Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC m4Pjy9VBfN59qp3WHNJQHmH S0066-782X2019000100085 10.5935/abc.20180258 Short Editorial Cardiovascular Rehabilitation in Coronary Artery Disease and Better Knowledge of Its Own Disease 0000-0003-4436-1791 César Luiz Antonio Machado Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina São Paulo SP Brazil Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brazil Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina Instituto do Coração do Hospital das Clínicas São Paulo SP Brazil Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brazil Mailing Address: Luiz Antonio Machado César, Av. Dr Enéas de Carvalho Aguiar, 44. Postal Code 05403-000, São Paulo, SP - Brazil. E-mail: dcllucesar@incor.usp.br 1 2019 112 1 85 86 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited Keywords Coronary Artery Disease/rehabilitation Health Promotion Preventive Medicine Cardiac Rehabilitation Exercise Patient Health Questionnaire

In the last ten to fifteen years, we are seen more and more concern with patients´ awareness about their diseases.1-3 Campaigns have been brought to the public to teach them about symptoms and signs that might bring concern and make them ask for help and go to an emergency room or, in the United States to call 911. This is true especially for patients with coronary artery disease (CAD), given the possibility of better quality of life and in some cases even a better prognosis of the disease in respect to morbidity and mortality.

Beside this kind of campaigns, recently others started to aware people already with a diagnosis of CAD to the symptoms that may alert them of a problem and the consciousness about all medicines that modify the course of the disease and ways of life that are proved to contribute to this amelioration, as is physical activity.4-8

In this issue, dos Santos et al.9 did validate a questionnaire to evaluate patients with CAD and on cardiovascular rehabilitation (rehab) programs in order to assess their knowledge about their own disease. Interestingly they first validate a previous (CADE-Q) questionnaire in Portuguese, then validated an English translated version. After that, they do construct a CAD-Q II questionnaire, but in English. The motivation to do this second version was that some questions should be better structured to the understanding of the patients and a psychosocial approach might be a part of it. After publishing it in the English language then they decide to translate to the Portuguese language. It is really a different approach going from one language to another and coming back to the first one, what is not usually done. The need for implementing the CADE-Q with other components was based on cardiac rehabilitation programs focused on patients with CAD. The objective of this paper is to validate the English version of CAD-Q II. The job was done according to the available tests used to validate questionnaires from one language to other, using Cronbach's alpha test. What they found called attention, although already known from other studies with questionnaires.

As higher the intellectual level of participants or their family income, better are they know of their disease, as shown in this validation. As the authors comment at discussion, they applied the questionnaire asking the questions, rather than applying a self-questionnaire as was done in the validation of the English version. Someone can think of this being a consequence of the intellectual level of our people. If this is true, it may be really an inadequacy for this questionnaire to be applied and it will be of importance to test more times to make sure it is truthful to be generally applied elsewhere. This does not invalidate this questionnaire, on the contrary, it can be otherwise be retested and then confirm confidence and feasibility.

We know the importance of awareness of people already with CAD, in this case specifically to patients on cardiac rehab, for symptoms that can be a warning for acute coronary events. But a questionnaire first done in the Portuguese language would be better validated if the second version had been also done in Portuguese and not a change to English, plus validation in that language and then a way back to the Portuguese language with cultural adjustments needed in the first and the second paths for validation. Besides it is important to understand, many times we treat patients with CAD and do not be aware of the costs/benefits of its treatment and many times, after years of observation, we do not find any difference between treatments and strategies8 to the most frequent and first killer in the world. Cardiac rehab is known to reduce mortality in those with CAD, at least in a medium period of follow-up what probably justify a positive cost/effectiveness of these programs. Otherwise, we need longer follow-up, seven to ten years, studies to assure that really cardiac rehab programs are cost/effective.

References 1 Pierannunzi C, Hu SS, Balluz L. A systematic review of publications assessing reliability and validity of the Behavioral Risk Factor Surveillance System (BRFSS), 2004-2011. BMC Med Res Methodol. 2013;Mar 24;13:49. Pierannunzi C Hu SS Balluz L A systematic review of publications assessing reliability and validity of the Behavioral Risk Factor Surveillance System (BRFSS), 2004-2011 BMC Med Res Methodol 2013 Mar 24 13 49 49 2 Wagner J, Lacey K, Chyun D, Abbott G. Development of a questionnaire to measure heart disease risk knowledge in people with diabetes: the Heart Disease Fact Questionnaire. Patient Educ Couns. 2005;58(1):83-7. Wagner J Lacey K Chyun D Abbott G Development of a questionnaire to measure heart disease risk knowledge in people with diabetes: the Heart Disease Fact Questionnaire Patient Educ Couns 2005 58 1 83 87 3 Fleg JL, Forman DE, Berra K, Bittner V, Blumenthal J.A., Chen MA, et al. Secondary prevention of atherosclerotic cardiovascular disease in older adults: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2013;128(22):2422-46. Fleg JL Forman DE Berra K Bittner V Blumenthal J.A. Chen MA Secondary prevention of atherosclerotic cardiovascular disease in older adults: a scientific statement from the American Heart Association Circulation 2013 128 22 2422 2446 4 World Health Federation [internet]. [Cited in 2018 may 20]. Available from: https://www.world-heart-federation.org/news/public-health-england-launches-campaign-increase-heart-health-awareness-new-version-online-heart-age-test/ World Health Federation [internet] 2018 may 20 Available from: https://www.world-heart-federation.org/news/public-health-england-launches-campaign-increase-heart-health-awareness-new-version-online-heart-age-test/ 5 Ghisi GL, Oh P, Thomas S, Benetti M. Assessment of patient knowledge of cardiac rehabilitation: Brazil vs Canada. Arq Bras Cardiol. 2013;101(3):255-62. Ghisi GL Oh P Thomas S Benetti M Assessment of patient knowledge of cardiac rehabilitation: Brazil vs Canada Arq Bras Cardiol 2013 101 3 255 262 6 Ghisi GLM, Durieux A, Manfroi WC, Herdy AH, Carvalho Td, Andrade A, et al. Construction and validation of the CADE-Q for patient education in cardiac rehabilitation programs. Arq Bras Cardiol. 2010;94(6):813-22. Ghisi GLM Durieux A Manfroi WC Herdy AH Carvalho Td Andrade A Construction and validation of the CADE-Q for patient education in cardiac rehabilitation programs Arq Bras Cardiol 2010 94 6 813 822 7 Ghisi GLM, Oh P, Thomas S, Benetti M. Development and validation of an English version of the Coronary Artery Disease Education Questionnaire (CADE-Q). Eur J Prev Cardiol. 2013;20(2):291-300. Ghisi GLM Oh P Thomas S Benetti M Development and validation of an English version of the Coronary Artery Disease Education Questionnaire (CADE-Q) Eur J Prev Cardiol 2013 20 2 291 300 8 Stenvall H, Tierala I, Räsänen P, Laine M, Sintonen H, Roine RP. Long-term clinical outcomes, health-related quality of life, and costs in different treatment modalities of stable coronary artery disease. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 2017;3(1):74-82. Stenvall H Tierala I Räsänen P Laine M Sintonen H Roine RP Long-term clinical outcomes, health-related quality of life, and costs in different treatment modalities of stable coronary artery disease Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes 2017 3 1 74 82 9 dos Santo RZ, Ghisi GLM, Bonin CDB, Chaves G, Haase CM, Britto RR et al. Validation of the Brazilian Version of CADE-Q II to Assess Knowledge of Coronary Artery Disease Patients. Arq Bras Cardiol. 2019; 112(1):78-84 dos Santo RZ Ghisi GLM Bonin CDB Chaves G Haase CM Britto RR Validation of the Brazilian Version of CADE-Q II to Assess Knowledge of Coronary Artery Disease Patients Arq Bras Cardiol 2019 112 1 78 84 Minieditorial Reabilitação Cardiovascular na Doença Arterial Coronariana e Melhor Conhecimento de sua Própria Doença 0000-0003-4436-1791 César Luiz Antonio Machado Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil Correspondência: Luiz Antonio Machado César, Av. Dr Enéas de Carvalho Aguiar, 44. CEP 05403-000, São Paulo, SP - Brasil. E-mail: dcllucesar@incor.usp.br Palavras-chave Doença da Artéria Coronariana/reabilitação Promoção da Saúde Medicina Preventiva Reabilitação Cardíaca Exercício Questionário de Saúde do Paciente

Nos últimos dez, quinze anos, temos visto uma preocupação cada vez maior com o conhecimento dos pacientes sobre suas doenças.1-3 Campanhas têm sido realizadas a fim de ensinar as pessoas sobre sinais e sintomas que possam ser causa de alerta e levá-las a buscar ajuda e atendimento de emergência ou, no caso dos Estados Unidos, ligar 911. Isso ocorre particularmente com pacientes com doença arterial coronariana (DAC), dada a possibilidade de melhor qualidade de vida e, em alguns casos, melhor prognóstico da doença em termos de morbidade e mortalidade.

Além dessas campanhas, recentemente, indivíduos já com diagnóstico de DAC têm sido conscientizados sobre sintomas que possam indicar a existência de um problema, medicamentos que possam modificar a evolução da doença, bem como hábitos de vida que sabidamente contribuem para sua melhora, tal como a prática de atividade física.4-8

Nesta edição, dos Santos et al.,9 validaram um questionário usado para avaliar o conhecimento de pacientes com DAC, participantes de programas de reabilitação cardiovascular, sobre suas doenças. Os autores primeiramente validaram um questionário em português (CADE-Q), e em seguida uma versão desse questionário em inglês. Posteriormente, construíram um questionário CAD-QII em inglês. A motivação para a elaboração dessa segunda versão foi o fato de que algumas perguntas deveriam ser mais bem estruturadas para a compreensão pelos pacientes, além da necessidade da inclusão de uma abordagem psicossocial. Após a publicação do CAD-QII em inglês, os autores decidiram traduzi-lo para o português. Essa abordagem, de traduzir o material de um idioma para outro, e em seguida voltar ao primeiro idioma, é muito diferente da abordagem normalmente realizada. A necessidade de implementar o CADE-Q com outros componentes baseou-se em programas de reabilitação cardíaca focados em pacientes com DAC. O objetivo deste estudo foi validar a versão do CAD-QII em inglês, o que foi realizado de acordo com os testes disponíveis usados para validar questionários de um idioma para outro, utilizando-se o teste alfa de Cronbach. Os resultados obtidos chamaram atenção, apesar de já terem sido relatados em estudos anteriores envolvendo questionários.

Quanto maior o nível intelectual dos participantes e maior a renda familiar, maior seu conhecimento sobre a doença, como mostrado nesse estudo de validação. Conforme apresentado na Discussão, os autores aplicaram o questionário por meio de perguntas direcionadas aos entrevistados, em vez de usarem a estratégia de autoadministração, a qual foi realizada com a versão em inglês. Pode-se pensar que a adoção dessas diferentes estratégias se deve à diferença no nível intelectual dos participantes. Se isso for verdade, seria uma grande inadequação do instrumento, e seria importante sua aplicação mais vezes para se ter certeza que o questionário é confiável e pode ser administrado em outras populações. Tal fato não invalida o questionário, pelo contrário, o CAD-QII pode ser testado novamente e, dessa forma, ter sua confiabilidade e sua aplicabilidade confirmadas.

Sabemos da importância do conhecimento dos pacientes com DAC, neste caso especificamente daqueles em reabilitação cardíaca, sobre sintomas que possam ser um alerta para eventos coronarianos agudos. No entanto, um questionário primeiramente elaborado em português seria melhor validado se sua segunda versão também fosse construída em português, e não como foi realizado, isto é, construído em inglês, seguido de sua validação nesse idioma e sua tradução para português novamente, com devidos ajustes culturais em cada processo. Ainda, é importante entendermos que, em muitas vezes, tratamos pacientes com DAC e não temos consciência sobre o custo-benefício do tratamento. E, após anos de observação, em muitas vezes não encontramos nenhuma diferença entre tratamentos e estratégias usados para essa frequente condição que mais mata no mundo. Sabe-se que a reabilitação cardíaca reduz mortalidade em pacientes com DAC, pelo menos em um período médio de acompanhamento, o que provavelmente explica a relação de custo/efetividade positiva desses programas. Por outro lado, necessitamos de estudos de acompanhamento mais longo, de sete a dez anos, para assegurar que programas de reabilitação cardíaca são realmente “custo-efetivos”.