Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCHh3Y4v5yCXsjqNd6bqkGrvQS0066-782X201800180078410.5935/abc.20180199Original ArticleThe Prognostic Value and Clinical Use of Myocardial Perfusion Scintigraphy in Asymptomatic Patients after Percutaneous Coronary InterventionAndradeLarissa Franco de12SouzaAna Carolina1PeclatThais1BartholoCaio1PavaneloThalita1LimaRonaldo de Souza Leão12Universidade Federal do Rio de JaneiroHospital Universitário Clementino Fraga FilhoRio de JaneiroRJBrazilHospital Universitário Clementino Fraga Filho - Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ - BrazilClínica de Diagnóstico por ImagemRio de JaneiroRJBrazilClínica de Diagnóstico por Imagem, Rio de Janeiro, RJ - BrazilMailing Address: Larissa Franco de Andrade Rua Professor Rodolpho Paulo Rocco, 255 - 8º. Andar. Postal Code 21941-913, Rio de Janeiro, RJ - Brazil E-mail: larifandrade@yahoo.com.br
Author contributions
Conception and design of the research and Acquisition of data: Andrade LF, Sousa AC, Peclat T, Bartholo C, Pavanelo T; Analysis and interpretation of the data and Statistical analysis: Andrade LF, Lima RSL; Writing of the manuscript: Andrade LF; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Lima RSL.
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
1220181116784793230120180406201802072018This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.AbstractBackground:
The role of myocardial perfusion scintigraphy (MPS) in the follow-up of asymptomatic patients after percutaneous coronary intervention (PCI) is not established.
Objectives:
To evaluate the prognostic value and clinical use of MPS in asymptomatic patients after PCI.
Methods:
Patients who underwent MPS consecutively between 2008 and 2012 after PCI were selected. The MPS were classified as normal and abnormal, the perfusion scores, summed stress score (SSS), and summed difference score (SDS) were calculated and converted into percentage of total perfusion defect and ischemic defect. The follow-up was undertaken through telephone interviews and consultation with the Mortality Information System. Primary endpoints were death, cardiovascular death, and nonfatal acute myocardial infarction (AMI), and secondary endpoint was revascularization. Logistic regression and COX method were used to identify the predictors of events, and the value of p < 0.05 was considered statistically significant.
Results:
A total of 647 patients were followed for 5.2 ± 1.6 years. 47% of MPS were normal, 30% were abnormal with ischemia, and 23% were abnormal without ischemia. There were 61 deaths, 27 being cardiovascular, 19 non-fatal AMI, and 139 revascularizations. The annual death rate was higher in those with abnormal perfusion without ischemia compared to the groups with ischemia and normal perfusion (3.3% × 2% × 1.2%, p = 0.021). The annual revascularization rate was 10.3% in the ischemia group, 3.7% in those with normal MPS, and 3% in those with abnormal MPS without ischemia. The independent predictors of mortality and revascularization were, respectively, total perfusion defect greater than 6%, and ischemic defect greater than 3%. Forty-two percent of the patients underwent MPS less than 2 years after PCI, and no significant differences were observed in relation to those who underwent it after that period.
Conclusion:
Although this information is not contemplated in guidelines, in this study MPS was able to predict events in asymptomatic after PCI patients, regardless of when they were performed.
The coronary artery disease (CAD) is the leading cause of death in the world.1 Percutaneous coronary intervention (PCI) is currently the most commonly used method of coronary artery revascularization in all clinical settings of CAD.2 However, despite the technical and pharmacological changes in the last decades, patients undergoing percutaneous revascularization remain at risk of developing cardiovascular events, and the main mechanisms responsible for that are restenosis and progression of atherosclerotic disease.3,4
Functional tests, including myocardial perfusion scintigraphy (MPS), are recommended in the evaluation of patients who develop symptoms after PCI.2,5 In the presence of significant ischemia, a new revascularization may be proposed. In contrast, in the follow-up of asymptomatic patients, although studies have demonstrated the ability of the MPS to predict future events,6 the guidelines do not recommend ordering routine functional tests in a period of less than 2 years, with their performance being acceptable only within this interval in specific subgroups, such as those undergoing incomplete revascularization or with prior silent ischemia, in whom a new approach is feasible.2,5
The present study aims to evaluate the association between the clinical and scintigraphic data of asymptomatic patients submitted to MPS after PCI and the occurrence of outcomes; to estimate the prevalence of ischemia and its predictors; to evaluate the indications and MPS timing in these patients; and to compare the characteristics of the patients who underwent MPS befor and after two years of PCI.
MethodsPopulation
Among the 6,698 MPS that were consecutively performed at the Clínica de diagnóstico por imagem in Rio de Janeiro from March 2008 to November 2012, 1,220 patient exams were identified as previously undergoing PCI. Of these, 322 were excluded because the patients had symptoms at the time of the exam, and 186 because they had already undergone a revascularization surgery. Forty-six patients underwent more than one exam in the period and, in those cases, only the first exam was considered. Thus, 647 patients were enrolled in the study, as shown in figure 1.
The study was approved by the Ethics and Research Committee of the Hospital Clementino Fraga Filho, and each patient signed a consent form to include their information in the database, including clinical characteristics and the data of the examination.
Image protocol
MPS were performed using the 2-day protocol. In the resting phase, a dose of 20mCi 99mTc-sestamibi was injected with acquisition of the images after 30 to 40 minutes, and in the stress phase a dose of 20mCi of 99mTc-sestamibi was injected during the exercise test or pharmacological stress test, and image acquisition was performed after 15 to 30 minutes. The physical and pharmacological stress protocols were performed as described in a previous study.7 MPS images were acquired through the gated-SPECT technique in the Ventri gamma-camera, GE Healthcare.
The exams were classified as normal, or with reversible, fixed or mixed perfusion defects. The semi-quantitative visual analysis was independently performed by two cardiologists with extensive experience, through the standard 17-segment model, in which the quantification of radiotracer uptake was evaluated in each segment, graduated on a scale of 0 to 4, where 0 = normal uptake; 1 = slight reduction of uptake; 2 = moderate reduction of uptake, 3 = severe reduction of uptake; 4 = no uptake.8
The values attributed to each of the 17 segments were added in the stress phase, called summed stress score (SSS), and in the resting phase, called summed rest score (SRS). The difference between these two scores is called summed difference score (SDS), and represents the degree of transient reversibility. Abnormal MPS was defined by SSS > 3, and abnormal MPS with ischemia by SDS > 1. SSS and SDS were converted, respectively, into percent of total perfusion defect and ischemic defect by dividing the score by 68 (maximum value of the score) and then multiplying by 100. The ejection fraction (EF) and the left ventricular diastolic and systolic volumes were measured automatically using the software.
Follow-up
Patients' follow-up was carried out through biannual telephone interviews and application of a standardized questionnaire. Deaths were confirmed consulting the Mortality Information System (SIM) database, and the basic cause of death was identified, and all those included in Chapter IX of the International Classification of Diseases (ICD-10), which comprises the diseases of the circulatory system, were considered cardiovascular. Patients not contacted through telephone calls were considered alive if they were not found in the SIM database, but were considered as loss of follow-up in relation to the other outcomes. Primary endpoints were mortality, cardiovascular mortality, and nonfatal AMI, and surgical or percutaneous revascularization was considered a secondary endpoint.
Statistical analysis
The analysis was performed in the SPSS statistical package version 23.0. Categorical variables are presented as frequencies and percentages and compared using the chi-square test. Numerical variables are presented as mean and standard deviation, or median and interquartile range, according to the normal distribution pattern assessed by the Kolmogorov-Sminorv test, and compared using Student's t-tests or Mann-Whitney test, as appropriate. Variables with statistical significance in the univariate analysis were included in the multivariate model, using logistic regression and the COX model. Variables with significant correlations among them were excluded from the model. Survival curves of different subgroups were evaluated by the Kaplan Meier estimator and compared by the log-rank test. Statistical significance was defined as a value of p < 0.05.
Results
A total of 647 patients was included and mean follow-up time was 5.2 ± 1.6 years for mortality analysis. In the analysis of the other outcomes, there was a loss of follow-up of 18 patients and the mean follow-up time was 3.9 ± 1.5 years. The analysis of the demographic characteristics of the population, as shown in Table 1, revealed a mean age of 66.1 ± 10 years and a predominance of males. Arterial hypertension (AH) was the most frequent risk factor, followed by dyslipidemia and diabetes mellitus (DM). Fifty-three percent had a previous history of acute myocardial infarction (AMI). The 18 patients lost at follow-up were compared to 629 contacts and no statistically significant clinical differences were observed between the two groups.
The median dates for prior PCI were March 2008, and 44% were performed in the context of acute coronary syndrome (ACS). The interval between PCI and MPS was a median of 3 years, and was less than 2 years in 42% of the cases.
Among the MPS indications, a control examination after PCI was the most frequent, reaching 75% of the cases. Incomplete revascularization was the second most common justification (12%), followed by preoperative evaluation (7%). The physical stress protocol was used in 59.5% of the exams. MPS were normal in 47% of patients, abnormal with no ischemia in 23%, and abnormal with ischemia in 30%. Previous AMI and incomplete revascularization as an indication of MPS were independently associated with the presence of ischemia, as shown in Table 2.
During follow-up, 61 deaths were recorded, of which 27 were due to cardiovascular causes. Mortality was higher among patients with abnormal MPS without ischemia, followed by the group with abnormal MPS with ischemia, and less found in the group with normal perfusion. The annual rate of death in each group was 3.3%, 2% and 1.2% respectively. Cardiovascular mortality followed the same pattern of incidence in the groups, with annual rates of 1.4%, 0.9% and 0.5%, respectively.
There were 19 nonfatal AMI and this outcome was also more prevalent among those with abnormal MPS without ischemia compared to the other participants, but without statistical relevance.
A total of 139 revascularizations was documented, 10 patients underwent coronary artery graft bypass surgery, 126 underwent PCI, and 3 underwent both. Among the groups, revascularization was more frequent among patients with ischemia, with an annual rate of 10.3%, and less expressive among patients with normal and abnormal perfusion without ischemia, with an annual rate of 3.7% and 3%, respectively. Data on the occurrence of outcomes according to the perfusion groups are shown in Table 3.
Outcomes according to perfusion
Endpoints
Normal
Abnormal with ischemia
Abnormal without ischemia
p value
Patients, n
304
193
150
Death (61)
19 (6,3%)
21 (10,9%)
21 (14%)
0,021
Cardiovascular death (27)
7 (2,3%)
9 (4,7%)
11 (7,3%)
0,064
Patients, n
295
289
245
Non-fatal AMI (19)
10 (3,4%)
3 (1,5%)
6 (4,1%)
0,855
Revascularization (139)
52 (17,6%)
68 (36%)
19 (13,1%)
< 0,001
AMI: acute myocardial infarction.
In the univariate analysis, including clinical and scintigraphic characteristics, age above 70 years, AH, DM, use of pharmacological stress protocol, indication of preoperative MPS, and total perfusion defect higher than 6% were considered predictors. After multivariate adjustment, with the exception of AH, the other variables emerged as independent predictors of death (Table 4). The Kaplan-Meier survival curve stratified by ranges of total perfusion defect in Figure 2 shows the direct relationship between the extent of the defect and mortality, especially when it reaches values greater than 6%.
Predictors of mortality
Characteristics
Univariate analysis HR (95% CI)
p value
Multivariate analysis OR (95% CI)
p value
Age > 70 years
4.27 (2.40 to 7.60)
< 0,001
3.40 (1.85 to 6.24)
< 0,001
Arterial Hypertension
2.26 (1.20 to 4.28)
0,010
1.48 (0.73 to 3.00)
0,276
Diabetes Mellitus
3.50 (2,04 to 5.99)
< 0,001
2.37 (1.30 to 4.31)
0,004
Preoperative MPS, indication
3.85 (1.88 to 7.90)
< 0,001
2.25 (1.02 to 4.98)
0,044
Pharmacological stress
4.67 (2.56 to 8.50)
< 0,001
2.51 (1.35 to 4.67)
0,003
TPD > 6%
2.40 (1.40 to 4.08)
0,001
2.33 (1.31 to 4.12)
0,004
MPS: myocardial perfusion scintigraphy; TPD: total perfusion defect.
A. A kaplan-Meier survival curve of mortality according to ranges of total perfusion defect (TPD). B. Kaplan-Meier survival curve of revascularization according to ranges of ischemia defect.
The independent predictors of revascularization were incomplete revascularization as an indication for MPS, the interval between PCI and MPS of less than 2 years, and the ischemic defect greater than 3%, as shown in Table 5. The Kaplan-Meier curve that was stratified by ischemic defect ranges demonstrates the strong association between the extent of ischemia and the occurrence of the endpoint (Figure 2). The only factor independently associated with cardiovascular mortality was the total perfusion defect greater than 6%, and with non-fatal AMI was the presence of DM.
When analyzing the group of patients with ischemia at MPS (n = 189), there was a greater presence of males (73% × 63%, p = 0.031), a higher frequency of incomplete revascularization as an indication of the MPS (39% × 14%, p = 0.02) and a higher prevalence of the interval prior PCI-CPM less than 2 years (54% × 30%, p = 0.001) among those submitted to revascularization (36%), compared to the group that did not undergo intervention (64%). The extent of ischemic defect was greater among revascularized patients (7% × 6%, p = 0.162), but different from expected, with no statistical significance. Similarly, mortality was lower among revascularized patients (9% × 12%, p = 0.453), however, with no statistical value.
When comparing the populations that underwent MPS in the interval of less than or more than 2 years after PCI, no significant clinical or scintigraphic differences were observed between them. Mortality in the follow-up period was also similar, as shown in Figure 3.
Kaplan-Meier survival curve of mortality according to previous PCI-MPS interval shorter or longer than 2 years.
Discussion
The use of MPS in the follow-up of asymptomatic patients after PCI has been studied in the last decades. The first studies evaluated the use of MPS in the first 6 months after the procedure;9-12 then, some authors tried to establish the use of this functional test later in this subgroup.13,14 Most of the publications included patients who underwent MPS after fixed intervals following PCI, ranging from 4 months12 to 60 months.14 In the current study, this interval varied from days to years, allowing assessment of the prognostic value of MPS when performed at varying intervals after percutaneous revascularization.
In the present study, 647 patients were included and the mean follow-up time was 5.2 years. Previous studies have selected a smaller number of participants, ranging from 19613 to 370 patients,11 and had less follow-up time, an average of 3 years. Regarding the population characteristics, the predominance of males and the mean age of 66 years were common to other publications, and consistent with data from the literature.15 In contrast, the prevalence of comorbidities was quite variable. The current study presented a higher frequency of diabetics. In addition, more than half of the participants had previous AMI, and the prevalence of AH pressure was close to those described above.11,14 Such variations can be attributed to the use of different diagnostic definitions of pathologies. On the other hand, they may reflect the selection of populations with different severity profiles, thus with different prognostic aspects.
Despite the lack of information on prior PCI, considering that only 11% of the procedures were performed before 2003, time at which drug-eluting stents were introduced, and that MPS exams were performed in a private clinic in patients with wide access to care, including 30% of diabetics, it is believed that the stents used in previous angioplasties have been almost entirely drug-eluting stents. In previous studies, patients were treated with balloon angioplasty and conventional stent implantation,9-13 with the exception of the study by Zellweger et al. in which 69% of the participants were treated with a drug-eluting stent.14 Such findings should be taken into account in the interpretation of outcomes, because after the advent of drug-eluting stents, there was a decrease in the incidence of early and late complications of the procedure and, consequently, in the occurrence of events.
Although the current guidelines2,5,16 do not indicate routine functional tests, especially in the period of less than 2 years in asymptomatic patients after PCI, in the present study, 42% of MPS were performed within less than 2 years after PCI, and the control examination was the most frequent indication, independent of the period. Similarly, Luca et al.,17 in an observational study including 12,380 patients undergoing PCI in Canada from 2004 to 2012, and Shah et al.,18 in a study including 21046 patients undergoing percutaneous revascularization between 2004 and 2007 in the USA, observed that 60% and 61%, respectively, underwent at least one functional test within a 2-year period.17,18 One possible justification for functional evaluation to remain a frequent clinical practice among asymptomatic patients after PCI is the lack of robust information about the theme that defines the correct management of these patients, and the fact that the current recommendations are based on the opinion of specialists.2,5,16
The prevalence of 30% of ischemia among patients was higher than that found in previous studies. Zellweger et al.14 detected ischemia in 19% of patients after 60 months of PCI, and Rajagopal et al.11 in 23% of those evaluated after 3.9 months. The exception was the study by Galassi et al.,12 which included only patients known to undergo incomplete revascularization and, as expected, detected more abnormal perfusions. Similar to previous studies,9,11 incomplete revascularization as an indication of MPS and the presence of previous AMI were considered independent predictors of ischemia. In contrast, the presence of DM was not independently associated with ischemia, as described by other authors. One possible explanation, given that all patients are asymptomatic, is the valorization of the presence of comorbidity leading to a higher indication of exams. Seventy percent of the diabetics in this study had indication of control MPS.
Previous studies that analyzed the role of MPS in the follow-up after percutaneous revascularization used the composite endpoint model, which impaired the comparison of the results. It should be noted that the evaluation of events separately, as performed in this study, is important because the endpoints analyzed (death, cardiovascular death, non-fatal AMI and revascularization) have different clinical relevance and occurred at different frequencies in all the studies described.9-14
The mortality rate observed was 2% per year, comparable to the rate described by Leon et al.,19 in the 5-year follow-up of patients treated with conventional and drug-eluting stents. However, comparing the different perfusion groups, patients with abnormal MPS without ischemia had a mortality rate of 3.3% per year, higher than that found in patients with abnormal perfusion with ischemia and normal perfusion, respectively, 2% and 1.2%. In addition, the extent of the total perfusion defect was independently associated with death when greater than 6%.
In the evaluation of other variables, age greater than 70 years was considered an independent predictor of mortality, which is expected in the natural evolution of coronary disease. Likewise, the presence of DM was associated with a higher risk of death, similar to data in the literature that showed a more diffuse atherosclerotic involvement among diabetics and a higher propensity to develop restenosis after percutaneous intervention, thus leading to greater mortality in the long term.20
Acampa et al.21 had emphasized that patients undergoing pharmacological stress had a higher age group and a higher prevalence of clinical predictors of ischemia compared to those who underwent physical stress, and, therefore, had a poorer prognosis. Similarly, in the current study, the pharmacological stress protocol was used in 70% of the patients who died and was significantly associated with the endpoint risk. Aspects related to MPS indications also directly influenced the results, with a preoperative examination being associated with a greater chance of death. One possible justification for such finding is the risk inherent to the surgical procedure itself, and the potential severity of the underlying pathology. This variable was not addressed by the other studies already cited.9-14
Although they were not included in the multivariate analysis because of a strong correlation with perfusion scores, the presence of prior AMI and lower EF values were more frequently found among those who died, respectively, 69% × 51%, p = 0.009 and 47 ± 16 × 54 ± 12, p = 0.001. Other studies had already demonstrated the impact of ventricular function on survival of patients with coronary artery disease, among which the Coronary Artery Surgery Study (CASS) is highlighted, which observed an inverse relationship between EF and mortality. In this register, survival rates after 12 years of follow-up of coronary arteries disease with EF ≥ 50%, between 35 and 49% and < 35% were, respectively, 73%, 54% and 21% (p = 0,001).22
Similar to what was found in the mortality analysis, the outcomes of cardiovascular mortality and non-fatal AMI had a higher incidence in the group with abnormal perfusion without ischemia compared to the others. The absence of statistical significance may be justified by the small number of events, but certainly does not compromise the importance of the findings, especially cardiovascular mortality with p= 0.064, close to what is considered relevant. The only factor independently associated with cardiovascular mortality was the total perfusion defect greater than 6%, and to non-fatal AMI was the presence of DM. Georgoulias et al.,10 after an 8-year follow-up of 246 asymptomatic patients undergoing CPM after PCI, also observed that the occurrence of the composite endpoint, cardiovascular death, and non-fatal AMI was greater the greater the extent of the total perfusion defect.
The annual rate of endpoint revascularization was 4.6%, more significant during the 1st year of follow-up compared to that found in subsequent years, 11.9% × 3.4%, respectively. Leon et al.19 observed similar results, 20.4% of patients treated with conventional stents, and 11.2% of those treated with drug-eluting stents underwent a new approach in the 1st year of follow-up; then, the annual rate of revascularization was a constant of 3.5% between the 2(nd) and 5th years. In view of these findings, it should be pointed out that, as suggested by Leon et al.,19 the events taking place in the first year seem to be related to the initial procedure, with markedly reduced rates of conventional therapy to pharmacological therapy, whereas later revascularizations reflect the progression of disease, with constant rate, regardless of the type of stent used.
Zellweger et al.,9 in the follow-up of patients undergoing percutaneous intervention, demonstrated that the cumulative rate of composite outcome was statistically higher among patients with ischemia than those without ischemia at MPS, and revascularization corresponded to 65% of these events. Similarly, Galassi et al.,12 in a cohort consisting of asymptomatic patients submitted to incomplete percutaneous revascularization, reported that 42% of the participants performed a new approach at the mean follow-up of 33 months, and that the extent of ischemia in the MPS performed 4 to 6 months after the procedure was a predictor of this outcome.
In the current study, in addition to the presence and extent of ischemia, incomplete revascularization as an indication of MPS and the interval between percutaneous intervention and MPS before 2 years were also significantly associated with revascularization. These results suggest that the decision for the new approach was probably influenced by the initial procedure. This hypothesis was reinforced when it was observed that in the group of patients with ischemia, among the 36% who underwent the new revascularization, there was a predominance of males and, again, incomplete revascularization as an indication of MPS, and of the interval between PCI and MPS of less than 2 years.
The extent of ischemia was also higher among those referred to repeated revascularization, but, unlike expected, this finding was not statistically significant. It is possible that in some cases the presence and not the extent of ischemia has been a variable with greater impact in the decision making for revascularization. Regarding male gender, it shows a higher prevalence of coronary disease and greater precocity in the event occurrence; this may have contributed to the valorization of the findings and the indication of approach in the patients of this gender.
Aldweib et al.,23 in the evaluation of 769 asymptomatic patients previously undergoing PCI with ischemia in MPS, subsequently referred for drug therapy or revascularization, found greater extent of ischemia and greater presence of DM among the revascularized patients. Different from the current study, the interval between PCI and MPS was similar between the groups and the presence of incomplete revascularization was not mentioned. After an average of 5.7 years, mortality rates were similar in the two treatment groups (p = 0.84).
In our study, the mortality among those who revascularized was lower than those who received clinical treatment (9% × 12%), but with no statistical significance. Although this study was not designed for this purpose, and the possible impairment of the statistical analysis due to the small number of events, it is worth questioning whether the patients referred to the new revascularization would not be at greater risk and after the procedure had this risk matched to the ones targeted for clinical treatment.
Although the current literature recommends the functional evaluation of asymptomatic patients after PCI only after 2 years,2,5,16 in the present study, the clinical features and results of MPS, including perfusion findings, were similar among patients who underwent MPS in the smallest interval and in the one greater than 2 years. In this selected population, the delimitation currently recommended in 2 years did not separate distinct populations.
Although incomplete revascularization is a satisfactory solution when the culprit lesion is identified and has a favorable anatomy for percutaneous approach, especially in the context of ACS, patients with remaining lesions need to be monitored and stratified, regardless of the presence of symptoms. In the present study, in this scenario MPS was shown to be a tool used in clinical practice capable of providing incremental prognostic information about the occurrence of events, directly interfering with the decision to indicate new revascularization.
Previous studies13,21 that performed MPS in the follow-up of patients previously undergoing percutaneous revascularization described an excellent prognosis associated with normal perfusion, with an annual event rate of less than 1%. Similarly, in the current study, at the mean follow-up of 5 years, among patients with normal perfusion, the annual mortality rate was 1%, and cardiovascular mortality was 0.5%, characterizing this group as low risk.
Limitations
This is a single center retrospective study in which the patients were referred to the clinic for MPS at the recommendation of their attending physician. Therefore, extrapolation of the results should be done with caution.
Another limitation is the lack of information on the type of stent used in the prior revascularization procedure in most patients. However, considering that only 11% of the procedures were performed before 2003, at which time drug-eluting stents were introduced, and that the population was selected in a private clinic that mainly serves complementary health users with a DM prevalence of 30 %, it is believed that the stents used have been mostly drug-eluting ones.
Conclusion
In this study, MPS performed in asymptomatic patients after various periods of PCI was able to provide future prognostic information, the extent of the total perfusion defect was associated with a higher mortality rate and cardiovascular death, the presence and extent of ischemia were associated with higher rate of revascularization, while normal perfusion lead to an excellent prognosis with a low rate of events at the mean follow-up of 5 years.
In spite of the recommendations of the guidelines, in this study, 42% of MPS were performed within less than 2 years after PCI and no relevant clinical differences were observed in relation to those who performed after this period.
Sources of Funding
There were no external funding sources for this study.
Study Association
This article is part of the thesis of master submitted by Larissa Franco de Andrade, from Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Ethics approval and consent to participate
This study was approved by the Ethics Committee of the Hospital Universitário Clementino Fraga Filho under the protocol number 1643951. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.
References1 World Health Organization. (WHO). Cardiovascular diseases (CVDs) [Internet]. [Access in 2017 Nov 20]. Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/en/index.html.World Health Organization. (WHO)Cardiovascular diseases (CVDs) [Internet]2017 Nov 20Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/en/index.html2 Windecker S, Kolh P, Alfonso F, Collet JP, Cremer J, Falk V, et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association?for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J. 2014;35(37):2541-619.WindeckerSKolhPAlfonsoFColletJPCremerJFalkV2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association?for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI)Eur Heart J20143537254126193 Zellweger MJ, Kaiser C, Jeger R, Brunner-La Rocca HP, Buser P, Bader F, et al. Coronary artery disease progression late after successful stent implantation. J Am Coll Cardiol. 2102;59(9):793-9.ZellwegerMJKaiserCJegerRBrunner-La RoccaHPBuserPBaderFCoronary artery disease progression late after successful stent implantationJ Am Coll Cardiol21025997937994 Stone GW, Maehara A, Lansky AJ, Bruyne B, McPherson J, Farhat N, et al; PROSPECT Investigators. A prospective natural-history study of coronary atherosclerosis. N Engl J Med. 2011;364(3):226-35.StoneGWMaeharaALanskyAJBruyneBMcPhersonJFarhatNPROSPECT InvestigatorsA prospective natural-history study of coronary atherosclerosisN Engl J Med201136432262355 Wolk MJ, Bailey SR, Doherty JU, Douglas PS, Hendel RC, Kramer CM, et al; American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force. ACCF/AHA/ASE/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/SCCT/SCMR/STS 2013 multimodality appropriate use criteria for the detection and risk assessment of stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, American Heart Association, American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Heart Failure Society of America, Heart Rhythm Society, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Cardiovascular Computed Tomography, Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2014;63(4):380-406.WolkMJBaileySRDohertyJUDouglasPSHendelRCKramerCMAmerican College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task ForceACCF/AHA/ASE/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/SCCT/SCMR/STS 2013 multimodality appropriate use criteria for the detection and risk assessment of stable ischemic heart disease a report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, American Heart Association, American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Heart Failure Society of America, Heart Rhythm Society, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Cardiovascular Computed Tomography, Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, and Society of Thoracic SurgeonsJ Am Coll Cardiol20146343804066 Harb SC, Marwick TH. Prognostic value of stress imaging after revascularization: a systematic review of stress echocardiography and stress nuclear imaging. Am Heart J. 2014;167(1):77-85.HarbSCMarwickTHPrognostic value of stress imaging after revascularization a systematic review of stress echocardiography and stress nuclear imagingAm Heart J2014167177857 Lima RS, De Lorenzo A, Pantoja MR, Siqueira A. Incremental prognostic value of myocardial perfusion 99m-technetium-sestamibi SPECT in the elderly. Int J Cardiol. 2004;93(2-3):137-43.LimaRSDe LorenzoAPantojaMRSiqueiraAIncremental prognostic value of myocardial perfusion 99m-technetium-sestamibi SPECT in the elderlyInt J Cardiol2004932-31371438 Hendel R, Budoff MJ, Cardella JF, Chambers CE, Dent JM, Fitzgerald DM, et al. ACC/AHA/ACR/ASE/ASNC/HRS/NASCI/RSNA/SAIP/SCAI/SCCT/SCMR/SIR 2008 Key Data Elements?and Definitions for Cardiac Imaging: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Data Standards (Writing Committee to Develop Clinical Data Standards for Cardiac Imaging). Circulation. 2009;119(1):154-86.?HendelRBudoffMJCardellaJFChambersCEDentJMFitzgeraldDMACC/AHA/ACR/ASE/ASNC/HRS/NASCI/RSNA/SAIP/SCAI/SCCT/SCMR/SIR 2008 Key Data Elements and Definitions for Cardiac Imaging: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Data Standards (Writing Committee to Develop Clinical Data Standards for Cardiac Imaging)Circulation200911911541869 Zellweger MJ, Weinbacher M, Zutter AW, Jeger RV, Mueller-Brand J, Kaiser C, et al. Long-term outcome of patients with silent versus symptomatic ischemia six months after percutaneous coronary intervention and stenting. J Am Coll Cardiol. 2003;42(1):33-40.ZellwegerMJWeinbacherMZutterAWJegerRVMueller-BrandJKaiserCLong-term outcome of patients with silent versus symptomatic ischemia six months after percutaneous coronary intervention and stentingJ Am Coll Cardiol2003421334010 Georgoulias P, Demakopoulos N, Tzavara C, Giannakou S, Valatassiou V, Tsougas I, et al. Long-term prognostic value of Tc-99m tetrofosmin myocardial gated-SPECT imaging in asymptomatic patients after percutaneous coronary intervention. Clin Nucl Med. 2008;33(11):743-7.GeorgouliasPDemakopoulosNTzavaraCGiannakouSValatassiouVTsougasILong-term prognostic value of Tc-99m tetrofosmin myocardial gated-SPECT imaging in asymptomatic patients after percutaneous coronary interventionClin Nucl Med2008331174374711 Rajagopal V, Gurm HS, Brunken RC, Pothier CE, Bhatt DL, Lauer MS. Prediction of death or myocardial infarction by exercise single photon emission computed tomography perfusion scintigraphy in patients who have recent coronary artery stenting. Am Heart J. 2005;149(3):534-40.RajagopalVGurmHSBrunkenRCPothierCEBhattDLLauerMSPrediction of death or myocardial infarction by exercise single photon emission computed tomography perfusion scintigraphy in patients who have recent coronary artery stentingAm Heart J2005149353454012 Galassi AR, Grasso C, Azzarelli S, Ussia G, Moshiri S, Tamburino C. Usefulness of exercise myocardial scintigraphy in multivessel coronary disease after incomplete revascularization with coronary stenting. Am J Cardiol. 2006;97(2):207-15.GalassiARGrassoCAzzarelliSUssiaGMoshiriSTamburinoCUsefulness of exercise myocardial scintigraphy in multivessel coronary disease after incomplete revascularization with coronary stentingAm J Cardiol200697220721513 Acampa W, Petretta M, Florimonte L, Mattera A, Cuocolo A. Prognostic value of exercise cardiac tomography performed late after percutaneous coronary intervention in symptomatic and symptom-free patients. Am J Cardiol. 2003;91(3):259-63.AcampaWPetrettaMFlorimonteLMatteraACuocoloAPrognostic value of exercise cardiac tomography performed late after percutaneous coronary intervention in symptomatic and symptom-free patientsAm J Cardiol200391325926314 Zellweger MJ, Fahrni G, Ritter M, Jeger RV, Wild D, Buser PM, et al; BASKET Investigators. Prognostic value of "routine" cardiac stress imaging 5 years after percutaneous coronary intervention: the prospective long-term observational BASKET (Basel Stent Kosteneffektivitäts Trial) LATE IMAGING Study. JACC Cardiovasc Interv. 2014;7(6):615-21.ZellwegerMJFahrniGRitterMJegerRVWildDBuserPMBASKET InvestigatorsPrognostic value of "routine" cardiac stress imaging 5 years after percutaneous coronary intervention the prospective long-term observational BASKET (Basel Stent Kosteneffektivitäts Trial) LATE IMAGING StudyJACC Cardiovasc Interv20147661562115 Benjamin EJ, Blaha MJ, Chiuve SE, Cushman M, Das SR, Deo R, et al; American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart Disease and Stroke Statistics-2017 Update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2017;135(10):e146-603.BenjaminEJBlahaMJChiuveSECushmanMDasSRDeoRAmerican Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics SubcommitteeHeart Disease and Stroke Statistics-2017 Update a report from the American Heart AssociationCirculation201713510e146e60316 Fihn SD, Gardin JM, Abrams J, Berra K, Blankenship JC, Dallas AP, et al; American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/ISTS. Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 2012;126(25):e354-471.FihnSDGardinJMAbramsJBerraKBlankenshipJCDallasAPAmerican College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/ISTS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic SurgeonsCirculation201212625e354e47117 Luca SR, Koh M, Qiu FQ, Alter DA, Bagai A, Bhatia RS, et al. Stress testing after percutaneous coronary interventions: a population-based study. CMAJ Open. 2017;5(2):E417-23.LucaSRKohMQiuFQAlterDABagaiABhatiaRSStress testing after percutaneous coronary interventions a population-based studyCMAJ Open201752E417E42318 Shah BR, Cowper PA, O'Brien SM, Jensen N, Drawz M, Patel MR, et al. Patterns of cardiac stress testing after revascularization in community practice. J Am Coll Cardiol. 2010;56(16):1328-34.ShahBRCowperPAO'BrienSMJensenNDrawzMPatelMRPatterns of cardiac stress testing after revascularization in community practiceJ Am Coll Cardiol201056161328133419 Leon MB, Alloco DJ, Dawkins KD, Baim DS. Late clinical events after drug-eluting stents: the interplay between stent-related and natural history-driven events. JACC Cardiovasc Interv. 2009;2(6):504-12.LeonMBAllocoDJDawkinsKDBaimDSLate clinical events after drug-eluting stents the interplay between stent-related and natural history-driven eventsJACC Cardiovasc Interv20092650451220 Alderman EL, Kip KE, Whitlow PL, Bashore T, Fortin D, Bourassa MG, et al; Bypass Angioplasty Revascularization Investigation. Native coronary disease progression exceeds failed revascularization as cause of angina after five years in the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI). J Am Coll Cardiol. 2004;44(4):766-74.AldermanELKipKEWhitlowPLBashoreTFortinDBourassaMGBypass Angioplasty Revascularization InvestigationNative coronary disease progression exceeds failed revascularization as cause of angina after five years in the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI)J Am Coll Cardiol200444476677421 Acampa W, Evangelista L, Petretta M, Liuzzi R, Cuocolo A. Usefulness of stress cardiac single-photon emission computed tomographic imaging late after percutaneous coronary intervention for assessing cardiac events and time to such events. Am J Cardiol. 2007;100(3):436-41.AcampaWEvangelistaLPetrettaMLiuzziRCuocoloAUsefulness of stress cardiac single-photon emission computed tomographic imaging late after percutaneous coronary intervention for assessing cardiac events and time to such eventsAm J Cardiol2007100343644122 Emond M, Mock MB, Davis KB, Fisher LD, Holmes DR Jr, Chaitman BR, et al. Long-term survival of medically treated patients in the Coronary Artery Surgery Study (CASS) Registry. Circulation. 1994;90(6):2645-57.EmondMMockMBDavisKBFisherLDHolmesDRJrChaitmanBRLong-term survival of medically treated patients in the Coronary Artery Surgery Study (CASS) RegistryCirculation19949062645265723 Aldweib N, Negishi K, Hachamovitch R, Jaber WA, Seicean S, Marwick TH. Impact of repeat myocardial revascularization on outcome in patients with silent ischemia after previous revascularization. J Am Coll Cardiol. 2013;61(15):1616-23.AldweibNNegishiKHachamovitchRJaberWASeiceanSMarwickTHImpact of repeat myocardial revascularization on outcome in patients with silent ischemia after previous revascularizationJ Am Coll Cardiol2013611516161623Artigo OriginalO Valor Prognóstico e o uso Clínico da Cintilografia de Perfusão Miocárdica em Pacientes Assintomáticos após Intervenção Coronariana PercutâneaAndradeLarissa Franco de12SouzaAna Carolina1PeclatThais1BartholoCaio1PavaneloThalita1LimaRonaldo de Souza Leão12Hospital Universitário Clementino Fraga Filho - Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ - BrasilClínica de Diagnóstico por Imagem, Rio de Janeiro, RJ - BrasilCorrespondência: Larissa Franco de Andrade Rua Professor Rodolpho Paulo Rocco, 255 - 8º. Andar. CEP 21941-913, Rio de Janeiro, RJ - Brasil E-mail: larifandrade@yahoo.com.br
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa e Obtenção de dados: Andrade LF, Sousa AC, Peclat T, Bartholo C, Pavanelo T; Análise e interpretação dos dados e Análise estatística: Andrade LF, Lima RSL; Redação do manuscrito: Andrade LF; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Lima RSL.
Potencial conflito de interesses
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
ResumoFundamentos:
O papel da cintilografia de perfusão miocárdica (CPM) no seguimento de pacientes assintomáticos após intervenção coronariana percutânea (ICP) não está estabelecido.
Objetivos.
Avaliar o valor prognóstico e o uso clínico da CPM em pacientes assintomáticos após ICP.
Métodos:
Foram selecionados pacientes que realizaram CPM consecutivamente entre 2008 e 2012 após ICP. As CPM foram classificadas em normais e anormais, os escores de perfusão, escore somado do estresse (SSS) e escore somado da diferença (SDS) foram calculados e convertidos em porcentagem de defeito perfusional total e de defeito isquêmico. O seguimento foi por meio de entrevistas telefônicas e consulta ao Sistema de Informação de Mortalidade. Desfechos primários foram morte, morte cardiovascular e infarto agudo do miocárdio (IAM) não fatal e desfecho secundário foi revascularização. Regressão logística e método de COX foram utilizados para identificar os preditores de eventos e o valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.
Resultados:
647 pacientes foram acompanhados por 5,2 ± 1,6 anos. 47% das CPM foram normais, 30% anormais com isquemia e 23% anormais sem isquemia. Ocorreram 61 mortes, 27 cardiovasculares, 19 IAM não fatais e 139 revascularizações. A taxa anual de óbitos foi superior naqueles com perfusão anormal sem isquemia comparada aos grupos com isquemia e perfusão normal (3,3% × 2% × 1,2%, p = 0,021). A taxa anual de revascularização foi 10,3% no grupo com isquemia, 3,7% naqueles com CPM normal e 3% naqueles com CPM anormal sem isquemia. Foram preditores independentes de mortalidade e revascularização, respectivamente, defeito perfusional total maior que 6% e defeito isquêmico maior que 3%. Quarenta e dois por cento dos pacientes realizaram CPM menos de 2 anos após ICP e não foram observadas diferenças relevantes em relação aos que realizaram após esse período.
Conclusão:
Embora esta informação não esteja contemplada em diretrizes, neste estudo a CPM foi capaz de predizer eventos em pacientes assintomáticos após ICP, independente do momento de realização.
Palavras-chave:Infarto do MiocárdioDoença da Artéria CoronarianaRevascularização MiocárdicaPrognósticoCoração/diagnóstico por imagemIntervenção Coronária PercutâneaIntrodução
A doença arterial coronariana (DAC) constitui a principal causa de morte no mundo.1 A intervenção coronária percutânea (ICP) é atualmente o método de revascularização do miocárdio mais empregado em todos os cenários clínicos da DAC.2 Entretanto, apesar dos avanços técnicos e farmacológicos ocorridos nas últimas décadas, os pacientes submetidos à revascularização percutânea permanecem sob risco de desenvolver eventos cardiovasculares e os principais mecanismos responsáveis são a reestenose e a progressão da doença aterosclerótica.3,4
Os testes funcionais, incluindo a cintilografia de perfusão miocárdica (CPM), são recomendados na avaliação de pacientes que desenvolvem sintomas após a ICP.2,5 Na presença de isquemia significativa, uma nova revascularização pode ser aventada. Em contrapartida, no seguimento de pacientes assintomáticos, apesar de estudos terem demonstrado a capacidade da CPM de predizer eventos futuros,6 as diretrizes não recomendam a solicitação de testes funcionais de rotina no período inferior a 2 anos, sendo aceitável a sua realização nesse intervalo apenas em subgrupos específicos, como naqueles submetidos à revascularização incompleta ou com passado de isquemia silenciosa, nos quais uma nova abordagem é viável.2,5
O estudo atual tem como objetivos avaliar a associação entre os fatores clínicos e cintilográficos dos pacientes assintomáticos submetidos à CPM após ICP e a ocorrência de desfechos, estimar a prevalência de isquemia e seus preditores, avaliar as indicações e o momento de realização da CPM nesses pacientes e comparar as características dos pacientes que realizaram CPM no intervalo inferior e superior a 2 anos após a ICP.
MétodosPopulação
Entre as 6.698 CPM realizadas de forma consecutiva na Clínica de Diagnóstico por Imagem no Rio de Janeiro entre março de 2008 e novembro de 2012, foram identificados 1.220 exames de pacientes previamente submetidos à ICP. Desses, 322 foram excluídos pois os pacientes apresentavam sintomas no momento da sua realização e 186 por já terem sido submetidos à cirurgia de revascularização. Quarenta e seis pacientes fizeram mais de um exame no período e, nesses casos, apenas o primeiro exame foi considerado. Assim, 647 pacientes constituíram a amostra do estudo, como demonstrado na Figura 1.
Fluxograma de seleção dos pacientes. CPM: cintilografia de perfusão miocárdica; ICP: intervenção coronariana percutânea; CRVM: cirurgia de revascularização do miocárdio.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Clementino Fraga Filho e cada paciente assinou um termo de consentimento para inclusão de suas informações no banco de dados, incluindo características clínicas e os dados do exame.
Protocolo das imagens
As CPM foram realizadas utilizando o protocolo de 2 dias. Na fase de repouso foi injetada uma dose de 20 mCi 99mTc-sestamibi com aquisição das imagens após 30 a 40 minutos, e na fase de estresse foi injetada uma dose de 20 mCi de 99mTc-sestamibi durante o teste ergométrico ou estresse farmacológico e realizada aquisição das imagens após 15 a 30 minutos. Os protocolos de estresse físico e farmacológico foram executados conforme descrito em estudo prévio.7 As imagens da CPM foram adquiridas pela técnica de gated-SPECT em gama câmara Ventri, GE Healthcare.
Os exames foram classificados como normais ou com defeitos de perfusão reversíveis, fixos ou mistos. A análise visual semiquantitativa foi realizada por dois cardiologistas com ampla experiência, de forma independente, por meio do escore padrão de 17 segmentos, no qual a quantificação da captação do radiotraçador foi avaliada em cada segmento, de forma graduada em uma escala de 0 a 4, sendo 0 = captação normal; 1 = leve redução da captação; 2 = moderada redução da captação, 3 = grave redução da captação; 4 = ausência de captação.8
Os valores atribuídos a cada um dos 17 segmentos foram adicionados na fase de estresse, denominado escore somado do estresse (SSS) e na fase de repouso, denominado escore somado de repouso (SRS). A diferença entre esses dois escores é denominada escore somado da diferença (SDS) e representa o grau de reversibilidade transitória. CPM anormal foi definida pelo SSS>3 e CPM anormal com isquemia pelo SDS>1. SSS e SDS foram convertidos, respectivamente, em porcentagem de defeito perfusional total e de defeito isquêmico dividindo o escore por 68 (valor máximo do escore) e, em seguida, multiplicando por 100. A fração de ejeção (FE) e os volumes diastólico e sistólico do ventrículo esquerdo foram medidos de forma automática utilizando o software.
Seguimento
O seguimento dos pacientes foi realizado por meio de entrevistas telefônicas semestrais e aplicação de questionário padronizado. Os óbitos foram confirmados por consulta à base de dados do Sistema de Informações de Mortalidade (SIM), sendo identificada a causa básica de morte e considerada cardiovascular todas aquelas incluídas no capítulo IX da Classificação Internacional de Doenças (CID-10), que engloba as doenças do aparelho circulatório. Os pacientes não contatados por meio de ligações foram considerados vivos se não encontrados no banco de dados do SIM, porém foram considerados como perda de seguimento em relação aos demais desfechos. Os desfechos primários foram mortalidade, mortalidade cardiovascular e IAM não fatal, e a revascularização cirúrgica ou percutânea foi considerada desfecho secundário.
Análise estatística
A análise foi realizada no programa SPSS versão 23.0. As variáveis categóricas são apresentadas como frequências e percentagens e comparadas utilizando o teste qui-quadrado. As variáveis numéricas são apresentadas como média e desvio padrão ou mediana e intervalo interquartil, de acordo com o padrão de distribuição de normalidade avaliado pelo teste de Kolmogorov-Sminorv, e comparadas utilizando testes t de Student ou teste de Mann-Whitney, conforme apropriado. Variáveis com significância estatística na análise univariada foram incluídas no modelo multivariado, utilizando a regressão logística e o modelo de COX. Variáveis com correlações significativas entre si foram excluídas do modelo. Curvas de sobrevida de diferentes subgrupos foram avaliadas pelo estimador de Kaplan Meier e comparadas entre si pelo teste logrank. Significância estatística foi definida como um valor de p < 0,05.
Resultados
Foram incluídos 647 pacientes e o tempo médio de seguimento foi de 5,2 ± 1,6 anos para análise da mortalidade. Na análise dos demais desfechos, houve perda de seguimento de 18 pacientes e o tempo médio de acompanhamento foi de 3,9 ± 1,5 anos. A análise das características demográficas da população, conforme demonstrado na Tabela 1, revelou média de idade de 66,1 ± 10 anos e predomínio do sexo masculino. A hipertensão arterial sistêmica (HAS) foi o fator de risco mais frequente, seguido de dislipidemia e diabetes melito (DM). Cinquenta e três por cento apresentavam história prévia de infarto agudo do miocárdio (IAM). Os 18 pacientes perdidos no seguimento foram comparados aos 629 contatados e não foram observadas diferenças clínicas estatisticamente significantes entre os dois grupos.
A mediana das datas das ICP prévias foi março de 2008 e 44% foram realizados no contexto de síndrome coronariana aguda (SCA). O intervalo de entre a ICP e a CPM obteve mediana de 3 anos e foi inferior a 2 anos em 42% dos casos.
Entre as indicações da CPM, a realização de exame de controle após ICP foi a mais frequente, chegando a 75% dos casos. A revascularização incompleta foi a segunda justificativa mais comum (12%), seguida de avaliação pré-operatória (7%). O protocolo de estresse físico foi o utilizado em 59,5% dos exames. As CPM foram normais em 47% dos pacientes, anormais sem isquemia em 23% e anormais com isquemia em 30%. IAM prévio e a revascularização incompleta como indicação da CPM estiveram associados de forma independente à presença de isquemia, como mostra a Tabela 2.
Preditores de isquemia
Características
Análise univariante OR (95% CI)
Valor de p
Análise multivariada OR (95% CI)
Valor de p
Idade > 70 anos
0,36 (0,65 a 1,30)
0,489
0,82 (0,55 a 1,20)
0,309
Sexo masculino
1,13 (0,78 a 1,63)
0,515
1,35 (0,89 a 2,05)
1,155
Diabetes melito
1,22 (0,85 a 1,76)
0,288
1,30 (0,88 a 1,93)
0,179
IAM prévio
2,51 (1,77 a 3,59)
< 0,001
2,87 (1,60 a 5,13)
< 0,001
ICP prévia por SCA
1,90 (1,36 a 2,68)
< 0,001
0,71 (0,41 a 1,24)
0,229
Fração de ejeção < 50%
1,52 (1,08 a 2,16)
0,018
1,61 (0,78 a 1,71)
0,454
Estresse farmacológico
1,34 (0,95 a 1,89)
0,091
1,22 (0,84 a 1,78)
0,294
Indicação CPM: revascularização incompleta
3,43 (2,11 a 5,57)
< 0,001
2,99 (1,80 a 4,98)
< 0,001
IAM: infarto agudo do miocárdio; ICP: intervenção coronariana percutânea; SCA: síndrome coronariana aguda; CPM: cintilografia de perfusão miocárdica.
Durante o seguimento, foram registradas 61 mortes, sendo 27 por causas cardiovasculares. A mortalidade foi maior entre os pacientes com CPM anormal sem isquemia, seguido pelo grupo com CPM anormal com isquemia, e menos encontrada no grupo com perfusão normal, sendo a taxa anual de óbitos em cada grupo, respectivamente, 3,3%, 2% e 1,2%. A mortalidade cardiovascular seguiu o mesmo padrão de incidência nos grupos, com taxa anual de 1,4%, 0,9% e 0,5%, respectivamente.
Ocorreram 19 IAM não fatais e esse desfecho também foi mais prevalente entre aqueles com CPM anormal sem isquemia comparado aos demais participantes, porém sem relevância estatística.
Foram documentadas 139 revascularizações, 10 pacientes realizaram cirurgia de revascularização miocárdica, 126 foram submetidos à ICP e 3 realizaram ambas. Entre os grupos, a revascularização foi mais frequente entre os pacientes com isquemia, com taxa anual de 10,3%, e menos expressiva entre os pacientes com perfusão normal e anormal sem isquemia, nos quais teve taxa anual de 3,7% e 3%, respectivamente. Os dados sobre a ocorrência dos desfechos de acordo com os grupos de perfusão estão demonstrados na Tabela 3.
Desfechos de acordo com perfusão
Desfechos
Normal
Anormal com isquemia
Anormal sem isquemia
Valor de p
Pacientes, n
304
193
150
Morte (61)
19 (6,3%)
21 (10,9%)
21 (14%)
0,021
Morte cardiovascular (27)
7 (2,3%)
9 (4,7%)
11 (7,3%)
0,064
Pacientes, n
295
289
245
IAM não fatal (19)
10 (3,4%)
3 (1,5%)
6 (4,1%)
0,855
Revascularização (139)
52 (17,6%)
68 (36%)
19 (13,1%)
< 0,001
IAM: infarto agudo do miocárdio.
Na análise univariada, incluindo características clínicas e cintilográficas, foram considerados preditores de mortalidade idade maior que 70 anos, HAS, DM, utilização do protocolo de estresse farmacológico, indicação da CPM de avaliação pré-operatória e defeito perfusional total maior que 6%. Após ajuste multivariado, com exceção da HAS, as demais variáveis emergiram como preditores independentes de morte (Tabela 4). A curva de Sobrevida de Kaplan-Meier estratificada por faixas do defeito perfusional total na Figura 2 revela a relação direta entre a extensão do defeito e a mortalidade, em especial, quando o mesmo atinge valores maiores que 6%.
Preditores de mortalidade
Características
Análise univariada HR (95% CI)
Valor de p
Análise multivariada HR (95% CI)
Valor de p
Idade > 70 anos
4,27 (2,40 a 7,60)
< 0,001
3,40 (1,85 a 6,24)
< 0,001
Hipertensão arterial
2,26 (1,20 a 4,28)
0,010
1,48 (0,73 a 3,00)
0,276
Diabetes melito
3,50 (2,04 a 5,99)
< 0,001
2,37 (1,30 a 4,31)
0,004
Indicação CPM: pré-operatório
3,85 (1,88 a 7,90)
< 0,001
2,25 (1,02 a 4,98)
0,044
Estresse farmacológico
4,67 (2,56 a 8,50)
< 0,001
2,51 (1,35 a 4,67)
0,003
DPT > 6%
2,40 (1,40 a 4,08)
0,001
2,33 (1,31 a 4,12)
0,004
CPM: cintilografia de perfusão miocárdica; DPT: defeito perfusional total.
A. Curva de sobrevida de Kaplan-Meier de mortalidade de acordo com faixas do defeito perfusional total ( DPT). B. Curva de sobrevida de Kaplan-Meier de revascularização de acordo com faixas de extensão de isquemia.
Os preditores independentes de nova revascularização foram a revascularização incompleta como indicação da CPM, o intervalo entre a ICP e a CPM menor que 2 anos e o defeito isquêmico maior que 3%, como mostra a Tabela 5. A curva de Kaplan-Meier estratificada por faixas do defeito isquêmico demonstra a forte associação entre a extensão da isquemia e a ocorrência do desfecho (Figura 2). O único fator associado de forma independente à mortalidade cardiovascular foi o defeito perfusional total maior que 6% e ao IAM não fatal foi a presença de DM.
Preditores de resvacularização
Características
Análise univariada OR (95%)
Valor de p
Análise multivariada OR (95% CI)
Valor de p
Idade > 70 anos
0,78 (0,52 a 1,16)
0,223
0,84 (0,55 a 1,28)
0,419
Diabetes melito
1,30 (0,87 a 1,95)
0,198
1,38 (0,89 a 2,15)
0,145
IAM prévio
1,04 (0,71 a 1,52)
0,823
0,69 (0,45 a 1,06)
0,092
Indicação CPM: controle
0,41 (0,27 a 0,61)
0,000
0,86 (0,46 a 1,63)
0,655
Indicação CPM: revascularização incompleta
4,80 (2,93 a 7,87)
0,000
3,55 (1,65 a 7,60)
< 0,001
Tempo ICP-CPM < 2a
1,51 (1,35 a 1,75)
0,001
1,55 (1,36 a 1,83)
0,005
Defeito isquêmico > 3%
3,07 (2,09 a 4,64)
0,000
2,87 (1,83 a 451)
< 0,001
IAM: infarto agudo do miocárdio; CPM: cintilografia de perfusão miocárdica.
Ao analisar o grupo de pacientes com isquemia na CPM (n = 189), observou-se entre aqueles submetidos à nova revascularização (36%), maior presença do sexo masculino (73% × 63%, p = 0,031), maior frequência de revascularização incompleta como indicação da CPM (39% × 14%, p = 0,02) e maior prevalência do intervalo entre a ICP prévia e a CPM menor que 2 anos (54% × 30%, p = 0,001), comparado ao grupo que não sofreu a intervenção (64%). A extensão do defeito isquêmico foi maior entre os pacientes revascularizados (7% × 6%, p = 0,162), porém, diferente do esperado, sem significância estatística. De forma semelhante, a mortalidade foi menor entre os revascularizados (9% × 12%, p = 0,453), entretanto, sem valor estatístico.
Ao comparar as populações que realizaram CPM no intervalo inferior e superior a 2 anos após a ICP, não foram observadas diferenças clínicas ou cintilográficas significativas entre as mesmas. A mortalidade no período de seguimento também foi semelhante, como demonstrado na Figura 3.
Curva de Sobrevida de Kaplan-Meier de mortalidade de acordo com intervalo ICP prévia-CPM menor ou maior que 2 anos.
Discussão
A utilização da CPM no seguimento de pacientes assintomáticos após ICP vem sendo estudada nas últimas décadas. Os primeiros estudos avaliaram a realização da CPM nos primeiros 6 meses após o procedimento,9-12 em seguida, autores procuraram estabelecer o uso desse teste funcional mais tardiamente nesse subgrupo;13,14 A maioria das publicações incluiu pacientes que realizaram CPM após intervalos fixos após a ICP, que variaram de 4 meses12 a 60 meses.14 No estudo atual, esse intervalo foi variável, de dias a anos, permitindo a avaliação do valor prognóstico da CPM quando realizada em intervalos variados após a revascularização percutânea.
No presente estudo, foram incluídos 647 pacientes e o tempo médio de seguimento foi de 5,2 anos. Estudos prévios selecionaram um número menor de participantes, variando de 19613 a 370 pacientes,11 e tiveram tempo de acompanhamento inferior, em média de 3 anos. Em relação às características da população, o predomínio do sexo masculino e a média de idade de 66 anos foram comuns às demais publicações e compatível com dados de literatura.15 Em contrapartida, a prevalência de comorbidades foi bastante variável. O trabalho atual apresentou maior frequência de diabéticos. Além disso, mais da metade dos participantes teve IAM prévio e a prevalência de HAS foi próxima das maiores descritas.11,14 Tais variações podem ser atribuídas ao emprego de diferentes definições diagnósticas das patologias. Por outro lado, podem refletir a seleção de populações com perfis de gravidade distintos, logo, com aspectos prognósticos também diferentes.
Apesar da ausência de informações sobre a ICP prévia, tendo em vista que apenas 11% dos procedimentos foram realizados antes de 2003, momento a partir do qual foram introduzidos stents farmacológicos, e que os exames de CPM foram efetuados em uma clínica privada em pacientes com amplo acesso ao atendimento, incluindo 30% diabéticos, acredita-se que os stents utilizados nas angioplastias prévias tenham sido quase que em sua totalidade, stents farmacológicos. Nos estudos anteriores, os pacientes foram tratados com angioplastia por balão e implante stent convencional9-13com exceção do estudo de Zellweger et al. no qual 69% dos participantes foram abordados com stent farmacológico.14 Tais achados devem ser levados em consideração na interpretação dos desfechos, visto que sabidamente após o advento dos stents farmacológicos houve queda na incidência de complicações precoces e tardias do procedimento e, consequentemente, na ocorrência de eventos.
À despeito de as diretrizes atuais2,5,16 não indicarem a realização de testes funcionais de rotina, principalmente, no período inferior a 2 anos em pacientes assintomáticos após ICP, no presente estudo, 42% das CPM foram realizadas no intervalo inferior a 2 anos após a revascularização e a realização de exame de controle foi a indicação mais frequente, independente do período. De forma semelhante, Luca et al.,17 em um estudo observacional incluindo 12.380 pacientes submetidos a ICP no Canadá no período de 2004 a 2012 e Shah et al.,18 em estudo incluindo 21046 pacientes submetidos à revascularização percutânea entre 2004 e 2007 nos EUA, observaram que 60% e 61%, respectivamente, realizaram ao menos um teste funcional no período de 2 anos.17,18 Uma possível justificativa para a avaliação funcional permanecer uma prática clínica frequente entre os assintomáticos após ICP é a carência de informações robustas acerca do tema que definam o correto manejo desses pacientes e o fato de as recomendações vigentes estarem baseadas na opinião de especialistas.2,5,16
A prevalência de 30% de isquemia entre os pacientes foi superior à encontrada em estudos prévios. Zellweger et al.,14 detectaram isquemia em 19% dos pacientes após 60 meses da ICP e Rajagopal et al.,11 em 23% dos avaliados após 3,9 meses. A exceção foi o trabalho de Galassi et al.,12 que incluiu somente pacientes sabidamente submetidos à revascularização incompleta e conforme esperado, detectaram mais perfusões anormais. Semelhante a estudos prévios,9,11 a revascularização incompleta como indicação da CPM e a presença de IAM prévio foram considerados preditores independentes de isquemia. Em contrapartida, a presença de DM não foi associada de forma independente à isquemia, como descrito por outros autores. Uma possível explicação, tendo em vista que todos os pacientes são assintomáticos, é a valorização da presença da comorbidade levando à maior indicação de exames. Setenta por cento dos diabéticos desse estudo tiveram como indicação da CPM exame de controle.
Os estudos prévios que analisaram o papel da CPM no seguimento após a revascularização percutânea utilizaram o modelo de desfecho composto, o que prejudicou a comparação dos resultados. Cabe destacar que a avaliação dos eventos de forma separada, como realizada nesse trabalho, é importante porque os desfechos analisados (morte, morte cardiovascular, IAM não fatal e revascularização) têm relevância clínica distintas e ocorreram em frequências diferentes em todos os trabalhos descritos.9-14
A taxa de mortalidade observada foi de 2% ao ano, comparável à taxa descrita por Leon et al.,19 no seguimento de 5 anos de pacientes tratados com stent convencional e farmacológico. Entretanto, fazendo comparações entre os diferentes grupos de perfusão, os pacientes com CPM anormal sem isquemia apresentaram mortalidade de 3,3% ao ano, superior à encontrada naqueles com perfusão anormal com isquemia e perfusão normal, respectivamente, 2% e 1,2%. Além disso, a extensão do defeito perfusional total foi associada de forma independente ao óbito quando maior que 6%.
Na avaliação das outras variáveis, a idade maior que 70 anos foi considerada preditor independente de mortalidade, o que é esperado na evolução natural da doença coronariana. Da mesma forma, a presença de DM foi associada ao maior risco de óbito, semelhante a dados da literatura que evidenciam envolvimento aterosclerótico mais difuso entre os diabéticos e maior propensão para desenvolver reestenose após intervenção percutânea, conferindo maior mortalidade a longo prazo.20
Acampa et al.,21 haviam ressaltado que pacientes submetidos a estresse farmacológico têm faixa etária mais elevada e maior prevalência de preditores clínicos de isquemia comparado ao que realizam estresse físico, tendo, portanto, prognóstico mais reservado. De maneira similar, no atual estudo, o protocolo de estresse farmacológico foi utilizado em 70% dos pacientes que foram a óbito, sendo associado significativamente ao risco de desfecho. Aspectos relacionados às indicações da CPM também influenciaram diretamente os resultados, estando a realização de exame pré-operatório associada à maior chance de morrer. Uma possível justificativa para tal achado é próprio risco inerente ao ato cirúrgico e potencial de gravidade da patologia que a motivou. Essa variável não foi abordada pelos outros estudos já citados.9-14
A despeito de não terem sido incluídos na análise multivariada devido a forte correlação com os escores de perfusão, a presença de IAM prévio e valores mais baixos da FE foram mais frequentemente encontrados entre aqueles que morreram, respectivamente, 69% × 51%, p = 0,009 e 47 ± 16 × 54 ± 12, p = 0,001.Outros estudos já haviam demonstrado o impacto da função ventricular na sobrevida dos portadores de doença coronariana e, dentre esses, destaca-se o estudo Coronary Artery Surgery Study (CASS), que observou uma relação inversa entre a FE e a mortalidade. Nesse registro, as taxas de sobrevida após 12 anos de seguimento de coronariopatas com FE ≥ 50%, entre 35 e 49% e < 35% foram respectivamente, 73%, 54% e 21% (p = 0,001).22
De forma semelhante ao encontrado na análise de mortalidade, os desfechos mortalidade cardiovascular e IAM não fatal tiveram maior incidência no grupo com perfusão anormal sem isquemia comparado aos demais. A ausência de significância estatística pode ser justificada pelo número pequeno de eventos, mas certamente não compromete a importância dos achados, em especial da mortalidade cardiovascular com p = 0,064, próximo ao considerado relevante. O único fator associado de forma independente à mortalidade cardiovascular foi o defeito perfusional total maior que 6% e ao IAM não fatal foi a presença de DM. Georgoulias et al.,10 no seguimento de 8 anos de 246 pacientes assintomáticos submetidos à CPM após ICP, também observaram que a ocorrência do desfecho composto, morte cardiovascular e IAM não fatal, foi maior quanto maior a extensão do defeito perfusional total.
A taxa anual do desfecho revascularização foi de 4,6%, mais expressiva durante o 1º ano de seguimento comparada à encontrada aos anos seguintes, 11,9% × 3,4%, respectivamente. Leon et al.,19 observaram resultados semelhantes, 20,4% dos pacientes tratados com stent convencional e 11,2% dos tratados com stent farmacológico sofreram nova abordagem no 1º ano de seguimento, em seguida, a taxa anual de revascularização foi constante de 3,5% entre o 2º e 5º anos. Diante desses achados, cabe ressaltar que, como sugerido por Leon et al.,19 os eventos ocorridos no 1º ano parecem estar relacionados ao procedimento inicial, com taxas notoriamente reduzidas da terapia convencional para terapia farmacológica, ao passo que, as revascularizações mais tardias refletem a progressão de doença, com taxa constante independente do tipo de stent utilizado.
Zellweger et al.,9 no seguimento de pacientes submetidos à intervenção percutânea, demonstraram que a taxa cumulativa do desfecho composto foi estatisticamente superior entre os pacientes com isquemia comparado aos sem isquemia na CPM, tendo a revascularização correspondido a 65% desses eventos. De maneira similar, Galassi et al.,12 em uma coorte composta por pacientes assintomáticos submetidos à revascularização percutânea incompleta, registraram que 42% dos participantes realizaram nova abordagem no acompanhamento médio de 33 meses e que a extensão da isquemia na CPM realizada 4 a 6 meses após o procedimento foi preditora desse desfecho.
No atual estudo, além da presença e da extensão da isquemia, a revascularização incompleta como indicação da CPM e o intervalo entre a intervenção percutânea e a CPM menor que 2 anos também foram associados de forma significativa à ocorrência de revascularização. Esses resultados sugerem que a decisão pela nova abordagem provavelmente foi influenciada pelo procedimento inicial. Essa hipótese foi reforçada quando se observou que no grupo de pacientes com isquemia, entre os 36% que foram submetidos à nova revascularização houve predomínio do sexo masculino e, novamente, da revascularização incompleta como indicação da CPM e do intervalo entre a ICP e a CPM menor que 2 anos.
A extensão da isquemia também foi superior entre aqueles direcionados a repetir a revascularização, porém, ao contrário do esperado, tal achado não teve significância estatística. É possível que em alguns casos a presença e não a extensão da isquemia tenha sido uma variável de maior impacto na tomada de decisão pela revascularização. Em relação ao sexo masculino, a maior prevalência da doença coronariana e a maior precocidade na ocorrência de eventos nesse gênero pode ter contribuído para valorização dos achados e indicação de abordagem.
Aldweib et al.,23 na avaliação de 769 pacientes assintomáticos previamente submetidos à ICP com isquemia na CPM, subsequentemente encaminhados para terapia medicamentosa ou nova revascularização, encontraram entre os pacientes revascularizados maior extensão da isquemia e maior presença de DM. Diferente do estudo atual, o intervalo entre a ICP e a CPM foi similar entre os grupos e a presença de revascularização incompleta não foi mencionada. No seguimento de médio de 5,7 anos, as taxas de mortalidade foram semelhantes nos dois grupos de tratamento (p = 0,84).
Em nosso estudo, a mortalidade entre os que revascularizaram foi menor comparado aos que receberam tratamento clinico (9% × 12%), porém sem significância estatística. Apesar desse estudo não ter sido delineado com essa finalidade e do possível comprometimento da análise estatística pelo pequeno número de eventos, cabe interrogar se os pacientes encaminhados à nova revascularização não seriam de maior risco e após o procedimento tiverem esse risco igualado aos direcionados para tratamento clínico.
Embora a literatura atual recomende a avaliação funcional de pacientes assintomáticos após ICP somente após 2 anos,2,5,16 no presente estudo, as características clínicas e os resultados da CPM, incluindo os achados na perfusão, foram semelhantes entre os pacientes que realizaram a CPM no intervalo menor e maior que 2 anos. Nessa população selecionada, a delimitação atualmente recomendada em 2 anos não separou populações distintas.
Apesar da revascularização incompleta constituir uma solução satisfatória quando a lesão culpada é identificada e possui anatomia favorável para abordagem percutânea, em especial no contexto de SCA, os pacientes com lesões remanescentes precisam ser acompanhados e estratificados, independente da presença de sintomas. No presente estudo, nesse cenário a CPM mostrou-se uma ferramenta utilizada na prática clínica capaz de fornecer informações prognósticas incrementais sobre a ocorrência de eventos, interferindo diretamente na decisão de indicar nova revascularização.
Estudos anteriores13,21 que realizaram CPM no seguimento de pacientes previamente submetidos à revascularização percutânea descreveram excelente prognóstico associado à perfusão normal, com taxa anual de eventos menor que 1%. De maneira similar, no estudo atual, no seguimento médio de 5 anos, entre os pacientes com perfusão normal a taxa anual de mortalidade foi de 1% e de mortalidade cardiovascular foi de 0,5%, caracterizando esse grupo como baixo risco.
Limitações
Trata-se de um estudo retrospectivo unicêntrico no qual os pacientes foram encaminhados à clínica para realização da CPM por indicação do seu médico assistente. Dessa forma, a extrapolação dos resultados deve ser feita com cautela.
Outra limitação é a ausência de informações sobre o tipo de stent usado no procedimento de revascularização prévio na maioria dos pacientes. Entretanto, tendo em vista que apenas 11% dos procedimentos foram realizados antes de 2003, momento a partir do qual foram introduzidos stents farmacológicos, e que a população foi selecionada em uma clínica privada que atende principalmente usuários de saúde complementar com prevalência de DM de 30%, acredita-se que os stents utilizados tenham sido quase que em sua totalidade farmacológicos.
Conclusão
Nesse estudo, a CPM realizada em pacientes assintomáticos após períodos variados da ICP foi capaz de fornecer informações prognósticas futuras, a extensão do defeito de perfusão total foi associada a maior taxa de mortalidade e morte cardiovascular, a presença e a extensão da isquemia foram associadas a maior taxa de revascularização, enquanto a perfusão normal conferiu um excelente prognóstico com baixa taxa de eventos no seguimento médio de 5 anos.
A despeito das recomendações das diretrizes, nesse estudo, 42% das CPM foram realizadas no intervalo inferior a 2 anos após a ICP e não foram observadas diferenças clínicas relevantes em relação aos que realizaram após este período.
Fontes de financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação acadêmica
Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Larissa Franco de Andrade pela Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Aprovação ética e consentimento informado
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho sob número de protocolo 1643951. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.