Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC Tp5hGsPHgMm6dSJtbgvyY3y S0066-782X2019000300238 10.5935/abc.20190038 Short Editorial Cohort Studies with Mortality Data from the Brazilian Population: a Rising National Requirement 0000-0002-7750-2792 Jardim Thiago Veiga Universidade Federal de Goiás Liga de Hipertensão Arterial Goiânia GO Brazil Universidade Federal de Goiás - Liga de Hipertensão Arterial, Goiânia, GO - Brazil Mailing Address: Thiago Veiga Jardim, Universidade Federal de Goiás - Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde - Primeira Avenida, s/n, Setor Leste Universitário, Goiânia, GO - Brazil. E-mail: thiagoloirin@hotmail.com 03 2019 112 3 238 239 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited Keywords Cohort Studies Mortality Public Health Clinical Decision Making Risk factors Acute Coronary Syndrome

Cohort studies assessing mortality predictors are extremely important to determine public health priorities and are a central issue in clinical decision making. These studies are particularly relevant in low-to-middle income countries whereas resources addressed to health care are limited and can be better managed. Nevertheless, traditionally epidemiological studies assessing the impact of different risk factors on mortality have historically been conducted in high-income countries.1

Results from cohort studies conducted in the developed world have been extrapolated and widely used in developing countries. This can be an issue given population and disease management differences, reinforcing the need to increase publications of long-term follow-up cohort studies with mortality data from low-to-middle income countries.

Efforts have been made along the years by a number of research groups in Brazil and around the world to progressively generate mortality data from low-to-middle income countries that are accurate, reliable and derived from well-designed cohort studies. In this number of ABC Cardiol, Castro et al.2 published one of the many examples of these efforts.

Aiming to assess the hypothesis that elevated levels of High-Sensitivity Troponin I (hs-cTnI) measured 25 to 90 days after an acute coronary syndrome (ACS) are associated with higher all-cause and cardiovascular mortality the authors used data from the ERICO study (Strategy of Registry of Acute Coronary Syndrome).3,4 This prospective cohort was designed to investigate the ACS epidemiology in Brazil and conducted at a secondary general hospital in São Paulo. Patients who were 35 years old or older with the acute coronary syndrome were enrolled consecutively. Sociodemographic, medical, and treatment data were obtained at admission, along with the blood sample collection. After 30 days, medical history was updated, blood and urinary samples were recollected, and additionally, a retinography, carotid intima-media thickness, heart rate variability and pulse-wave velocity were performed. Food frequency, physical activity, sleep apnea and depression were evaluated using specific questionnaires. Six months and annually after the acute event, telephone information was collected.3,4

Levels of hs-cTnI in 525 patients 25 to 90 days after admission for an ACS event were measured and mortality data were obtained in a seven years follow-up period. Patients in the highest tertile of hs-cTnI had a greater hazard ratio (HR) for all-cause mortality compared to the lowest tertile, after adjustment for age, sex, known cardiovascular risk factors, medication use, and demographic factors (HR: 3.84, 95% CI: 1.92-8.12). These findings persisted after further adjustment for estimated glomerular filtration rate < 60 ml/min/1.73m2 and left ventricular ejection fraction < 0.40 (HR: 6.53, 95% CI: 2.12-20.14). Cardiovascular mortality was significantly higher in the highest tertile after adjustment for age and sex (HR: 5.65, 95% CI: 1.94-16.47) and both in the first (HR: 4.90, 95% CI: 1.35-17.82) and second models of multivariate adjustment (HR: 5.89, 95% CI: 1.08-32.27). The authors conclude that elevated levels of hs-cTnI in the stabilized phase after an ACS event carry long-term prognostic information that is independent of comorbidities, renal function and left ventricular ejection fraction.

Although the findings are not completely unique as the authors mention in the manuscript, they are unique for the Brazilian population (a highly admixed population). Additionally, some aspects of Castro`s study improve its strengths. It was performed at a community hospital, without a specific cardiologic team which is the reality of most hospitals in Brazil. Large sample size and long-term follow-up, probably representing one of the most important studies with prognostic data using biomarkers in patients with ACS in our country. Death records of all patients (either contacted or not during follow-up) were obtained, suggesting no bias in the mortality from all causes assessment.

The main limitation of Castro's et al.2 study is the single centre aspect. It was discussed in the manuscript, but some aspects of the results should be highlighted since they minimize this limitation. Most participants were males and had a high prevalence of hypertension. Those sociodemographic characteristics and cardiovascular comorbidities are similar to those of large international records, such as the registry Global Acute coronary events (GRACE).5 Another similarity with international trends6 is in the frequency of ST-segment elevation myocardial infarction (41.5% of the participants), which represented the most frequent type of SCA in Castro`s study. Similarities were also found with the Brazilian Registry of acute coronary syndromes (BRACE), which included hospitals from all regions of Brazil. Medications used in the first follow-up visit were similar in comparison with the treatment received at the discharge of the participants in the BRACE registry:7 use of aspirin (83.6% vs. 86.0%, respectively), clopidogrel (53.0% vs. 50.1%), beta-blockers (64.2% vs. 69.8%), ACE inhibitors/angiotensin receptor blockers (68.3% vs. 70.6 %) and statins (76.4% vs. 82.7%).

ABC Cardiol is the most important journal dedicated to publishing cardiovascular research generated in Brazil. Publish national cohort studies with mortality data, particularly cardiovascular mortality data should be a priority. In this number, this priority was fulfilled with a great manuscript.

Short Editorial related to the article: Elevated High-Sensitivity Troponin I in the Stabilized Phase after an Acute Coronary Syndrome Predicts All-Cause and Cardiovascular Mortality in a Highly Admixed Population: A 7-Year Cohort

 References 1 Inuzuka S, Jardim PCV, Abrahams-Gessel S, Souza LG, Rezende AC, Perillo NB, et al. Self-rated health status and illiteracy as death predictors in a Brazilian cohort. PLoS One. 2018;13(7):e020050 Inuzuka S Jardim PCV Abrahams-Gessel S Souza LG Rezende AC Perillo NB Self-rated health status and illiteracy as death predictors in a Brazilian cohort PLoS One 2018 13 7 e020050 2 Castro LT, Santos IS, Goulart AC, Pereira AC, Staniak HL, Bittencourt MS, et al. Elevated High-Sensitivity Troponin I in the Stabilized Phase after an Acute Coronary Syndrome Predicts All-Cause and Cardiovascular Mortality in a Highly Admixed Population: A 7-Year Cohort. Arq Bras Cardiol. 2019; 112(3):230-237. Castro LT Santos IS Goulart AC Pereira AC Staniak HL Bittencourt MS Elevated High-Sensitivity Troponin I in the Stabilized Phase after an Acute Coronary Syndrome Predicts All-Cause and Cardiovascular Mortality in a Highly Admixed Population: A 7-Year Cohort Arq Bras Cardiol 2019 112 3 230 237 3 Goulart A, Santos IS, Sitnik D, Staniak HL, Fedeli LM, Pastore CA, et al. Design and baseline characteristics of a coronary heart disease prospective cohort: two-year experience from the strategy of registry of acute coronary syndrome study (ERICO study). Clinics (Sao Paulo). 2013;68(3):431-4. Goulart A Santos IS Sitnik D Staniak HL Fedeli LM Pastore CA Design and baseline characteristics of a coronary heart disease prospective cohort: two-year experience from the strategy of registry of acute coronary syndrome study (ERICO study) Clinics (Sao Paulo) 2013 68 3 431 434 4 Santos IS, Goulart AC, Brandão RM, Santos RC, Bittencourt MS, Sitnik D, et al. One-year mortality after an acute coronary event and its clinical predictors: the ERICO study. Arq Bras Cardiol. 2015;105(1):53-64. Santos IS Goulart AC Brandão RM Santos RC Bittencourt MS Sitnik D One-year mortality after an acute coronary event and its clinical predictors: the ERICO study Arq Bras Cardiol 2015 105 1 53 64 5 Goodman SG, Huang W, Yan AT, Budaj A, Kennelly BM, Gore JM, et al; Expanded Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE2) Investigators. The expanded Global Registry of Acute Coronary Events: baseline characteristics, management practices, and hospital outcomes of patients with acute coronary syndromes. Am Heart J. 2009;158(2):193-201. Goodman SG Huang W Yan AT Budaj A Kennelly BM Gore JM Expanded Global Registry of Acute Coronary Events Investigators The expanded Global Registry of Acute Coronary Events: baseline characteristics, management practices, and hospital outcomes of patients with acute coronary syndromes Am Heart J 2009 158 2 193 201 6 Roger VL, Weston SA, Gerber Y, Killian JM, Dunlay SM, Jaffe AS, et al. Trends in incidence, severity, and outcome of hospitalized myocardial infarction. Circulation. 2010;121(7):863-9. Roger VL Weston SA Gerber Y Killian JM Dunlay SM Jaffe AS Trends in incidence, severity, and outcome of hospitalized myocardial infarction Circulation 2010 121 7 863 869 7 Nicolau JC, Franken M, Lotufo PA, Carvalho AC, Neto JA, Lima FG, et al. Use of demonstrably effective therapies in the treatment of acute coronary syndromes: comparison between different Brazilian regions. Analysis of the Brazilian Registry on Acute Coronary Syndromes (BRACE). Arq Bras Cardiol. 2012;98(4):282-9. Nicolau JC Franken M Lotufo PA Carvalho AC Neto JA Lima FG Use of demonstrably effective therapies in the treatment of acute coronary syndromes: comparison between different Brazilian regions. Analysis of the Brazilian Registry on Acute Coronary Syndromes (BRACE) Arq Bras Cardiol 2012 98 4 282 289 Minieditorial Estudos Coorte com Dados de Mortalidade da População Brasileira: Uma Necessidade Nacional Crescente 0000-0002-7750-2792 Jardim Thiago Veiga Universidade Federal de Goiás - Liga de Hipertensão Arterial, Goiânia, GO - Brasil Correspondência: Thiago Veiga Jardim, Universidade Federal de Goiás - Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde - Primeira Avenida, s/n, Setor Leste Universitário, Goiânia, GO - Brasil. E-mail: thiagoloirin@hotmail.com Palavras-chave Estudos de Coortes Mortalidade Saúde Pública Tomada de Decisão Clínica Fatores de Risco Síndrome Coronariana Aguda

Estudos do tipo coorte que avaliam preditores de mortalidade são de extrema importância para estabelecer prioridades de saúde pública, e são fundamentais para tomadas de decisões clínicas. Esses estudos são particularmente relevantes em países de renda baixa a média, uma vez que os recursos destinados à saúde são limitados e podem ser mais bem administrados. No entanto, historicamente, estudos tradicionalmente epidemiológicos avaliando o impacto de fatores de risco sobre a mortalidade têm sido conduzidos em países de alta renda.1

Resultados de estudos coorte realizados no mundo desenvolvido têm sido extrapolados e amplamente utilizados em países em desenvolvimento. Isso pode representar um problema, dadas as diferenças de populações e no manejo das doenças, reforçando a necessidade de se realizarem mais estudos coorte com acompanhamento em longo prazo, que incluam dados de mortalidade em países de renda baixa a média.

Ao longo dos anos, grupos de pesquisa no Brasil e no mundo têm se esforçado para gerar mais e mais dados de mortalidade que sejam precisos, confiáveis e resultantes de estudos coorte bem desenhados. Nesta edição do Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Castro et al.2 publicaram um dos muitos exemplos desses esforços.

Os autores utilizaram dados do estudo ERICO (Strategy of Registry of Acute Coronary Syndrome)3,4 para avaliar a hipótese de que níveis elevados de troponina I ultrassensível (hs-cTnI), medidos entre 25 a 90 dias após um evento de síndrome coronariana aguda (SCA), estão associados com maior mortalidade por todas as causas e maior mortalidade cardiovascular. Esse estudo coorte prospectivo foi delineado para investigar a epidemiologia da SCA no Brasil, e realizado em um hospital geral de nível secundário em São Paulo. Pacientes com SCA, com idade de 35 anos ou mais, foram recrutados consecutivamente. Dados sociodemográficos, clínicos, e sobre o tratamento foram obtidos na internação, juntamente com a coleta de amostra de sangue. Após 30 dias, foram realizados atualização da história clínica, coleta de outras amostras de sangue e de urina, exame de retinografia, e avaliação da espessura da íntima-média da artéria carótida, da variabilidade da frequência cardíaca e da velocidade de onda de pulso. A frequência de consumo alimentar, a prática de atividade física, apneia do sono e depressão foram avaliadas utilizando questionários específicos. Ainda, seis meses após o evento, e em seguida anualmente, foram coletadas informações por telefone.

Foram medidos os níveis de hs-cTnI em 525 pacientes entre os dias 25 e 90 após internação por SCA. Dados de mortalidade foram obtidos por acompanhamento desses pacientes durante sete anos. Pacientes no tercil mais alto de hs-cTnI apresentaram uma razão de risco (hazard ratio, HR) mais alta para mortalidade por todas as causas em comparação a pacientes no tercil mais baixo, após ajuste para idade, sexo, fatores de risco cardiovasculares, uso de medicamentos, e fatores demográficos (HR: 3,84; IC 95% 1,92 - 8,12). Esses achados persistiram após ajuste quanto à taxa de filtração glomerular estimada < 60 mL/min/1,73 m2 e fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 0,40 (HR: 6,53; IC 95%: 2,12 - 20,14). A mortalidade cardiovascular foi significativamente mais alta no quartil mais alto após ajuste para idade e sexo (HR: 5,65; IC 95%: 1,94-16,47), tanto no primeiro como no segundo modelo de ajuste multivariado (HR: 5,89; IC 95%: 1,08-32,27). Os autores concluíram que níveis elevados de hs-cTnI na fase estável após um evento de SCA fornece informações prognósticas de longo prazo, as quais são independentes de comorbidades, função renal e fração de ejeção do ventrículo esquerdo.

Apesar de os achados não serem necessariamente inéditos, como os autores mencionam no artigo, esses resultados são únicos para a população brasileira (uma população altamente mista). Ainda, alguns aspectos do estudo de Castro et al. aumentam a sua força. O estudo foi realizado em um hospital comunitário, sem uma equipe de cardiologia específica, o que corresponde à realidade da maioria dos hospitais no Brasil. O tamanho da amostra estudada foi grande, com acompanhamento em longo prazo, de forma que o estudo provavelmente representa um dos mais importantes estudos com dados prognósticos utilizando biomarcadores em pacientes com SCA em nosso país. Foram obtidos dados de mortalidade de todos os pacientes (contatados ou não durante o acompanhamento), sugerindo ausência de viés na avaliação de mortalidade por todas as causas.

A principal limitação do estudo de Castro et al.,2 é seu caráter unicêntrico, o que foi discutido pelos autores no artigo. No entanto, alguns aspectos dos resultados devem ser destacados, por minimizarem tal limitação. A maioria dos participantes era do sexo masculino e apresentava alta prevalência de hipertensão. As características sociodemográficas e comorbidades cardiovasculares são similares a de registros internacionais, tais como do Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE).5 Outra semelhança com tendências internacionais6 está na frequência de infarto do miocárdio com elevação do segmento ST (41,5% dos participantes), que representou o tipo mais frequente de SCA no estudo. Além disso, o estudo apresentou semelhanças com o Registro Brasileiro de Síndromes Coronarianas Agudas (BRACE, Brazilian Registry of acute coronary syndrome), que incluiu hospitais de todas as regiões do Brasil. Os medicamentos usados na primeira visita foram similares em comparação ao tratamento recebido na alta dos participantes do registro BRACE:7 aspirina (83,6% vs. 86,0%, respectivamente), clopidogrel (53,0% vs. 50,1%), betabloqueadores (64,2% vs. 69,8%), inibidores da enzima conversora de angiotensina/bloqueadores de receptor de angiotensina ACE (68,3% vs. 70,6 %) e estatinas (76,4% vs. 82,7%).

Os Arquivos Brasileiros de Cardiologia é a revista mais importante dedicada a publicar pesquisas na área cardiovascular realizadas no Brasil. Publicar estudos nacionais do tipo coorte com dados de mortalidade, particularmente de mortalidade cardiovascular deveria ser uma prioridade. Nesta edição, tal prioridade foi alcançada com um excelente artigo.

Minieditorial referente ao artigo: A Troponina I de Alta Sensibilidade Elevada na Fase Estabilizada após Síndrome Coronariana Aguda Prevê Mortalidade por Todas as Causas e Mortalidade Cardiovascular em uma População Altamente Miscigenada: Uma Coorte de 7 Anos