Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCcYKnpkJZbQXtXWPCCDwxhTBS0066-782X2019000100012S0066-782X201800502010610.5935/abc.20180253Original ArticleAssessment of the Relationship between Monocyte to High-Density Lipoprotein Ratio and Myocardial BridgeEnhosAsim1CosansuKahraman2HuyutMustafa Ahmet3TurnaFahrettin2KaracopErdem1BakshaliyevNijad1NadirAydin1OzdemirRamazan10000-0002-4578-4537UluganyanMahmut1Bezmialem UniversityIstanbulTurkeyBezmialem University, Istanbul - TurkeySakarya Educational and Research HospitalIstanbulTurkeySakarya Educational and Research Hospital, Istanbul - TurkeyBezmialem UniversityIstanbulTurkeyBezmialem University, Istanbul - TurkeyMailing Address: Mahmut Uluganyan • Bezmialem Vakif University - Vatan Caddesi. Fatif. 34093, Istanbul - Turkey E-mail: uluganyan@yahoo.com, uluganyan@gmail.com
Author contributions
Conception and design of the research: Enhos A, Bakshaliyev N; acquisition of data: Enhos A, Cosansu K, Huyut MA, Bakshaliyev N, Nadir A; analysis and interpretation of the data: Enhos A, Cosansu K, Huyut MA; statistical analysis: Turna F; obtaining funding: Enhos A, Cosansu K, Turna F, Karacop E, Nadir A; writing of the manuscript and critical revision of the manuscript for intellectual content: Enhos A, Karacop E, Ozdemir R, Uluganyan M.
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
171220181201911211217220120181906201802082018This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.AbstractBackground:
Assessing the monocyte to high-density lipoprotein ratio (MHR) is a new tool for predicting inflamation, which plays a major role in atherosclerosis. Myocardial bridge (MB) is thought to be a benign condition with development of atherosclerosis, particularly at the proximal segment of the brigde.
Objective:
To evaluate the relationhip between MHR and the presence of MB.
Methods:
We consecutively scanned patients referred for coronary angiography between January 2013- December 2016, and a total of 160 patients who had a MB and normal coronary artery were enrolled in the study. The patients’ angiographic, demographic and clinic characteristics of the patients were reviewed from medical records. Monocytes and HDL-cholesterols were measured via complete blood count. MHR was calculated as the ratio of the absolute monocyte count to the HDL-cholesterol value. MHR values were divided into three tertiles as follows: lower (8.25 ± 1.61), moderate (13.11 ± 1.46), and higher (21.21 ± 4.30) tertile. A p-value of < 0.05 was considered significant.
Results:
MHR was significantly higher in the MB group compared to the control group with normal coronary arteries. We found the frequency of MB (p = 0.002) to increase as the MHR tertiles rose. The Monocyte-HDL ratio with a cut-point of 13.35 had 59% sensitivity and 65.0% specificity (ROC area under curve: 0.687, 95% CI: 0.606-0.769, p < 0.001) in accurately predicting a MB diagnosis. In the multivariate analysis, MHR (p = 0.013) was found to be a significant independent predictor of the presence of MB, after adjusting for other risk factors.
Conclusion:
The present study revealed a significant correlation between MHR and MB.
Myocardial bridge (MB), which was described early in the cardivascular literature, is an anatomical variation characterized by the narrowing of some of the epicardial coronary arterial segments during systole. MB, also known as muscular bridge, is a rare congenital disease with a relatively good prognosis.1-3 It has an estimated frequency of 0.5-2.5% in angiographic series, and it frequently involves the left anterior descending artery.1 Although it is considered a benign anomaly, it may lead to complications such as angina pectoris, acute myocardial infarction, coronary spasm, arrhythmias, syncope, and sudden cardiac death.4,5 Systolic compression of the epicardial artery is visible on angiographic imaging. Diagnosis can be made using quantitative angiography, intracoronary ultrasound, or Doppler flow measurement.6-8
Monocyte activation has been known to play an important role in chronic inflammation and cardiovascular disease, in which monocytes and differentiated macrophages can modulate inflammatory cytokines.9 HDL is highly effective at inhibiting the endothelial expression of adhesion molecules and preventing monocyte recruitment to the artery wall.9 Therefore, while monocytes exert a proinflammatory effect, HDL functions as a reversal factor during this process. Monocyte to HDL-cholesterol ratio (MHR) is a simple assessment method for inflammatory status.10 MHR has also been reported as a new prognostic marker in cardiovascular diseases.
It is known that atherosclerosis is an inflammatory process and that MHR is a simple tool for assessing proinflamatory status.9,10 Atherosclerosis has been shown to develop especially at the proximal and distal segments of MB in most patients.11-13 In the present study, we evaluate the association between MHR and MB.
MethodsStudy Population
We consecutively scanned patients referred for coronary angiography between January 2013- December 2016, and a total of 160 patients who had a MB and normal coronary artery were enrolled in the study. The patients’ angiographic, demographic and clinic characteristics of the patients were reviewed from medical records. Patients with acute coronary syndrome, previous cardiac surgery, known coronary artery disease, concomitant valvular disease, cardiomyopathy, heart failure, atrial fibrillation, congenital heart defects, renal or hepatic disease, malignancy, hematological disorders, and acute or chronic inflammatory disorders were excluded from this study. The study was approved by the local ethics committee.
Angiographic analysis
Coronary angiography was performed using the standard Judkins’ technique with a biplane cineangiography system. Coronary arteries in the left and right oblique planes and in the cranial and caudal angles were demonstrated. Iopromide (Ultravist-370; Schering AG, Berlin, Germany) was used as the contrast agent, and it was manually injected (4-6 ml of contrast agent in each position) during the coronary arteriography. All of the angiograms were evaluated by two experienced physicians. The presence of MB was defined according to the following criteria: narrowing of coronary vessel lumen during systole and dilation during diastole; no evidence of coronary vasospasm. Based on the findings of coronary angiography, the patients were divided in two subgroups: group A (n = 84) with normal coronary arteries; and group B (n = 76) with MB.
Laboratory measurements
Blood sample was collected from the antecubital vein using a 21-gauge sterile syringe in laboratory. Monocytes and HDL-cholesterols were measured via complete blood count. MHR was calculated as the ratio of the absolute monocyte count to the HDL-cholesterol value.
Statistical analysis
All the statistical data were analyzed using SPSS 15.0 for Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Continuous data were expressed as mean ± standard deviation, and the categorical data were expressed as percentages. Continuous variables were tested for normal distribution using Kolmogorov-Smirnov test. Both groups were compared using chi-square test or Fisher’s exact test for qualitative variables when appropriate, and independent t-test for normally distributed continuous variables. The non-normally distributed continuous variables are presented as median and interquantile range. Pearson test was used in the correlation analysis between parametric variables. Receiver-operating characteristic (ROC) analysis was performed for MHR in order to determine optimal cut-off values and to obtain the sensitivity and specificity for each variable to predict the presence of MB. A multivariate logistic regression model was performed by including the parameters that differed significantly between the groups in order to identify the independent predictor of patients with MB. A p-value of < 0.05 was considered significant.
Results
Seventy-six MB (mean age: 52.3 ± 11.7 years, 82.0% male) and 84 age- and gender-matched control participants with normal coronary arteries (mean age: 53.8 ± 12.2 years, 75.0% male) were enrolled in this study.
Both groups’ baseline demographics, as well as their clinic and laboratory characteristics, are summarized in Table 1. Diabetes mellitus and smoking were found to be lower in the MB group compared to the control group. There was no difference between two groups in terms of other demographic or clinic findings. When laboratory parameters were compared, creatinine, white blood cell and neutrophil were significantly higher in the MB group compared to the control group. However, HDL and total cholesterol were found to be significantly lower in the MB patients. Moreover, the monocyte/HDL ratio was found to be significantly higher in the MB group compared to the control group. The remaining laboratory parameters did not differ between both groups.
Demographic, clinic and laboratory characteristics of the groups studied
Variables
Control
Myocardial bridge
p value
Age in years
53.8 ± 12.2
52.3 ± 11.7
0.435
Male gender, n(%)
63(%75)
62(%82)
0.315
Hypertension, n(%)
32(%38)
19(%25)
0.076
Diabetes mellitus, n(%)
18(%21)
6(%8)
0.017
Smoker, n(%)
36(%43)
19(%25)
0.018
Glucose, mg/dl
104 ± 23
97 ± 13
0.088
Creatinine, mg/dl
0.83 ± 0.18
0.95 ± 0.72
0.035
Hemoglobin, gr/dl
13.8 ± 1.8
14.3 ± 1.7
0.077
White blood cell count, x 103/L
7.4 ± 1.8
8.2 ± 2.1
0.018
Neutrophil count, x 103/L
4.28 ± 1.42
4.81 ± 1.57
0.021
Lymphocyte count x 103/L
2.31 ± 0.89
2.44 ± 0.75
0.121
Monocyte count x 103/L
0.56 ± 0.15
0.62 ± 0.21
0.149
RDW
14.4 ± 1.7
14.9 ± 1.6
0.060
PDW
15.2 ± 3.2
17.1 ± 2.9
< 0.001
Platelet count x 103/L
238 ± 59
255 ± 76
0.222
LDL cholesterol, mg/dl
123 ± 32
117 ± 27
0.168
HDL cholesterol, mg/dl
49 ± 12
39 ± 8
< 0.001
TG, mg/dl
152 ± 103
136 ± 54
0.909
Total cholesterol, mg/dl
200 ± 48
186 ± 32
0.021
MHR
12.20 ± 4.87
16.31 ± 6.47
< 0.001
RDW: red cell distribution width; PDW: platelet distribution width; HDL: high density lipoprotein; LDL: low density lipoprotein; TG: triglyceride; MHR: mononcyte count/HDL cholesterol ratio.
MHR values were divided into three tertiles as follows: lower (8.25 ± 1.61); moderate (13.11 ± 1.46); and higher (21.21 ± 4.30) tertile (Table 2). We found the frequency of MB (p = 0.002), male gender (p = 0.04) and the WBC count (p < 0.001) to increase as the MHR tertiles rose.
Demographic, clinic and laboratory characteristics of the MHR tertiles
Variables
1st tertile (n:54)
2nd tertile (n:53)
3rd tertile (n:53)
p-value
MHR
8.25 ± 1.61
13.11 ± 1.46
21.21 ± 4.30
< 0.001
NLR
2.10 ± 1.35
1.98 ± 0.96
2.31 ± 1.16
0.332
Myocardial bridge, n(%)
16(%30)
26(%49)
34(%64)
0.002
Male gender, n(%)
37(%69)
41(%77)
47(%88)
0.041
Hypertension, n(%)
20(%37)
16(%30)
15(%28)
0.593
Diabetes mellitus, n(%)
8(%15)
10(%19)
6(%11)
0.553
Smoker, n(%)
13(%24)
19(%36)
23(%43)
0.105
Age
56 ± 11
55 ± 10
49 ± 14
0.006
White blood cell count, x 103/L
6.80 ± 1.63
7.80 ± 1.99
8.72 ± 1.88
< 0.001
Hemoglobin, gr/dl
13.5 ± 1.8
14.1 ± 1.5
14.5 ± 1.8
0.011
RDW
14.6 ± 1.9
14.6 ± 1.4
14.7 ± 1.6
0.973
Platelet count x 103/L
250 ± 65
240 ± 76
248 ± 63
0.739
PDW
9.2 ± 1.6
9.1 ± 1.5
9.1 ± 1.6
0.940
Glucose, mg/dl
100 ± 15
101 ± 21
101 ± 21
0.964
Creatinine, mg/dl
0.84 ± 0.17
0.85 ± 0.18
0.86 ± 0.16
0.703
LDL cholesterol, mg/dl
127 ± 31
121 ± 29
111 ± 27
0.020
HDL cholesterol, mg/dl
53 ± 11
43 ± 8
37 ± 8
< 0.001
TG, mg/dl
123 ± 47
153 ± 88
159 ± 104
0.060
Total cholesterol, mg/dl
204 ± 40
197 ± 46
179 ± 34
0.004
RDW: red cell distribution width; PDW: platelet distribution width; MHR: Mononcyte count/HDL cholesterol ratio; NLR: neutrophil / lymphocyte ratio; TG: triglyceride.
A receiver operating curve (ROC) was generated for sensitivity and specificity, with the respective areas under the curve (AUC), to investigate the predictive value of monocyte/HDL ratio for the presence of MB (Figure 1). The Monocyte/HDL ratio with a cut-point of 13.35 had 59.0% sensitivity and 65.0% specificity (ROC area under curve: 0.687, 95% CI: 0.606-0.769, p < 0.001) in accurately predicting MB diagnosis.
The receiver operative characteristic curve analysis of monocyte to high density lipoprotein cholesterol rate for predicting the presence of myocardial bridge.
In a univariate regression analysis, age, gender, total cholesterol, neutrophil to lymphocyte ratio (NLR), and hemoglobin were significantly related with MB. In the multivariate analysis, MHR (p = 0.013) was found to be significant as the independent predictor of MB, after adjusting for other risk factors (Table 3).
Multivariate analysis to detect independent variables for the diagnosis of myocardial bridge
The main findings of the present study were as follows: 1) A raised monocyte/HDL ratio was found to be significantly higher in patients with MB; 2) The monocyte/HDL ratio with a cut-point of 13.35 had moderate sensitivity and specifity to diagnose MB; and 3) MHR was found to be a significant independent predictor for presence of MB, after adjusting for other risk factors in multivariate analysis.
Myocardial bridging, which is the compression of a coronary artery segment during systole, is generally accepted to be clinically benign, but it can result in a wide clinical spectrum, from angina to myocardial infarction.12,14-16 In general, the coronary vessel segment proximal to the bridge has been reported to develop atherosclerosis at an increased rate - up to 90%.12,14 However, one study has also demonstrated diffuse intimal thickening in the tunneled segment.16 Besides the tunneled and proximal artery segments, other parts of the same coronary artery, as well as different arteries, could show atheroslerosis.16 Endothelial cell morphology variations occur before and after tunneled segment due to blood flow shear stress.1 Endothelial dysfunction, inflammation and unknown increased expression of vasoactive agents, such as endothelial nitric oxide synthase, endothelin-1, and angiotensin, all of which convert enzyme in the proximal segment of the MB artery, are the main pathophysiological mechanisms for increased atherosclerotic plaque formation.13,17 Coronary angiography, intracoronary doppler ultrasonography, intravascular ultrasound, fractional flow reserve and cardiac computed tomography angiography are main tools for diagnosing coronary MB.18
Monocytes are a source of various cytokines and molecules that interact with endothelial cells, which leads to an aggravation of inflammatory pathways.19 Inflamation play a major role in atherosclerosis development and progression.10 HDL cholesterol, which has antiinflammatory, antioxidant, and antithrombotic properties, strongly decreases the endothelial expression of adhesion molecules and prevents monocyte recruitment to the artery wall.20 Furthermore, HDL decrease pro-inflammatory and pro-oxidant effects of monocytes by inhibiting the migration of macrophages and the oxidation of the low-density lipoprotein (LDL) molecules, as well as by promoting the efflux of cholesterol from these cells.21 Therefore, it seems logical to combine these two parameters into a single ratio as an MHR, which can reflect the underlying inflammation process. A prognostic value of MHR has been reported in various cardiovascular diseases.22-24 MHR was found to be related with major cardiovascular adverse events (MACE) including stent thrombosis and mortality after primary percutaneous coronary intervention (PCI) in ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) patients.25 Moreover, it has been demonstrated to be a new potential marker for predicting bare metal stent restenosis.26 An important association between pre-procedural MHR levels and atrial fibrillation recurrence after ablation procedures was demonstrated by the study of Canbolat et al.24 MHR is alwo well demontrated to be associated with coronary slow flow and coronary actesia, which are different forms of inflammation and atherosclerosis.10,27 Our study has reported, for the first time, an important relationship between admission MHR and the presence of MB. Moreover, and concordant with previous studies on various cardiovascular diseases, MHR was found to be a significant independent marker associated with MB, with moderate sensitivity and specifity.
The main pathophysiological links between MHR and MB can be endothelial dysfunction and inflammation. Inflammation not only leads to monocyte secretion and aggregation, but it also reduces HDL blood levels and its anti-oxidative feature.10 Increased MHR was associated with systemic inflammation and endothelial dysfunction, and it was defined as a novel inflammation-based prognostic marker in cardiovascular diseases.22-24 In our study, concordant with previous studies on cardiovascular disease, increased MHR was found to be related with the presence of MB, in whose pathophysiology inflammation plays a significant role.
Even though previous studies demonstrated that MHR is associated with systemic inflamation, we found in the present study that MHR is associated with MB. As generally known, a local atherosclerotic process is present in patients with MB, particularly in the proximal and distal segments of the MB. We suppposed that MHR could demonstrate not just systemic artheriosclerosis, but also local artheriosclerosis. With the addition of the local changes at the near of the MB atherosclerosis could be started earlier.
There are some limitations in our study. It was conducted with a small population, and it is a single-center study. Since we measured MHR only at baseline, serial MHR changes were not assessed. A prognostic value of MHR for MB was not determined due to a lack of follow-up of the study patients. Moreover, the effect of other inflamatory markers, like C-reactive protein, was not assesed due to a lack of records.
Conclusions
In conclusion, since increased MHR is a marker of inflammation and atheroclerosis, MB could be one of the factors associated with increased MHR.
Sources of Funding
There were no external funding sources for this study.
Study Association
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
Ethics approval and consent to participate
This study was approved by the Ethics Committee of the Bezmialem Vakif Universty under the protocol number 342018. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.
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Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa: Enhos A, Bakshaliyev N; obtenção de dados: Enhos A, Cosansu K, Huyut MA, Bakshaliyev N, Nadir A; análise e interpretação dos dados: Enhos A, Cosansu K, Huyut MA; análise estatística: Turna F; obtenção de financiamento: Enhos A, Cosansu K, Turna F, Karacop E, Nadir A; redação do manuscrito e revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Enhos A, Karacop E, Ozdemir R, Uluganyan M.
Potencial conflito de interesses
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
ResumoFundamento:
A avaliação da razão de monócitos para lipoproteínas de alta densidade (MHR, sigla em inglês) é uma nova ferramenta para se prever o processo inflamatório, o qual desempenha um papel importante na aterosclerose. A ponte miocárdica (PM) é considerada uma condição benigna com desenvolvimento de arteriosclerose, particularmente no segmento proximal da ponte.
Objetivo:
Avaliar a relação entre a MHR e a presença de PM.
Métodos:
Examinamos concecutivamente pacientes encaminhados para angiografia coronariana entre janeiro de 2013 e dezembro de 2016, e um total de 160 pacientes, uma parcela dos quais com PM, e outra com artérias coronárias normais, foram incluídos no estudo. As características angiográficas, demográficas e clínicas dos pacientes foram revisadas a partir de registros médicos. Monócitos e colesteróis HDL foram medidos através de hemograma completo. A MHR foi calculada como a razão entre a contagem absoluta de monócitos e o valor do colesterol HDL. Os valores de MHR foram divididos em três tercis, da seguinte forma: tercil inferior (8,25 ± 1,61); tercil moderado (13,11 ± 1,46); e tercil superior (21,21 ± 4,30). Considerou-se significativo um valor de p < 0,05.
Resultados:
A MHR foi significativamente maior no grupo com PM, em comparação com grupo controle com artérias coronárias normais. Verificamos que a prevalência de PM (p=0,002) aumentou à medida que se elevavam os tercis de MHR. A razão monócitos-colesterol HDL com ponto de corte de 13,35 apresentou sensibilidade de 59% e especificidade de 65,0% (área ROC sob a curva: 0,687, IC95%: 0,606-0,769, p < 0,001) na predição acurada do diagnóstico de PM. Na análise multivariada, a MHR (p = 0,013) mostrou-se um preditor independente significativo da presença de PM, após ajustes para outros fatores de risco.
Conclusão:
O presente estudo revelou uma correlação significativa entre MHR e PM.
A ponte miocárdica (PM), descrita bastante cedo na literatura cardiovascular, é uma variação anatômica caracterizada pelo estreitamento de alguns segmentos das artérias coronárias epicárdicas durante a sístole. A PM, também conhecida como ponte muscular, é uma doença congênita rara, com prognóstico relativamente bom.1-3 Apresenta uma frequência estimada de 0,5-2,5% em séries angiográficas, e frequentemente envolve a artéria descendente anterior esquerda.1 Embora seja considerada uma anomalia benigna, pode levar a complicações como angina pectoris, infarto do miocárdio, espasmo coronariano, arritmias, síncope e morte súbita cardíaca.4,5 A compressão sistólica da artéria epicárdica é visível na imagem angiográfica. O diagnóstico pode ser feito por meio de angiografia quantitativa, ultrassonografia intracoronária ou medida de fluxo por Doppler.6-8
Sabe-se que a ativação de monócitos desempenha um papel importante na inflamação crônica e doenças cardiovasculares, em que monócitos e macrófagos diferenciados podem modular citocinas inflamatórias.9 O colesterol HDL é altamente eficaz na inibição da expressão endotelial de moléculas de adesão e na prevenção do recrutamento de monócitos para a parede arterial.9 Portanto, embora os monócitos exerçam um efeito pró-inflamatório, o HDL funciona como um fator de reversão durante esse processo. A razão de monócitos para o colesterol HDL (MHR) é um método de avaliação simples do estado inflamatório.10 A MHR também já foi descrita como um novo marcador prognóstico em doenças cardiovasculares.
Sabe-se que a arteriosclerose é um processo inflamatório, e que a MHR é uma ferramenta simples para avaliar o estado pró-inflamatório.9,10 Já se demonstrou que a arteriosclerose se desenvolve especialmente nos segmentos proximal e distal da PM, na maioria dos pacientes.11-13 No presente estudo, avaliamos a associação entre MHR e PM.
MétodosPopulação estudada
Examinamos concecutivamente pacientes encaminhados para angiografia coronariana entre janeiro de 2013 e dezembro de 2016, e um total de 160 pacientes, uma parcela dos quais com PM, e outra com artérias coronárias normais, foram incluídos no estudo. As características angiográficas, demográficas e clínicas dos pacientes foram revisadas a partir de registros médicos. Pacientes com síndrome coronariana aguda, cirurgia cardíaca prévia, doença arterial coronariana conhecida, valvopatia concomitante, cardiomiopatia, insuficiência cardíaca, fibrilação atrial, cardiopatias congênitas, doença renal ou hepática, malignidade, distúrbios hematológicos e distúrbios inflamatórios agudos ou crônicos foram excluídos do presente estudo. Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética local.
Análise angiográfica
A angiografia coronária foi realizada utilizando-se a técnica padrão de Judkins, com sistema de cineangiografia biplano. As artérias coronárias foram demonstradas nos planos oblíquos direito e esquerdo, e nos ângulos cranial e caudal. Utilizamos Iopromida (Ultravist-370; Schering AG, Berlin, Alemanha) como agente de contraste, injetado manualmente (4-6 ml de agente de contraste em cada posição) durante a arteriografia coronária. Todas as angiografias foram avaliadas por dois médicos experientes. A presença de PM foi definida de acordo com os seguintes critérios: estreitamento da luz do vaso coronário durante a sístole, e sua dilatação durante a diástole; nenhuma evidência de vasoespasmo coronariano. Com base nos achados da angiografia coronária, os pacientes foram divididos em dois subgrupos: grupo A (n = 84), com artérias coronárias normais; e grupo B (n = 76), com PM.
Medições laboratoriais
Amostra de sangue foi coletada da veia antecubital, utilizando-se uma seringa estéril de calibre 21 em laboratório. Monócitos e colesteróis HDL foram medidos através de hemograma completo. A MHR foi calculada como a razão entre a contagem absoluta de monócitos e o valor do colesterol HDL.
Análises estatísticas
Todos os dados estatísticos foram analisados com o software SPSS 15.0 for Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). Os dados contínuos foram expressos como média ± desvio padrão, e os dados categóricos foram expressos como porcentagens. As variáveis contínuas foram testadas para distribuição normal pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. Ambos os grupos foram comparados utilizando-se o teste qui-quadrado ou teste exato de Fisher para variáveis qualitativas, quando apropriado, e o teste t independente para variáveis contínuas normalmente distribuídas. As variáveis contínuas não normalmente distribuídas são apresentadas como mediana e intervalo interquartil. O teste de Pearson foi utilizado na análise de correlação entre variáveis paramétricas. Realizamos a análise de característica de operação do receptor (ROC) para a MHR, a fim de determinar os valores de corte ótimos e obter a sensibilidade e especificidade para cada variável, de modo a prever a presença de PM. Realizamos um modelo de regressão logística multivariada, incluindo-se os parâmetros que diferiram significativamente entre os grupos, para identificar o preditor independente de pacientes com PM. Considerou-se significativo um valor de p < 0,05.
Resultados
Foram incluídos no presente estudo 76 pacientes com PM (idade média: 52,3 ± 11,7 anos, 82,0% do sexo masculino) e 84 participantes controles pareados por idade e gênero com coronárias normais (idade média: 53,8 ± 12,2 anos, 75,0% do sexo masculino).
Os dados demográficos de linha de base de ambos os grupos, bem como suas características clínicas e laboratoriais, estão resumidos na Tabela 1. O diabetes mellitus e o tabagismo encontravam-se menores no grupo PM, em comparação com o grupo controle. Não houve diferença entre os dois grupos em termos de outros achados demográficos ou clínicos. Quando os parâmetros laboratoriais foram comparados, os níveis de creatinina, glóbulos brancos e neutrófilos encontravam-se significativamente mais elevados no grupo PM, em comparação com o grupo controle. Entretanto, verificamos que os níveis de colesterol HDL e o colesterol total estavam significativamente mais baixos nos pacientes com PM. Além disso, a razão monócitos-colesterol HDL encontrava-se significativamente mais elevada no grupo PM, em comparação com o grupo controle. Os demais parâmetros laboratoriais não diferiram entre os dois grupos.
Características demográficas, clínicas e laboratoriais dos grupos estudados
Variáveis
Controle
Ponte miocárdica
Valor de p
Idade em anos
53,8 ± 12,2
52,3 ± 11,7
0,435
Gênero masculino, n(%)
63(%75)
62(%82)
0,315
Hipertensão, n(%)
32(%38)
19(%25)
0,076
Diabetes mellitus, n(%)
18(%21)
6(%8)
0,017
Fumante, n(%)
36(%43)
19(%25)
0,018
Glicose, mg/dl
104 ± 23
97 ± 13
0,088
Creatinina, mg/dl
0,83 ± 0,18
0,95 ± 0,72
0,035
Hemoglobina, gr/dl
13,8 ± 1,8
14,3 ± 1,7
0,077
Contagem de leucócitos, x 103/L
7,4 ± 1,8
8,2 ± 2,1
0,018
Contagem de neutrófilos, x 103/L
4,28 ± 1,42
4,81 ± 1,57
0,021
Contagem de linfócitos x 103/L
2,31 ± 0,89
2,44 ± 0,75
0,121
Contagem de monócitos x 103/L
0,56 ± 0,15
0,62 ± 0,21
0,149
RDW
14,4 ± 1,7
14,9 ± 1,6
0,060
PDW
15,2 ± 3,2
17,1 ± 2,9
<0,001
Contagem de plaquetas x 103/L
238 ± 59
255 ± 76
0,222
Colesterol LDL, mg/dl
123 ± 32
117 ± 27
0,168
Colesterol HDL, mg/dl
49 ± 12
39 ± 8
< 0,001
TG, mg/dl
152 ± 103
136 ± 54
0,909
Colesterol total, mg/dl
200 ± 48
186 ± 32
0,021
MHR
12,20 ± 4,87
16,31 ± 6,47
< 0,001
RDW: do inglês Red Cell Distribution Width. Distribuição dos glóbulos vermelhos; PDW: do inglês Platelet Distribution Width. Distribuição das plaquetas; HDL: Lipoproteína de alta densidade; LDL: Lipoproteína de baixa densidade; TG: triglicérides; MHR: razão cont. de monócitos-colesterol HDL.
Os valores de MHR foram divididos em três tercis, da seguinte forma: tercil inferior (8,25 ± 1,61); tercil moderado (13,11 ± 1,46); e tercil superior (21,21 ± 4,30) (Tabela 2). Verificamos que a prevalência de PM (p = 0,002), a presença do gênero masculino (p=0,04) e a contagem leucócitos (p < 0,001) aumentavam à medida que se elevavam os tercis de MHR.
Características demográficas, clínicas e laboratoriais dos tercis de MHR
Variáveis
1o tercil (n:54)
2o tercil (n:53)
3o tercil (n:53)
Valor de p
MHR
8,25 ± 1,61
13,11 ± 1,46
21,21 ± 4,30
< 0,001
RNL
2,10 ± 1,35
1,98 ± 0,96
2,31 ± 1,16
0,332
Ponte miocárdica, n(%)
16(%30)
26(%49)
34(%64)
0,002
Gênero Masculino, n(%)
37(%69)
41(%77)
47(%88)
0,041
Hipertensão, n(%)
20(%37)
16(%30)
15(%28)
0,593
Diabetes mellitus, n(%)
8(%15)
10(%19)
6(%11)
0,553
Fumante, n(%)
13(%24)
19(%36)
23(%43)
0,105
Idade
56 ± 11
55 ± 10
49 ± 14
0,006
Contagem de leucócitos, x 103/L
6,80 ± 1,63
7,80 ± 1,99
8,72 ± 1,88
< 0,001
Hemoglobina, gr/dl
13,5 ± 1,8
14,1 ± 1,5
14,5 ± 1,8
0,011
RDW
14,6 ± 1,9
14,6 ± 1,4
14,7 ± 1,6
0,973
Contagem de plaquetas x 103/L
250 ± 65
240 ± 76
248 ± 63
0,739
PDW
9,2 ± 1,6
9,1 ± 1,5
9,1 ± 1,6
0,940
Glicose, mg/dl
100 ± 15
101 ± 21
101 ± 21
0,964
Creatinina, mg/dl
0,84 ± 0,17
0,85 ± 0,18
0,86 ± 0,16
0,703
Colesterol LDL, mg/dl
127 ± 31
121 ± 29
111 ± 27
0,020
Colesterol HDL, mg/dl
53 ± 11
43 ± 8
37 ± 8
< 0,001
TG, mg/dl
123 ± 47
153 ± 88
159 ± 104
0,060
Colesterol total, mg/dl
204 ± 40
197 ± 46
179 ± 34
0,004
RDW: do inglês Red Cell Distribution Width. Distribuição dos glóbulos vermelhos; PDW: do inglês Platelet Distribution Width. Distribuição das plaquetas; MHR: Razão cont. de monócitos-colesterol HDL; RNL: razão neutrófilos-linfócitos; TG: triglicérides.
Uma curva de operação do receptor (ROC) foi gerada para sensibilidade e especificidade, com as respectivas áreas sob a curva (AUC), a fim de investigar o valor preditivo da razão monócitos-HDL para a presença de MB (Figura 1). A razão monócitos-colesterol HDL com ponto de corte de 13,35 apresentou sensibilidade de 59,0% e especificidade de 65,0% (área ROC sob a curva: 0,687, IC95%: 0,606-0,769, p < 0,001) na predição acurada do diagnóstico de PM.
A análise da curva característica operativa do receptor para a razão monócitos-colesterol da lipoproteína de alta densidade, para prever a presença de ponte miocárdica.
Em uma análise de regressão univariada, a idade, o sexo, o colesterol total, a razão neutrófilos-linfócitos (RNL) e a hemoglobina mostraram-se significativamente relacionados com a PM. Na análise multivariada, a MHR (p = 0,013) mostrou-se significativa como preditor independente de PM, após ajustes para outros fatores de risco (Tabela 3).
Análise multivariada para detectar variáveis independentes para o diagnóstico de ponte miocárdica
Variáveis
Razão de probabilidade
Intervalo de confiança (%95)
Valor de p
Idade
1,010
0,979 - 1,041
0,540
Gênero
1,273
0,463 - 3,494
0,640
Colesterol total
0,995
0,986 - 1,004
0,288
MHR
1,128
1,055 - 1,207
< 0,001
NLR
1,012
0,750 - 1,367
0,936
Hemoglobina
1,145
0,896 - 1,463
0,278
MHR: Razão cont. de monócitos-colesterol HDL; RNL: razão neutrófilos-linfócitos.
Discussão
Os principais achados do presente estudo são os seguintes: 1) uma razão monócitos-HDL elevada mostrou-se significativamente maior em pacientes com PM; 2) a razão monócitos-colesterol HDL com ponto de corte de 13,35 apresentou sensibilidade e especificidade moderadas para o diagnóstico de PM; e 3) descobrimos que a MHR (p = 0,013) é um preditor independente significativo de PM, após ajustes para outros fatores de risco em análise multivariada.
A PM, que consiste na compressão de um segmento da artéria coronária durante a sístole, é geralmente considerada clinicamente benigna, mas pode resultar em um amplo espectro clínico, desde a angina até o infarto do miocárdio.12,14-16 Em geral, tem-se relatado que o segmento do vaso coronário proximal à ponte apresenta uma maior taxa de desenvolvimento de arteriosclerose, de até 90%.12,14Entretanto, um estudo também demonstrou espessamento intimal difuso no segmento tunelizado.16 Além dos segmentos arteriais proximal e tunelizado, outras partes da mesma artéria coronária, bem como diferentes artérias, podem apresentar arteriosclerose.16 As variações da morfologia das células endoteliais ocorrem antes e depois do segmento tunelizado, devido ao estresse de cisalhamento pelo fluxo sanguíneo.1 A disfunção endotelial, a inflamação e uma desconhecida expressão aumentada de agentes vasoativos, como a óxido-nítrico sintase endotelial, a endotelina-1 e a angiotensina, que convertem enzimas no segmento proximal da PM, são os principais mecanismos fisiopatológicos do aumento da formação de placa arteriosclerótica.13,17 A angiografia coronariana, a ultrassonografia doppler intracoronariana, a ultrassonografia intravascular, o fluxo fracionado de reserva e a angiotomografia computadorizada cardíaca são as principais ferramentas para o diagnóstico da PM coronária.18
Os monócitos são uma fonte de várias citocinas e moléculas que interagem com as células endoteliais, o que leva a um agravamento das vias inflamatórias.19 A inflamação desempenha um papel importante no desenvolvimento e progressão da arteriosclerose.10 O colesterol HDL, que possui propriedades anti-inflamatórias, antioxidantes e antitrombóticas, diminui fortemente a expressão endotelial de moléculas de adesão, e impede o recrutamento de monócitos para a parede arterial.20 Além disso, o colesterol HDL diminui os efeitos pró-inflamatórios e pró-oxidantes dos monócitos, inibindo a migração de macrófagos e a oxidação das moléculas de lipoproteína de baixa densidade (LDL), bem como promovendo o efluxo de colesterol dessas células.21 Portanto, parece lógico combinar esses dois parâmetros em uma única proporção, como uma MHR, capaz de refletir o processo de inflamação subjacente. O valor prognóstico da MHR tem sido relatado em várias doenças cardiovasculares.22-24 A MHR demonstrou estar relacionada a eventos cardíacos adversos maiores (MACE), incluindo trombose de stent e mortalidade após a intervenção coronária percutânea (ICP) primária em pacientes com IAM com supra ST.25 Além disso, ela demonstrou ser um novo marcador potencial para a previsão de reestenose convencional.26 Uma importante associação entre os níveis de MHR pré-procedimento e a recorrência de fibrilação atrial após procedimentos de ablação foi demonstrada pelo estudo de Canbolat et al.,24 Também é bem demonstrada a associação da MHR ao fluxo lento coronário e à ectasia coronariana, que são formas diferentes de inflamação e arteriosclerose.10,27 Nosso estudo relatou, pela primeira vez, uma importante relação entre a FCM de admissão e a presença de MB. Além disso, e em consonância com estudos anteriores sobre várias doenças cardiovasculares, a MHR foi considerada um marcador independente significativo associado à MB, com moderada sensibilidade e especificidade.
As principais ligações fisiopatológicas entre MHR e PM podem ser a disfunção endotelial e a inflamação. A inflamação não apenas leva à secreção e agregação de monócitos, como também reduz os níveis sanguíneos de colesterol HDL e sua característica anti-oxidativa.10 O aumento da MHR foi associado à inflamação sistêmica e à disfunção endotelial, e foi definido como um novo marcador prognóstico baseado em inflamação para doenças cardiovasculares.22-24 Em nosso estudo, similarmente a pesquisas anteriores sobre doença cardiovascular, o aumento da MHR foi relacionado com a presença de PM, em cuja fisiopatologia a inflamação desempenha um papel significativo.
Embora estudos prévios tenham demonstrado a associação entre MHR e inflamação sistêmica, descobrimos, no presente estudo, que a MHR está associada à PM. Como é bem sabido, um processo aterosclerótico local está presente em pacientes com PM, particularmente nos segmentos proximal e distal da PM. Acreditamos que a MHR puderia demonstrar não apenas arteriosclerose sistêmica, mas também arteriosclerose local. Alterações locais no segmento proximal da aterosclerose MB poderiam começar mais cedo do que as alterações sistêmicas.
Existem algumas limitações em nosso estudo. Foi realizado com uma pequena população e é um estudo de centro único. Uma vez que medimos a MHR apenas no início do estudo, as alterações de MHR em série não foram avaliadas. Não foi determinado um valor prognóstico da MHR para PM devido à falta de acompanhamento dos pacientes do estudo. Além disso, o efeito de outros marcadores inflamatórios, como a proteína C-reativa, não foi avaliado devido à falta de registros.
Conclusões
Em conclusão, uma vez que o aumento da MHR é um marcador de inflamação e aterosclerose, a PM pode ser um dos fatores associados ao aumento da MHR.
Fontes de financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Aprovação ética e consentimento informado
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Bezmialem Vakif Universty sob o número de protocolo 342018. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.