Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC Zjwhb3sjkn6rzLPbWgVW8wv S0066-782X2018001800856 10.5935/abc.20180207 Viewpoint Sudden Death in Young Brazilian Athletes: Isn't It Time We Created a Genuinely National Register? Helal Lucas 1 2 Ferrari Filipe 1 3 Stein Ricardo 2 3 4 Universidade Federal do Rio Grande do Sul Faculdade de Medicina Programa de Pós-graduação em Cardiologia e Ciências Cardiovasculares Porto Alegre RS Brasil Programa de Pós-graduação em Cardiologia e Ciências Cardiovasculares da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS - Brasil Hospital de Clínicas de Porto Alegre Laboratório de Fisiopatologia do Exercício Porto Alegre RS Brazil Laboratório de Fisiopatologia do Exercício, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS - Brazil Hospital de Clínicas de Porto Alegre Grupo de Pesquisa em Cardiologia do Exercício Porto Alegre RS Brazil Grupo de Pesquisa em Cardiologia do Exercício, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS - Brazil Universidade Federal do Rio Grande do Sul Faculdade de Medicina Departamento de Medicina Interna Porto Alegre RS Brazil Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS - Brazil Mailing Address: Ricardo Stein João Caetano, 20/402. Postal Code 90470-260, Petrópolis, Porto Alegre, RS - Brazil E-mail: rstein@cardiol.br, kuqui.r@gmail.com

Author contributions

Conception and design of the research; Acquisition of data; Analysis and interpretation of the data; Statistical analysis; Obtaining financing; Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Helal L, Ferrari F, Stein R.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 12 2018 111 6 856 859 16 04 2018 12 06 2018 12 06 2018 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License Abstract

Young competitive athletes (≤ 35 years old) with or without a previous diagnosis of cardiovascular disease may suddenly die in competitive activities, potentially leading to an impact in society through the media. Although the relative risk for sudden death (SD) in athletes is twice as high as for their counterparts, the absolute incidence is low. While there is consensus among medical societies worldwide that early detection of causal factors is highly desirable, there is debate among different screening schemes to that end. In Brazil, the recommendations of the Brazilian Society of Cardiology mirror the guidelines of the European Society of Cardiology (ESC), which indicate a clinical examination combined with a 12-lead resting electrocardiogram, regardless of the presence of risk factors. The possibility of genetic screening is also plausible, since most clinical entities that cause SD in young competitive athletes are related to genotype. Finally, considering the diversity of practiced sports, and the population miscegenation, we emphasize the need to a national registry of cases.

 Keywords Cardiovascular Diseases Athletes Adolescent Youth Sports Death, Sudden, Cardiac Genotype Introduction

Sudden death (SD) in young athletes (under 35 years old) is a peculiar event. Despite being rare, cases have been reported by far-reaching media, which may cause a major impact on both health agencies and the society. The counterintuitive feeling that young, presumably asymptomatic individuals with above-average physical fitness may die suddenly during sports practice seems particularly striking to many people, especially when it affects elite athletes.

People involved in intense competitive activities have a relative SD risk that is nearly twice as high as that of their non-athlete counterparts, though incidence in absolute numbers is very low - 0.5 to 2 events per 100,000 athletes per year.1 Usually, clinical entities of cardiac or vascular nature, whether previously diagnosed or not, are the most prevalent causes of SD, and participation in sports events one of is the triggering factor for its occurrence. The most frequent are of genetic origin and hereditary, whether they structural (e.g., myocardiopathies) or not (e.g., channelopathies). On the other hand, the aortic (e.g., Marfan Syndrome) and coronary artery diseases are less prevalent but have also been described in this age group.2 Based on evidence unrelated to exercise, external causal factors can also be considered. For example, the use of central nervous system stimulant drugs and anabolic steroids seems to increase the risk of SD in adults,3,4 so it is plausible to hypothesize that athletes exposed to these risk factors may add to that statistic.

In relation to its prevention, some success rate can be achieved if the disease is detected in time. There is treatment available for some illnesses and, on certain occasions, there may be a medical decision to suspend the athlete's participation in competitive sport (disqualification), thereby protecting them. Therefore, whenever possible, early detection of triggering diseases should be made. However, medical societies in various countries recommend different screening schemes.5,6 Since the etiology of causative factors can differ regarding geography, ethnicity, sporting modality, genetic inheritance, and age, this point-of-view article aims to discuss the need for a national register of cases so the best prevention and early detection strategy may be laid out in Brazil - an idea already mentioned in this journal seven years ago.7

Screening Schemes Suggested and the Absence of a Brazilian Register

In 2011, Peidro, Froelicher and Stein published a point of view discussing particularities of Pre-Participation Physical Examination (PPE) for SD prevention in young athletes in Argentina and Brazil.7 At the time, given the experiences that the American and Italian communities had about the effectiveness of the different decision algorithms, the need for national registers (in Argentina and Brazil) for SD cases was suggested. Since then, little has been done, and the national recommendation is not based on local data or robust evidence, such as: a) the prevalence of SD and its causes; b) ideally, subsequent evaluation of the effectiveness of potential screening strategies by means of randomized clinical trials; c) health technology assessment the algorithm to be proposed.

The Brazilian Society of Cardiology (SBC) and the Brazilian Society of Exercise and Sports Medicine (SBMEE) jointly recommend the same screening scheme as the European Society of Cardiology (ESC)6,8 - i.e., anamnesis, physical examination and 12-lead resting electrocardiogram (ECG), regardless of the presence or absence of risk factors. The scheme proposed by the ESC is heavily influenced by observational evidence collected in Italy. Initially, it was found that young athletes from the Veneto region were at high risk of SD during competitive sports practice, compared to other regions of the world.9 In 2006, Corrado et al.10 highlighted a high prevalence of Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy (ARVC) and hypothesized that disqualifying athletes with a diagnosis or suspicion of that disease (or similar diseases) would be effective to reduce SD mortality at sports events.10 These findings increased the discussion on the implementation of a specific algorithm that would make ECG mandatory in addition to anamnesis and physical examination as screening procedures for anyone engaging in a competitive and structured physical exercise program. Two years later and criticism aside, a classic study published by the same group of researchers tested the scheme and demonstrated it reduced SD cases by 89% in competitive activities involving young athletes in that country.11 In fact, the PPE has been mandatory for more than two decades for every regulated amateur or professional athlete, with an Italian federal law that is adopted by all sports regulation entities.12

On the other hand, the joint procedure recommended by the American College of Cardiology (ACC) and the American College of Sports Medicine (ACSM) do not include a mandatory ECG, as argue that the annual incidence of SD in the United States is much lower than in Italy.5 In addition, they reiterate that ECG's sub-optimal specificity for detecting anomalies in athletes may result in an excessive number of false-positive results.

In this regard, the overall consequences of a false-positive result13 may lead to unnecessary over-investigation (e.g., echocardiography, cardiac resonance, among other examinations), with undesired financial and personal costs, or even disqualifications. However, contrary to the arguments of the American entities above, a cost-effectiveness analysis conducted by a Stanford group14 pointed out that including ECG in the clinical examination would prevent 2.09 additional deaths per 1,000 athletes, with an estimated individual cost of U$ 89 per examination and a cost-effectiveness estimate of approximately U$ 43,000 per qualitiy-adjusted life years (QALY).

For Brazil, these data are particularly important, since the Ministry of Health is currently discussing, together with the National Congress and academic entities involved in the assessment of health technologies, the threshold of willingness to pay for added technology. Because until the present the cost per QALY of a new technology is unknown, we believe it is critical that decisions be made in Brazil based on knowledge of local statistics, which again reinforces the need for a national register of SD in young athletes to be properly conducted.

 Why a National Register is Necessary

Because the etiology of SD in sports in young athletes is diverse, with regional and genetic influences, identifying the local prevalence is of utmost importance to make decisions based on evidence. For example, ethnicity has an effect on the incidence of SD in young athletes. In the US, an increased incidence of SD was found in black basketball and football players compared with other ethnic groups, most often due to hypertrophic cardiomyopathy (HCM).15 Autopsy data from that country showed that that twice as many black athletes died from HCM as white athletes (20% vs. 10%).16 Such information suggests a possible divergence in HCM presentation in different ethnic groups and that it may be more malignant in black individuals.

In fact, in at least 50% of the cases, HCM presents as an autosomal dominant monogenic disease. Its overall prevalence is traditionally estimated at 1:500 individuals,17 but more recent data indicate that it may be even more frequent than previously established, which is corroborated by advances in genetic research.18 In Brazil, the frequency of HCM is not solidly known. Here, it is our opinion that this disease is an example of the importance of ECG in the context of competitive athletes, as it can be suspected through this examination in a high percentage of cases. Moreover, changes in the ST segment, in the T wave, as well as the presence of pathological Q waves19 can be warning signs based on which further exams (with a higher positive predictive value) can be requested in a context of greater pretest probability.

Once there is a diagnosis (clinical and/or molecular), septal ablation, myectomy, and/or an implantable cardioverter defibrillator (ICD) may be indicated. Likewise, but only in well-selected cases, disqualification may be the final outcome for the athlete's career.20,21 In respect to the ethnicity of the Brazilian population, which is extremely mixed and with a high prevalence of blacks,22 knowing the causes of SD in Brazilian athletes of this race seems to us very important to classify the risk for these individuals.

As for the causes of SD due to ion channel disturbance, genetic screening,23 already included in the SBC's 2013 guidelines,8 has been suggested as a possible strategy to help with prevention (note of the authors: when properly indicated), given the high contribution of the genetic factor for the event's occurrence.24 given the high contribution of the genetic factor for the event's occurrence.24 In fact, some malignant mutations are already known in genes that cause Long QT Syndrome (LQTS), Short QT Syndrome, Brugada Syndrome and catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia (CPVT).25,26 Here, we would like to point out that although molecular mapping is accessible and technical improvement through new generation sequencing is available in our country, requesting it is still not part of our medical culture, even in more robust clinical scenarios (e.g., breast neoplasm screening and association with BRCA genes).27 In fact, in order for medical entities to formally encourage its request in PPE, it is necessary to know prevalence so that the technology can be submitted to the health technology assessment (HTA) process, which is similar to the processes already performed for other clinical entities.28

The sport modality also has some bearing on the construction of a decision algorithm for PPE and SD prevention in young athletes. For example, in the United States, SD prevalence is higher in basketball and football.29 In Europe, SD in young athletes is more frequent in field soccer players.30 As a matter of curiosity, in combat sports, which involve high-energy trauma, or in sports involving interaction with high-speed artifacts (e.g., baseball), concerns with commotio cordis (a malignant arrhythmia triggered by direct trauma in the anterior thorax) must be present.31

Future Directions

As exposed above, we identified a few points still unknown which require priority examination in order to define tracking, prevention and national regulation strategies, all of which are essential for the HTA process; and which can be accessed through a genuinely Brazilian register (Figure 1).

Suggestion of statistics to be surveyed by means of a national register of SD cases in competitive sports in young athletes. SD: sudden death.

We emphasize the central role of public research support agencies in Brazil for building a register. A call for projects specifically to that end seems to us appropriate, preferably for projects of a multicentric nature and with public sharing of data. So far, considering the lack interest on the part of independent researchers, the State has not yet expressed a position, nor has it facilitated the implementation of a viable strategy for a national register, which we consider a critical step.

Sources of Funding

Lucas Helal has full-time research support by CAPES. Ricardo Stein is an estabilished CNPq researcher.

Study Association

This article is part of the master's thesis submitted by Filipe Ferrari, from the Graduate Program in Cardiology and Cardiovascular Sciences of the Faculty of Medicine of the Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

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Helal Lucas 1 2 Ferrari Filipe 1 3 Stein Ricardo 2 3 4 Programa de Pós-graduação em Cardiologia e Ciências Cardiovasculares da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS - Brasil Laboratório de Fisiopatologia do Exercício, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS - Brasil Grupo de Pesquisa em Cardiologia do Exercício, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS - Brasil Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS - Brasil Correspondência: Ricardo Stein João Caetano, 20/402. CEP 90470-260, Petrópolis, Porto Alegre, RS - Brasil E-mail: rstein@cardiol.br, kuqui.r@gmail.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa; Obtenção de dados; Análise e interpretação dos dados; Análise estatística; Obtenção de financiamento; Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Helal L, Ferrari F, Stein R.

Potencial conflito de interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses de nenhuma origem pertinentes a esse trabalho.

 Resumo

Atletas jovens (≤ 35 anos), com doenças cardiovasculares de diagnóstico conhecido ou não, podem morrer subitamente em atividades competitivas, fato este que pode causar grande impacto na mídia e na sociedade. Embora apresentem risco relativo aproximadamente duas vezes maior em comparação com seus pares não-atletas, a incidência absoluta de morte súbita (MS) é baixa. Entre entidades médicas no mundo todo, é consenso que a detecção precoce dos fatores causais é muito desejável, mas há debate em relação aos diferentes esquemas de rastreamento para esse fim. No Brasil, a recomendação da Sociedade Brasileira de Cardiologia espelha-se nas diretrizes da European Society of Cardiology (ESC), segundo as quais o exame clínico aliado a um eletrocardiograma de repouso de 12 derivações é indicado, independentemente da presença de fatores de risco. A possibilidade de rastreamento genético também existe, uma vez que a maior parte das entidades clínicas causadoras de MS no esporte em jovens atletas se relaciona com o genótipo. Por fim, considerando a diversidade de modalidades esportivas praticadas, e sendo a população brasileira muito miscigenada, salientamos a necessidade de um registro nacional de casos.

 Palavras-chave Doenças Cardiovasculares Atletas Adolescente Esportes Juvenis Morte Súbita Cardíaca Genótipo Introdução

A morte súbita (MS) em atletas jovens (com menos de 35 anos) é um evento peculiar. Muito embora de rara frequência, casos têm sido divulgados pela mídia de grande alcance, e isso tem o potencial de promover impacto, tanto nos órgãos de saúde quanto na sociedade civil. O sentimento contra-intuitivo de que indivíduos jovens, presumivelmente assintomáticos e com aptidão física acima da média possam morrer subitamente durante a prática esportiva tem uma poderosa penetração social, sobretudo quando são afetados atletas de elite.

Pessoas envolvidas em atividades competitivas intensas têm risco relativo de MS quase duas vezes maior que seus pares de mesma idade e não-atletas, embora a incidência absoluta seja muito baixa - 0,5 a 2 eventos/100.000 atletas/ano.1 Usualmente, entidades clínicas cardíacas ou vasculares, de diagnóstico conhecido ou não, são as causas de MS mais prevalentes, sendo a participação em eventos esportivos o fator desencadeador da sua ocorrência. As mais frequentes são de origem genética e de caráter hereditário, podendo ser estruturais (e.g., miocardiopatias) ou não (e.g., canalopatias). Por outro lado, as doenças da aorta (e.g. Síndrome de Marfan) e a doença arterial coronariana são menos prevalentes, mas também têm sido descritas nesta faixa etária.2 A partir de evidências não relacionadas ao exercício, fatores causais externos também podem ser cogitados. Por exemplo, o uso de drogas estimulantes do sistema nervoso central e de esteroides anabolizantes parece aumentar o risco de MS em adultos,3,4 sendo plausível levantar a hipótese de que atletas expostos a estes fatores de risco possam incrementar tal estatística.

Em relação à sua prevenção, alguma taxa de sucesso pode ser alcançada se a doença for detectada em tempo. Algumas enfermidades têm tratamento disponível e, em certas ocasiões, pode haver decisão médica de suspender a participação do atleta no esporte competitivo (desqualificação), oferecendo-lhe proteção. Por isso, sempre que possível, a detecção precoce de tais doenças deve ser realizada. No entanto, as sociedades médicas de países diversos recomendam esquemas de rastreamento distintos.5,6 Uma vez que a etiologia dos fatores causadores pode variar conforme a geografia, etnia, modalidade esportiva, herança genética e idade, este ponto de vista visa a discutir a necessidade de um registro nacional de casos, para que a melhor estratégia de prevenção e detecção precoce possa ser traçada no Brasil - uma ideia já mencionada há sete anos neste mesmo periódico.7

Esquemas de rastreamento propostos e a ausência de um registro brasileiro

Em 2011, Peidro, Froelicher e Stein publicaram um ponto de vista discutindo particularidades de exames pré-participação (EPP) para prevenção de MS em atletas jovens na Argentina e no Brasil.7 Naquele momento, frente às experiências vividas pelas comunidades americana e italiana em relação à efetividade dos diferentes algoritmos de decisão, foi sugerida a necessidade de registros nacionais (Argentina e Brasil) para casos de MS. Desde então, muito pouco foi realizado, e a recomendação nacional não é feita com base em dados locais, nem com evidências robustas, quais sejam: a) identificação da prevalência de MS e suas causas; b) idealmente, posterior avaliação da eficácia de possíveis estratégias de rastreamento, por meio de ensaios clínicos randomizados; c) avaliação da tecnologia em saúde (ATS) do esquema a ser proposto.

A Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e a Sociedade Brasileira de Medicina do Exercício e do Esporte (SBMEE) recomendam, conjuntamente, o mesmo esquema de rastreamento que a European Society of Cardiology (ESC):6,8 anamnese, exame físico e eletrocardiograma de repouso de 12 derivações (ECG), independentemente da presença ou não de fatores de risco. O esquema proposto pela ESC é fortemente influenciado pelas evidências observacionais produzidas na Itália. Inicialmente, foi verificado que jovens atletas da região do Vêneto, em comparação com outras regiões do mundo, apresentavam risco elevado de MS durante a prática esportiva competitiva.9 Em 2006, Corrado et al.,10 destacaram, nessa região, a alta prevalência de displasia arritmogênica do ventrículo direito (DAVD), e levantaram a hipótese de que desqualificar atletas com seu diagnóstico ou suspeita (ou de doenças semelhantes) seria eficaz em reduzir mortalidade por MS em eventos esportivos.10 Tais achados intensificaram a discussão sobre a implementação de um esquema específico, que tornaria obrigatório o ECG, juntamente com a anamnese e o exame físico, no rastreamento de qualquer pessoa a se engajar em um programa de exercício físico competitivo e estruturado. Dois anos depois e críticas à parte, através de publicação clássica do mesmo grupo de pesquisadores, o esquema foi testado e demonstrou redução de 89% dos casos de MS em atividades competitivas envolvendo atletas jovens naquele país.11 Por sinal, há mais de duas décadas o EPP é obrigatório para todo atleta amador ou profissional regulamentado na Itália, sendo que uma lei federal rege todas as entidades esportivas regulatórias.12

Por outro lado, a conduta conjunta recomendada pelo American College of Cardiology (ACC) e pelo American College of Sports Medicine (ACSM) retira a obrigatoriedade do ECG, sob o argumento de que a incidência anual de MS nos Estados Unidos (EUA) seria muito menor do que a verificada na Itália.5 Além disso, reiteram que a especificidade subótima do ECG para detectar anomalias em atletas pode resultar em um número muito elevado de resultados falsos-positivos. Nesse particular, as consequências globais de um resultado falso-positivo13 podem culminar em investigação excessiva (e.g., ecocardiograma, ressonância cardíaca, entre outros exames), gerando custos financeiros e pessoais indesejáveis; ou mesmo desqualificação inapropriada. No entanto, indo de encontro à sustentação das entidades americanas supracitadas, uma análise de custo-efetividade feita por um grupo de Stanford14 apontou que a inclusão do ECG ao exame clínico preveniria 2,09 mortes adicionais para cada 1000 atletas, com custo individual estimado de 89 dólares americanos por exame e estimativa de custo-efetividade de aproximadamente 43 mil dólares por anos ajustados por qualidade (QALY).

Para o Brasil, estes dados são particularmente importantes, uma vez que, neste exato momento, o Ministério da Saúde discute, tanto junto ao Congresso Nacional quanto às entidades acadêmicas que realizam ATS, o limiar de disposição a pagar por tecnologia adicionada. Não se sabendo, até o momento, quão acomodável ao orçamento público é o custo de adição de uma tecnologia em saúde a ser ofertada por QALY, parece-nos muito importante que a tomada de decisão no Brasil seja feita com base no conhecimento das estatísticas locais, o que, novamente, evidencia a necessidade de um registro nacional de MS em jovens atletas adequadamente conduzido.

 Porque um registro nacional é necessário

Dado que a etiologia da MS no esporte em jovens atletas é diversa, com influência regional e genética, a identificação das prevalências locais é de suma importância para a tomada de decisão com base em evidências. Por exemplo, a etnia tem influência sobre a incidência de MS em jovens atletas. Nos EUA, em atletas negros de ligas de basquetebol e futebol americano, verificou-se incidência aumentada de MS em relação a outros estratos étnicos, tendo como causa, no mais das vezes, a miocardiopatia hipertrófica (MCH).15 Dados de autópsias realizadas naquele país mostraram que atletas negros morreram duas vezes mais por MCH do que atletas brancos (20% vs. 10%).16 Tais informações permitem supor uma possível divergência no quadro de apresentação da MCH em diferentes etnias, podendo ser mais maligna em indivíduos negros.

Por sinal, em pelo menos 50% das vezes, a MCH se apresenta como uma doença autossômica dominante monogênica. Sua prevalência global é tradicionalmente estimada em 1:500 indivíduos,17 mas dados mais recentes apontam que ela pode ser ainda mais frequente do que o estabelecido no passado, e tais dados são corroborados pelos avanços da pesquisa genética.18 No Brasil, a frequência da MCH não é solidamente conhecida. Nesse particular, é nossa opinião que essa enfermidade serve como um exemplo da importância do ECG no cenário do atleta competitivo, uma vez que a suspeita dessa doença pode surgir através desse exame em um percentual elevado dos casos. Aliás, alterações no segmento ST, na onda T, assim como a presença de ondas Q patológicas,19 servem como sinais de alerta e, a partir disso, exames mais elaborados (de maior valor preditivo positivo) podem ser solicitados em um cenário de maior probabilidade diagnóstica pré-teste.

Quando do diagnóstico (clínico e/ou molecular), a ablação septal, a miectomia, e/ou a disponibilização de um cardiodesfibrilador implantável (CDI) podem ser indicados. Da mesma forma, mas somente em casos bem selecionados, o afastamento de atividades competitivas pode ser o desfecho final para carreira do atleta.20,21 No que diz respeito à etnia da população brasileira, a qual é extremamente miscigenada e com grande prevalência de negros,22 o conhecimento de causas de MS em atletas brasileiros dessa raça nos parece muito importante para a estratificação do risco desses indivíduos.

Em relação às causas de MS por distúrbios nos canais iônicos, o rastreamento genético,23 já levantado pela diretriz da SBC de 2013,8 tem sido sugerido como estratégia possível para auxiliar na prevenção (nota dos autores: quando bem indicada), dada a alta contribuição do fator genético para a ocorrência do evento.24 Por sinal, algumas mutações malignas já são conhecidas em genes causadores da Síndrome do QT longo (SQTL), Síndrome do QT curto, Síndrome de Brugada e na taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica (TVPC).25,26 Aqui, gostaríamos de salientar que, por mais que o mapeamento molecular esteja acessível e o aprimoramento técnico através do sequenciamento de nova geração seja uma realidade em nosso país, ainda não existe uma cultura médica para sua solicitação, mesmo em cenários clínicos mais sólidos (e.g., rastreamento para neoplasia mamária e a associação com genes da linhagem BRCA).27 Aliás, para que ela seja formalmente estimulada no EPP por entidades médicas, o conhecimento das prevalências torna-se necessário, a fim de que a tecnologia seja submetida ao processo de ATS, o qual é semelhante aos já realizados para outras entidades clínicas.28

A modalidade esportiva praticada também tem peso sobre a construção de um algoritmo de decisão para EPP e prevenção de MS em jovens atletas. Por exemplo, nos Estados Unidos a prevalência de MS é maior no basquetebol e no futebol americano.29 Por sua vez, na Europa, a MS em atletas jovens é mais frequente no futebol de campo.30 Como curiosidade, em esportes de combate (que envolvem traumas de alta energia) ou em esportes em que há a interação com artefatos em alta velocidade (por exemplo, beisebol), a preocupação com o commotio cordis (arritmia maligna desencadeada por trauma direto no tórax anterior) deve estar presente.31 Até onde temos informação, dados relacionados ao commotio cordis são inexistente nas estatísticas brasileiras.

 Futuras direções

Com o exposto anteriormente, identificamos alguns pontos ainda desconhecidos que necessitam de investigação prioritária para definições de estratégias de rastreamento, prevenção e regulamentação nacional, os quais são essenciais para o processo de ATS e podem ser alcançados através de um registro genuinamente brasileiro (Figura 1).

Proposição de estatísticas a serem levantadas por um registro nacional de casos de MS no esporte competitivo em jovens atletas. MS: morte súbita.

Salientamos o papel central que os órgãos públicos financiadores da pesquisa no Brasil têm para que um registro possa ser realizado. A abertura de editais de fomento específicos para tal nos parece aplicável, preferencialmente de caráter multicêntrico e com o compartilhamento público dos dados. Até o momento, na ausência de interesse por parte de pesquisadores independentes, o Estado ainda não se posicionou e não facilitou a implementação de uma estratégia viável para um registro nacional, o que consideramos ser um passo muito importante.

Fontes de financiamento

Lucas Helal recebe suporte financeiro para dedicação exclusiva à pesquisa pela CAPES. Ricardo Stein é Bolsista de Produtividade em Pesquisa do CNPq.

Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Filipe Ferrari pelo Programa de pós-graduação em Cardiologia e Ciências Cardiovasculares da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.