Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCf5BqWSHnk3VCmVtJPjqMs3qS0066-782X201900010000110.5935/abc.20190008EDITORIALCoronary Artery Calcium - From Screening to a Personalized Shared Decision-Making Tool: The New American Prevention GuidelinesBittencourtMarcio Sommer12BlahaMichael J.3NasirKhurram4Universidade de São PauloHospital das ClínicasCentro de Pesquisa Clínica e EpidemiológicaSão PauloSPBrazilCentro de Pesquisa Clínica e Epidemiológica do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - BrazilHospital Israelita Albert EinsteinFaculdade Israelita de Ciências da Saúde Albert EinsteinSão PauloSPBrazilHospital Israelita Albert Einstein e Faculdade Israelita de Ciências da Saúde Albert Einstein, São Paulo, SP - BrazilJohns Hopkins Ciccarone CenterBaltimoreMarylandUSAThe Johns Hopkins Ciccarone Center for the Prevention of Heart Disease, Baltimore, Maryland - USAYale-New Haven HospitalCenter for Outcomes Research and EvaluationNew HavenConnecticutUSACenter for Outcomes Research and Evaluation, Yale-New Haven Hospital, New Haven, Connecticut – USAMailing Address: Marcio Sommer Bittencourt, Hospital Universitário - Universidade de São Paulo - Av. Prof. Lineu Prestes, 2565. Postal Code 05508-000, São Paulo, SP - Brazil. E-mail: mbittencourt@hu.usp.br12019112112This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly citedKeywordsCardiovascular Diseases/prevention and controlDyslipidemias/prevention and controlHealth Care/Public Health)Decision MakingCholesterol,LDLRisk FactorsCalcium Score
The United States (US) National Cholesterol Education Program (NCEP) formed the Adult Treatment Panel (ATP) in 1985 with the aim to educate clinician and provide guideline recommendations for the treatment of dyslipidemias. In its first 1998 recommendations, the approach to primary prevention of cardiovascular disease included LDL-cholesterol (LDL-C) reduction in individuals with more than two risk factors and LDL-C levels above 160mg/dL and optional treatment in those with “borderline” LDL-C levels between 130 - 159 mg/dL.1 In its second version, in 1994, a category of secondary prevention with a target LDL-C below 100mg/dL was introduced.2 In 2001 the third version of the document, ATP-III introduced the concept of “optimal” LDL-C < 100mg/dL and introduced the use of the 10-year Framingham risk score (FRS) for the estimation of risk to define the intensity of treatment and target LDL-C levels,3 and an update of this document introduced a more aggressive LDL-C < 70 mg/dL target for those at extremely high risk. The ATP-III also mentions coronary artery calcium (CAC) as an “emerging risk factor”, stating it could be of value for additional risk stratification, predominantly in intermediate risk groups. Interestingly, at this point the recommendations were that CAC could be of use in individuals with multiple risk factors or older individuals in whom “traditional risk factors lose some of their predictive power”. In both cases CAC was proposed as a tool to screen for individuals at an even higher than expected risk, though the ATP-III clearly advised against the widespread use of CAC as a screening tool.
After the update of ATP-III there was a considerable gap before the publication of the 2013 ACC/AHA Blood Cholesterol guidelines,4 and a completely new approach towards the selection of candidates for treatment of LDL-C was taken. First, this document updated the equations for calculating 10-year cardiovascular risk (the Framingham Risk Score only predicted risk of coronary heart disease). Second, it identified higher risk groups which should be treated irrespective of risk (LDL-C > 190 mg/dL, diabetics). Third, it proposed a much broader recommendation of statin use for primary prevention including all individuals with LDL-C > 70 mg/dL and a calculated atherosclerotic cardiovascular disease risk > 5% in 10 years. This broader approach has been criticized by many , as it resulted in a substantial increase in the number of individuals in whom statins would be recommended,5 including treatment recommendations of lower risk individuals due to overestimation of risk derived from the risk assessment tool.6 This document also gave CAC a class IIb indication for a selective use in individuals fitting the vague description “in whom the decision to start treatment was unclear”. In this document additional markers of risk included CAC, high sensitivity C-reactive protein, ankle braquial index, family history of premature cardiovascular disease or individuals with LDL-C > 160 mg/dL - and all were given similar IIb recommendations with little to differentiate their predictive power. As recommended in ATP-III, the use of those markers was as an additional screening tool to identify individuals with a higher risk for more aggressive treatment, though no clear recommendation on its use was provided.
The history of treatment recommendation of dyslipidemias in primary prevention in Brazil follows a similar pattern, with an initial consensus published in 1994 where basic definitions of dyslipidemias were given but no clear recommendations or LDL-C targets were defined. In its fifth recommendation, the Brazilian Society of Cardiology included for the first time the use of CAC as an “aggravating” risk factor, and suggested a more aggressive treatment of individuals with CAC > 100 or above the 75th percentile,7 yet this was still a recommendation of CAC as a screening tool to identify higher risk individuals.
The most recent update of the US recommendations provided several changes to prior recommendations. First, an intermediate risk group was reincorporated as part of the risk stratification. In the new guidelines individuals with a 10 year risk < 5% are considered low risk, those between 5-7.5% are considered borderline, those between 7.5-20% are considered intermediate risk and those above 20% are considered high risk individuals. The recognition of borderline and intermediate risk groups can be interpreted as a need to recognize the considerable uncertainty let from the risk estimations currently used in practice. While treatment strategies are probably well defined for the majority of individuals in the extremes of risk, a considerable proportion of the population still lies in the two “gray zone” groups were uncertainty in the recommendation may arise during the clinician-patient risk discussion.
This, in fact, highlights another aspect of the new guidelines. The document highlights the need for shared decision making before any new medication prescription including a discussion of risks and benefits of pharmacological and non-pharmacological treatment strategies. Particularly for those individuals at intermediate, and maybe borderline, risk one may expect considerable uncertainty in the need for therapy for many individuals. For this group of patients, the guidelines recommend considering additional risk factors as potential tools to favor pharmacological treatment.
For the use of CAC, a completely new approach has been proposed. Instead of a tool used only to selected higher risk individuals in whom treatment should be more aggressive, CAC is now proposed as a two-way tool (can move individuals both up and down the risk spectrum) for individuals in who treatment might be considered. On the one hand, if CAC = 0, pharmacologic treatment can be withheld or delayed for most individuals, whereas CAC > 0 favors treatment, particularly if > 100 units, > 75th percentile or if > 0 in individuals younger than 55 years old.
This unique ability of CAC to “derisk” individuals of intermediate risk is not trivial. In this group approximately, half of the population has a CAC = 0 and could be withheld for treatment for a considerable follow up.8 Based on these new recommendations, a considerable reduction in the need for treatment can be anticipated in CAC is implemented as recommended. Interestingly, some data suggests that this approach can be cost effective from a societal perspective.9
Still, some gaps in knowledge still remain for the widespread use of this strategy. First, the guidelines highlight that this approach might not be recommended in diabetics, smokers and individuals with a history of premature cardiovascular disease, though this is largely based on the limited data available for those subgroups rather than on evidence of harm. Second, this approach is not supported by randomized clinical trial, though trials in this area have been proposed. While some have also cautioned on the use of radiation, the current exposure from a CAC scan (0.89 mSv), less than one third of the annual background radiation exposure. Finally, a major gap in the widespread use of CAC both in the US and in Brazil is the current lack of reimbursement by most health care providers or the public system in Brazil.
Despite those areas in need of further study and challenges in implementation, the new approach towards individualized risk assessment and shared decision making with the optional inclusion of CAC as part of the decision-making toolkit is a huge step toward a more precise treatment targeted at the individual’s preferences.
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Prof. Lineu Prestes, 2565. CEP 05508-000, São Paulo, SP - Brasil. E-mail: mbittencourt@hu.usp.brPalavras-chaveDoenças Cardiovasculares/prevenção e controleDislipidemias/prevenção e controleAtenção à SaúdeTomada de DecisõesLDL-ColesterolFatores de RiscoEscore de Cálcio
O Programa Nacional de Educação sobre Colesterol dos Estados Unidos (NCEP) formou o Painel de Tratamento do Adulto (ATP) em 1985 com o objetivo de orientar o médico e fornecer recomendações de diretrizes para o tratamento de dislipidemias. Em suas primeiras recomendações de 1998, a abordagem da prevenção primária de doença cardiovascular incluiu a redução do LDL-colesterol (LDL-C) em indivíduos com mais de dois fatores de risco e níveis de LDL-C acima de 160 mg/dL e o tratamento opcional naqueles com níveis “borderline” de LDL-C entre 130 - 159 mg/dL.1 Em sua segunda versão, em 1994, foi introduzida uma categoria de prevenção secundária com um LDL-C abaixo de 100 mg/dL.2 Em 2001, a terceira versão do documento, o ATP-III, introduziu o conceito de LDL-C “ideal” < 100 mg/dL e introduziu o uso do Escore de Risco de Framingham (ERF) de 10 anos para a estimativa do risco para definir a intensidade do tratamento e atingir os níveis de LDL-C,3 e uma atualização deste documento introduziu um alvo mais agressivo de LDL-C < 70 mg/dL para aqueles com risco extremamente alto. O ATP-III também menciona o cálcio da artéria coronária (CAC) como um “fator de risco emergente”, afirmando que pode ser útil para a estratificação de risco adicional, predominantemente nos grupos de risco intermediário. Curiosamente, neste ponto, as recomendações eram de que o CAC poderia ser útil em indivíduos com múltiplos fatores de risco ou indivíduos mais velhos, nos quais “os fatores de risco tradicionais perdem um pouco de seu poder preditivo”. Em ambos os casos, o CAC foi proposto como uma ferramenta para rastrear indivíduos com um risco ainda maior do que o esperado, embora o ATP-III tenha sido claramente contra o uso generalizado de CAC como uma ferramenta de triagem.
Após a atualização do ATP-III, houve um intervalo considerável até a publicação das diretrizes da ACC/AHA para o Colesterol do Sangue de 2013,4 e uma abordagem completamente nova foi adotada para a seleção de candidatos ao tratamento do LDL-C. Primeiro, este documento atualizou as equações da fórmula para calcular o risco cardiovascular em 10 anos (Escore de Risco de Framingham apenas previa o risco de cardiopatia coronariana). Segundo, identificou grupos de maior risco que deveriam ser tratados independentemente do risco (LDL-C > 190 mg/dL, diabéticos). Terceiro, propôs uma recomendação muito mais ampla do uso de estatinas para a prevenção primária, incluindo todos os indivíduos com LDL-C > 70 mg/dL e um risco de doença cardiovascular aterosclerótica calculado > 5% em 10 anos. Essa abordagem mais ampla tem sido criticada por muitos, pois resultou em um aumento substancial do número de indivíduos nos quais as estatinas seriam recomendadas,5 incluindo recomendações de tratamento de indivíduos de menor risco devido à superestimação do risco derivada da ferramenta de avaliação de risco.6 Esse documento também conferiu ao CAC uma indicação de classe IIb para uso seletivo em indivíduos que atendessem à descrição vaga “nos quais a decisão de iniciar o tratamento não estava clara”. Neste documento, marcadores adicionais de risco incluíram CAC, proteína C-reativa de alta sensibilidade, índice braquial de tornozelo, história familiar de doença cardiovascular prematura ou indivíduos com LDL-C > 160 mg/dL - e todos receberam recomendações de IIb semelhantes com pouca coisa para diferenciar seu poder preditivo. Conforme recomendado no ATP-III, o uso desses marcadores foi como uma ferramenta de triagem adicional para identificar indivíduos com maior risco de tratamento mais agressivo, embora nenhuma recomendação clara sobre seu uso tenha sido fornecida.
A história de recomendação de tratamento de dislipidemias na prevenção primária no Brasil segue um padrão semelhante, com um consenso inicial publicado em 1994, onde foram dadas definições básicas de dislipidemias, mas não foram definidas recomendações claras ou metas de LDL-C. Em sua quinta recomendação, a Sociedade Brasileira de Cardiologia incluiu, pela primeira vez, o uso do CAC como fator de risco “agravante” e sugeriu um tratamento mais agressivo de indivíduos com CAC > 100 ou acima do 75º percentil,7 mas esta ainda era uma recomendação do CAC como uma ferramenta de triagem para identificar indivíduos de maior risco.
A atualização mais recente das recomendações dos EUA forneceu várias alterações nas recomendações anteriores. Primeiro, um grupo de risco intermediário foi reincorporado como parte da estratificação de risco. Nas novas diretrizes, indivíduos com risco de 10 anos <5% são considerados de baixo risco, aqueles entre 5 a 7,5% são considerados limítrofes, aqueles entre 7,5 e 20% são considerados de risco intermediário e aqueles acima de 20% são considerados indivíduos de alto risco. O reconhecimento de grupos de risco limítrofes e intermediários pode ser interpretado como uma necessidade de reconhecer a considerável incerteza das estimativas de risco atualmente utilizadas na prática. Embora as estratégias de tratamento sejam provavelmente bem definidas para a maioria dos indivíduos nos extremos de risco, uma proporção considerável da população ainda se encontra nos dois grupos de “zonas cinzentas”, onde a incerteza na recomendação pode surgir durante a discussão do risco médico-paciente.
Isso, na verdade, destaca outro aspecto das novas diretrizes. O documento destaca a necessidade de tomada de decisão compartilhada antes de qualquer prescrição de medicamento, incluindo uma discussão dos riscos e benefícios das estratégias de tratamento farmacológico e não farmacológico. Particularmente para aqueles indivíduos de risco intermediário, e talvez limítrofe, pode-se esperar considerável incerteza sobre a necessidade de terapia para muitos indivíduos. Para esse grupo de pacientes, as diretrizes recomendam considerar fatores de risco adicionais como ferramentas potenciais para favorecer o tratamento farmacológico.
Para o uso do CAC, uma abordagem completamente nova foi proposta. Em vez de uma ferramenta usada apenas para indivíduos de maior risco selecionados, nos quais o tratamento deveria ser mais agressivo, o CAC é agora proposto como uma ferramenta de duas vias (pode mudar os indivíduos tanto para cima como para baixo no espectro de risco) para indivíduos para os quais o tratamento pode ser considerado. Por um lado, se o CAC = 0, tratamento farmacológico pode ser suspenso ou adiado para a maioria dos indivíduos, enquanto um CAC > 0 favorece o tratamento, especialmente se > 100 unidades, > 75º percentil ou se > 0 em indivíduos com menos de 55 anos de idade.
Esta capacidade única do CAC de “tirar de risco” indivíduos em risco intermediário não é trivial. Neste grupo, aproximadamente metade da população tem um CAC = 0 e pode ser retirado do tratamento para um acompanhamento considerável.8 Com base nessas novas recomendações, uma redução considerável da necessidade de tratamento pode ser prevista no CAC e implementada conforme recomendado. Curiosamente, alguns dados sugerem que esta abordagem pode ser custo-efetiva do ponto de vista societário.9
Entretanto, ainda existem algumas lacunas no conhecimento para o uso generalizado dessa estratégia. Primeiramente, as diretrizes destacam que essa abordagem pode não ser recomendada em diabéticos, fumantes e indivíduos com histórico de doença cardiovascular prematura, embora isso seja amplamente baseado nos dados limitados disponíveis para esses subgrupos, e não em evidências de danos. Em segundo lugar, esta abordagem não é apoiada por ensaios clínicos randomizados, embora tenham sido propostos ensaios nesta área. Embora alguns tenha tido cuidado com o uso de radiação, a exposição atual de um exame de CAC (0,89 mSv), menor que um terço da exposição anual à radiação ambiente. Finalmente, uma lacuna importante no uso disseminado de CAC nos EUA e no Brasil é a falta atual de reembolso pela maioria dos prestadores de serviços de saúde ou pelo sistema público no Brasil.
Embora essas áreas exijam mais estudos e apresentem desafios para a implementação, a nova abordagem voltada para avaliação de risco individualizada e tomada de decisões compartilhadas com a inclusão opcional do CAC como parte do kit de ferramentas de tomada de decisão é um grande passo em direção a um tratamento mais preciso voltado para as preferências do indivíduo.