Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC wP8wVxPnw6kk8BXK4BpGrBr S0066-782X2019000100030 10.5935/abc.20180245 Short Editorial Reperfusion Criteria in Patients Submitted to Fibrinolysis: Is There Room for Improvement? 0000-0003-4278-3771 Marcolino Milena Soriano 1 Ribeiro Antonio Luiz Pinho 1 Universidade Federal de Minas Gerais Hospital das Clínicas Centro de Telessaúde Belo Horizonte MG Brazil Faculdade de Medicina e Centro de Centro de Telessaúde do Hospital das Clínicas - Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG - Brazil Mailing Address: Milena Soriano Marcolino, Faculdade de Medicina da UFMG - Avenida Professor Alfredo Balena, 190 sala 246. Postal Code 30130-100, Belo Horizonte, MG - Brazil. E-mail: milenamarc@gmail.com 1 2019 112 1 30 31 Este é um artigo publicado em acesso aberto (Open Access) sob a licença Creative Commons Attribution, que permite uso, distribuição e reprodução em qualquer meio, sem restrições desde que o trabalho original seja corretamente citado Keywords ST Elevation Myocardial Infarction/mortality Percutaneous Coronary Intervention/economics Fibrinolysis Thrombolytic THerapy/methods Time Factors Electrocardiography/methods

Many ST-elevation acute myocardial infarction (STEMI) patients seek care in hospitals without percutaneous coronary intervention (PCI) capability and cannot be submitted to PCI within the guideline-recommended timelines, and, instead, they are often submitted to fibrinolysis as the initial reperfusion therapy. Rapid, simple and readily available bedside measures are of utmost importance for timely assessment of the efficacy of reperfusion therapy early after fibrinolysis in acute STEMI,1 in order to immediately identify the ones who require rescue PCI.2,3

In an editorial for Circulation in 2001, Gibson4 stated “In a time of dizzying advances in diagnostic modalities, it is refreshing to see what a useful, simple, noninvasive, broadly accessible, easily repeatable/applied, and affordable tool the electrocardiography (ECG) is”.4 This is still up to date. Multiple studies have demonstrated improved outcomes among patients who achieve complete ST resolution at 60-90 minutes after fibrinolytic therapy, and it is recommended that the absence of > 50% reduction in ST elevation in the worst lead at 60-90 minutes should prompt strong consideration of coronary angiography and rescue PCI. 2,3 However, this measure, combined with the absence of reperfusion arrhythmias at 2 hours after treatment, has a positive predictive value of 87% and a negative predictive value of 83% to predict failure of reperfusion, 2,5 indicating that there is still room for improvement in accuracy.

In the well-structured analysis by Dotta et al.6 in the article “Regional QT Interval Dispersion as an Early Predictor of Reperfusion in Patients with Acute Myocardial Infarction after Fibrinolytic Therapy”, published in this Arquivos Brasileiros de Cardiologia issue,6 the results reinforced Gibson’s statement. The authors assessed the performance of QT interval dispersion in addition to classical reperfusion criteria as an early marker of reperfusion in 104 STEMI patients from emergency care units in Sao Paulo who underwent fibrinolysis with tenecteplase (TNK).

The concept of QT interval dispersion was introduced in the 1990s, as a non-invasive method for the detection of ventricular repolarization heterogeneity, and previous studies have shown that reduction of QT interval dispersion post-thrombolysis was an independent predictor of coronary reperfusion.7 Dotta et al.6 study was the first one to assess QT interval dispersion in STEMI patients who underwent pharmaco-invasive strategy. Interestingly, the authors observed an increase in regional dispersion of corrected QT interval 60 minutes after TNK in anterior wall infarction in patients with angiographic findings of complete recanalization (TIMI flow 3 and Blush grade 3). When they added regional QTcD to electrocardiographic criteria for reperfusion, the area under the receiving operating characteristic curve (ROC) changed from 0.81 (0.72-0.89) to 0.87 (0.78-0.96), demonstrating an improved discriminatory ability.6

Some limitations should be pointed out and most of them are recognized by the authors. This measure was not tested in patients with bundle branch block, atrial fibrillation or previous myocardial infarction, as those could compromise the QT interval dispersion assessment. Although a good concordant agreement was noted between examiners (kappa coefficient = 0.84),6 errors in manual measurement of QT intervals are common8 and, in the real world, there are consistent differences in the measurements between cardiologists, what can compromise the acuity of the evaluation of the QT dispersion, especially in an emergency situation as the management of the myocardial infarction.

To overcome these limitations, the authors commented about the need to advance in the methodology to measure QT interval and ventricular repolarization. The use of computerized programs for automated ECG interpretation has shown good accuracy levels for ECG interval measurements,9,10 and it might improve regional QT dispersion assessment. More than ever, development of computerized automatic calculation and studies in different populations, with a larger sample size, are needed to allow the external validation of including regional QT dispersion together with traditional reperfusion criteria in reperfusion assessment after fibrinolysis.

References 1 de Lemos JA, Braunwald E. ST segment resolution as a tool for assessing the efficacy of reperfusion therapy. J Am Coll Cardiol. 2001;38(5):1283-94. de Lemos JA Braunwald E ST segment resolution as a tool for assessing the efficacy of reperfusion therapy J Am Coll Cardiol 2001 38 5 1283 1294 2 O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, Casey DE Jr, Chung MK, de Lemos JA, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013;61(4):e78-140. O'Gara PT Kushner FG Ascheim DD Casey DE Jr Chung MK de Lemos JA 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Am Coll Cardiol 2013 61 4 e78 140 3 Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018;39(2):119-77. Ibanez B James S Agewall S Antunes MJ Bucciarelli-Ducci C Bueno H 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC) Eur Heart J 2018 39 2 119 177 4 Gibson CM. Time is myocardium and time is outcomes. Circulation. 2001;104(22):2632-4. Gibson CM Time is myocardium and time is outcomes Circulation 2001 104 22 2632 2634 5 Sutton AG, Campbell PG, Price DJ, Grech E, Hall J, Davies A, et al. Failure of thrombolysis by streptokinase: detection with a simple electrocardiographic method. Heart. 2000;84(2):149-56. Sutton AG Campbell PG Price DJ Grech E Hall J Davies A Failure of thrombolysis by streptokinase: detection with a simple electrocardiographic method Heart 2000 84 2 149 156 6 Dotta G, Fonseca FAH, Izar MC, de Souza MT, Moreira FT, Pinheiro LFM, et al. A dispersão do intervalo QT regional como preditor precoce de reperfusão em pacientes com infarto agudo do miocárdio pós-terapia fibrinolítica. Arq Bras Cardiol. 2019; 112(1):20-29. Dotta G Fonseca FAH Izar MC de Souza MT Moreira FT Pinheiro LFM A dispersão do intervalo QT regional como preditor precoce de reperfusão em pacientes com infarto agudo do miocárdio pós-terapia fibrinolítica Arq Bras Cardiol 2019 112 1 20 29 7 Lopes NH, Grupi C, Dina CH, de Gois AF, Hajjar LA, Ayub B, et al. QT interval dispersion analysis in acute myocardial infarction patients: coronary reperfusion effect. Arq Bras Cardiol. 2006;87(2):91-8. Lopes NH Grupi C Dina CH de Gois AF Hajjar LA Ayub B QT interval dispersion analysis in acute myocardial infarction patients: coronary reperfusion effect Arq Bras Cardiol 2006 87 2 91 98 8 Murray A, McLaughlin NB, Bourke JP, Doig JC, Furniss SS, Campbell RW. Errors in manual measurement of QT intervals. Br Heart J. 1994;71(4):386-90. Murray A McLaughlin NB Bourke JP Doig JC Furniss SS Campbell RW Errors in manual measurement of QT intervals Br Heart J 1994 71 4 386 390 9 Salerno SM, Alguire PC, Waxman HS. Competency in interpretation of 12-lead electrocardiograms: a summary and appraisal of published evidence. Ann Intern Med. 2003;138(9):751-60. Salerno SM Alguire PC Waxman HS Competency in interpretation of 12-lead electrocardiograms: a summary and appraisal of published evidence Ann Intern Med 2003 138 9 751 760 10 Willems JL, Abreu-Lima C, Arnaud P, van Bemmel JH, Brohet C, Degani R, et al. The diagnostic performance of computer programs for the interpretation of electrocardiograms. N Engl J Med. 1991;325(25):1767-73. Willems JL Abreu-Lima C Arnaud P van Bemmel JH Brohet C Degani R The diagnostic performance of computer programs for the interpretation of electrocardiograms N Engl J Med 1991 325 25 1767 1773 Minieditorial Critérios de Reperfusão em Pacientes Submetidos à Fibrinólise: É Possível Melhorar? 0000-0003-4278-3771 Marcolino Milena Soriano 1 Ribeiro Antonio Luiz Pinho 1 Faculdade de Medicina e Centro de Centro de Telessaúde do Hospital das Clínicas - Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG - Brasil Correspondência: Milena Soriano Marcolino, Faculdade de Medicina da UFMG - Avenida Professor Alfredo Balena, 190 sala 246. CEP 30130-100, Belo Horizonte, MG - Brasil. E-mail: milenamarc@gmail.com Palavras-chave Infarto do Miocárdio com Supradesnivelamento ST/mortalidade Intervenção Coronária Percutânea/economia Fibrinólise Terapia Trombolítica/métodos Fatores de Tempo, Eletrocardiografia/métodos

Muitos pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCST) procuram atendimento em hospitais sem capacidade para intervenção coronariana percutânea (ICP) e não podem ser submetidos à ICP dentro dos prazos recomendados pela diretriz e, em vez disso, são submetidos à fibrinólise como terapia de reperfusão inicial. Medidas rápidas, simples e prontamente disponíveis à beira do leito são de extrema importância para a avaliação oportuna da eficácia da terapia de reperfusão logo após a fibrinólise em pacientes com IAMCST,1 para identificar imediatamente aqueles que necessitam de ICP de resgate.2,3

Em um editorial da Circulation em 2001, Gibson,4 declarou: “Em um momento de avanços vertiginosos nos métodos diagnósticos, é animador ver que ferramenta útil, simples, não invasiva, amplamente acessível, facilmente reproduzível/aplicada e de baixo custo é o eletrocardiograma (ECG)”.4 Essa afirmação ainda é atual. Múltiplos estudos demonstraram melhores resultados em pacientes que conseguiram resolução completa do segmento ST aos 60-90 minutos após a terapia fibrinolítica, e recomenda-se que a ausência de redução > 50% na derivação com maior elevação do segmento ST em 60-90 minutos deve levar a uma forte consideração de angiografia coronariana e ICP de resgate.2,3 No entanto, essa medida, combinada com a ausência de arritmias de reperfusão 2 horas após o tratamento, tem um valor preditivo positivo de 87% e um valor preditivo negativo de 83% para prever falha de reperfusão,2,5 indicando que é possível melhorar a precisão.

Na análise bem estruturada de Dotta et al.,6 no artigo “Dispersão Regional do Intervalo QT como Preditor Precoce de Reperfusão em Pacientes com Infarto Agudo do Miocárdio após Terapia Fibrinolítica”, publicado nesta edição dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia,6 os resultados reforçaram a afirmação de Gibson. Os autores avaliaram o desempenho da dispersão do intervalo QT, além dos critérios clássicos de reperfusão, como um marcador precoce de reperfusão em 104 pacientes com IAMCST de unidades de pronto atendimento em São Paulo submetidos a fibrinólise com tenecteplase (TNK).

O conceito de dispersão do intervalo QT foi introduzido na década de 1990, como método não invasivo para a detecção da heterogeneidade da repolarização ventricular, e estudos prévios mostraram que a redução da dispersão do intervalo QT pós-trombólise foi um preditor independente de reperfusão coronariana.7 O estudo de Dotta et al.6 foi o primeiro a avaliar a dispersão do intervalo QT em pacientes com IAMCST submetidos à estratégia fármaco-invasiva. Os autores observaram um aumento da dispersão regional do intervalo QT corrigido 60 minutos após o TNK no infarto da parede anterior em pacientes com achados angiográficos de recanalização completa (fluxo TIMI 3 e Blush 3). Quando acrescentaram QTcD regional aos critérios eletrocardiográficos para reperfusão, a área sob a curva receiving operator characteristic curve (ROC) variou de 0,81 (0,72-0,89) a 0,87 (0,78-0,96), demonstrando melhora na capacidade discriminatória.6

O estudo tem algumas limitações, a maioria delas reconhecida pelos autores. Essa medida não foi testada em pacientes com bloqueio de ramo, fibrilação atrial ou infarto do miocárdio prévio, uma vez que poderiam comprometer a avaliação de dispersão do intervalo QT. Embora tenha sido observada boa concordância entre examinadores (coeficiente kappa = 0,84),6 erros na mensuração manual de intervalos QT são comuns8 e, no mundo real, existem diferenças consistentes das medições entre cardiologistas, o que pode comprometer a acuidade da avaliação da dispersão do QT, especialmente em uma situação de emergência como o manejo do infarto do miocárdio.

Para superar essas limitações, os autores comentaram sobre a necessidade de avançar na metodologia para medir o intervalo QT e a repolarização ventricular. O uso de programas informatizados para interpretação automatizada do ECG mostrou bons níveis de precisão para as medições dos intervalos eletrocardiográficos,9,10 e pode melhorar a avaliação regional da dispersão do QT. Mais do que nunca, são necessários o desenvolvimento de cálculos automáticos computadorizados e estudos em diferentes populações, com um tamanho amostral maior, a fim de possibilitar a validação externa da associação da dispersão regional do QT aos critérios tradicionais de reperfusão na avaliação da reperfusão após fibrinólise.