Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCV58M7KvSfDrTVCyPgt7KknKS0066-782X2019000100040S0066-782X201800502110110.5935/abc.20180262Original ArticleClinical Outcomes and Cost-Effectiveness Analysis of FFR Compared with Angiography in Multivessel Disease Patient0000-0002-7852-7182QuintellaEdgard Freitas12FerreiraEsmeralci1AzevedoVitor Manuel Pereira34AraujoDenizar V.1Sant'AnnaFernando Mendes1AmorimBernardo2AlbuquerqueDenilson Campos de1Universidade Estadual do Rio de JaneiroHospital Universitário Pedro ErnestoRio de JaneiroRJBrazilHospital Universitário Pedro Ernesto - Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ), Rio de Janeiro, RJ - BrazilInstituto Estadual de Cardiologia Aloysio de CastroRio de JaneiroRJBrazilInstituto Estadual de Cardiologia Aloysio de Castro (IECAC), Rio de Janeiro, RJ - BrazilUniversitat de ValènciaHospital Clínico UniversitarioCardiology DepartmentValenciaSpainCardiology Department. Hospital Clínico Universitario, INCLIVA. Universitat de València, Valencia - SpainInstituto Nacional de Cardiologia LaranjeirasRio de JaneiroRJBrazilInstituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras (INCL), Rio de Janeiro, RJ - BrazilMailing Address: Edgard Freitas Quintella, Rua dos Jacarandás 300, Bloco 5 Apto 1206. Postal Code 22776-050, Barra da Tijuca, RJ - Brazil. E-mail: e.quintella@gmail.com
Author contributions
Conception and design of the research: Quintella EFQ, Ferreira E, Sant'Anna FM, Albuquerque DC; acquisition of data: Quintella EFQ, Ferreira E, Sant'Anna FM, Amorim B; analysis and interpretation of the data: Quintella EFQ, Ferreira E, Azevedo VMP, Araujo DV, Sant'Anna FM, Albuquerque DC; statistical analysis: Quintella EFQ, Azevedo VMP, Araujo DV; writing of the manuscript: Quintella EFQ, Ferreira E, Albuquerque DC; critical revision of the manuscript for intellectual content: Quintella EFQ, Ferreira E, Azevedo VMP, Araujo DV, Albuquerque DC.
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
171220181201911214047040420182307201823072018This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly citedAbstractBackground:
In multivessel disease patients with moderate stenosis, fractional flow reserve (FFR) allows the analysis of the lesions and guides treatment, and could contribute to the cost-effectiveness (CE) of non-pharmacological stents (NPS).
Objectives:
To evaluate CE and clinical impact of FFR-guided versus angiography-guided angioplasty (ANGIO) in multivessel patients using NPS.
Methods:
Multivessel disease patients were prospectively randomized to FFR or ANGIO groups during a 5 year-period and followed for < 12 months. Outcomes measures were major adverse cardiac events (MACE), restenosis and CE.
Results:
We studied 69 patients, 47 (68.1%) men, aged 62.0 ± 9.0 years, 34 (49.2%) in FFR group and 53 (50.7%) in ANGIO group, with stable angina or acute coronary syndrome. In FFR, there were 26 patients with biarterial disease (76.5%) and 8 (23.5%) with triarterial disease, and in ANGIO, 24 (68.6%) with biarterial and 11 (31.4%) with triarterial disease. Twelve MACEs were observed - 3 deaths: 2 (5.8%) in FFR and 1 (2.8%) in ANGIO, 9 (13.0%) angina: 4(11.7%) in FFR and 5(14.2%) in ANGIO, 6 restenosis: 2(5.8%) in FFR and 4 (11.4%) in ANGIO. Angiography detected 87(53.0%) lesions in FFR, 39(23.7%) with PCI and 48(29.3%) with medical treatment; and 77 (47.0%) lesions in ANGIO, all treated with angioplasty. Thirty-nine (33.3%) stents were registered in FFR (0.45 ± 0.50 stents/lesion) and 78 (1.05 ± 0.22 stents/lesion) in ANGIO (p = 0.0001), 51.4% greater in ANGIO than FFR. CE analysis revealed a cost of BRL 5,045.97 BRL 5,430.60 in ANGIO and FFR, respectively. The difference of effectiveness was of 1.82%.
Conclusion:
FFR reduced the number of lesions treated and stents, and the need for target-lesion revascularization, with a CE comparable with that of angiography.
In stable coronary artery disease (CAD), angiographic lesions that would benefit most from myocardial revascularization (MR) are those associated with ischemia.1
Non-invasive tests (NITs) for ischemia may yield conflicting results, which make it difficult to identify culprit lesions based on symptoms, and consequently to make better therapeutic decisions.2 In multivessel coronary disease patients, angiography may fail to evaluate the prognosis, especially in those with moderate stenosis (50-70%).3
FAME-24 trial compared the use of fractional flow reserve (FFR) and angiography alone to identify coronary stenosis that required treatment. The study could be discontinued earlier due to the superiority of FFR-guided revascularization.
Although most percutaneous coronary interventions (PCIs) are still performed without NITs, 70% of patients referred for PCI have multivessel diseases, and 80% have moderate lesions.5 However, it is estimated that 40-50% of these lesions are ischemic.
FFR is the best method to associate obstruction with ischemia. A FFR < 0.75 is considered to be associated with ischemia, with sensitivity, specificity, positive and negative predictive values greater than 90%.6,7 PCI for ischemic lesions is cost-effective and decreases the occurrence of major adverse cardiac events (MACE).8
Fearon et al.9 showed that FFR-guided PCI in patients with one-vessel CAD was superior to other therapeutic strategies based on angiography or scintigraphy.
Our study aims to add to the knowledge of the cost-effectiveness (CE) of FFR-guided PCI in patients with multivessel CAD.
Objectives
To assess the occurrence of MACE and CE of FFR, compared with angiographic criteria for patients with multivessel diseases undergoing PCI.
Methods
Prospective, randomized, clinical study on PCI in 70 patients with multivessel disease attending Pedro Ernesto University Hospital of the Federal University of Rio de Janeiro and Aloysio Castro Institute of Cardiology between April 2011 and May 2016.
Patients were randomized using computer-generated random numbers (R software, 2.11) to:
FFR measurements of significant lesions and PCI with stent implantation for lesions with FFR < 0.75 (FFR group);
PCI with stent implantation for stenosis > 60% by visual assessment with angiography (ANGIO group).
Each computer-generated number corresponded to one group. The numbers were put into opaque, sealed envelopes, which were sequentially opened for each patient recruited for the study by an independent person who was unaware of the allocation.
Sample size was calculated using Epi-Info software, version 3.4, considering a power (1-β) of 80% and 95% confidence interval. An estimated 17% difference in the costs between the two groups was used for calculation of the sample size required to reach statistically significant difference.
The sample size calculated was 200 (100 for each group); however, due to financial constraints, the number of patients included was 70.
Population
Patients aged 21 years or older with stable multivessel disease or at day 7 after acute coronary syndrome (ACS), with at least one moderate stenosis (>60%) without severe left ventricular dysfunction, and with NIT for ischemia, were divided into two groups (Table 1). In group 1 (FFR, n = 34), PCI was performed for FFR < 0.75, whereas in group 2 (ANGIO, n = 35), patients underwent PCI with stent implantation in all significant lesions. One patient was lost to follow-up, and a total of 69 patients were studied. Dual antiplatelet therapy (DAPT) was used for at least 6 months. Patients were assessed at 30 days, six months and one year of follow-up (Table 2). At six months, NIT and coronary angiography were performed in symptomatic or ischemic patients; FFR measurements were performed again in the first group, and restenosis was treated according to the course of disease.
Characteristics of the study population (overall and by group)
Overall study population (%)
FFR n (%)
ANGIO n (%)
p
Number of patients
69 (100.0)
34 (49.3)
35 (50.7)
-
Male sex
47 (68.1)
25 (53.2)
22 (46.8)
0.342*
Female sex
22 (31.9)
9 (40.9)
13 (59.1)
0.342*
Diabetes
24 (35.8)
12 (50.0)
12 (50.0)
0.930*
Hypertension
51 (73.9)
25 (49.0)
26 (50.9)
0.943*
Dyslipidemia
50 (72.5)
24 (42.0)
26 (52.0)
0.731*
Family history
40 (57.9)
21 (52.5)
19 (47.5)
0.529*
Current smoker
19 (27.5)
10 (52.6)
9 (47.4)
0.731*
Previous AMI
15 (21.7)
8 (53.3)
7 (46.7)
0.722*
Stable angina
42 (60.8)
20 (47.6)
22 (52.3)
0.930‡
Acute coronary syndrome
27 (39.1)
14 (57.1)
13 (42.8)
0.930‡
Age (years) mean ± SD
62.0 ± 9.0
62.7 ± 8.4
59.5 ± 9.4
0.117*
LV ejection fraction (%) (mean ± SD)
67.0 ± 13.3
70.0 ± 14.0
64.0 ± 12.0
0.110†
AMI: acute myocardial infarction; FFR: fractional flow reserve group; ANGIO: coronary angiography group; SD: standard deviation; LV: left ventricle.
Pearson's chi-square test;
Kruskal-Wallis test;
Fisher's exact test.
Major adverse cardiovascular events in the study population
1 patient missed second coronary angiography and was lost to follow-up.
Cost-effectiveness
We used the CE model proposed in the Brazilian study by Polanczyk et al.10 CE outcome measure was “one-year restenosis-free survival”.
Effectiveness analysis
Estimates were obtained from the literature,10 and the cost of procedure index calculated under the perspective of the Brazilian Unified Health System (SUS). We analyzed the mean costs of each intervention, considering SUS’s reimbursement to the hospitals. For each intervention, we calculated expected costs and the clinical outcomes described above.
Statistical analysis
Data were described as frequency, mean and standard deviations, and median and interquartile ranges. The Kruskal-Wallis test was used for outcome comparisons between the groups, and the Pearson’s chi-square test or Fisher’s exact test was used for comparisons of dichotomous variables. Logistic regression was used to analyze the association between independent variables and outcomes. Kaplan-Meier survival curves were constructed and compared by log-rank test. Survival was analyzed by bivariate and multivariate Cox regression analysis. SATAT 14 (SATA Inc) software was used for analysis. The level of significance was set at p ≤ 0.05%. All tests were two-tailed.
Results
Patients’ characteristics are described in Table 1. Most patients had a stable disease, or those with ACS patients were asymptomatic for 7 days. MACEs were reported by 12 patients (17.3%) - 6 patients (17.1%) in FFR group and 6 patients (17.1%) in ANGIO group. Three deaths occurred, 2 (2.8%) in the FFR group and 1 (1.4%) in the ANGIO group (AMI, without DAPT discontinuation). Nine (13.0%) had angina, 4 (5.7%) in FFR group and 5 (7.2%) in the ANGIO group (Figure 1). In the 4 patients of the FFR group, based on FFR measurements, 2 patients did not require a second PCI and continued in medical treatment. In the other 2 patients, intra-stent restenosis was confirmed, and these patients were treated with pharmacological stents (PS), with satisfactory results.
Flowchart of major cardiac events (MACE) by study group. FFR: fractional flow reserve group; ANGIO: coronary angiography group.
In group 2, one symptomatic patient with mild apical ischemia (according to scintigraphy), continued on medical treatment despite restenosis of marginal branch, but without restenosis of right coronary artery (Table 3). Event-free survival curve in the study population and by groups during the 18-month period of follow-up is depicted in Figure 2.
Event-free survival curve (Kaplan-Meier) by group in an 18 month-period FFR: fractional flow reserve group; ANGIO: coronary angiography group.
Characteristics of patients with compound events (Angina/Restenosis)
In the analysis by group, no difference was observed in the number of lesions evaluated (vessels that require treatment) between the groups. There was a balanced distribution of lesions between anterior descending artery, circumflex artery and right coronary artery.
Lesions by study group
No difference was found in the number of stents per patient, with a mean of 1.0 ± 0.2 stents per lesion in the ANGIO group, and 0.4 ± 0.5 in the FFR group (p = 0.0001) (Kruskal-Wallis), i.e. a 50% reduction. The number of lesions treated in ANGIO group was 65% greater than in FFR group. On the other hand, 45% of lesions analyzed in FFR were treated. In ANGIO group, stent implantation per patient was more than twice the number observed in FFR group (1.1 vs. 2.2 stents/patient). Characteristics of the lesions were assessed by angiographic quantification. In group 1, FFR were measured before and after procedure (Table 4).
Mean fractional flow reserve before and after percutaneous coronary intervention
Estimates of the main clinical outcomes and probabilities to be included in the decision model were obtained from the literature, by review of randomized trials involving non-pharmacological stents (NPS) and PCI. Procedure-index cost and, the cost of post-PCI stable stage, and other costs were expressed in Brazilian Reals (BRL) (Table 5).10 The difference in effectiveness, costs and incremental CE ratio (ICER) were 1.8%, BRL384.61, and BRL21,156.55, respectively (Table 6).
Estimates for the model: procedure and outpatient service costs
Procedures
Costs (BRL)
ANGIO
FFR
Procedure-index
1,503.00
1,503.0028
(Stent and FFR - mean cost)
2,034.50
2,517.25
Restenosis management (ICP + c/ SF*)
7,904.0129
Revascularization surgery - elective
7,620.6029
- emergency
8,950.5028
AMI-index
2,716.9529
One year without events following ICP or stable MRS
The present study shows that FFR-guided PCI is a cost-effective strategy compared with angiographic criteria in patients with multivessel diseases, reducing the number of stenosis, stents and need for target lesion revascularization (TLR).
Asymptomatic patients, even elderly patients older than 75 years,11 with percent myocardial ischemia ≥ 10% ischemic benefit from MR. In the COURAGE trial nuclear substudy,12 patients that achieved a reduction in ischemic myocardium from ≥10% to <5%, showed better outcomes. Reduction of risk factors is essential in medical therapy. In this regard, to reduce the extension and severity of ischemic myocardium may contribute to the improvement of patients’ quality of life, particularly among those whose medical treatment was shown to be ineffective. The correlation of coronary anatomy with ischemic parameters may provide a rational and safe basis for revascularization. The ISCHEMIA trial,13 still under way, was designed to compensate for existing limitations in the literature. In the present study, we attempted to show a reduction in MACE with FFR-guided invasive strategy compared with optimized medical treatment, and only for patients that did not respond to medical treatment.
The key point in performing or not MR is the possibility of quantifying ischemic lesions per segment in case of multiple lesions, especially when associated with moderate lesions, which represent most of the cases. In this context, the only method capable of showing this relationship is FFR. However, the method is not only an invasive strategy, but also involves higher costs. In Brazil, the reality of PCI is very particular. Although their coverage by SUS was approved in August 2014, due to their high costs, PSs are not widely provided by the system. Instead, their use is restricted to diabetic patients in whom vessels with diameter <2.5 mm and extension >18 mm is observed.14
The choice to treat with percutaneous revascularization mutivessel diseases was grounded in studies on FS - the SYNTAX,13 FAME15 and FAME-24 studies.
Data on revascularization with NPS and FFR are scarce. However, the use of FFR in multivessel diseases have been evaluated, with no difference in mortality or non-fatal infarction, despite differences in TLR.16
This randomized, prospective study on patients with multivessel diseases referred for FFR- or angiography-guided PCI was based on FAME study,15 using NPS though. Also, in our study, lesions with FFR > 0.75 were not treated, different from FAME, that used a cut-off of 0.80. The choice for a lower cut-off point was justified by a 100%16 predictive value for a FFR value of 0.75. A cut-off of 0.75 would hence represent a lower chance of restenosis, since it would be expected a higher incidence of restenosis with the use of NPS.
Li et al.17 evaluated more than 7,300 patients, 1,090 of them undergoing FFR-guided PCI, 30% with NPS. After the exclusion of patients with FFR > 0.75 and < 0.80, there was a decrease in the rates of AMI and in the composite of AMI and death. In patients with FFR > 0.80, a conservative approach was used.
Clinical data
Although the increment of 1.45% in mortality in the FFR group was not statistically significant, the result contrasts with the literature, although we attributed this finding to the small number of randomized patients.17-19 Zhang et al.20 showed in a meta-analysis including nearly 50,000 patients that FFR reduced the absolute risk of late mortality by 7.7%.20
The frequency of MACE in our study group was 17.3%, with similar distribution between the groups, in accordance with the FAME study.15 The incidence of angina in the FFR group was identical between the groups.
In the present study, 9 (13.0) patients had angina and/or ischemia according to ergometric test, 4 (44.4%) in the FFR group and 5 (55.6%) in the ANGIO group. In the ANGIO group, one patient was lost to follow-up before reassessment. All the four patients reassessed were treated for intra-stent stenosis defined by angiographic criteria, whereas in the FFR group, functional analysis indicated that 2 of these 4 patients required treatment. When we evaluated the need for new revascularization considering the presence of clinical restenosis (angina/ischemia) and functional reassessment, only half of patients in the FFR group was subjected to another PCI for intra-stent restenosis. In the ANGIO group, according to angiographic criteria, 12 vessels with restenosis were identified, which were later treated. In the FFR group, 8 vessels were reassessed, and only 2 required treatment. Thus, in the former group, the number of treated vessels was six times greater, with twice the number of TLR compared with the latter group.
These results contrast with those reported in the FAME study,15 probably because only PS (without inclusion of NPS) was used by the authors.
In addition, we could speculate that, considering the use of NPS in patients with multivessel diseases, the choice for FFR could provide additional benefit. Since the incidence of restenosis was higher in this population, although the percentages of lesions did not differ with the use of PS, there was a significant reduction in the total number of lesions, in absolute numbers, as described as follows:
For NPS:
Situation 1: considering a hypothetical restenosis rate of 20%, there will be 20 restenosis for every 100 lesions considered significant according to angiographic criteria.
Situation 2: for every 100 lesions functionally analyzed, 50 will be treated; considering the same hypothetical restenosis rate of 20%, there will be 10 restenosis.
For PS:
Situation 1: considering a hypothetical restenosis rate of 5%, there will be 5 restenosis for every 100 lesions considered significant according to angiographic criteria.
Situation 2: for every 100 lesions functionally analyzed, 50 will be treated; considering the same hypothetical restenosis rate of 5%, there will be 2.5 restenosis.
Thus, the use of functional analysis to determine the likelihood of recommending revascularization could prevent more restenosis (in absolute numbers) than NPS.
Considering TLR, only half of patients of the FFR group underwent another PCI, whereas in the ANGIO group, the number of vessels treated was six times greater and the need for TLR was twice higher. These findings differ from those reported in the FAME study,15 again, probably because only PS was used in their study.
Logistic regression of demographic, clinical and angiographical factors did not show increased risk for MACE, similar to the FAME study.15
Angiographic data
In the FFR group, 45% of the lesions analyzed were treated, with a mean of 1.14 stent per patient; in the ANGIO group, all lesions were treated, with a mean of 2.2 stents per patient. The number of stents was 50% greater in the ANGIO group. In the FAME15 study, however, only 30% of the lesions were treated (2.7 stents per patient in the ANGIO group and 1.9 in the FFR group). The mean extension of stent coverage was 51.4 ± 2.0 mm and 37.9 ± 27.0 mm, respectively,15 and in our study we found a mean of 14.65 ± 6.91 mm. The mean FFR was 0.74 ± 0.15 mm in our study, very similar to that of the FAME study.15 Based on functional analysis, 55% and 37% of the lesions analyzed were not treated in the present study and in the FAME study,15 respectively; this difference may be due to the inclusion of more complex lesions treated by PS in our study. In addition, although mean stenosis percentage (60%) was similar in both studies, mean diameter of target vessel was greater in our study (2.9 ± 0.4 mm and 2,8 ± 0,5 mm in FFR and ANGIO groups, respectively) compared with the FAME study15 (mean of 2.5 mm in both groups).
Cost-effectiveness
CE compares costs and effects of different health technologies to identify which technique provides the greatest benefit, and the incremental cost (IC) for it. In this economic analysis, costs are expressed in monetary units, whereas effects in clinical-epidemiological units or natural units (prevented cases, survival, cure, etc.). The main of CE analysis is to maximize the outcomes in health with the financial resources available. The most common outcome measure of CE analysis is ICER, which represents the ratio between costs of the techniques (cost of A - cost of B) and effectiveness of the techniques (effectiveness of A - effectiveness of B). This ratio is used to identify which of these strategies result in maximal effectiveness for a given cost, or the degree of investment required to obtain incremental benefit in health.
CE criterion is one of many criteria that should be used to determine whether an intervention should be offered. In addition, equity, needs and priorities should also be considered in the decision-making process. CE relates costs with clinical outcomes and compare relative value of interventions; it translates the difference of costs between two strategies of treatment. The monetary value is divided by the difference of their effectiveness, expressed in years of life gained (life expectancy) or other prevented or avoided events.21
Quality-adjusted life year (QALY) is a measure of disease burden, of both quality and quantity of life. QALY is used to evaluate the cost-benefit ratio of a therapeutic intervention.21 In monetary values, therapies with costs lower than USD20,000/QALY are considered favorable strategies; those with costs from USD20,000 to USD40,000/QALY are consistent with habitual interventions, and therapies with costs higher than USD40,000/QALY are considered of little benefit.
CE of an intervention is known to vary with overall individual or population risk;21 however, in Brazil, the incremental costs of an intervention that provide clinical benefits have not been established. In both American and Canadian health systems, the value of USD50,000 per QALY, and more recently USD10,000 per prevented major event is considered a reasonable utilization of health resources.
In the present study, the difference of effectiveness in one year was 1.82%; however, ICER, established as the difference of costs between PCI in the ANGIO group and PCI in the FFR group divided by the difference in effectiveness (one-year-restenosis-free survival) was BRL21,156.55. This value is consistent with optimal therapies as well as with overall individual or population risk, and therefore considered cost-effective.
We did not find in the literature studies on the CE of FFR-guided PCI and NPS in patients with multivessel diseases, which is hence a strength of our study. Our findings demonstrate clinical benefits of CE during one year of follow-up, which is not commonly seen in new therapeutic strategies, as shown by Fearon et al.,22 suggesting an economic or social impact. The use of FFR in PCI in multivessel disease patients is a more cost-effective approach than treating all significant lesions identified by angiography. This can help change the paradigm and reduce costs23 at the same time and thereby consolidate the practice of medicine based on physiological data, which would lead to better medical care.
Study limitations
The sample size was small, particularly due to limited funding resources, which made it difficult to obtain more consistent clinical data. Despite that, we did show significant differences in CE and reduction in TLR.
Due to the long period of patient recruitment, some multivessel disease patients treated by angioplasty could not be recruited because of logistic and financial issues.
Conclusions
FFR-guided PCI, as compared with angiographic criteria,is a cost-effective strategy that reduces the number of lesions treated, stents, and the need for TVR in patients with multivessel diseases.
Sources of Funding
This study was funded by Fundação de Amparo à Pesquisa do Rio de Janeiro (FAPERJ).
Study Association
This article is part of the thesis of master submitted by Edgard Freitas Quintella, from Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Ethics approval and consent to participate
This study was approved by the Ethics Committee of the Hospital Universitário Pedro Ernesto/UERJ under the protocol number 146.445. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.
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E-mail: e.quintella@gmail.com
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa: Quintella EFQ, Ferreira E, Sant'Anna FM, Albuquerque DC; obtenção de dados: Quintella EFQ, Ferreira E, Sant'Anna FM, Amorim B; análise e interpretação dos dados: Quintella EFQ, Ferreira E, Azevedo VMP, Araujo DV, Sant'Anna FM, Albuquerque DC; análise estatística: Quintella EFQ, Azevedo VMP, Araujo DV; redação do manuscrito: Quintella EFQ, Ferreira E, Albuquerque DC; revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Quintella EFQ, Ferreira E, Azevedo VMP, Araujo DV, Albuquerque DC.
Potencial conflito de interesses
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
ResumoFundamentos:
Em pacientes multiarteriais e lesões moderadas, a reserva de fluxo fracionada (FFR) avalia cada lesão e direciona o tratamento, podendo ser útil no custo-efetividade (CE) de implante de stents não farmacológicos (SNF).
Objetivos:
Avaliar CE e impacto clínico da angioplastia + FFR versus angioplastia + angiografia (ANGIO), em multiarteriais, utilizando SNF.
Métodos:
pacientes com doença multiarteriais foram randomizados prospectivamente durante ±5 anos para FFR ou ANGIO, e acompanhados por até 12 meses. Foram avaliados eventos cardíacos maiores (ECAM), reestenose e CE.
Resultados:
foram incluídos 69 pacientes, 47(68,1%) homens, 34(49,2%) no FFR e 35(50,7%) no ANGIO, idade 62,0 ± 9,0 anos, com angina estável e Síndrome Coronariana Aguda estabilizada. No FFR, havia 26 com doença (76,5%) biarterial e 8 (23,5%) triarterial, e no grupo ANGIO, 24(68,6%) biarteriais e 11(31,4%) triarteriais. Ocorreram 12(17,3%) ECAM – 3(4,3%) óbitos: 2(5,8%) no FFR e 1(2,8%) no ANGIO, 9(13,0%) anginas, 4(11,7%) no FFR e 5(14,2%) no ANGIO, 6 reestenoses: 2(5,8%) no FFR e 4 (11,4%) no ANGIO. Angiografia detectou 87(53,0%) lesões no FFR, 39(23,7%) com ICP e 48(29,3%) com tratamento clínico; e 77(47,0%) lesões no ANGIO, todas submetidas à angioplastia. Quanto aos stents, registrou-se 39(33,3%) (0,45 ± 0,50 stents/lesão) no FFR e 78(66,6%) (1,05 ± 0,22 stents/lesão) no ANGIO (p = 0,0001); ANGIO utilizou 51,4% a mais que o FFR. Análise de CE revelou um custo de R$5045,97 e R$5.430,60 nos grupos ANGIO e FFR, respectivamente. A diferença de efetividade foi 1,82%.
Conclusões:
FFR diminuiu o número de lesões tratadas e de stents e necessidade de revascularização do vaso-alvo, com CE comparável ao da angiografia.
Palavras-chave:Reserva Fracionada do Fluxo MiocárdioAnálise de Custo BenefícioDoença da Artéria CoronarianaAngioplastia Coronária com BalãoStentsIntrodução
Na doença arterial coronariana (DAC) estável, as lesões demonstradas angiograficamente apresentam melhor benefício de revascularização miocárdica (RM) se relacionadas à isquemia.1
Testes não invasivos (TNIs) de isquemia podem apresentar resultados conflitantes, limitando, assim, a determinação das lesões culpadas orientadas pelos sintomas e consequentemente uma melhor definição terapêutica.2 Na doença coronariana multiarterial, a angiografia pode falhar na avaliação prognóstica, sobretudo em estenoses moderadas (50-70%).3
O estudo FAME-24 utilizou reserva de fluxo fracionada (FFR) versus angiografia para definir lesões que deveriam ser tratadas, e foi interrompido precocemente devido à superioridade da revascularização com FFR.
A maioria das intervenções coronarianas percutâneas (ICP) ainda são realizadas sem TNI. Em 70% dos casos, existe comprometimento multiarterial, sendo em 80%, lesões moderadas.5 No entanto, estima-se que entre 40-50% dessas lesões causam isquemia.
O FFR é a melhor forma de relacionar obstrução à isquemia. O valor de < 0,75 no FFR é definitivo para demonstração de isquemia, e sua sensibilidade, especificidade, valor preditivos positivo e negativo são maiores que 90%.6,7 A ICP nas lesões causadoras de isquemia demonstrou custo-efetividade (CE), reduzindo eventos cardíacos maiores (ECAM).8
Fearon et al.,9 mostraram que ICP com FFR em pacientes com doença uniarterial foi superior em custo-efetividade, quando comparada a tratamentos de todas as lesões baseadas na angiografia ou cintilografia.
Nosso estudo visa contribuir na compreensão da custo-efetividade da ICP guiada pelo FFR em pacientes multiarteriais.
Objetivos
Analisar ECAM e custo-efetividade da FFR, comparando critérios angiográficos, em pacientes multiarteriais submetidos à ICP.
Método
Estudo clínico prospectivo, randomizado, com ICP em 70 pacientes multiarteriais do Hospital Universitário Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE/UERJ) e do Instituto Estadual de Cardiologia Aloysio de Castro (IECAC), no período de abril de 2011 a maio de 2016.
Os pacientes foram randomizados por meio de números sequenciais gerados aleatoriamente por computador (com emprego do programa R 2.11), para serem submetidos à:
Medida do FFR em todas as lesões significativas e ICP com implante de stent naquelas nas quais o FFR for < 0,75 - grupo FFR;
ICP com implante de stents em todas as estenoses maiores do que 60% pela estimativa visual da angiografia - grupo ANGIO
Cada número gerado pelo computador correspondia a um grupo. Esses números/grupos foram colocados dentro de envelopes opacos e lacrados, e abertos sequencialmente à medida que os pacientes foram recrutados para o estudo por uma pessoa que não tinha conhecimento do propósito dos números.
O cálculo do tamanho amostral foi realizado utilizando-se o programa Epi-Info versão 3.4. Foi considerado um poder (1-β) de 80% e intervalo de confiança de 95%. Foi utilizada a estimativa de 17% na diferença de custos entre os dois grupos, para definição do tamanho amostral necessário para alcançar significância estatística.
O “n” calculado foi de 200 pacientes sendo 100 para cada grupo, entretanto, por restrições financeiras, o número de inclusões foi de 70.
População estudada
Pacientes com idade igual ou superior a 21 anos, com doença multiarterial estável ou com Síndrome Coronariana Aguda (SCA) após 7dias, pelo menos uma lesão moderada (>60%) na coronariografia sem disfunção do ventrículo esquerdo grave, e com TNI isquêmico, divididos em 2 grupos (Tabela 1). No grupo1- FFR (34 pacientes), ICP foi realizada quando FFR < 0,75. No grupo 2- angiografia (ANGIO - 35 pacientes), os pacientes foram submetidos à ICP com implante de stents em todas as lesões significativas. Houve perda seguimento de um paciente, totalizando 69 pacientes. A dupla antiagregação plaquetária (DAP) foi usada por pelo menos seis meses. O seguimento foi feito aos 30 dias, seis meses e um ano (Tabela 2). No sexto mês foram realizados TNI e coronariografia em sintomáticos ou isquêmicos. No primeiro grupo, realizou-se reavaliação da FFR. As reestenoses foram tratados conforme apresentação da doença.
Características da população amostral e por grupos estudados
População amostral n (%)
FFR n (%)
ANGIO n (%)
p
Nº de pacientes
69 (100,0)
34 (49,3)
35 (50,7)
-
Sexo masculino
47 (68,1)
25 (53,2)
22 (46,8)
0,342*
Sexo feminino
22 (31,9)
9 (40,9)
13 (59,1)
0,342*
Diabetes
24 (35,8)
12 (50,0)
12 (50,0)
0,930*
Hipertensão
51 (73,9)
25 (49,0)
26 (50,9)
0,943*
Dislipidemia
50 (72,5)
24 (42,0)
26 (52,0)
0,731*
História familiar
40 (57,9)
21 (52,5)
19 (47,5)
0,529*
Tabagismo atual
19 (27,5)
10 (52,6)
9 (47,4)
0,731*
IAM prévio
15 (21,7)
8 (53,3)
7 (46,7)
0,722*
Angina estável
42 (60,8)
20 (47,6)
22 (52,3)
0,930‡
Síndrome coronariana aguda
27 (39,1)
14 (57,1)
13 (42,8)
0,930‡
Idade (em anos) média ± DP
62,0 ± 9,0
62,7 ± 8,4
59,5 ± 9,4
0,117*
Fração de ejeção do VE (%) (média ± DP)
67,0 ± 13,3
70,0 ± 14,0
64,0 ± 12,0
0,110†
IAM: infarto agudo do miocárdio; FFR: grupo "fluxo fracionado de reserva"; ANGIO: grupo "angiografia coronariana"; DP: desvio-padrão; VE: ventrículo esquerdo.
teste qui-quadrado de Pearson;
teste de Kruskal-Wallis;
teste exato de Fisher.
Ocorrência de eventos cardíacos maiores na população amostral e por grupos estudados
População amostral (%)
FFR n (%)
ANGIO n (%)
ECAM
12 (17,3)
6 (17,6)
6 (17,1)
Óbito total
3 (4,3)
2 (5,8)
1 (2,8)
Óbito de causas cardiovasculares
2 (2,8)
1 (2,9)
1 (2,8)
Óbito de causas não cardiovasculares
1 (1,4)
1 (2,9)
0 (0,0)
Angina
9 (13,0)
4 (11,7)
5 (14,2)
Revascularização da lesão-alvo
6 (8,6)
2 (5,8)
4 (11,4)*
FFR: grupo "reserva de fluxo fracionado"; ANGIO: grupo "angiografia coronariana"; ECAM: eventos cardíacos maiores.
1 paciente não se apresentou para nova coronariografia com perda de seguimento.
Custo-efetividade
O modelo foi extraído do estudo brasileiro de Polanczyk et al.,10 O desfecho de CE considerado na avaliação foi a “sobrevida livre de reestenose em um ano”.
Análise da efetividade
As estimativas foram obtidas da literatura,10 e o custo do procedimento-índice calculado na perspectiva do Sistema Único de Saúde. Foram obtidos custos médios para as intervenções, considerando o reembolso para os hospitais do SUS. Para cada estratégia foram calculados o custo esperado e os desfechos clínicos descritos
Análise estatística
Realizada pelo registro das frequências, das médias e seus respectivos desvios-padrão, da mediana e dos quartiles. Para comparar os grupos de desfecho foi utilizado o teste Kruskal-Wallis. Nas variáveis dicotômicas, o teste do qui-quadrado de Pearson ou o teste exato de Fisher. Para estudar a associação entre as variáveis independentes e os desfechos foi utilizada a regressão logística. Curvas de sobrevida foram de Kaplan-Meier foram construídas e comparadas pelo log-rank. A sobrevida foi estudada pela análise bivariada e multivariada de Cox. Foi utilizado o programa STATA 14 da STATA Inc. O nível de significância adotado nas análises estatísticas foi de 5% (p = 0,05). Todos os testes foram bicaudais.
Resultados
As características da população estão representadas na Tabela 1. A maioria apresentava quadro estável, ou SCA sem sintomas há sete dias. Na evolução clínica, em relação aos ECAM (Tabela 2), foram observados 12 (17,3%) relatos, 6 (17,6%) no grupo FFR e 6 (17,1%) no grupo ANGIO. Houve 3 (4,3%) óbitos, 2 (2,8%) no grupo FFR (pancreatite e edema pulmonar) e 1 (1,4%) no grupo ANGIO (IAM, sem interrupção da DAP). Nove (13,0%) pacientes apresentaram angina, sendo 4 (5,7%) no grupo FFR e 5 (7,2%) no grupo ANGIO (Figura 1). Dos quatro pacientes do grupo 1, em 2 (2,8%) foi descartada nova ICP por reavaliação negativa com FFR, permanecendo em tratamento clínico. Nos outros 2 (2,8%) foi confirmada a presença de reestenose intra-stent, tratados com stents farmacológicos (SF) e evoluindo satisfatoriamente.
Fluxograma dos eventos cardíacos maiores (ECAM) por grupos estudados. FFR: grupo “reserva de fluxo fracionado”; ANGIO: grupo “angiografia coronariana”.
No grupo 2, um paciente assintomático com pequena isquemia apical (pela cintilografia) foi mantido em tratamento clínico mesmo com reestenose em ramo marginal mas sem reestenose da coronária direita (Tabela 3). A curva de sobrevida livre de eventos na população estudada e por grupos em 18 meses (Kaplan-Meier) pode ser observada na Figura 2.
Características dos pacientes com eventos combinados (Angina/Reestenose)
FFR
Total
ANGIO
Total
Nº de pacientes
1
2
3
4
1
2
3
4
5
Angina
Não
Assintomático / (+) isquemia
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Vasos a tratar
2
2
2
2
8
3
2
3
2
2
12
Vasos tratados
1
0
1
0
2
3
2
3
2
2
12
Cateterismo controle
Não
Vasos com reestenose
1
0
1
0
2
2
3
1
(?)
1
7
Revascularização da lesão-alvo
1
0
1
0
2
2
1
Não
Não
1
4
FFR: grupo "fluxo fracionado de reserva"; ANGIO: grupo "angiografia coronariana".
Curva de sobrevida livre de eventos por grupos em 18 meses (Kaplan-Meier). FFR: grupo “reserva de fluxo fracionado”; ANGIO: grupo “angiografia coronariana”.
Resultados angiográficos
Na análise por grupo, não houve diferença na quantidade de lesões avaliadas (vasos a tratar) entre os grupos. A distribuição entre as artérias descendente anterior, circunflexa e coronária direita foi equilibrada.
Resumo das lesões por grupos estudados
Houve diferença significativa na quantidade de stents por paciente, com média de 1,0 ± 0,2 stents por lesão no grupo ANGIO, e média de 0,4 ± 0,5 no grupo FFR, com p = 0,0001 (teste de Kruskal-Wallis), com redução de 50%. O número de lesões tratadas no grupo ANGIO foi 65% maior. Por outro lado, apenas 45% das lesões avaliadas no grupo FFR foram tratadas. A utilização de stents por paciente foi mais que o dobro (51,4%) no grupo ANGIO (1,1 vs. 2,2 stents/paciente). As características das lesões, por grupo, foram analisadas pela quantificação coronariana angiográfica. No grupo 1, os FFR foram medidos e avaliados antes e depois do procedimento (Tabela 4).
Valores médios dos FFR antes e após a ICP
n
FFR média ± DP
p
Pré-procedimento
87
0,74 ± 0,15
0,290*
Pós-procedimento
39
0,90 ± 0,06
0,290*
FFR: grupo "fluxo fracionado de reserva"; ANGIO: grupo "angiografia coronariana"; ICP: intervenção coronariana percutânea; DP: desvio-padrão
teste de Pearson, teste do qui-quadrado.
Custo-efetividade
Estimativas das principais medidas de desfechos clínicos e probabilidades necessárias para inclusão no modelo analítico de decisão foram obtidas da literatura, por meio de revisão de ensaios randomizados envolvendo stents não farmacológicos (SNFs) e registros de ICP. O custo do procedimento-índice, o custo da fase estável pós-ICP e demais custos foram expressos em Reais (R$) (Tabela 5).10 A diferença entre os grupos de efetividade foi 1,8%, a diferença de custo R$ 384,62, e a razão custo-efetividade incremental (RCEI) foi R$ 21.156,55. Tabela 6.
Estimativas para o modelo: custos dos procedimentos e ambulatoriais
Procedimentos
Custos (R$)
ANGIO
FFR
Procedimento-índice
1503,00
1503,0010
(Stent e FFR - custo médio)
2034,50
2517,25
Manejo da reestenose (ICP + c/ SF*)
7904,0123
Cirurgia de revascularização - Eletiva
7620,6023
- Emergência
8950,5010
IAM-índice
2716,9523
Anual pós-ICP ou CRM estável, sem eventos
1383,0010
Cateterismo cardíaco
539,0010
ICP médio
5386,7623
ICP por balão
1599,0223
Morte por DAC
2577,0010
ICP: intervenção coronariana percutânea; IAM: infarto agudo do miocárdio; DAC: doença arterial coronariana; CRM: cirurgia de revascularização do miocárdio; FFR: grupo "fluxo fracionado de reserva"; ANGIO: grupo "angiografia coronariana".
Manejo da reestenose com intervenção coronariana percutânea + stent recoberto.
Resultados da análise de custo-efetividade: grupo "angiografia coronariana" versus grupo "fluxo fracionado de reserva"
Estratégia
Efetividade em 1 ano
Diferença efetividade
Custo (R$)
Diferença de custo (R$)
RCEI
ANGIO
78,52%
-
5.045,97
-
-
FFR
80,34%
1,82%
5.430,60
384,62
21 156,55
RCEI: razão custo-efetividade incremental; ANGIO: grupo "angiografia coronariana"; FFR: grupo "fluxo fracionado de reserva".
Discussão
Este estudo mostra que a ICP com FFR é custo-efetiva comparada a critérios angiográficos em pacientes multiarteriais, diminuindo o número de lesões abordadas, stents e a necessidade de revascularização da lesão-alvo (RLA).
Pacientes assintomáticos, com carga isquêmica ≥10%, se beneficiam da RM, mesmo aqueles mais idosos (>75 anos).11 No braço nuclear do COURAGE,12 os revascularizados que conseguiram reduzir a carga isquêmica de ≥10%, para < 5%, apresentaram melhores resultados. No que tange ao tratamento clínico, reduzir os fatores de risco é fundamental. A busca por redução da carga isquêmica pela revascularização pode contribuir na melhora da qualidade de vida, principalmente nos casos cujo manejo clínico mostra-se insatisfatório. A correlação da anatomia coronariana com os dados de isquemia pode indicar de forma racional e segura uma revascularização. O estudo ISCHEMIA,13 ainda em desenvolvimento, foi desenhado para contemplar limitações que persistem até o momento. Nesse estudo, existe a proposta de demonstrar redução de ECAM na estratégia invasiva guiada pelo FFR, quando comparada ao tratamento clínico otimizado e somente para os pacientes que não responderam ao tratamento clínico.
O fator crucial para indicar a RM é a capacidade de quantificar a isquemia por segmento na presença de múltiplas lesões, principalmente quando relacionadas a lesões moderadas que é, na prática, a grande maioria dos casos. Neste cenário, o único método capaz de mostrar essa relação é o FFR, entretanto, além de invasivo, envolve aumento de custos. No Brasil, vive-se uma realidade própria no que se refere à ICP. O SUS, apesar de ter incorporado os SF em agosto de 2014, na prática, devido aos custos, ainda elevados, não o disponibiliza de forma ampla. Seu uso está limitado em diabéticos, com vasos apresentando diâmetro < 2,5 mm e extensão > 18 mm.14
O embasamento para tratamento de pacientes multiarteriais por revascularização percutânea foi feito em estudos utilizando SF: SYNTAX,13 FAME15 e o FAME-2.4
São escassos os dados de revascularização com SNF e a utilização de FFR. Por outro lado, o uso em multiarteriais com SF já foi avaliado, não havendo diferenças na mortalidade e infarto não fatal, embora com diferença na RLA.16
O nosso estudo randomizado e prospectivo, em paciente com doenças multiarteriais com indicação de ICP guiada por FFR ou por angiografia, foi baseado no FAME,15 porém com a utilização de SNF. As lesões cuja avaliação funcional por FFR foi >0,75 não foram tratadas, diferente do estudo FAME que utilizou o valor de 0,80. A opção pelo valor de corte mais baixo se deve ao valor preditivo positivo de 100%16 para o valor de 0,75. Nesse caso, esse corte de 0,75 representaria uma menor chance de reestenose, já que seria esperada uma maior incidência de reestenoses com o uso de SNF.
Li et al.,17 analisaram mais de 7.300 pacientes, sendo 1.090 submetidos à ICP guiada pelo FFR, dentre eles, 30% utilizando SNF. Nesse estudo, depois de excluídos os pacientes com FFR entre >0,75 e <0,80, houve redução na taxa de IAM e do composto de IAM/morte em pacientes submetidos à ICP, com valores <0,75. Nos pacientes com resultado >0,80 foi adotada conduta conservadora.
Dados clínicos
A diferença de 1,45% a mais na mortalidade do grupo FFR não foi significativa, porém contrastam com a literatura, embora nossa interpretação seja devido ao reduzido número de pacientes randomizados.17-19 Zhang et al.,20 demonstrou em uma meta-análise de quase 50.000 pacientes que o FFR reduziu risco absoluto (7,7%) de morte tardia. 20
Os ECAM em nossa casuística, foi 17,39%, com distribuição semelhante entre os grupos, e está de acordo com o estudo FAME.15 Observou-se incidência idêntica de angina, para ambos os grupos.
Neste ensaio, 9 (13,0%) pacientes apresentaram angina e/ou isquemia pelo teste ergométrico, 4 (44,4%) no grupo FFR e 5 (55,6%) no grupo ANGIO. No grupo ANGIO, 1 paciente perdeu seguimento clínico antes de ser reestudado. Dos 4 pacientes reestudados, todos foram tratados por reestenose intra-stent pelo critério angiográfico e no grupo FFR, a avaliação funcional indicou tratamento em somente 2 dos 4 pacientes. Quando avaliamos a necessidade de nova revascularização, considerando a presença de reestenose clínica (angina/isquemia) e a reavaliação funcional, somente a metade dos casos no grupo FFR foi submetida a nova ICP, por reestenose intra-stent. No grupo ANGIO, do ponto de vista angiográfico, foram registrados 12 vasos com reestenose e posteriormente tratados, enquanto no grupo FFR, 8 vasos foram re-avaliados, e em somente 2 houve necessidade de tratamento. Desta forma, contabilizou-se seis vezes mais vasos tratados e com duas vezes mais necessidade de RLA no grupo ANGIO.
Estes resultados divergem dos evidenciados no FAME,15 provavelmente pela utilização exclusiva de SF nesse estudo.
Podemos ainda extrapolar que, para o uso de SNF em pacientes multiarteriais, a utilização do FFR deve trazer benefício adicional, pois sendo a incidência de reestenose maior nesse grupo, a redução em números absolutos (quantidade total de lesões) vai ser maior apesar da relação percentual ser a mesma quando compararmos com o uso de SF.
Observe:
Para SNF:
Condição 1: considerando uma taxa de reestenose hipotética de 20%, para cada 100 lesões avaliadas como significativas pelo critério angiográfico, teremos 20 reestenoses.
Condição 2: para cada 100 lesões avaliadas funcionalmente, trataremos 50 lesões indicadas para tratamento; considerando a mesma taxa de reestenose hipotética de 20%, teremos 10 reestenoses.
Para SF:
Condição 1: considerando uma taxa de reestenose hipotética de 5%, para cada 100 lesões avaliadas como significativas pelo critério angiográfico - teremos 5 reestenoses.
Condição 2: Para cada 100 lesões avaliadas funcionalmente, trataremos 50 lesões indicadas para tratamento; considerando a mesma taxa de reestenose hipotética de 5%), teremos 2,5 reestenoses.
Portanto o número absoluto de reestenoses que seriam evitadas utilizando a técnica de avaliação funcional para indicar a revascularização, é maior quando se utiliza SNF.
Avaliando-se RLA, somente a metade dos casos no grupo FFR foi submetida à nova ICP. No grupo ANGIO, com angina, foram registrados seis vezes mais vasos tratados e evolução com duas vezes mais necessidade de RLA. Esses resultados são divergentes aos evidenciados no FAME,15 provavelmente pela utilização exclusiva de SF neste estudo.
A regressão logística de fatores demográficos, clínicos e angiográficos não demonstrou aumento da chance de ECAM, igualmente demonstrado no estudo FAME.15
Dados angiográficos
No grupo FFR foram tratadas 45% das lesões avaliadas e implantados uma média de 1,14 stent por paciente; no grupo ANGIO, todas as lesões foram tratadas, com média de implante de 2,2 stents. O número de stents foi 50% superior no grupo ANGIO, enquanto o FAME15 tratou somente 30% com 2,7 stents por paciente no grupo ANGIO e 1,9 no grupo FFR. A extensão de segmento recoberto por stents foi em média de 51,4 ± 2,0 mm e 37,9 ± 27,0 mm, respectivamente, enquanto no presente estudo a média de extensão das lesões foi 14,65 ± 6,91 mm. A medida do FFR média encontrada foi 0,74 ± 0,15 mm, praticamente a mesma encontrada no estudo FAME15 (0,71 ± 0,18 mm). Deixaram de ser tratadas pela avaliação funcional 55% das lesões avaliadas, enquanto no estudo FAME15 foram 37%, por terem sido incluídas lesões complexas, contempladas pelo uso de SF. O percentual médio de 60% encontrado nas lesões dos pacientes do presente estudo foi exatamente o mesmo encontrado no estudo FAME,15 em ambos os grupos. Entretanto, o diâmetro médio do vaso alvo foi maior, neste estudo de 2,9 ± 0,4 mm no grupo FFR e 2,8 ± 0,5 mm no grupo ANGIO, comparado à média de 2,5 mm em ambos os grupos do estudo FAME.15
Custo-Efetividade
O CE compara custos e efeitos de diferentes tecnologias sobre a saúde, para informar qual das opções representa maior benefício e a que custo incremental (CI). Nessa avaliação econômica, os custos são expressos em unidades monetárias e os efeitos, em unidades clínico-epidemiológicas ou unidades naturais (casos evitados, sobrevida, cura, etc.). O objetivo da análise de CE é maximizar resultados em saúde, diante dos recursos financeiros disponíveis. A medida de resultado mais comum para a análise de CE é a RCEI representando a razão entre os custos das tecnologias em análise (Custo de A - Custo de B) e suas efetividades (Efetividade de A - Efetividade de B). Essa razão é utilizada para definir qual das alternativas resulta no máximo de efetividade para um dado custo. Ou ainda, quanto mais é necessário investir em uma nova tecnologia para que obter um benefício em saúde adicional.
O critério de CE é apenas um de muitos critérios que devem ser aplicados para determinar se as intervenções devem estar disponíveis. Questões como equidade, necessidades e prioridades, por exemplo, também devem fazer parte do processo de tomada de decisão. O CE relaciona custos com os desfechos clínicos e compara o valor relativo entre as intervenções. Traduz a diferença de custos entre duas formas de tratamento. O valor monetário é dividido pela diferença entre as suas efetividades, expressa em anos de vida ganhos (expectativa de vida) ou outros eventos prevenidos ou evitados.21
O QALY (quality-adjusted life year) (ano de vida ajustados para qualidade de vida) é uma medida do potencial da doença, incluindo tanto a qualidade como a quantidade de vida. É utilizada como um meio de avaliar a relação custo-benefício de uma intervenção terapêutica.21 Em valores monetários, as terapias com custos abaixo de USD20.000/QALY são favoráveis; entre USD20.000 e USD40.000/QALY consistentes com as intervenções habituais e, acima de USD40.000/QALY pouco favoráveis.
O CE de uma intervenção varia com o risco global individual ou populacional,21 apesar de no Brasil não estarem oficialmente estabelecidos os custos adicionais que são considerados aceitáveis para benefício clínico de uma intervenção. Os sistemas de saúde americano e canadense usam o referencial de USD50.000,00 por QALY e, mais recentemente, de USD10.000,00 por evento maior evitado como um emprego razoável dos recursos em saúde.
Neste estudo, observou-se que, em um ano, a diferença de efetividade foi 1,82%, entretanto a RCEI, estabelecida como a divisão da diferença de custos entre a ICP do grupo ANGIO versus ICP do grupo FFR, pela diferença de efetividade (sobrevida livre de reestenose coronariana em um ano) foi R$21.156,55. Essa cifra está apropriada aos valores de terapias consideradas muito favoráveis e consistentes com o risco global individual ou populacional, portanto custo-efetivo.
Não encontramos dados na literatura de CE para ICP guiada por FFR e uso SNF em estudo com pacientes multiarteriais, sendo esse, portanto, um dos destaques do nosso estudo. Esses resultados demonstraram benefícios clínicos de CE, com um ano de acompanhamento, o que não é usual em novas estratégias de tratamento, conforme demonstrado por Fearon et al.,22 Os dados sugerem que possa haver impacto econômico ou social. A utilização do FFR para guiar ICP em multiarteriais é mais custo-efetivo do que tratar todas as lesões angiograficamente significativas, o que pode ajudar a mudar o paradigma e ao mesmo tempo reduzir custos.23 Pode-se assim, consolidar a prática de uma medicina muito mais embasada em dados fisiológicos, o que sem dúvida melhora a qualidade de assistência médica.
Limitações do estudo
A amostra do estudo foi pequena, restrita pelo orçamento limitado, levando à impossibilidade de se obter dados clínicos mais consistentes, porém permitiu constatar diferenças de CE e da redução da RLA.
Foi utilizado um longo tempo de recrutamento, e nem todos os pacientes multiarteriais tratados por angioplastia durante o estudo puderam ser recrutados, por questões logísticas e financeiras.
Conclusões
A ICP guiada por FFR comparada a critérios angiográficos, além de custo-efetiva, diminuiu o número de lesões abordadas, stents, e a necessidade de RLA em pacientes multiarteriais.
Fontes de financiamento
O presente estudo foi financiado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Rio de Janeiro (FAPERJ).
Vinculação acadêmica
Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Edgard Freitas Quintella pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Aprovação ética e consentimento informado
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Universitário Pedro Ernesto/UERJ sob o número de protocolo 146.445. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.