Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCWVJhGMDkDzVCjKw6q5h93XgS0066-782X201900020011910.5935/abc.20190010EditorialPhysical Inactivity in Brazil and Sweden - Different Countries, Similar Problem0000-0003-2357-5176SteinRicardo1BörjessonMats2Universidade Federal do Rio Grande do SulPorto AlegreRSBrazilUniversidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS - BrazilGöteborg UniversitySahlgrenska University Hospital/OstraCenter for Health and PerformanceGothenburgSwedenDepartament of Neuroscience and Physiology, Center for Health and Performance, Göteborg University & Sahlgrenska University Hospital/Ostra, Gothenburg - SwedenMailing Address: Ricardo Stein, João Caetano, 20/402. Postal Code 90470-260, Petrópolis, Porto Alegre, RS - Brazil. E-mail: rstein@cardiol.br, kuqui.r@gmail.com0220191122119120This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.KeywordsLifestylePhysical FitnessExercisePhysical Conditioning
Physical inactivity is one of the major risk factors for noncommunicable disease, such as cardiovascular diseases, depression, breast and colon cancer, and type 2 diabetes. It is the fourth leading cause of death worldwide.1 People who are insufficiently active have a 20% to 30% increased risk of death compared to active individuals. International recommendations on physical activity (PA) for the general population have been developed, including at least 150 minutes of moderate intensity aerobic exercise, preferably divided into 5 days per week for at least 30 minutes.2,3 Most scientists agree that physical inactivity has been increasing globally, but figures for fulfillment of PA recommendations vary between studies and countries.4 The main reason for this is that in older studies, using self-reported activity, PA levels are overestimated. However, when PA measurements are validated by more objective methods, such as accelerometry,5 the number of sedentary individuals increases. In this regard, it is important to point out that current recommendations are built on self-reported PA.
For example, in one study, 1 in 4 adults was not active enough, and more than 80% of the world's adolescent population was deemed insufficiently active. Interestingly, adolescent girls were less active than adolescent boys, with 84% vs. 78% not meeting the World Health Organization (WHO) recommendations.3
According to the US Department of Health and Human Services, only approximately 1/3 of adults and 1/5 of teenagers, fulfill the new Physical Activity Guidelines for Americans, released in the 2018 American Heart Association meeting.6
Does Sweden and Brazil have the same problem?
Low or decreasing PA levels often correspond with a high or rising gross national product. In high-income countries, 26% of men and 35% of women were insufficiently physically active, as compared to 12% of men and 24% of women in low-income countries.4 This drop is partly due to inactivity during leisure time and sedentary behavior at home or during work. Also, an increase in car, bus and train use has contributed to insufficient PA. Besides, fear of violence and crime in outdoor areas, pollution, high-density traffic, lack of parks, sidewalks and sports/recreation facilities discourage people from becoming more active.
There is a known socioeconomic division regarding PA levels in Europe; the Eurobarometer (https://ec.europa.eu/sport/news/2018/new-eurobarometer-sport-and-physicalactivity_en), a survey series based on self-reported activity levels and sports participation, shows that 91% of Swedes of all ages, but only 22% of Bulgarians report to exercise. Populations from highly industrialized countries from northern and western Europe tend to practice more exercise/sports activities, compared with southeastern European countries. This, somehow, illustrates the well-known socioeconomic difference, in which higher education is associated with more sitting time, but also more “gym-cards” and higher fitness, typical of northern Europe, in contrast with other European countries.
In Brazil, since 2002, the rate of physical inactivity has grown more than 15% and data from 2016 indicate that more than 47% of Brazilians are sedentary.7 Interestingly, in Sweden, the relationship between socioeconomic status and PA level can be seen within major cities. Populations living in low socioeconomic areas show more sitting, less PA level and less fitness.8 Thus, certain vulnerable populations, often outside the workforce, will have the worst PA patterns and be at high-risk population for an unhealthy future. Industrialized countries are already sitting much and are likely to be physically inactive in the future.3 However, sedentary time is expected to increase considerably in developing countries, such as India, which has remained active until now, but already showed a tendency of increasing sitting time.4
What can we do?
Although Brazil and Sweden present very different statistics, these countries share a similar problem.8 Methods to increase PA in the general population, but also in health care need to be developed and implemented, which has been seen in recent years . The healthcare system must face the growing problem of lifestyle-related disease, both in Brazil and in Sweden. The traditional and simple doctor-patient advice, to be more physically active, has been shown to have limited effect. A program with a more complex design is the Swedish PA on prescription (PAP) program, which was recently shown, in a systematic review,9 to increase PA level in inactive patients. This method uses individualized exercise prescription, using the reference book FYSS (www.fyss.se), which lists the optimal and most evidence-based exercise prescriptions for around 40 major diseases. In the program, exercise prescription is followed in healthcare services, as any other medical treatment offered to the patient. The Swedish FYSS book was recently translated to English and also into Vietnamese, as part of a national Vietnamese campaign to introduce Swedish PAP. The European community has now supported a project to spread the Swedish PAP to nine other European Union-countries in the next three years. Similar initiatives are needed in both Sweden and Brazil, to overcome the future challenge of physical inactivity and increasing lifestyle-related diseases.
Conclusion
Non-communicable diseases are very prevalent and their frequency increases with population aging. In this scenario, urgent action is needed. In Brazil the barriers have not been broken and the price to be paid due to physical inactivity will be even higher in the coming years. In this context, Brazilians should learn from the Swedes, who already gave the first steps, although they are also still far from what is considered ideal.
High-quality research is needed to promote good long-term cardiorespiratory fitness in long term. In parallel, sustainable and feasible programs to decrease physical inactivity are needed aiming to reduce different types of non-communicable diseases and improve global health.
Finally, the government, policy makers and research community need to help build societies in which the choice of being physically active is not only healthy, but also enjoyable, affordable and safe.
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O sedentarismo é um dos principais fatores de risco para doenças não transmissíveis, tais como doenças cardiovasculares, depressão, câncer de mama e de cólon, e diabetes tipo 2. É a quarta principal causa de mortes no mundo.1 Indivíduos pouco ativos apresentam um risco de 20% a 30% maior de morte em comparação a indivíduos fisicamente ativos. Foram desenvolvidas recomendações internacionais quanto à prática de atividade física (AF), incluindo um mínimo de 150 minutos de exercício aeróbico de intensidade moderada, preferencialmente dividida em 5 dias por semana por no mínimo 30 minutos.2,3 Apesar de a maioria dos pesquisadores concordarem que o sedentarismo esteja aumentando em todo o mundo, o cumprimento ou não das recomendações sobre a prática da AF é variável entre estudos e entre países.4 A principal razão para esse fato é que em estudos mais antigos, o nível de AF era relatado pelo próprio indivíduo, o que levava à sua superestimação. Contudo, quando a medida de AF é validada por métodos mais objetivos, tais como a acelerometria,5 o número de indivíduos sedentários aumenta. Vale ressaltar, no entanto, que as recomendações atuais são elaboradas com base no nível de AF relatado pelo indivíduo.
Por exemplo, em um estudo, um em cada quatro indivíduos adultos não era fisicamente ativo o suficiente, e mais de 80% dos adolescentes em todo o mundo foi considerado insuficientemente ativo. Um dado interessante foi que adolescentes do sexo feminino eram menos ativas que os do sexo masculino, sendo que 84% vs. 78% não atingiram as recomendações da Organização Mundial de Saúde (OMS).3
De acordo com o Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos (US Department of Health and Human Services), somente cerca de um terço dos adultos e um quinto dos adolescentes seguem as novas diretrizes de AF para a população americana, divulgada durante a conferência da American Heart Association de 2018.6
A Suécia e o Brasil apresentam o mesmo problema?
Níveis baixos ou decrescentes de AF normalmente correspondem a um produto interno bruto elevado ou em crescimento. Nos países ricos, 26% dos homens e 35% das mulheres eram insuficientemente ativos, em comparação a 12% dos homens e 24% das mulheres em países de baixa renda.4 Essa diferença deve-se, em parte, à falta de AF nos horários de lazer e comportamentos sedentários em casa e no trabalho. O uso aumentado de carros, ônibus e trens contribui para o sedentarismo e, ainda, o medo da violência, a poluição, o tráfego intenso, e a falta de estacionamentos, calçadas e infraestrutura para esportes e recreação desmotivam as pessoas a serem mais ativas fisicamente.
Existe uma divisão socioeconômica em relação aos níveis de AF na Europa; o Eurobarômetro (https://ec.europa.eu/sport/news/2018/new-eurobarometer-sport-andphysicalactivity_en), uma série de pesquisas que se baseiam em níveis de AF e de prática de esportes relatados, mostra que 91% dos suecos de todas as idades, e apenas 22% dos búlgaros reportam fazer exercício físico. Populações de países industrializados do norte e oeste da Europa tendem a praticar mais exercícios e atividades esportivas em comparação a de países do sudeste europeu. Tal fato, de certa forma, ilustra a conhecida diferença socioeconômica, em que um maior nível educacional está associado com mais tempo sentado, mas também com maior assiduidade em academias e melhor condicionamento físico, típico do norte europeu, em contraste com outros países daquele continente.
No Brasil, desde 2002, a taxa de sedentarismo aumentou mais de 15%, e dados de 2016 indicam que mais de 47% dos brasileiros são sedentários.7 Um dado interessante é que, na Suécia, a relação entre o status socioeconômico e o nível de AF pode ser observada nas principais cidades. Populações vivendo em áreas mais pobres apresentam mais tempo sentadas, menor nível de AF e menor condicionamento físico.8 Assim, algumas populações mais vulneráveis, muitas vezes fora da força de trabalho, terão os piores padrões de AF e estarão em grande risco de não serem saudáveis no futuro. Populações de países industrializados já passam muito tempo sentadas e são propensas a serem sedentárias no futuro.3 No entanto, espera-se que o tempo de sedentarismo aumente consideravelmente em países em desenvolvimento, tais como a Índia, a qual permaneceu fisicamente ativa até hoje, mas que já mostrou uma tendência de apresentar aumento no tempo sentado.4
O que podemos fazer?
Apesar de o Brasil e a Suécia apresentarem estatísticas muito diferentes, esses países têm um problema similar.8 É necessário desenvolver e implementar métodos para aumentar a AF na população geral e nos serviços de saúde, o que tem sido realizado nos últimos anos. O sistema de saúde precisa encarar o problema crescente das doenças relacionadas ao estilo de vida, tanto no Brasil quanto na Suécia. O tradicional e simples aconselhamento de médico para paciente, orientando-o a ser mais ativo fisicamente, tem mostrado efeito limitado. Um programa com delineamento mais complexo é o programa sueco de prescrição de AF, o Physical Activity on Prescription (PAP). Uma recente revisão sistemática9 mostrou que o PAP aumentou o nível de AF em pacientes sedentários. O programa consiste na prescrição individualizada de exercício, usando o livro FYSS (www.fyss.se) como referência, o qual descreve as melhores prescrições de exercício, baseadas em evidência, para cerca de 40 doenças. No programa, a prescrição de exercício é seguida nos serviços de saúde, assim como qualquer outro tratamento médico oferecido ao paciente. O livro sueco FYSS foi recentemente traduzido para inglês e vietnamita, como parte de uma campanha nacional vietnamita para implementar o PAP. A comunidade europeia apoia um projeto para expandir o PAP sueco para nove países da União Europeia nos próximos três anos. Iniciativas similares são necessárias no Brasil e na Suécia, para superar o desafio futuro do sedentarismo e aumento de doenças relacionadas ao estilo de vida.
Conclusão
As doenças não transmissíveis são muito prevalentes e sua frequência aumenta com o envelhecimento populacional. Nesse cenário, uma ação urgente é necessária. No Brasil, as barreiras ainda não foram quebradas e o preço do sedentarismo a se pagar será ainda maior nos próximos anos. Nesse contexto, os brasileiros deveriam aprender com os suecos, que já deram os primeiros passos, apesar de ainda estarem longe do ideal.
Pesquisa de alta qualidade é necessária para promover bom condicionamento cardiorrespiratório em longo prazo. Paralelamente, são necessários programas sustentáveis e viáveis para reduzir os índices de sedentarismo, objetivando assim diminuir a incidência das doenças não transmissíveis e melhorar a saúde global.
Finalmente, o governo, os representantes políticos e a comunidade científica precisam ajudar a construir sociedades em que a escolha de ser fisicamente ativo não seja apenas saudável, mas também agradável, acessível e segura.