Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC BrnD9x9gWYccfGknDyWhCnk S0066-782X2019000200171 10.5935/abc.20190017 Short Editorial Evaluating Sodium Restriction in Heart Failure 0000-0001-9891-676X Spineti Pedro Pimenta de Mello 1 2 Hospital Universitário Pedro Ernesto Rio de Janeiro RJ Brazil Hospital Universitário Pedro Ernesto, Rio de Janeiro, RJ - Brazil Hospital Unimed-Rio Rio de Janeiro RJ Brazil Hospital Unimed-Rio, Rio de Janeiro, RJ - Brazil Mailing Address: Pedro Pimenta de Mello Spineti, Hospital Universitário Pedro Ernesto, Boulevard 28 de Setembro, 77. Postal Code 20551-030, Vila Isabel, Rio de Janeiro, RJ - Brazil. E-mail: pedrospineti@yahoo.com.br, pedrospineti@cardiol.br 02 2019 112 2 171 172 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Keywords Heart Failure/complications Diet-Sodium- Restricted/methods Diet Therapy Treatment Adherence and Compliance Patient Compliance Survey and Questionnaires

Although salt and water retention plays a crucial role in heart failure (HF) pathophysiology, controversy still exists about dietary salt restriction in the treatment of HF patients.1 Small clinical studies have suggested that excessive sodium restriction (< 5 g of salt per day), as compared with normal-sodium diet (approximately 7 g of salt per day), may be associated with deleterious effects in patients with chronic HF, including increased neurohormonal activation, and higher hospitalization and mortality rates.2,3

A recent meta-analysis4 of nine studies involving 479 HF patients undergoing dietary sodium restriction was inconclusive for the recommendation of this strategy in hospitalized patients. None of the studies analyzed in the meta-analysis included hard endpoints such as all-cause death or cardiovascular mortality. However, a modest tendency for improvement of functional class was observed in outpatients undergoing sodium restriction intake. The author reinforces the need for randomized, prospective studies including large sample sizes, evaluating the effect of different regimens of sodium intake on relevant outcomes to build evidence base for detailed recommendations.

Restriction of sodium intake - < 3 g/day or < 7 g/sodium chloride (table salt) - is one of the non-pharmacological measures recommended by the Brazilian Guidelines on Heart Failure1 and by the American Heart Association5 (AHA) guidelines. The AHA also recommends evaluating patient understanding and the level of water and sodium intake restriction, as well as educating patients to reduce sodium intake.

However, compliance with this recommendation remains challenging. In 2009 Bentley et al.6 proposed the adoption of a new instrument, the Dietary Sodium Restriction Questionnaire (DSRQ), aimed at measuring attitude, beliefs and barriers of symptomatic HF patients (NYHA II/III) in following a low-sodium diet. Based on the Theory of Planned Behavior, the questionnaire assesses adherence through three subscales: attitude, subjective norm, and perceived behavioral control.

D’Almeida et al.7 adapted the DSRQ to the Brazilian population in 2012,7 and showed its validity and reliability in 2013.8 The Brazilian version of the DSRQ is composed of 27 items, 11 descriptive questions and 16 questions divided into three subscales: attitude and subjective norm, perceived behavioral control, and dependent behavior.

In this issue of Arquivos Brasileiros de Cardiologia, the same authors proposed the determination of a cut-off point to evaluate adherence to a low-sodium diet in Brazilian patients with HF. This was a case-control study that compared the scores of each subscale between 206 outpatients with compensated HF and 255 patients with uncompensated HF. Mean application time of the instrument was 40 minutes. The best area under the ROC curve was observed for the attitude and subjective norm scale (0.725). The cut-off for this subscale was 40 out of 45 points, with a 53.8% sensitivity and 82.5% specificity.

Previous studies had already shown an association between subjective norm subscale and an increased sodium urinary excretion9 and that the attitude subscale is the only associated with long-term adherence (six months),10 which corroborate the validity of their results. The proposed cut-off points to measure adherence to a low-sodium diet can be useful for future longitudinal studies aiming at elucidating the role of sodium restriction in the treatment of patients with HF.

Short Editorial related to the article: Cut-Point for Satisfactory Adherence of the Dietary Sodium Restriction Questionnaire for Patients with Heart Failure

 References 1 Rhode LEP, Montera MW, Bocchi EA, Clausell NO, Albuquerque DC, Rassi S, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz brasileira de insuficiência cardíaca crônica e aguda. Arq Bras Cardiol. 2018; 111(3):436-539. Rhode LEP Montera MW Bocchi EA Clausell NO Albuquerque DC Rassi S Sociedade Brasileira de Cardiologia Diretriz brasileira de insuficiência cardíaca crônica e aguda Arq Bras Cardiol 2018 111 3 436 539 2 Parrinello G, Di Pasquale P, Licata G, Torres D, Giammanco M, Fasullo S, et al. Long-term effects of dietary sodium intake on cytokines and neurohormonal activation in patients with recently compensated congestive heart failure. J Card Fail. 2009;15(10):864-73. Parrinello G Di Pasquale P Licata G Torres D Giammanco M Fasullo S Long-term effects of dietary sodium intake on cytokines and neurohormonal activation in patients with recently compensated congestive heart failure J Card Fail 2009 15 10 864 873 3 Paterna S, Parrinello G, Cannizzaro S, Fasullo S, Torres D, Sarullo FM, et al. Medium term effects of different dosage of diuretic, sodium, and fluid administration on neurohormonal and clinical outcome in patients with recently compensated heart failure. Am J Cardiol. 2009;103(1):93-102. Paterna S Parrinello G Cannizzaro S Fasullo S Torres D Sarullo FM Medium term effects of different dosage of diuretic, sodium, and fluid administration on neurohormonal and clinical outcome in patients with recently compensated heart failure Am J Cardiol 2009 103 1 93 102 4 Mahtani KR, Heneghan C, Onakpoya I, Tierney S, Aronson JK, Roberts N et al. Reduced Salt Intake for Heart Failure: A Systematic Review. JAMA Intern Med. 2018;178(12):1693-700. Mahtani KR Heneghan C Onakpoya I Tierney S Aronson JK Roberts N Reduced Salt Intake for Heart Failure: A Systematic Review JAMA Intern Med 2018 178 12 1693 1700 5 Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE Jr, Drazner MH, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013;128(16):e240-e327. Yancy CW Jessup M Bozkurt B Butler J Casey DE Jr Drazner MH 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Circulation 2013 128 16 e240 e327 6 Bentley B, Lennie TA, Biddle M, Chung ML, Moser DK. Demonstration of psychometric soundness of the Dietary Sodium Restriction Questionnaire in patients whit heart failure. Heart Lung. 2009;38(2):121-8. Bentley B Lennie TA Biddle M Chung ML Moser DK Demonstration of psychometric soundness of the Dietary Sodium Restriction Questionnaire in patients whit heart failure Heart Lung 2009 38 2 121 128 7 d´Almeida KS, Souza GC, Rabelo ER. Adaptação Transcultural para o Brasil do Dietary Sodium Restriction Questionnaire (Questionário de Restrição de Sódio na Dieta) (DSRQ). Arq Bras Cardiol 2012;98(1):70-5. d´Almeida KS Souza GC Rabelo ER Adaptação Transcultural para o Brasil do Dietary Sodium Restriction Questionnaire (Questionário de Restrição de Sódio na Dieta) (DSRQ) Arq Bras Cardiol 2012 98 1 70 75 8 d´Almeida KS, Souza GC, Rabelo ER. Validity and reliability of the Dietary Sodium Restriction Questionnaire (DSRQ). Nutr Hosp. 2013;28(5):1702-9. d´Almeida KS Souza GC Rabelo ER Validity and reliability of the Dietary Sodium Restriction Questionnaire (DSRQ) Nutr Hosp 2013 28 5 1702 1709 9 D'Almeida KSM, Barilli SLS, Souza GC, Rabelo-Silva ER. Ponto de corte para adesao satisfatória do questionário de restrição de sódio na dieta em pacientes com insuficiência cardíaca. Arq Bras Cardiol. 2019; 112(2):165-170 D'Almeida KSM Barilli SLS Souza GC Rabelo-Silva ER Ponto de corte para adesao satisfatória do questionário de restrição de sódio na dieta em pacientes com insuficiência cardíaca Arq Bras Cardiol 2019 112 2 165 170 10 Wu JR, Lennie TA, Dunbar SB, Pressler SJ, Moser DK. Does the theory of planned behavior predict dietary sodium intake in patients with heart failure? West J Nurs Res. 2017;39(4) 568-81. Wu JR Lennie TA Dunbar SB Pressler SJ Moser DK Does the theory of planned behavior predict dietary sodium intake in patients with heart failure? West J Nurs Res 2017 39 4 568 581 11 Chung ML, Park L, Frazier SK , Lennie TA. Long-term adherence to low-sodium diet in patients with heart failure. West J Nurs Res. 2017;39(4) 553-67. Chung ML Park L Frazier SK Lennie TA Long-term adherence to low-sodium diet in patients with heart failure West J Nurs Res 2017 39 4 553 567 Minieditorial Avaliando a Adesão à Restrição de Sódio na Insuficiência Cardíaca 0000-0001-9891-676X Spineti Pedro Pimenta de Mello 1 2 Hospital Universitário Pedro Ernesto, Rio de Janeiro, RJ - Brasil Hospital Unimed-Rio, Rio de Janeiro, RJ - Brasil Correspondência: Pedro Pimenta de Mello Spineti, Hospital Universitário Pedro Ernesto, Boulevard 28 de Setembro, 77. CEP 20551-030, Vila Isabel, Rio de Janeiro, RJ - Brasil. E-mail: pedrospineti@yahoo.com.br, pedrospineti@cardiol.br Palavras-chave Insuficiência Cardíaca/complicações Dieta Hipossódica/métodos Dietoterapia Cooperação e Adesão ao Tratamento Cooperação do Paciente Inqueritos e Questionários

Embora a retenção de sal e água desempenhe papel fundamental na fisiopatologia da insuficiência cardíaca (IC) a restrição dietética de sódio ainda é um tema controverso no tratamento destes pacientes.1 Estudos clínicos de pequeno porte têm sugerido que a restrição excessiva de sódio (< 5 g de sal por dia), em comparação com dieta com teor normal de sódio (~ 7 g de sal por dia), pode associar-se a efeitos deletérios nos pacientes com IC crônica, incluindo exacerbação da ativação neuro-hormonal, maior número de hospitalização e maior mortalidade.2,3

Meta-análise4 recente de nove estudos envolvendo 479 pacientes com IC submetidos à restrição de sódio foi inconclusiva para recomendação dessa intervenção em pacientes internados. Nenhum trabalho incluiu desfechos duros como morte por todas as causas ou morte cardiovascular. Já para pacientes ambulatoriais, foi observada uma tendência modesta de melhora de classe funcional nos pacientes submetidos à restrição de sódio. O autor reforça a necessidade de estudos prospectivos randomizados com amplo número de pacientes, testando diferentes regimes de ingesta de sódio, avaliando desfechos relevantes para embasar recomendações detalhadas.

A restrição do consumo de sódio - < 3 g/dia ou < 7 g/dia de cloreto de sódio (sal de cozinha) - faz parte das medidas não farmacológicas para o tratamento da insuficiência cardíaca (IC) recomendadas pela Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca1 e pela diretriz da American Heart Association5 (AHA). A AHA recomenda ainda que seja avaliado o grau de consciência e de restrição hidrossalina na anamnese dos pacientes com IC e que todos sejam educados a restringir seu consumo de sódio.

No entanto, a adesão a essa recomendação permanece um desafio. Em 2009, Bentley et al.,6 propuseram a adoção de um instrumento denominado Dietary Sodium Restriction Questionnaire (DSRQ) com o objetivo de medir as atitudes, crenças e barreiras dos pacientes com IC sintomática (NYHA II/III) em seguir uma dieta hipossódica. O questionário segue as premissas da Teoria do Comportamento Planejado e avalia a adesão por meio de três subescalas: atitude, norma subjetiva e controle comportamental percebido.

D’Almeida et al.,7 adaptaram o DSRQ para o Brasil em 2012 e demonstraram sua validade e confiabilidade em 2013.8 A versão brasileira do DSRQ é composta por 27 itens, 11 questões descritivas e 16 questões divididas em três subescalas: atitude e norma subjetiva, controle comportamental percebido e comportamento dependente.

Nesta edição da revista Arquivos Brasileiros de Cardiologia,9 os mesmos autores propuseram a criação de um ponto de corte para avaliar a adesão à dieta hipossódica em pacientes brasileiros com IC. Trata-se de um estudo de caso controle que comparou os escores em cada subescala de 206 pacientes ambulatoriais compensados e 255 pacientes descompensados. O tempo médio para aplicação do instrumento foi de 40 minutos. A escala atitude e norma subjetiva foi a que apresentou a melhor área sob a curva ROC (0,725). O ponto de corte para esta subescala foi definido em 40 pontos de um total de 45, com uma sensibilidade de 53,8% e especificidade de 83,5%.

Estudos prévios já haviam demostrado que a subescala norma subjetiva está associada à maior excreção urinária de sódio10 e que a subescala atitude foi a única associada à adesão em longo prazo (6 meses),11 o que reforça a validade dos resultados encontrados. O ponto de corte sugerido para aferir a adesão à restrição de sódio na dieta poderá ser útil em novos estudos longitudinais que procurem elucidar o real papel da restrição de sódio no tratamento dos pacientes com IC.

Minieditorial referente ao artigo: Ponto de Corte para Adesão Satisfatória do Questionário de Restrição de Sódio na Dieta em Pacientes com Insuficiência Cardíaca