Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCXcCqfJHYvD3zR66d4t5GTqLS0066-782X201800180085210.5935/abc.20180218Brief CommunicationCardiovascular Manifestations of Erdheim-Chester's Disease: A Case SeriesCostaIsabela Bispo Santos da Silva1AbdoAndré Neder Ramires1BittarCristina Salvadori1FonsecaSilvia Moulin Ribeiro1MoraesAline Sabrina Holanda Teixeira1KalilRobertoFilho2PereiraJuliana1HajjarLudhmila Abrahão12Instituto do Câncer do Estado de São PauloSão PauloSPBrazilInstituto do Câncer do Estado de São Paulo, São Paulo, SP - BrazilUniversidade de São PauloFaculdade de MedicinaInstituto do CoraçãoSão PauloSPBrazilInstituto do Coração (InCor) - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - BrazilMailing Address: Isabela Bispo Santos da Silva Costa Avenida Conselheiro Rodrigues Alves, 391 ap 41. Postal Code 04014-011, Vila Mariana, SP - Brazil E-mail: isabelabispo@yahoo.com.br, isabela.bispo@hc.fm.usp.br
Author contributions
Conception and design of the research, acquisition of data and writing of the manuscript: Costa IBSS, Abdo ANR, Bittar CS, Fonseca SMR, Moraes ASHT, Kalil Filho R, Pereira J, Hajjar LA; analysis and interpretation of the data: Costa IBSS, Fonseca SMR, Moraes ASHT, Kalil Filho R, Pereira J, Hajjar LA; critical revision of the manuscript for intellectual contente: Pereira J, Hajjar LA.
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
1220181116852855140420181707201823072018This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.Abstract
Erdheim-Chester Disease is a rare entity, classified as an inflammatory myeloid neoplasm, with an unknown incidence, occurring preferentially in men after 50 years of age. Classically, it has a multisystemic presentation, with the skeletal system being the most frequently affected (90% of the patients), followed by genitourinary involvement in 60% of cases and central nervous system in the pituitary and diabetes insipidus in 25% of the cases. Cardiovascular manifestations are present in more than half of the patients, with aortic infiltration and atrial pseudotumor being the most common forms.
Erdheim-Chester disease (ECD), described by William Chester in 1930, is a histiocytic disorder classified as a member of the L Group, together with Langerhans cell histiocytosis. It is commonly characterized by multifocal osteosclerotic lesions in long bones that shows layers of foamy histiocytes at the histological analysis, accompanied or not by histiocytic infiltration of extra-skeletal tissues.1
Its pathophysiology involves the accumulation of xanthoma-like clonal histiocytes (CD68+) in the affected organs. Immune system hyperstimulation by histiocytes causes extensive local and systemic inflammatory reaction2 resulting from senescence induction during the oncogenesis process, via hyperactivation of the Ras-Raf-MEK-ERK intracellular signaling pathway. The presence of the BRAF V600E gene mutation is present in up to 2/3 of the patients.3
Most patients with ECD are diagnosed between the ages of 40 and 70 years, with a slight predominance of males.4 In addition to the long bones, the central nervous system (CNS), cardiovascular system, lung, pancreas, breast, and testicles can also be affected.¹ The cardiovascular involvement occurs in different ways, with periaortic fibrosis being the most common manifestation, with a tomographic finding typically described as a "coated aorta", which is asymptomatic in most patients.5 The presence of cardiovascular system impairment is associated with a worse prognosis,6 and its identification is of the utmost importance for the adequate management of these patients.
Since the disease has a systemic involvement, it is recommended that all patients be investigated with: 18-Fluorodeoxyglucose positron emission tomography - computed tomography (18-FDG PET-CT), brain magnetic resonance imaging with contrast and detailed examination of the sella turcica and cardiac magnetic resonance (CMR) imaging.6 When the CMR is unavailable or contraindicated, a transthoracic echocardiogram (TTE) is performed. Vascular involvement can be assessed through a complementary test to 18-FDG PET-CT with total aorta angiotomography.
Case reports
Eleven patients with a diagnosis of ECD are followed at our Service. Of these, 4 (36.4%) have cardiovascular disease attributed to the underlying disease; 2 (18.2%) are males, with a mean age of 57 years (38-64 years); 2 (18.2%) patients have cardiovascular manifestation in the form of atrial involvement and aortic involvement; 1 (9.1%) has heart failure with a left ventricular ejection fraction (LVEF) of 40% and 1 (9.1%) has isolated thoracic and abdominal aortic involvement.
Case 1
A 63-year-old male, diabetic and former smoker patient was referred to the cardiology service one year after the TTE showed an echogenic image suggestive of a mass in the right atrium (RA) measuring 2.5 x 1.3 cm in its largest axis, and increased thickness and density of the atrial septum, suggestive of lipomatous infiltration. Additionally, he had a slight aortic root dilatation, ascending aorta (3.9 cm in diameter) and signs of atherosclerotic plaque in the aortic arch. The complementary CMR showed a solid image in the septal region of the RA, projecting into the mediastinum in the retroaortic position and another image in the region of the RA roof measuring 1.5 x 1.3 cm, adhered to the interatrial septum, with the presence of perfusion and heterogeneous enhancement suggestive of lymphoma.
The lesion biopsy was carried out; however, the diagnosis was inconclusive. He was referred to the hematology service, where he underwent 18-FDG PET-CT, which identified bone, CNS and skin involvement compatible with ECD. The 18-FDG PET-CT showed a moderate / marked uptake in the RA walls, in topography coincident with CMR alterations, were located on the RA roof (maximum standardized uptake value - SUVmax: 6.28) and in the interatrial septal region (SUVmax: 5.65) (Figure 1). Skin biopsy was indicated, of which anatomopathological analysis showed accumulation of xanthomized histiocytes in the dermis, suggestive of xanthelasma, with negative S-100, positive CD68, negative CD1a and positive BRAF V600E staining. The patient underwent initial treatment with interferon, but due to bone disease progression, he is currently undergoing treatment with vemurafenib. In the follow-up 18-FDG PET-CT, RA roof uptake (SUVmax = 5.7) was maintained.
Case 2
This was a 64-year-old female patient, with no prior comorbidities, who was followed by the Hematology team with a diagnosis of ECD, with bone, lymph node and cardiovascular involvement, demonstrated by 18-FDG PET-CT examination. She showed radiotracer hyper-uptake with a heterogeneous pattern in the RA walls (SUVmax: 5.8) and right ventricle (SUVmax: 5.8) and discreet pericardial thickening/effusion. The TTE performed in the Cardiology department showed atrial pseudotumor in an echogenic image in the interatrial septum, measuring 2.2 cm x 1.2 cm, suggestive of lipomatous infiltration. The coronary artery angiotomography showed a calcium score (Agatston) of 4, at the 58th percentile of the MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) study, with no significant coronary luminal reduction. As an additional finding, it showed a soft tissue density expansive lesion in the RA roof related to the interatrial septum and opening into the inferior vena cava. The sinus node artery, the right coronary artery branch, had a partial trajectory through the mass, in addition to atheromatosis in the descending thoracic aorta (Figure 1).
Images A to D refer to case 1 and the images from E to H refer to case 2. Images A and B represent images of 18-FDG PET-CT showing lesion in the right atrium roof. The C image represent CMR image, SSFP cine 4 chambers with hypointense lesion in the right atrium roof. The D image represents a transthoracic echocardiogram image with the same topography. The images E and F represent 18-FDG PET-CT with capturing lesion in the right atrium and G and H images represent contrast computed tomography showing evidence of expansive right atrial.s
Case 3
A 38-year-old male patient, with no prior comorbidities, diagnosed with ECD since 2005, identified through lung biopsy with CD68+ histiocyte, negative S-100, started treatment with interferon and prednisone. In 2017, he developed dyspnea at small efforts with NYHA III.
The TTE identified left ventricle (LV) with moderate systolic dysfunction (LVEF of 40%) with diffuse hypokinesia, dilated left chambers, and preserved valvular system. The CMR showed discrete LV dilatation, with an end-diastolic diameter of 6.7 cm and an end-systolic diameter of 5.1 cm, mild diffuse hypokinesia, mild systolic dysfunction (LVEF of 46%) and late enhancement of the junction between the ventricles.
Additional investigations were performed to rule out other etiologies of ventricular dysfunction: serology for Chagas' disease was negative, angiotomography of the coronary arteries with zero calcium score and absence of luminal reduction. Treatment for ventricular dysfunction was started, and the patient showed low tolerance for hypotension and cardiopulmonary rehabilitation was indicated, with an important improvement in dyspnea.
Case 4
A 63-years-old female patient, a former smoker, with hypothyroidism, arterial hypertension and dyslipidemia, had generalized xanthomatous skin lesions in 2001. In 2004, due to abdominal pain, she underwent a computed tomography (CT) scan of the upper abdomen with contrast, which demonstrated hypoattenuating tissue involving the abdominal aorta and its branches. This promoted a discrete segmental narrowing of some of the vessels characterized by narrowing of the aorta in the emergence region of the renal arteries and the left subclavian artery (Figure 2). Tissue biopsy showed the presence of a pseudotumor, confirming the diagnosis of ECD. The 18-FDG PET-CT showed signs of retroperitoneal fibrosis involving the abdominal aorta immediately above and at the emergence region of the renal arteries. Concomitantly, there was infiltrative tissue surrounding the aortic arch, descending aorta and left common iliac artery. Initially, cardiac involvement had been ruled out by CMR, which had shown normal-sized chambers and preserved systolic function.
A) Thoracic and abdominal aorta in 3D reconstruction. B) Aorta seen in the sagittal view, showing diffuse thickening of the entire wall with a narrowing area in the infra-renal aorta. C) Thoracic aorta with parietal thickening and luminal reduction in the origin of left subclavian artery. D) Thickening at the origin of the renal arteries, without significant obstruction characterization.
Discussion
DEC is a rare disease, which is difficult to diagnose. The symptoms are varied and not present in all patients. The main complaint is bone pain and there may be fever, night sweats, adynamia, and weight loss, among other symptoms.7 These symptoms are not pathognomonic but are useful for assessing treatment response. The interaction of the Cardiology and Hematology services in this scenario allows the adequate diagnosis and management of the cardiovascular system involvement.
The definitive diagnosis is attained through the histological analysis of biopsy samples of affected tissues showing granulomatous infiltration, with CD68 expression, but with negative CD1a staining. Treatment is based on the administration of interferon-( and Vemurafenib, Cladribine and AnA-kinase may be used as the second treatment line, aiming to achieve disease control.6
Cardiac involvement in ECD has a worse prognosis and most of the time, it is asymptomatic. Approximately 75% of patients with ECD have some cardiovascular impairment and 60% will be diagnosed with ECD7 based on cardiovascular findings, such as in cases 1 and 4 reported above. The cardiologist's knowledge about this disease allows an early diagnosis in these situations.
The most characteristic cardiovascular finding of ECD is aortic involvement,5 as seen in case 4, and the most common cardiac lesion is found in the pericardium as pericardial effusion, rarely being associated with cardiac tamponade. The myocardium, endocardium and valvular apparatus may also be involved.
Left ventricular dysfunction, as seen in patient 3, is less frequently observed, but it has also been previously described.7,8
Aortic infiltration by ECD is visualized on CT scans as a "coated aorta." This phenomenon results from periaortic infiltration by histiocytes, predominantly in the adventitial layer.5 The periaortic fibrosis degree varies from patient to patient, as well as the affected segment. It can occur symmetrically, circumferentially and limited to a specific segment of the aorta or throughout the vessel.
Perivascular infiltration in vessels adjacent to the aorta can also occur in the brachiocephalic trunk, left carotid artery, left subclavian artery, coronary arteries, pulmonary trunk, celiac trunk, superior mesenteric artery, and renal arteries.7 The clinical presentation depends on which artery is involved and its degree of stenosis. Cerebral ischemia may occur due to carotid involvement, as identified in case 4, and myocardial infarction due to coronary involvement. Renal artery involvement occurs in approximately 20% of cases7,8 and may result in stenosis of these vessels and renovascular hypertension. Treatment is performed through angioplasty and stenting.
Pericardial infiltration can manifest as pericardial thickening with or without fibrosis, and symptoms vary according to the degree of disease severity. Myocardial involvement occurs sequentially to the pericardial involvement and manifests as myocardial hypertrophy, easily diagnosed by the echocardiogram. Thickening can be found in the ventricles, atria, coronary sulci 7 and interatrial septum.9
Most patients have atrial involvement, often as a pseudotumor, affecting mainly the atrial posterior wall, often projecting into the atrium. Another observed lesion is the infiltration of the right atrioventricular sulcus, where the tissue usually surrounds or infiltrates the right coronary artery.10
Haroche et al.,11 retrospectively analyzed 37 patients with ECD using CT and CMR: 70% had abnormal cardiac imaging, of which 49% had abnormal infiltration of the right cavities, including 30% with pseudotumor infiltration in the RA, as demonstrated in cases 1 and 2, and 19% with infiltration of the atrioventricular sulcus.
Lipomatous hypertrophy of the interatrial septum (LHIS) is a differential diagnosis that should be considered in some cases, since the TTE often describes the alterations as lipomatous infiltrations. All patients with LHIS show uptake at the 18-FDG PET-CT; however, with smaller mean SUVs (mean of 1.84).12 The CMR is an important diagnostic tool in the differentiation of findings, since it can better characterize the tissues. The brown adipose tissue is characterized by hypersignal in T1-weighted images and intermediate signal intensity in T2-weighted images. Specific sequences used to suppress the fat signal, such as the triple inversion-recovery pulse sequence, allow for distinguishing between fatty lesions and other types of tissue.
In another review of 53 patients,4 17% had symptomatic valvular disease, mainly aortic and mitral regurgitation and 3 patients required valve replacement. Technically, surgical valve repair is difficult because of the infiltration of adjacent heart tissue.
ECD is a disease with poor prognosis, with a mean 5-year survival of 68%5 and of difficult diagnosis. The scarcity of patients contributes to the lack of knowledge about the disease and the difficulty to develop randomized studies. With this series of cases, we report the largest Brazilian case series to date, focusing on cardiovascular involvement, aiming to contribute to the knowledge of this rare and complex disease.
Sources of Funding
There were no external funding sources for this study.
Study Association
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
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Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa, obtenção de dados e redação do manuscrito: Costa IBSS, Abdo ANR, Bittar CS, Fonseca SMR, Moraes ASHT, Kalil Filho R, Pereira J, Hajjar LA; análise e interpretação dos dados: Costa IBSS, Fonseca SMR, Moraes ASHT, Kalil Filho R, Pereira J, Hajjar LA; revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Pereira J, Hajjar LA
Potencial conflito de interesses
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
Resumo
A doença de Erdheim-Chester é uma entidade rara classificada como neoplasia mielóide inflamatória, com incidência desconhecida que ocorre preferencialmente em homens após os 50 anos de idade. Classicamente apresenta-se de forma multissistêmica, sendo sistema esquelético o mais frequentemente comprometido (90% dos pacientes), seguido do sistema geniturinário em 60% dos casos e sistema nervoso central em hipófise e diabetes insipidus em 25% dos casos. As manifestações cardiovasculares estão presentes em mais da metade dos pacientes, sendo a infiltração da aorta e o pseudotumor atrial as formas mais encontradas.
Palavras-chaveDoença de Erdheim-Chester/diagnósticoDoença de Erdheim-Chester/tratamento farmacológicoDoença de Erdheim-Chester/patologiaDoença de Erdheim-Chester/complicaçõesBiópsiaPrognósticoIntrodução
A doença de Erdheim-Chester (DEC), descrita por William Chester em 1930, é uma desordem histiocítica classificada como membro do Grupo L3, juntamente com a histiocitose de Células de Langerhans. Comumente caracteriza-se por lesões osteoscleróticas multifocais em ossos longos que apresentam camadas de histiócitos espumosos à histologia, acompanhada ou não de infiltração histiocítica de tecidos extra-esqueléticos.1
Sua fisiopatologia envolve o acúmulo de histiócitos clonais (CD68+) de aspecto xantomatoso nos órgãos afetados. A hiperestimulação do sistema imune pelos histiócitos causa extensa reação inflamatória local e sistêmica2 decorrente da indução de senescência durante o processo de oncogênese via hiperativação da via de sinalização intracelular Ras-Raf-MEK-ERK. A presenca da mutação V600E do gene BRAF está presente em até 2/3 dos pacientes.3
A maioria dos pacientes com a DEC é diagnosticada entre as idades de 40 e 70 anos, com discreto predomínio no sexo masculino.4 Além dos ossos longos, pode ocorrer acometimento do sistema nervoso central (SNC), cardiovascular, pulmões, pâncreas, mama e testículos.1 O envolvimento cardiovascular ocorre de diversas formas, sendo mais comum a fibrose periaórtica, com achado tomográfico tipicamente descrito como "aorta revestida" e é assintomática na maioria dos pacientes.5 A presença de comprometimento ao sistema cardiovascular está associada a um pior prognóstico,6 sendo imprescindível seu reconhecimento para o manejo adequado desses pacientes.
Como a doença apresenta acometimento sistêmico recomenda-se que todos os pacientes sejam investigados com: tomografia computadorizada com emissão de pósitron com 18-fluorodesoxiglicose (18-FDG PET-CT), ressonância magnética do encéfalo com contraste e exame detalhado da sela túrcica e ressonância magnética cardíaca (RMC).6 Na indisponibilidade ou quando há contraindicação à RMC, realiza-se um ecocardiograma transtorácico (ECOTT). O acometimento vascular pode ser feito de modo complementar ao 18-FDG PET-CT com angiotomografia de aorta total.
Relatos dos casos
Onze pacientes são acompanhados no nosso serviço com o diagnóstico de DEC. Desses, 4 (36,4%) apresentam acometimento cardiovascular atribuído à doença de base; 2 (18,2%) são do sexo masculino, com média de idade de 57 anos (38 a 64 anos); 2 (18,2%) pacientes apresentam manifestação cardiovascular em forma de envolvimento atrial e acometimento de aorta; 1 (9,1%) com insuficiência cardíaca com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) de 40% e 1 (9,1%) acometimento isolado de aorta torácica e abdominal.
Caso 1
Sexo masculino, 63 anos, diabético e ex-fumante, foi encaminhado ao serviço de cardiologia um ano após o ECOTT evidenciar imagem ecogênica sugestiva de massa no teto do átrio direito (AD) de 2,5 x 1,3 cm no maior eixo e, aumento da espessura e densidade do septo atrial sugestivo de infiltração lipomatosa. Além disso, apresentava dilatação discreta da raiz da aorta, aorta ascendente (3,9 cm de diâmetro) e sinais de placas de ateroma em arco aórtico. A RMC complementar mostrou imagem sólida em região septal do AD projetando-se para o mediastino em posição retroaórtica e, outra imagem em região do teto do AD de 1,5 x 1,3 cm, aderida ao septo interatrial com presença de perfusão e realce heterogêneo sugestiva de linfoma. Foi realizada biópsia da lesão, entretanto o diagnóstico foi inconclusivo. Foi encaminhado ao serviço de hematologia, onde realizou 18-FDG PET-CT, sendo identificados acometimento ósseo, SNC e pele compatíveis com a DEC. O 18-FDG PET-CT evidenciou captação em grau moderado/acentuado nas paredes do AD, em topografia coincidentes as alterações da RMC, localizadas em teto do AD (SUV máx: 6,28) e em região do septo interatrial (SUV máx: 5,65) (Figura 1). Indicada biópsia de pele cujo anatomopatológico demonstrou acúmulo de histiócitos xantomizados na derme, sugestivo de xantelasma, S-100 negativo, CD68 positivo, CD1a negativo e BRAF V600E positivo. O paciente realizou tratamento inicial com interferon, mas por progressão de doença óssea encontra-se em uso de vemurafenibe. No 18-FDG PET-CT de seguimento, mantinha-se captação em teto de AD (SUV máx 5,7).
As imagens A a D referem-se ao caso 1 e as imagens de E a H referem-se ao caso 2. A imagens A e B, representam imagens de 18-FDG PET-CT evidenciando lesão em teto de átrio direito. A imagem C representam imagem de RMC, cine SSFP 4 câmaras com lesão hipointensa em teto de átrio direito. A imagem D representa imagem de ecocardiograma transtorácico com imagem na mesma topografia. As imagens E e F representam 18-FDG PET-CT com lesão em átrio direito e as imagens G e H representam imagens de tomografia computadorizada com contraste evidenciando presença de lesão expansiva em átrio direito.
Caso 2
Sexo feminino, 64 anos, sem comorbidades prévias sendo acompanhada pela equipe da hematologia com diagnóstico de DEC, acomentimento ósseo, linfonodos e cardiovascular evidenciado pelo exame de 18-FDG PET-CT. Apresentava hiperconcentração do radiofármaco com padrão heterogêneo nas paredes do AD (SUV máx: 5,8) e do ventrículo direito (SUV máx:5,8) e discreto espessamento/derrame pericárdico. O ECOTT realizado no serviço de cardiologia demonstrou pseudotumor atrial em imagem ecogênica em septo interatrial de 2,2 cm x 1,2 cm sugestivo de infiltração lipomatosa. A angiotomografia das artérias coronárias evidenciou escore de cálcio (Agatston) de 4, percentil 58 do estudo MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis), sem redução luminal coronariana significativa. Como achado adicional descreve lesão expansiva de densidade de partes moles em teto de AD relacionado ao septo interatrial e desembocadura da veia cava inferior. A artéria do nó sinusal, o ramo da artéria coronária direita, apresentava trajeto parcial no interior da massa, além de ateromatose da aorta torácica descendente (Figura 1).
Caso 3
Sexo masculino, 38 anos, sem comorbidades prévias, com diagnóstico de DEC desde 2005, sendo descoberta através de biópsia pulmonar com histiócito CD68+, S-100 negativo, iniciou tratamento com interferon e prednisona. Em 2017, evoluiu com dispneia aos pequenos esforços NYHA III. O ECOTT identificou ventrículo esquerdo (VE) com disfunção sistólica moderada (FEVE 40%) com hipocinesia difusa, câmaras esquerdas dilatadas e sistema valvar preservado. A RMC mostrou VE com discreta dilatação com diâmetro diastólico final de 6,7 cm e diâmetro sistólico final de 5,1 cm, leve hipocinesia difusa, discreta disfunção sistólica (FEVE 46%) e realce tardio de padrão juncional entre os ventrículos. Investigado adicionalmente para descartar outras etiologias de disfunção ventricular, foi feito sorologia para doenca de Chagas que resultou negativa, angiotomografia das artérias coronárias com escore de cálcio zero e ausência de redução luminal. Iniciado para tratamento de disfunção ventricular, o paciente apresentou baixa tolerância por hipotensão arterial sendo indicado reabilitação cardiopulmonar com melhora importante da dispneia.
Caso 4
Sexo feminino, 63 anos, ex-fumante, com hipotireoidismo, hipertensão arterial e dislipidemia, iniciou em 2001 com lesões cutâneas xantomatosas generalizadas. Em 2004, devido à dor abdominal realizou uma tomografia computadorizada (TC) de abdome superior com contraste demonstrando tecido hipoatenuante envolvendo a aorta abdominal e seus ramos. Este promovia discreto afilamento segmentar de alguns dos vasos caracterizados por afilamento da aorta no plano da emergência das artérias renais e da artéria subclávia esquerda (Figura 2). Biópsia do tecido evidenciou pseudotumor, confirmando-se diagnóstico de DEC. A 18-FDG PET-CT demonstrou sinais de fibrose retroperitoneal envolvendo a aorta abdominal imediatamente acima e no nível de emergência das artérias renais. Concomitante, havia tecido infiltrativo circundando o arco aórtico, aorta descendente e artéria ilíaca comum esquerda. Inicialmente havia sido descartado acometimento cardíaco por RMC que apresentava câmaras com dimensões normais e função sistólica preservada.
Aorta torácica e abdominal em reconstrução 3D. B – Aorta vista em corte sagital evidenciado espessamento difuso de toda a parede com área de estreitamento em aorta infra-renal. C- Aorta torácica com espessamento parietal e a redução luminal em origem de artéria subclávia esquerda. D- Espessamento em origem das artérias renais, sem caracterizar obstrução, importante.
Discussão
A DEC é rara e de difícil diagnóstico. Os sintomas são variados e não estão presentes em todos os pacientes. A queixa principal é dor óssea e pode haver febre, sudorese noturna, adinamia, perda de peso e entre outros sintomas.7 Esses sintomas não são patognomônicos, mas são úteis para a avaliação de resposta ao tratamento. A interação do serviço de cardiologia e hematologia neste cenário permite o diagnóstico e o manejo adequados do acometimento do sistema cardiovascular.
O diagnóstico definitivo é dado pela análise histológica de biópsia do tecido acometido evidenciando infiltração granulomatosa, com expressão de CD68, porém com CD1a negativo. O tratamento baseia-se na administração do interferon-alfa e como segunda linha de tratamento podem ser usados Vemurafenibe, Cladubine e Anakinase, com o objetivo de obter controle de doença.6
O envolvimento cardíaco na DEC confere pior prognóstico. Na maioria das vezes, ocorre de forma assintomática. Aproximadamente 75% dos pacientes com DEC apresentam algum comprometimento cardiovascular e 60% serão diagnosticados com DEC7 a partir de achados cardiovasculares, como nos casos 1 e 4 relatados acima. O conhecimento dos cardiologistas sobre essa doença permite o diagnóstico precoce nessas situações.
O achado cardiovascular mais característico da DEC é o envolvimento da aorta,5 como visto no caso 4, e a lesão cardíaca mais comum ocorre no pericárdio, com apresentação de derrame pericárdico, sendo raramente associado a tamponamento cardíaco. O miocárdio, o endocárdio e o aparelho valvar também podem estar envolvidos. A manifestação de disfunção ventricular esquerda, a exemplo do paciente 3, é menos frequente, mas também já foi descrita anteriormente.7,8
A infiltração aórtica pela DEC é visualizada na TC como "aorta revestida". Esse fenômeno decorre da infiltração periaórtica por histiócitos, predominantemente na camada adventícia.5 O grau de fibrose periaórtica é variável de paciente para paciente, assim como o segmento acometido. Pode ocorrer de forma simétrica, circunferencial e limitada a um segmento específico da aorta ou em todo o vaso.
A infiltração perivascular em vasos adjacentes à aorta também pode ocorrer no tronco braquiocefálico, artéria carótida esquerda, artéria subclávia esquerda, artérias coronárias, tronco pulmonar, tronco celíaco, artéria mesentérica superior e artérias renais.7 A apresentação clínica depende de qual artéria encontra-se envolvida e seu grau de estenose. Pode ocorrer isquemia cerebral por envolvimento carotídeo, como identificado no caso 4, e infarto do miocárdio por envolvimento coronário. O acometimento das artérias renais ocorre cerca de 20%7,8 podendo causar estenose desses vasos e hipertensão renovascular. O tratamento é feito por angioplastia e colocacão de stent.
A infiltração do pericárdio pode manifestar-se por espessamento pericárdico com ou sem fibrose e os sintomas variam de acordo com o grau de acometimento da doença. O envolvimento miocárdico ocorre de forma sequencial ao pericárdio e manifesta-se sob a forma de hipertrofia miocárdica, facilmente diagnosticada pelo ecocardiograma. O espessamento pode ser encontrado nos ventrículos, átrios, sulcos coronários7 e septo interatrial.9 A maioria dos pacientes apresenta envolvimento atrial, frequentemente na forma de pseudotumor, envolvendo principalmente a parede posterior atrial, muitas vezes se projetando para o átrio. Outra lesão observada é a infiltração do sulco atrioventricular direito, onde o tecido usualmente circunda ou infiltra a artéria coronária direita.10
Haroche et al.,11 analisaram retrospectivamente 37 pacientes portadores de DEC com TC e RMC: 70% tinham imagem cardíaca anormal, sendo 49% com infiltração anormal das cavidades direitas, incluindo 30% com infiltração pseudotumoral do AD, como demonstrado nos casos 1 e 2 e, 19% com infiltração do sulco atrioventricular.
Hipertrofia lipomatosa do septo interatrial (HLSIA) é um diagnóstico diferencial que deve ser considerado em alguns casos, uma vez que o ECOTT muitas vezes descreve as alterações como infiltrações lipomatosas. Todos os pacientes com HLSIA apresentam captação pelo 18-FDG PET-CT, entretanto com SUV médias menores (média de 1,84).12 A RMC é uma importante ferramenta diagnóstica na diferenciação dos achados, uma vez que consegue caracterizar melhor os tecidos. O tecido adiposo marrom é caracterizado por hipersinal nas imagens em T1 e sinal de intensidade intermediária nas imagens ponderadas em T2. Sequências específicas utilizadas para suprimir o sinal da gordura, como a triplo pulso de inversão-recuperação, permitem distinção de lesões gordurosas de outros tipos de tecido.
Em outra revisão de 53 pacientes,4 17% apresentaram doença valvar sintomática, principalmente insuficiência aórtica e mitral e 3 pacientes necessitaram de troca valvar. A correção cirúrgica valvar tecnicamente é difícil devido à infiltração do tecido cardíaco adjacente.
A DEC é uma doença com prognóstico ruim, com média de sobrevida de 68% em 5 anos5 e diagnóstico difícil. A escassez de pacientes contribui para o seu desconhecimento e dificuldade no desenvolvimento de estudos randomizados. Com esta série de casos, relatamos a maior casuística brasileira, com enfoque no acometimento cardiovascular, visando contribuir com o conhecimento desta rara e complexa doença.
Fontes de financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.