Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCKBCWbJPCw5ncLTHXzqXnNSwS0066-782X2019000200121S0066-782X201800502010310.5935/abc.20180250Original ArticleStudy of Myocardial Perfusion in Obese Individuals without Known Ischemic Heart Disease0000-0002-2117-809XDippeTufiJr.1CunhaCláudio Leinig Pereira da1CerciRodrigo Julio2StierArnaldo LafitteJr.2VítolaJoão Vicente2Universidade Federal do ParanáHospital de ClínicasCuritibaPRBrazilHospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR - BrazilClínica Quanta Diagnóstico e TerapiaCuritibaPRBrazilClínica Quanta Diagnóstico e Terapia, Curitiba, PR - BrazilMailing Address: Tufi Dippe Jr., Rua Rocha Pombo, 920 apto. 501. Postal Code 80530-290, Juvevê, Curitiba, PR - Brazil. E-mail: tufidippejr@gmail.com, tufidippejr@bol.com.br
Author contributions
Conception and design of the research: Dippe Jr. T, Cunha CLP, Vítola JV; acquisition of data: Cerci RJ, Stier Jr. AL.; analysis and interpretation of the data: Dippe Jr. T, Cunha CLP, Cerci RJ, Vítola JV; statistical analysis: Cerci RJ; writing of the manuscript: Dippe Jr. T; critical revision of the manuscript for intellectual contente: Dippe Jr. T, Cunha CLP, Stier Jr. AL., Vítola JV.
Potential Conflict of Interest
There is no potential conflict of interest relevant to this article.
171220180220191122121128250420181607201823072018This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly citedAbstractBackground:
Obesity is associated with an increased risk of type 2 diabetes mellitus (DM), ischemic heart disease (IHD) and cardiovascular mortality. Several studies have demonstrated the diagnostic and prognostic value of single photon computed tomography-myocardial perfusion scintigraphy (SPECT-MPI) in the evaluation of patients with suspected IHD, including in obese population. Data on clinical risk factors and their association with abnormal myocardial perfusion in obese patients are scarce in the Brazilian population.
Objective:
To determine the factors associated with abnormal myocardial perfusion in obese individuals without known IHD.
Methods:
We studied obese patients without known IHD who were referred for evaluation through SPECT-MPI between January 2011 and December 2016. Clinical variables and results of SPECT-MPI were obtained systematically. The distribution of continuous variables was assessed using the Shapiro-Wilk and Shapiro-Francia tests. We used the unpaired Student t test to compare the means of continuous variables with normal distribution and the Chi Square test for binomial variables analysis. A p value < 0.05 was considered statistically significant. The association of the clinical variables for the presence of factors associated with abnormal myocardial perfusion was determined by univariate and multivariate logistic regression analysis, and respective odds ratios (OR) and 95% confidence intervals (CI).
Results:
The study sample consisted of 5,526 obese patients. Mean body mass index (BMI) of our patients was 33.9 ± 3.7 kg/m2, 31% had DM, and myocardial perfusion abnormalities was observed in 23% of the total sample. The factors associated with abnormal myocardial perfusion on multivariate analysis were: age (OR: 1.02, 95% CI 1.01-1.03, p < 0.001), DM (OR: 1.57, 95% CI 1.31-1.88, p < 0.001), typical angina before the test (OR: 2.45, 95% CI: 1.82-3.31, p < 0.001), need for pharmacologic stress test (OR: 1.61, 95% CI: 1.26-2.07, p < 0.001), less physical effort evaluated in metabolic equivalents (METs) during the exercise treadmill test (OR: 0.89, 95% CI: 0.85-0.94, p < 0.001) and a lower post-stress left ventricular ejection fraction after stress (LVEF; OR: 0.989, 95% CI: 0.984-0.994, p < 0.001).
Conclusion:
The factors associated with abnormal myocardial perfusion in obese patients without known IHD were age, DM, presence of typical angina, ventricular dysfunction, and inability to undergo physical stress as clinical variables, in addition to functional capacity during physical stress.
According to the World Health Organization (WHO), obesity is defined as a body mass index (BMI) ≥ 30 kg/m2.1 In 2016, more than 1.9 billion were overweight, 650 million of them obese.2
In Brazil, Vigitel 2016, a nationwide telephone survey of protective and risk factors for chronic diseases, sponsored by the Ministry of Health, revealed that 53.8% of Brazilian adults were above ideal body weight. The proportion of obese individuals older than 18 years was 18.9%.3
Obesity is an independent risk factor for cardiovascular disease. Besides, it increases the risk of traditional risk factors, such as systemic arterial hypertension (SAH), type 2 diabetes mellitus (DM) and dyslipidemias, leading to an increased incidence of ischemic heart disease (IHD), cardiovascular mortality and risk of sudden death.4-6 Evidence from cohort studies have indicated that obesity is also an independent risk factor for coronary artery disease (CAD).7-9
Many studies have shown the diagnostic and prognostic value of single-photon emission computed tomography - myocardial perfusion imaging with (SPECT-MPI) in patients with suspected or confirmed IHD,10-12 including obese patients.13-15 Nevertheless, information on the predictive role of SPECT-MPI among Brazilian obese subjects are scarce.
The aim of this study was to determine factors associated with abnormal SPECT-MPI in a large population of obese subjects without known IHD.
MethodsPatients
Obese patients without known IHD who had undergone SPECT-MPI were studied between January 2011 and December 2016.
The following clinical data were prospective collected using a standardized questionnaire - age, sex, weight, height, BMI, symptoms before the SPECT-MPI test (typical, atypical or no pain, and tiredness), previous heart disease or procedures (coronary cineangiography, acute myocardial infarction, myocardial revascularization surgery and coronary angioplasty), SAH, DM, dyslipidemia, smoking, use of medications and family history of IHD).
Regarding SPECT-MPI, we assessed the type of stress used during the test, treadmill test (TT) alone or combined with pharmacological stress test. Physical exertion during the tests was quantified by metabolic equivalents (METs). We also analyzed myocardial perfusion patterns (normal, ischemia alone or associated with fibrosis), and post-stress left ventricular ejection fraction (LVEF).
All tests were performed using a CardioMD (Philips, Milpitas, CA, USA) or a Vertex (ADAC, Milpitas, CA - USA) gamma camera. All images were reviewed immediately after acquisition, and an additional prone imaging was always obtained when the presence of artifacts was suspected. Both images were considered to define the type of myocardial perfusion defect and the final report also.
Statistical analysis
All continuous variables are shown as mean and standard deviation, and all categorical variables as absolute values and percentages. Normal distribution of continuous variables was tested by Shapiro-Wilk and Shapiro-Francia tests.
Unpaired Student’s t test was used to compare the means of continuous variables with normal distribution, and the chi-square test used for analysis of binominal variables. A p-value<0.05 was considered statistically significant.
The association of clinical variables, type of the test stress, and left ventricular function with abnormal SPECT-MPI was analyzed by univariate logistic regression, followed by multivariate analysis. The respective odds ratio (OR) and 95% confidence intervals were also calculated.
All analyses were performed using a specific software, the Stata Statistical Software, Release 11 (College Station, TX: StataCorp LP).
ResultsDemographic characteristics of the patients
From January 2011 to December 2016, a total of 5,526 obese patients were referred for SPECT-MPI. Table 1 shows demographic characteristics of the patients.
Demographic characteristics of the patients without known ischemic heart disease and body mass index (BMI) ≥ 30kg/m<sup>2</sup> (n = 5,526)
Characteristics
Mean (standard deviation) or number (percentage)
Age
59.4 (12.2)
BMI (kg/m2)
33.9 (3.7)
Male sex
2.605 (47.1%)
Diabetes mellitus
1,727 (31.5%)
Systemic arterial hypertension
4,106 (74.3%)
Family history of IHD
1,081 (19.5%)
Smoking
466 (8.4%)
Dyslipidemia
2,996 (54.2%)
Symptoms before SPECT-MPI
Asymptomatic
2,996 (55.0%)
Atypical angina
1,210 (22.3%)
Typical angina
362 (6.6%)
Tiredness
878 (16.1%)
Stress protocol
Physical
3,576 (64.7%)
Pharmacological
1,950 (35.3%)
Physical exertion, in METs
8.52 (2.37)
LVEF
59.2 (17.6)
LVEF > 50%
4,821 (92.9%)
LVEF 30 - 49%
330 (6.4%)
LVEF < 30%
38 (0.7%)
Abnormal SPECT-MPI
1,288 (23.3%)
Ischemia alone
1,228 (22.2%)
Ischemia > 10% of the LV
74 (1.3%)
Fibrosis alone
22 (0.4%)
Fibrosis and ischemia
38 (0.7%)
BMI: body mass index; IHD: ischemic heart disease; METs: metabolic equivalents; LVEF: post-stress left ventricular ejection fraction; SPECT‑MPI: myocardial perfusion imaging with single-photon emission computed tomography; LV: left ventricle.
Demographic characteristics of the patients by sex
The total sample was composed of 2,921 women and 2,605 men. Table 2 shows demographic characteristics of the patients by sex.
Demographic characteristics of the patients by sex
Men
Women
p value
n = 2,605
n = 2,921
Age; mean (SD)
56.7(11.8)
61.7(12)
< 0.0001
BMI (kg/m2); mean (SD)
33.6(4.1)
34.2(3.3)
< 0.0001
Diabetes mellitus; n (%)
773 (29.7)
954 (32.7)
0.02
SAH; n (%)
1.843 (70.7)
2,263 (77.5)
< 0.001
Family history of IHD; n (%)
429 (16.5)
652 (22.3)
< 0.001
Smoking; n (%)
270 (10.4)
196 (6.7)
< 0.001
Dyslipidemia; n (%)
1,369 (52.5)
1,627 (55.7)
0.02
Symptoms before SPECT-MPI; n (%)
< 0.001
Asymptomatic
1,701 (65.8)
1.295 (45.2)
Atypical angina
433 (16.7)
777 (27.2)
Typical angina
108 (4.2)
254 (8.9)
Tiredness
343 (13.3)
535 (18.7)
Stress protocol; n (%)
< 0.001
Physical
1,895 (72.7)
1,681 (57.5)
Pharmacological
710 (27.3)
1,240 (42.5)
Physical stress in METs; mean (SD)
8.7 (2.2)
6.8 (2.1)
< 0.0001
%LVEF; mean(DP)
54.1 (18.4)
63.9 (15.5)
0.04
LVEF; n(SD)
< 0.0001
LVEF > 50%
2,126 (89.4)
2,695 (95.9)
LVEF 30 - 49%
227 (9.5)
103 (3.7)
LVEF < 30%
25 (1.0)
13 (0.5)
Abnormal SPECT-MPI abnormal; n (%)
475 (18.2)
813 (27.8)
< 0.001
Ischemia
436 (16.7)
792 (27.1)
Ischemia > 10% of the LV
45(1.7)
29 (0.9)
0.017
Fibrosis alone
13 (0.5)
9 (0.3)
Fibrosis and ischemia
26 (1)
12 (0.4)
SD: standard deviation; BMI: body mass index; SAH; systemic arterial hypertension; IHD: ischemic heart disease METs: metabolic equivalents; LVEF: post-stress left ventricular ejection fraction; SPECT-MPI: myocardial perfusion imaging with single-photon emission computed tomography; LV: left ventricle
Distribution of patients by BMI
Most patients (70.2%) were class I obese. Table 3 shows the distribution of the patients by BMI.
Distribution of patients by body mass index
BMI Classification
30.0 - 34.9 kg/m2Class I obesity*
35.0 - 39.9 kg/m2Class II obesity*
≥ 40.0 kg/m2Class III obesity*
Number (%) of patients
n = 3,880 (70.2%)
n = 1,207 (21.8%)
n = 439 (7.9%)
BMI: body mass index.
World Health Organization1
Percentage of abnormal perfusion according to the BMI
Among obese individuals (n = 5,526), there was no statistically significant difference in the number of patients with abnormal SPECT-MPI according to BMI. Figure 1 shows the percentage of abnormal SPECT-MPI according to BMI.
Percentage of abnormal myocardial perfusion imaging with single-photon emission computed tomography (SPECT-MPI) according to BMI in the study population (n = 5,526) *a p-value lower than 0.05 was considered statistically significant.
Factors associated with abnormal myocardial perfusion
Univariate analysis revealed that the following factors were associated with abnormal myocardial perfusion - age (OR: 1.04; 95%CI: 1.04-1.05. p < 0.001), female sex (OR: 1.18; 95%CI: 1.18-1.21; p < 0.001), DM (OR: 1.96; 95%CI; 1.72-2.23. p < 0.001); SAH (OR: 1.79; 95%CI: 1.53-2.10; p < 0.001), dyslipidemia (OR: 1.19; 95%CI: 1.04-1.34. p < 0.008), typical angina (OR: 1.96; 95%CI: 1.55-2.48; p < 0.001) or tiredness (OR: 1.29. IC 95%: 1.08-1.54. p = 0.004) before SPECT-MPI, lower stress test duration (mean) (OR: 0.81, 95%CI: 0.78-0.84; p < 0.001) and lower (mean) LVEF (OR: 0.996, 95%CI: 0.993-0.999, p <0.041).
After multivariate analysis (Table 4), age, typical angina before SPECT-MPI, need of using the pharmacological stress protocol, less physical exertion (METs), and post-stress LVEF were found to be associated with abnormal myocardial perfusion.
Factors associated with abnormal prefusion after multivariate analysis in obese patients without known ischemic heart disease (n = 5,526)
OR (95%CI)
Valor de p
Age; years
1.02 (1.01 - 1.03)
< 0.001
Body mass index
30.0 - 34.9 kg/m2
Reference
35.0 - 39.9 kg/m2
0.91 (0.73 - 1.12)
0.38
≥ 40.0 kg/m2
0.99 (0.68 - 1.45)
0.97
Male sex
0.82 (0.67 - 1.01)
0.052
Diabetes mellitus
1.57 (1.31 - 1.88)
< 0.001
Systemic arterial hypertension
1.21 (0.98 - 1.50)
0.08
Dyslipidemia
1.14 (0.96 - 1.36)
0.13
Symptoms before the test
Asymptomatic
Reference
Atypical angina
1.21 (0.97 - 1.49)
0.08
Typical angina
2.45 (1.82 - 3.31)
< 0.001
Tiredness
0.93 (0.72 - 1.20)
0.59
Stress protocol; n (%)
Physical
Reference
Pharmacological
1.53 (1.18-1.98)
< 0.001
Physical exertion, in METs
0.89 (0.85-0.93)
<0.001
LVEF
LVEF > 50%
Reference
LVEF 30 - 49%
7.42 (5.3-10.4)
<0.001
LVEF < 30%
10.2 (2.6-40.3)
<0.001
BMI: body mass index, IHD: ischemic heart disease, METs: metabolic equivalents, LVEF: left ventricular ejection fraction. A p < 0.05 was considered statistically significant.
Discussion
Our study reveals a strong association between obesity and other cardiovascular risk factors. Obesity is known to lead to insulin resistance, SAH, dyslipidemia, thromboembolism and sleep apnea and increase inflammatory markers, all known to be risk factors for CAD.4 Obesity is an important factor in the pathogenesis and progression of CAD, with an almost linear relationship between BMI above 25 kg/m2 and the risk of CAD.7
Xingping et al.12 evaluated the relationship between BMI and the prognostic value of SPECT-MPI in 2,096 obese subjects without known CAD (mean age 62 ± 12 years). The authors reported a high prevalence of DM (22%), dyslipidemias (47%) and SAH (61%).12 More recently, researchers of The Southern Community Cohort Study investigated the relationship between BMI and late mortality in young adults. At the end of the study, the total sample of obese individuals was 6,276 (mean age 50 ± 7.8 years). In this group, the authors also observed a high prevalence of risk factors - DM in 35.9%, dyslipidemias in 38.8% and SAH in 66.4%.13,14
The World Health Organization (WHO) believes that overweight and obesity are responsible for 44% of the risk for DM.1 The International Diabetes Federation (IDF) estimates a prevalence of 10-12% of DM among adults in Brazil, which corresponds to 14.5 million people. In addition, the IDF estimates a 60% increase of new cases of DM in Latin America in the next 15 years.15
In the DIAD (Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics) study, the authors assessed whether the screening for CAD could decrease the occurrence of cardiovascular events in symptomatic diabetic patients. A total of 1,123 patients were randomized to screening with SPECT-MPI or to no screening. After a mean follow-up of 4.8 years, the authors did not find any significant differences in cardiovascular event rate between the two groups.16 The presence of DM significantly increases cardiovascular risk, and the need for diagnostic methods, including the rational use of nuclear medicine.17-19
A significant percentage of our study group (55%) were asymptomatic before the test, especially men. The high proportion of asymptomatic patients in our sample may be explained by several factors, including stratification of future events in patients at high cardiovascular risk, previous altered or inconclusive cardiologic tests, patients referred for preoperative assessment, and the presence of electrocardiographic abnormalities that limit the performance of TT (left branch bundle block, artificial pacemaker rhythm or ventricular preexcitation).20,21
Regarding preoperative assessment, the II Guidelines for Perioperative Assessment of the Brazilian Society of Cardiology suggests that indications for SPECT-MPI are similar to those of TT, i.e., patients at estimated intermediate risk of vascular surgery complications, without severe cardiovascular conditions in the perioperative period. Also, SPECT-MPI would be the best choice for patients with physical impairment, changes in the ST segment that affect electrocardiography analysis, and in case of possible false positive results in TT.22
The decision to screen for IHD among obese patients should be similar to that in the general population, based mainly on clinical symptoms, chest pain and tiredness, and/or the presence of other associated risk factors. Besides, patients’ ability to exercise and the presence of an interpretable electrocardiogram guide us in making decisions about the methods to be used.
Obese subjects are more likely to be screened for IHD, due to the higher presence of associated risk factors, tiredness, low functional capacity and musculoskeletal impairments.23,24
In 35% of our patients, a pharmacological stress was used, and this percentage was higher among women than men (42.5% versus 27.3%). This frequency was similar to that reported by Xingping et al.12 (38%).
Duvall et al.,25 evaluating the prognostic and diagnostic value of SPECT-MPI in 433 morbidly obese patients, observed that 77.4% of the patients used the pharmacological stress protocol, indicating a decreased functional capacity with increase of BMI. The use of pharmacological stress protocols is associated with low functional capacity, non-cardiac physical limitations, low motivation to exercise, left ventricular dysfunction, pulmonary diseases, abnormal electrocardiographic findings at rest (above mentioned), and inappropriate discontinuation of medications prior to the test (e.g., beta-blockers).20,21
With respect to demographic differences by gender, most of our patients were women, who showed a more severe cardiovascular risk profile - higher mean BMI, and higher prevalence of associated risk factors (DM, SAH and dyslipidemias). In women, the rates of typical angina were lower, the use of pharmacological stress protocols was more common, and less physical effort during the test compared with men. The percentage of abnormal perfusion in SPECT-MPI was also higher in women than in men (27.8% versus 18.2%).
Studies have shown that women with diagnosis of CAD tend to be older, and present diffuse disease and a worse prognosis than men, including higher acute myocardial infarction and myocardial revascularization surgery. The use of effective diagnostic and prognostic methods, including nuclear medicine, is essential to reduce IHD morbimortality in this group.18,26 In a previous study of our group, Cerci et al.,27 in a study with 2,250 women, reported a strong, independent association between abnormal SPECT-MPI and mortality among women in Brazil.27
In our country, there is little information available about factors associated with abnormalities in myocardial perfusion in obese patients. Our data showed that age, DM, typical angina prior to the test, use of pharmacological stress, less physical effort in the test and lower mean post-stress LVEF were associated with perfusion abnormality. These findings corroborate previous studies on obese and non-obese subjects, with or without previous IHD. In the study by Xingping et al.,12 predictive factors of cardiac mortality and abnormal SPECT-MPI in 2,096 obese subjects without known CAD were age, DM, use of pharmacological stress protocol and reduction of LVEF. Greater ability to exercise reduced mortality risk.14 Korbee et al.15 showed that an abnormal SPECT-MPI, age, and previous heart failure were associated with major cardiovascular events and mortality in obese individuals during up to six years of follow-up following the test. These data have already been included in medical guidelines for appropriate indications of nuclear cardiology in patients with suspected CAD.28
If on the one hand obese individuals are at higher risk for CAD, on the other hand, these patients, particularly severely obese subjects, represent a challenging population concerning eligibility to all kinds of cardiac imaging tests.29,30
Obesity may affect the quality of SPECT-MPI images, reducing the specificity of the method due to diaphragmatic attenuation or increased extracardiac radiotracer activity. The use of higher doses of radiotracers, attenuation correction techniques, acquisition of images in prone position, among other techniques, may reduce the number of false-positive results related to obesity. Male sex and the use of physical stress protocol by the TT are associated with better quality of the images in obese patients undergoing SPECT-MPI.27,28
Positron-emission tomography (PET) with rubidium-82 seems to be the non-invasive method of choice for diagnostic and prognostic assessment of obese individuals with suspected CAD. Sensitivity and specificity of PET with rubidium-82 and SPECT-MPI are estimated to be 91% and 89%, and 87% and 73%, respectively.31
Chow et al.,32 in a large multicentric study, evaluated the prognostic value (risk of overall and cardiac mortality) in 6,037 patients, 2,016 of them obese. After a mean follow-up period of 2.2 years, the authors concluded that PET with rubidium-82 improved the prognostic estimates of patients of all weight ranges. A normal PET was associated with a very low annual mortality in normal weight (0.38%), overweight (0.43%) or obese (0.15%) subjects.32
Although we do not have anatomic information of the patients referred for coronary angiography or coronary angiotomography following SPECT-MPI, we believe that the cases of abnormal SPECT-MPI encompass a wide pathophysiological range, including false-positive cases due to the presence of artifacts, IHD without an obstructive component (associated with endothelial dysfunction or coronary microcirculation impairment), and mostly obstructive CAD.
Limitations
Our data were systematically collected using a standardized questionnaire administered by a nursing technician, nurses or physicians, and hence, some information regarding clinical variables were self-reported.
Most of patients had not undergone attenuation correction techniques, which help to reduce the percentage of abnormal SPECT-MPI associated with artifacts (false-positive results).
Our study was based on physiological variables and detection of ischemia; thus, we do not have anatomical information of patients that were referred for coronary angiography or coronary angiotomography based on SPECT-MPI results. For this reason, the actual percentage of false-positive cases and abnormal SPECT-MPI associated with obstructive CAD or other IHDs caused by endothelial dysfunction or impaired coronary microcirculation could not be determined.
Conclusions
Factors associated with abnormal myocardial perfusion in obese patients without known IHD, after adjustment for relevant variables (multivariate analysis) were - age (2% increased risk per year older), DM (57% increased risk in diabetic patients), typical angina (245% increased risk in patients with typical angina as compared with symptomatic patients), use of pharmacological stress during (61% increased risk as compared with physical stress by TT), less physical exertion (expressed in METs) (10% reduced risk for each additional MET during TT) and post-stress LVEF (1% reduced risk for each 1% increase in LVEF).
Sources of Funding
There were no sources of funding for this work.
Study Association
This article is part of the thesis of master submitted by Tufi Dippe Júnior, from Universidade Federal do Paraná.
Ethics approval and consent to participate
This study was approved by the Ethics Committee of the Hospital de Clínicas da UFPR under the protocol number 3026. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.
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Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa: Dippe Jr. T, Cunha CLP, Vítola JV; obtenção de dados: Cerci RJ, Stier Jr. AL.; análise e interpretação dos dados: Dippe Jr. T, Cunha CLP, Cerci RJ, Vítola JV; análise estatística: Cerci RJ; redação do manuscrito: Dippe Jr. T; revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Dippe Jr. T, Cunha CLP, Stier Jr. AL., Vítola JV.
Potencial conflito de interesse
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
ResumoFundamento:
A obesidade associa-se a um risco aumentado de diabetes mellitus do tipo 2 (DM), doença cardíaca isquêmica (DCI) e mortalidade cardiovascular. Vários estudos demonstraram o valor diagnóstico e prognóstico da cintilografia de perfusão miocárdica com tomografia computadorizada por fóton único (CPM-SPECT) na avaliação de pacientes com suspeita de DCI, inclusive na população de obesos. Dados sobre fatores de risco clínicos, e sua associação com perfusão miocárdica anormal em obesos, são escassos na população brasileira.
Objetivo:
Determinar quais são os fatores associados à anormalidade de perfusão miocárdica em obesos sem DCI conhecida.
Métodos:
Estudamos pacientes obesos sem DCI conhecida que foram encaminhados para avaliação por CPM-SPECT entre janeiro de 2011 até dezembro de 2016. Variáveis clínicas e resultados da CPM-SPECT foram obtidos de forma sistematizada. A distribuição das variáveis contínuas foi avaliada utilizando-se os testes de Shapiro-Wilk e Shapiro-Francia. Utilizou-se o teste t de Student não pareado para comparar as médias das variáveis contínuas com distribuição normal, e o teste do Chi quadrado para análise das variáveis binomiais. Considerou-se o valor de p < 0,05 como estatisticamente significativo. A associação das variáveis clínicas para a presença de anormalidade de perfusão miocárdica foi determinada por análise de regressão logística univariada e multivariada, calculando-se e apresentando-se os respectivos odds ratios (OR) e intervalos de confiança (IC) de 95.
Resultados:
A amostra do estudo foi de 5.526 pacientes obesos. O índice de massa corporal médio dos nossos pacientes foi de 33,9 ± 3,7 kg/m2, 31% eram portadores de DM, e anormalidades de perfusão foram observadas em 23% do total da amostra. Os fatores associados à anormalidade de perfusão miocárdica, após análise multivariada, foram: idade (OR: 1,02, IC 95%: 1,01-1,03, p < 0,001), DM (OR: 1,57, IC 95%: 1,31-1,88, p < 0,001), presença de angina típica antes do exame (OR: 2,45, IC 95%: 1,82-3,31, p < 0,001), necessidade de utilização de protocolo com estresse farmacológico (OR: 1,61, IC 95%: 1,26-2,07, p < 0,001), menor esforço físico avaliado em equivalentes metabólicos durante o teste ergométrico (OR: 0,89, IC 95%: 0,85-0,94, p < 0,001) e menor fração de ejeção do ventrículo esquerdo após estresse (OR: 0,989, IC 95%: 0,984-0,994, p < 0,001).
Conclusão:
Os fatores associados à anormalidade de perfusão miocárdica em pacientes obesos sem DCI conhecida foram idade, DM, presença de angina típica, disfunção ventricular e incapacidade para o estresse físico como variáveis clínicas, além da capacidade funcional durante o estresse físico.
Palavras-chave:ObesidadeDiabetes MellitusReperfusão Miocárdica/cintilografiaDoença da Artéria Coronariana/fisiopatologiaIntrodução
A Organização Mundial de Saúde (OMS) define obesidade como a presença de um índice de massa corporal (IMC) ≥ 30 kg/m2.1 Em 2016, mais de 1,9 bilhões de pessoas apresentavam excesso de peso, sendo que mais de 650 milhões eram obesas.2
No Brasil, a pesquisa Vigitel (Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico) do Ministério da saúde, realizada em 2016, revelou que 53,8% dos brasileiros adultos estavam acima do peso ideal. A proporção de pessoas obesas com mais de 18 anos de idade era de 18,9%.3
A obesidade é um fator de risco independente de doença cardiovascular. Além disso, aumenta a incidência de fatores de risco tradicionais, como a hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes mellitus do tipo 2 (DM) e dislipidemias, implicando em uma maior incidência da doença cardíaca isquêmica (DCI), aumento da mortalidade cardiovascular, mortalidade total e risco de morte súbita.4-6 Estudos de coorte apontam que a obesidade também é um fator risco independente para o desenvolvimento da doença arterial coronariana (DAC).7-9
Vários estudos demonstraram o valor diagnóstico e prognóstico da cintilografia de perfusão miocárdica com tomografia computadorizada por fóton único (CPM-SPECT) em pacientes com suspeita ou DCI estabelecida,10-12 inclusive na população de pacientes obesos.13-15 No entanto, as informações sobre os fatores preditivos de CPM-SPECT anormal em obesos do nosso meio são escassas.
O objetivo desse estudo foi determinar quais são os fatores associados à CPM-SPECT anormal em uma grande população de obesos sem DCI conhecida.
MétodosPacientes
No período de janeiro de 2011 até dezembro de 2016, estudamos pacientes obesos sem DCI conhecida submetidos à CPM-SPECT.
As seguintes informações clínicas foram obtidas de forma prospectiva por meio de um questionário padrão: idade, sexo, peso, altura, IMC, sintomas antes do exame (dor típica, dor atípica, ausência de dor e cansaço), história cardiológica prévia (cineangiocoronariografia, infarto agudo do miocárdio, cirurgia de revascularização miocárdica e angioplastia coronariana), HAS, DM, dislipidemia, tabagismo, uso de medicamentos e história familiar de DCI.
Em relação à CPM-SPECT, analisamos a modalidade de estresse utilizado durante o exame: teste ergométrico (TE) isolado, estresse farmacológico isolado ou protocolo combinado (TE e estresse farmacológico). Nos casos de estresse físico, o esforço realizado foi quantificado por meio de equivalentes metabólicos (METs). Os resultados dos padrões de perfusão miocárdica (normal, isquemia, fibrose ou fibrose e isquemia associada) e a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) após estresse também foram analisados.
Todos os exames foram adquiridos em gama-câmara CardioMD (Philips, Milpitas, CA, EUA) ou Vertex (ADAC, Milpitas, CA, EUA). As imagens foram revisadas logo após a aquisição, e sempre foi realizada uma nova imagem na posição prona quando havia dúvida quanto à presença de artefato, principalmente diafragmático. Tanto o laudo final como a modalidade do defeito de perfusão miocárdica levaram em conta ambas aquisições das imagens.
Análise estatística
Todas as variáveis contínuas são apresentadas como médias e desvios padrões, e todas as variáveis categóricas como valor absoluto e porcentagem. Para a avaliação da distribuição de todas as variáveis contínuas, utilizamos os testes de Shapiro-Wilk e Shapiro-Francia para determinar a normalidade.
Utilizamos o teste t de Student não pareado para comparar as médias das variáveis contínuas com distribuição normal e o teste do Chi quadrado para análise das variáveis binomiais. Considerou-se o valor de p < 0,05 como estatisticamente significativo.
A associação das variáveis clínicas, tipo de estresse empregado e função ventricular esquerda com a presença de CPM-SPECT anormal, foi determinada por análise de regressão logística univariada, seguida de análise multivariada. Calculou-se então os respectivos odds ratios (OR) e intervalos de confiança de 95%.
Todas as análises foram realizadas com o auxílio de software específico Stata Statistical Software, Release 11 (College Station, TX: StataCorp LP).
ResultadosCaracterísticas demográficas dos pacientes
No período de janeiro de 2011 a dezembro de 2016, um total de 5526 obesos foram encaminhados para avaliação por meio de CPM-SPECT. A Tabela 1 apresenta as características demográficas dos pacientes estudados.
Características demográficas dos pacientes com índice de massa corporal (IMC) ≥ 30 kg/m<sup>2</sup> e sem doença cardíaca isquêmica conhecida
Características
Média (desvio padrão) ou número (porcentagem)
Idade (anos)
59,4 (12,2)
IMC em kg/m
33,9 (3,7)
Sexo masculino
2605 (47,1%)
DM
1727 (31,5%)
HAS
4106 (74,3%)
História familiar de DCI
1081 (19,5%)
Tabagismo
466 (8,4%)
Dislipidemia
2996 (54,2%)
Sintomas antes do exame
Assintomático
2996 (55,0%)
Angina atípica
1210 (22,3%)
Angina típica
362 (6,6%)
Cansaço
878 (16,1%)
Protocolo de estresse
Físico
3576 (64,7%)
Farmacológico
1950 (35,3%)
Esforço físico em METs
8,52 (2,37)
FEVE em %
59,2 (17,6)
FEVE maior que 50%
4821 (92,9%)
FEVE de 30 até 49%
330 (6,4%)
FEVE menor que 30%
38 (0,7%)
CPM-SPECT anormal
1288 (23,3%)
Isquemia isolada
1228 (22,2%)
Isquemia maior que 10% do VE
74 (1,3%)
Fibrose isolada
22 (0,4%)
Fibrose e isquemia associada
38 (0,7%)
IMC: índice de massa corporal; DM: diabetes mellitus; HAS: hipertensão arterial sistêmica; DCI: doença cardíaca isquêmica; METs: equivalentes metabólicos; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo pós-esforço; CPM-SPECT: cintilografia de perfusão miocárdica- single photon emission tomography; VE: ventrículo esquerdo.
Características demográficas dos pacientes de acordo com o gênero
A amostra total dos pacientes obesos era composta de 2921 mulheres e 2605 homens. A Tabela 2 apresenta as características demográficas dos pacientes de acordo com o gênero.
Características demográficas dos pacientes de acordo com o gênero
Homens
Mulheres
Valor de p
n = 2605
n = 2921
Idade; média (DP)
56,7(11,8)
61,7(12)
< 0,0001
ÍMC em kg/m2; média (DP)
33,6(4,1)
34,2(3,3)
< 0,0001
DM; n (%)
773 (29,7)
954 (32,7)
0,02
HAS; n (%)
1843 (70,7)
2263 (77,5)
< 0,001
História familiar de DCI; n (%)
429 (16,5)
652 (22,3)
< 0,001
Tabagismo; n (%)
270 (10,4)
196 (6,7)
< 0,001
Dislipidemia; n (%)
1369 (52,5)
1627 (55,7)
0,02
Sintomas antes do exame; n (%)
< 0,001
Assintomático
1701 (65,8)
1295 (45,2)
Angina atípica
433 (16,7)
777 (27,2)
Angina típica
108 (4,2)
254 (8,9)
Cansaço
343 (13,3)
535 (18,7)
Protocolo do estresse; n (%)
< 0,001
Físico
1895 (72,7)
1681 (57,5)
Farmacológico
710 (27,3)
1240 (42,5)
Esforço físico em METs; média (DP)
8,7 (2,2)
6,8 (2,1)
< 0,0001
FEVE em %; média (DP)
54,1 (18,4)
63,9 (15,5)
0,04
FEVE; n (%)
< 0,0001
FEVE maior que 50%
2126 (89,4)
2695 (95,9)
FEVE de 30 a 49%
227 (9,5)
103 (3,7)
FEVE menor que 30%
25 (1,0)
13 (0,5)
CPM-SPECT anormal; n (%)
475 (18,2)
813 (27,8)
< 0,001
Isquemia
436 (16,7)
792 (27,1)
Isquemia maior que 10% do VE
45(1,7)
29 (0,9)
0,017
Fibrose
13 (0,5)
9 (0,3)
Fibrose e isquemia associada
26 (1)
12 (0,4)
Dados apresentados como médias (DP), números absolutos ou percentagem de pacientes. IMC: índice de massa corporal; DM: diabetes mellitus; HAS: hipertensão arterial sistêmica; DCI: doença cardíaca isquêmica; METs: equivalentes metabólicos; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo após estresse; CPM‑SPECT: cintilografia de perfusão miocárdica- single photon emission tomography; VE: ventrículo esquerdo.
Distribuição dos pacientes de acordo com o IMC
A maioria dos pacientes (70,2%) apresentavam obesidade grau I. A tabela 3 apresenta a distribuição dos pacientes de acordo com o IMC.
Distribuição dos pacientes de acordo com o índice de massa corporal
IMCClassificação
30 a 34,9 kg/m2Obesidade grau I*
35 a 39,9 kg/m2Obesidade grau II*
≥ 40 kg/m2Obesidade grau III*
Número (%) de pacientes
n = 3.880 (70,2%)
n = 1.207 (21,8%)
n = 439 (7,9%)
IMC: índice de massa corporal.
Organização Mundial de Saúde1
Percentual de anormalidade de perfusão de acordo com o IMC
Entre os 5526 pacientes obesos, não observamos uma diferença estatisticamente significativa em relação ao percentual de CPM-SPECT anormal de acordo com os níveis de IMC. A figura 1 mostra o percentual de CPM-SPECT anormal de acordo com o IMC.
Percentual de cintilografia de perfusão miocárdica - single photon emission tomography (CPM-SPECT) anormal de acordo com o índice de massa corporal dos pacientes avaliados (n = 5526); p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.
Fatores associados à anormalidade de perfusão miocárdica
Após análise univariada, observamos que os fatores associados à anormalidade de perfusão miocárdica foram a idade (OR: 1,04, IC 95%: 1,04-1,05, p <0,001), sexo feminino (OR: 1,18, IC 95%: 1,18-1,21, p < 0,001), DM (OR: 1,96, IC 95%: 1,72-2,23, p < 0,001), HAS (OR: 1,79, IC 95%: 1,53-2,10, p < 0,001), dislipidemia (OR: 1,19, IC 95%: 1,04-1,34, p < 0,008), presença de angina típica (OR: 1,96, IC 95%: 1,55-2,48, p < 0,001) ou cansaço (OR: 1,29, IC 95%: 1,08-1,54, p = 0,004) antes do exame, menor duração média do esforço físico em minutos durante o TE (OR: 0,81, IC 95%: 0,78-0,84, p < 0,001) e menor FEVE média (OR: 0,996, IC 95%: 0,993-0,999, p < 0,041).
Após análise multivariada (Tabela 4), idade, presença de angina típica antes do exame, necessidade de utilização de protocolo com estresse farmacológico, menor esforço físico avaliado em METs, e menor FEVE após estresse associaram-se à anormalidade de perfusão miocárdica.
Fatores associados à anormalidade de perfusão após análise multivariada em pacientes obesos (índice de massa corporal ≥ 30 kg/m<sup>2</sup> e sem doença cardíaca isquêmica conhecida (n = 5526)
OR (IC95%)
Valor de p
n = 5526
Idade; anos
1,02 (1,01 - 1,03)
< 0,001
Índice de massa corporal
30 a 34,9 kg/m2
Referência
35 a 39,9 kg/m2
0,91 (0,73 - 1,12)
0,38
≥ 40 kg/m2
0,99 (0,68 - 1,45)
0,97
Sexo masculino
0,82 (0,67 - 1,01)
0,052
Diabetes mellitus
1,57 (1,31 - 1,88)
< 0,001
Hipertensão arterial sistêmica
1,21 (0,98 - 1,50)
0,08
Dislipidemia
1,14 (0,96 - 1,36)
0,13
Sintomas antes do exame
Assintomático
Referência
Angina atípica
1,21 (0,97 - 1,49)
0,08
Angina típica
2,45 (1,82 - 3,31)
< 0,001
Cansaço
0,93 (0,72 - 1,20)
0,59
Protocolo do estresse; n (%)
Físico
Referência
Farmacológico
1,53 (1,18-1,98)
< 0,001
Esforço físico em METs
0,89 (0,85-0,93)
< 0,001
FEVE; n(%)
FEVE maior que 50%
Referência
FEVE de 30 a 49%
7,42 (5,3-10,4)
< 0,001
FEVE menor que 30%
10,2 (2,6-40,3)
< 0,001
IMC: índice de massa corporal, DCI: doença cardíaca isquêmica; METs: equivalentes metabólicos; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo após estresse. Considerou-se o valor de p < 0,05 como estatisticamente significativo.
Discussão
Nosso estudo revela uma forte associação entre obesidade e outros fatores de risco cardiovascular. Sabemos que obesidade leva à resistência insulínica, HAS, dislipidemia, aumento de marcadores inflamatórios, tromboembolismo e apneia do sono, conhecidos fatores de risco para DAC.4 A obesidade é um importante fator na patogênese e progressão da DAC, havendo uma relação quase linear entre IMC e risco de DAC a partir de um valor acima de 25 kg/m2.7
Xingping et al.,12 avaliaram a relação entre o IMC e o valor prognóstico da CPM-SPECT em 2096 obesos sem DAC conhecida (idade média de 62 ± 12 anos). Os autores observaram uma elevada prevalência de DM, dislipidemias e HAS: 22%, 47% e 61%, respectivamente.12 Mais recentemente, os investigadores do The Southern Community Cohort Study examinaram a relação entre o IMC e mortalidade tardia em adultos jovens. A população de obesos ao final do período de acompanhamento foi de 6276 indivíduos (idade média de 50 ± 7,8 anos). Nesse grupo, os autores também observaram uma elevada prevalência de fatores de risco associados: DM em 35,9%, dislipidemias em 38,8%, e HAS em 66,4%.13,14
A Organização Mundial de Saúde (OMS) acredita que o sobrepeso e a obesidade sejam responsáveis por 44% do risco de desenvolvimento de DM.1 A International Diabetes Federation (IDF) estima uma prevalência de DM no Brasil entre 10 a 12% da população adulta, totalizando mais de 14,5 milhões de diabéticos em nosso país. Além disso, a IDF projeta um aumento de 60% nos novos casos de DM na América Latina nos próximos 15 anos.15
O estudo DIAD (Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics) avaliou se a detecção de isquemia miocárdica silenciosa poderia reduzir eventos cardiovasculares em pacientes com diabetes assintomáticos. Um total de 1123 pacientes foram randomizados para serem submetidos, ou não, à CPM-SPECT. Após seguimento médio de 4,8 anos, os autores não observaram diferenças significativas em relação à taxa de eventos entre os dois grupos.16 A presença de DM implica em significativo aumento do risco cardiovascular, bem como maior utilização de métodos diagnósticos, incluindo o uso racional da medicina nuclear.17-19
Um percentual significativo de nossos pacientes (55%) era assintomático antes do exame, sendo que esse percentual foi maior entre os homens. A elevada proporção de obesos assintomáticos em nossa amostra pode ser justificada por vários motivos: estratificação de eventos futuros em pacientes considerados de alto risco cardiovascular, exames cardiológicos prévios alterados ou inconclusivos, pacientes encaminhados para avaliação pré-operatória, ou ainda, a presença de certas anormalidades eletrocardiográficas que limitam a realização do TE (bloqueio do ramo esquerdo, ritmo de marcapasso artificial ou pré-excitação ventricular).20,21
No cenário da avaliação pré-operatória, a III Diretriz de Avaliação Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia sugere que as indicações da CPM-SPECT seriam semelhantes às do TE, isto é, pacientes com estimativa de risco intermediário de complicações submetidos à cirurgia vascular, mas sem condições cardiovasculares graves no perioperatório. Ainda, a CPM-SPECT seria a melhor opção nos casos de limitação física, impossibilidade de interpretação do eletrocardiograma por alteração basal do segmento ST e naquelas situações onde o resultado do TE foi possivelmente falso positivo.22
A decisão de investigar a presença de DCI em pacientes obesos deve ser semelhante à população em geral, e se baseia principalmente na presença de sintomas clínicos, como dor torácica e cansaço, e/ou a presença de outros fatores de risco associados. A capacidade de se exercitar, e a presença ou não de um eletrocardiograma interpretável, nos orientam em relação à escolha do método de investigação.
Obesos são mais propensos a serem testados para a presença de DCI, pois apresentam mais comumente fatores de risco associados, cansaço, baixa capacidade funcional e limitações musculoesqueléticas.23,24
Um total de 35% de nossos pacientes utilizou protocolos de estresse farmacológico, sendo que esse percentual foi maior entre as mulheres do que entre os homens (42,5% versus 27,3%). Nosso achado foi semelhante aos 38% encontrados no estudo de Xingping et al.,12 mencionado anteriormente.
Duvall et al.,25 estudando o valor prognóstico e diagnóstico da CPM-SPECT em 433 obesos mórbidos, observaram que 77,4% dos pacientes utilizaram protocolos de estresse farmacológico, revelando diminuição da capacidade funcional de acordo com a progressão do IMC. A utilização de protocolos de estresse farmacológico associa-se à baixa capacidade funcional, limitações físicas não cardíacas, falta de motivação para exercitar-se, disfunção ventricular esquerda, doenças pulmonares, anormalidades no eletrocardiograma de repouso mencionadas acima, e a suspensão incorreta de certos medicamentos entes do exame (betabloqueadores, por exemplo).20,21
Em relação às diferenças demográficas por gênero, as mulheres foram a maioria em nossa amostra, e apresentaram um perfil de risco cardiovascular mais grave: eram mais velhas, tinham um IMC médio mais elevado, e apresentavam maior prevalência de fatores de risco associados (DM, HAS e dislipidemias). As mulheres apresentaram percentualmente menores taxas de angina típica quando comparadas aos homens, utilizaram mais comumente protocolos de estresse farmacológico e desempenharam menor esforço físico durante o TE. O percentual de anormalidade perfusional na CPM-SPECT também foi maior nas mulheres do que nos homens (27,8% versus 18,2%).
Estudos demonstram que mulheres com diagnóstico de DAC é estabelecida em mulheres, elas tendem a ser mais velhas, apresentam doença mais difusa, e um pior prognóstico quando comparadas aos homens, incluindo uma maior mortalidade após infarto agudo do miocárdio e cirurgia de revascularização miocárdica. A utilização de métodos diagnósticos e prognósticos eficazes, incluindo a medicina nuclear, é fundamental para reduzir a morbimortalidade por DCI nesse grupo populacional específico.18,26 Em um trabalho realizado previamente em nosso grupo, Cerci et al.,27 estudando 2250 mulheres, observaram uma forte e independente associação entre CPM-SPECT anormal e mortalidade em mulheres do Brasil.27
Em nosso país, dispomos de poucas informações sobre fatores associados à anormalidade de perfusão miocárdica em pacientes obesos. Nossos dados revelaram que a idade, DM, angina típica antes do exame, utilização de protocolos com estresse farmacológico, menor intensidade do esforço físico realizado durante o TE e menor FEVE média após estresse foram os fatores associados à anormalidade perfusional. Esses achados corroboram os resultados de estudos prévios realizados com pacientes obesos e não obesos, com ou sem antecedentes de DCI. Citando novamente o estudo de Xingping et al.,12 os fatores preditivos de mortalidade cardíaca e CPM-SPECT anormal em 2096 obesos sem DAC conhecida foram a idade, DM, utilização de protocolos com estresse farmacológico e redução da FEVE. A maior capacidade de exercitar-se conferiu um menor risco de morte.14 Korbee et al.,15 demonstraram que a presença de CPM-SPECT anormal, idade, DM e antecedentes de insuficiência cardíaca associaram-se com eventos cardiovasculares maiores e mortalidade em obesos num período de até seis anos de acompanhamento após o exame. Essas informações já foram incorporadas por diretrizes médicas que abordam as indicações apropriadas para a utilização da cardiologia nuclear em pacientes com suspeita de DAC.28
Os obesos são um grupo de maior risco para o desenvolvimento de DAC; por outro lado, tais pacientes, principalmente aqueles portadores de obesidade grave, representam um desafio para todas as formas de exames complementares que utilizam imagens do coração.29,30
A obesidade pode afetar a qualidade das imagens da CPM-SPECT, reduzindo a especificidade do método pela presença de atenuação diafragmática ou aumento da atividade extracardíaca do radiotraçador. O emprego de doses maiores dos radiotraçadores, a utilização de técnicas de correção de atenuação, a aquisição de imagens pronas, entre outras estratégias, podem reduzir o número de exames falso-positivos relacionados à obesidade. O sexo masculino e a utilização de protocolo de estresse físico, por meio do emprego do TE, associam-se a melhor qualidade das imagens em pacientes obesos submetidos à CPM-SPECT.27,28
A tomografia por emissão de pósitrons (PET) com rubídio-82 parece ser o método não invasivo de escolha para a avaliação diagnóstica e prognóstica de obesos com suspeita de DAC. Estima-se que a sensibilidade e especificidade da PET com rubídio-82 e da CPM-SPECT sejam de 91% e 89% e, 87% e 73%, respectivamente.31
Chow et al.,32 em um grande estudo multicêntrico, avaliaram o valor prognóstico (risco de mortalidade total e cardíaca) em 6037 pacientes, sendo 2016 obesos. Após um acompanhamento médio de 2,2 anos, os autores concluíram que a PET com rubídio-82 melhorou a estimativa prognóstica dos pacientes em todas as faixas de peso. A presença de uma PET normal associou-se a uma mortalidade anual muito baixa nos indivíduos com peso normal, sobrepeso ou obesidade: 0,38%, 0,43% e 0,15%, respectivamente.32
Embora não tenhamos informações anatômicas provenientes de cineangiocoronariografia ou angiotomografia coronariana dos pacientes encaminhados para esses exames após a CPM-SPECT, acreditamos que os casos de CPM-SPECT anormal englobem um amplo espectro fisiopatológico, incluindo casos falso-positivos pela presença de artefatos, casos de DCI sem componente obstrutivo (associados à disfunção endotelial ou falência da microcirculação coronariana) e, em sua maioria, casos com a presença de DAC obstrutiva.
Limitações
Os dados de nosso estudo foram coletados de forma sistemática, utilizando um questionário padrão aplicado por técnicos de enfermagem, enfermeiras ou médicos. Logo, algumas informações sobre variáveis clínicas são provenientes de autorrelatos dos pacientes.
A maioria dos pacientes obesos não foram submetidos a técnicas de correção de atenuação, estratégia que ajuda a diminuir o percentual de casos de CPM-SPECT anormal associados à presença de artefatos (exames falso-positivos).
Nosso estudo baseou-se em variáveis fisiológicas e detecção de isquemia, logo, não temos informações anatômicas provenientes de cineangiocoronariografia ou angiotomografia das artérias coronárias dos pacientes que foram referendados para esses métodos diagnósticos após o resultado da CPM-SPECT. Desta forma, não temos como avaliar o percentual real de casos de falso-positivos ou de CPM-SPECT anormal associados à DAC obstrutiva ou de outras formas de DCI decorrente de disfunção endotelial ou falência da microcirculação coronariana.
Conclusões
Os fatores associados à perfusão miocárdica anormal em pacientes obesos sem DCI conhecida, após ajuste para as variáveis relevantes (análise multivariada), foram: idade (2% de aumento no risco para cada um ano a mais de idade), DM (57% de aumento no risco em pacientes portadores de DM), angina típica (245% de aumento no risco em pacientes com angina típica quando comparado aos assintomáticos), utilização de estresse farmacológico durante o exame (61% de aumento no risco quando comparado ao estresse físico por meio de TE), menor intensidade do esforço físico avaliado em METs (10% de redução no risco para cada MET adicional realizado durante o TE) e FEVE após estresse (1% de redução no risco para cada 1% a mais na FEVE).
Fontes de financiamento
O presente estudo não contou com nenhuma fonte de financiamento.
Vinculação acadêmica
Este artigo é parte da dissertação de Mestrado em Ciências da Saúde de Tufi Dippe Júnior pela Universidade Federal do Paraná.
Aprovação ética e consentimento informado
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital de Clínicas da UFPR sob o número de protocolo 3026. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.