Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCp6nFVmpkSNTC45nY3y4YSksS0066-782X201900030030210.5935/abc.20190026Short EditorialHow to Choose the Right Valve Prosthesis for My Patient?0000-0001-6524-9614SampaioRoney OrismarUniversidade de São PauloFaculdade de MedicinaHospital das ClínicasSão PauloSPBrazilInstituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - BrazilMailing Address: Roney Orismar Sampaio, Av. Dr. Eneas de Carvalho Aguiar, 44, Bloco 2, Andar AB, Unidade de Cardiopatias Valvares. Postal Code 05654-040, Cerqueira Cesar, São Paulo, SP - Brasil. E-mail: orismar@cardiol.br, sampaioroney@yahoo.com.br0320191123302303This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly citedKeywordsHeart Valve ProsthesisBioprosthesis, Metal on Metal Joint ProsthesesHeart Valve Prosthesis Implantation/trends
The manuscript: “Comparison of Biological and Mechanical Prostheses for Heart Valve Surgery: Systematic Review of Randomized Controlled Trials”1 addresses a controversial issue. The authors conducted a meta-analysis of randomized trials involving long-term follow-up of patients requiring cardiac valve replacement revealing similar mortality among patients who underwent implantation of biological prostheses and those who underwent implantation of mechanical prosthesis. There were no significant differences in the risk of thromboembolism and endocarditis. However, the risk of bleeding was approximately one-third lower among patients treated with biological prostheses than those treated with mechanical prostheses. In contrast, the need for reoperation among patients treated with bioprostheses was at least three times greater than that of patients treated with mechanical prostheses.
The authors selected “randomized” trials to avoid evaluation bias. The trial is interesting, as it seeks to be faithful to randomized evaluations, which are very unusual in the literature on valve diseases, especially at the time when the trials were conducted.
The choice of the valve prosthesis that is most appropriate for our patients should consider classic factors such as age (young adults: most likely, mechanical prosthesis/elderly: biological prosthesis), sex (women of childbearing age: most likely, biological prosthesis), number of previous cardiac surgeries (two or more surgeries: mechanical prostheses are the preferred ones), need for permanent anticoagulation (mechanical prostheses), social and educational factors (difficulty in accepting or controlling anticoagulation and/or contraindication to anticoagulation: biological prostheses), and, more importantly, the patient's preference should be respected.2
Considering the age factor alone, the guidelines on valve diseases have recommended choosing mechanical prostheses for younger patients, that is, under the age of 50 (AHA/ACC/ESC) and biological prostheses for patients older than 65-70.3,4 However, the best prosthesis for those between 50 and 70 years of age remains controversial.3-5 Recent evaluations have demonstrated a potentially longer durability of the most modern biological prostheses and a worldwide tendency to choose this prosthesis for increasingly younger. From the decade of 1990 to 2013, there was a three to four-fold increase in the implantation of biological prostheses in both aortic and mitral positions.6 New medical techniques, such as the possibility of implanting a prosthesis in another prosthesis (valve-in-valve),7 has also been promising, to avoid the use of mechanical prostheses and mandatory anticoagulation and their known risks, that is, bleeding and/or thromboembolic events.
The study by Takeshi et al.1 found that “both prostheses have similar late mortality.” However, we know that these findings may have occurred due to evaluation bias due to inadequate follow-up time in most randomized or observational trials.8,9 Besides, valve prostheses evaluated in these studies are mostly outdated or even not available for purchase. The information is “historical,” but continuous evaluation is still required to identify the actual durability of the prostheses, which vary greatly. The structural deterioration of biological prostheses correlates with the age of implant, so in 15 years' time, 50% of the prostheses implanted at the age of 20 will have structural deterioration, dropping to 30% if implanted at 40 and 10% if after 70.3
The relevance of this study is that it calls attention to an underdiscussed topic. Biological prostheses with the latest technology may last longer, compromising the main reason for using mechanical prostheses, which is to prevent further cardiac surgeries. However, the same can occur with mechanical prostheses with a better technological profile, thus reducing the need for anticoagulation with high INR values. It is also known that compliant patients, with excellent anticoagulation monitoring, have reduced bleeding or thromboembolic events.
Endoprostheses implanted by catheter have contributed to changes in this scenario, and we believe that the trend of implanting biological prostheses in increasingly younger patients should become usual in the near future.
In conclusion, it seems reasonable to admit the choice of biological prostheses in patients who do not need permanent anticoagulation, aged over 60-65 years, for women who wish to get pregnant and patients with difficulty in monitoring or with contraindication to anticoagulation. On the other hand, mechanical prostheses should be reserved for younger patients, chronic users of anticoagulants and patients with multiple surgeries. Note that the final decision should be the patient's, after detailed explanation of the benefits and drawbacks of each prosthesis, by their clinical cardiologist and surgeon.
Short Editorial related to the article: Comparison of Biological and Mechanical Prostheses for Heart Valve Surgery: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials
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O manuscrito: " Comparação de Próteses Biológicas e Mecânicas para Cirurgia de Válvula Cardíaca: Revisão Sistemática de Estudos Controlados Randomizados"1 aborda uma questão controversa. Os autores fizeram uma meta-análise de estudos randomizados envolvendo seguimento a longo prazo de pacientes que necessitaram de substituição valvar cardíaca revelando mortalidade semelhante entre pacientes que foram submetidos ao implante de próteses biológicas e aqueles que foram submetidos ao implante de próteses mecânicas. Não houve diferenças significantes em relação ao risco de tromboembolismo e endocardite. Entretanto, o risco de sangramento foi aproximadamente um terço menor entre os pacientes tratados com próteses biológicas, em relação aos tratados com próteses mecânicas. Em contrapartida, a necessidade de reoperação entre os pacientes tratados com biopróteses foi ao menos três vezes maior que a dos pacientes tratados com próteses mecânicas.
Os autores selecionaram estudos "randomizados" para evitar viés de avaliação. O estudo é interessante, pois procura ser fiel a avaliações randomizadas, que são muito incomuns na literatura das doenças valvares, sobretudo à época em que foram realizados os estudos.
A escolha da prótese valvar mais adequada aos nossos pacientes, deve levar em consideração fatores clássicos como idade (jovens: tendência para mecânicas/idosos: biológicas), sexo (mulheres em idade fértil: tendência para biológicas), número de cirurgias cardíacas prévias (duas ou mais cirurgias: preferência por mecânicas), necessidade de anticoagulação permanente (mecânicas), fatores socio-educacionais (dificuldade em aceitação ou controle da anticoagulação e/ou contraindicação à anticoagulação: próteses biológicas) e finalmente, e mais importante, respeitar a preferência do paciente.2
Considerando-se somente o fator idade, as diretrizes em doenças valvares têm recomendado, a escolha de próteses mecânicas para pacientes mais jovens, ou seja, com idade inferior a 50 anos (AHA/ACC/ESC) e biológicas para pacientes acima de 65-70 anos.3,4 Entretanto, a melhor prótese a ser indicada no intervalo entre 50 e 70 anos, persiste controversa.3-5 Recentes avaliações demostraram uma possível maior durabilidade das próteses biológicas mais modernas e uma tendência mundial em escolher biopróteses para pacientes cada vez mais jovens. Desde a década de 1990 a 2013, notou-se aumento de três a quatro vezes mais do implante de próteses biológicas tanto em posição aórtica quanto mitral.6 Novas técnicas médicas, como a possibilidade de implante de uma prótese dentro de outra prótese (“valve-in-valve”),7 também tem sido promissoras, para evitar o uso de próteses mecânicas e a obrigatória anticoagulação e seus já conhecidos riscos, ou seja, sangramento e/ou eventos tromboembólicos.
O estudo de Kiyose et al.,1 demonstrou que "ambas as próteses apresentam mortalidade tardia semelhantes". Entretanto, sabemos que esses achados podem ter ocorrido por viés de avaliação devido ao tempo de acompanhamento inadequado na maioria dos estudos randomizados ou observacionais.8,9 Além disso, as prótese valvares avaliadas nesses estudos estão, na maioria das vezes, desatualizadas ou até mesmo fora do mercado. A informação torna-se “histórica”, mas, mantem-se a necessidade de contínua avaliação para identificar a real durabilidade das próteses, que variam bastante. A deterioriação estrutural das próteses biológicas correlacionam-se com a idade de implante, assim em 15 anos, 50% das próteses implantadas aos 20 anos terão deterioriação estrutural, reduzindo para 30% se implantadas aos 40 anos e 10%, se após os 70 anos.3
A relevância desse estudo é advertir para um tema inacabado. É possível que próteses biológicas com tecnologia mais refinada, durem mais, comprometendo o principal fator para uso de próteses mecânicas, que é evitar novas cirurgias cardíacas. Entretanto, o mesmo pode ocorrer, com próteses mecânicas com melhor perfil tecnológico, reduzindo a necessidade de anticoagulação com valores elevados de INR. Sabe-se, igualmente, que pacientes complacentes, com excelente monitorização da anticoagulação, tem reduzido de eventos de sangramento ou tromboembolismo.
Endopróteses implantadas por cateter tem contribuído para a mudança deste cenário, e acreditamos que a tendência de implante de próteses biológica em pacientes cada vez mais jovens, deva se tornar rotineira em futuro próximo.
Concluindo, parece razoável admitir a escolha de próteses biológicas em pacientes que não necessitam de anticoagulação permanente, com idade maior que 60-65 anos, para mulheres que desejam engravidar e pacientes com dificuldade em monitorar ou com contraindicação à anticoagulação. Por outro lado, reservar as próteses mecânicas para os mais jovens, usuários crônicos de anticoagulante e pacientes com múltiplas cirurgias. Lembrando que a decisão final deve ser do paciente, após detalhada explicação dos benefícios e inconvenientes de cada prótese, pelo seu cardiologista clínico e cirurgião.
Minieditorial referente ao artigo: Comparação de Próteses Biológicas e Mecânicas para Cirurgia de Válvula Cardíaca: Revisão Sistemática de Estudos Controlados Randomizados