Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCRhPc3Vhwp34tC36PYpZGBnRS0066-782X201900030022810.5935/abc.20190023Short EditorialAbdominal Adiposity and Intima-Media Carotid Thickness: An Association0000-0002-8025-9084CoutinhoMário Sérgio Soares de AzeredoUniversidade Federal de Santa CatarinaSanta CatarinaSCBrazilUniversidade Federal de Santa Catarina, Santa Catarina, SC - BrazilMailing Address: Mario Coutinho, Universidade Federal de Santa Catarina - Clínica Médica - Hospital Universitário 3º andar. Postal Code 88040-900, Campus Universitário, Florianopolis, SC - Brazil. E-mail: mcoutinho@gmail.com0320191123228229This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly citedKeywordsCholesterolHypertensionRisk FactorsObesity, AbdominalCarotid Artery Diseases/mortalityMedia-Carotidea
Atherosclerosis is the main cause of morbidity and mortality in adults in Brazil and worldwide. Classical risk factors have shown its causal association from randomized experimental studies, such with cholesterol and hypertension. Other risk factors, including abdominal adiposity, show positive associations with atherosclerosis-related outcomes.
The ELSA-Brazil observational study1 began collecting data in 2008 with clinical, epidemiological and laboratorial variables of 15,105 public servants aged 35 to 74 years. Several articles on these data have already been published and have brought relevant information about the association between risk factors and varied outcomes. In the present issue, Michaela Eickemberg et al.2 present data from a cross-sectional study that explores different measures of abdominal adiposity and its association with carotid intima-media thickness (C-IMT) measurement.
Epidemiological studies seek to find plausible associations between risk factors and clinical outcomes or "surrogates" (here represented by C-IMT). Associations may or may not be causal. For an association between variables to indicate possible causality, it is necessary that some criteria, proposed by British statistician Austin Bradford Hill,3 be considered. They are:
strength of association (magnitude of effect);
consistency (or reproducibility);
specificity (one disease, one variable);
temporality (cause before effect);
biological gradient (greater exposure, more disease);
plausibility (known mechanism);
coherence (between laboratory and clinical data);
experiment (not always possible);
analogy (comparison with similar situations).
When applying these criteria to the study in question we have: a) the magnitude of effect of abdominal adiposity on C-IMT is a modest one (odds ratio around 1.4); b) there are other studies that prove this association; c) abdominal adiposity is not the only cause of atherosclerosis; d) it is probable that the adiposity precedes the intima-media thickening; e) we do not have definitive evidence of a biological gradient; f) there is biological plausibility for the assessed association; g) coherence between laboratory and clinical data is present; h) animal experiments have shown that a hyperlipidemic diet directly affects the arteries; i) in analogy with other risk factors, abdominal adiposity may indicate more arterial adiposity.
Of all these criteria, only one is a prerequisite for causality: temporality, that is, the cause before the effect. As the present study has a cross-sectional design, temporality is, by definition, excluded. Therefore, we are discussing a non-causal association. The main conclusion of the study is that there is a statistically significant association between the different rates of abdominal adiposity and C-IMT, and the simplest of these (the abdominal circumference) showed the greatest association strength in the logistic model, adjusted for selected confounding variables.
With these comments, we want to put into perspective the importance of the critical analysis of observational studies. This criticism is necessary, but we have to emphasize that without observational studies, medical science would not have developed so far. The knowledge of the diseases that affect the human being was based on data from careful observations analyzed in order to reduce the effect of statistical and systematic biases.
The ELSA-Brazil study and its sub-studies, such as that of Eickemberg et al.,1 fit this quality profile, which are so necessary to science. With careful data collection and a group of researchers committed to an excellent quality standard, ELSA-Brazil has brought valuable information about risk factors in a specific group of Brazilians, data that can guide future health policies.
The causality of abdominal adiposity over atherosclerosis-related clinical events has been recently confirmed by mendelian randomization, an observational method of estimating causal effects using genetic variants, such as instrumental variables.4,5
Short Editorial relate to the article: Indicators of Abdominal Adiposity and Carotid Intima-Media Thickness: Results from the Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brazil)
References1 Aquino EML, Barreto SM, Bensenor IM, Carvalho MS, Chor D, Duncan BB, Lotufo PA, Mill JG, Molina MDC, Mota ELA, Passos VMA, Schmidt MI e Skklo M. Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil): Objectives and Design. Am J Epidemiol. 2012; 175 (4): 315-324.AquinoEMLBarretoSMBensenorIMCarvalhoMSChorDDuncanBBLotufoPAMillJGMolinaMDCMotaELAPassosVMASchmidtMISkkloMBrazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil: Objectives and DesignAm J Epidemiol201217543153242 Eickemberg M, Amorim LDAF, Almeida MCC, Aquino EML, Fonseca MJM, Santos IS, Chor D, Diniz MFS, Barreto SM e Matos SMA. Indicadores de Adiposidade Abdominal e Espessura Médio-Intimal de Carótidas: Resultados do Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto - ELSA-Brasil. Arq Bras Cardiol. 2019; 112(3):220-227.EickembergMAmorimLDAFAlmeidaMCCAquinoEMLFonsecaMJMSantosISChorDDinizMFSBarretoSMMatosSMAIndicadores de Adiposidade Abdominal e Espessura Médio-Intimal de Carótidas: Resultados do Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto - ELSA-BrasilArq Bras Cardiol201911232202273 Hill AB. The Enviroment and Disease: Association or Causation? Proc Roy Soc Med. 1965;58(5):295-300HillABThe Enviroment and Disease: Association or Causation?Proc Roy Soc Med19655852953004 Hägg S,Fall T, Pioner A, Magi R, Fischer K, Daisma HH, et al. Adiposity as a cause of cardiovascular disease: a Mendelian randomization study. Int J Epidemiol. 2015; 44 (2):578-86.HäggSFallTPionerAMagiRFischerKDaismaHHAdiposity as a cause of cardiovascular disease: a Mendelian randomization studyInt J Epidemiol20154425785865 Dale CE, Fatemifar G, Palmer TM, White J, Pieto-Merno D, Zabaneh D, et al. Causal associations of adiposity and body fat distribution with coronary heart disease, stroke subtypes and type 2 diabetes: A Mendelian randomization analysis. Circulation. 2017;135(24):2373-88.DaleCEFatemifarGPalmerTMWhiteJPieto-MernoDZabanehDCausal associations of adiposity and body fat distribution with coronary heart disease, stroke subtypes and type 2 diabetes: A Mendelian randomization analysisCirculation20171352423732388MinieditorialAdiposidade Abdominal e Espessura Médio-Intimal das Carótidas: Uma Associação0000-0002-8025-9084CoutinhoMário Sérgio Soares de AzeredoUniversidade Federal de Santa Catarina, Santa Catarina, SC - BrasilCorrespondência: Mario Coutinho, Universidade Federal de Santa Catarina - Clínica Médica - Hospital Universitário 3º andar. CEP 88040-900, Campus Universitário, Florianopolis, SC - Brasil. E-mail: mcoutinho@gmail.comPalavras-chaveColesterolHipertensãoFatores de RiscoObesidade AbdominalDoenças das Artérias Carótidas/mortalidadeEspessura Intima
A aterosclerose é a principal causa de morbimortalidade em adultos no Brasil e no mundo. Fatores de risco clássicos mostraram sua relação causal a partir de estudos experimentais randomizados como é o caso do colesterol e da hipertensão arterial. Outros fatores de risco, entre eles a adiposidade abdominal, mostram associações positivas com desfechos relacionados à aterosclerose.
O estudo observacional ELSA-Brasil1 iniciou a coleta de dados em 2008 com variáveis clínicas, epidemiológicas e laboratoriais de 15.105 funcionários públicos com idade de 35 a 74 anos. Vários artigos sobre estes dados já foram publicados e trouxeram informações relevantes sobre a relação entre fatores de risco e desfechos variados. Na presente publicação, Michaela Eickemberg et al.,2 apresentam dados de um estudo transversal que explora diferentes medidas de adiposidade abdominal e sua associação com a medida da espessura médio-intimal das carótidas (EMI-C).
Estudos epidemiológicos procuram encontrar associações plausíveis entre fatores de risco e desfechos clínicos ou “substitutos” (aqui representado pela EMI-C). Associações podem, ou não, ser causais. Para que uma associação entre variáveis indique uma possível causalidade, é necessário que alguns critérios, propostos pelo estatístico britânico Austin Bradford Hill,3 sejam considerados. São eles:
força da associação (magnitude do efeito);
consistência (ou reprodutibilidade);
especificidade (uma doença, uma variável);
temporalidade (causa antes do efeito);
gradiente biológico (maior exposição, mais doença);
plausibilidade (mecanismo conhecido);
coerência (entre laboratório e clínica);
experimento (nem sempre possível);
analogia (comparação com situações semelhantes).
Aplicando estes critérios ao estudo em questão temos: a) a magnitude do efeito adiposidade abdominal sobre a EMI-C é modesta (odds ratio em torno de 1,4); b) há outros estudos que comprovam esta associação; c) adiposidade abdominal não é a única causa da aterosclerose; d) é provável que a adiposidade anteceda o espessamento médio-intimal; e) não temos evidência definitiva de um gradiente biológico; f) há plausibilidade biológica para a associação explorada; g) a coerência entre dados laboratoriais e a clínica está presente; h) experimentos com animais mostram que dietas hiperlipêmicas afetam diretamente as artérias; i) em analogia com outros fatores de risco, a adiposidade abdominal pode significar mais adiposidade arterial.
De todos estes critérios, apenas um é “sine qua non” para causalidade: a temporalidade, ou seja, a causa antes do efeito. Sendo o presente estudo de desenho transversal a temporalidade está, por definição, excluída. Portanto, estamos discutindo uma associação não-causal. A conclusão principal do estudo é de que há uma associação estatisticamente significativa entre os diferentes índices de adiposidade abdominal e a EMI-C, sendo que, o mais singelo destes (a circunferência abdominal) mostrou a maior força de associação no modelo logístico, ajustado para variáveis de confusão selecionadas.
Com estes comentários queremos colocar em perspectiva a importância da análise crítica dos estudos observacionais. Esta crítica é necessária, porém temos que enfatizar que, sem os estudos observacionais a ciência médica não teria evoluído até aqui. O conhecimento das doenças que acometem o ser humano teve como alicerce dados provenientes de observações cuidadosas analisadas de forma a reduzir o efeito de viéses estatísticos e sistemáticos.
O estudo ELSA-Brasil e seus subestudos, como o de Eickemberg et al.,1 se encaixam neste perfil de qualidade, tão necessária à Ciência. Com criteriosa coleta de dados e um grupo de pesquisadores comprometidos com um padrão de qualidade excelente, o ELSA-Brasil tem trazido informações valiosas sobre fatores de risco de um grupo específico de brasileiros, dados estes que podem orientar futuras políticas de saúde.
A causalidade da adiposidade abdominal sobre eventos clínicos relacionados à aterosclerose, tem sido confirmada recentemente pela randomização mendeliana, -método observacional de estimação de efeitos causais utilizando variantes genéticas como variáveis instrumentais.4,5
Minieditorial referente ao artigo: Indicadores de Adiposidade Abdominal e Espessura Médio-Intimal de Carótidas: Resultados do Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto - ELSA-Brasil