Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC jJF5tw4HXwTRn5569Gp8QpG S0066-782X2018001800841 S0066-782X2018005013108 10.5935/abc.20180169 Original Article Validation of the Brazilian-Portuguese Version of a Short Questionnaire to Assess Knowledge in Cardiovascular Disease Patients (CADE-Q SV) Ghisi Gabriela Lima de Melo 1 Chaves Gabriela S. S. 2 Loures Jessica Blanco 2 Bonfim Gabriela Moreira 2 Britto Raquel 2 University Health Network Toronto Rehabilitation Institute Toronto Canada Toronto Rehabilitation Institute, University Health Network, Toronto - Canada Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte MG Brazil Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG - Brazil Mailing Address: Gabriela Lima de Melo Ghisi, 347 Rumsey Road Toronto ON M6S 5B7 - Toronto E-mail: gabriela.meloghisi@uhn.ca

Author contributions

Conception and design of the research: Ghisi GLM, Chaves GSS, Britto R; Acquisition of data: Loures JB, Bonfim GM; Analysis and interpretation of the data: Ghisi GLM, Chaves GSS, Loures JB, Bonfim GM, Britto R; Statistical analysis and Writing of the manuscript: Ghisi GLM, Chaves GSS; Obtaining financing: Britto R; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Ghisi G, Chaves GSS, Loures JB, Bonfim GM.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 21 09 2018 12 2018 111 6 841 849 19 03 2018 21 05 2018 27 06 2018 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited Abstract Background:

Patient education is an essential part of cardiovascular patients' care targeting self-management behavior to reduce risk factors and subsequent events. Herein, a short and reliable tool to assess patients' knowledge in Brazil is warranted.

 Objectives:

To translate, culturally-adapt and psychometrically validate the Portuguese version of the Coronary Artery Disease Education Questionnaire Short Version (CADE-Q SV).

 Methods:

The Portuguese CADE-Q SV - translated and culturally-adapted - was reviewed by five bilingual experts in cardiovascular disease. This version was then pre-tested in 21 patients, and clarity of items was checked using a Likert-type scale ranging from 1 = not clear to 10 = very clear. It was then psychometrically tested in 200 cardiovascular patients (41%women; mean age = 58.4 ± 11.6 years old). The internal consistency was assessed using Kuder-Richardson-20 (KR-20) and Cronbach's alpha, test-retest reliability through intraclass correlation coefficient (ICC), factor structure using confirmatory factor analysis, and construct validity regarding educational level, family income, and time of diagnosis.

 Results:

All questions were considered clear by patients (clarity range:7.8-9.6). KR-20 was 0.70. All ICC values were > 0.70. Factor analysis revealed 6 factors, all internally consistent. Construct validity was supported by significant differences in total scores by educational level and family income (p < 0.001). The overall mean was 13.08 ± 2.61. The area with the highest knowledge was risk factors and the lowest was psychosocial risk.

 Conclusions:

The Portuguese CADE-SV was demonstrated to have good validity and reliability. This tool can be applicable in clinical and research settings, assessing cardiovascular patients' knowledge as part of an education programming.

 Keywords: Cardiovascular Diseases Coronary Artery Disease Surveys and Questionnaires Patient Education as Topic Knowledge Educational Status Introduction

Cardiovascular diseases (CVDs) are among the leading burdens of disease and disability worldwide,1particularly in low and middle-income countries (LMICs) such as Brazil.2 Cardiac rehabilitation (CR) is an outpatient secondary prevention care model designed to mitigate this burden.3 Indeed, participation in CR has been shown to reduce morbidity and mortality by 20%, in a cost-effective manner.4-7 Improved risk factor control, psychosocial well-being, and health behaviors are also shown in LMICs with CR participation.8 However, there are incredibly few studies in this setting showing the long-term success of CR, which rests in part on the patient's ability to maintain health behaviors, including participation in regular physical activity after the end of the program.9,10

Patient education is an essential part of the rehabilitation of CAD patients targeting self-management behavior to reduce risk factors and subsequent cardiac events.11The American and Canadian Cardiovascular Societies include patient education as a quality indicator of CR,12,13 and this component is also recommended in the delivery of CR in LMICs.14Indeed, meta-analyses of education for cardiovascular patients suggest it is associated with improvements in self-management behaviors,9-11,15 health-related quality of life,16 decreases in healthcare costs,16and recurrence of acute events.15

In this context, the Coronary Artery Disease Education Questionnaire (CADE-Q) was previously developed and psychometrically validated as a valid and reliable tool to inform Brazilian healthcare providers oft what their cardiovascular patients know about their condition.17It was later validated to English.18 It has also been used in several studies, including randomized controlled trials.19 Although both versions demonstrated good reliability and validity, CADE-Q presented lack of detailed assessment of all core components of cardiac rehabilitation, such as nutrition and psychosocial risk. Therefore, a second version (CADE-Q II) was developed and validated in English.20 However, both tools take around 20 minutes to be completed, and there was a need for a short and quick instrument to more easily assess CR patients' knowledge in clinical practice. This tool was validated in English and it is called CADE-Q SV.21The aim of this study was to translate, culturally-adapt and psychometrically validate a Brazilian-Portuguese version of CADE-Q SV.

 Methods Design and Procedures

The design of this study consisted of a series of cross-sectional, observational studies. Data was collected between September 2017 and February 2018.

First, the translation and cultural adaptation was performed. This process followed strict norms approved by the author and co-authors and was based on the protocol proposed by Guillemin et al:22 (1) initial translation, (2) back-translation, (3) committee review of those translations and back-translations, and (4) pre-testing for equivalence using bilingual individuals. The initial translation was performed by an independent translator, aware of the objectives and concepts underlying the study and sought to detect ambiguities and unexpected meanings in the original items. The back-translation was performed by a second translator, blinded to the initial objectives of the study and the original version. All versions were reviewed by a committee of three bilingual experts. This version was then pre-tested in 20 patients and clarity of items was checked. To assess clarity, patients were asked to rate each item on a Likert-type scale ranging from 1 (not clear) to 10 (very clear). Results were used to refine the Brazilian-Portuguese version of CADE-Q SV.

Second, a psychometric validation was performed. The refined tool was administered to a larger sample of current cardiovascular ambulatory patients from a public hospital in Belo Horizonte, Minas Gerais. The instrument was applied through monitored self-administration (i.e. researchers maintained a neutral stance during the administration, answering questions about the research and encouraging participants to answer all questions). The questionnaire was re-administered one month after the first application in 21 randomly selected participants to assess test-retest reliability. Data were collected between June and November 2017.

 Participants

For the psychometric validation, a convenience sample of 200 ambulatory cardiovascular patients was recruited. The sample size calculation for this analysis was based on Hair &Anderson's23recommendation of 10 subjects per item. Since CADE-Q SV has 20 items, a sample size of 200 is considered valid. The inclusion criteria were the following: confirmed cardiac diagnosis or multiple cardiovascular risk factors. The exclusion criteria were the following: younger than 18 years old, illiterate, any significant visual, cognitive or mental impairment which precludes the participant's ability to answer the questionnaire.

CR participants were characterized according to gender, age, educational level, family income, comorbidities, clinical risk factors, and history and duration of participation in CR. The participant's clinical characteristics were obtained from the medical chart, and socio-demographic characteristics were self-reported.

 Measure: The CADE-Q SV scale

CADE-Q SV assesses cardiovascular patients' knowledge about their condition. It was designed to be a true/false/I don't know questionnaire, with 20 items, four in each domain as follows: medical condition, risk factors, exercise, nutrition, and psychosocial risk. Each correct answer equals to one point; therefore, the maximum score possible is 20 overall, four by domain, and one per item. The tool has been developed in English and psychometrically tested in Canadian CR participants.21This tool can be used to tailor any type of educational intervention addressed to cardiovascular patients, not only in CR programs.

 Statistical analysis

SPSS Version 24.0 was used.24 The level of significance for all tests was set at 0.05. Psychometric properties were tested as per the Consensus-based Standards for the selection of health Measurement Instruments (COSMIN) taxonomy.25First, internal consistency was assessed by the Kuder-Richardson-20 (KR-20) overall, and by Cronbach's alpha of each factor (based on factor structure, described below). For this analysis, values equal to, or higher than 0.70 were considered acceptable,23 reflecting the internal correlation between items of the same area.

Second, factor structure was assessed using confirmatory factor analysis. The main component method for factor extraction was used with consideration being given only to those with eigen values > 1.0. After the selection of the factors, a correlation matrix was generated, whereby the associations between items and factors were observed through factor loadings greater than 0.40 on only one factor.23 The varimax method with Kaiser normalization was used to interpret the matrix.26

Third, test-retest reliability was assessed using intraclass correlation coefficient (ICC). ICC values lower than 0.7027 were considered bad items. Finally, criterion validity was also assessed by comparing CADE-Q SV total scores with the participant's level of education, family monthly income and time of diagnosis, using independent sample t-tests and Pearson's correlation. Item completion rates were also described.

A descriptive analysis of the Portuguese CADE-Q SV was performed. A mean total score was computed to reflect total knowledge. Independent sample t-tests, one-way analysis of variance, and chi-square tests were used as appropriate to assess differences in total knowledge based on patient's socio-demographic and clinical characteristics. Continuous variables were all normally distributed (confirmed by Kolmogorov-Smirnov test) and were reported with mean and standard deviations. Categorical variables were reported by absolute numbers, percentages and, when applicable, confidence intervals.

 Results Participants' characteristics

The characteristics of participants from the psychometric validation are described in Table 1. Overall, 200 cardiovascular ambulatory patients completed the Portuguese version of CADE-Q SV, of which 118 (59.0%) were male, and the mean age was 58.4 ± 11.6 years old.

Sociodemographic/Clinical Characteristics of the Participants and total scores and differences among subgroups (n = 200)
Characteristic CADE-Q SV Total Score
Sociodemographic (mean ± SD) p
Age, years (mean ± SD) 58.4 ± 11.6 - -
Age dichotomous n (%) Less than 65 years old 132 (66.0) 13.6 ± 2.4 0.001†
65 years old or older 68 (34.0) 12.2 ± 2.8
Sex n (%) Male 118 (59.0) 13.3 ± 2.5 0.23
Female 82 (41.0) 12.8 ± 2.8
Educational level n (%) Never went to school 8 (4.0) 12.0 ± 3.2 < 0.001‡
Less than High School 128 (64.0) 12.5 ± 2.5
High School 54 (27.0) 14.1 ± 2.4
University 8 (4.0) 15.5 ± 1.2
Post-graduation 2 (1.0) 17.0 ± 0.0
Monthly family income n (%) No income 15 (7.5) 12.6 ± 1.8 0.04*
Less than 1 minimum salary 98 (49.0) 12.8 ± 2.7
Between 1 and 3 minimum salaries 69 (34.5) 13.2 ± 2.6
Between 4 and 5 minimum salaries 12 (6.0) 14.2 ± 2.0
6 or more minimum salaries 4 (2.0) 16.0 ± 2.0
Clinical
Acute Cardiac Event n (%) Acute Myocardial Infarction 113 (56.5) 13.5 ± 2.5 0.03*
Comorbidities n (%) Hypertension 179 (89.5) 13.1 ± 2.6 0.91
Dyslipidemia 138 (69.0) 13.1 ± 2.5 0.81
Stress 71 (35.5) 13.1 ± 2.5 0.81
Peripheral Obstructive Arterial Disease 54 (27.0) 12.5 ± 3.0 0.06
Diabetes Type II 53 (26.5) 13.4 ± 2.2 0.36
Arrhythmia 51 (25.5) 12.4 ± 2.4 0.04*
Stable Apnea 42 (21.0) 12.9 ± 2.9 0.58
Depression 41 (20.5) 12.8 ± 2.4 0.37
Obesity 40 (20.0) 13.3 ± 2.6 0.65
Unstable Angina 37 (18.5) 12.7 ± 2.2 0.55
Smoking 19 (9.5) 14.4 ± 2.2 0.08
Alcoholic behaviour 6 (3.0 14.5 ± 1.9 0.18
Time from diagnosis
Time from diagnosis, years (mean±SD) 8.6 ± 9.1 - -
Time from diagnosis, n (%) Less than 1 year 50 (25.0) 13.6 ± 2.4 0.23
Between 1 and 5 years 44 (22.0) 12.6 ± 2.8
Between 6 and 10 years 23 (11.5) 12.9 ± 2.6
Between 11 and 15 years 25 (12.5) 13.9 ± 2.2
More than 15 years 38 (19.0) 12.6 ± 2.6

SD-standard deviation; Significant differences between groups:

p < 0.05,

p < 0.01,

p < 0.001.

Note: Income shown in Brazilian minimum salaries. One minimum salary corresponds to BRL$ 954,00 or USD$ 292.95.

 Translation, cultural adaptation and pre-testing

During the process of translation and cultural adaptation, it was observed that one item needed to be adapted to be used in the Brazilian context (item 11). Previously, this item had names of statin medications popular in North America, and since the tool was used in different countries it was adapted to read “ ‘Statin' medications (such as atorvastatin and simvastatin) limit how much cholesterol your body absorbs from food”. Based on the feedback received from the experts we have included two examples of popular medications used in Brazil. No other adaptations were made. Table 2 displays all items of the Portuguese version of CADE-Q SV.

Clarity (n = 21), means and Standard Deviations of CADE-Q SV scores per item, item completion rates (n = 200), ICC (n = 20), and Mean Scores per area
Area Item Clarity* Mean ± SD ScoreMean ± SD Item completion rates (%) ICC Mean ScorePer area
1 - Medical 1. Heart disease only happens in older people who smoke or have high cholesterol. 8.5 ± 1.9 0.73 ± 0.45 98.5 0.75 2.38 ± 0.76
3. "Angina" is chest pain or discomfort in your arm, back or neck. 8.1 ± 3.0 0.75 ± 0.44 98.5 0.71
6. Medications such as aspirin (ASA) help prevent blood clots from forming. 8.5 ± 2.6 0.86 ± 0.35 98.5 0.70
11. "Statin" medications (such as atorvastatin and simvastatin) limit how much cholesterol your body absorbs from food.† 8.8 ± 1.8 0.05 ± 0.21 98.5 0.72
2 - Risk Factors 2. Lifestyle changes such as healthy eating can lower your chances of developing heart disease. 9.1 ± 1.9 0.89 ± 0.32 98.0 0.80 2.95 ± 0.88
12. To help control your blood pressure, eat less salt and exercise regularly. 9.5 ± 0.8 0.97 ± 0.16 98.5 0.83
16. To control cholesterol, become a vegetarian and avoid eating eggs. 8.7 ± 1.5 0.51 ± 0.50 98.5 0.77
18. You cannot prevent diabetes with exercise and healthy eating. 8.7 ± 2.1 0.58 ± 0.49 98.5 0.85
3 - Exercise 4. Resistance training (lifting weights or using elastic bands) can strengthen your muscles and help lower your blood sugar. 8.0 ± 2.5 0.63 ± 0.48 98.5 0.72 2.69 ± 1.01
8. A warm-up before exercising raises your heart rate and lowers your chance of getting angina. 8.8 ± 1.6 0.63 ± 0.48 98.5 0.70
13. If you get chest discomfort while walking, speed up to see if it goes away. 9.0 ± 1.6 0.86 ± 0.35 98.5 0.79
17. You are exercising at the right level when your heart rate is in the target zone and you can still talk comfortably. 8.4 ± 2.4 0.57 ± 0.50 98.5 0.80
4 - Diet 5. Eating more meat and dairy products is a good way to add more fiber to your diet. 8.1 ± 2.2 0.47 ± 0.50 98.0 0.72 2.09 ± 0.84
9. Prepared or processed foods, such as canned soup and bacon, usually have a lot of salt (sodium). 8.8 ± 2.1 0.90 ± 0.30 98.5 0.98
14. Trans fat is an unhealthy type of fat that is often found in baked or fried foods. 7.8 ± 2.9 0.78 ± 0.41 98.5 0.74
20. To help lower your blood pressure, eat healthy foods more often, such as vegetables, fruits, and whole grains. 9.6 ± 0.9 0.94 ± 0.24 98.5 0.94
5 - Psychosocial Risk 7. The only effective way to manage stress is to avoid people who cause unpleasant feelings. 8.2 ± 3.0 0.35 ± 0.48 98.5 0.77 1.97 ± 0.70
10. Depression is common after a heart attack and increases the chance of having another heart attack. 8.5 ± 2.2 0.63 ± 0.48 98.0 0.78
15. Sleep apnea (pauses in breathing during sleep) can increase your chance of having another heart attack. 8.1 ± 2.7 0.05 ± 0.21 98.5 0.77
19. Stress increases your chance of having a heart attack as much as high blood pressure and diabetes. 9.1 ± 1.4 0.94 ± 0.23 98.5 0.72
Total 8.6 ± 3.2 13.08 ± 2.61 - - -

SD-standard deviation; ICC-intraclass correlation coefficient;

Clarity was assessed using a Likert-type scale ranging from 1 = not clear to 10 = very clear;

item culturally adapted. Note: maximum score for item is 1 and for areas is 5.

Table 2 also presents the clarity of items graded by 21 cardiovascular patients as part of the pre-testing using a Likert-type scale ranging from 1 (not clear) to 10 (very clear). Clarity of items ranged from 7.8 to 9.6, and overall clarity of the tool was 8.6 ± 3.2, which shows the Portuguese version of CADE-Q SV was clear to patients.

 Psychometric validation

The internal consistency of the entire sample was assessed by KR-20(0.70). Regarding factor analysis, results from the Kaiser-Meyer-Olkin index (KMO = 0.78) and Bartlett's Sphericity tests (X2 = 490.481, p < 0.001) indicated that the data were suitable for factor analysis. Six factors were extracted, representing 59.0% of the total variance. All factors were reliable (Cronbach's alpha ranged from 0.70-0.81). These factors were called: medical, risk factors, exercise, diet, psychosocial risk, and specific cases. Table 3 shows the factor loadings for each item based on loadings greater than 0.30 on only one factor.

Factor loadings from confirmatory factor analysis
Items Factor 1: Specific cases Factor 2: Exercise Factor 3: Diet Factor 4: Medical Factor 5: Risk factors Factor 6: Psychosocial risk
10. Depression is common after a heart attack and increases the chance of having another heart attack. 0.47
11. "Statin" medications (such as atorvastatin and simvastatin) limit how much cholesterol your body absorbs from food. 0.39
15. Sleep apnea (pauses in breathing during sleep) can increase your chance of having another heart attack. 0.39
18. You cannot prevent diabetes with exercise and healthy eating. 0.31
4. Resistance training (lifting weights or using elastic bands) can strengthen your muscles and help lower your blood sugar. 0.33
8. A warm-up before exercising raises your heart rate and lowers your chance of getting angina. 0.46
13. If you get chest discomfort while walking, speed up to see if it goes away. 0.48
17. You are exercising at the right level when your heart rate is in the target zone and you can still talk comfortably. 0.47
5. Eating more meat and dairy products is a good way to add more fiber to your diet. 0.45
9. Prepared or processed foods, such as canned soup and bacon, usually have a lot of salt (sodium). 0.46
14. Trans fat is an unhealthy type of fat that is often found in baked or fried foods. 0.56
20. To help lower your blood pressure, eat healthy foods more often, such as vegetables, fruits, and whole grains. 0.38
1. Heart disease only happens in older people who smoke or have high cholesterol. 0.52
3. "Angina" is chest pain or discomfort in your arm, back or neck. 0.39
6. Medications such as aspirin (ASA) help prevent blood clots from forming. 0.44
2. Lifestyle changes such as healthy eating can lower your chances of developing heart disease. 0.30
12. To help control your blood pressure, eat less salt and exercise regularly. 0.56
16. To control cholesterol, become a vegetarian and avoid eating eggs. 0.34
7. The only effective way to manage stress is to avoid people who cause unpleasant feelings. 0.52
19. Stress increases your chance of having a heart attack as much as high blood pressure and diabetes. 0.32
Variance 17.3 11.1 9.4 8.2 6.9 6.6
Eigenvalues 3.3 1.6 1.5 1.2 1.2 1.1
Cronbach's Alpha 0.73 0.81 0.79 0.70 0.71 0.70

(*) item culturally adapted.

The test-retest reliability was evaluated through the ICC for each item, and the ICCs for all items meet the minimum recommended standard. In regard to construct validity, CADE-Q SV total scores were compared by participant's level of education, family monthly income and time of diagnosis. As shown in Table 1, patients with lower educational level had significantly higher needs than those with higher education (p < 0.001), and participants with no income or less than 1 minimum salary had lower knowledge than participants that earn 4 minimum salaries per month or higher (p < 0.05). No differences were found regarding time of diagnosis.

 Cardiovascular patients' knowledge about their condition

Table 2 displays the means and standard deviations of each CADE-Q SV item, as well as total scores per area. Items with the highest scores (i.e., with the highest number of correct answers) were the following: “to help control your blood pressure, eat less salt and exercise regularly”, “stress increases your chance of having a heart attack as much as high blood pressure and diabetes”, and “to help lower your blood pressure, eat healthy foods more often, such as vegetables, fruits, and whole grains”. Items with the lowest knowledge (i.e., items with the lowest scores) were the following: “ ‘statin' medications (such as atorvastatin and simvastatin) limit how much cholesterol your body absorbs from food”, “sleep apnea (pauses in breathing during sleep) can increase your chance of having another heart attack”, and “the only effective way to manage stress is to avoid people who cause unpleasant feelings”. The area with the highest knowledge was risk factors and the one with the lowest was psychosocial risk. Patients spend around 10 minutes to complete the tool.

Table 1 presents the total score per participant's characteristics. As displayed, patients that had a myocardial infarction or have arrhythmia had significantly higher knowledge than their counterparts (p < 0.05). In addition, younger participants (i.e. less than 65 years old) had significantly higher knowledge than participants who were 65 years old or older.

 Discussion

Education is a core component of CR and cardiac care, and is necessary to promote patient's understanding of secondary prevention strategies and adherence to these strategies. Herein, a short and reliable tool to assess cardiovascular patients' knowledge - called CADE-Q SV - has been translated, culturally adapted, and psychometrically validated through a rigorous process. Internal consistency, test-retest reliability, criterion validity, and factor structure were all established, and demonstrate the utility of this tool.

Results of this study were consistent with those presented in the original validation,21 particularly in relation to criterion validity (correlation to educational level) and all areas being considered internally consistent (α > 0.70). In this validation, there are 6 factors, even thoughthe tool has 5 areas. The new factor was called “specific cases” and included questions related to comorbidities and specific diagnosis that may not be relevant to all cardiovascular patients (e.g., diabetes and sleep apnea). Adult patients learn based on their personal needs and when the information is not relevant to them they may not have interest to learn about it.28,29 Therefore, these items were combined in one factor and in future studies with the tool, researchers should flag these items and see if cardiovascular patients with or without these comorbidities will have the same knowledge.

The overall mean, as well as the means of the areas, were low, reinforcing the need for educational strategies to teach cardiovascular patients, which have been reinforced in publications about strategies to treat these patients in low-and middle-income countries.14 Thus, the areas with higher knowledge in this study (risk factors) were different from the areas identified in the original validation (exercise and diet).21 This result was expected since in this study we have administered the survey in ambulatory cardiovascular patients, while the original study was with CR patients.

Future research is needed to further establish the psychometric properties of the Portuguese version of CADE-Q SV. First, in relation to the potential strategies to educate cardiovascular patients, it should be determined whether the scale is sensitive to change (i.e., responsiveness), such as after CR or educational programs. Second, there are other measurement properties of the scale that require assessment, such as criterion validity. Moreover, test-retest reliability was performed in 20 patients, and the literature points that the minimum number should be 50.27 Third, the type of sample and the fact that participants were recruited from only one site also limits this study. Therefore, the Portuguese CADE-Q SV should be administered in other health programs and Brazilian states, to ensure it is appropriate and performs well in more general settings. Finally, future research is needed to assess whether the scale is sensitive to change, such as following participation in CR, or to test implementation of new education materials. Second, whether CADE-Q SV is a valuable and valid tool to identify knowledge differences in CR patients should be explored.30 For this study patients did not receive any feedback regarding their knowledge; however, we encourage clinicians and researchers to provide this to patients.

 Conclusions

In conclusion, the Portuguese version of CADE-Q SV proved to have strong psychometric properties, providing preliminary evidence of its validity and reliability to assess cardiovascular patients' knowledge in Brazil. It is hoped that this tool can support healthcare providers and CR programs to evaluate their patients' knowledge in clinical practice and promote greater provision of educational strategies.

The use of the Portuguese version of CADE-Q SV for clinical and research purposes will be free of charge, and all information - including the tool - is available online at https://cadeq.wordpress.com/.

Sources of Funding

This study was funded by FAPEMIG and CNPq.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Ethics approval and consent to participate

This study was approved by the Ethics Committee of the Universidade Federal de Minas Gerais under the protocol number 1.350.973. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

 Acknowledgements

We would like to acknowledge the undergraduate students Ully Caproni and Thiago Martins for the help with data collection in this study.

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Ghisi GL Grace SL Thomas S Evans MF Sawula H Healthcare providers' awareness of the information needs of their cardiac rehabilitation patients throughout the program continuum Patient Educ Couns 2014 95 1 143 150 Artigo Original Validação da Versão Brasileira do Questionário Curto para Avaliar Conhecimento de Pacientes com Doenças Cardiovasculares (CADE-Q SV) Ghisi Gabriela Lima de Melo 1 Chaves Gabriela S. S. 2 Loures Jessica Blanco 2 Bonfim Gabriela Moreira 2 Britto Raquel 2 Toronto Rehabilitation Institute, University Health Network, Toronto - Canada Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG - Brasil Correspondência: Gabriela Lima de Melo Ghisi, 347 Rumsey Road Toronto ON M6S 5B7 - Toronto E-mail: gabriela.meloghisi@uhn.ca

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Ghisi GLM, Chaves GSS, Britto R; Obtenção de dados: Loures JB, Bonfim GM; Análise e interpretação dos dados: Ghisi GLM, Chaves GSS, Loures JB, Bonfim GM, Britto R; Análise estatística e Redação do manuscrito: Ghisi GLM, Chaves GSS; Obtenção de financiamento: Britto R; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Ghisi GLM, Chaves GSS, Loures JB, Bonfim GM.

Potencial conflito de interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamento:

A educação é parte essencial do atendimento dos pacientes cardiovasculares, visando ao autocuidado, para reduzir os fatores de risco. Assim, uma ferramenta curta e confiável para avaliar o conhecimento dos pacientes no Brasil é necessária.

 Objetivo:

Traduzir, adaptar culturalmente e validar psicometricamente a versão em português do Coronary Artery Disease Education Questionnaire Short Version (CADE-Q SV).

 Métodos:

CADE-Q SV português foi revisado por cinco especialistas em doenças cardiovasculares bilíngues e testado em 21 pacientes, avaliando clareza dos itens por uma escala tipo Likert variando de 1 = não clara a 10 = muito clara. Foi testada psicometricamente em 200 pacientes cardiovasculares (41% mulheres; média de idade = 58,4 ± 11,6 anos). Consistência interna foi avaliada usando o Kuder-Richardson-20 (KR-20) e o alfa de Cronbach; teste-reteste de confiabilidade por meio do coeficiente de correlação intraclasse (ICC); estrutura de fatores usando análise fatorial; e validade de construto em relação ao nível educacional, renda familiar e tempo de diagnóstico.

 Resultados:

Todas as perguntas foram consideradas claras pelos pacientes (faixa de clareza: 7,8-9,6). O KR-20 foi de 0,70. Todos os valores ICC foram > 0,70. A análise dos fatores revelou 6 fatores, todos consistentes. A validade do construto foi sustentada por diferenças significativas nas pontuações totais por nível educacional e renda familiar (p < 0,001). A média geral foi de 13,08 ± 2,61. A área com maior conhecimento foi fatores de risco e menor risco psicossocial.

 Conclusão:

O CADE-SV português demonstrou ter boa validade e confiabilidade; podendo ser aplicado em contextos clínicos e de pesquisa, avaliando o conhecimento dos pacientes com doença cardiovascular.

 Palavras-chave: Doenças Cardiovasculares Doença da Artéria Coronariana Inquéritos e Questionários Educação de Paciente como Assunto Conhecimento Escolaridade Introdução

As doenças cardiovasculares (DCV) estão entre as principais cargas de doenças e incapacidades em todo o mundo,1particularmente em países de baixa e média renda (PBMR), como o Brasil.2 A reabilitação cardíaca (RC) é um modelo de cuidado ambulatorial de prevenção secundária projetado para atenuar essa carga.3 Na verdade, a participação na RC demonstrou reduzir a morbidade e a mortalidade em 20%, de uma maneira custo-efetiva.4-7 O melhor controle dos fatores de risco, bem-estar psicossocial e comportamentos de saúde também são mostrados em PBMR com participação em RC.8 No entanto, há incrivelmente poucos estudos nesse cenário que mostrem o sucesso de longo prazo da RC, que depende em parte da capacidade do paciente de manter comportamentos de saúde, como a participação em atividades físicas regulares após o término do programa.9,10

A educação do paciente é uma parte essencial da reabilitação de pacientes com DAC direcionados para o comportamento de autogerenciamento para reduzir fatores de risco e eventos cardíacos subsequentes.11 A American Cardiovascular Society e a Canadian Cardiovascular Society incluem a educação do paciente como um indicador de qualidade da RC12,13 e esse componente também é recomendado no fornecimento de RC em PBMR.14 Na verdade, as metanálises de educação para pacientes cardiovasculares sugerem que isso está associado a melhora dos comportamentos de autogestão,9-11,15 qualidade de vida relacionada à saúde,16 reduções nos custos de saúde,16e recorrência de eventos agudos.15

Nesse contexto, o Questionário de Educação para Doença Arterial Coronariana (CADE-Q) foi previamente desenvolvido e validado psicometricamente como uma ferramenta válida e confiável para informar os profissionais de saúde brasileiros sobre o conhecimento de seus pacientes cardiovasculares acerca da doença.17 Mais tarde, foi validado para a língua inglesa.18 Ele também tem sido usado em vários estudos, incluindo ensaios controlados randomizados.19 Embora ambas as versões tenham demonstrado boa confiabilidade e validade, o CADE-Q apresentou falta de avaliação detalhada de todos os componentes centrais da reabilitação cardíaca, como nutrição e risco psicossocial. Portanto, uma segunda versão (CADE-Q II) foi desenvolvida e validada em inglês.20 No entanto, ambas as ferramentas demoram cerca de 20 minutos para serem completadas, havendo a necessidade de um instrumento curto e rápido para avaliar mais facilmente o conhecimento dos pacientes de RC na prática clínica. Esta ferramenta foi validada em inglês e é denominada CADE-Q SV.21 O objetivo deste estudo foi traduzir, adaptar culturalmente e validar psicometricamente uma versão do CADE-Q SV em português do Brasil.

 Métodos Design e procedimentos

O desenho deste estudo consistiu em uma série de estudos observacionais transversais. Os dados foram coletados entre setembro de 2017 e fevereiro de 2018.

Primeiro, a tradução e adaptação cultural foram realizadas. Este processo seguiu normas rigorosas aprovadas pelo autor e coautores e baseou-se no protocolo proposto por Guillemin et al.,22 (1) tradução inicial, (2) retrotradução, (3) revisão pelo comitê dessas traduções e retrotraduções, e (4) pré-teste de equivalência usando indivíduos bilíngues. A tradução inicial foi realizada por um tradutor independente, ciente dos objetivos e conceitos subjacentes ao estudo e buscou detectar ambiguidades e significados inesperados nos itens originais. A retrotradução foi realizada por um segundo tradutor, cegado para os objetivos iniciais do estudo e para a versão original. Todas as versões foram revisadas por um comitê de três especialistas bilíngues. Essa versão foi pré-testada em 20 pacientes e a clareza dos itens foi verificada. Para avaliar a clareza, solicitou-se aos pacientes que classificassem cada item em uma escala do tipo Likert que varia de 1 (não claro) a 10 (muito claro). Os resultados foram utilizados para refinar a versão em português do CADE-Q SV.

Em segundo lugar, foi realizada uma validação psicométrica. A ferramenta refinada foi administrada a uma amostra maior dos atuais pacientes ambulatoriais cardiovasculares de um hospital público de Belo Horizonte, Minas Gerais. O instrumento foi aplicado por meio de autoadministração monitorada (ou seja, os pesquisadores mantiveram uma postura neutra durante a administração, respondendo a perguntas sobre a pesquisa e incentivando os participantes a responder a todas as perguntas). O questionário foi readministrado um mês após a primeira aplicação em 21 participantes selecionados aleatoriamente para avaliar a confiabilidade do teste-reteste. Os dados foram coletados entre junho e novembro de 2017.

 Participantes

Para a validação psicométrica, uma amostra de conveniência de 200 pacientes ambulatoriais cardiovasculares foi recrutada. O cálculo do tamanho da amostra para essa análise foi baseado na recomendação de Hair & Anderson23 de 10 sujeitos por item. Como o CADE-Q SV possui 20 itens, um tamanho de amostra de 200 é considerado válido. Os critérios de inclusão foram os seguintes: diagnóstico cardíaco confirmado ou múltiplos fatores de risco cardiovascular. Os critérios de exclusão foram os seguintes: menores de 18 anos, analfabetos, algum comprometimento visual, cognitivo ou mental significativo que impossibilite a capacidade do participante de responder ao questionário.

Os participantes da RC foram caracterizados quanto ao sexo, idade, escolaridade, renda familiar, comorbidades, fatores clínicos de risco, história e duração da participação na RC. As características clínicas do participante foram obtidas do prontuário, e as características sociodemográficas foram autorrelatadas.

 Medida: A escala CADE-Q SV

O CADE-Q SV avalia o conhecimento dos pacientes cardiovasculares sobre sua condição. Foi projetado para ser um questionário verdadeiro / falso / não sei, com 20 itens, quatro em cada domínio, como segue: condição clínica, fatores de risco, exercício, nutrição e risco psicossocial. Cada resposta correta é igual a um ponto; portanto, a pontuação máxima possível é 20 no total, quatro por domínio e uma por item. A ferramenta foi desenvolvida em inglês e testada psicometricamente em participantes canadenses de RC.21 Essa ferramenta pode ser usada para adaptar qualquer tipo de intervenção educacional dirigida a pacientes cardiovasculares, não apenas em programas de RC.

 Análise estatística

O SPSS versão 24.0 foi utilizado.24 O nível de significância para todos os testes foi estabelecido em 0,05. As propriedades psicométricas foram testadas de acordo com as Normas Baseadas no Consenso para a seleção da taxonomia dos Instrumentos de Medição em Saúde (COSMIN).25 Em primeiro lugar, a consistência interna foi avaliada pelo Kuder-Richardson-20 (KR-20) e pelo alfa de Cronbach de cada fator (com base na estrutura fatorial, descrita adiante). Para esta análise, valores iguais ou superiores a 0,70 foram considerados aceitáveis,23 refletindo a correlação interna entre itens da mesma área.

Em segundo lugar, a estrutura fatorial foi avaliada por meio da análise fatorial confirmatória. O método do componente principal para a extração de fatores foi usado levando em consideração apenas aqueles com valores próprios > 1,0. Após a seleção dos fatores, gerou-se uma matriz de correlação, na qual as associações entre itens e fatores foram observadas por meio de cargas fatoriais superiores a 0,40 em apenas um fator.23 O método varimax com normalização de Kaiser foi utilizado para interpretar a matriz.26

Terceiro, a confiabilidade do teste-reteste foi avaliada pelo coeficiente de correlação intraclasse (ICC). Valores de ICC inferiores a 0,7027 foram considerados itens ruins. Por fim, a validade do critério também foi avaliada comparando os escores totais do CADE-Q SV com o nível de escolaridade do participante, a renda mensal familiar e o tempo de diagnóstico, utilizando testes t para amostras independentes e correlação de Pearson. As velocidades de conclusão de itens também foram descritas.

Foi realizada uma análise descritiva do CADE-Q SV em português. Um escore médio total foi calculado para refletir o conhecimento total. Testes t de amostra independente, análise de variância unidirecional e testes do qui-quadrado foram usados como apropriado para avaliar diferenças no conhecimento total com base nas características sociodemográficas e clínicas do paciente. As variáveis contínuas foram todas distribuídas normalmente (confirmadas pelo teste de Kolmogorov-Smirnov) e foram relatadas com média e desvio padrão. As variáveis categóricas foram relatadas por números absolutos, porcentagens e, quando aplicável, intervalos de confiança.

 Resultados Características dos participantes

As características dos participantes da validação psicométrica estão descritas na Tabela 1. No total, 200 pacientes ambulatoriais cardiovasculares completaram a versão em português do CADE-Q SV, dos quais 118 (59,0%) eram do sexo masculino e a idade média era de 58,4 ± 11,6 anos.

Características Sociodemográficas/Clínicas dos Participantes e escores totais e diferenças entre subgrupos (n = 200)
Característica Pontuação Total do CADE-Q SV
Sociodemográfica (média ± DP) p
Idade, anos (média ± DP) 58,4 ± 11,6 - -
Idade dicotômica n (%) Menos de 65 anos 132 (66,0) 13,6 ± 2,4 0,001†
65 anos ou mais 68 (34,0) 12,2 ± 2,8
Sexo n (%) Masculino 118 (59,0) 13,3 ± 2,5 0,23
Feminino 82 (41,0) 12,8 ± 2,8
Nível educacional n (%) Nunca fui à escola 8 (4,0) 12,0 ± 3,2 < 0,001‡
Menos que o ensino médio 128 (64,0) 12,5 ± 2,5
Ensino Médio 54 (27,0) 14,1 ± 2,4
Universidade 8 (4,0) 15,5 ± 1,2
Pós-graduação 2 (1,0) 17,0 ± 0,0
Renda familiar mensal n (%) Sem renda 15 (7,5) 12,6 ± 1,8 0,04*
Menos de 1 salário mínimo 98 (49,0) 12,8 ± 2,7
Entre 1 e 3 salários mínimos 69 (34,5) 13,2 ± 2,6
Entre 4 e 5 salários mínimos 12 (6,0) 14,2 ± 2,0
6 ou mais salários mínimos 4 (2,0) 16,0 ± 2,0
Clínico
Evento Cardíaco Agudo n (%) Infarto agudo do miocárdio 113 (56,5) 13,5 ± 2,5 0,03*
Comorbidades n (%) Hipertensão 179 (89,5) 13,1 ± 2,6 0,91
Dislipidemia 138 (69,0) 13,1 ± 2,5 0,81
Estresse 71 (35,5) 13,1 ± 2,5 0,81
Doença Arterial Obstrutiva Periférica 54 (27,0) 12,5 ± 3,0 0,06
Diabetes Tipo II 53 (26,5) 13,4 ± 2,2 0,36
Arritmia 51 (25,5) 12,4 ± 2,4 0,04*
Apneia Estável 42 (21,0) 12,9 ± 2,9 0,58
Depressão 41 (20,5) 12,8 ± 2,4 0,37
Obesidade 40 (20,0) 13,3 ± 2,6 0,65
Angina instável 37 (18,5) 12,7 ± 2,2 0,55
Tabagismo 19 (9,5) 14,4 ± 2,2 0,08
Comportamento Alcoólico 6 (3,0 14,5 ± 1,9 0,18
Tempo a partir do diagnóstico
Tempo a partir do diagnóstico, anos (média ± DP) 8,6 ± 9,1 - -
Tempo a partir do diagnóstico, n (%) Menos de 1 ano 50 (25,0) 13,6 ± 2,4 0,23
Entre 1 e 5 anos 44 (22,0) 12,6 ± 2,8
Entre 6 e 10 anos 23 (11,5) 12,9 ± 2,6
Entre 11 e 15 anos 25 (12,5) 13,9 ± 2,2
Mais de 15 anos 38 (19,0) 12,6 ± 2,6

DP: desvio padrão; Diferenças significativas entre grupos:

p < 0,05,

p < 0,01,

p < 0,001.

Nota: Renda demonstrada nos salários mínimos brasileiros. Um salário mínimo corresponde a R $ 954,00 ou US $ 292,95.

 Tradução, adaptação cultural e pré-teste

Durante o processo de tradução e adaptação cultural, observou-se que um item precisava ser adaptado para ser utilizado no contexto brasileiro (item 11). Anteriormente, este item tinha nomes de medicamentos de estatina populares na América do Norte e, como a ferramenta era usada em diferentes países, foi adaptada para que se leia "Os medicamentos de ‘estatina' (como atorvastatina e sinvastatina) limitam a quantidade de colesterol que seu corpo absorve dos alimentos". Com base no feedback recebido dos especialistas, incluímos dois exemplos de medicamentos populares usados no Brasil. Não foi realizada nenhuma outra adaptação. A Tabela 2 exibe todos os itens da versão em português do CADE-Q SV.

Clareza (n = 21), média e Desvio Padrão dos escores do CADE-Q SV por item, taxas de conclusão do item (n = 200), ICC (n = 20) e Escores Médios por área
Área Item Clareza* (média ± DP) Escore(média ± DP) Taxas de conclusão de item (%) ICC Escore MédioPor área
1 - Clínico 1. A doença cardíaca só acontece em pessoas idosas que fumam ou têm colesterol alto. 8,5 ± 1,9 0,73 ± 0,45 98,5 0,75 2,38 ± 0,76
3. Angina é dor no peito ou desconforto no seu braço, costas ou pescoço. 8,1 ± 3,0 0,75 ± 0,44 98,5 0,71
6. Medicamentos como ácido acetilsalicílico (AAS) ajudam a prevenir a formação de coágulos sanguíneos. 8,5 ± 2,6 0,86 ± 0,35 98,5 0,70
11. Os medicamentos 'estatinas' (como atorvastatina e sinvastatina) limitam a quantidade de colesterol que seu corpo absorve dos alimentos.† 8,8 ± 1,8 0,05 ± 0,21 98,5 0,72
2 - Fatores de Risco 2. Mudanças no estilo de vida, como uma alimentação saudável, podem diminuir suas chances de desenvolver doenças cardíacas. 9,1 ± 1,9 0,89 ± 0,32 98,0 0,80 2,95 ± 0,88
12. Para ajudar a controlar a pressão arterial, coma menos sal e faça exercícios regularmente. 9,5 ± 0,8 0,97 ± 0,16 98,5 0,83
16. Para controlar o colesterol, torne-se vegetariano e evite comer ovos. 8,7 ± 1,5 0,51 ± 0,50 98,5 0,77
18. Você não pode evitar o diabetes com exercícios e alimentação saudável. 8,7 ± 2,1 0,58 ± 0,49 98,5 0,85
3 - Exercício 4. O treinamento de resistência (levantar pesos ou usar bandas elásticas) pode fortalecer os músculos e ajudar a reduzir o açúcar no sangue. 8,0 ± 2,5 0,63 ± 0,48 98,5 0,72 2,69 ± 1,01
8. Um aquecimento antes do exercício aumenta a frequência cardíaca e diminui sua chance de ter angina. 8,8 ± 1,6 0,63 ± 0,48 98,5 0,70
13. Se sentir desconforto no peito durante a caminhada, acelere para ver se ele desaparece. 9,0 ± 1,6 0,86 ± 0,35 98,5 0,79
17. Você está se exercitando no nível certo quando sua frequência cardíaca está na zona-alvo e você ainda pode conversar confortavelmente. 8,4 ± 2,4 0,57 ± 0,50 98,5 0,80
4 - Dieta 5. Comer mais carne e produtos lácteos é uma boa maneira de adicionar mais fibras à sua dieta. 8,1 ± 2,2 0,47 ± 0,50 98,0 0,72 2,09 ± 0,84
9. Alimentos preparados ou processados, como sopa enlatada e bacon, geralmente têm muito sal (sódio). 8,8 ± 2,1 0,90 ± 0,30 98,5 0,98
14. Gordura trans é um tipo de gordura não saudável que é frequentemente encontrado em alimentos cozidos ou fritos. 7,8 ± 2,9 0,78 ± 0,41 98,5 0,74
20. Para ajudar a reduzir a pressão arterial, coma alimentos saudáveis com mais frequência, como legumes, frutas e grãos integrais. 9,6 ± 0,9 0,94 ± 0,24 98,5 0,94
5 - Risco Psicossocial 7. A única maneira eficaz de gerenciar o estresse é evitar pessoas que causem sentimentos desagradáveis. 8,2 ± 3,0 0,35 ± 0,48 98,5 0,77 1,97 ± 0,70
10. Depressão é comum após um ataque cardíaco e aumenta a chance de ter outro ataque cardíaco. 8,5 ± 2,2 0,63 ± 0,48 98,0 0,78
15. A apneia do sono (pausa na respiração durante o sono) pode aumentar sua chance de ter outro ataque cardíaco. 8,1 ± 2,7 0,05 ± 0,21 98,5 0,77
19. O estresse aumenta sua chance de ter um ataque cardíaco, tanto quanto a pressão alta e diabetes. 9,1 ± 1,4 0,94 ± 0,23 98,5 0,72
Total 8,6 ± 3,2 13,08 ± 2,61 - - -

DP: desvio padrão; ICC: coeficiente de correlação intraclasse;

A clareza foi avaliada usando uma escala do tipo Likert que varia de 1 = não claro a 10 = muito claro;

item culturalmente adaptado. Nota: a pontuação máxima para o item é 1 e para as áreas é 5.

A Tabela 2 também apresenta a clareza dos itens classificados por 21 pacientes cardiovasculares como parte do pré-teste utilizando uma escala do tipo Likert que varia de 1 (não claro) a 10 (muito claro). A clareza dos itens variou de 7,8 a 9,6 e a clareza geral do instrumento foi de 8,6 ± 3,2, o que mostra que a versão em português do CADE-Q SV estava clara para os pacientes.

 Validação psicométrica

A consistência interna de toda a amostra foi avaliada pelo KR-20 (0,70). Quanto à análise fatorial, os resultados do índice de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO = 0,78) e dos testes de esfericidade de Bartlett (X² = 490,481, p < 0,001) indicaram que os dados foram adequados para análise fatorial. Seis fatores foram extraídos, representando 59,0% da variância total. Todos os fatores eram confiáveis (o alfa de Cronbach variou de 0,70 a 0,81). Esses fatores foram denominados: clínicos, fatores de risco, exercício, dieta, risco psicossocial e casos específicos. A Tabela 3 mostra as cargas fatoriais para cada item com base em cargas superiores a 0,30 em apenas um fator.

Cargas fatoriais da análise fatorial confirmatória
Itens Fator 1: casos específicos Fator 2: Exercício Fator 3: Dieta Fator 4: Clínico Fator 5: fatores de risco Fator 6 Risco Psicossocial
10. Depressão é comum após um ataque cardíaco e aumenta a chance de ter outro ataque cardíaco. 0,47
11. Os medicamentos 'estatinas' (como atorvastatina e sinvastatina) limitam a quantidade de colesterol que seu corpo absorve dos alimentos.† 0,39
15. A apneia do sono (pausa na respiração durante o sono) pode aumentar sua chance de ter outro ataque cardíaco. 0,39
18. Você não pode evitar o diabetes com exercícios e alimentação saudável. 0,31
4. O treinamento de resistência (levantar pesos ou usar bandas elásticas) pode fortalecer os músculos e ajudar a reduzir o açúcar no sangue. 0,33
8. Um aquecimento antes do exercício aumenta a frequência cardíaca e diminui sua chance de ter angina. 0,46
13. Se sentir desconforto no peito durante a caminhada, acelere para ver se ele desaparece. 0,48
17. Você está se exercitando no nível certo quando sua frequência cardíaca está na zona-alvo e você ainda pode conversar confortavelmente. 0,47
5. Comer mais carne e produtos lácteos é uma boa maneira de adicionar mais fibras à sua dieta. 0,45
9. Alimentos preparados ou processados, como sopa enlatada e bacon, geralmente têm muito sal (sódio). 0,46
14. Gordura trans é um tipo de gordura não saudável que é frequentemente encontrado em alimentos cozidos ou fritos. 0,56
20. Para ajudar a reduzir a pressão arterial, coma alimentos saudáveis com mais frequência, como legumes, frutas e grãos integrais. 0,38
1. A doença cardíaca só acontece em pessoas idosas que fumam ou têm colesterol alto. 0,52
3. Angina é dor no peito ou desconforto no seu braço, costas ou pescoço. 0,39
6. Medicamentos como o ácido acetilsalicílico (AAS) ajudam a prevenir a formação de coágulos sanguíneos. 0,44
2. Mudanças no estilo de vida, como uma alimentação saudável, podem diminuir suas chances de desenvolver doenças cardíacas. 0,30
12. Para ajudar a controlar a pressão arterial, coma menos sal e faça exercícios regularmente. 0,56
16. Para controlar o colesterol, torne-se vegetariano e evite comer ovos. 0,34
7. A única maneira eficaz de gerenciar o estresse é evitar pessoas que causem sentimentos desagradáveis. 0,52
19. O estresse aumenta sua chance de ter um ataque cardíaco, tanto quanto a pressão alta e diabetes. 0,32
Variância 17,3 11,1 9,4 8,2 6,9 6,6
Autovalores 3,3 1,6 1,5 1,2 1,2 1,1
Alfa de Cronbach 0,73 0,81 0,79 0,70 0,71 0,70

(*) item culturalmente adaptado.

A confiabilidade do teste-reteste foi avaliada através do ICC para cada item, e os ICC para todos os itens atendem ao padrão mínimo recomendado. Em relação à validade de construto, os escores totais do CADE-Q SV foram comparados pelo nível de escolaridade do participante, renda familiar mensal e tempo de diagnóstico. Como mostra a Tabela 1, os pacientes com menor nível educacional apresentaram necessidades significativamente maiores do que aqueles com ensino superior (p < 0,001), e os participantes sem renda ou com menos de 1 salário mínimo tinham menor conhecimento do que os participantes que recebem 4 salários mínimos por mês ou mais (p < 0,05). Não foram encontradas diferenças em relação ao tempo de diagnóstico.

 O conhecimento dos pacientes cardiovasculares sobre sua condição

A Tabela 2 exibe as médias e desvios-padrão de cada item do CADE-Q SV, bem como as pontuações totais por área. Itens com os maiores escores (ou seja, com a maior quantidade de respostas corretas) foram os seguintes: “para ajudar a controlar a pressão arterial, comer menos sal e se exercitar regularmente', “o estresse aumenta sua chance de ter um ataque cardíaco, tanto quanto a pressão alta e diabetes” e “para ajudar a reduzir a pressão arterial, comer alimentos saudáveis com mais frequência, como legumes, frutas e grãos integrais”. Itens com o menor conhecimento (ou seja, itens com as pontuações mais baixas) foram os seguintes: “as medicações com estatina (como atorvastatina e sinvastatina) limitam a quantidade de colesterol que seu corpo absorve da comida”, “apneia do sono (pausa na respiração durante o sono) pode aumentar sua chance de ter outro ataque cardíaco” e “a única maneira eficaz de controlar o estresse é evitar pessoas que causam sentimentos desagradáveis”. A área com maior conhecimento foi a de fatores de risco e a de menor conhecimento foi a de risco psicossocial. Os pacientes demoram cerca de 10 minutos para completar a ferramenta.

A Tabela 1 apresenta a pontuação total por características do participante. Como mostrado, os pacientes que tiveram um infarto do miocárdio ou arritmia tinham conhecimento significativamente maior do que seus colegas (p < 0,05). Além disso, os participantes mais jovens (ou seja, com menos de 65 anos) tinham conhecimento significativamente maior do que os participantes com 65 anos ou mais.

 Discussão

A educação é um componente central da RC e do atendimento cardíaco e é necessária para promover a compreensão do paciente sobre estratégias de prevenção secundária e adesão a essas estratégias. Aqui, uma ferramenta curta e confiável para avaliar o conhecimento de pacientes cardiovasculares - chamada CADE-Q SV - foi traduzida, adaptada culturalmente e validada psicometricamente por meio de um processo rigoroso. A consistência interna, a confiabilidade do teste-reteste, a validade do critério e a estrutura fatorial foram todas estabelecidas e demonstram a utilidade dessa ferramenta.

Os resultados deste estudo foram consistentes com os apresentados na validação original,21 particularmente em relação à validade de critério (correlação com nível educacional) e todas as áreas consideradas internamente consistentes (α > 0,70). Nesta validação, existem 6 fatores, embora a ferramenta tenha 5 áreas. O novo fator foi chamado de “casos específicos” e incluiu questões relacionadas a comorbidades e diagnóstico específico que pode não ser relevante para todos os pacientes cardiovasculares (por exemplo, diabetes e apneia do sono). Pacientes adultos aprendem com base em suas necessidades pessoais e, quando a informação não é relevante para eles, podem não ter interesse em aprender sobre o assunto.28,29 Portanto, esses itens foram combinados em um fator e, em estudos futuros com a ferramenta, os pesquisadores devem sinalizar esses itens e ver se pacientes cardiovasculares com ou sem essas comorbidades terão o mesmo conhecimento.

A média geral, assim como as médias das áreas, foram baixas, reforçando a necessidade de estratégias educativas para o ensino de pacientes cardiovasculares, o que tem sido reforçado em publicações sobre estratégias de tratamento desses pacientes em países de baixa e média renda.14 Assim, as áreas com maior conhecimento neste estudo (fatores de risco) foram diferentes das áreas identificadas na validação original (exercício e dieta).21 Esse resultado era esperado, uma vez que neste estudo administramos a pesquisa em pacientes ambulatoriais cardiovasculares, enquanto o estudo original foi com pacientes de RC.

Pesquisas futuras são necessárias para estabelecer ainda mais as propriedades psicométricas da versão em português do CADE-Q SV. Em primeiro lugar, em relação às estratégias potenciais para educar pacientes cardiovasculares, deve-se determinar se a escala é sensível a mudanças (ou seja, a capacidade de resposta), como após RC ou programas educacionais. Em segundo lugar, existem outras propriedades de medida da escala que exigem avaliação, como validade de critério. Além disso, a confiabilidade do teste-reteste foi realizada em 20 pacientes, e a literatura aponta que o número mínimo deve ser de 5027. Terceiro, o tipo de amostra e o fato de os participantes terem sido recrutados em apenas um local também limitam este estudo. Portanto, o CADE-Q em português deve ser administrado em outros programas de saúde e estados brasileiros, para garantir que é adequado e tem um bom desempenho em contextos mais gerais. Finalmente, pesquisas futuras são necessárias para avaliar se a escala é sensível a mudanças, como após a participação na RC, ou para testar a implementação de novos materiais educacionais. Segundo, se o CADE-Q SV for uma ferramenta valiosa e válida para identificar diferenças de conhecimento em pacientes de RC, isso deve ser explorado.30 Para este estudo, os pacientes não receberam nenhum feedback sobre seus conhecimentos; no entanto, encorajamos médicos e pesquisadores a fornecer isso aos pacientes.

 Conclusões

Em conclusão, a versão em português do CADE-Q SV mostrou ter fortes propriedades psicométricas, fornecendo evidências preliminares de sua validade e confiabilidade para avaliar o conhecimento de pacientes cardiovasculares no Brasil. Espera-se que esta ferramenta possa apoiar os prestadores de cuidados de saúde e programas de RC para avaliar o conhecimento dos seus pacientes na prática clínica e promover uma maior oferta de estratégias educacionais.

O uso da versão em português do CADE-Q SV para fins clínicos e de pesquisa será gratuito e todas as informações - incluindo a ferramenta - estão disponíveis on-line em https://cadeq.wordpress.com/.

Fontes de financiamento

O presente estudo foi financiado pela FAPEMIG e CNPq.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Aprovação ética e consentimento informado

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Minas Gerais sob o número de protocolo 1.350.973. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.

 Agradecimentos

Gostaríamos de agradecer aos alunos de graduação Ully Caproni e Thiago Martins pela ajuda na coleta de dados deste estudo.