Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC J5PL3K8vs5VMWtDB7zQWzVv S0066-782X2019000300258 10.5935/abc.20190053 Short Editorial Let's Look Right during Diastolic Dysfunction Evaluation? 0000-0003-2914-4406 Foppa Murilo 1 2 Santos Angela Barreto Santiago 1 2 Hospital de Clinicas de Porto Alegre Porto Alegre RS Brazil Hospital de Clinicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS - Brazil Universisade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil Universisade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS - Brazil Mailing Address: Murilo Foppa, Hospital de Clinicas de Porto Alegre - Rua Ramiro Barcelos, 2350. Postal Code 90035-903, Porto Alegre, RS - Brazil. E-mail: mufoppa@hcpa.edu.br 03 2019 112 3 258 259 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited Keywords Heart Failure Stroke Ventricular Dysfunction Right Atrial Function /physiology Echocardiography/methods Hypertension

Nearly half of heart failure patients have preserved ejection fraction (HFPEF).1 HFPEF is traditionally attributed to an increased left ventricular end-diastolic filling pressure (Pd2), triggered by structural, metabolic and functional mechanisms. Echocardiography permits to identify HFPEF signs as diastolic dysfunction (DD),2 enlarged left atrium, and more subtle abnormalities of systolic function detected by global longitudinal strain.3,4 Right ventricular (RV) abnormalities and pulmonary hypertension are also identified by echocardiography and are frequently seen in HFPEF.5 However, there are controversies if the abnormalities seen in right cardiac chambers are a consequence of left-sided abnormalities or if they correspond to a direct effect over left and right chambers simultaneously, caused by the same mechanisms, such as diffuse subendocardial fibrosis and subclinical systolic dysfunction.

In this journal, Baroncini et al.6 sought to bring more evidence to fill this knowledge gap. The authors compared two small samples of individuals with and without DD (25 subjects in each group) and found no significant changes in RV function between the groups measured by tricuspid annular plane excursion (TAPSE) or RV free wall systolic velocity (s'). The secondary analysis highlighted by the authors showed that in the subgroup with DD, the 7 individuals with a dilated left atrium presented worse RV function parameters compared to the other patients with DD (n = 18). These results could suggest that RV abnormalities would be present only in those already with a chronic increase in left atrial pressure identified by its dilatation.

However, this specific finding in one subgroup is very likely to have occurred by chance. In addition to the recognized caveats of a posteriori findings, there are other reported findings that weaken the consistency of the biological plausibility of the association described. There was no significant correlation when measurements of the left atrium and right ventricle were analyzed continuously (unlike the article title), neither there was any relevant association identified in the analyzes that included the group of supposedly normal controls. Another important issue is the impossibility of the study, as performed, to adequately adjust for the intricate relationships between confounding variables. This is evident when we analyze the relationships between age, diastolic function, left atrial size and diastolic function in the study.

Alterations in RV function at early stages of DD has already been studied, when the effects of pulmonary circulation on RV have not yet been observed. Brand et al.7 studying 438 women (BNP = 34.4 ± 31.6 pg/ml, Pulmonary artery systolic pressure = 21.8 ± 6.2 mmHg) showed the group with DD (n = 152) had worse RV systolic function compared to the group without DD (n = 286), either by conventional measures such as TAPSE, S', and fractional area change, or by newer methods such as global and free wall RV strain. It is noteworthy that the group with DD had no echocardiographic signs of increased left ventricular filling pressures, RV dilatation, or pulmonary hypertension, reinforcing the physiopathological concept that the occurrence of RV dysfunction is independent of the pressure overload in this cavity.

The advances in HFPEF knowledge is indisputable, demonstrating the global cardiac, pulmonary, and multisystemic involvement in the syndrome, beyond that of DD. This was largely achieved with the help of noninvasive imaging and is likely to help in the identification of treatment targets and prevention strategies. On the other hand, despite its universal clinical use, the independent diagnostic and prognostic role of any imaging biomarker used individually is still a matter of debate, due to their complex interconnections. Considering this, it is paramount the proper discernment between associations, causality, and clinical utility of any biomarker, particularly in the echocardiographic evaluation of DD.

References 1 Owan TE, Hodge DO, Herges RM, Jacobsen SJ, Roger VL, Redfield MM. Trends in prevalence and outcome of heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med. July 2006;355:251-9. Owan TE Hodge DO Herges RM Jacobsen SJ Roger VL Redfield MM Trends in prevalence and outcome of heart failure with preserved ejection fraction N Engl J Med 07 2006 355 251 259 2 Zile MR, Baicu CF, Gaasch WH. Diastolic heart failure-abnormalities in active relaxation and passive stiffness of left ventricle. N Engl J Med. May 6 2004;350:1953-9. Zile MR Baicu CF Gaasch WH Diastolic heart failure-abnormalities in active relaxation and passive stiffness of left ventricle N Engl J Med 06 05 2004 350 1953 1959 3 Kraigher-Krainer E, Shah AM, Gupta DK, Santos A, Claggett B, Pieske B, et al; PARAMOUNT Investigators. Impaired systolic function by strain imaging in heart failure with preserved ejection fraction. J Am Coll Cardiol. 2014;63(5):447-56. Kraigher-Krainer E Shah AM Gupta DK Santos A Claggett B Pieske B PARAMOUNT Investigators Impaired systolic function by strain imaging in heart failure with preserved ejection fraction J Am Coll Cardiol 2014 63 5 447 456 4 Shah AM, Claggett B, Sweitzer NK, Shah SJ, Anand IS, Liu L, et al. Prognostic Importance of Impaired Systolic Function in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction and the Impact of Spironolactone. Circulation. 2015;132(5):402-14. Shah AM Claggett B Sweitzer NK Shah SJ Anand IS Liu L Prognostic Importance of Impaired Systolic Function in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction and the Impact of Spironolactone Circulation 2015 132 5 402 414 5 Gorter TM, van Veldhuisen DJ, Bauersachs J, Borlaug BA, Celutkiene J, Coats AJS, et al. Right heart dysfunction and failure in heart failure with preserved ejection fraction: mechanisms and management. Position statement on behalf of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2018;20(1):16-37. Gorter TM van Veldhuisen DJ Bauersachs J Borlaug BA Celutkiene J Coats AJS Right heart dysfunction and failure in heart failure with preserved ejection fraction: mechanisms and management. Position statement on behalf of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Eur J Heart Fail 2018 20 1 16 37 6 Baroncini LAV, Borges LJL, Camarozano AC. Carmo Dc, Darwich RZ, Fortunato Jr JA. Correlação ecocardiografica entre função ventricular direita e volume atrial esquerdo. Arq Bras Cardiol. 2019; 112(3):249-257. Baroncini LAV Borges LJL Camarozano AC Carmo Dc Darwich RZ Fortunato JA Jr Correlação ecocardiografica entre função ventricular direita e volume atrial esquerdo Arq Bras Cardiol 2019 112 3 249 257 7 Brand A, Bathe M, Oertelt-Prigione S, Seeland U, Rücke M, Regitz-Zagrosek V, et al. Right heart function in impaired left ventricular diastolic function: 2D speckle tracking echocardiography-based and Doppler tissue imaging-based analysis of right atrial and ventricular function. Echocardiography. 2018;35(1):47-55. Brand A Bathe M Oertelt-Prigione S Seeland U Rücke M Regitz-Zagrosek V Right heart function in impaired left ventricular diastolic function: 2D speckle tracking echocardiography-based and Doppler tissue imaging-based analysis of right atrial and ventricular function Echocardiography 2018 35 1 47 55 Minieditorial Vamos olhar (o) direito durante a avaliação da disfunção diastólica? 0000-0003-2914-4406 Foppa Murilo 1 2 Santos Angela Barreto Santiago 1 2 Hospital de Clinicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS - Brazil Universisade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS - Brazil Correspondência: Murilo Foppa, Hospital de Clinicas de Porto Alegre - Rua Ramiro Barcelos, 2350. CEP 90035-903, Porto Alegre, RS - Brasil. E-mail: mufoppa@hcpa.edu.br Palavras-chave Insuficiência Cardíaca Volume Sistólico Disfunção Ventricular/ Direita Função Atrial/fisiologia Ecocardiografia/métodos Hipertensão

Quase metade dos pacientes com insuficiência cardíaca apresenta fração de ejeção preservada (ICFEP). A ICFEP é tradicionalmente atribuída a um aumento da pressão de enchimento diastólico final do ventrículo esquerdo (Pd2), desencadeada por mecanismos estruturais, metabólicos e funcionais.1 A ecocardiografia permite identificar os sinais de ICFEP, como disfunção diastólica (DD),2 átrio esquerdo aumentado e anormalidades mais sutis da função sistólica detectadas pelo strain longitudinal global.3,4 Alterações do ventrículo direito (VD) e hipertensão pulmonar também são identificadas pela ecocardiografia, sendo frequentemente observadas na ICFEP.5 No entanto, há controvérsias sobre se as alterações observadas nas câmaras cardíacas direitas são consequência de alterações do lado esquerdo ou se correspondem a efeito direto sobre as câmaras esquerda e direita, causado simultaneamente pelos mesmos mecanismos, tais como fibrose subendocárdica difusa e disfunção sistólica subclínica.

Neste estudo, Baroncini et al.6 buscaram apresentar mais evidências para preencher essa lacuna de conhecimento. Os autores compararam duas pequenas amostras de indivíduos com e sem DD (25 indivíduos em cada grupo) e não encontraram alterações significativas na função do VD entre os grupos medidos pela excursão sistólica do plano anular tricúspide (TAPSE) ou velocidade sistólica da parede livre do VD (s'). A análise secundária destacada pelos autores mostrou que, no subgrupo com DD, os 7 indivíduos com átrio esquerdo dilatado apresentaram piores parâmetros de função do VD em comparação com os demais pacientes com DD (n = 18). Esses resultados poderiam sugerir que as alterações do VD estariam presentes apenas naqueles já com aumento crônico da pressão atrial esquerda, identificado por sua dilatação.

No entanto, esse achado específico, restrito a um subgrupo é muito provável que tenha ocorrido por acaso. Além das reconhecidas limitações de achados a posteriori, há outros achados que enfraquecem a consistência da plausibilidade biológica da associação descrita. Não houve correlação significativa quando as medidas do átrio esquerdo e do ventrículo direito foram analisadas de forma contínua (diferentemente do título do artigo), e não houve associação relevante identificada nas análises que incluíram o grupo de controles supostamente normais. Outra questão importante é a impossibilidade do estudo, como realizado, de ajustar adequadamente as relações intrincadas entre as variáveis de confusão. Isso fica evidente quando analisamos as relações entre idade, função diastólica, tamanho do átrio esquerdo e função diastólica no estudo.

Alterações da função VD nos estágios iniciais da DD já foram estudadas, quando os efeitos da circulação pulmonar no VD ainda não foram observados. Brand et al.,7 estudando 438 mulheres (BNP = 34,4 ± 31,6 pg/ml, pressão sistólica da artéria pulmonar = 21,8 ± 6,2 mmHg) mostraram que o grupo com DD (n = 152) apresentou pior função sistólica do VD em relação ao grupo sem DD (n = 286), seja por medidas convencionais, como TAPSE, S', e fração de variação de área, ou por métodos mais novos, como strain longitudinal global e da parede livre do VD. Destaca-se que o grupo com DD não apresentou sinais ecocardiográficos de aumento da pressão de enchimento do ventrículo esquerdo, dilatação do VD ou hipertensão pulmonar, reforçando o conceito fisiopatológico de que a ocorrência de disfunção do VD independe da sobrecarga de pressão nessa cavidade.

Os avanços no conhecimento da ICFEP são indiscutíveis, demonstrando o envolvimento global cardíaco, pulmonar e multissistêmico na síndrome, além da DD. Esses avanços foram conquistados em grande parte com a ajuda de exames de imagem não-invasivos e é provável que ajudem na identificação de alvos terapêuticos e de estratégias de prevenção. Por outro lado, apesar de seu uso clínico universal, o papel diagnóstico e prognóstico independente de qualquer biomarcador de imagem empregado de forma isolad ainda é motivo de debate, devido às suas complexas interconexões. Considerando isso, é fundamental o discernimento adequado entre associações, causalidade e utilidade clínica de qualquer biomarcador, particularmente na avaliação ecocardiográfica da DD.