Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCrTRYjxHP5WVG6SFt6srFJ3NS0066-782X201900010004810.5935/abc.20180261Short EditorialAnalysis of FFR Measurement Clinical Impact and Cost-Effectiveness Compared to Angiography In Multi-Arterial Patients Undergoing PCI0000-0003-3998-8813Sant'AnnaFernando Mendes120000-0002-6987-3905Sant'AnnaLucas Bonacossa3Universidade Federal do Rio de JaneiroMacaéRJBrazilUniversidade Federal do Rio de Janeiro, Campus Macaé, Macaé, RJ - BrazilClínica Santa HelenaServiço de HemodinâmicaCabo FrioRJBrazilServiço de Hemodinâmica da Clínica Santa Helena, Cabo Frio, RJ - BrazilFundação Técnico-Educacional Souza MarquesRio de JaneiroRJBrazilFundação Técnico-Educacional Souza Marques, Rio de Janeiro, RJ - BrazilMailing Address: Fernando Mendes Sant'Anna, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Campus Macaé - Ensino e Graduação - Av. Aluízio da Silva Gomes, 50. Postal Code 27930-960, Macaé, RJ - Brazil. E-mail: fmsantanna@gmail.com1201911214849This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly citedKeywordsfractional Flow Reserve,MyocardialCost-Benefit AnalysisCoronary Artery Disease/economicsAngioplasty, Balloon CoronaryStents
The study by Quintella et al.1 published in this issue of the journal, brings us valuable information about the use of an important physiological evaluation tool in the hemodynamic laboratory. FFR-guided treatment (myocardial fractional flow reserve), used in the percutaneous coronary intervention (PCI) with bare-metal stent (BMS) implantation in multi-arterial patients treated in the Unified Health System (SUS) has been shown to be useful in decreasing the incidence of new revascularization of the target vessel (clinical restenosis), as well as being cost-effective when compared to the angiography-guided treatment.
The value of FFR to predict major adverse cardiovascular events (MCAEs) prior to PCIs has been established for many years. Its ability to detect ischemia and, with this, to guide the most appropriate treatment, has undergone the test of time, and passed. The 15-year follow-up of the DEFER2 study in single-vessel patients, and the 5-year studies, FAME 1,3 and FAME 2,4 in multiarterial patients, showed consistent and unquestionable results, with a better, or at least similar, clinical progression, in the FFR-guided groups, using less stents with fewer lesions and consequently lower costs, as well as evidenced the safety of leaving lesions whose FFR was not indicative of ischemia only on drug treatment.
The limited value of angiography to predict ischemia has long been known. Sant'Anna et al.5 showed a weak correlation between angiography, expressed as a percentage of stenosis diameter (SD), and FFR (rho = - 0.33), especially in intermediate lesions (between 40% and 70%). This disagreement between SD and physiology has already been documented in several other studies, such as that by Toth et al.6 and Park et al.,7 which also showed disagreement rates between FFR and angiography of 36% and 39% respectively. In a study published in 2007,8 in 250 patients (452 lesions) assessed by FFR before PCI, 32% of the lesions had their initially planned treatment strategy modified after FFR measurement, which is a major change because it would imply inadequate treatment in more than one third of the patients. More recently, Ciccarelli et al.9 in a FAME 2 substudy, analyzed the value of angiography compared to FFR to predict the natural history of coronary lesions, correlating MCAE index with the angiographic and physiological importance of these lesions in patients (n = 607) who were initially left only on drug treatment. In the subgroups in which FFR was discordant of angiography (FFR > 0.80 and SD ≥ 50% or FFR ≤ 0.80 and SD < 50%), clinical progression was worse in those in whom FFR was ≤ 0, 80, even if the lesion was not significant, and benign in those in whom FFR was > 0.80, regardless of SD.
In the study by Quintella et al.,1 MCAE that was reduced in the FFR group was due to the need for new revascularization of the target vessel, with no difference in mortality or infarction. Even with the limited number of patients involved in the study, this data is in agreement with what was presented in the FAME studies, in which, after 5 years of progression, only the need for new revascularization remains different in the groups. We call the attention to the low rate of clinical restenosis in the FFR group (5.8%) of the study by Quintella et al.,1 because he used only BMS, which may be due to the fact that much less lesions were treated compared to the angio group (1.14 vs. 2.22 stents per patient), and with better selection criteria.
Another interesting finding of the study is the cost-effectiveness (CE) relationship, measured by the incremental cost-effectiveness ratio (ICER), which represents the ratio between the costs of technologies under analysis, and their effectiveness. This ratio is usually adjusted for quality of life, and expressed as QALY (quality-adjusted life year). Costs below USD 20,000/QALY are accepted to be highly supportive of the technology tested. The ICER calculated for the study by Quintella et al.1 was of R$ 21,156, 55, totally within the CE criteria, mainly if we consider that only BMS were used, that is, if DES were used, ICER would be even lower. Fearon et al.10 have published an interesting study on FFR CE in the population of FAME 1,10 in which the author points out that the FFR-guided strategy has a lower cost compared to that guided by angiography in 90.74%, and is cost-effective in 99.96% of cases, being one of those rare situations where a new technology not only improves outcomes, but also saves resources. Siebert et al.11 found similar findings in the Australian population, where 1.776 USD would also be saved per patient over 1 year with the use of FFR during PCI.
Although we cannot extrapolate these results from other countries to ours, because the prices practiced and the reimbursement system are different, we can still assume that now, when SUS begins to allow the use of drug-eluting stents at a more competitive price, the strategy of use of FFR becomes even more attractive.
References1 Quintella EF, Ferreira E, Azevedo VMP, Araujo D, Sant'Anna FM, Amorim B, et al. Impacto clínico e custo-efetividade da FFR em comparação à angiografia em pacientes com doenças multiarteriais submetidos à ICP. Arq Bras Cardiol. 2019; 112(1):40-47.QuintellaEFFerreiraEAzevedoVMPAraujoDSant'AnnaFMAmorimBImpacto clínico e custo-efetividade da FFR em comparação à angiografia em pacientes com doenças multiarteriais submetidos à ICPArq Bras Cardiol2019112140472 Zimmermann FM, Ferrara A, Johnson NP, van Nunen LX, Escaned J, Albertsson P, et al. Deferral vs. performance of percutaneous coronary intervention of functionally non-significant coronary stenosis: 15-year follow-up of the DEFER trial. 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Heart Lung Circ. 2014;23(6):527-33.SiebertUArvandiMGotheRMBornscheinBEcclestonDWaltersDLImproving the quality of percutaneous revascularisation in patients with multivessel disease in Australia: cost-effectiveness, public health implications, and budget impact of FFR-guided PCIHeart Lung Circ2014236527533MinieditorialAnálise do Impacto Clínico e Custo-Efetividade da Medida do FFR em Comparação com a Angiografia em Pacientes Multiarteriais Submetidos à ICP0000-0003-3998-8813Sant'AnnaFernando Mendes120000-0002-6987-3905Sant'AnnaLucas Bonacossa3Universidade Federal do Rio de Janeiro, Campus Macaé, Macaé, RJ - BrasilServiço de Hemodinâmica da Clínica Santa Helena, Cabo Frio, RJ - BrasilFundação Técnico-Educacional Souza Marques, Rio de Janeiro, RJ - BrasilCorrespondência: Fernando Mendes Sant'Anna, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Campus Macaé - Ensino e Graduação - Av. Aluízio da Silva Gomes, 50. CEP 27930-960, Macaé, RJ - Brasil. E-mail: fmsantanna@gmail.comPalavras-chaveReserva Fracionada do Fluxo MiocárdioCusto BenefícioDoença da Artéria Coronariana/economiaAngioplastia Coronária com BalãoStents
O estudo de Quintella et al.,1 publicado nesse número da revista, vem nos trazer valiosas informações sobre a utilização de importante ferramenta de avaliação fisiológica no laboratório de hemodinâmica. O tratamento guiado pelo FFR (fluxo fracionado de reserva do miocárdio), usado no âmbito da intervenção coronariana percutânea (ICP) com implante de stent não farmacológico (SNF) em pacientes multiarteriais do SUS, mostrou-se útil em diminuir a incidência de nova revascularização do vaso alvo (reestenose clínica), assim como foi custo-efetivo quando comparado ao tratamento guiado pela angiografia.
O valor do FFR em predizer eventos cardiovasculares adversos maiores (ECAM) antes das ICP já está estabelecido há muitos anos. Sua capacidade de detectar isquemia e com isso orientar o tratamento mais adequado sofreu a prova do tempo e passou. Os seguimentos de 15 anos do estudo DEFER2 nos pacientes uniarteriais, e de 5 anos dos estudos FAME 13 e FAME 24 em pacientes multiarteriais, mostraram resultados consistentes e inquestionáveis, com evolução clínica melhor, ou no mínimo semelhante, nos grupos guiados pelo FFR, utilizando-se menos stents, com menos lesões abordadas e consequentemente menor custo, além de evidenciar a segurança de se deixar as lesões cujo FFR não fosse indicativo de isquemia apenas em tratamento medicamentoso.
Há bastante tempo já se conhece o valor limitado da angiografia para predizer isquemia. Sant'Anna et al.,5 mostraram fraca correlação entre a angiografia, expressa como percentual de diâmetro de estenose (DE) e o FFR (rho = - 0,33), especialmente em lesões intermediárias (entre 40% e 70%). Essa discordância entre o DE e a fisiologia já foi documentada em vários outros estudos, como o de Toth et al.,6 Park et al.,7 que igualmente mostraram percentuais de discordância entre o FFR e a angiografia de 36% e 39%, respectivamente. Em um estudo publicado em 2007,8 em 250 pacientes (452 lesões) avaliados pelo FFR antes da ICP, 32% das lesões tiveram sua estratégia de tratamento inicialmente planejada modificada após a medida do FFR, o que se constitui uma grande mudança, pois implicaria tratamento inadequado em mais de um terço dos pacientes. Mais recentemente, Ciccarelli et al.,9 em um subestudo do FAME 2, analisaram o valor da angiografia comparado com o FFR para predizer a história natural das lesões coronarianas, correlacionando o índice de ECAM com a importância angiográfica e fisiológica dessas lesões em pacientes (n=607) que inicialmente foram deixados apenas em tratamento medicamentoso. Nos subgrupos nos quais o FFR era discordante da angiografia (FFR > 0,80 e DE ≥ 50% ou FFR ≤ 0,80 e DE < 50%), a evolução clínica mostrou-se pior naqueles nos quais o FFR era ≤ 0,80, mesmo que a lesão não fosse importante, e benigna naqueles nos quais o FFR era > 0,80, independente do DE.
No estudo de Quintella et al.,1 o ECAM que se reduziu no grupo FFR foi a necessidade de nova revascularização do vaso alvo, não havendo diferença em relação à mortalidade ou infarto. Mesmo diante do limitado número de pacientes envolvidos no estudo, tal dado está de acordo com o que foi apresentado nos estudos FAME, nos quais após 5 anos de evolução apenas a necessidade de nova revascularização permanece diferente entre os grupos. Chamamos a atenção para a baixa taxa de reestenose clínica no grupo FFR (5,8%) do estudo de Quintella et al.,1 uma vez que o mesmo utilizou apenas SNF, o que talvez se deva ao fato de terem sido tratadas muito menos lesões do que no grupo angio (1,14 vs. 2,22 stents por paciente), e com melhor critério de seleção.
Outro achado interessante do estudo é a relação de custo-efetividade (CE), medida pela razão de custo-efetividade incremental (RCEI), que representa a razão entre os custos das tecnologias em análise e suas efetividades. Essa razão geralmente é ajustada para qualidade de vida e expressa como QALY (quality-adjusted life year). Aceita-se que custos abaixo de USD 20.000/QALY sejam altamente favoráveis à tecnologia testada. A RCEI calculada para o estudo de Quintella et al.,1 foi de R$ 21.156,55, totalmente dentro dos critérios de CE, principalmente se levarmos em conta que foram utilizados apenas SNF, ou seja, se fossem utilizados SF, a RCEI seria ainda menor. Fearon et al.10 publicaram um estudo interessante sobre a CE do FFR na população do FAME 1,10 na qual o autor chama a atenção para o fato de a estratégia guiada pelo FFR ter custo menor que a guiada pela angiografia em 90,74% e ser custo-efetiva em 99,96% dos casos, sendo uma daquelas raras situações onde uma nova tecnologia não apenas melhora desfechos, mas também economiza recursos. Siebert et al.,11 encontraram achados semelhantes na população australiana, onde também se economizaria USD 1.776 por paciente ao longo de 1 ano com o uso do FFR durante as ICP.
Embora não possamos extrapolar esses resultados de outros países para o nosso, uma vez que os preços praticados e o sistema de reembolso são diferentes, ainda assim é de se supor que agora, quando o SUS começa a liberar a utilização dos stents farmacológicos a preço mais competitivo, a estratégia da utilização do FFR torna-se ainda mais atraente.