Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC5LGfs5W7Swj4c4Rx4BP8VhRS0066-782X201800180086410.5935/abc.20180216Case ReportMyocarditis with Cardiogenic Shock as the First Manifestation of Systemic Lupus ErythematosusRebelatoJáder BuzatiSilveiraCaroline Ferreira da Silva Mazeto Pupo daValadãoTainá Fabri CarneiroReisFabrício MoreiraBazanRodrigoBazanSilméia Garcia ZanatiUniversidade Estadual PaulistaFaculdade de Medicina de BotucatuBotucatuSPBrazilFaculdade de Medicina de Botucatu - Universidade Estadual Paulista (UNESP), Botucatu, SP – BrazilMailing Address: Silméia Garcia Zanati Bazan Faculdade de Medicina de Botucatu - Unesp - Departamento de Clínica Médica - Distrito de Rubião Jr, s/n. Postal Code 18618-687, Botucatu, SP - Brazil E-mail: sgzanati@fmb.unesp.br, sgzanati@cardiol.br
Author contributions
conception and design of the research: Rebelato JB; acquisition of data and writing of the manuscript: Rebelato JB, Silveira CFSMP, Valadão TFC, Reis FM; analysis and interpretation of the data: Rebelato JB, Silveira CFSMP, Valadão TFC, Reis FM, Bazan R, Bazan SGZ; critical revision of the manuscript for intellectual contente: Bazan R, Bazan SGZ.
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
1220181116864866200220180305201809052018This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.KeywordsMyocarditisShock, CardiogenicLupus Erythematosus, SystemHeart FailureEchocardiographyIntroduction
Systemic lupus erythematosus (SLE) is a chronic inflammatory disease with multisystemic and autoimmune characteristics. It is the most common systemic autoimmune disease, occurring mainly in women between 20 and 40 years old, with a female-to-male ratio of 10:1. Even though the kidneys are classically considered the main organ affected by SLE, cardiomyopathy is one of the complications more frequently associated with morbidity and mortality in SLE patients.1 Cardiovascular impairment can be highly variable in terms of the affected structures and, in severe cases, may lead to cardiogenic shock.
In 2012, the Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC) published new criteria for SLE classification, aiming to optimize the diagnosis of cardiovascular impairment. However, cardiovascular disturbances are not part of the SLICC, even though there is such a high prevalence of cardiovascular disturbances in this population.2
Case report
A 30-year-old Caucasian woman with a three-year history of arterial hypertension, who was an irregular user of captopril, sought medical attention due to a one-week history of dyspnea and chest pain. The patient presented with cold and clammy skin, dyspnea, hypotension, and tachycardia and was afebrile. A resting electrocardiogram (ECG) showed ST-segment elevation in all derivations. She was admitted for thrombolysis with streptokinase at the original hospital and was then transferred to the Tertiary Clinical Hospital. The patient was admitted to our emergency department on mechanic ventilation and was hemodynamically unstable and receiving norepinephrine.
A chest X-ray revealed cardiomegaly and pulmonary congestion; a transthoracic echocardiogram showed mild to moderate pericardial effusion, with diffuse hypokinesia of the left ventricle and significant systolic impairment with a left ventricular ejection fraction of 30%, as determined by the Teichholz method; the coronary angiography did not show any coronary lesions. Cardiac enzymes such as troponin and CKMB were elevated.
There was no recent history of infection. Additionally, blood cultures were negative three times, and serology for HIV was nonreactive.
The patient was diagnosed with myopericarditis, and hemodynamic support was provided with dobutamine, norepinephrine, and an intra-aortic balloon pump (IABP). Later, on the tenth day of hospitalization, the patient also showed signs of knee arthritis, altered consciousness and anisocoria.
A computed tomography scan of the brain demonstrated multiple areas of cortical and subcortical hypodensity (Figure 1) and a brain arteriography showed a vasculitis pattern in the cerebral arteries. Antinuclear (ANA) and anti-DNA antibody tests were positive.
Computed tomography of the brain showing, in both A and B panels, hypodensity areas compatible with lacunar infarcts caused by vasculitis.
After the diagnosis of lupus myocarditis was made, on the twelfth day of hospitalization, the patient was started on immunosuppressive therapy with methylprednisolone (1 g intravenously once daily for three consecutive days) and later with cyclophosphamide (0.6 g/m2 intravenously once a month). There was significant clinical improvement, and a repeated transthoracic echocardiogram showed complete resolution of all changes. The patient remained asymptomatic, and on the twenty-eighth day was discharged from the hospital for outpatient clinical follow-up on 25 mg of captopril twice daily, 30 mg of diltiazem twice daily, 20 mg of omeprazole once daily, 70 mg of prednisone once daily and 250 mg of chloroquine once daily.
Discussion
SLE is a chronic inflammatory multisystemic autoimmune disease with complex characteristics that affects mainly women, of which onset usually occurs between the ages of 16 and 55 years-old; it has a variable frequency in the general population, with an incidence of 1:200 in black women.1
Recently, the diagnostic criteria for SLE, collectively called the SLICC, have been revised and increased to a total of 17 criteria, from the 11 criteria of the previous 1997 classification.2
To diagnose SLE according to the new recommendations, four or more criteria must be met, and at least one must be clinical, whereas one must be immunological.1
In our patient, the diagnosis was confirmed due to the presence of serositis, neurological symptoms, and positive ANA and anti-DNA antibody testing (Table 1).
Clinical and immunological criteria of the SLICC (Petri et al. 2012)<xref ref-type="bibr" rid="B2">2</xref>
CLINICAL CRITERIA
IMMUNOLOGICAL CRITERIA
1. Acute Cutaneous Lupus
1. ANA
2. Chronic Cutaneous Lupus
2. Anti-dsDNA
3. Oral ulcers
3. Anti-Sm
4. Nonscarring alopecia
4. Antiphospholipid Antibody
5. Synovitis involving >2 joints
5. Low Complement
6. Serositis
6. Direct Coombs Test
7. Renal manifestations
8. Neurological Manifestations
9. Hemolytic anemia
10. Leukopenia/Lymphopenia
11. Thrombocytopenia
Although cardiovascular impairment is very common in patients with SLE, with a prevalence of up to 40-50% in postmortem studies, it is not part of the new diagnostic criteria; it is considered only associated damage due to long-term disease.1-5 It may manifest as pericarditis, myocarditis, Libman-Sacks endocarditis, pulmonary arterial hypertension or coronary artery disease; coronary artery disease is the most prevalent one, due to the inflammatory process of the disease itself together with the use of corticosteroids, which are commonly employed in the treatment of lupus.6
Due to the several impairment sites, the clinical manifestations may be quite variable and may range from asymptomatic or oligosymptomatic to cardiogenic shock, in the most severe cases of myocarditis.
In general, patients with lupus myocarditis are usually asymptomatic, with symptoms present in only approximately 5 to 10% of patients.3 However, severe heart failure may be the first manifestation of the disease.
Cardiogenic shock in lupus patients may have several etiologies, such as coronary artery disease, drug-induced cardiotoxicity (e.g., antimalarial drugs), pericarditis with cardiac tamponade, and valvular insufficiency secondary to valvular destruction, among other causes.6
A definitive diagnosis is made through anatomopathological analysis of an endomyocardial biopsy, which is not necessary in most cases. The endomyocardial biopsy has low sensitivity since the myocardial pattern may be focal in many situations.5 Thus, clinical suspicion combined with epidemiology, individual history and symptoms continue to be essential for diagnosis.
Inflammatory markers associated with the disease may be elevated in cases of myocarditis, along with reduction in serum complement levels. Among all the markers, the presence of anti-DNA antibodies has been associated with lupus myocarditis.3 An elevation in myocardial necrosis markers can occur; however, it is not related to clinical severity.7,8
The treatment of cardiogenic shock secondary to SLE begins with the same supportive treatment that is usually employed for patients with severe heart failure, regardless of the etiology.2,4,5 Thus, patients are usually started on inotropic drugs, vasodilators and vasopressors, and in patients who are refractory to the conventional clinical approach, mechanical support is required. The most common mechanical support, partly due to its availability, is an intra-aortic balloon pump; however, new devices for circulatory assistance may be used based on need.
Specific treatments for patients with severe left ventricular dysfunction associated with lupus myocarditis include high-dose corticosteroids; in some situations, such as in this patient, this involves pulse therapy with methylprednisolone, and other immunosuppressants (cyclophosphamide, azathioprine) or immunoglobuolins.2,3,5,7 However, the currently used treatments are not supported by scientific findings from controlled studies, due to the difficulty in performing such studies because of the rarity of this kind of presentation.
An early and precise diagnosis allows the implementation of an aggressive treatment of lupus myocarditis and leads to better outcomes, including the resolution of left ventricular systolic dysfunction, which may occur in up to 89% of cases within 6 months, according to reports in the literature3. However, an episode of lupus myocarditis seems to be a marker of worse prognosis in patients with systemic lupus erythematosus. In addition, perhaps cardiovascular manifestations should be included in future diagnostic criteria for SLE.
Sources of Funding
There were no external funding sources for this study.
Study Association
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
References1 Mocarzel LO, Lanzieri PG, Montes RA, Gismondi RA, Mesquita CT. Systemic Lupus Erythematosus: review of cardiovascular aspects. Int J Cardiovasc Sci. 2015;28(3):251-61.MocarzelLOLanzieriPGMontesRAGismondiRAMesquitaCTSystemic Lupus Erythematosus review of cardiovascular aspectsInt J Cardiovasc Sci20152832512612 Petri M, Orbai AM, Alarcón GS, Gordon C, Merrill JT, Fortin PR, et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2012;64(8):2677-86.PetriMOrbaiAMAlarcónGSGordonCMerrillJTFortinPRDerivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosusArthritis Rheum2012648267726863 Soeiro Ade M, Bergamin FS, Almeida MC, Serrano CV Jr, Falcão BA, Ganem F. Rare manifestation of acute pulmonary edema associated with acute Lupus myocarditis. Arq Bras Cardiol. 2012;98(5):e78-81.Soeiro AdeMBergaminFSAlmeidaMCSerranoCVJrFalcãoBAGanemFRare manifestation of acute pulmonary edema associated with acute Lupus myocarditisArq Bras Cardiol2012985e78e814 Busteed S, Sparrow P, Molloy C, Molloy MG. Myocarditis as a prognostic indicator in systemic lupus erythematosus. Postgrad Med J. 2004;80(944):366-7.BusteedSSparrowPMolloyCMolloyMGMyocarditis as a prognostic indicator in systemic lupus erythematosusPostgrad Med J2004809443663675 Souza AP, Dionello CF, Resende M. Heart failure secondary to systemic lupus erythematosus. Rev Bras Cardiol. 2011;24(3):186-8.SouzaAPDionelloCFResendeMHeart failure secondary to systemic lupus erythematosusRev Bras Cardiol20112431861886 Costenbader KH, Pisetsky DS, Curtis MR. Non-coronary cardiac manifestation of systemic lupus erythematosus in adults. Up to Date. [Internet]. [Cited in 2016 Oct. 23]. Avaliable from: http://www.uptodate.comCostenbaderKHPisetskyDSCurtisMRNon-coronary cardiac manifestation of systemic lupus erythematosus in adultsUp to Date. [Internet]2016 Oct. 23Avaliable from: http://www.uptodate.com7 Costa S, Franco F, Monteiro P, Oliveira L, Vieira H, Garrido L, et al. Lupus myocarditis. Case report. Rev Port Cardiol. 2005;24(10):1247-57.CostaSFrancoFMonteiroPOliveiraLVieiraHGarridoLLupus myocarditis Case reportRev Port Cardiol20052410124712578 Falcão CA, Lucena N, Alves IC, Pessoa AL, Godoi ET. Lupus carditis. Arq Bras Cardiol. 2000;74(1):55-63.FalcãoCALucenaNAlvesICPessoaALGodoiETLupus carditisArq Bras Cardiol20007415563Relato de CasoMiocardite com Choque Cardiogênico como Primeira Manifestação de Lúpus Eritematoso SistêmicoRebelatoJáder BuzatiSilveiraCaroline Ferreira da Silva Mazeto Pupo daValadãoTainá Fabri CarneiroReisFabrício MoreiraBazanRodrigoBazanSilméia Garcia ZanatiFaculdade de Medicina de Botucatu - Universidade Estadual Paulista (UNESP), Botucatu, SP – BrasilCorrespondência: Silméia Garcia Zanati Bazan Faculdade de Medicina de Botucatu - Unesp - Departamento de Clínica Médica - Distrito de Rubião Jr, s/n. CEP 18618-687, Botucatu, SP - Brasil E-mail: sgzanati@fmb.unesp.br, sgzanati@cardiol.br
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa: Rebelato JB; obtenção de dados e redação do manuscrito: Rebelato JB, Silveira CFSMP, Valadão TFC, Reis FM; análise e interpretação dos dados: Rebelato JB, Silveira CFSMP, Valadão TFC, Reis FM, Bazan R, Bazan SGZ; revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Bazan R, Bazan SGZ.
Potencial conflito de interesses
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença inflamatória crônica com características multissistêmicas e autoimunes. É a doença autoimune sistêmica mais comum, ocorrendo principalmente em mulheres entre 20 e 40 anos de idade, com uma razão de sexo feminino para masculino de 10:1. Embora os rins sejam classicamente considerados o principal órgão acometido pelo LES, a cardiomiopatia é uma das complicações mais frequentemente associadas à morbimortalidade em pacientes com LES.1 O comprometimento cardiovascular pode ser altamente variável em termos das estruturas afetadas e, em casos graves, pode levar ao choque cardiogênico.
Em 2012, a Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC) publicou novos critérios para a classificação do LES, visando otimizar o diagnóstico de comprometimento cardiovascular. Entretanto, os distúrbios cardiovasculares não fazem parte da SLICC, embora haja uma alta prevalência de distúrbios cardiovasculares nessa população.2
Relato de caso
Uma mulher caucasiana de 30 anos de idade, com histórico de três anos de hipertensão arterial, usuária irregular de captopril, procurou atendimento médico devido a uma história de uma semana de dispneia e dor torácica. A paciente apresentava pele fria e úmida, dispneia, hipotensão e taquicardia e estava afebril. Um eletrocardiograma (ECG) de repouso mostrou supradesnivelamento do segmento ST em todas as derivações. Ela tinha sido internada para trombólise com estreptoquinase no hospital original e transferida para o Hospital das Clínicas terciário. A paciente foi admitida em nosso departamento de emergência em ventilação mecânica e hemodinamicamente instável, e recebendo norepinefrina.
A radiografia de tórax revelou cardiomegalia e congestão pulmonar; o ecocardiograma transtorácico mostrou derrame pericárdico leve a moderado, com hipocinesia difusa do ventrículo esquerdo e comprometimento sistólico significativo, com fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 30%, determinada pelo método de Teichholz; a angiografia coronariana não mostrou lesões coronarianas. Enzimas cardíacas como troponina e CKMB estavam elevadas.
Não havia histórico recente de infecção. Além disso, as hemoculturas apresentaram resultado negativo três vezes e a sorologia para o HIV não foi reativa.
A paciente foi diagnosticada com miopericardite e o suporte hemodinâmico foi realizado com dobutamina, noradrenalina e bomba de balão intra-aórtico (BBIA). Posteriormente, no décimo dia de internação, a paciente também apresentou sinais de artrite no joelho, alteração da consciência e anisocoria.
Uma tomografia computadorizada do cérebro demonstrou múltiplas áreas de hipodensidade cortical e subcortical (Figura 1) e uma arteriografia cerebral mostrou um padrão de vasculite nas artérias cerebrais. Testes anti-nucleares (ANA) e anticorpos anti-DNA foram positivos.
Tomografia computadorizada do cérebro mostrando, em ambos os painéis A e B, áreas de hipodensidade compatíveis com infartos lacunares causados por vasculite.
Após o diagnóstico de miocardite lúpica, no décimo segundo dia de internação, iniciou-se terapia imunossupressora com metilprednisolona (1 g por via intravenosa uma vez ao dia por três dias consecutivos) e posteriormente com ciclofosfamida (0,6 g/m2 por via intravenosa uma vez ao mês). Houve melhora clínica significativa, e um ecocardiograma transtorácico repetido mostrou resolução completa de todas as alterações. A paciente permaneceu assintomática e, no vigésimo oitavo dia, recebeu alta hospitalar para acompanhamento ambulatorial com 25 mg de captopril duas vezes ao dia, 30 mg de diltiazem duas vezes ao dia, 20 mg de omeprazol uma vez ao dia, 70 mg de prednisona uma vez ao dia e 250 mg de cloroquina uma vez por dia.
Discussão
O LES é uma doença autoimune multissistêmica inflamatória crônica com características complexas que afeta principalmente mulheres, cujo início geralmente ocorre entre os 16 e os 55 anos de idade; tem frequência variável na população geral, com incidência de 1: 200 em mulheres negras.1
Recentemente, os critérios diagnósticos para o LES, chamados coletivamente de SLICC, foram revisados e aumentados para um total de 17 critérios, a partir dos 11 critérios da classificação anterior de 1997.2
Para diagnosticar o LES de acordo com as novas recomendações, quatro ou mais critérios devem ser atendidos, e pelo menos um deles deve ser clínico, enquanto um deve ser imunológico.1
Em nossa paciente, o diagnóstico foi confirmado devido à presença de serosite, sintomas neurológicos e teste ANA e de anticorpos anti-DNA positivos (Tabela 1).
Critérios clínicos e imunológicos da SLICC (Petri et al. 2012)<xref ref-type="bibr" rid="B2">2</xref>
CRITÉRIOS CLÍNICOS
CRITÉRIOS IMUNOLÓGICOS
1. Lúpus cutâneo agudo
1. ANA
2. Lúpus cutâneo crônico
2. Anti-dsDNA
3. Úlceras orais
3. Anti-Sm
4. Alopecia não escarificante
4. Anticorpo Anti-fosfolípide
5. Sinovite envolvendo >2 articulações
5. Baixo níveis de complementos
6. Serosite
6. Teste direto de Coombs
7. Manifestações renais
8. Manifestações neurológicas
9. Anemia hemolítica
10. Leucopenia/Linfopenia
11. Trombocitopenia
Embora o comprometimento cardiovascular seja muito comum em pacientes com LES, com uma prevalência de até 40-50% em estudos necroscópicos, ele não faz parte dos novos critérios diagnósticos; é considerado apenas como dano associado à doença de longa duração.1-5 Pode se manifestar como pericardite, miocardite, endocardite de Libman-Sacks, hipertensão arterial pulmonar ou doença arterial coronariana. A doença arterial coronariana é a mais prevalente, devido ao processo inflamatório da própria doença, juntamente com o uso de corticosteroides, que são comumente utilizados no tratamento do lúpus.6 Devido aos vários locais de comprometimento, as manifestações clínicas podem ser bastante variáveis, desde assintomático ou oligossintomático até choque cardiogênico, nos casos mais graves de miocardite.
Em geral, os pacientes com miocardite lúpica são usualmente assintomáticos, com sintomas presentes em apenas 5 a 10% dos pacientes.3 No entanto, insuficiência cardíaca grave pode ser a primeira manifestação da doença.
O choque cardiogênico em pacientes lúpicos pode apresentar diversas etiologias, tais como doença arterial coronariana, cardiotoxicidade induzida por fármacos (por exemplo, antimaláricos), pericardite com tamponamento cardíaco e insuficiência valvar secundária à destruição valvar, entre outras causas.6
Um diagnóstico definitivo é feito através da análise anatomopatológica de uma biópsia endomiocárdica, que não é necessária na maioria dos casos. A biópsia endomiocárdica apresenta baixa sensibilidade, uma vez que o padrão miocárdico pode ser focal em muitas situações.5 Assim, a suspeita clínica combinada com a epidemiologia, o histórico individual e os sintomas continuam sendo essenciais para o diagnóstico.
Os marcadores inflamatórios associados à doença podem estar elevados em casos de miocardite, juntamente com a redução dos níveis de complementos séricos. Entre todos os marcadores, a presença de anticorpos anti-DNA tem sido associada à miocardite lúpica.3 Pode ocorrer elevação dos marcadores de necrose miocárdica; entretanto, isto não está relacionado à gravidade clínica.7,8
O tratamento de choque cardiogênico secundário ao LES inicia-se com o mesmo tratamento de suporte que é usualmente utilizado em pacientes com insuficiência cardíaca grave, independente da etiologia.2,4,5 Assim, geralmente os pacientes são inicialmente tratados com drogas inotrópicas, vasodilatadores e vasopressores, e em pacientes que são refratários à abordagem clínica convencional, o suporte mecânico é necessário. O suporte mecânico mais comum, em parte devido à sua disponibilidade, é a bomba de balão intra-aórtico; no entanto, novos dispositivos para assistência circulatória podem ser utilizados quando necessários.
Tratamentos específicos para pacientes com disfunção ventricular esquerda grave associada a miocardite lúpica incluem altas doses de corticosteroides; em algumas situações, como nessa paciente, ele inclui pulsoterapia com metilprednisolona e outros imunossupressores (ciclofosfamida, azatioprina) ou imunoglobulinas.2,3,5,7 Entretanto, os tratamentos atualmente utilizados não são respaldados por achados científicos de estudos controlados, devido à dificuldade em realizar tais estudos por causa da raridade desse tipo de apresentação.
Um diagnóstico precoce e preciso permite a implementação de um tratamento agressivo da miocardite lúpica e leva a melhores desfechos, incluindo a resolução da disfunção sistólica ventricular esquerda, que pode ocorrer em até 89% dos casos em até 6 meses, de acordo com relatos da literatura3. No entanto, um episódio de miocardite lúpica parece ser um marcador de pior prognóstico em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico. Além disso, talvez as manifestações cardiovasculares devam ser incluídas em futuros critérios diagnósticos para o LES.
Fontes de financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.