed from symptom onset to arrival at emergency department (delta T) and the travel distance of patients, depending on the place of origin.

Map of the metropolitan area of Porto Alegre, illustrating the regions by names and mean patient transport time to the Institute of Cardiology, University Foundation of Cardiology (IC-FUC).

Mean delta T of all patients was 334 minutes. Mean delta T of patients transferred by emergency medical services of the Secretariat of Health (group A) was 385 minutes, with a delay in transfer time of 147 minutes. Mean delta T of group B was 307 minutes (Figure 2).

Comparison of median delta T between patients transferred from other institutions and self-referred patients.

Figure 3 shows a scatter plot of delta T and travel distance, with a good correlation coefficient between these variables (R = 0.55 and p < 0.001). Despite that, the graphs shows a number of cities with shorter travel distances but higher transfer times (plots above diagonal), and cities with longer travel distances but shorter transfer time (plots below diagonal).

Correlation between distance from the place of origin and mean delta T (minutes).

Despite the statistical difference in transfer time, no difference in mortality was observed between the groups.

 Discussion

Treatment of STEMI is considered a medical emergency, with significant mortality even in well renowned centers.11 The main objective of the therapy is restoration of blood flow in the culprit vessel. This is achieved by administration of fibrinolytic agents to dissolve intracoronary thrombus, or by PTCA, with percutaneous recanalization of the infarct artery with or without stent implantation. In the present study, we demonstrated the difference in delta T between STEMI patients referred for PTCA and self-referred STEMI patients to the emergency department of the IC-FUC

The finding that transferred patients have longer ischemia time and a longer time to coronary reperfusion therapy is not a surprise, since in these cases there are delays in contacting medical and transport services, in obtaining authorization from the emergency medical services for ambulance services and in patients' transportation itself.

According to the Brazilian guidelines, PTCA is the preferred option for coronary reperfusion, if initiated within 90 minutes from diagnosis of STEMI or within 120 minutes in case of patients referred for therapy at other centers.8 It is worth pointing out that, in patients treated with PTCA, for each 30 minutes of delay, relative risk for mortality increases 7.5%.12

In a time period lower than 2 hours, primary PTCA was superior to fibrinolytic therapy in terms of severe adverse effects (death, stroke and reinfarction;13 event rates were 8.5% vs 14.2%, respectively; p = 0.02).

The benefit of transferring STEMI patients for PTCA on in-hospital mortality, compared with onsite fibrinolytic therapy, decreased as transfer time increased. In-hospital mortality was 2.7%, 3.6% and 5.7% in PTCA group and 7.4%, 5.5% and 6.1% in fibrinolytic therapy group for delays of 0-60 minutes, 60-90 minutes and longer than 90 minutes, respectively.14

In our study, mean transfer time was 141 minutes, with wide variation according to patients' place of origin. In the cities of Porto Alegre, Viamão and São Leopoldo, transfer time was shorter than 120 minutes. In all other cities, however, it was longer than recommended, reducing the benefits of the immediate transport of patients for primary angioplasty.

Figure 1 more clearly illustrates the relationship between travel distance and prolonged transfer time. White areas in the map correspond to cities where no transfer of STEMI patients for primary angioplasty was registered. Therefore, patients from these areas were not included for analysis, although it is likely that their transfer times were similar to those in the cities nearby, and higher than predicted.

An arm of the GRACE study with 3,959 patients compared fibrinolytic therapy with primary angioplasty, and showed a door-to-needle time of 35 minutes and door-to-balloon time of 78 minutes. Treatment delays were associated with an increase in 6-month mortality for both therapies. For each 10-min delay in door-to-needle, mortality increased by 0.30% for patients who underwent thrombolysis, and 0.18% for those who underwent primary PCI.15

In patients with chest pain treated within 3 hours of symptom onset, no difference in mortality was observed between PTCA and fibrinolysis (7.2% vs. 7.4%). Nevertheless, in those treated between 3-12 h after symptom onset, mortality significantly increased in fibrinolysis group compared with PTCA (6.0% vs. 15.3%).16

In centers without catheterization facilities, i.e., when patient transfer is required, thrombolysis should be performed, since, if carried out within 3 hours of STEMI, both angioplasty and thrombolytic therapy have similar benefit on mortality. Besides, between 3 hours and 12 hours of pain onset, in places where transfer time is expected to be longer than ideal transfer time, thrombolysis should be strongly considered.

For calculation of the total ischemic time, one should consider the delay in seeking medical care, the time until AMI diagnosis, delays in patients' transfer to the catheterization laboratory, and internal delays of the referral system, from patients' enrollment to the opening of the infarct-related artery. In a previous study performed in our institution, the mean time from symptom onset to hospital admission was 90 minutes during business hours and 133 minutes outside this period.17

Limitations of the study

Despite the quantitative nature of delta T, this variable can be difficult to be evaluated, resulting in measurement errors. In addition, since this study consisted in a database review, there are potential biases, inherent to this type of analysis.

 Conclusion

The present study shows that AMI patients transferred from other institutions have prolonged ischemic time, exceeding that recommended by the Brazilians guidelines. However, ischemic time varied largely between the cities, in a direct proportion to the distance covered. These findings can help health managers in identifying how to improve patient transport system, leading to earlier reperfusion therapy and mortality reduction.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Ethics approval and consent to participate

This study was approved by the Ethics Committee of the Instituto de Cardiologia - Fundação Universitária de Cardiologia (IC/FUC), under the protocol number 5565/18. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

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Pinto DS Frederick PD Chakrabarti AK Kirtane AJ Ullman E Dejam A Benefit of transferring ST-segment-elevation myocardial infarction patients for percutaneous coronary intervention compared with administration of onsite fibrinolytic declines as delays increase Circulation 2011 124 23 2512 2521 15 Nallamothu B, Fox KA, Kennelly BM, Van de Werf F, Gore JM, Steg PG, et al. Relationship of treatment delays and mortality in patients undergoing fibrinolysis and primary percutaneous coronary intervention. The Global Registry of Acute Coronary Events. Heart. 2007;93(12):1552-5. Nallamothu B Fox KA Kennelly BM Van de Werf F Gore JM Steg PG Relationship of treatment delays and mortality in patients undergoing fibrinolysis and primary percutaneous coronary intervention: The Global Registry of Acute Coronary Events Heart 2007 93 12 1552 1555 16 Widimsky P, Budesinsky T, Vorac D, Groch L, Zelizko M, Aschermann M, et al. Long distance transport for primary angioplasty vs immediate thrombolysis in acute myocardial infarction. Final results of the randomized national multicentre trial-PRAGUE-2. Eur Heart J. 2003;24(1):94-104. Widimsky P Budesinsky T Vorac D Groch L Zelizko M Aschermann M Long distance transport for primary angioplasty vs immediate thrombolysis in acute myocardial infarction: Final results of the randomized national multicentre trial-PRAGUE-2 Eur Heart J 2003 24 1 94 104 17 Cardoso CO, Quadros AS, Voltolini I, Azmus AD, Cardoso CR, Sebben J, et al. Angioplastia primária no infarto agudo do miocárdio: existe diferença de resultados entre as angioplastias realizadas dentro e fora do horário de rotina? Rev Bras Cardiol Invasiva. 2010;18(3):273-80. Cardoso CO Quadros AS Voltolini I Azmus AD Cardoso CR Sebben J Angioplastia primária no infarto agudo do miocárdio: existe diferença de resultados entre as angioplastias realizadas dentro e fora do horário de rotina? Rev Bras Cardiol Invasiva 2010 18 3 273 280 Artigo Original Análise Comparativa entre Pacientes com IAMCSST Transferidos e Pacientes de Demanda Espontânea Submetidos à Angioplastia Primária 0000-0001-7043-4005 Balk Maurício 0000-0001-9698-1787 Gomes Henrique Basso 0000-0002-3192-8835 Quadros Alexandre Schaan de 0000-0001-8232-3310 Saffi Marco Aurélio Lumertz 0000-0002-3905-102X Leiria Tiago Luiz Luz Instituto de Cardiologia - Fundação Universitária de Cardiologia (IC/FUC), Porto Alegre, RS - Brasil Correspondência: Tiago Luiz Luz Leiria, Av. Princesa Isabel, 370. CEP 90620-000, Santana, Porto Alegre, RS - Brasil. E-mail: pesquisa.leiria@gmail.com, editoracao-pc@cardiologia.org.br

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Balk M. Obtenção de dados: Balk M, Gomes HB. Análise estatística: Saffi MAL, Leiria TLL. Redação do manuscrito: Saffi MAL, Leiria TLL. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Gomes HB, Quadros AS, Leiria TLL.

Potencial conflito de interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamento:

Estudos mostram o benefício da terapia de reperfusão rápida no infarto agudo do miocárdio. No entanto, ainda ocorrem atrasos durante o transporte de pacientes para angioplastia primária.

 Objetivo:

Definir se existe uma diferença no tempo total de isquemia entre pacientes transferidos de outro hospital comparados aos que procuram o serviço espontaneamente.

 Método:

Estudo de coorte histórico, incluindo pacientes atendidos com infarto entre abril de 2014 e setembro de 2015. Os pacientes foram divididos em pacientes transferidos (grupo A) e por demanda espontânea (grupo B). As características clínicas dos pacientes foram retiradas do banco de dados de infarto e o tempo de transferência foi estimado tendo como base o correio eletrônico de acordo com o horário de contato. O nível de significância adotado foi um p < 0,05%.

 Resultados:

A amostra incluiu 621 pacientes, 215 no grupo A e 406 no grupo B. As características populacionais foram semelhantes nos dois grupos. O delta T foi significativamente maior no grupo de pacientes transferidos (385 minutos vs. 307 minutos para o grupo B, p < 0,001) com um atraso decorrente do transporte de 147 minutos. Houve relação significativa da distância de transferência e aumento do tempo de transporte (R = 0,55; p < 0,001). Entretanto, não houve diferença na mortalidade entre os grupos.

 Conclusão:

Pacientes transferidos de outras cidades para tratamento de infarto tem Delta T de transferência acima do recomendado, com tempo ainda mais longo quanto maior a distância a ser percorrida.

 Palavras-chave Infarto do Miocárdio com Supradesnivelamento do Segmento ST/complicações Angioplastia Coronária com Balão/métodos Reperfusão Miocárdica/métodos Fibrinolíticos Unidades de Terapia Intensiva Introdução

Para pacientes se apresentando em até 12 horas do Infarto Agudo do Miocárdio com Supra do Segmento ST (IAMCSST), a terapia de reperfusão, com trombolítico ou angioplastia coronária transluminal percutânea (ACTP), deve ser oferecida tão cedo quanto possível.1 Um tempo menor até a abertura do vaso culpado está relacionado com a quantidade de miocárdio salvo e tem repercussão na função ventricular e mortalidade.2,3

A ACTP constitui-se na opção preferencial para a obtenção da reperfusão coronária, se iniciada até 90 minutos após a confirmação do diagnóstico do IAM ou até 120 minutos em caso de necessidade de transferência para um centro capaz de realizar o procedimento.4,5 No entanto, alguns fatores interferem para o aumento destes tempos: a) o não reconhecimento por parte dos pacientes dos sinais e sintomas relacionados ao IAM; b) o desconhecimento dos benefícios da rápida terapia de reperfusão; c) a falta de estrutura dos serviços médicos de saúde para a identificação precoce do paciente com IAMCSST; d) o atraso na definição da terapia de reperfusão mais apropriada e na transferência do paciente.6

Por exemplo, em hospitais de menor complexidade, a ACTP não é um procedimento disponível. Com isso, nestes hospitais, há a necessidade de gerar um atraso no tratamento do IAM transferindo o paciente para uma instituição de maior complexidade ou uso de terapia trombolítica.

Um sistema de atendimento de saúde integrado que atende pacientes com IAMCSST já existe em diversos países.7 Estratégias que tem como objetivo agilizar e reduzir o tempo para o diagnóstico e tratamento do IAMCSST são necessárias. No entanto, são escassos os dados sobre o tempo de transferência entre as instituições de saúde no Brasil. O presente estudo visa definir se existe uma diferença no tempo total de isquemia quando considerado o tempo recomendado pelas diretrizes,8-10 entre pacientes transferidos de outro hospital comparados aos que procuram o serviço espontaneamente.

 Métodos Delineamento

Estudo de coorte histórica.

 Características das transferências interinstitucionais

O procedimento normal de aceitar um paciente para transferência e tratamento de IAMCSST envolve o recebimento de um eletrocardiograma (ECG) comprovando o diagnóstico - antigamente por Fax e nos dias atuais por correio eletrônico. Tal exigência se justifica por evitar onerar o sistema de saúde com diagnósticos incorretos e encaminhamentos de urgência desnecessários.

 Amostra

Os pacientes com diagnóstico de IAMCSST do banco de dados de infarto do Instituto de Cardiologia - Fundação Universitária de Cardiologia (IC-FUC) foram avaliados e divididos em 2 grupos: Grupo A - Pacientes cujo nome e ECG constavam no correio eletrônico da emergência, comprovando o horário aproximado de contato e o local de origem e Grupo B - demanda espontânea (todos os outros).

O tempo de transferência foi calculado subtraindo a hora e dia da chegada do e-mail com o ECG anexo da hora e dia da abertura da ficha no setor de emergência, em minutos (min).

 Consideração ética

O estudo foi cadastrado na unidade de pesquisa do IC-FUC e aprovado para realização pelo comitê de ética em pesquisa de nossa instituição.

 Análise estatística

As variáveis contínuas foram expressas em média ± desvio padrão ou mediana e intervalo interquartil quando apropriado. As variáveis categóricas foram apresentadas como número absoluto e percentual com comparações feitas com χ2 e teste-Z. Variáveis contínuas foram analisadas com teste t de Student para amostras independentes ou Wilcoxon-Mann-Whitney conforme apropriado. O teste de normalidade utilizado foi o de D'Agostino-Pearson. Correlação entre variáveis contínuas foi realizada com utilizando o coeficiente de Pearson. O banco de dados foi elaborado no programa Microsoft Office Excel 2010 para Windows® e posteriormente transferido para o programa IBM Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 19.0.0. O pacote estatístico SPSS, versão 18.0 foi utilizado para as análises. Um valor de p bicaudal menor que 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

 Resultados

Foram revisados os dados do correio eletrônico do serviço de emergência do IC-FUC de abril de 2014 até setembro de 2015. Todos os ECGs com demonstração de supra desnivelamento do segmento ST e as variáveis de identificação dos pacientes foram cruzadas com as informações do banco de dados de IAM do hospital.

No período do estudo, foram excluídas 2532 informações do correio eletrônico, correspondendo a: 68 mensagens sem possibilidade de identificação do paciente; 869 mensagens com ECGs sem supra desnivelamento do segmento ST; 381 mensagens duplicadas; 23 avisos do sistema; 491 laudos de tomografias; 408 mensagens internas do serviço e 292 ECGs com supra desnivelamento do segmento ST, mas que não vieram transferidos ou não constavam no banco de dados.

A amostra final analisada foi de 621 pacientes, sendo que 215 com transferência comprovada (grupo A), e 406 correspondentes à demanda espontânea (grupo B).

Na Tabela 1, são apresentados os resultados dos grupos A e B. Observa-se que ambos os grupos apresentaram características de fatores de risco semelhantes.

Características dos pacientes transferidos de outros centros (grupo A) e pacientes de demanda espontânea (grupo B). Porto Alegre, RS
Variável Grupo A (n = 215) Grupo B (n = 406) p
Idade, anos* 58 (28-87) 60 (18-98) 0,50
Sexo, masculino† 145 (67) 283 (69) 0,67
Fatores de Risco †
Hipertensão 128 (59) 251 (61) 0,69
Tabagismo 148 (68) 249 (61) 0,10
Dislipidemia 67 (31) 132 (32) 0,86
Diabetes 55 (25) 96 (23) 0,64
História Familiar 45 (20) 109 (26) 0,11

Dados apresentados em mediana e intervalo interquartílico;

Frequência absoluta e relativa.

A Figura 1 ilustra a variação média do tempo entre o início dos sintomas e a apresentação na emergência (delta T) dos pacientes e as distâncias percorridas, dependendo da cidade de origem.

Mapa da região metropolitana de Porto Alegre, correspondendo aos dados do tempo médio de deslocamento dos pacientes até o IC-FUC.

O tempo médio de delta T para todos os pacientes do estudo foi 334 minutos. O delta T médio dos pacientes transferidos com contato médico de emergência via secretaria de saúde (grupo A) foi de 385 minutos com um atraso decorrente do transporte de 147 minutos. Já o delta T médio dos pacientes do grupo B foi de 307 minutos (Figura 2).

Comparação da mediana do Delta T de pacientes transferidos e demanda espontânea.

A Figura 3 demonstra um gráfico de dispersão entre o delta T e a distância percorrida, observando-se um bom coeficiente de correlação entre estas duas variáveis (R = 0,55 e p < 0,001). No entanto, observa-se que existem cidades com distâncias menores do que a mediana e tempos de transferência maiores do que a mediana (pontos acima da reta), e o inverso, cidades com distâncias maiores do que a mediana e tempos de transferência menores do que a mediana (pontos abaixo da reta).

Correlação entre a distância (Km) da cidade de origem e o Delta T médio (minutos).

Apesar da diferença estatística no tempo de transporte entre os grupos, não houve diferença na mortalidade.

 Discussão

O tratamento do IAMCSST é considerado uma emergência médica, com mortalidade significativa mesmo em centros de referência.11 Seu principal objetivo é o reestabelecimento de fluxo sanguíneo no vaso culpado. Essa meta pode ser alcançada com o uso de fibrinolíticos para dissolver o trombo intracoronariano, ou com ACTP, realizando a recanalização percutânea da artéria culpada com ou sem implante de stent. Neste estudo, demonstramos a diferença no delta T no IAMCSST entre os pacientes encaminhados para ACTP de outra instituição e os que buscam o serviço da emergência do IC-FUC por demanda espontânea.

A observação de que pacientes encaminhados têm tempo aumentado de isquemia e atraso no início do tratamento de reperfusão coronariana não surpreende, pois para o contato médico, acionamento do serviço de transporte, autorização do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência - SAMU e deslocamento do paciente haverá atraso. Segundo as diretrizes brasileiras, a ACTP constitui-se na opção preferencial para a obtenção da reperfusão coronária, se iniciada até 90 minutos após a confirmação do diagnóstico do IAMCSST ou até 120 minutos em caso de necessidade de transferência para centro capaz de realizar o procedimento.8 Destacamos que em pacientes tratados com ACTP, a cada 30 minutos de atraso o risco relativo de mortalidade aumenta em 7,5%.12

A ACTP primária, quando comparada aos trombolíticos em um tempo de até 2h, teve benefício superior em relação à ocorrência de eventos adversos graves (morte, acidente vascular cerebral e reinfarto.13 Taxa de eventos 8,5% vs. 14,2%, p = 0,002).

O benefício da transferência de pacientes com IAMCSST para ACTP primária sobre a mortalidade hospitalar, em comparação à realização de fibrinólise no hospital de origem, diminuiu em função do atraso no transporte. A mortalidade hospitalar foi de 2,7%, 3,6% e 5,7% no grupo ACTP e de 7,4%, 5,5% e 6,1% no grupo fibrinólise para atrasos de 0 a 60 minutos, de 60 a 90 minutos e maior que 90 minutos, respectivamente.14

O tempo médio gasto com transporte no nosso estudo foi de 141 minutos, com grande variação dependendo do local de procedência do paciente. Nas cidades de Porto Alegre, Viamão e São Leopoldo, esses tempos foram menores do que 120 minutos. Contudo, em todas as outras localidades o tempo de transferência não é adequado, perdendo-se, assim, as vantagens da transferência de urgência para angioplastia primária.

Observando-se a Figura 1, pode-se notar de forma mais clara a relação da distância com tempo de transferência prolongado. As localidades em branco no mapa não encaminharam pacientes para angioplastia primária de forma que pudessem ser adicionados no estudo ou no gráfico, mas é provável que os tempos de transferência fossem similares às localidades vizinhas e acima do previsto.

Um braço do estudo GRACE com 3959 pacientes, comparando tratamento com fibrinolítico versus angioplastia primária, demonstrou tempo porta-agulha de 35 minutos e tempo porta-balão de 78 minutos. Atrasos no tratamento foram associados com aumento de mortalidade em 6 meses para as duas terapias. Houve um aumento na mortalidade de 0,3% a cada 10 minutos no grupo trombolítico e de 0,18% a cada 10 minutos no grupo da ACTP primária.15

Em pacientes com dor torácica que receberam tratamento em menos de 3 horas do início do sintoma, não houve diferença na mortalidade entre ACTP e fibrinólise (7,3% vs. 7,4%). Contudo, para os pacientes que receberam tratamento entre 3 e 12 horas, houve aumento significativo de mortalidade no grupo fibrinólise comparado ao ACTP (6,0% vs. 15,3%, p = 0,02).16

Em um local onde haja a necessidade de se transferir um paciente para realizar cateterismo, a trombólise deve ser realizada, considerando-se que, nas primeiras 3 horas do IAMCSST, o benefício da angioplastia e da terapia trombolítica sobre mortalidade é o mesmo. Além disso, fora desse período, mas ainda antes de 12 horas do início da dor, em localidade onde o tempo de transferência sabidamente será maior que o ideal, a trombólise deve ser fortemente considerada.

No cálculo do tempo total de isquemia cardíaca, deve-se contabilizar a demora da procura de atendimento pelo paciente, o tempo até o diagnóstico do IAM, os atrasos com a transferência até local adequado para a ACTP e, também o atraso interno no serviço de referência desde a abertura da ficha até a abertura do vaso culpado. Em estudo feito no próprio IC-FUC demonstrou-se um Delta T interno do serviço médio de 90 minutos em horário comercial e de 133 minutos fora deste período.17

Limitações do estudo

O delta T é uma variável quantitativa, no entanto muitas vezes é de difícil avaliação podendo ocorrer erros na sua medida. Outro fato que deve ser considerado é que este estudo é uma revisão de banco de dados, com vieses potenciais inerentes a esse tipo de análise.

 Conclusão

Este estudo demonstra que pacientes com IAM transferidos de outras instituições têm um tempo de isquemia prolongado, em excesso aquele recomendado pelas diretrizes brasileiras. No entanto, observamos uma grande variação conforme a cidade, mas de modo diretamente proporcional à distância a ser percorrida. Esses resultados podem servir de auxílio aos gestores do sistema de saúde para identificar oportunidades para melhorar o sistema de transferência destes pacientes, com consequente administração mais precoce da terapia de reperfusão e diminuição da mortalidade.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Aprovação Ética e consentimento informado

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Instituto de Cardiologia - Fundação Universitária de Cardiologia (IC/FUC), sob o número de protocolo 5565/18. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.