Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC VhVqStXPSSBXZkQfHzKmgZK S0066-782X2018001800831 10.5935/abc.20180229 Short Editorial Paroxysmal Atrial Fibrillation Catheter Ablation of Pulmonary Veins: does Anatomy Influence the Outcome? Sarabanda Álvaro Valentim Lima Fundação Universitária de Cardiologia Instituto de Cardiologia do Distrito Federal Brasília DF Brazil Instituto de Cardiologia do Distrito Federal - Fundação Universitária de Cardiologia (FUC), Brasília, DF - Brazil Mailing Address: Álvaro Valentim Lima Sarabanda Instituto de Cardiologia do Distrito Federal - AOS 02 BL B 604. Postal Code 70660-022, Brasília, DF - Brazil E-mail: saraband@uol.com.br 12 2018 111 6 831 832 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Keywords Heart Failure Arrhythmias, Cardiac Catheter Ablation Pulmonary Veins

Atrial fibrillation (AF) is the most common cardiac arrhythmia found in clinical practice and a frequent cause of hospital admission. AF is associated with a 5-fold increased risk of stroke and an approximately 2-fold increased risk of death, in addition to also being associated with heart failure development.1

Approximately 20 years ago, the percutaneous radiofrequency ablation of the pulmonary veins (PVs) was described by Haissaguerre et al.2 as an effective technique and curative treatment of paroxysmal AF (PAF). The initial technique of AF ablation was developed based on the observation that the electrical activity triggers (ectopic foci), responsible for causing PAF, are frequently located in the PVs. As a consequence, the initiation of PAF could be prevented through the ablation of these triggers.2

Subsequently, aiming to prevent potential procedure complications, such as PV stenosis, and also to improve its success rates, the PV ablation procedure was progressively modified, from the PV focal ablation technique to the segmental electrical isolation of the PV ostia, resulting in the predominant present-day technique of extended circumferential antral ablation of PVs (1 to 2 cm extended area from the PV ostia).1,3

Most of the available data1,3 indicate that the circumferential antral ablation of the PVs is more effective than the ostial ablation of the PVs. The beneficial mechanisms of PV circumferential antral ablation are not fully established but are probably related to the isolation of the triggers in the PV antrum, the modification of the ganglionated plexi, or the interruption of AF initiation and/or maintenance mechanisms located within the PV antrum.1,3

The most frequent PV circumferential antral ablation technique uses radiofrequency energy, delivered point-by-point through an external irrigated-tip catheter, with the help of a three-dimensional, electroanatomical mapping system as a navigation guide and also for the creation of a visual record of the ablated sites.

More recently, irrigated catheters have become available, with contact force-sensing technology, which is able to measure the contact force intensity between the tip of the catheter and the myocardium, increasing the effectiveness of the radiofrequency ablation lesion in the myocardium, and reducing procedure complication rates.1 Cryoablation, which uses a balloon-catheter to attain PV isolation, is an equally validated alternative technique.1

Currently, the shortcoming of the PV circumferential ablation is the AF recurrence during the first year after the ablation, an event typically related to the electrical reconnection of PVs to the left atrium.1 Therefore, several lines of research are focused on identifying techniques and procedures that can provide a permanent electrical isolation of the PVs during the initial AF ablation procedure.

In this context, in the current issue of the Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Odozynski et al.,4 report the results of circumferential antral ablation of the PVs in PAF treatment, specifically comparing patients who had a common trunk of the left PVs (CTrL) versus those without CTrL.

An electroanatomical mapping system based on chest impedance was used in all procedures and patients underwent circumferential isolation of the VP antrum by delivering radiofrequency with an irrigated-tip catheter but without monitoring the contact force, aiming at obtaining entrance and exit block into the PVs.

In the present study, in agreement with the world's literature, approximately 17% of the patients had a CTrL. It should be emphasized that during the medium-term clinical follow-up, a lower recurrence rate of AF was observed in patients with CTrL when compared to patients without CTrL.4

The current study has the merit of providing a timely overview of the complexity found in the present-day percutaneous ablation of PVs, discussing the implications that PV anatomy can have on PAF ablation outcome. As reported in the study, four pulmonary veins reach the left atrium in most patients. The CTrL, defined as the fusion of the 2 left PVs into a common trunk, is the most common anatomical variation of the PVs, occurring in 4% to 18% of patients undergoing AF ablation.5

As pointed out by the authors, the possible reason for patients with CTrL to show a lower recurrence rate of PAF could be related to the fact that it is easier to handle and attain better contact between the ablation catheter and the left atrium in patients presenting with CTrL.4 As previously reported,1,3 the intensity of the contact force between the ablation catheter and the myocardium is crucial for the radiofrequency lesion formation and has been associated with longer-lasting PV isolation and better clinical outcomes.

Furthermore, as already has been discussed, circumferential antral ablation of the PVs is more effective than the ostial ablation of the PVs, probably related to the isolation of the triggers in the antrum of the PVs, modification of the ganglionated plexi, or the interruption of AF initiation and/or maintenance mechanisms located within the PV antrum.

Short Editorial related to the article: Paroxysmal Atrial Fibrillation Catheter Ablation Outcome Depends on Pulmonary Veins Anatomy

 References 1 Calkins H, Hindricks G, Cappato R, Kim YH, Saad EB, Aguinaga L et al. 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Heart Rhythm. 2017;14(10):e275-e444. Calkins H Hindricks G Cappato R Kim YH Saad EB Aguinaga L 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation Heart Rhythm 2017 14 10 e275 e444 2 Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, Takahashi A, Hocini M, Quiniou G, et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med .1998;339(10):659-66. Haissaguerre M Jais P Shah DC Takahashi A Hocini M Quiniou G Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins N Engl J Med 1998 339 10 659 666 3 Proietti R, Santangeli P, Di Biase L, Jaza J, Bernier ML, Wang Y, et al. Comparative effectiveness of wide antral versus ostial pulmonary vein isolation: a systematic review and meta-analysis. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2014;7(1):39-45. Proietti R Santangeli P Di Biase L Jaza J Bernier ML Wang Y Comparative effectiveness of wide antral versus ostial pulmonary vein isolation a systematic review and meta-analysis Circ Arrhythm Electrophysiol 2014 7 1 39 45 4 Odozynski G, Dal Forno ARJ, Lewandowski A, Nascimento HG, d'Avila A . O resultado da ablação por cateter da fibrilação atrial paroxística depende da anatomia das veias pulmonares. Arq Bras Cardiol. 2018; 111(6):824-830. Odozynski G Dal Forno ARJ Lewandowski A Nascimento HG d'Avila A O resultado da ablação por cateter da fibrilação atrial paroxística depende da anatomia das veias pulmonares Arq Bras Cardiol 2018 111 6 824 830 5 Prasanna LC, Praveena R, Souza ASD, Bhat KMR. Variations in the pulmonary venous ostium in the left atrium and Its clinical importance. J Clin Diagnostic Res. 2014;8(2):10-1. Prasanna LC Praveena R Souza ASD Bhat KMR Variations in the pulmonary venous ostium in the left atrium and Its clinical importance J Clin Diagnostic Res 2014 8 2 10 11 Minieditorial Ablação por Cateter das Veias Pulmonares na Fibrilação Atrial Paroxística: A Anatomia Influencia o Resultado? Sarabanda Álvaro Valentim Lima Instituto de Cardiologia do Distrito Federal - Fundação Universitária de Cardiologia (FUC), Brasília, DF – Brasil Correspondência: Álvaro Valentim Lima Sarabanda Instituto de Cardiologia do Distrito Federal - AOS 02 BL B 604. CEP 70660-022, Brasília, DF – Brasil E-mail: saraband@uol.com.br Palavras-chave Insuficiência Cardíaca Arritmias Cardíacas Ablação por Cateter Veias Pulmonares

A fibrilação atrial (FA) é a arritmia cardíaca mais comum encontrada na prática clínica e uma causa frequente de hospitalização. A FA associa-se com um risco aumentado de 5 vezes de ocorrência de acidente vascular cerebral e a um risco aumentado de morte de cerca de 2 vezes. A FA também está associada ao desenvolvimento de insuficiência cardíaca.1

Há cerca de 20 anos, o procedimento de ablação percutânea por radiofrequência das veias pulmonares (VPs) foi descrito por Haissaguerre et al.,2 como uma técnica eficaz e curativa no tratamento da FA paroxística (FAP). A técnica inicial de ablação da FA foi desenvolvida com base na observação de que os gatilhos da atividade elétrica (focos ectópicos), responsáveis pela deflagração da FAP, estarem frequentemente localizados nas VPs. Como consequência, ao ablacionar esses gatilhos, a deflagração da FAP poderia ser prevenida.2

Subsequentemente, com o propósito de evitar potenciais complicações do procedimento, como a estenose das VPs e também aumentar suas taxas de sucesso, o procedimento de ablação das VPs foi sendo progressivamente modificado, evoluindo da técnica de ablação focal das VPs, para o isolamento elétrico segmentar do óstio das VPs e resultando na técnica atual predominante de ablação circunferencial antral ampliada das VPs (área ampliada de 1 a 2 cm dos óstios).1,3

A maioria dos dados disponíveis1,3 indica que a ablação circunferencial do antro das VPs é mais eficaz do que a ablação ostial das VPs. Os mecanismos do benefício da ablação circunferencial do antro das VPs não estão completamente estabelecidos, mas provavelmente relacionam-se com o isolamento dos gatilhos existentes no antro das VPs, a modificação dos plexos ganglionares e a interrupção de mecanismos de deflagração e manutenção da FA existentes nessa região.1,3

A técnica mais frequente de ablação circunferencial do antro das VPs utiliza a energia de radiofrequência, aplicada ponto a ponto por um cateter de irrigação externa, com auxílio de sistema de mapeamento eletro-anatômico tridimensional como guia de navegação e também para a criação de um registro visual dos locais ablacionados. Mais recentemente, os cateteres irrigados tornaram-se disponíveis com a tecnologia de controle de força de contato, a qual é capaz de medir a intensidade do contato entre a ponta do cateter de ablação e o miocárdio, aumentando a eficácia da lesão de radiofrequência no miocárdio e a diminuição da taxa de complicações do procedimento.1 A crioablação, que utiliza um cateter balão para obter o isolamento das VPs, é uma técnica alternativa igualmente validada.1

Atualmente, o “calcanhar de Aquiles” da ablação circunferencial das VPs é a recorrência da FA durante o primeiro ano após a ablação, evento tipicamente relacionado à reconexão elétrica das VPs ao átrio esquerdo.1 Dessa forma, diversas linhas de investigação estão dirigidas para a identificação de técnicas e procedimentos que proporcionem um isolamento elétrico permanente das VPs durante o procedimento inicial de ablação da FA.

Nesse contexto, na presente edição dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Odozynski et al.,4 reportam os resultados da ablação circunferencial do antro das VPs no tratamento FAP, comparando especificamente os pacientes que apresentavam tronco comum das VPs esquerdas (TrCE) com aqueles sem TrCE. Em todos os procedimentos foi utilizado um sistema de mapeamento eletro-anatômico baseado em impedância torácica e os pacientes foram submetidos ao isolamento circunferencial do antro das VPs por meio de aplicação de radiofrequência com cateter irrigado e sem aferição da força de contato, com o objetivo de obter-se o bloqueio elétrico de entrada e saída das VPs em relação ao átrio esquerdo.

No presente estudo, em concordância com a literatura mundial, cerca de 17% dos pacientes apresentavam TrCE. Deve ser ressaltado que no seguimento clínico de médio prazo, observou-se uma menor taxa de recorrênciada da FA nos pacientes com TrCE quando comparados aos pacientes sem TrCE.4

O trabalho em questão tem o mérito de oferecer uma visão oportuna e atual da complexidade encontrada nos procedimentos de ablação percutânea das VPs, discutindo as implicações que a anatomia das VPs pode ter no desfecho da ablação da FAP. Como reportado no estudo, na maioria dos pacientes 4 veias pulmonares chegam ao átrio esquerdo. O TrCE, definido como a fusão das 2 VPs esquerdas em um tronco comum, é a mais comum das variações anatômicas das VPs, ocorrendo entre 4 a 18% dos pacientes submetidos a ablação por cateter da FA.5

Como ressaltado pelos autores, a justificativa para pacientes com TrCE apresentarem menor recorrência de FAP poderia ser devido à maior facilidade de manipulação e melhor contato do cateter de ablação no átrio esquerdo nos pacientes com TrCE.4 Como referido previamente,1,3 a intensidade do contato entre o cateter de ablação e o miocárdio é crucial para formação da lesão por radiofrequência e está vinculado a um isolamento mais duradouro das VPs e a melhores desfechos clínicos. Além disso, sabe-se que a ablação circunferencial do antro das VPs é mais eficaz do que a ablação ostial das VPs, tanto pelo isolamento dos gatilhos existentes no antro das VPs, quanto pela modificação dos plexos ganglionares e também pela interrupção de mecanismos de manutenção da FA presentes na região no antro das VPs.

Minieditorial referente ao artigo: O Resultado da Ablação por Cateter da Fibrilação Atrial Paroxística Depende da Anatomia das Veias Pulmonares