Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC VRPmrVGGnvfnJhjrq3FB3NR S0066-782X2018001800824 S0066-782X2018005015102 10.5935/abc.20180181 Original Article Paroxysmal Atrial Fibrillation Catheter Ablation Outcome Depends on Pulmonary Veins Anatomy Odozynski Gabriel 1 2 Forno Alexander Romeno Janner Dal 2 Lewandowski Andrei 2 Nascimento Hélcio Garcia 2 d'Avila André 2 Universidade Federal de Santa Catarina Florianópolis SC Brazil Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Florianópolis, SC - Brazil Hospital SOS Cardio Serviço de Arritmia e Marcapasso Florianópolis SC Brazil Serviço de Arritmia e Marcapasso - Hospital SOS Cardio, Florianópolis, SC - Brazil Mailing Address: Gabriel Odozynski, Rodovia SC 401 - Hospital SOS Cardio. Postal Code 88030-000, Itacorubi, Florianópolis, SC - Brazil. E-mail: cardio.gabriel@gmail.com, gabrielodozynski@gmail.com

Author contributions

Conception and design of the research, Acquisition of data, Critical revision of the manuscript for intellectual contente and Analysis and interpretation of the data: Odozynski G, Dal Forno ARJ, Lewandowski A, d'Avila A; Statistical analysis, Obtaining financing e Writing of the manuscript: Odozynski G, d'Avila A.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 18 10 2018 12 2018 111 6 824 830 27 03 2018 10 06 2018 27 06 2018 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract Background:

Pulmonary veins (PV) are often the trigger to atrial fibrillation (AF). Occasionally, left PVs converge on a common trunk (LCT) providing a simpler structure for catheter ablation.

 Objective:

To compare the clinical characteristics and outcomes of ablation in paroxysmal atrial fibrillation (PAF) of patients with or without LCT.

 Methods:

Case-control study of patients undergoing first-ever catheter ablation procedure for drug refractory PAF. The information was taken from patients' records by means of a digital collection instrument, and indexed to an online database (Syscardio(r)). Clinical characteristics and procedures were compared between patients with or without LCT (LCT x n-LCT), adopting a level of statistical significance of 5%. The primary endpoint associated with efficacy was lack of atrial arrhythmia over the follow-up time.

 Results:

One hundred and seventy two patients with PAF were included in the study, 30 (17%) LCT and 142 (83%) n-LCT. The clinical characteristics, comorbidities, symptoms scale and risk scores did not differ between the groups. There was AF recurrence in 27% of PAF patients in the n-LCT group and only 10% of patients in the LCT group (OR: 3.4 p: 0.04) after a follow-up of 34 ± 17 months and 26 ± 15 months respectively.

 Conclusion:

Patients with a LCT have a significantly lower recurrence rate when compared to patients without this structure. It is mandatory to report the results of AF catheter ablation as a PV anatomical variation function.

 Keywords: Atrial Fibrillation/physiopathology Arrhythmias, Cardiac Catheter Ablation Pulmonary Veins/physiopathology Electrophysiologic Techniques, Cardiac Introduction

The electrical activity trigger responsible for triggering paroxysmal atrial fibrillation (PAF) is often located in the pulmonary veins (PV), so that the electrical isolation of the PVs is the therapeutic mainstem in the invasive treatment of this arrhythmia.1-3

In most patients, four pulmonary veins reach the left atrium. However, previous studies suggest that PV anatomical variations are related to a higher incidence of AF.4,5 The left common trunk (fusion of the 2 left PVs in a common trunk [LCT]) is the most common of the VPs anatomical variations, occurring in 4 to 18% of patients undergoing catheter ablation.6 However, it is not clear whether the presence of these anatomical variations changes the outcome and the recurrence rates in the invasive treatment of PAF. As LCT can be easily identified by computed tomography, knowing the clinical outcome of ablation in this population may be relevant in clinical decision-making when an ablative procedure is indicated. Therefore, the objective of this study was to compare the clinical characteristics and outcomes of patients undergoing PAF ablation with and without VPs common left trunk.

 Methods Study design and participants

This is a single-center, case-control study conducted between January 2011 and December 2015, with the inclusion of patients (≥ 18 years old) undergoing the first catheter ablation procedure to treat PAF that does not respond to antiarrhythmic drugs with a minimum follow-up of 12 months. The information was collected and indexed in a digital database aimed at AF ablation (SysCardio(r) software). Along with computed tomography (CT), the presence of the LCT was confirmed through a 3D atrial model constructed during the procedure with an electroanatomic mapping system by (NavX(r)). Patients with persistent or long-term persistent FA, patients with previous ablations and FA of reversible etiology, hypertrophic cardiomyopathy, rheumatic heart disease, congenital heart disease and prior catheter ablation were excluded from the sample (Figure 1).

Flowchart study: patients undergoing ablation of AF categorized by presence of left trunk of the pulmonary veins.

Procedures and ablation protocol

All procedures were performed under general anesthesia, orotracheal intubation, and invasive monitoring of blood pressure by radial or left femoral puncture, under the care of an anesthesiologist. Transseptal punctures were performed with echocardiography assistance, which was maintained throughout the procedure.

All patients underwent circumferential isolation of the PVs through a 3.5-mm tip irrigated catheter ablation without contact force measurement, using radiofrequency energy with applications of up to 35 watts and 43°C for 30-45 seconds, and demonstration of electrical VPs entrance and exit block in relation to the left atrium at the end of the isolation. After the demonstration of entrance and exit block, patients received 18 mg of IV adenosine bolus. In cases of electrical reconnection, new mapping-guided radiofrequency applications were performed until adenosine-mediated reconnection no longer occurred. The applications in the left atrium posterior wall were performed with 20 watts for up to 15 seconds, and were interrupted in case of increased esophageal temperature > 38°C. Applications to the left atrium posterior wall were monitored through an esophageal thermometer with multiple coated sensors (Circa(r)), and were stopped whenever there was a change in esophageal temperature above 38°C. During all procedures performed with an electroanatomical mapping system based on thoracic impedance (EnSite Navx - Abbott(r)), IV heparin bolus of 100mg/kg was performed, followed by continuous infusion to keep activated coagulation time between 350 and 450s.

 Definitions of anatomical variants of the pulmonary veins

The vein anatomy was defined as normal when two right pulmonary veins and two distinct left pulmonary veins were viewed, and the presence of the left common trunk was defined when the two left pulmonary veins coalesced on a path > 10 mm from before insertion into the left atrium in a common ostium (Figure 2).

Examples of patients with Common Trunk of the Left Pulmonary Veins (LCT) obtained from Computed Tomography performed before the catheter ablation procedure. In all cases, the left pulmonary veins coalesce before insertion into the left atrium and the minimum distance between the common ostium and the beginning of the bifurcation between the lower and upper branches of the common trunk is 10 mm. All the examples are in the posterior-anterior projection highlighting the posterior wall of the left atrium.

Clinical follow-up

After the procedure, patients remained on antiarrhythmic drugs (propafenone, sotalol or amiodarone depending on the preference of the attending physician) for 1 month, and anticoagulant for at least 3 months regardless of CHA2DS2-VASc. There was a clinical follow-up of 1, 3, 6 and 12 months after the procedure with ECG and at least two continuous 5-day electrocardiographic (Holter) monitoring throughout the whole clinical follow-up. At the 10th week after ablation, patients were encouraged to undergo a 5-day Holter. Any atrial arrhythmia greater than 30 seconds duration documented after 1 month of blanking period indicated arrhythmia recurrence.2 Symptoms severity before ablation and during any recurrences was characterized by the Canadian Cardiovascular Society Severity of Atrial Fibrillation (CCS-SAF) score, and the score of atrial fibrillation related symptoms of the European Heart Rhythm Association (EHRA).7

Statistical analysis

Patient characteristics and procedures, recurrence rates after a single procedure, and complication rates were compared according to the groups: LCT (case) or non-LCT (control). The sample size was determined by a 1: 4 ratio for cases and controls with study power of 80%.

Continuous variables were described as mean and standard deviation and compared using unpaired Student's t-test (two-tailed), respecting the criteria of normality by Shapiro-Wilk test. Categorical variables were described by absolute number and percentages in relation to the total sample, and were compared using the χ² test or Fisher's exact test. The level of statistical significance adopted was 5%. Kaplan-Meier curve was used to evidence the relapse-free rates over the follow-up time, and Log-Rank test was used to evaluate the difference between the groups (LCT x non-LCT). Statistical analysis was performed using IBM SPSS Statistics Editor software, version 22.0.

 Results

One hundred and seventy-two patients were enrolled between 2011 and 2015 in a single center in Brazil. Thirty (17%) had LCT. There was no difference in follow-up time between cases and controls, with all patients completing a minimum follow-up of 12 months.

Table 1 summarizes the clinical characteristics of patients with LCT and non-LCT undergoing PAF ablation during the study. Variables such as age (58 ± 10 vs 62 ± 11 years), gender (71% vs 69% men), BMI (28 ± 4 vs 27 ± 3.5 kg/m²), LVEF (65 ± 8% vs 66 ± 9%), diameter of the left atrium (38 ± 5 mm vs. 39 ± 6 mm) presented no differences between the non-LCT and LCT groups, respectively. The prevalence of other comorbidities including hypertension, diabetes mellitus, coronary artery disease and risk score (CHA2D2-VASc) for stroke were similar among the samples. There was no significant difference in the severity of symptoms associated with AF (CCS-SAF and EHRA scores) between cases and controls. Four percent of the patients had a previous history of stroke.

Clinical characteristics of patients undergoing AF ablation, categorization by presence of common trunk of the pulmonary veins
Variables n-LCT (n = 142) LCT (n = 30) p-value
Age (years) 58.1 ± 10 62.5 ± 11 0.11
Gender (Male) 101 (71) 20 (69.2) 0.64
BMI 27.6 ± 4.5 26.6 ± 3.5 0.37
LV ejection fraction - % 64.4 ± 8.7 (33 - 86) 66.2 ± 8.5 (46 - 77) 0.33
Diameter of the LA - mm 38 ± 5.2 (27 - 53) 38.7 ± 6.3 (31 - 50) 0.76
Comorbidities
SAH 82 (58.3) 18 (61.9) 0.75
DM2 16 (11) 4 (13.3) 0.54
CAD 30 (21) 4 (13.3) 0.63
Prior Stroke/TIA 6 (4.2) 1 (3.3) 0.86
CCF 10 (7) 3 (10) 0.41
CHA2DS2-VASc 1.49 ± 1.2 1.0 ± 1.9 0.49
AF - Symptoms
CCS SAF score 2.07 ± 0.8 1.9 ± 0.8 0.46
EHRA score 2.04 ± 0.3 2.1 ± 0.5 0.33
Medications
Statins 41 (28) 12 (40) 0.12
ACE or ARA Inhibitor 45 (31) 13 (42) 0.21
Antiarrhythmic medication 121 (85) 22 (73) 0.44

Values with ± indicate mean and standard deviation; BMI: body mass index; LV: left ventricle; LA: left atrium; SAH: systemic arterial hypertension; CAD: coronary artery disease; Stroke / TIA: stroke / transient ischemic attack; CCS SAF: Canadian Cardiovascular Society Severity of Atrial Fibrillation scale; EHRA: European Heart Rhythm Association; ACE: angiotensin converting enzyme; ARA: Angiotensin receptor antagonist 2. Student's t test and χ2 for independent samples.* p-value indicates a statistically significant difference at the level of 5%.

 Procedure efficacy and safety

Table 2 shows a relapse rate for AF of 27% and 10% in the non-LCT and LCT groups (OR: 3.4; p: 0.04), after a follow-up time of 34 ± 17 and 26 ± 15 months respectively for cases and controls. Kaplan-Meier curve (Figure 3) highlights the lower proportion of relapse in the LCT group during the study.

Efficacy of procedures and complications categorized by presence of left common trunk of the pulmonary veins
Procedures n-LCT (n = 142) LCT (n = 30) OR p-value
AF relapse 39 (27) 3 (10) 3.4 0.04*
Follow-up time 34 ± 17 26 ± 15 - 0.37
Complications
Pseudoaneurysm 4 (3) 0 (0) - 0.55
Inguinal hematoma 1 (0.7) 0 (0) - 0.86

OR: Odds ratio; NA: not applicable; Student t test and χ2 for independent samples.

p-value indicates a statistically significant difference at the level of 5%.

Kaplan-Meier curves for AF relapse after catheter ablation categorized by the presence of the left common trunk of the pulmonary veins; Log-rank test for comparison of recurrence curves between groups (LCT x n-LCT). p-value = 0.04

There were no major complications (TIA / stroke / Peripheral embolism, atrial-esophageal fistula or cardiac perforation / tamponade requiring surgery) related to procedures and / or hospitalization. Among the minor complications (inguinal hematoma, retroperitoneal bleeding, pseudoaneurysms or AV fistulas, PV stenosis, pericardial effusions or phrenic nerve palsy) there were 4 pseudoaneurysms and 1 inguinal hematoma, all in the non-LCT group, treated clinically without surgical intervention (Table 2). There were no deaths or reports of esophageal fistula during the study follow-up time.

 Discussion

The durability of PVs electrical isolation is directly related to the efficacy of the percutaneous treatment of AF, so that PVs electrical reconnection seems to be the main mechanism for post-ablation AF relapse.2,7-10 Our study suggests that pulmonary vein common left trunk patients have a more favorable clinical outcome after catheter ablation, with a clinical relapse around 10%. These results can be obtained without comprising procedure safety.

LCT, when present, has been indicated as the predominant origin of the triggers of AF.11 In the past, when the need for ablation of the 4 pulmonary veins in the same procedure was still discussed, and maneuvers were used to trigger AF, some authors suggested that when AF originated in LCT, it was not necessary to perform right PV ablation.12,13 Over the years, this concept proved to be inadequate because some recurrences occurred from foci in the right PVs.2,8 For this reason, currently the information on the presence of the left common trunk helps more in the indication of the procedure rather than in the definition of the ablation strategy, which, unless otherwise indicated, will include the ablation of the LCT and the right PVs.

In the present case-control/single-centered study of patients undergoing the first ablation procedure for PAF, it is suggested that - in comparison to the standard anatomy - the presence of the LCT favors the results in the percutaneous treatment of AF, with lower recurrence rate and low complication rates in a long-term analysis. These findings highlight the importance of knowing PVs anatomy for the efficacy and safety of AF ablation.

The definition of LCT (approximately 20% of the sample) deserves discussion. In general, the diagnosis is quite simple, through detomography or cardiac resonance. In our study, we chose an unequivocal definition of common trunk, that is, when there was a minimum distance of 10 mm between the common ostium of the left PVs and the bifurcation of their left lower and upper branches. Thus, the diagnosis of LCT was intentionally simplified. This aspect has important clinical relevance. When identifying LCT, the clinical decision for catheter ablation can be simplified because the patient with this type of anatomical change has an excellent clinical result after ablation. In fact, there was no comparison between ablation and the use of antiarrhythmic drugs in this subgroup, but it is worth remembering that all patients ablated in our study were unresponsive to antiarrhythmic drugs.

This observation has an important practical effect. In clinical practice, it is not uncommon that patients with AF and anatomically normal heart by transthoracic echocardiography undergo numerous diagnostic tests. As a rule, these patients undergo multiple stress tests, 24-hour Holters, and even coronary angiography with the intention of diagnosing a possible trigger for AF. Infrequently, however, these patients undergo heart CT/MRI that, if properly performed, could define the pulmonary venous anatomy and assist in the clinical decision facilitating the indication of catheter ablation.

Our study is not aligned with evidence that the presence of PVs anatomical variations (number and disposition) would be associated with a higher and more advanced degree of atrial remodeling from the electrical and structural point of view and, consequently, worse post-ablation outcome.4,14,15 In our results, the relapse rate in the LCT group was 3 times lower than in the non-LCT group, with patients' clinical characteristics being similar and homogeneous in all analyzes.

From the technical point of view, the presence of LCT facilitates the manipulation and the contact of the ablation catheter in the left atrium. The simpler the manipulation, the better the contact with the region to be ablated. Recent studies have shown that the tissue-to-contact relationship during ablation is crucial for lesion formation and is linked to better outcomes.16 Therefore, efficient tissue contact presumes a greater energy delivery through radiofrequency and formation of a more stable and homogeneous scar,17 which would ultimately result in a longer lasting isolation of PVs. That way, other studies using cryoablation also presented a more favorable result in patients with LCT. In cryoablation studies, however, the presence of LCT was not related to a more satisfactory outcome when compared to patients without the structure.18

Limitations

The objective of this study was to describe the clinical characteristics and efficacy and safety outcomes in patients undergoing catheter ablation in the treatment of AF. This is a case-control study and, certainly, there are limitations. First, the sample size is small and may not be sufficient to detect differences between the two groups, particularly because of the low prevalence of LCT. Second, the presence of observation bias is recognized, since PVs anatomy is revealed during the procedure. Third, no detailed tool was used to assess symptoms in the presence of AF, but rather CCS-SAF and the EHRA score, which are generic scales for symptomatic evaluation. Despite this, the study provides an interesting perspective on the invasive treatment of AF in patients with LCT.

 Conclusion

In our sample, patients with LCT who underwent the first catheter ablation procedure to treat PAF presented a lower rate of relapse compared to patients without this anatomical alteration. The research on LCT should be incorporated to the investigation of PAF patients because ablation is more effective in this group of patients.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Ethics approval and consent to participate

This study was approved by the Ethics Committee of the Universidade Federal de Santa Catarina under the protocol number 45509015600000121. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

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Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa, Análise e interpretação dos dados, Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante e Obtenção de dados: Odozynski G, Dal Forno ARJ, Lewandowski A, d'Avila A; Análise estatística, Obtenção de financiamento e Redação do manuscrito: Odozynski G, d'Avila A.

Potencial conflito de interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamento:

As veias pulmonares (VP) são frequentemente o local de origem da fibrilação atrial (FA). Ocasionalmente, as VPs esquerdas confluem em um tronco comum (TrCE) proporcionando uma estrutura mais simples para ablação por cateter.

 Objetivos:

Tem-se como objetivo comparar as características clínicas e os resultados da ablação em pacientes portadores de FA paroxística (FAP) com ou sem TrCE.

 Metódos:

Estudo do tipo caso-controle de pacientes submetidos ao primeiro procedimento de ablação por cateter para FAP refratária a drogas antiarrítmicas. As informações foram retiradas dos prontuários dos pacientes por meio de instrumento digital de coleta e indexadas a uma base de dados online (Syscardio(r)). As características clínicas e procedimentos foram comparados entre pacientes com e sem TrCE (TrCE x n-TrCE), sendo adotado nível de significância estatística de 5%. O desfecho primário associado à eficácia foi ausência de arritmia atrial ao longo do seguimento com único procedimento.

 Resultados:

Cento e setenta e dois pacientes foram incluídos no estudo, 30 (17%) TrCE e 142 (83%) n-TrCE. As características clínicas, comorbidades, severidade de sintomas e escores de risco não apresentaram diferença estatística entre os grupos. Houve recorrência da FA em 27% dos pacientes do grupo não-TrCE e em apenas 10% dos pacientes do grupo TrCE (OR: 3,4 p: 0.04) após um seguimento de 34±17 e 26±15 meses respectivamente.

 Conclusão:

Pacientes com TrCE apresentam significativamente menor taxa de recorrência quando comparados a pacientes sem esta estrutura. É imprescindível relatar os resultados da ablação por cateter de FA na vigência de variações anatômicas das VPs.

Palavras-chave: Fibrilação Atrial/fisiopatologia Arritmias Cardíacas Ablação por Cateter Veias Pulmonares Técnicas Eletrofisiológicas Cardíacas Introdução

O gatilho da atividade elétrica responsável por desencadear a fibrilação atrial paroxística (FAP) está frequentemente localizado nas veias pulmonares (VP), de modo que o isolamento elétrico das VPs é o pilar terapêutico no tratamento invasivo desta arritmia.1-3

Na maioria dos pacientes, quatro veias pulmonares chegam ao átrio esquerdo. No entanto, estudos prévios sugerem que variações anatômicas das VPs estão relacionadas a maior incidência de FA.4,5 O tronco comum esquerdo (fusão das 2 VPs esquerdas em um tronco comum [TrCE]) é a mais comum das variações anatômicas das VPs, ocorrendo entre 4 e 18% dos pacientes submetidos a ablação por cateter.6 Entretanto, não está claro se a presença dessas variações anatômicas altera o desfecho e taxas de recorrência no tratamento invasivo da FAP. Como o TrCE pode ser facilmente identificado pela tomografia computadorizada, conhecer o desfecho clínico da ablação nessa população pode ser relevante na tomada de decisão clínica na indicação do procedimento ablativo. O objetivo deste estudo foi, portanto, comparar as características clínicas e desfechos de pacientes submetidos à ablação de FAP com e sem tronco comum esquerdo das VPs.

 Métodos Desenho do estudo e participantes

Estudo caso-controle, unicêntrico, realizado entre janeiro de 2011 e dezembro de 2015, sendo incluídos pacientes (≥ 18 anos) submetidos ao primeiro procedimento de ablação por cateter para tratamento de FAP refratária a drogas antiarrítmicas com tempo de seguimento mínimo de 12 meses. As informações foram coletadas e indexadas em banco de dados digital voltado para ablação de FA (SysCardio(r) software). Juntamente com a tomografia computadorizada (TC), a presença do TrCE foi confirmada por meio de modelo atrial 3D construído durante o procedimento com sistema de mapeamento eletroanatômico por (NavX(r)). Foram excluídos da amostra pacientes com FA persistente ou persistente de longa duração, pacientes com ablações prévias e com FA de etiologia reversível, cardiomiopatia hipertrófica, doença cardíaca reumática, doença cardíaca congênita e ablação por cateter prévia (Figura 1).

Fluxograma do estudo: pacientes submetidos a ablação de FA categorizados por presença de tronco esquerdo das veias pulmonares.

Procedimentos e protocolo de ablação

Todos os procedimentos foram realizados sob anestesia geral, intubação orotraqueal e monitoramento invasivo da pressão arterial por punção radial ou femoral esquerda aos cuidados de anestesiologista. As punções transeptais foram realizadas com auxílio de eco intracardíaco, o qual foi mantido durante todo o procedimento.

Todos os pacientes foram submetidos ao isolamento circunferencial das VPs por meio de ablação por cateter irrigado com ponta de 3.5 mm sem aferição da força de contato, utilizando energia de radiofrequência com aplicações de até 35 watts e 43°C por 30-45 segundos e demonstração de bloqueio elétrico de entrada e saída das VPs em relação ao átrio esquerdo ao final do isolamento. Após a demonstração de bloqueio de entrada e saída, os pacientes receberam 18mg de adenosina IV em bolus. Nos casos em que houve reconexão elétrica, novas aplicações de radiofrequência foram realizadas guiadas por mapa de ativação até que a reconexão mediada pela infusão de adenosina não mais ocorresse. As aplicações na parede posterior do átrio esquerdo foram realizadas com 20 watts por até 15 segundos e interrompidas no caso de elevação da temperatura esofágica > 38°C. Aplicações na parede posterior do átrio esquerdo foram monitoradas por meio de termômetro esofágico com sensores múltiplos recobertos (Circa(r)) e interrompidas sempre que houvesse alteração na temperatura esofágica acima de 38°C. Durante todos os procedimentos, realizados com sistema de mapeamento eletro-anatômico baseado em impedância torácica (EnSite Navx - Abbott(r)), foi realizado bolus de heparina IV de 100mg/kg seguido de infusão contínua para manter um tempo de coagulação ativado entre 350 e 450s.

 Definições das variantes anatômicas das veias pulmonares

A anatomia venosa foi definida como normal quando visualizadas duas veias pulmonares direitas e duas veias pulmonares esquerdas distintas enquanto a presença de tronco comum esquerdo foi definida quando as duas veias pulmonares esquerdas coalesciam por um trajeto > 10 mm desde antes da inserção no átrio esquerdo em um óstio comum (Figura 2).

Exemplos de pacientes com Tronco Comum das Veias Pulmonares Esquerdas (TrCE) obtidas a partir de Tomografia Computadorizada realizada antes do procedimento de ablação por cateter. Em todos os casos, as veias pulmonares esquerdas coalescem antes da inserção no átrio esquerdo e a distância mínima entre o ostio comum e o início da bifurcação entre os ramos inferior e superior do tronco comum é de 10 mm. Todos os exemplos estão na projeção póstero-anterior destacando a parede posterior do átrio esquerdo.

Seguimento clínico

Após o procedimento, os pacientes permaneceram em uso de drogas antiarrítmicas (propafenona, sotalol ou amiodarona dependendo da preferência do médico assistente) por 1 mês e de anticoagulante por um período mínimo de 3 meses independentemente do CHA2DS2-VASc. Realizado acompanhamento clínico 1, 3, 6 e 12 meses após o procedimento com realização de ECG e no mínimo duas monitorizações eletrocardiográficas contínuas (Holter) de 5 dias ao longo de todo o seguimento clínico. Na 10a semana após a ablação, os pacientes foram encorajados a realizar um Holter de 5 dias. Qualquer arritmia atrial maior que 30 segundos de duração documentada após 1 mês de blanking period indicou recorrência da arritmia.2 A severidade dos sintomas antes da ablação e durante as eventuais recorrências foi caracterizada pelo escore CCS-SAF (Canadian Cardiovascular Society Severity of Atrial Fibrillation) e pelo EHRA (European Heart Rhythm Association score of atrial fibrillation related symptoms).7

Análise estatística

As características dos pacientes e os procedimentos, as taxas de recorrência após um único procedimento e as taxas de complicações foram comparadas de acordo com os grupos: TrCE (caso) ou não-TrCE (controle). O tamanho amostral foi determinado por proporção 1:4 para casos e controles com poder de estudo igual a 80%.

Variáveis contínuas foram descritas como média e desvio padrão e comparadas utilizando-se teste-T de Student não pareado (bicaudal), respeitando-se os critérios de normalidade pelo teste de Shapiro-Wilk. Variáveis categóricas foram descritas por número absoluto e porcentagens em relação à amostra total, sendo comparadas utilizando-se o teste de χ2 ou Exato de Fischer. O nível de significância estatística adotado foi de 5%. A curva de Kaplan-Meier foi utilizada para evidenciar as taxas livres de recorrência ao longo do tempo de seguimento e o teste de Log-Rank para avaliar diferença entre os grupos (TrCE x não-TCE). A análise estatística foi realizada utilizando-se IBM SPSS Statistics Editor software, versão 22.0.

 Resultados

Cento e setenta e dois pacientes foram cadastrados entre 2011 e 2015 em um único centro no Brasil. Trinta (17%) apresentavam TrCE. Não houve diferença no tempo de seguimento entre casos e controles, sendo que todos os pacientes completaram seguimento mínimo de 12 meses.

A tabela 1 resume as características clínicas de pacientes com TrCE e não-TrCE submetidos à ablação de FAP durante o estudo. Variáveis como idade (58 ± 10 vs 62 ± 11 anos), sexo (71% vs 69% homens), IMC (28 ± 4 vs 27 ± 3.5 kg/m²), FEVE (65 ± 8% vs 66 ± 9%), diâmetro do átrio esq. (38 ± 5 mm vs 39 ± 6 mm) não apresentaram diferenças entre os grupos não-TrCE e TrCE, respectivamente. A prevalência de outras comorbidades incluindo hipertensão, diabetes mellitus, doença arterial coronariana e escore de risco (CHA2D2-VASc) para acidente vascular cerebral (AVC) foram semelhantes entre as amostras. Não houve diferença significativa quanto à severidade dos sintomas associados à FA (escores CCS-SAF e EHRA) entre os casos e controles. Quatro por cento dos pacientes apresentavam história prévia de AVC.

Características clínicas de pacientes submetidos à ablação de FA, categorização por presença de tronco comum das veias pulmonares
Variáveis n-TrCE (n = 142) TrCE (n = 30) p-valor
Idade (anos) 58,1 ± 10 62,5 ± 11 0,11
Sexo (masculino) 101 (71) 20 (69,2) 0,64
IMC 27,6 ± 4,5 26,6 ± 3,5 0,37
Fração de ejeção do VE - % 64,4 ± 8,7 (33 - 86) 66,2 ± 8,5 (46 - 77) 0,33
Diâmetro do AE - mm 38 ± 5,2 (27 - 53) 38,7 ± 6,3 (31 - 50) 0,76
Comorbidades
HAS 82 (58,3) 18 (61,9) 0,75
DM2 16 (11) 4 (13,3) 0,54
DAC 30 (21) 4 (13,3) 0,63
AVC/AIT prévio 6 (4,2) 1 (3,3) 0,86
ICC 10 (7) 3 (10) 0,41
CHA2DS2-VASc 1,49 ± 1,2 1,0 ± 1,9 0,49
FA - Sintomas
CCS SAF escore 2,07 ± 0,8 1,9 ± 0,8 0,46
EHRA escore 2,04 ± 0,3 2,1 ± 0,5 0,33
Medicações
Estatinas 41 (28) 12 (40) 0,12
Inibidor ECA ou ARA 45 (31) 13 (42) 0,21
Medicamento antiarrítmico 121 (85) 22 (73) 0,44

Valores com ± indicam a média e desvio padrão; IMC: índice de massa corporal; VE: ventrículo esquerdo; AE: átrio esquerdo; HAS: hipertensão arterial sistêmica; DAC: doença arterial coronariana; AVC/AIT: acidente vascular cerebral/ ataque isquêmico transitório; CCS SAF: Canadian Cardiovascular Society Severity of Atrial Fibrillation scale; EHRA: European Heart Rhythm Association; ECA: Enzima conversora de angiotensina; ARA: Antagonista do receptor de angiotensina 2. Teste t de Student e χ2 para amostras independentes. * p-valor indica diferença estatisticamente significativa ao nível de 5%.

 Eficácia e segurança dos procedimentos

A tabela 2 mostra uma taxa de recorrência para FA de 27% e 10% nos grupos não-TrCE e TrCE (OR:3.4; p:0.04), após tempo de seguimento de 34 ± 17 e 26 ± 15 meses, respectivamente para casos e controles. A curva Kaplan-Meier (Figura 3) destaca a menor proporção de recorrência no grupo TrCE durante o estudo.

Eficácia dos procedimentos e complicações categorizadas por presença de tronco comum esquerdo das veias pulmonares
Procedimentos n-TrCE (n = 142) TrCE (n = 30) OR p-valor
Recorrência de FA 39 (27) 3 (10) 3.4 0.04*
Tempo de seguimento 34 ± 17 26 ± 15 - 0.37
Complicações
Pseudoaneurisma 4 (3) 0 (0) - 0.55
Hematoma inguinal 1 (0.7) 0 (0) - 0.86

OR: Odds ratio; NA: não se aplica; Teste t de Student e χ2 para amostras independentes.

p-valor indica diferença estatisticamente significativa ao nível de 5%.

Curvas de Kaplan-Meier para recorrência de FA pós-ablação por cateter categorizada por presença de tronco comum esquerdo das veias pulmonares; Teste de Log-Rank para comparação das curvas de recorrência entre os grupros (TrCExn-TrCE). p-valor = 0.04

Não houve complicações maiores (AIT/AVC/Embolismo periférico, fístula átrio-esofágica ou perfuração/tamponamento cardíaco com necessidade de intervenção cirúrgica) relacionadas aos procedimentos e/ou hospitalização. Dentre as complicações menores (hematoma inguinal, sangramento retroperitoneal, pseudoaneurismas ou fístulas AV, estenose de VPs, derrames pericárdicos ou paralisia do nervo frênico) houve 4 pseudoaneurismas e 1 hematoma inguinal, todos no grupo não-TrCE, tratados clinicamente sem intervenção cirúrgica (Tabela 2). Não houve nenhum óbito ou relato de fístula esofagiana durante o tempo de seguimento do estudo.

 Discussão

A durabilidade do isolamento elétrico das VPs está diretamente relacionada à eficácia do tratamento percutâneo da FA, de modo que a reconexão elétrica das VPs parece ser o principal mecanismo para recorrência da FA pós-ablação2,7-10 Nosso estudo sugere que pacientes com tronco comum esquerdo das veias pulmonares apresentam um desfecho clínico mais favorável após a ablação por cateter, com uma recorrência clínica em torno de 10%. Esses resultados podem ser obtidos sem comprometer a segurança do procedimento.

O TrCE, quando presente, tem sido apontado como a origem predominante dos gatilhos de FA.11 No passado, quando ainda se discutia a necessidade de ablação das 4 veias pulmonares em um mesmo procedimento e utilizavam-se manobras para deflagrar a FA, alguns autores sugeriam que quando a FA se originava no TrCE, não era necessário realizar a ablação das VPs direitas.12,13 Ao longo dos anos, esse conceito mostrou-se inadequado já que algumas recorrências ocorriam a partir de focos nas VPs direitas.2,8 Por esta razão, na atualidade, a informação sobre a presença do tronco comum esquerdo auxilia mais na indicação do procedimento do que na definição da estratégia de ablação que, salvo exceções, incluirá a ablação do TrCE e das VPs direitas.

No presente estudo, caso-controle/unicêntrico de pacientes submetidos ao primeiro procedimento de ablação para FAP, sugere-se que - comparativamente à anatomia padrão - a presença do TrCE favorece os resultados no tratamento percutâneo da FA, com menor taxa de recorrência e baixas taxas de complicações numa análise em longo prazo. Estes achados destacam a importância do conhecimento da anatomia das VPs em relação à eficácia e segurança da ablação de FA.

A definição do TrCE (aproximadamente 20% da amostra) merece discussão. De uma maneira geral, o diagnóstico é bastante simples por meio detomografia ou ressonância cardíaca. Em nosso estudo, optamos por uma definição inequívoca de tronco comum, ou seja, quando havia uma distância mínima de 10 mm entre o óstio comum das VPs esquerdas e a bifurcação dos seus ramos inferior e superior esquerdos. Dessa maneira, o diagnóstico de TrCE foi propositadamente simplificado. Esse aspecto tem importante relevância clínica. Ao identificar o TrCE, a decisão clínica pela ablação por cateter pode ser simplificada já que o paciente com esse tipo de alteração anatômica tem um excelente resultado clínico após a ablação. Em verdade, não houve comparação entre a ablação e o uso de drogas antiarrítmicas nesse subgrupo, mas vale a pena lembrar que todos os pacientes submetidos a ablação em nosso estudo eram refratários a drogas antiarrítmicas.

Essa observação tem importante cunho prático. Não é infrequente na prática clínica que pacientes com FA e coração definido como anatomicamente normal pelo ecocardiograma transtorácico sejam submetidos a inúmeras provas diagnósticas. Por via de regra, esses pacientes realizam múltiplos testes ergométricos, Holters de 24 horas e até cineangicoronariografia com a intenção de diagnosticar um possível gatilho para a FA. Infrequentemente, entretanto, esses pacientes realizam CT/RNM de coração que, se adequadamente realizadas, poderiam definir a anatomia venosa pulmonar e auxiliar na decisão clínica facilitando a indicação da ablação por cateter.

Nosso estudo não se alinha com as evidências de que a presença de variações anatômicas das VPs (número e disposição) estaria associada a maior e mais avançado grau de remodelamento atrial do ponto de vista elétrico e estrutural e, consequentemente, pior desfecho pós-ablação.4,14,15 Em nossos resultados, a taxa de recorrência no grupo com TrCE foi 3 vezes menor que no grupo não-TrCE, sendo as características clínicas dos pacientes equivalentes e homogêneas em todas as análises.

Do ponto de vista técnico, a presença do TrCE facilita a manipulação e o contato do cateter de ablação no átrio esquerdo. Quanto mais simples a manipulação, melhor o contato com a região a ser ablacionada. Estudos recentes demonstraram que a relação tecido-contato durante ablação é crucial para formação de lesão e está vinculado a melhores desfechos.16 Portanto, um contato eficiente com o tecido presume uma maior entrega de energia pela radiofrequência e formação de uma cicatriz mais estável e homogênea,17 o que, em última análise, resultaria num isolamento mais duradouro das VPs. Nesse sentido, outros estudos utilizando crioablação também apresentaram um resultado mais favorável em pacientes com TrCE. Nos estudos com crioablação, entretanto, a presença de TrCE não esteve relacionada a um desfecho mais satisfatório quando comparado a pacientes sem a estrutura.18

Limitações

O objetivo desde estudo foi descrever as características clínicas e desfechos de eficácia e segurança em pacientes submetidos à ablação por cateter no tratamento da FA. Trata-se de um estudo caso-controle e certamente há limitações. Primeiro, o tamanho da amostra é pequeno e pode não ser suficiente para detectar diferenças entre os dois grupos, particularmente devido à baixa prevalência de TrCE. Segundo, reconhece-se a presença de viés de observação, uma vez que a anatomia das VPs é revelada durante o procedimento. Terceiro, não se utilizou nenhuma ferramenta detalhada para avaliação de sintomas na presença de FA, mas sim a CCS-SAF e o escore da EHRA, que são escalas genéricas para avaliação sintomática. Apesar disso, o estudo fornece interessante perspectiva sobre o tratamento invasivo da FA em pacientes com TrCE.

 Conclusão

Em nossa amostra, pacientes com TrCE submetidos ao primeiro procedimento de ablação por cateter para o tratamento da FAP apresentam menor taxa de recorrência comparativamente aos pacientes sem esta alteração anatômica. A pesquisa de TrCE deve ser incorporada à investigação de pacientes com FAP uma vez que a ablação é mais eficaz nesse grupo de pacientes.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Aprovação ética e consentimento informado

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Santa Catarina sob o número de protocolo 45509015600000121. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.