Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC xh6wkNSjbfxJGxfXzmHvh9r S0066-782X2019000200165 10.5935/abc.20190011 Original Article Cut-Point for Satisfactory Adherence of the Dietary Sodium Restriction Questionnaire for Patients with Heart Failure d’Almeida Karina Sanches Machado 1 2 5 Barilli Sofia Louise Santin 2 3 Souza Gabriela Corrêa 2 4 0000-0002-4374-4419 Rabelo-Silva Eneida Rejane 1 2 3 Universidade Federal do Rio Grande do Sul Faculdade de Medicina Programa de pós-graduação em Cardiologia e Ciências Cardiovasculares Porto Alegre RS Brazil Programa de pós-graduação em Cardiologia e Ciências Cardiovasculares da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS - Brazil Hospital de Clínicas de Porto Alegre Clínica de Insuficiência Cardíaca Porto Alegre RS Brazil Clínica de Insuficiência Cardíaca do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS - Brazil Universidade Federal do Rio Grande do Sul Escola de Enfermagem Programa de pós-graduação Porto Alegre RS Brazil Programa de pós-graduação da Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS - Brazil Universidade Federal do Rio Grande do Sul Faculdade de Medicina Departamento de Medicina Interna Porto Alegre RS Brazil Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS - Brazil Universidade Federal do Pampa Curso de Nutrição Itaqui RS Brazil Curso de Nutrição da Universidade Federal do Pampa, Itaqui, RS - Brazil Mailing Address: Eneida Rejane Rabelo da Silva, Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Rua São Manoel, 963. Postal Code 90620-110, Rio Branco, Porto Alegre, RS - Brazil. E-mail: eneidarabelo@gmail.com, esilva@hcpa.edu.br

Author contributions

Conception and design of the research, analysis and interpretation of the data, obtaining funding and critical revision of the manuscript for intellectual content: d’Almeida KSM, Barilli SLS, Souza GC, Silva ERR; acquisition of data, statistical analysis and writing of the manuscript: d’Almeida KSM, Barilli SLS.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 02 2019 112 2 165 170 06 04 2018 21 07 2018 02 08 2018 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract Background:

The low or non-adherence to reduction of sodium intake has been identified as one of the main precipitating factors of heart failure (HF). The Dietary Sodium Restriction Questionnaire (DSRQ) identifies factors that can interfere with adherence to this recommendation. However, there is still no cut-point to define adherence for this questionnaire.

 Objectives:

To identify the cut-point for satisfactory adherence to the Brazilian version of the DSRQ, (the Questionário de Restrição de Sódio na Dieta, QRSD).

 Methods:

Multicenter study. Patients with HF in outpatient treatment (compensated) and those treated in emergency departments due to acute HF (decompensated) were included. For the cut-point definition, the DSRQ scores were compared between groups. A ROC curve was constructed for each subscale to determine the best point of sensitivity and specificity regarding adherence. A 5% significance level was adopted.

 Results:

A total of 206 compensated patients and 225 decompensated were included. Compensated patients exhibited scores that showed higher adhesion in all subscales (all p <0.05). Scores ≥ 40 points of a total of 45 for the subscale of Attitude and Subjective Norm; scores ≤ eight of a total of 20 for Perceived Behavioral Control; and ≤ three of a total of 15 for Dependent Behavior Control were indicative of satisfactory adherence.

 Conclusions:

Based on the evaluation of patients in these two scenarios, it was possible to determine the cut-point for satisfactory adherence to the reduction of sodium in the diet of patients with HF. Countries with similar culture could use this cut-point, as other researchers could also use the results as a reference for further studies.

 Keywords: Heart Failure/physiopathology Sodium,Dietary Surveys and Questionnaires Behavior Control Decision Making Muklticenter Study Introduction

Reduction of sodium intake is usually part of the non-pharmacological treatment for patients with heart failure (HF), since the excessive consumption is associated with fluid retention and congestive situations.1,2 A poor or non-adherence to this recommendation has been identified among the main precipitating factors of HF decompensation3-5 and has been linked to the need for hospitalization and worse outcomes.6,7

To understand what factors could potentially interfere with the adherence to the reduction of sodium intake, researchers from the United States of America developed the Dietary Sodium Restriction Questionnaire (DSRQ).8 This instrument is based on the Planned Behavior Theory and considers three constructs: attitude, subjective norm and perceived behavioral control. Recently, the DSRQ was adapted (transculturally) and validated for the Portuguese language in Brazil, with the name Questionário de Restrição de Sódio na Dieta (QRSD).9,10 Although the DSRQ has already been the object of other studies,11-13 there is still no cut-point to define satisfactory adherence for the interviewed patients. Seeking to fill this gap, this study was designed to identify a cut-point for satisfactory adherence to sodium restriction when using the QRSD, both for stable patients on outpatient care, and for decompensated patients.

 Methods Design and sample

This is a case-control study, conducted in two institutions in southern Brazil from March 2010 to October 2014.

Adult patients, with a diagnosis of HF - reduced or preserved left ventricular ejection fraction (LVEF)9 - were included. Patients in outpatient treatment (compensated) and those admitted to emergency rooms due to acute HF (decompensated) participated in this study. It was used a convenience sample, with a total of 431 HF patients (206 compensated and 225 decompensated).

Patients with cognitive impairment or barrier (e.g., decreased hearing acuity, neurological sequelae) were excluded since these impairments could make it difficult for patients to fill out the questionnaire.

 Data collection

Clinical and sociodemographic data were collected from medical records. The QRSDs were administered by the researchers in a private room, with a mean duration of 40 minutes.

The Brazilian version of the DSRQ comprises 27 items, 11 descriptive questions and 16 questions divided into three subscales, which are scored using the 5-point Likert scale:10

Attitude and subjective norm (nine items, with scores ranging from nine to 45) - assesses the patient’s beliefs regarding the results of performing a diet with reduced sodium and the importance of other people’s approval or disapproval of this practice;

Perceived behavioral control (four items with scores ranging from four to 20) - assesses the patient’s ability to identify facilitators and barriers related to the reduction of sodium in their diet;

Dependent behavior (three items with scores ranging from three to 15) - assesses the presence or absence of resources and constraints for a patient to follow a sodium-reduced diet.

In the first subscale - attitude and subjective norm - the lowest score indicates a “strong disagreement” and the highest, a “strong agreement”. In the second and third subscales - perceived behavioral control and dependent behavior - the minimum score indicates “not at all”, while the maximum indicates “a lot”.8

This study was approved by the Ethics Committee of the institutions involved and all participants signed a written informed consent form before taking part in this study.

 Data analysis

Data were analyzed using the Statistical Package for Social Sciences version 18.0. Continuous variables with normal distribution were expressed as mean and standard deviation and without normal distribution, as median and interquartile range. Categorical variables were expressed as absolute numbers and relative frequency. To compare continuous variables, unpaired Student’s t-test or Mann-Whitney test were used, according to data distribution. Associations between categorical variables were analyzed using the chi-square test or Fisher's exact test. A 5% significance level was adopted.

To define the cut-points, the QRSD scores were compared between compensated and decompensated patients. A ROC curve was constructed for each subscale, and an additional comparison of patients by functional class (I - II) and (III - IV) was performed to determine the best point of sensitivity and specificity regarding adherence to the diet. determine the best point of sensitivity and specificity regarding adherence to the diet.

 Results

A total of 431 HF patients participate in the study. Of the total, 206 were in outpatient treatment (compensated) and 225 patients sought emergency care (decompensated). Sociodemographic and clinical characteristics of the studied population are shown in Table 1. Mean age was 63 ± 13 years, and 59.2% of the participants were male; mean LVEF was 36.8 ± 14.0%.

Characteristics of the participants
Characteristics Compensated (n = 206) Decompensated (n = 225) p
Sociodemographic
Age (years)* 60 ± 12 66 ± 12 < 0.001
Male (%)† 65.0 53.8 0.023
Ethnicity (%)† < 0.001
White 85.4 57.8
Black 9.7 16.4
Mixed-race 4.9 25.8
Years of study (%)† 0.083
Until 8 years 75.7 83.0
9 to 11 years 19.9 12.1
12 years or more 4.4 4.9
Marital status (%)† < 0.001
Lives with a companion 69.4 49.3
Lives alone 30.6 50.7
Clinical
LVEF (%)* 31.3 ± 9.1 42.0 ± 15.7 < 0.001
Functional class NYHA (%)† < 0.001
I 42.0 1.4
II 34.2 20.7
III 23.3 63.1
IV 0.5 14.9
Etiology (%)† 0.002
Ischemic 33.0 43.2
Hypertensive 18.0 10.9
Others 49.0 45.9
Medications prior to admission (%)†
Beta-blockers 85.4 69.2 < 0.001
Anti-hypertensives 96.6 87.5 0.001
Diuretics 82.5 83.9 0.795

LVEF: left ventricular ejection fraction; NYHA: New York Heart Association.

Continuous variables described as mean ± standard deviation, unpaired Student's t test;

categorical variables expressed as %, chi-square test.

Regarding the QRSD scores, compared with decompensated patients, compensated patients had better scores, showing greater adherence in all subscales. Mean scores for compensated and decompensated groups, and for categories of functional classes are shown in Table 2.

Scores of the Dietary Sodium Restriction Questionnaire subscales for compensated and decompensated patients and for categories of functional class
Attitude and subjective norm Perceived behavioral control Dependent behavior
Situation
Compensated 42.6 ± 4.0 8.4 ± 4.1 5.2 ± 3.0
Decompensated 38.5 ± 6.3 10.9 ± 4.2 5.5 ± 3.0
p value < 0.001 < 0.001 0.399
Functional class
I x II 41.6 ± 5.1 8.8 ± 4.4 5.0 ± 2.8
III x III 39.3 ± 6.1 10.6 ± 4.2 5.6 ± 3.2
p value < 0.001 < 0.001 0.038

*Continuous variables described as mean ± standard deviation

According to the ROC curve analysis, the area under the curve was 0.725 (95%CI; 0.677 to 0.772) for the attitude and subjective norm subscales; 0.670 (95%CI; 0.620 to 0.721) for the perceived behavioral control subscale; and 0.544 (95%CI; 0.489 to 0.598) for the dependent behavior subscale (Figure 1).

ROC curves for all three DSRQ subscales.

The results of the functional class analysis were 0.631 (95%CI; 0.578 to 0.685) for the attitude and subjective norm subscales; 0.628 (95%CI; 0.574 to 0.682) for the perceived behavioral control subscale; and 0.561 (95%CI; 0.506 to 0.617) for the dependent behavior subscale.

Sensitivity and specificity were, respectively, 53.8 and 83.5 for the attitude and subjective norm subscales; 68.0 and 58.3 for perceived behavioral control subscale; and 60.9 and 51.0 for dependent behavioral subscale. Cut-off points for adherence were scores greater than or equal to 40 points in the attitude and subjective norm subscale; lower than or equal to eight points for perceived behavioral control; and lower than or equal to three points for Dependent Behavior (Table 3).

Cut-point for adherence established to the Dietary Sodium Restriction Questionnaire subscales
Subscales Scores (min - max) Cut-point (adherence) Sensitivity (%) Specificity (%)
Attitude and subjective norm 9 - 45 ≥40 53.8 83.5
Perceived behavior control 4 - 20 ≤8 68.0 58.3
Dependent behavior control 3 - 15 ≤3 60.9 51.0
Discussion

This is the first study conducted in a clinical scenario that tried to establish cut-points for the DSRQ/QRSD regarding adherence. This instrument considers the knowledge, barriers and attitudes of patients with HF regarding sodium restriction in the diet. Adherence can be defined as the degree to which individuals comply with recommendations (related to pharmacological treatment of changes in lifestyle) from the health team.14 In the context of HF, treatment adherence is considered an essential component to the success of self-care and prevention of complications, including hospitalizations.15

The sample was predominantly male patients older than 60 years, poorly educated, and with predominantly reduced LVEF, similar to other studies that addressed adherence in patients with HF.8,16,17

Compared with compensated patients, in decompensated patients’ group, there were fewer men, fewer people with white ethnicity and a greater number of people living alone. These characteristics have already been related to lower adherence in previous studies. Lennie et al.11 investigated the relationship between knowledge, attitudes, and barriers to adherence of a low-sodium diet in patients with HF, and also found similar sociodemographic characteristics, with mean age of 65 years and 32% of participants living alone. In fact, advanced age is among the main factors that contribute to high rehospitalization rates due to decompensation of HF patients.18 In addition to advanced age, many patients with HF have cognitive deficits, including memory loss.19 Regarding ethnicity, a recent study demonstrated an association between non-white race and non-adherence in patients with HF after hospital discharge.20 The fact of living alone can interfere with adherence, since this behavior is largely influenced by the opinion of people whom patients consider important, including spouses and family members.12 Lack of family support can make the patient feel alone. The inclusion of family members in the treatment of HF - mainly in relation to adherence to non-pharmacological measures - seems to be a crucial point and has been used as a strategy for self-care.21,22

The multifactorial causation and subjectivity related to adherence could explain the difficulty encountered by health professionals to measure patients’ commitment to a particular behavior. In this context, instruments that can provide more reliable information on patient outcomes in terms of knowledge, barriers and attitudes, with cut-points for adequate and poor adherence could help to identify factors that potentially influence this outcome.23

According to the researchers responsible for developing the QRSD, the instrument was built with the goal of being a self-administered tool.8 However, considering cultural differences between the studied populations, it is recommended that, in the Brazilian population, the QRSD be applied by means of interviews, by trained investigators. In addition, because each subscale relates to a particular construct, we sought to identify different cut-points for each of them.

High scores observed in the subscale of attitudes and subjective norm contributed to raising the cut-point (≥ 40, a total of 45 points) and indicated that patients are aware of the importance of adhering to sodium reduction, and can identify signs and symptoms associated with excessive intake, as well as benefits related to the reduction. However, as described in the literature,7,24,25 knowledge alone does not seem to be sufficient to ensure compliance, to which other skills are required, such as motivation and willpower.21 Accordingly, incorporating this measure into the routine remains a major challenge for patients.

On the same subscale, the last three questions that denote adherence are influenced by the opinion of people considered important by patients (spouse, family members, physicians and other health professionals). The inclusion of family members in the treatment of patients with HF appears to be a crucial point and is gaining more space as a strategy for self-care, with positive results in the reduction of sodium intake by these patients.21,22

Regarding the scores and the cut-point identified for the subscale perceived behavioral control (≤ 8, a total of 20 points), the main barriers - for both compensated and decompensated patients - are the palatability of foods with little salt, food preferences of patients, and less significantly, the willpower to change their diets, factors already described previously. Palatability of foods with low sodium content has been referred as one of the main barriers to adherence.26,27 Furthermore, when compared to healthy individuals, patients with HF have a preference for highly salted foods.28 This can be explained largely by changes in the renin-angiotensin-aldosterone system, which promotes a higher desire for salt.29

The low scores observed in the dependent behavior subscale influenced the determination of a low cut-point (≤ 3, of a total of 15 points). In a study conducted with a sample of 225 patients with decompensated HF,12 decision-making situations that occur outside the home - going to restaurants and the supermarket - did not influence significantly adherence in this population, possibly due to the limitations imposed by the severity of the disease. In addition, the trip to the supermarket and the choice of food is often performed by a family member or the person responsible for their care, which may explain the small impact caused by this factor.6

In the comparative analysis of patients by functional class to determine the cutoff point for satisfactory adherence, it was observed that both sensitivity and specificity values were lower than those obtained in the comparison between compensated and decompensated patients. Thus, our findings indicated that adherence was higher in outpatients compared with patients hospitalized for decompensated HF.

Limitations

Other factors other than sodium restriction may affect HF decompensation, which can lead to a small bias in the determination of the cut-point.

Although it was a case-control study, matching was not sufficient to minimize discrepancies between the two groups (compensated and decompensated). Other studies with the same design may contribute to elucidate the findings of this study.

Another limitation refers to the inexistence of national and international studies on specific cut-points in the evaluation of adherence using the QRSD, which makes comparisons with other investigations impossible.

 Conclusions

Assessment of knowledge, barriers and attitudes towards dietary sodium among patients with HF in two different scenarios - outpatient and emergency services - allowed the determination of cut-points for satisfactory adherence to dietary sodium reduction. Countries with similar cultures may use this cut-point, as other researchers could also use it as reference in further studies.

We suggest this cut-point to identify facilitators and barriers related to reduction of dietary sodium intake in HF patients in Brazil, and be used to guide strategies, seeking better results.

Sources of Funding

This study was funded by Fundo de incentivo à pesquisa e eventos do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Ethics approval and consent to participate

This study was approved by the Ethics Committee of the Hospital de Clínicas de Porto Alegre under the protocol number 130343 and Hospital Nossa Senhora da Conceição/Grupo Hospitalar Conceição under the protocol number 13-049. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

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Adherence to a low-sodium diet in patients with heart failure is best when family members also follow the diet: a multicenter observational study.. J Cardiovasc Nurs. 2015;30(1):44-50. Chung ML Lennie TA Mudd-Martin G Moser DK Adherence to a low-sodium diet in patients with heart failure is best when family members also follow the diet: a multicenter observational study J Cardiovasc Nurs 2015 30 1 44 50 23 Corotto PS, McCarey MM, Adams S, Khazanie P, Whellan DJ. Heart failure patient adherence: epidemiology, cause, and treatment. Heart Fail Clin. 2013;9(1):49-58. Corotto PS McCarey MM Adams S Khazanie P Whellan DJ Heart failure patient adherence: epidemiology, cause, and treatment Heart Fail Clin 2013 9 1 49 58 24 Saccomann ICRS, Cintra FA, Gallani MC. Factors associated with beliefs about adherence to non-pharmacological treatment of patients with heart failure. Rev Esc Enferm USP. 2014;48(1):18-24. 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Heart failure patients' perceptions on nutrition and dietary adherence. End J Cardiovasc Nurs. 2009;8(5):323-8. Heo S Lennie TA Moser DK Okoli C Heart failure patients' perceptions on nutrition and dietary adherence End J Cardiovasc Nurs 2009 8 5 323 328 28 de Souza JT, Matsubara LS, Menani JV, Matsubara BB, Johnson AK, De Gobbi JI. Higher salt preference in heart failure patients. Appetite. 2012;58(1):418-23. de Souza JT Matsubara LS Menani JV Matsubara BB Johnson AK De Gobbi JI Higher salt preference in heart failure patients Appetite 2012 58 1 418 423 29 Sanders PW. Dietary salt intake, salt sensitivity, and cardiovascular health. Hypertension. 2009;53(3):442-5. Sanders PW Dietary salt intake, salt sensitivity, and cardiovascular health Hypertension 2009 53 3 442 445 Artigo Original Ponto de Corte para Adesão Satisfatória do Questionário de Restrição de Sódio na Dieta em Pacientes com Insuficiência Cardíaca d’Almeida Karina Sanches Machado 1 2 5 Barilli Sofia Louise Santin 2 3 Souza Gabriela Corrêa 2 4 0000-0002-4374-4419 Rabelo-Silva Eneida Rejane 1 2 3 Programa de pós-graduação em Cardiologia e Ciências Cardiovasculares da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS - Brasil Clínica de Insuficiência Cardíaca do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS - Brasil Programa de pós-graduação da Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS - Brasil Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS - Brasil Curso de Nutrição da Universidade Federal do Pampa, Itaqui, RS - Brasil Correspondência: Eneida Rejane Rabelo da Silva, Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Rua São Manoel, 963. CEP 90620-110, Rio Branco, Porto Alegre, RS - Brasil. E-mail: eneidarabelo@gmail.com, esilva@hcpa.edu.br

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa, análise e interpretação dos dados, obtenção de financiamento e revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: d’Almeida KSM, Barilli SLS, Souza GC, Silva ERR; obtenção de dados, análise estatística e redação do manuscrito: d’Almeida KSM, Barilli SLS.

Potencial conflito de interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamento:

A baixa ou a não adesão à redução de sódio na dieta foi identificada como um dos principais fatores causais da insuficiência cardíaca (IC). O Questionário de Restrição de Sódio na Dieta (QRSD) do inglês Dietary Sodium Restriction Questionnaire (DSRQ) identifica fatores que possam interferir na adesão a essa recomendação. No entanto, anda não existe um ponto de corte que estabelece adesão segundo o QRSD.

 Objetivos:

Identificar o ponto de corte para adesão satisfatória ao QRSD, versão brasileira do DSRQ.

 Métodos:

Estudo multicêntrico. Foram incluídos pacientes com IC em tratamento ambulatorial (compensados) e aqueles tratados em serviços de emergência por IC aguda (descompensados). Para a definição do ponto de corte, os escores do QRSD foram comparados entre os grupos. A curva ROC foi construída para cada subescala para determinar o melhor ponto de sensibilidade e especificidade em relação à adesão. Adotou-se um nível de significância de 5%.

 Resultados:

Foram incluídos 206 pacientes compensados e 225 pacientes descompensados. Os pacientes compensados apresentaram escores que indicaram maior adesão em todas as subescalas (p < 0,05). Escores ≥ 40 pontos de um total de 45 para a subescala “atitude e norma subjetiva”; escores ≤ 8 de um total de 20 para a subescala “controle comportamental percebido”; e escores 3 de um total de 15 para “comportamento dependente” foram indicativos de adesão satisfatória.

 Conclusões:

A avaliação de pacientes com IC atendidos no ambulatório ou na emergência permitiu a determinação dos pontos de corte para adesão satisfatória à restrição dietética de sódio. Países de culturas similares poderiam usar esse mesmo ponto de corte, bem como outros pesquisadores poderiam utilizá-lo como referência para outros estudos.

 Palavras-chave: Insuficiência Cardíaca/fisiopatologia Sódio na Dieta Inquéritos e Questionários Controle Comportamental Tomada de Decisões Estudo Multicêntrico Introdução

A redução da ingestão de sódio faz parte do tratamento não farmacológico para pacientes com insuficiência cardíaca (IC), uma vez que o consumo excessivo de sódio está associado à retenção de líquidos e condições congestivas.1,2 Uma baixa ou a falta de adesão a essa recomendação foi identificada como um dos principais fatores predisponentes à IC descompensada3-5 e que está associada à maior necessidade de internação e a piores desfechos.6,7

Para compreender que fatores podem interferir na adesão à redução da ingestão de sódio, pesquisadores americanos desenvolveram o questionário de restrição dietética de sódio (DSQR, Dietary Sodium Restriction Questionnaire).8 Esse instrumento baseia-se na Teoria de Comportamento Planejado e leva em consideração três construtos - atitude, norma subjetiva e controle comportamental percebido. Recentemente, realizou-se a adaptação cultural e validação do DSQR para o português do Brasil, com o nome “Questionário de Restrição de Sódio na Dieta (QRSD).”9,10 Apesar de o instrumento já ter sido objeto de outros estudos,11-13 não existe ainda um ponto de corte para se definir uma adesão satisfatória para os pacientes entrevistados. A fim de preencher essa lacuna, este estudo foi delineado para identificar um ponto de corte que defina uma adesão satisfatória à restrição de sódio utilizando o QRSD, tanto para pacientes estáveis em tratamento ambulatorial, como para pacientes descompensados.

 Métodos Delineamento e amostra

Este é um estudo caso-controle, conduzido em duas instituições no sul do Brasil entre março de 2010 e outubro de 2014.

Pacientes adultos, com diagnóstico de IC (fração de ejeção do ventrículo esquerdo, FEVE, reduzido ou preservado)9 foram incluídos. Pacientes em tratamento ambulatorial (IC compensada) e aqueles admitidos no departamento de emergência por IC aguda (descompensada) participaram deste estudo. Utilizou-se amostra de conveniência, com total de 431 pacientes com IC (206 compensados e 225 descompensados).

Pacientes com disfunção ou barreira cognitiva (p.ex. acuidade auditiva reduzida, sequelas neurológicas) foram excluídos do estudo, uma vez que essas condições poderiam dificultar o preenchimento do questionário.

 Coleta de dados

Dados clínicos e sociodemográficos foram coletados dos prontuários dos pacientes. Os QRSDs foram administrados pelos pesquisadores em uma sala reservada, com duração média de 40 minutos.

A versão brasileira do DSRQ é composta por 27 itens, 11 questões descritivas e 16 questões divididas em três subescalas, pontuadas pela escala Likert de cinco pontos:10

Atitude e norma subjetiva (nove itens, com escores variando entre nove e 45) - avalia a crença dos pacientes sobre os resultados de se seguir uma dieta restrita em sódio e a importância da aprovação ou não dessa conduta por outras pessoas;

Controle comportamental percebido (quatro itens com pontuação variando de quatro a 20) - avalia a capacidade do paciente de identificar facilitadores e barreiras relacionados à redução de sódio da dieta;

Comportamento dependente (três itens com pontuação variando de três a 15) - avalia a presença ou ausência de recursos e limitações para um paciente em seguir uma dieta com restrição de sódio.

Na primeira subescala - atitude e norma subjetiva - a pontuação mais baixa indica “forte discordância”, e a mais alta indica “forte concordância”. Na segunda e na terceira subescalas - controle comportamental percebido e comportamento dependente - a pontuação mínima indica “nenhum”, e a máxima indica “muito”.8

Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética das instituições envolvidas, e todos os participantes assinaram o termo de consentimento antes de participarem do estudo.

 Análise dos dados

Os dados foram analisados usando o programa Statistical Package for Social Sciences, versão 18.0. As variáveis contínuas com distribuição normal foram expressas em média e desvio padrão, e as variáveis sem distribuição normal foram expressas em mediana e intervalo interquartil. Variáveis contínuas foram comparadas pelo teste t de Student não pareado ou o teste de Mann-Whitney, segundo distribuição dos dados. Associações entre variáveis categóricas foram analisadas pelo teste do qui-quadrado ou o teste exato de Fisher. Adotou-se um nível de significância de 5%.

Para se definir um ponto de corte, os escores do QRSD foram comparados entre os pacientes compensados e os pacientes descompensados. Uma curva ROC para cada subescala foi construída e uma análise adicional foi realizada comparando-se os pacientes segundo classe funcional (I-II) e (III-IV) para determinar o melhor ponto de sensibilidade e de especificidade em relação à adesão à dieta.

 Resultados

Um total de 431 pacientes com IC participou do estudo. Do total, 206 estavam em tratamento ambulatorial (compensados) e 225 buscaram atendimento no serviço de emergência (descompensados). Características sociodemográficas e clínicas da população estudada são descritas na Tabela 1. A idade média dos pacientes foi de 63 ± 13 anos, e 59,2% dos pacientes eram homens; a FEVE média foi 36,8 ± 14,0%.

Características dos participantes
Características Compensados (n = 206) Descompensados (n = 225) p
Sociodemográficas
Idade (anos)* 60 ± 12 66 ± 12 < 0,001
Homens (%)† 65,0 53,8 0,023
Etnia (%)† < 0,001
Branca 85,4 57,8
Negra 9,7 16,4
Raça mista 4,9 25,8
Anos de estudo (%)† 0,083
< 8 anos 75,7 83,0
9 - 11 anos 19,9 12,1
≥ 12 anos 4,4 4,9
Estado civil (%)† < 0,001
Vive com um(a) companheiro(a) 69,4 49,3
Vive sozinho(a) 30,6 50,7
Clínicas
FEVE (%)* 31,3 ± 9,1 42,0 ± 15,7 < 0,001
Classe funcional NYHA (%)† < 0,001
I 42,0 1,4
II 34,2 20,7
III 23,3 63,1
IV 0,5 14,9
Etiologia (%)† 0,002
Isquêmica 33,0 43,2
Hipertensiva 18,0 10,9
Outros 49,0 45,9
Medicamentos antes da admissão (%)†
Betabloqueadores 85,4 69,2 < 0,001
Anti-hipertensivos 96,6 87,5 0,001
Diuréticos 82,5 83,9 0,795

FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; NYHA: New York Heart Association.

Variáveis contínuas foram descritas em média ± desvio padrão, teste t de Student não pareado;

variáveis categóricas expressas em %, teste do qui-quadrado.

Em relação aos escores do QRSD, os pacientes compensados apresentaram melhores escores, apresentando maior adesão em todas as subescalas em comparação aos pacientes descompensados. As médias dos escores para grupos compensados e descompensados, e para categorias das classes funcionais são apresentadas na Tabela 2.

Escores das subescalas do Questionário de Restrição de Sódio na Dieta para pacientes compensados e descompensados e para categorias de classe funcional
Atitude e norma subjetiva Controle comportamental percebido Comportamento dependente
Situação
Compensados 42,6 ± 4,0 8,4 ± 4,1 5,2 ± 3,0
Descompensados 38,5 ± 6,3 10,9 ± 4,2 5,5 ± 3,0
Valor-p < 0,001 < 0,001 0,399
Classe funcional
I x II 41,6 ± 5,1 8,8 ± 4,4 5,0 ± 2,8
III x III 39,3 ± 6,1 10,6 ± 4,2 5,6 ± 3,2
Valor p < 0,001 < 0,001 0,038

*Variáveis contínuas descritas em média ± desvio padrão.

Segundo análise da curva ROC, a área sob a curva foi 0,725 (IC95% 0,677 - 0,772) para subescala de atitude e norma subjetiva; 0,670 (IC95% 0,620 - 0,721) para subescala controle comportamental percebida; e 0,544 (IC95% 0,489 - 0,598) para a subescala comportamento dependente (Figura 1).

Curvas ROC para as três subescalas do Questionário de Restrição de Sódio na Dieta.

Os resultados da análise da classe funcional foram 0,631 (IC95% 0,578 - 0,685) para subescalas atitude e norma subjetiva; 0,628 (IC95% 0,574 - 0,682) para subescala controle comportamental percebido; e 0,561 (IC95% 0,506 - 0,617) para subescala comportamento dependente.

A sensibilidade e a especificidade foram, respectivamente, 53,8 e 83,5 para subescalas atitude e norma subjetiva; 68,0 e 58,3 para subescala controle comportamental percebido; e 60,9 e 51,0 para subescala comportamento dependente. Os pontos de corte para adesão à dieta restrita em sódio foram escores ≥ 40 pontos para subescalas atitude e norma subjetiva; ≤ 8 pontos para subescala controle comportamental percebido; e ≤ 3 pontos para comportamento dependente (Tabela 3).

Ponto de corte para adesão estabelecido para as subescalas do Questionário de Restrição de Sódio na Dieta
Subescalas Escores (mín. - máx.) Ponto de corte (adesão) Sensibilidade (%) Especificidade (%)
Atitude e norma subjetiva 9 - 45 ≥ 40 53,8 83,5
Controle comportamental percebido 4 - 20 ≤ 8 68,0 58,3
Comportamento dependente 3 - 15 ≤ 3 60,9 51,0
Discussão

Este foi o primeiro estudo conduzido no ambiente clínico que objetivou estabelecer pontos de corte para o QRSD em relação à adesão. Esse instrumento leva em consideração o conhecimento, as barreiras e as atitudes dos pacientes com IC em relação à restrição de sódio na dieta. Adesão pode ser definida como o grau com que o paciente segue as recomendações (relacionadas ao tratamento farmacológico ou mudanças no estilo de vida) da equipe de saúde.14 No contexto da IC, a adesão ao tratamento é considerada um componente essencial para o sucesso do autocuidado e prevenção de complicações, incluindo hospitalizações.15

A amostra foi composta predominantemente por homens com idade maior que 60 anos, com baixo nível de escolaridade, e predominantemente com FEVE reduzida, similar a outros estudos que abordaram adesão em pacientes com IC.8,16,17

Em comparação a pacientes com IC compensada, no grupo de pacientes com IC descompensada, os pacientes eram mais velhos, havia uma menor proporção de homens, menos pacientes da raça branca e um maior número de pacientes vivendo sozinhos. Essas características já haviam sido relacionadas com adesão mais baixa em estudos anteriores. Lennie et al.,11 investigaram a relação entre conhecimento, atitudes, e barreiras para a adesão a uma dieta hipossódica em pacientes com IC, e também encontraram características sociodemográficas semelhantes, com idade média de 65 anos e 32% dos participantes vivendo sozinhos. De fato, idade avançada está entre os principais fatores que contribuem para as altas taxas de hospitalização por IC descompensada.18 Além da idade avançada, muitos pacientes com IC apresentam déficits cognitivos, incluindo a perda de memória.19 Em relação à etnia, um estudo recente demonstrou uma associação entre raça não branca e não adesão em pacientes com IC após alta hospitalar.20 O fato de viver sozinho pode interferir na adesão, uma vez que esse comportamento é muito influenciado pela opinião das pessoas que os pacientes consideram importantes, incluindo cônjuges e familiares.12 A falta de apoio familiar pode fazer o paciente sentir-se isolado. A inclusão de familiares no tratamento da IC - principalmente em relação à adesão a medidas não farmacológicas - parece ser um ponto crucial e tem sido usada como uma estratégia de autocuidado.21,22

A causalidade multifatorial e a subjetividade relacionadas à adesão podem explicar a dificuldade encontrada por profissionais de saúde em medir o comprometimento dos pacientes a um comportamento particular. Nesse contexto, instrumentos que possam fornecer informações mais confiáveis sobre os desfechos dos pacientes em termos de conhecimento, barreiras, e atitudes, com pontos de corte para (adequada e baixa) adesão poderiam ajudar a identificar fatores que potencialmente influenciariam esse desfecho.23

Segundo os pesquisadores responsáveis pelo desenvolvimento do QRSD, o questionário foi construído com o objetivo de ser uma ferramenta autoaplicável. Contudo, considerando diferenças culturais, é recomendável que, na população brasileira, o QRSD seja administrado por meio de entrevistas, por investigadores treinados. Além disso, uma vez que cada subescala se relaciona a um construto, procuramos identificar diferentes pontos de corte para cada uma delas.

Os escores elevados observados na subescala de atitudes e norma subjetiva contribuíram para aumentar o ponto de corte (≥ 40, um total de 45 pontos), indicando que os pacientes sabem da importância de aderirem à restrição de sódio, e são capazes de identificar sinais e sintomas associados à ingestão excessiva, assim como os benefícios relacionados à redução da ingestão. Contudo, conforme descrito na literatura,7,24,25 somente conhecimento não é suficiente para assegurar adesão, para a qual exigem-se outras habilidades, tais como motivação e força de vontade.21 De fato, incorporar essa prática à rotina ainda é um desafio importante para os pacientes.

Na mesma subescala, as três últimas questões que denotam aderência são influenciadas pela opinião de pessoas consideradas importantes pelos pacientes (cônjuges, familiares, médicos e outros profissionais). A inclusão de familiares no tratamento dos pacientes com IC parece ser crucial e está ganhando mais espaço como uma estratégia de autocuidado, com resultados positivos na redução da ingestão de sódio por esses pacientes.21,22

Em relação ao escores e os pontos de corte identificados para a escala controle comportamental percebido (≤ 8, total de 20 pontos), as principais barreiras, tanto para os pacientes compensados como os pacientes descompensados, foram a palatabilidade dos alimentos com pouca adição de sal, preferências alimentares dos pacientes e, de maneira menos significativa, a força de vontade de mudar suas dietas, fatores já descritos anteriormente. A palatabilidade dos alimentos com baixo teor de sódio foi descrita como uma das principais barreiras para adesão.26,27 Ainda, quando comparados a indivíduos sadios, os pacientes com IC têm preferência por alimentos ricos em sódio.28 Tal fato pode ser explicado pelas mudanças no sistema renina-angiotensina-aldosterona, que promove um maior desejo por sal.29

Os baixos escores observados na subescala comportamento dependente influenciaram a definição de um baixo ponto de corte (≤ 3, total de 15 pontos). Em um estudo conduzido com uma amostra de 225 pacientes com IC descompensada,12 situações que envolvem tomadas de decisões fora de casa - restaurantes e supermercado - não influenciaram significativamente a adesão nessa população, possivelmente devido a limitações impostas pela gravidade da doença. Ainda, a ida ao supermercado e a escolha de alimentos são frequentemente realizadas por um membro da família ou cuidador, o que pode explicar o baixo impacto causado por esse fator.6

Na análise comparativa dos pacientes por classe funcional para determinar o ponto de corte para adesão satisfatória, observou-se que a sensibilidade e a especificidade foram mais baixas que aquelas obtidas na comparação entre pacientes compensados e descompensados. Assim, nossos achados indicam que a adesão foi maior nos pacientes tratados ambulatorialmente em comparação aos pacientes hospitalizados por IC descompensada.

Limitações

Outros fatores além da restrição de sódio podem afetar a IC descompensada, o que podem levar a um pequeno viés na determinação do ponto de corte.

Apesar de ter sido um estudo caso-controle, o pareamento não foi suficiente para minimizar discrepâncias entre os dois grupos (compensados e descompensados). Outros estudos com o mesmo delineamento podem contribuir para elucidar os achados deste estudo.

Outra limitação refere-se à inexistência de estudos nacionais e internacionais sobre pontos de corte específicos para avaliação de adesão usando o QRSD, o que impossibilita a comparação entre estudos.

 Conclusões

A avaliação do conhecimento, barreiras, e atitudes em relação à restrição de sódio na dieta em pacientes com IC em dois diferentes cenários - pacientes atendidos no ambulatório e na emergência - permitiu a determinação de pontos de corte para adesão satisfatória à restrição dietética de sódio. Países de culturas similares poderiam utilizar esse mesmo ponto de corte, bem como outros pesquisadores poderiam utilizá-lo como referência em outros estudos.

Sugerimos a adoção desse ponto de corte para identificar facilitadores e barreiras relacionados à redução de sódio na dieta em pacientes com IC no Brasil, e para orientar estratégias em busca de melhores resultados.

Fontes de financiamento

O presente estudo foi financiado pelo Fundo de incentivo à pesquisa e eventos do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Aprovação ética e consentimento informado

Este estudo foi aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, sob o número de protocolo 130343 e do Hospital Nossa Senhora da Conceição/Grupo Hospitalar Conceição, sob número 13-049. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.