Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC Byq5dwtLgCzqf4Cyq9nwh4B S0066-782X2019000100065 10.5935/abc.20180243 Short Editorial Cardiac Fibrosis Occurs before Arterial Hypertension Becomes Well Defined? 0000-0003-4200-9380 Pinho Claudio Pontifícia Universidade Católica Faculdade de Medicina Campinas São Paulo Brazil Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica (PUC) Campinas, Campinas, São Paulo - Brazil Mailing Address: Claudio Pinho, Rua Paiquerê, 766 Casa 64. Postal Code 13271600, Jardim Paiquerê, Valinhos, SP - Brazil. E-mail: cpinho@cardiol.br, drcpinho@uol.com.br 1 2019 112 1 65 66 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited Keywords Myocites, Cardiac Myoblasts, Cardiac Prehypertension Hypertension Blood Pressue Monitoring Ambulatory/methods Renin-Angiotensin System

Target organ damage (TOD) of systemic arterial hypertension (AH) in the heart modifies the cardiomyocyte, Interstice and its arteries. Alterations that occur in AH include cardiomyocyte hypertrophy, connective tissue hyperplasia and neovascularization stimulation, among others.1-3 These alterations depend essentially on the stimulus of the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) and the sympathetic nervous system (SNS)1-3 which may not homogeneously impact Kidneys, heart, brain and blood vessels. The response of the connective tissue to AH induces collagen production by fibroblasts and consequently interstitial fibrosis.1-3

Since 2006 with the data published by Das MK et al.,4 we have started to correlate the presence of notches that form the fragmented QRS (fQRS) with non-homogeneous electrical conduction resulting from myocardial fibrosis which can be restorative or reactive.

With this information, Eyuboglu e Akdeniz5 proposed to correlate the presence of the fQRS and absense of the nocturnal decline in individuals with prehypertension, considering the existence of evidence of higher chances of TOD of AH in these cases.3,5,6

In the study population, Eyuboglu e Akdeniz5 , found 13.9% of fQRS, in spite of the small “n”. Moreover, these were statistically correlated to the absence of nocturnal decline of selected pre-hypertense through the ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) without previous therapeutic approach, that is, without previous SRAA or SNS blockage. It was unclear in their methodology if the absence of the dipping referred to systolic blood pressure or diastolic blood pressure alone or both simultaneously. It was also unclear how those patients that didn’t sleep adequately due to pressure measures of ABPM were approached in the study. However, diurnal measurements showed levels compatible with prehypertension that may ease possible criticism.

Another item to be considered in Eyuboglu e Akdeniz5 is that although that study excluded left ventricular hypertrophy carriers identified by the echocardiogram and electrocardiogram, there would be interest in exploring the further correlation of mass index of VE /corporal surface area and fQRS since this would not be improbable.

Finally, the clinical relevance of the study is to alert us to the necessity of early treatment of the fQRS carriers, because they already show some reactive interstitial response, which is an evidence of early TOD in AH. We could also have in mind that the undertaking of the cardiomyocyte, interstice and vessels may not be simultaneous. Not even in terms of the response of AARS and SNS. Therefore in a group of pre-hypertense, the interstice could respond precociously with collagen production leading to fibrosis impacting not only diastolic function of left ventricle but also with repercussions on left atrium, overloading the contractile function before AH becomes evident. Therefore, cardiac fibrosis can occur before AH becomes evident!

References 1 Póvoa R, Bombig MTN. Cardiopatia hipertensiva. São Paulo: Editora Atheneu; 2011. Póvoa R Bombig MTN Cardiopatia hipertensiva 2011 São Paulo Editora Atheneu 2 Sampaio WO, Ferreira AJ; Santos RAS. Sistema renina angiotensina aldosterona na hipertensão arterial. In: Krieger EM, Lopes HF. Hipertensão arterial. São Paulo: Editora Atheneu; 2013. Sampaio WO Ferreira AJ Santos RAS Sistema renina angiotensina aldosterona na hipertensão arterial Krieger EM Lopes HF Hipertensão arterial 2013 São Paulo Editora Atheneu 3 Kaplan NM, Victor RG. Kaplan's clinical Hypertension. Philadelphia: Lippincott Willians&Wilkins, Wolters Kluwer; 2010. Kaplan NM Victor RG Kaplan's clinical Hypertension 2010 Philadelphia Lippincott Willians&Wilkins, Wolters Kluwer 4 Das MK, Khan B, Jacob S, Kumar A, Mahenthiran J. Significance of a fragmented QRS complex versus a Q wave in patients with coronary artery disease. Circulation. 2006;113(21):2495-501. Das MK Khan B Jacob S Kumar A Mahenthiran J Significance of a fragmented QRS complex versus a Q wave in patients with coronary artery disease Circulation 2006 113 21 2495 2501 5 Eyuboglu M, Akdeniz B; Associação entre ausência de cdescenso da pressão arterial durante o sono e a fragmentação do complex QRS em pacientes hipertensos. Arq Bras Cardiol. 2019; 112(1):59-6. Eyuboglu M Akdeniz B Associação entre ausência de cdescenso da pressão arterial durante o sono e a fragmentação do complex QRS em pacientes hipertensos Arq Bras Cardiol 2019 112 1 59 56 6 Verdecchia P. Prognostic value of ambulatory blood pressure: current evidence and clinical implications. Hypertension. 2000;35(3):844-51. Verdecchia P Prognostic value of ambulatory blood pressure: current evidence and clinical implications Hypertension 2000 35 3 844 851 7 O'Brien E, Parati G, Stergiou G, Asmar R, Beilin L, Bilo G, et al. European Society of Hypertension Working Group on Blood Pressure Monitoring. European Society of Hypertension position paper on ambulatory blood pressure monitoring. J Hypertens. 2013;31(9):1731-68. O'Brien E Parati G Stergiou G Asmar R Beilin L Bilo G European Society of Hypertension Working Group on Blood Pressure Monitoring. European Society of Hypertension position paper on ambulatory blood pressure monitoring J Hypertens 2013 31 9 1731 1768 Minieditorial A Fibrose Cardíaca pode Ocorrer antes da Hipertensão Arterial se Tornar Declarada? 0000-0003-4200-9380 Pinho Claudio Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica (PUC) Campinas, Campinas, São Paulo - Brasil Correspondência: Claudio Pinho, Rua Paiquerê, 766 Casa 64. CEP 13271600, Jardim Paiquerê, Valinhos, SP - Brasil. E-mail: cpinho@cardiol.br, drcpinho@uol.com.br Palavras-chave Miócitos Cardíacos Mioblastos Cardíacos Pré-Hipertesão Hipertensão Monitoração Ambulatorial da Pressão Arterial/métodos Sistema Renina-Angiotensina

A lesão de órgão-alvo (LOA) da hipertensão arterial (HA) no coração modifica o cardiomiócito, o interstício e suas artérias. As alterações que ocorrem na HA incluem hipertrofia do cardiomiócito, a hiperplasia do tecido conjuntivo do arcabouço de sustentação e estímulos de neovascularização dentre outros.1-3 Essas alterações dependem primordialmente de estímulos do sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) e do sistema nervoso simpático (SNS).1-3 Esses estímulos podem não acometer homogeneamente os rins, o coração, o encéfalo e os vasos sanguíneos. O acometimento do arcabouço leva a produção de colágeno pelos fibroblastos e consequentemente a fibrose intersticial.1-3

A partir da publicação de Das MK et al.,4 começamos a correlacionar a presença dos entalhes que formam o QRS fragmentado (fQRS) com condução elétrica não homogênea, decorrente de fibrose miocárdica que pode ser reparadora ou reativa.

Com essa informação, Eyuboglu e Akdeniz5 propuseram em seu estudo, correlacionar a presença de fQRS com ausência de descenso noturno em pré-hipertensos, pois este fato tem evidencia conhecida de adicionar risco levando a maior chance de LOA da HA.3,6,7

Na população de seu estudo, Eyuboglu e Akdeniz5 encontraram 13,9% de fQRS. Apesar do “n” pequeno, estes se correlacionaram estatisticamente com a ausência do descenso noturno nos pré-hipertensos selecionados pela monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) sem abordagem terapêutica prévia, ou seja, sem evidência anterior de bloqueio do SRAA ou do SNS. Não ficou claro em sua metodologia se a ausência do descenso se referia a pressão arterial sistólica ou pressão arterial diastólica ou somente a ambas concomitantemente. Também não ficou esclarecido como os pacientes, que não dormiram adequadamente em função das medidas pressóricas da MAPA, foram abordados no estudo. No entanto, as medidas diurnas destes mostraram níveis considerados como compatíveis com pré-hipertensão pela definição, o que minimiza esta crítica.

Outro ponto a ser considerado no estudo de Eyuboglu e Akdeniz5 é que apesar da exclusão dos portadores de hipertrofia do ventrículo esquerdo (VE) pelo ecocardiograma e pelo eletrocardiograma, há o interesse em conhecer a correlação do índice de massa do VE/área da superfície corporal com fQRS, pois não seria improvável o encontro de correlação entre a massa do VE e presença de fQRS.

Por fim, a relevância clínica do estudo é nos alertar para o tratamento precoce do portador de fQRS por já evidenciarem resposta reativa do interstício, o que traduziria LOA cardíaca precoce da HA. Também poderíamos ter em mente que o acometimento do cardiomiocito, do interstício e dos vasos não seria temporalmente simultâneo, nem sua resposta aos estímulos do SRAA e do SNS. Portanto, em um grupo de pré-hipertensos o arcabouço de sustentação poderia responder mais precocemente com produção de colágeno, levando a fibrose com reflexos tanto na função diastólica do VE como repercutindo no átrio esquerdo, sobrecarregando sua função contrátil antes da HA se tornar declarada pelos conceitos do estudo. Logo a fibrose cardíaca pode ocorrer antes da HA se tornar declarada!