Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC YKnKHLnNN6B79CGdqPFwQqR S0066-782X2019000300220 10.5935/abc.20180273 Original Article Indicators of Abdominal Adiposity and Carotid Intima-Media Thickness: Results from the Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brazil) 0000-0002-3625-2221 Eickemberg Michaela 1 2 Amorim Leila Denise Alves Ferreira 1 Almeida Maria da Conceição Chagas de 3 Aquino Estela Maria Leão de 1 Fonseca Maria de Jesus Mendes da 4 Santos Itamar de Souza 5 Chor Dora 4 Diniz Maria de Fátima Sander 6 Barreto Sandhi Maria 6 Matos Sheila Maria Alvim de 1 Universidade Federal da Bahia Salvador BA Brazil Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA - Brazil Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública Salvador BA Brazil Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA - Brazil Fundação Oswaldo Cruz Centro de Pesquisas Gonçalo Moniz Salvador BA Brazil Centro de Pesquisas Gonçalo Moniz, Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Salvador, BA - Brazil Fiocruz Escola Nacional de Saúde Pública Rio de Janeiro RJ Brazil Escola Nacional de Saúde Pública - Fiocruz, Rio de Janeiro, RJ - Brazil Universidade de São Paulo São Paulo SP Brazil Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brazil Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte MG Brazil Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG - Brazil Mailing Address: Michaela Eickemberg, Rua Basílio da Gama, 316. Postal Code 40110-040, Canela, Salvador, BA - Brazil. E-mail: mieickemberg@yahoo.com.br, mieickemberg@gmail.com

Author contributions

Conception and design of the research, analysis and interpretation of the data, statistical analysis and writing of the manuscript: Eickemberg M, Amorim LDAF, Matos SMA; critical revision of the manuscript for intellectual content: Amorim LDAF, Almeida MCC, Aquino EML, Fonseca MJM, Santos IS, Diniz MFS, Barreto SM, Matos SMA

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 07 01 2019 3 2019 112 3 220 227 11 04 2018 23 07 2018 23 07 2018 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract Background:

Abdominal adiposity is a risk factor for cardiovascular disease.

 Objective:

To determine the magnitude of the association between abdominal adiposity, according to five different indicators, and the carotid intima-media thickness (CIMT).

 Methods:

Data from 8,449 participants aged 35 to 74 years from the ELSA-Brazil study were used. The effect of waist circumference (WC), waist-to-hip ratio (WHR), conicity index (C index), lipid accumulation product (LAP) and visceral adiposity index (VAI) on CIMT were evaluated. Data were stratified by gender and analyzed using multivariate linear and logistic regressions. A significance level of 5% was considered.

 Results:

Participants with CIMT > P75 showed a higher frequency of abdominal adiposity (men >72% and women >66%) compared to those with CIMT < P75. Abdominal adiposity was associated with the mean CIMT, mainly through WC in men (0.04; 95%CI: 0.033; 0.058). The abdominal adiposity identified by the WC, WHR, LAP, and VAI indicators in women showed an effect of 0.02 mm on the CIMT (WC: 0.025, 95%CI: 0.016, 0.035; WHR: 0.026, 95%CI: 0.016, 0.035; LAP: 0.024, 95%CI: 0.014; 0.034; VAI: 0.020, 95%CI: 0.010, 0.031). In the multiple logistic regression, the abdominal adiposity diagnosed by WC showed an important effect on the CIMT in both genders (men: OR = 1.47, 95%CI: 1.22-1.77, women: OR = 1.38; 95%CI: 1.17-1.64).

 Conclusion:

Abdominal adiposity, identified through WC, WHR, LAP, and VAI, was associated with CIMT in both genders, mainly for the traditional anthropometric indicator, WC.

 Keywords: Cardiovascular Diseases Risk Factors Metabolism Metabolic Syndrome Abdominal Obesity Atherosclerosis Carotid Intima-Media Thickness Introduction

Abdominal obesity is a traditional risk factor for cardiovascular diseases.1 In Brazil, the prevalence of abdominal obesity, estimated by the National Health Survey (Pesquisa Nacional de Saúde), according to the cut-off points for waist circumference (WC) of the World Health Organization,2 was 52.1% for women and 21.8% for men in 2013.3

Several mechanisms have attempted to explain how abdominal adiposity becomes a risk factor for cardiovascular disease. It is a consensus that abdominal adipose tissue has complex metabolic functions and produces numerous mediators that trigger specific, dynamic and inflammatory reactions.4

Atherosclerotic lesions increase the risk for cardiovascular diseases. The carotid intima-media thickness (CIMT) is a marker of subclinical atherosclerosis and a predictor of myocardial infarction and cerebrovascular accident.5 The association between abdominal adiposity and subclinical atherosclerosis has been documented in different populations.6,7 However, even though the CIMT is associated with abdominal adiposity, it is yet to be fully established how much this adiposity, measured by different clinical and other unusual indicators, is associated with subclinical atherosclerosis.

Studies have suggested that WC, waist-to-hip ratio (WHR) and visceral adiposity index (VAI) may predict subclinical atherosclerosis.6,8,9 Most studies on this subject were performed in Europe, Asia and the United States, and use the WC and WHR to define abdominal adiposity and its association with cardiovascular diseases. Indicators that provide indirect information on lipid overaccumulation and visceral fat function associated with cardiovascular events, such as VAI10 and the lipid accumulation product (LAP)11, need to be further explored. The conicity index (C index) stands out as a discriminator of high coronary risk in Brazilian studies, especially when a black population is being investigated.12 On the other hand, there are no studies that investigated the effect of adiposity diagnosed by this index on CIMT.

The aim of this study was to determine the magnitude of the association between abdominal adiposity, according to different diagnostic indicators (WC, WHR, C Index), and between indexes that reflect visceral adipose tissue dysfunction (LAP and VAI) and CIMT among the participants of ELSA-Brazil.

 Methods Study design and population

The ELSA-Brasil study included in its baseline 15,105 civil servants, aged 35-74 years, connected to six teaching and research institutions in three Brazilian regions (South, Southeast and Northeast). More details on the study methodology can be found in an earlier publication.13

Interviews and collection of anthropometric and biochemical measurements were carried out by a trained and certified team. A more detailed publication is available on the standardization and quality assurance procedures and the quality of uniformization regarding the conducts adopted in the ELSA-Brazil.14

Exclusion Criteria

In order to keep a healthy sample and to avoid biases related to CIMT, of the 10,943 participants with a valid image for both common carotid arteries, we excluded 569 patients who declared having cardiovascular disease, 36 with serum triglycerides > 800 mg/dL, 1,974 patients using lipid-lowering medication, 144 with BMI > 40 kg/m2 and 120 who underwent bariatric surgery. To avoid biases related to abdominal fat measurement, 32 participants with body dystrophies and abdominal hernias were excluded. We also excluded the participants who self-declared as having Asian and Native Brazilian ethnicity/skin color due to the small number (297 and 136, respectively), 150 participants who did not declare ethnicity/ skin color and 15 without information on indicators of abdominal adiposity. The final sample consisted of 8,449 participants (Figure 1). Some participants had more than one condition for exclusion.

Study sample selection flowchart. Note: Percentage of exclusion (sample with valid images and final sample): 23%.

Carotid intima-media thickness (CIMT)

All the research centers collected the CIMT measurement using a standardized method, utilizing an Aplio XG(tm), Toshiba equipment, with a 7.5 MHz linear transducer. The technique used in the study has been published elsewhere.15,16 For this article, CIMT was defined as the mean of the mean values of the right and left carotid arteries. The 75th percentile was used to dichotomize this variable according to gender (male: 0.69 mm, female: 0.64 mm). The 75th percentile was based on technical consensuses and previous studies.17

Indicators of abdominal adiposity

Anthropometric measurements were obtained using standardized equipment and techniques. The WC was measured at midpoint between the inferior border of the costal arch and the iliac crest, at the median axillary line and at the hip circumference at the maximal protrusion of the gluteal muscles, over the trousers of the study clothing. These circumferences were used to calculate the WHR. The C index was calculated using the formula: WCm/0.109xWeightkg/Heightm.18

The LAP19 was calculated using gender-specific equations: Men:WCcm−65xtriglyceridesmmol/L;Women:WCcm−58xtriglyceridesmmol/L, as well as the VAI:19 Men:WCcm/39.68+1.88xbodymassindexkg/m2xtriglyceridesmmol/L/0.81x1.31/HDLcholesterolmmol/L;WomenWCcm/36.58+1.89xbodymassindexkg/m2xtriglyceridesmmol/L/0.81x1.52/HDLcholesterolmmol/L.

The indicators were categorized in the presence and absence of abdominal adiposity, according to the cut-off points defined by Eickemberg et al.,20 Respectively, the following values were used for white, brown and black individuals: WC: men 89.9 cm; 90.2 cm and 91.7 cm; women 80.4 cm; 82.7 cm and 85.4 cm; WHR: men 0.92; 0.92 and 0.90; women 0.82; 0.83 and 0.84; C index: men 1.24; 1.24 and 1.24; women 1,20; 1.22 and 1.19; LAP: men 29.81; 32.39 and 33.08; women 22,64; 30.27 and 27.12; VAI: men 1.74; 2.08 and 1.68; women 1.44; 2.16 and 1.65. We chose to use the term "adiposity" instead of obesity for the five indicators, considering that LAP and VAI reflect the function of visceral fat, and not only the accumulation of abdominal fat, such as WC, WHR and C index.10,11

Covariates

Ethnicity/skin color was self-attributed and categorized as white, brown and black. The level of schooling was categorized as complete college/university education, complete high school and incomplete and complete elementary school. Smoking was stratified as nonsmokers, ex-smokers, and current smokers.

Weight and height were measured with participants wearing the study clothing, without shoes and accessories. A Toledo scale and a Seca stadiometer were used for the measurements of weight and height, respectively. These variables were used to calculate adiposity indexes.

Blood samples were collected by venipuncture after 12 hours of fasting. Triglyceride and HDL-cholesterol tests were performed by colorimetric enzymatic and homogeneous enzymatic colorimetric methods without precipitation, respectively. LDL-cholesterol levels were obtained using Friedewald's formula. Triglycerides and HDL-cholesterol were used to calculate the LAP and VAI.

Arterial hypertension was defined with a mean systolic blood pressure ≥ 140 mmHg and a mean diastolic ≥ 90 mmHg; or if the individual was undergoing antihypertensive treatment. Blood pressure was measured three times, considering the mean of the last two measurements for calcualtion.15

Statistical analysis

A data descriptive analysis was carried out to evaluate the distribution of participants according to the characteristics of interest. Due to the asymmetric distribution of some variables it was decided to show the continuous variables as median and interquartile range. Categorical variables were expressed as absolute and relative frequencies.

The frequency of high CIMT (≥75th percentile) and abdominal adiposity through WC, WHR, C index, LAP and VAI indicators were estimated. Regression coefficients and odds ratios (OR), with their respective 95% confidence intervals, were calculated using linear regression and multivariate logistic analyses, respectively. Regression analyses were used to identify the magnitude of the effect of the abdominal adiposity presence, measured by the indicators in a categorical scale, on the mean of the CIMT in the linear model and on the diagnosis of high CIMT in the logistic analysis.

Due to the asymmetric distribution, CIMT values were transformed into natural logarithm for linear regression. For the logistic regression, the dichotomized CIMT was used in the 75th percentile of the distribution. The main independent variables (abdominal adiposity indicators) were introduced separately in five models for each regression analysis (linear and logistic) by gender. All models were adjusted for age, ethnicity/skin color, level of schooling, smoking status, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, and arterial hypertension, chosen for their proximity to the atherosclerosis condition.21

An effect modification analysis was performed to test the variables gender and ethnicity/skin color in all proposed models using the maximum likelihood ratio test. No effect modification was detected; however, we maintained the analyses stratified by gender based on theoretical references.5,22 A diagnostic evaluation of the multiple linear regression models was carried out through graphic analysis of residues, evaluation of influential points and multicollinearity. The Hosmer-Lemeshow test, goodness-of-fit test using the Pearson's residuals and Deviance residues, McFadden's Adjusted R2 and ROC curve, were used to diagnose logistic model adjustment. A significance level of 5% was established and the Stata 12 software (Stata Corporation, College Station, Texas, USA) was used for the analyses.

 Results

The sample characteristics are shown in Table 1. Men and women with high CIMT had an older median age (47 and 48 years versus 57 years) and a higher frequency of abdominal adiposity (men 71.9% to 78.4%; and women 66% to 73.1%).

Baseline characteristics, according to the carotid intima-media thickness and gender. ELSA-Brazil, 2008-2010
Male Female
CIMT < P75 CIMT > P75 CIMT < P75 CIMT > P75
n = 2,779 n = 958 n = 3,503 n =1,209
Age, median (IQR) 48 (43-54) 57 (51-63) 47 (43-53) 57 (51-62)
Ethnicity/skin color, n (%)
White 1,562 (56.2) 545 (56.8) 2,010 (57.3) 705 (58.3)
Brown 836 (30.0) 266 (27.7) 883 (25.2) 306 (25.3)
Black 381 (13.7) 147 (15.3) 610 (17.4) 198 (16.3)
Level of schooling, n (%)
Complete College/University 1,352 (48.6) 420 (43.8) 1,976 (56.4) 613 (50.7)
Complete High School 1,049 (37.7) 310 (32.3) 1,292 (36.8) 413 (34.1)
Incomplete + complete Elementary School 378 (13.6) 228 (23.8) 235 (6.7) 183 (15.1)
Smoking status, n (%)
Never smoked 1,588 (57.1) 366 (38.2) 2,284 (65.2) 695 (57.4)
Former smoker 811 (29.1) 404 (42.2) 803 (22.9) 334 (27.6)
Current smoker 380 (13.6) 187 (19.5) 416 (11.8) 180 (14.8)
HDL-cholesterol, median (IQR) 49 (43-57) 49 (43-57) 60 (52-71) 59 (51-70)
LDL-cholesterol, median (IQR) 130 (110-152) 138.5 (117-161) 127 (106-149) 140 (119-164)
Arterial hypertension, n (%) 709 (25.5) 499 (52.1) 644 (18.3) 540 (44.7)
Mean BMI (IQR) 26.0 (23.6-28.5) 27.2 (24.6-29.9) 25.3 (22.7-29.5) 27.3 (24.1-30.4)
Abdominal adiposity, median (IQR)
Waist circumference 92.3 (85.5-99.4) 96.6 (89.4-104.1) 83.2 (76.5-91.4) 88.9 (81-97.3)
Waist-to-hip ratio 0.93 (0.88-0.97) 0.96 (0.92-1.00) 0.82 (0.78-0.87) 0.86 (0.81-0.91)
Conicity index 1.26 (1.21-1.30) 1.29 (1.24-1.34) 1.19 (1.14-1.25) 1.23 (1.18-1.29)
Lipid accumulation product 38.8 (22.1-65.3) 51.2(30.4-82.2) 26.48 (15.3-44.4) 39.9 (23.4-63.3)
Visceral adiposity index 2.41 (1.47-3.95) 2.91 (1.74-4.66) 1.62(1.06-2.61) 2.15 (1.37-3.43)
Abdominal adiposity, n (%)
Waist circumference 1,599 (57.5) 690 (72.0) 1,939 (55.3) 884 (73.1)
Waist-to-hip ratio 1,628 (58.5) 751 (78.3) 1,744 (49.7) 847 (70.0)
Conicity index 1,740 (62.6) 738 (77.0) 1,657 (47.3) 798 (66.0)
Lipid accumulation product 1,670 (60.0) 715 (74.6) 1,834 (52.3) 865 (71.5)
Visceral adiposity index 1,774 (63.8) 708 (73.9) 1,733 (49.4) 799 (66.0)

The sum of observations may differ in some variables due to data loss; CIMT: carotid intima-media thickness; P75: 75th percentile; IQR: interquartile range; n (%): number of observations (frequency); BMI: body mass index.

The values of abdominal adiposity indicators were higher in men and in men and women with CIMT > 75th percentile. The men had a median CIMT of 0.59 mm (0.52-0.69), and women of 0.56 mm (0.50-0.64) (data not shown).

In both genders, the adiposity measured by the five indicators was associated with the mean log of CIMT. The C index showed the smallest effect (Table 2).

Multivariate linear regression analysis between abdominal adiposity, measured by five indicators alone, and CIMT, according to gender. ELSA-Brazil 2008-2010
Male Female
n = 3,737 n = 4,712
β (SE) 95%CI β (SE) 95%CI
Waist circumference 0.045 (0.006) 0.033;0.058 0.025 (0.004) 0.016;0.035
Waist-to-hip ratio 0.032 (0.006) 0.019;0.045 0.026 (0.004) 0.016;0.035
Conicity index 0.016 (0.006) 0.003;0.029 0.011 (0.004) 0.002;0.020
Lipid accumulation product 0.030 (0.006) 0.016;0.043 0.024 (0.004) 0.014;0.034
Visceral adiposity index 0.022 (0.007) 0.007;0.037 0.020 (0.005) 0.010;0.031

The models were adjusted for age, ethnicity/skin color, level of schooling, smoking status, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol and arterial hypertension.

According to the multivariate logistic regression analysis (Table 3), there was an association between the diagnosis of adiposity by WC, WHR, LAP and VAI with CIMT in both genders. The adiposity diagnosed by WC showed a greater effect on CIMT in both genders. According to the diagnostic analyses of the models, there were no assumption violations, indicating the models' adequacy.

Odds ratio and respective 95% confidence intervals for the association between abdominal adiposity, diagnosed by five indicators alone, with CIMT, according to gender. ELSA-Brazil 2008-2010
Male Female
n = 3,737 n = 4,712
OR (95%CI) OR (95%CI)
Waist circumference 1.47 (1.22;1.77) 1.38 (1.17;1.64)
Waist-to-hip ratio 1.37 (1.12;1.67) 1.33 (1.13;1.57)
Conicity index 1.02 (0.83;1.24) 1.12 (0.95;1.32)
Lipid accumulation product 1.39 (1.13;1.69) 1.28 (1.08;1.53)
Visceral adiposity index 1.42 (1.13;1.77) 1.31 (1.08;1.59)

The models were adjusted for age, ethnicity/skin color, level of schooling, smoking status, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol and arterial hypertension.

Discussion

Using data from the ELSA-Brasil study, associations were observed between abdominal adiposity measurements and CIMT, a noninvasive marker of subclinical atherosclerosis capable of predicting cardiovascular disease.23 It has been documented, in a study carried out in Southeast Brazil, the definition of CIMT as the thickening of the intima-media complex starting from 1.0mm.24 Considering this value, in our study, the presence of abdominal adiposity diagnosed by WC, WHR, LAP and VAI showed an important effect, with a variation of 0.02 mm to 0.04 mm in the log of CIMT in both genders. Polack et al.,23 using data from the Framingham offspring cohort study, found that an annual change in CIMT > 0.02 mm was associated with a more than two-fold risk of cerebrovascular accident.23

Few studies have compared different indicators of adiposity with CIMT, and the present study is the first one that separately investigated the contribution of different indicators of abdominal adiposity. Previous studies also carried out with ELSA-Brazil data also evaluated the association between traditional risk factors and CIMT.25,26 WC, WHR, waist-to-height ratio (WHtR) and neck circumference (NC) were included in the analysis. The latter indicator had the strongest association with CIMT. The authors suggest that the local effect produced by neck fat acts directly on the carotid arteries.25,26 Our study did not include neck circumference; however, the measures used in the study are relatively simple and reflect important information about the risk of developing cardiovascular diseases, at individual and population levels.27

Most studies that evaluated the association between abdominal adiposity and CIMT used visceral fat measured by imaging tests. In these studies, visceral fat was strongly associated with CIMT,28,29 but the comparison with these findings is limited by the different methods used to identify abdominal and visceral fat. The association between abdominal adiposity and subclinical atherosclerosis is possibly related to the visceral component of abdominal fat. The indicators evaluated in the present study are indirect measures of this component, but they show good correlation with visceral fat and are accessible to the overall population.27

The WC was the indicator most strongly associated with CIMT. Similar to our data, other studies have also found an association between WC and CIMT in healthy 45- to 65-year-old Dutch adults, hospitalized Irish adults, and hospitalized subjects aged 21-83 years in China.7,30,31 WC is described as an indicator of abdominal adiposity with a greater capacity to predict metabolic alterations and cardiovascular diseases, being one of the measures that most closely approximates to visceral fat measured by imaging tests.27

In this study, WHR also showed an important association with CIMT between men and women. Large epidemiological studies have described the strongest associations not only between adiposity diagnosed by WHR and CIMT, but also with the prevalence of myocardial infarction, incidence of coronary artery disease, high coronary risk and coronary events.6,32,33 However , evidence shows that the gluteofemural region consists mainly of subcutaneous adipose tissue. This tissue does not seem to play an important role in the pathogenesis of cardiovascular disease. By including hip measurement, WHR reflects the effect of total adiposity as a risk factor for atherosclerosis and other cardiovascular outcomes.32 Thus, WHR can be useful as a simple and consistent indicator by reflecting the combination of total and abdominal adiposity.

The C index was the indicator that showed the lowest effect of abdominal adiposity on the CIMT in this study. No studies were found that investigated this indicator in relation to subclinical atherosclerosis. Previous publications have observed the association of this indicator with high coronary risk in Brazilians from the Northeast region34 and metabolic alterations in Indian civil servants.35 Although the C index is not a new indicator, it remains little explored and there is no consensus on ideal cutoff points for the Brazilian population. As it considers weight and height, similar to the WHR, it may be useful to demonstrate the combination of total and abdominal adiposities on cardiovascular outcomes. One hypothesis for the absence of association in this study is the large percentage of participants of white ethnicity/skin color, since the performance of this indicator as a discriminator of coronary risk works better in black populations.34

VAI is an indicator originally proposed to identify the distribution and function of adipose tissue, indirectly expressing cardiovascular risk. Due to the inclusion of physical and metabolic parameters (anthropometric measures and biochemical tests), this indicator may reflect the altered production of adipocytokines, increase in lipolysis and free fatty acids in plasma.10

Evidence indicates that VAI was independently associated with cardiovascular (OR = 2.45, 95%CI: 1.52, 3.95) and cerebrovascular events (OR = 1.63, 95%CI: 1.06, 2.50) in healthy and non-obese Italians.10 The only study found that evaluated the association between VAI and a subclinical measure of atherosclerosis - the CAC - coronary artery calcium score - was carried out with 33,468 Koreans with a mean age of 42 years. Similar to the present findings, but with a lower magnitude of association, the highest chance of having subclinical atherosclerosis (OR = 1.26, 95%CI: 1.14, 1.38) was shown in individuals with the highest tertile of VAI.9 It was found in the current study that the chance of men and women with abdominal adiposity assessed by VAI of having high CIMT was 42% and 31%, respectively. This difference between the studies was possibly observed due to the characteristics of the investigated populations (healthy participants versus patients from a Korean university hospital).9

Similar to VAI, the LAP showed an association between the presence of abdominal adiposity and CIMT. No previous evidence was found on the association between LAP and subclinical atherosclerosis. The LAP was developed to reflect combined metabolic and physical alterations, using WC and triglycerides. Therefore, it measures lipid overaccumulation and stands out as a cardiovascular risk factor in adults. This indicator has been investigated in the context of metabolic and cardiovascular diseases and mortality. An American cohort study with approximately 5,000 subjects treated at a cardiologic clinic between 1995-2006 showed an association between LAP and cardiovascular mortality (HR: 1.52 95%CI: 1.27, 1.82), adjusted for age, gender, smoking, diabetes, blood pressure, LDL-cholesterol and HDL-cholesterol.36

However, more studies are needed, especially in Brazil, to broaden the knowledge of less popular indicators such as VAI and LAP. Evidence suggests that information not only on the fatty tissue accumulated in the abdominal region is provided through LAP and VAI, but also on fat deposition in areas such as the liver, muscle, heart and arteries. This lipid overaccumulation causes changes in intracellular metabolism and contributes to the occurrence of cardiovascular disease, including atherogenesis and death.19

In the present study the associations between adiposity measures and CIMT were more significant for men than for women. Women have more total body fat (and subcutaneous), often in the legs and buttocks and, especially, before menopause. Men tend to accumulate fat in the abdominal region throughout life, so they are at higher risk for developing cardiovascular outcomes,22 including atherosclerosis.

Evidence shows differences in the progression of CIMT and adiposity due to the ethnicity/ skin color.37 The cut-off points used in this study incorporated the differences between gender and ethnicity/skin color20 and, perhaps because of that, no effect modification was detected.

Through the coefficients of determination (R2), the linear regression model variables, including each indicator alone, explained approximately 30% of the total CIMT variability. In our study, the models were adjusted for age, ethnicity/skin color, level of schooling, smoking, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol and arterial hypertension. The study carried out by Santos et al.,25 using the ELSA-Brazil sample, found coefficients of determination (R2) close to 40% when investigating the association of risk factors with CIMT through the variables: blood pressure, glucose metabolism, lipid profile and adiposity (body mass index, WC, hip circumference, WHR, waist-to-height ratio, neck circumference). It is noteworthy that, in addition to adiposity patterns, geographic, genetic, environmental and behavioral characteristics are also associated with the occurrence of atherosclerosis.

The 75th percentile of the distribution was used to categorize CIMT in the logistic regression analysis. Other values for this classification might have yielded more consistent results. However, studies show subjects with CIMT values above the 75th percentile with a higher risk of developing cardiovascular disorders.17,38 It is known that the atheroma plaques may be more representative of atherosclerosis than CIMT.39 However, our population is relatively young, and when CIMT was dichotomized at 1.5 mm, a proposed classification for atheroma plaque according to the international consensus,5 it showed a low frequency of participants with this condition (4% in men and 2% in women) (data not shown).

The use of a stringent protocol for image acquisition and quality control provided reliable and accurate data of CIMT measurements in this study. To reduce the influence of the evaluator, the reading of all images was centralized, and the automated measurements were performed by software. Although we did not adjust the models by body mass index, we excluded subjects with class III obesity and those who underwent bariatric surgery from the analysis, aiming to filter the effect of abdominal adiposity without influence of excessive total body fat.

This study has limitations. Data on menopause were not considered. When women reach menopause they lose the protection provided by the hormone estrogen and, as they get older, there is a greater accumulation of abdominal fat, as well as an increase in the occurrence of cardiovascular problems.22 The literature is clear about the effect of age on atherosclerosis.5 Although the analyzes were adjusted for age in this article, it did not allow the observation of the effect of adiposity on CIMT at different age groups. It is not possible to affirm causality due to the cross-sectional design of this study; however, it seems unlikely that arterial thickening occurs before the high accumulation of abdominal fat. ELSA-Brazil is an occupational cohort and generalizations for the Brazilian population are limited, despite similarities in the prevalence indicators observed in ELSA-Brasil and VIGITEL studies.40

Conclusion

The observed results reinforce the importance of abdominal adiposity for the condition of subclinical atherosclerosis. Abdominal adiposity, identified through WC, WHR, LAP and VAI, was associated with CIMT in both genders, with the traditional WC anthropometric indicator standing out. WC, when compared to the other indicators, and men, when compared to women, showed the most significant effects.

Sources of Funding

This study was funded by Ministério da Saúde e Ministério da Ciência and Tecnologia do Brasil.

Study Association

This article is part of the thesis of Doctoral submitted by Michaela Eickemberg, from Universidade Federal da Bahia.

Ethics approval and consent to participate

This study was approved by the Ethics Committee of the ISC/UFBA, da FIOCRUZ, do Hospital Universitário-USP, da UFMG, do Centro de Ciências de Saúde da UFES, do Hospital de Clinicas de Porto Alegre under the protocol number 027/06, 343/06, 669/06, 186/06, 041/06, 194/06 respectively. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

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Eickemberg M Amorim LDAF Pitanga FJG Aquino EML de Fonseca M de JM da Almeida Maria da Conceição Chagas de Obesidade abdominal no Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil): avaliação da acurácia de indicadores diagnósticos na ausência de padrão ouro 21 Qu B, Qu T. Causes of changes in carotid intima-media thickness: a literature review. Cardiovasc Ultrasound. 2015;13:46. Qu B Qu T Causes of changes in carotid intima-media thickness: a literature review Cardiovasc Ultrasound 2015 13 46 46 22 Palmer BF, Clegg DJ. The sexual dimorphism of obesity. Mol Cell Endocrinol. 2015 Feb 15;402:113-9. Palmer BF Clegg DJ The sexual dimorphism of obesity Mol Cell Endocrinol 2015 02 15 402 113 119 23 Polak JF, Pencina MJ, Pencina KM, O'Donnell CJ, Wolf PA, D'Agostino RB. Carotid-Wall Intima-Media Thickness and Cardiovascular Events. N Engl J Med. 2011;365(3):213-21. 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Carneiro Roriz AK Santana Passos LC Cunha de Oliveira C Eickemberg M de Almeida Moreira P Barbosa Ramos L. Anthropometric clinical indicators in the assessment of visceral obesity?: an update Nutr Clín Diet Hosp 2016 36 2 168 179 28 Rallidis LS, Baroutsi K, Zolindaki M, Karagianni M, Varounis C, Dagres N, et al. Visceral adipose tissue is a better predictor of subclinical carotid atherosclerosis compared with waist circumference. Ultrasound Med Biol. 2014;40(6):1083-8. Rallidis LS Baroutsi K Zolindaki M Karagianni M Varounis C Dagres N Visceral adipose tissue is a better predictor of subclinical carotid atherosclerosis compared with waist circumference Ultrasound Med Biol 2014 40 6 1083 1088 29 Oike M, Yokokawa H, Fukuda H, Haniu T, Oka F, Hisaoka T, et al. Association between abdominal fat distribution and atherosclerotic changes in the carotid artery. Obes Res Clin Pract. 2014;8(5):e448-58. Oike M Yokokawa H Fukuda H Haniu T Oka F Hisaoka T Association between abdominal fat distribution and atherosclerotic changes in the carotid artery Obes Res Clin Pract 2014 8 5 e448 e458 30 Maher V, O'Dowd M, Carey M, Markham C, Byrne A, Hand E, et al. Association of central obesity with early Carotid intima-media thickening is independent of that from other risk factors. Int J Obes. 2009;33(1):136-43. Maher V O'Dowd M Carey M Markham C Byrne A Hand E Association of central obesity with early Carotid intima-media thickening is independent of that from other risk factors Int J Obes 2009 33 1 136 143 31 Gast KB, Smit JWA, Heijer M den, Middeldorp S, Rippe RCA, le Cessie S, et al. Abdominal adiposity largely explains associations between insulin resistance, hyperglycemia and subclinical atherosclerosis: The NEO study. Atherosclerosis. 2013;229(2):423-9. Gast KB Smit JWA Heijer den M Middeldorp S Rippe RCA le Cessie S Abdominal adiposity largely explains associations between insulin resistance, hyperglycemia and subclinical atherosclerosis: The NEO study Atherosclerosis 2013 229 2 423 429 32 Canoy D. Distribution of body fat and risk of coronary heart disease in men and women. Ischemic Heart Dis. 2008;23(6):591-600. Canoy D Distribution of body fat and risk of coronary heart disease in men and women Ischemic Heart Dis 2008 23 6 591 600 33 Pitanga FJG, Lessa I. Associação entre indicadores antropométricos de obesidade e risco coronariano em adultos na cidade de Salvador, Bahia, Brasil. Rev Bras Epidemiol. 2007;10(2):239-48. Pitanga FJG Lessa I Associação entre indicadores antropométricos de obesidade e risco coronariano em adultos na cidade de Salvador, Bahia, Brasil Rev Bras Epidemiol 2007 10 2 239 248 34 Pitanga JFG, Lessa I. 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Cephalalgia. 2016;36(9):840-8. Goulart AC Santos IS Bittencourt MS Lotufo PA Benseñor IM Migraine and subclinical atherosclerosis in the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil) Cephalalgia 2016 36 9 840 848 39 Spence JD. Carotid plaque measurement is superior to IMT. Atherosclerosis. 2012;220(1):34-5. Spence JD Carotid plaque measurement is superior to IMT Atherosclerosis 2012 220 1 34 35 40 Brasil. Ministério da Saúde. Departamento de Análise de Situação de Saúde. Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico, Vigitel, 2010. Brasília; 2011. Brasil Ministério da Saúde Departamento de Análise de Situação de Saúde Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico, Vigitel, 2010 Brasília 2011 Artigo Original Indicadores de Adiposidade Abdominal e Espessura Médio-Intimal de Carótidas: Resultados do Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto - ELSA-Brasil 0000-0002-3625-2221 Eickemberg Michaela 1 2 Amorim Leila Denise Alves Ferreira 1 Almeida Maria da Conceição Chagas de 3 Aquino Estela Maria Leão de 1 Fonseca Maria de Jesus Mendes da 4 Santos Itamar de Souza 5 Chor Dora 4 Diniz Maria de Fátima Sander 6 Barreto Sandhi Maria 6 Matos Sheila Maria Alvim de 1 Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA - Brasil Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA - Brasil Centro de Pesquisas Gonçalo Moniz, Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Salvador, BA - Brasil Escola Nacional de Saúde Pública - Fiocruz, Rio de Janeiro, RJ - Brasil Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG - Brasil Correspondência: Michaela Eickemberg, Rua Basílio da Gama, 316. CEP 40110-040, Canela, Salvador, BA - Brasil. E-mail: mieickemberg@yahoo.com.br, mieickemberg@gmail.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa, análise e interpretação dos dados, análise estatística e redação do manuscrito: Eickemberg M, Amorim LDAF, Matos SMA; revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Amorim LDAF, Almeida MCC, Aquino EML, Fonseca MJM, Santos IS, Diniz MFS, Barreto SM, Matos SMA.

Potencial conflito de interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamento:

A adiposidade abdominal é um fator de risco para doença cardiovascular.

 Objetivo:

Determinar a magnitude da associação entre a adiposidade abdominal, segundo cinco diferentes indicadores, e a espessura médio-intimal de carótidas (EMI-C).

 Métodos:

Usou-se dados de 8.449 participantes de 35 a 74 anos do ELSA-Brasil. Foi avaliado o efeito da circunferência da cintura (CC), razão cintura quadril (RCQ), índice de conicidade (Índice C), produto da acumulação lipídica (LAP) e índice de adiposidade visceral (IAV) sobre EMI-C. Os dados foram estratificados por sexo e analisados por meio de regressões linear e logística multivariadas. Foi adotado nível de significância de 5%.

 Resultados:

Participantes com EMI-C acima do P75 mostraram maior frequência de adiposidade abdominal (homens acima de 72% e mulheres acima de 66%) em comparação aos participantes com EMI-C abaixo do P75. A adiposidade abdominal foi associada com a média da EMI-C, principalmente por meio da CC entre homens (0,04 IC95%: 0,033; 0,058). A adiposidade abdominal identificada pelos indicadores CC, RCQ, LAP e IAV entre as mulheres mostrou efeito de 0,02 mm sobre a EMI-C (CC: 0,025 IC95%: 0,016; 0,035; RCQ: 0,026 IC95%: 0,016; 0,035; LAP: 0,024 IC95%: 0,014; 0,034; IAV: 0,020 IC95%: 0,010; 0,031). Na regressão logística múltipla a adiposidade abdominal diagnosticada pela CC mostrou importante efeito sobre a EMI-C em ambos os sexos (homens: OR = 1,47; IC95%: 1,22-1,77; mulheres: OR = 1,38; IC95%: 1,17-1,64).

 Conclusão:

A adiposidade abdominal, identificada por meio da CC, RCQ, LAP e IAV, foi associada à EMI-C em ambos os sexos, com destaque para o tradicional indicador antropométrico CC.

 Palavras-chave: Doenças Cardiovasculares Fatores de Risco Metabolismo Síndrome Metabólica Obesidade abdominal Aterosclerose Espessura Íntima-Média Carotídea Introdução

A obesidade abdominal é um tradicional fator de risco para doenças cardiovasculares.1 No Brasil a prevalência de obesidade abdominal estimada pela Pesquisa Nacional de Saúde, segundo os pontos de corte para circunferência da cintura (CC) da Organização Mundial de Saúde,2 foi de 52,1% entre mulheres e 21,8% entre homens em 2013.3

Diversos mecanismos tentam explicar como a adiposidade abdominal se torna um fator de risco para doença cardiovascular. É consensual que o tecido adiposo abdominal apresenta complexas funções metabólicas e produz inúmeros mediadores que desencadeiam reações específicas, dinâmicas e inflamatórias.4

As lesões ateroscleróticas elevam o risco para doenças cardiovasculares. A espessura médio-intimal de carótida (EMI-C) é um marcador de aterosclerose subclínica e preditor de infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral.5 A associação entre adiposidade abdominal e aterosclerose subclínica foi documentada em diferentes populações.6,7 Contudo, apesar de a EMI-C ser associada à adiposidade abdominal, ainda não está totalmente estabelecido o quanto essa adiposidade, mensurada por distintos indicadores clínicos e outros não habituais, se associa com a aterosclerose subclínica.

Estudos sugerem que a CC, razão cintura quadril (RCQ) e índice de adiposidade visceral (IAV) podem predizer a aterosclerose subclínica.6,8,9 A maioria dos estudos com essa temática foram realizados na Europa, Ásia e Estados Unidos e usam a CC e RCQ para definir adiposidade abdominal e sua relação com as doenças cardiovasculares. Indicadores que fornecem informações indiretas da sobreacumulação lipídica e função da gordura visceral associadas com eventos cardiovasculares, como o IAV10 e o produto da acumulação lipídica - (lipid accumulation product - LAP)11 precisam ser mais explorados. O índice de conicidade (índice C) se destaca como discriminador de risco coronariano elevado em pesquisas brasileiras, especialmente quando há uma parcela de população negra sob investigação.12 Por outro lado, ainda não existem estudos que investigaram o efeito da adiposidade diagnosticada por este índice sobre a EMI-C.

O objetivo deste estudo foi determinar a magnitude da associação entre a adiposidade abdominal, segundo diferentes indicadores diagnósticos (CC, RCQ, Índice C) e entre índices que refletem disfunção de tecido adiposo visceral (LAP e IAV) e a EMI-C entre os participantes do ELSA-Brasil.

 Métodos Desenho do estudo e população

O ELSA-Brasil incluiu em sua linha de base 15.105 funcionários públicos, de 35 a 74 anos, vinculados a seis instituições de ensino e pesquisa em três regiões brasileiras (Sul, Sudeste e Nordeste). Mais detalhes sobre a metodologia do estudo encontram-se em publicação anterior.13

Por meio de equipe treinada e certificada foram realizadas entrevistas e coletas de medidas antropométricas e bioquímicas. Está disponível publicação mais detalhada sobre os procedimentos de garantia da padronização e qualidade na uniformização das condutas adotadas no ELSA-Brasil.14

Critérios de exclusão

Com intuito de manter uma amostra saudável e afastar vieses relacionados à EMI-C, dentre os 10.943 participantes com imagem válida para ambas as artérias carótidas comuns, excluiu-se 569 que declararam doença cardiovascular, 36 com triglicerídeos sérico > 800 mg/dL, 1.974 em uso de medicação hipolipemiante, 144 com IMC > 40 kg/m2 e 120 que realizaram cirurgia bariátrica. Para evitar vieses relacionados à medida de gordura abdominal excluiu-se 32 participantes com distrofias corporais e hérnias abdominais. Excluiu-se os participantes que autodeclararam raça/cor amarela e indígena devido ao pequeno número (297 e 136, respectivamente), 150 participantes sem declaração de raça/cor e 15 sem informação sobre os indicadores de adiposidade abdominal. A amostra final conteve 8.449 participantes (Figura 1). Alguns participantes apresentaram mais de uma condição para exclusão.

Fluxograma de seleção da amostra do estudo. Nota: Percentual de exclusão (amostra com imagens válidas e amostra final): 23%.

Espessura médio-intimal de carótida (EMI-C)

Todos os centros de investigação coletaram padronizadamente a EMI-C em equipamento (Aplio XG(tm), Toshiba) com transdutor linear de 7,5 MHz. A técnica usada foi previamente publicada.15,16 Para este artigo, definiu-se a EMI-C como a média dos valores médios das carótidas direita e esquerda. Usou-se o percentil 75 para dicotomizar essa variável segundo sexo (homem: 0,69mm; mulher: 0,64mm). A escolha do percentil 75 foi embasada em consensos técnicos e estudos prévios.17

Indicadores de adiposidade abdominal

As medidas antropométricas foram aferidas através de equipamentos e técnicas padronizadas. A CC foi medida no ponto médio entre a borda inferior do arco costal e a crista ilíaca, na linha axilar média e na circunferência do quadril na protrusão máxima dos músculos glúteos, sobre a calça da vestimenta do estudo. Essas circunferências foram usadas para calcular a RCQ. O índice C foi calculado através da fórmula: CCm/0,109xPesokg/Alturam.18

O LAP19 foi calculado através de equações específicas por sexo: Homens:CCcm−65xtriglicerídeosmmol/L;Mulheres:CCcm−58xtriglicerídeosmmol/L, bem como o IAV:19 Homens:CCcm/39,68+1,88xíndicedemassacorporalkg/m2xtriglicerídeosmmol/L/0,81x1,31/HDLcolesterolmmol/L;Mulheres:CCcm/36,58+1,89xíndicedemassacorporalkg/m2)xtriglicerídeosmmol/L/0,81x1,52/HDLcolesterolmmol/L.

Os indicadores foram categorizados em presença e ausência de adiposidade abdominal, segundo pontos de corte definidos por Eickemberg et al.,20 Respectivamente, usou-se os seguintes valores para brancos, pardos e pretos: CC: homens 89,9 cm; 90,2 cm e 91,7 cm; mulheres 80,4 cm; 82,7 cm e 85,4 cm; RCQ: homens 0,92; 0,92 e 0,90; mulheres 0,82; 0,83 e 0,84; índice C: homens 1,24; 1,24 e 1,24; mulheres 1,20; 1,22 e 1,19; LAP: homens 29,81; 32,39 e 33,08; mulheres 22,64; 30,27 e 27,12; IAV: homens 1,74; 2,08 e 1,68; mulheres 1,44; 2,16 e 1,65. Optou-se por usar o termo adiposidade ao invés de obesidade para os cinco indicadores considerando que o LAP e IAV refletem a função da gordura visceral, e não apenas o acúmulo de gordura abdominal, como a CC, RCQ e índice C.10,11

Covariáveis

Raça/cor da pele foi auto-atribuída e categorizada em branca, parda e preta. Categorizou-se a escolaridade em superior completo, ensino médio completo e ensino fundamental incompleto e completo. O tabagismo foi estratificado em não fumantes, ex-fumantes e fumantes atuais.

O peso e a altura foram aferidos com os participantes usando a vestimenta do estudo, sem sapatos e adereços. Utilizou-se para aferição balanças da marca Toledo e estadiômetro Seca. Usou-se essas variáveis para calcular índices de adiposidade.

Amostras sanguíneas foram obtidas por punção venosa após 12 horas de jejum. Os exames de triglicerídeos e HDL-colesterol foram realizados por métodos enzimático colorimétrico e enzimático colorimétrico homogêneo sem precipitação, respectivamente. Obteve-se o LDL-colesterol usando a fórmula de Friedewald. Usou-se o triglicerídeos e HDL-colesterol para cálculo do LAP e IAV.

Para identificação de hipertensão arterial considerou-se pressão arterial sistólica média ≥ 140 mmHg; diastólica média ≥ 90 mmHg; ou se em tratamento com anti-hipertensivo. A pressão arterial foi aferida três vezes, sendo considerada a média das duas últimas medidas.15

Análise estatística

Foi conduzida análise descritiva dos dados para avaliar a distribuição dos participantes segundo as características de interesse. Devido a assimetria da distribuição de algumas variáveis optou-se por apresentar as variáveis contínuas em mediana e intervalo interquartílico. Variáveis categóricas foram expressas em frequências absolutas e relativas.

A frequência de EMI-C elevada (≥ percentil 75) e da adiposidade abdominal pelos indicadores CC, RCQ, índice C, LAP e IAV foram estimadas. Foram calculados os coeficientes de regressão e odds ratio (OR), com respectivos intervalos de 95% de confiança, usando as análises de regressão linear e logística multivariadas, respectivamente. As análises de regressão foram empregadas para identificar a magnitude do efeito da presença de adiposidade abdominal, medida pelos indicadores em escala categórica, sobre a média da EMI-C no modelo linear e sobre o diagnóstico de EMI-C elevada no logístico.

Devido a distribuição assimétrica, os valores da EMI-C foram transformados em logaritmo natural para a regressão linear. Para a regressão logística foi usada a EMI-C dicotomizada no percentil 75 da distribuição. As variáveis independentes principais (indicadores de adiposidade abdominal) foram introduzidas separadamente em cinco modelos para cada análise de regressão (linear e logística) por sexo. Todos os modelos foram ajustados por idade, raça/cor, escolaridade, tabagismo, HDL-colesterol, LDL-colesterol e hipertensão arterial, elegidas pela proximidade com a condição de aterosclerose.21

Foi realizada análise de modificação de efeito para testar as variáveis sexo e raça/cor em todos os modelos propostos através do teste da razão de máxima verosimilhança. Não foi detectada modificação de efeito, entretanto mantivemos as análises estratificadas por sexo embasados em referências teóricas.5,22 Foi realizada avaliação diagnóstica dos modelos de regressão linear múltipla por meio de análises gráficas dos resíduos, avaliação de pontos influentes e de multicolinearidade. Para o diagnóstico do ajuste dos modelos logísticos foi usado o teste Hosmer-Lemeshow, teste de bondade de ajuste por meio dos resíduos de Pearson e resíduos Deviance, McFadden's Adjusted R2 e Curva ROC. Foi adotado nível de significância de 5% e utilizado o software Stata 12 (Stata Corporation, College Station, Texas, USA).

 Resultados

As características da amostra estão na Tabela 1. Homens e mulheres com EMI-C elevada apresentaram maior idade mediana (47 e 48 anos versus 57 anos) e maior frequência de adiposidade abdominal (homens 71,9% a 78,4%; e mulheres 66% a 73,1%).

Características da linha de base, de acordo com a espessura médio-intimal das carótidas e sexo. ELSA-Brasil, 2008-2010
Homem Mulher
EMI-C < P75 EMI-C > P75 EMI-C < P75 EMI-C > P75
n = 2.779 n = 958 n = 3.503 n = 1.209
Idade, mediana (IIQ) 48 (43-54) 57(51-63) 47 (43-53) 57(51-62)
Raça/cor da pele, n (%)
Branco 1.562 (56,2) 545(56,8) 2.010 (57,3) 705 (58,3)
Pardo 836 (30,0) 266 (27,7) 883 (25,2) 306 (25,3)
Preto 381 (13,7) 147 (15,3) 610 (17,4) 198 (16,3)
Escolaridade, n (%)
Superior completo 1.352 (48,6) 420 (43,8) 1.976 (56,4) 613 (50,7)
Ensino médio completo 1.049 (37,7) 310 (32,3) 1.292 (36,8) 413 (34,1)
Fundamental incompleto + completo 378 (13,6) 228 (23,8) 235 (6,7) 183 (15,1)
Tabagismo, n (%)
Nunca fumou 1.588 (57,1) 366 (38,2) 2.284 (65,2) 695 (57,4)
Ex-fumante 811 (29,1) 404 (42,2) 803 (22,9) 334 (27,6)
Fumante atual 380 (13,6) 187 (19,5) 416 (11,8) 180 (14,8)
HDL-colesterol, mediana (IIQ) 49 (43-57) 49 (43-57) 60 (52-71) 59 (51-70)
LDL-colesterol, mediana (IIQ) 130 (110-152) 138,5 (117-161) 127 (106-149) 140 (119-164)
Hipertensão arterial, n (%) 709 (25,5) 499 (52,1) 644 (18,3) 540 (44,7)
IMC mediana (IIQ) 26,0 (23,6-28,5) 27,2 (24,6-29,9) 25,3 (22,7-29,5) 27,3 (24,1-30,4)
Adiposidade abdominal, mediana (IIQ)
Circunferência da cintura 92,3 (85,5-99,4) 96,6 (89,4-104,1) 83,2 (76,5-91,4) 88,9 (81-97,3)
Razão cintura quadril 0,93 (0,88-0,97) 0,96 (0,92-1,00) 0,82 (0,78-0,87) 0,86 (0,81-0,91)
Índice de Conicidade 1,26 (1,21-1,30) 1,29 (1,24-1,34) 1,19 (1,14-1,25) 1,23 (1,18-1,29)
Produto da acumulação lipídica 38,8 (22,1-65,3) 51,2 (30,4-82,2) 26,48 (15,3-44,4) 39,9 (23,4-63,3)
Índice de adiposidade visceral 2,41 (1,47-3,95) 2,91 (1,74-4,66) 1,62(1,06-2,61) 2,15 (1,37-3,43)
Adiposidade abdominal, n (%)
Circunferência da cintura 1.599 (57,5) 690 (72,0) 1.939 (55,3) 884 (73,1)
Razão cintura quadril 1.628 (58,5) 751 (78,3) 1.744 (49,7) 847 (70,0)
Índice de conicidade 1.740 (62,6) 738 (77,0) 1.657 (47,3) 798 (66,0)
Produto da acumulação lipídica 1.670 (60,0) 715 (74,6) 1.834 (52,3) 865 (71,5)
Índice de adiposidade visceral 1.774 (63,8) 708 (73,9) 1.733 (49,4) 799 (66,0)

A soma das observações pode diferir em algumas variáveis devido à perda de dados; EMI-C: espessura médio-intimal das carótidas; P75: percentil 75; IIQ: intervalo interquartil; n (%): número de observações (frequência); IMC: índice de massa corporal.

Os valores dos indicadores de adiposidade abdominal foram maiores entre homens e entre homens e mulheres com EMI-C acima do percentil 75. Os homens apresentaram EMI-C mediana de 0,59 mm (0,52-0,69), as mulheres de 0,56 mm (0,50-0,64) (dados não apresentados).

Em ambos os sexos, a adiposidade medida pelos cinco indicadores foi associada com a média do logaritmo da EMI-C. O índice C mostrou o menor efeito (Tabela 2).

Análise de regressão linear multivariada entre a adiposidade abdominal, medida por cinco indicadores isolados, e a EMI-C, segundo sexo. ELSA-Brasil 2008-2010
Homens Mulheres
n = 3.737 n = 4.712
β (SE) IC 95% β (SE) IC 95%
Circunferência da cintura 0,045 (0,006) 0,033;0,058 0,025 (0,004) 0,016;0,035
Razão cintura quadril 0,032 (0,006) 0,019;0,045 0,026 (0,004) 0,016;0,035
Índice de conicidade 0,016 (0,006) 0,003;0,029 0,011 (0,004) 0,002;0,020
Produto da acumulação lipídica 0,030 (0,006) 0,016;0,043 0,024 (0,004) 0,014;0,034
Índice de adiposidade visceral 0,022 (0,007) 0,007;0,037 0,020 (0,005) 0,010;0,031

Os modelos foram ajustados por idade, raça/cor da pele, escolaridade, tabagismo, HDL-colesterol, LDL-colesterol e hipertensão arterial.

Segundo a análise de regressão logística multivariada (Tabela 3), houve associação entre o diagnóstico de adiposidade pela CC, RCQ, LAP e IAV, com a EMI-C em ambos os sexos. A adiposidade diagnosticada pela CC mostrou maior efeito sobre a EMI-C em ambos os sexos. De acordo com as análises de diagnóstico dos modelos não foram detectadas violações dos pressupostos, indicando adequação dos modelos.

Odds ratio e respectivos intervalos de 95% de confiança para associação entre adiposidade abdominal, diagnosticada por cinco indicadores isolados, com a EMI-C, segundo sexo. ELSA-Brasil 2008-2010
Homem Mulher
n = 3.737 n = 4.712
OR (IC 95%) OR (IC 95%)
Circunferência da cintura 1,47 (1,22;1,77) 1,38 (1,17; 1,64)
Razão cintura quadril 1,37 (1,12;1,67) 1,33 (1,13; 1,57)
Índice de conicidade 1,02 (0,83;1,24) LO ,9 (0, 2; 1,32)
Produto da acumulação lipídica 1,39 (1,13;1,69) 8 ,0 8 ,2; 1,53)
Índice de adiposidade visceral 1,42 (1,13;1,77) 1,31 (1,08; 1,59)

Os modelos foram ajustados por idade, raça/cor da pele, escolaridade, tabagismo, HDL-colesterol, LDL-colesterol e hipertensão arterial.

Discussão

Usando os dados do ELSA-Brasil foram observadas associações entre medidas de adiposidade abdominal e EMI-C, um marcador não invasivo de aterosclerose subclínica capaz de predizer doença cardiovascular.23 É documentado, em estudo realizado no Sudeste do Brasil, a definição de EMI-C elevada como o espessamento do complexo médio-intimal a partir de 1,0 mm.24 Tendo em vista esse valor, em nosso estudo, a presença de adiposidade abdominal diagnosticada pela CC, RCQ, LAP e IAV mostrou importante efeito, com variação de 0,02 mm a 0,04 mm no logaritmo da EMI-C em ambos os sexos. Polack et al.,23 usando dados do estudo de coorte dos descendentes de Framingham, observaram que uma alteração anual na EMI-C superior a 0,02 mm foi associada ao risco de mais de duas vezes de acidente vascular cerebral.23

Poucos estudos compararam diferentes indicadores de adiposidade com a EMI-C, sendo este o primeiro trabalho que investigou isoladamente a contribuição de diferentes indicadores de adiposidade abdominal. Estudos prévios também realizados com os dados do ELSA-Brasil avaliaram a associação entre fatores de risco tradicionais e a EMI-C.25,26 Foram incluídas na análise os indicadores CC, RCQ, razão cintura altura e circunferência do pescoço. Esse último indicador apresentou a mais forte associação com EMI-C. Os autores sugerem que o efeito local produzido pela gordura do pescoço atua diretamente nas artérias carótidas.25,26 Nosso estudo não incluiu a circunferência do pescoço, entretanto as medidas usadas são relativamente simples e refletem importante informação sobre o risco de desenvolver doenças cardiovasculares, em nível individual e populacional.27

A maioria dos trabalhos que avaliou a relação entre a adiposidade abdominal e a EMI-C usou a gordura visceral medida por imagem. Nesses trabalhos a gordura visceral foi fortemente associada com a EMI-C,28,29 mas a comparação com esses achados torna-se limitada pelos diferentes métodos usados para identificar gordura abdominal e visceral. A relação entre a adiposidade abdominal e a aterosclerose subclínica está possivelmente vinculada ao componente visceral da gordura abdominal. Os indicadores avaliados no presente estudo são medidas indiretas deste componente, contudo apresentam boa correlação com a gordura visceral e são acessíveis à população em geral.27

A CC foi o indicador mais fortemente associado à EMI-C. Semelhante aos nossos dados, outras pesquisas também observaram associação entre CC e EMI-C em holandeses saudáveis de 45 a 65 anos, irlandeses adultos hospitalizados e sujeitos hospitalizados de 21 a 83 anos na China.7,30,31 A CC é descrita como o indicador de adiposidade abdominal com maior capacidade de predizer alterações metabólicas e doenças cardiovasculares, sendo uma das medidas que mais se aproxima da gordura visceral medida por imagem.27

Neste estudo a RCQ também mostrou importante associação com a EMI-C entre homens e mulheres. Grandes estudos epidemiológicos descreveram as mais fortes associações não somente entre a adiposidade diagnosticada pela RCQ e a EMI-C, mas com a prevalência de infarto do miocárdio, incidência de doença arterial coronariana, risco coronariano elevado e eventos coronarianos.6,32,33 Entretanto, evidências mostram que a região gluteofemural é composta, principalmente, por tecido adiposo subcutâneo. Este tecido parece não desempenhar importante papel na patogênese da doença cardiovascular. Ao incluir a medida do quadril, a RCQ reflete o efeito da adiposidade total como fator de risco para aterosclerose e outros desfechos cardiovasculares.32 Assim, a RCQ pode ser útil como um indicador simples e consistente em refletir a combinação das adiposidades total e abdominal.

O índice C foi o indicador que apresentou o menor efeito da adiposidade abdominal sobre a EMI-C neste estudo. Não foram encontrados estudos que investigaram este indicador em relação a aterosclerose subclínica. Publicações anteriores observaram associação deste indicador com risco coronariano elevado em brasileiros da região Nordeste34 e alterações metabólicas em funcionários públicos indianos.35 Apesar de não ser um indicador novo, o índice C ainda é pouco explorado e não há consenso sobre pontos de corte ideais para a população brasileira. Como considera o peso e a altura, semelhantemente a RCQ, pode ser útil para refletir a combinação das adiposidades total e abdominal sobre os desfechos cardiovasculares. Uma hipótese para a ausência de associação neste estudo é o grande percentual de participantes de raça/cor branca, uma vez que é melhor o desempenho deste indicador como discriminador de risco coronariano em populações negras.34

O IAV é um indicador originalmente proposto para identificar a distribuição e função do tecido adiposo, expressando indiretamente o risco cardiovascular. Devido a inclusão de parâmetros físicos e metabólicos (medidas antropométricas e exames bioquímicos) este indicador pode refletir a produção alterada de adipocitocinas, aumento de lipólise e ácidos graxos livres no plasma.10

Evidências apontam que o IAV foi independentemente associado a eventos cardiovasculares (OR = 2,45 IC95%: 1,52;3,95) e cerebrovasculares (OR = 1,63 IC95%: 1,06;2,50) em italianos saudáveis e não obesos.10 O único estudo encontrado que avaliou a associação entre IAV e uma medida subclínica de aterosclerose - o CAC - coronary artery calcium score - foi realizado com 33.468 coreanos com idade média de 42 anos. Na mesma direção dos presentes achados, porém com menor magnitude de associação, mostrou-se em participantes com o mais alto tercil de IAV a maior chance de apresentar aterosclerose subclínica (OR = 1,26, IC95%: 1,14;1,38).9 Foi encontrado no atual estudo que a chance de homens e mulheres com adiposidade abdominal avaliada pelo IAV apresentarem EMI-C elevada foi de 42% e 31%, respectivamente. Essa diferença entre os estudos, possivelmente, foi observada pelas características das populações investigadas (participantes saudáveis versus pacientes de um hospital universitário da Coreia).9

Semelhante ao IAV, o LAP apresentou associação entre a presença de adiposidade abdominal e a EMI-C. Não se encontrou nenhuma evidência anterior sobre a relação entre o LAP e a aterosclerose subclínica. O LAP foi desenvolvido para refletir alterações físicas e metabólicas combinadas, usando a CC e triglicerídeos. Portanto, mede a sobreacumulação lipídica e destaca-se como fator de risco cardiovascular em adultos. Este indicador tem sido investigado no contexto de doenças e mortalidade metabólicas e cardiovasculares. Um estudo de coorte americano com aproximadamente 5.000 sujeitos atendidos em clínica cardiológica, entre 1995-2006, mostrou associação entre o LAP e a mortalidade cardiovascular (HR:1,52 IC 95%:1,27;1,82), ajustando por idade, sexo, tabagismo, diabetes, pressão arterial, LDL-colesterol e HDL-colesterol.36

Todavia, mais estudos são necessários, especialmente no Brasil, para ampliar a compreensão a respeito de indicadores menos populares, como o IAV e LAP. Evidências sugerem que informações não apenas sobre o tecido gorduroso acumulado na região abdominal são fornecidas por meio do LAP e IAV, mas sobre o depósito de gordura em áreas como fígado, músculo, coração e artérias. Essa sobreacumulação lipídica gera alterações no metabolismo intracelular e contribui para a ocorrência de doença cardiovascular, incluindo a aterogênese, e morte.19

No presente estudo as associações entre medidas de adiposidade e EMI-C foram mais expressivas para os homens que para as mulheres. Mulheres possuem mais gordura corporal total (e subcutânea), frequentemente nas pernas e glúteos e, especialmente, antes da menopausa. Homens tendem a acumular gordura na região abdominal ao longo da vida, por isso apresentam maior risco para desenvolver desfechos cardiovasculares,22 inclusive aterosclerose.

Evidências mostram diferenças na progressão da EMI-C e adiposidade por raça/cor da pele.37 Os pontos de corte adotados neste estudo incorporaram as diferenças entre sexo e raça/cor20 e, talvez, por isso não se detectou modificação de efeito.

Por meio dos coeficientes de determinação (R2), as variáveis dos modelos de regressão linear, incluindo cada indicador isoladamente, explicaram aproximadamente 30% do total da variabilidade da EMI-C. Em nosso estudo os modelos foram ajustados por idade, raça/cor, escolaridade, tabagismo, HDL-colesterol, LDL-colesterol e hipertensão arterial. O estudo realizado por Santos et al.,25 usando a amostra ELSA-Brasil, encontrou coeficientes de determinação (R2) próximos a 40% ao investigar a associação de fatores de risco com a EMI-C através das variáveis pressão arterial, metabolismo da glicose, perfil lipídico e adiposidade (índice de massa corporal, CC, circunferência do quadril, RCQ, razão cintura altura, circunferência do pescoço). Destaca-se que, além dos padrões de adiposidade, características geográficas, genéticas, ambientais e comportamentais são também associadas à ocorrência da aterosclerose.

Foi adotado o percentil 75 da distribuição para categorizar a EMI-C na análise de regressão logística. Talvez, outros valores para esta classificação poderiam capturar resultados mais consistentes. Contudo, estudos apontam sujeitos com valores da EMI-C acima do percentil 75 com mais alto risco de desenvolver alterações cardiovasculares.17,38 Sabe-se que a placa de ateroma pode ser mais representativa da aterosclerose do que a EMI-C.39 Entretanto, nossa população é relativamente jovem e, quando a EMI-C foi dicotomizada em 1,5 mm, classificação proposta para placa de ateroma segundo consensos internacionais,5 apresentou baixa frequência de participantes com tal condição (4% entre homens e 2% entre mulheres) (dados não apresentados).

A adoção de protocolo rigoroso para a aquisição das imagens e controle de qualidade forneceu dados confiáveis e precisos das medidas de EMI-C deste estudo. Para reduzir a influência do avaliador, a leitura de todas as imagens foi centralizada e as medições automatizadas por software. Embora não tenhamos ajustado os modelos pelo índice de massa corporal, nós excluímos das análises sujeitos com obesidade grau III e aqueles que realizaram cirurgia bariátrica, buscando filtrar o efeito da adiposidade abdominal sem influência da gordura corporal total excessiva.

Este estudo apresenta limitações. Dados sobre menopausa não foram inseridos. Quando a mulher atinge a menopausa perde a proteção sustentada pelo hormônio estrogênio e, ao envelhecer, há maior acúmulo de gordura abdominal, bem como o aumento da ocorrência de problemas cardiovasculares.22 A literatura é clara sobre o efeito da idade na aterosclerose.5 Embora as análises tenham sido ajustadas por idade neste artigo, não permitiu observar o efeito da adiposidade na EMI-C em diferentes grupos etários. Não é possível afirmar causalidade devido a natureza transversal deste estudo, contudo parece improvável que a instalação do espessamento das artérias ocorra antes do elevado acúmulo de gordura abdominal. O ELSA-Brasil é uma coorte ocupacional e generalizações para a população brasileira são limitadas, apesar das similaridades nos indicadores de prevalência observados no ELSA-Brasil e VIGITEL.40

Conclusão

Os resultados observados reforçam a importância da adiposidade abdominal na condição de aterosclerose subclínica. A adiposidade abdominal, identificada por meio da CC, RCQ, LAP e IAV se associou com a EMI-C em ambos os sexos, destacando-se o tradicional indicador antropométrico CC. A CC, comparada aos demais indicadores, e os homens, comparados às mulheres, exibiram os efeitos mais expressivos.

Fontes de financiamento

O presente estudo foi financiado pelo Ministério da Saúde e Ministério da Ciência e Tecnologia do Brasil.

Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de tese de Doutorado de Michaela Eickemberg pela Universidade Federal da Bahia.

Aprovação ética e consentimento informado

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do ISC/UFBA, da FIOCRUZ, do Hospital Universitário-USP, da UFMG, do Centro de Ciências de Saúde da UFES, do Hospital de Clinicas de Porto Alegre sob o número de protocolo 027/06, 343/06, 669/06, 186/06, 041/06, 194/06 respectivamente. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.