Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC gthbMhWgrQq7SKGSWqc893y S0066-782X2018001800764 S0066-782X2018005016102 10.5935/abc.20180194 Original Article Elevation of Oxidized Lipoprotein of Low Density in Users of Combined Oral Contraceptives Santos Alan Carlos Nery dos 1 2 Petto Jefferson 1 2 4 Diogo Diego Passos 1 2 Seixas Candice Rocha 1 Souza Lunara Horn de 3 Araújo Wagner Santos 1 Ladeia Ana Marice Teixeira 1 Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública Salvador BA Brazil Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA - Brazil Universidade Salvador Feira de Santana BA Brazil Universidade Salvador (UNIFACS), Feira de Santana, BA - Brazil Faculdade Adventista da Bahia Cachoeira BA Brazil Faculdade Adventista da Bahia (FADBA), Cachoeira, BA - Brazil Faculdade Social da Bahia Salvador BA Brazil Faculdade Social da Bahia (FSBA), Salvador, BA - Brazil Mailing Address: Alan Carlos Nery dos Santos, Av. Dom João VI, 275. CEP 40290-000, Brotas, Salvador, BA - Brazil. E-mail: alansantos.pos@bahiana.edu.br, allannery.santos@hotmail.com

Author contributions

Conception and design of the research: Santos ACN, Petto J, Ladeia AMT; Acquisition of data: Santos ACN, Diogo DP, Rocha CS, Souza LH, Araújo WS; Analysis and interpretation of the data: Santos ACN, Petto J, Diogo DP, Ladeia AMT, Araújo WS; Writing of the manuscript: Santos ACN, Petto J, Araújo WS, Diogo DP, Souza LH, Rocha CS, Ladeia AMT; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Santos ACN, Petto J, Araújo WS, Diogo DP, Ladeia AMT.

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 11 10 2018 12 2018 111 6 764 770 10 08 2017 11 06 2018 02 07 2018 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited Abstract Background:

The use of combined oral contraceptive (COC) has been related to changes in glycemic, lipid metabolism, increased oxidative stress, and systemic blood pressure, which could suggest a higher oxidation of low-density lipoprotein cholesterol (LDL-cholesterol) in women on use of COC.

 Objective:

To test the hypothesis that there is a difference in the plasma values of oxidized LDL among women who use and do not use COC, as well as to evaluate the correlation between it and the lipid profile and high-sensitivity C-reactive protein (hs-CRP).

 Methods:

Forty-two women with ages between 18 and 35 years old, who were eutrophic, irregularly active, with triglycerides < 150 mg/dL, blood glucose < 100 mg/dL, and who used or did not use COC were selected. These women were allocated in the COC group, formed by 21 women on COC use for at least 1 year; and a control group (CG), consisting of 21 women who had not used any type of hormonal contraceptive for at least 1 year. A significance level of 5% was adopted for statistical analyses.

 Results:

It was observed that GCOC showed higher values of oxidized LDL than the CG, respectively 384 mU/mL versus 283 mU/mL (p < 0.01). A positive correlation between oxidized LDL and LDL-cholesterol (r = 0.3, p < 0.05), with total cholesterol (r = 0.47, p < 0.01) and with triglycerides (r = 0.32, p < 0.03) was observed, and there was no correlation with the hs-CRP. In the categorized analysis of oxidized LDL, 71.4% of GCOC women, and 28.6% of the CG remained above the established cutoff point.

 Conclusion:

Women who use COC have higher plasma levels of oxidized LDL, and there is a positive correlation between oxidized LDL and other lipid variables.

 Keywords: Cardiovascular Diseases/complications Contraceptives, Oral, Combined Lipid Metabolism Disorders Oxidative Stress Atherosclerosis C-Reactive Protein Introduction

Studies have shown that women of reproductive age who use combined oral contraceptives (COCs) present changes in glycemic,1 lipid metabolism,2 oxidative stress,3 and chronic subclinical inflammation.4,5 Also, an increase in the atherogenic subfractions of low-density lipoprotein (LDL-cholesterol)6 and elevated systemic blood pressure (SBP)7 were identified. Together, these alterations are associated with LDL-cholesterol oxidation, which has been strongly related to a more atherogenic lipid profile.8

Once oxidized, LDL-cholesterol presents several actions in vascular physiology, among them, it inhibits the expression of the endothelial nitric oxide synthetase enzyme mRNA, resulting in a decrease in the production of nitric oxide and favoring the atherosclerotic process.9 Furthermore, it also impairs cell proliferation, cell motility and endothelial stem cells action, which are key mechanisms in the endothelialization of damaged areas in the atherosclerotic process.10,11 It has also been suggested that higher oxidized LDL values, even within the limits of normal, are associated with an increased risk of future cardiovascular events and metabolic syndrome.1,12-14

In addition, in Brazil, 33.8% of women aged 18-49 years used oral contraceptives, and of these, more than 13% (95% CI, 10.9-15.7%) had risk factors, such as smoking, systemic arterial hypertension, dyslipidemias and obesity.15 These factors, associated with the use of COCs, can significantly increase the risk of atherothrombotic events, even in women of reproductive age.16,17

However, to our knowledge, there are still no studies that have investigated the oxidation of LDL-cholesterol in young women using COC, without other factors that justify their oxidation. Thus, the hypothesis that there is a difference in the plasma values of oxidized LDL among women who use and do not use COC was tested, and the correlation between oxidized LDL and the fasting lipid profile variables and C-reactive protein were evaluated.

 Methods Sample

The research is characterized as a cross-sectional analytical study, which has as a predictor variable the use of COC, and as an outcome variable, the oxidized LDL.

The study population consisted of 42 self-reported healthy, eutrophic, irregularly active women aged 19 to 30 years, nulliparous, with fasting values of triglycerides < 150 mg/dL, blood glucose < 100 mg/dL, and who used COC or not. All participants were students of a private college located in the city of Salvador, BA - Brazil.

The sample was divided into two groups: COC group (GCOC) consisting of 21 women using COC of low dose of ethinylestradiol (15 to 30 mcg) for at least 1 year; and control group (CG), consisting of 21 women who had not used any type of hormonal contraceptive for at least 1 year.

To determine if participants were irregularly active, the International Physical Activity Questionnaire (long version), developed by the World Health Organization and the US Centers for Disease Control and Prevention was used.18

Women who reported familial dyslipidemia, hypo- or hyperthyroidism, history of alcoholism or smoking, polycystic ovarian syndrome, hypo- or hyperlipidic diet, use of dietary or anabolic supplements, hypolipidemic agents, corticosteroids, diuretics or beta blockers were excluded. Those who presented, on the physical evaluation, values of SBP ≥ 140/90 mmHg, abdominal circumference ≥ 80 cm or, in the laboratory examination, alteration of pyruvic (TGP) or oxidative (TGO) glutamic transaminase, or creatinine were also excluded. TGP and TGO were evaluated to identify pancreatic and hepatic diseases, and creatinine, to identify the presence of renal dysfunction.

All the participants answered the semi-structured questionnaire, elaborated by the authors of the research and underwent physical examination. The latter consisted of resting blood pressure (BP), total body mass, height and waist circumference.

Body mass index (BMI) was calculated with mass and height measurements, according to the Quetelet equation: mass (kg)/height2 (cm). The BMI cutoff points adopted were those recommended by the IV Brazilian Guidelines on Dyslipidemias and Prevention of Atherosclerosis of the Department of Atherosclerosis of the Brazilian Society of Cardiology (SBC),19 that is, low weight (BMI < 18.5); eutrophy (BMI 18.5-24.9); overweight (BMI 25-29.9), and obesity (BMI ≥ 30).

The abdominal circumference was obtained with a Starrett®metric and inelastic tape, with a measurement definition of 0.1 cm. It was measured at the lowest curvature located between the last rib and the iliac crest without compressing the tissues.20

Laboratory Data Collection Protocol

To collect the laboratory data, the volunteers were referred to the Laboratory of Clinical Pathology in the city of Salvador, state of Bahia - Brazil, where blood samples were collected. Following antecubital vein puncture, 10 mL of blood were collected for triglycerides (TG), oxidized LDL, high-density lipoprotein (HDL-cholesterol), total cholesterol (TC), blood glucose, pyruvic glutamic and oxidative transaminase. LDL-cholesterol and the very low density cholesterol (VLDL-cholesterol) were calculated by the Friedewald equation:21 TC = HDL-cholesterol + LDL-cholesterol + VLDL-cholesterol, with VLDL-cholesterol being equal to TG/5.

The collections were performed with the volunteers fasting for 12 hours. All were instructed not to change their diet during the week of the test, not to perform any physical exertion other than usual, and not to drink alcoholic beverages 24 hours before the laboratory examination. For the CG, the collections were performed between the 5th and 10th day of the menstrual cycle, considering the lower hormonal fluctuations, as recommended by Casazza et al.22 Blood samples were collected by a trained professional and in a laboratory environment suitable for this type of procedure.

For determination of oxidized LDL in the serum samples, the ELISA kit was used. In this analysis, the oxidized LDL values considered normal were between 100 and 700 mU/mL. The triglycerides, HDL-cholesterol, total cholesterol and blood glucose values were obtained by the Trinder colorimetric enzyme method.23 TGP and TGO were measured by the Reitman-Frankel colorimetric method.24

The sample adequacy calculation was performed in the GraphPad StatMate 2.0 for Windows software, which considered a difference between the means of 63 MU/mL and standard deviations of 119.5MU/mL (GCOC) and 43.6 MU/mL (CG), both extracted from a previous pilot study (n = 12). In order to eliminate the bias of the laboratory variation coefficient of oxidized LDL dosage, which was of 3%, a significant difference was considered between the groups, of 20% for alpha and beta of 0.05 (bidirectional) and 0.80, respectively. Thus, 20 women were needed in each group.

 Statistical analysis

Initially, symmetry and kurtosis tests and the Shapiro-Wilk test were applied to check data distribution. The variables values with normal behavior were described in mean and standard deviation and the values of nonparametric variables in median and interquartile range. Categorical variables were presented as absolute and relative frequencies.

For the intergroup comparison of the parametric variables, we used the unpaired bidirectional Student t test, and for the non-parametric variables, the Mann-Whitney test. The correlation between the oxidized LDL values and all variables of the lipid profile - triglycerides, total cholesterol, HDL-cholesterol and LDL-cholesterol, and CRP was also verified. In the correlation analysis, the Spearman correlation coefficient was used.

In addition to the inter-group comparisons of oxidized LDL, the sample was categorized based on the median of oxidized LDL in women with LDL-oxidized values above and below the median. After the categorization, Fisher's exact test was used. All analyzes were performed in the BioStat 5.0 statistical package, adopting a significance level of 5%.

 Ethical aspects

Throughout the study the guidelines on human research in the Declaration of Helsinki and Resolution 466/12 of the National Health Council were followed. This study was submitted and approved by the Research Ethics Committee of Faculdade de Tecnologia e Ciência de Salvador - BA with number 3.390/2011.

All participants received detailed information about the study objectives, risks and benefits involved in the procedures and signed the informed consent form. Two copies were filled, one being kept with the participants, and the other with the researchers.

 Results

Table 1 presents the clinical and anthropometric characteristics of the sample. Homogeneity between the groups is observed, and the difference between the values of the SBP (p < 0.02) and the CRP (p < 0.01) are highlighted, which are higher in the GCOC.

Clinical and anthropometric characteristics of women using and not using combined oral contraceptives (n = 42)
Variables GCOC (n = 21) CG (n = 21) p value
Age (years) 23 ± 3.1 23 ± 3.4 0.98*
Body mass index (kg/m2) 20 ± 2.1 19 ± 2.8 0.07*
Waist circumference (cm) 73 ± 7.8 70 ± 5.9 0.32*
Systolic blood pressure (mmHg) 118 ± 8.8 111 ± 9.7 0.02*
Diastolic blood pressure (mmHg) 77 (74 – 80) 70 (70 – 80) 0.18**
C-reactive protein (mg/L) 2.7 (1.8 – 6.4) 0.9 (0.5 – 1.1) < 0.01 **
Blood glucose (mg/dL) 82 ± 6.9 83 ± 5.7 0.57*
Pyruvic glutamic Transaminase (U/L) 15 ± 4.2 14 ± 3.4 0.16*
Time of use of COC (years) 3.7 ± 2.3 – –

GCOC: combined oral contraceptive group; CG: control group; COC: combined oral contraceptive;

Bidirectional Student’s t test for independent samples;

Bidirectional Mann-Whitney test.

When comparing the lipid fasting variables, and the TG/HDL-cholesterol ratio (Table 2), it is observed that the GCOC presents values of plasma triglycerides (p < 0,01), total cholesterol (p < 0,01), HDL-cholesterol (p < 0,04), VLDL-cholesterol (p < 0,01) and TG/HDL-cholesterol ratio (p < 0,01) higher than the GC.

Comparison of fasting lipids (mg/dL) among the groups studied
Variables GCOC (n = 21) CG (n = 21) p value
Triglycerides 95 (73 – 112) 49 (40 – 64) < 0.01 **
Total cholesterol 210 ± 38.6 183 ± 29.7 0.01*
HDL-c 58 ± 19.3 48 ± 11.5 0.04*
LDL-c 134 ± 35.1 126 ± 27.7 0.42*
VLDL-c 19 (15 – 22) 10 (8 – 13) < 0.01 **
TG/HDL-c ratio 1.7 ± 0.5 1.1 ± 0.5 < 0.01*

GCOC: combined oral contraceptive group; CG: control group; HDL-cholesterol: high-density lipoprotein cholesterol; LDL-cholesterol: low-density lipoprotein cholesterol; VLDL-cholesterol: very low-density lipoprotein cholesterol;

Two-way t-test for independent samples;

Bidirectional Mann-Whitney test.

As shown in Figure 1, GCOC women had higher oxidized LDL plasma levels (mU/mL) than the CG, 384 (198-410) versus 283 (208-250) (p < 0.01).

The boxplot shows a higher concentration of oxidized LDL in women using combined oral contraceptives compared to those who did not use this group of drugs (p < 0.01). In addition, it is noted that in the GCOC the concentration of this oxidized lipoprotein is in the first quartile, while the CG is in the third quartile. The comparison of the median between groups was compared by bidirectional Mann-Whitney test.

In Table 3, the analyses of correlation between oxidized LDL and the variables of the fasting lipid profile, as well as between oxidized LDL and the PCR are presented. Moderate and positive linear correlation was observed between oxidized LDL, and LDL-cholesterol, triglycerides and total cholesterol.

Correlation analysis between LDL-oxidized (mU/mL) and fasting lipid profile variables (mg/dL) and CRP (mg/dL)
Crossings Correlation coefficient (rs) p value*
Oxidized LDL and TG 0.32 0.03
Oxidized LDL and CT 0.47 < 0.01
Oxidized LDL and LDL-cholesterol 0.29 0.05
Oxidized LDL and HDL-cholesterol 0.26 0.08
Oxidized LDL and PCR 0.20 0.19

Oxidized LDL: oxidized low-density lipoprotein; TG: triglycerides; TC: total cholesterol; HDL-cholesterol: high-density lipoprotein cholesterol; LDL-cholesterol: low-density lipoprotein cholesterol; CRP: C-reactive protein;

Spearman's correlation test.

In Table 4, we can observe the intergroup analysis of oxidized LDL when categorized based on the value of the median. It can be seen that 71.4% of the women in the GCOC had higher plasma oxidized LDL values than the established cut-off when compared to the CG, which was 28.6% (p < 0.01).

Categorical analysis based on the median of oxidized LDL
COC p value*
No n (%) Yes n (%)
Oxidized LDL < 247 15 (71.4%) 6 (28.6%) < 0.01
> 247 6 (28.6%) 15 (71.4%)

Oxidized LDL: oxidized low-density lipoprotein; COC: combined oral contraceptive.

Fisher’s exact test.

 Discussion

In response to the objectives of this study, we identified that women who use COC have higher oxidized LDL values, with a moderate and positive correlation of oxidized LDL with LDL-cholesterol, total cholesterol and triglycerides. In addition, 71.4% of the women who used COC presented oxidized LDL values above the cutoff point when compared to the control group (28.6%). Thus, although it is not possible to establish a perfect cause-effect relationship due to the method used, to the non-stratification of COC types, and to the effects of regionality, the results presented here are reinforced by the characteristics and homogeneity of the sample, which does not present the classic factors that could be known to induce the increase of oxidized LDL. In this context, although there is no clearly defined mechanism, some hypotheses may explain the elevation of oxidized LDL in women who use COC.

It should be noted that, in recent years, scientific evidence has increasingly made the role of oxidized LDL in the pathophysiology of atherosclerosis clearer.25 However, there is still no clearly defined mechanism, but several hypotheses that help explain the oxidation of LDL-cholesterol in different populations.8,25 One of these hypotheses demonstrates that the bioavailability of LDL-cholesterol in association with oxidative stress appears to be the main determinant for the formation of oxidized LDL.8

Thus, although we did not observe a difference in the fasting LDL-cholesterol levels among the groups studied, we suggest that the GCOC has a higher concentration of the more atherogenic LDL-cholesterol subfraction. This particle is small and dense, and has lower concentrations of antioxidants. Taken together, these factors make it more prone to oxidative damage.26 In this study, the hypothesis in question is based on the TG/HDL-cholesterol ratio result, which we found to be significantly higher in GCOC. In addition, it has been suggested that the TG/HDL-cholesterol ratio may reflect the size of LDL-cholesterol particles, with values > 1 being indicative of small and dense particles.26 Consistent with our study, Graaf et al.6 showed that women who use COC have higher concentrations of atherogenic LDL-cholesterol subfraction, which may suggest a more atherogenic lipid profile in this population.

In contrast to our findings, although in a population of 40-48 years of age, different oral contraceptive formulations, and factors such as smoking, intestinal disease and physical activity, the ELAN study3 did not identify any significant changes in plasma oxidized LDL of women who use and do not use oral contraceptives. However, it was noted that in women using this group of drugs, the lipid oxidation, marked by the highest concentration of peroxides (-OOH), was 1.7 times higher. According to the authors, this result could be explained by the higher oxidative stress induced by ethinylistradiol present in the formulations of COC.3

In line with this observation, we can suggest, as well as other studies, that women on COC have higher oxidative stress.3 This hypothesis can be supported by the significant increase in oxidized LDL in GCOC, because according to the literature this oxidized lipoprotein is a variable of oxidative stress.

According to literature data, the estrogenic and androgenic properties of COCs have an influence on oxidative stress, because these hormones have several actions on the vascular endothelium, increasing the bioavailability of nitric oxide, a fact that does not seem to protect, but rather attacks the endothelium, due to increased oxidative stress.27

Another fact that calls attention is that oxidized LDL has a correlation with other lipid variables. In fact, our results, as well as other studies, indicate that oxidized LDL has a moderate positive correlation with total cholesterol, triglycerides and LDL.8,12 This relationship may be partially justified by findings indicating that an increase of 1mg/dL in serum levels of total cholesterol or LDL-cholesterol, as well as an increase of one unit in the total cholesterol/HDL-cholesterol ratio, can predict increases of 0.22, 12.21 and 15.78 U/L at oxidized LDL levels.28 According to the literature, triglycerides can predict, regardless of variables such as LDL-cholesterol, elevated oxidized LDL values.27

Consistent with the literature, our study demonstrated a significant increase in serum TG, HDL-cholesterol, CRP, and systolic blood pressure values in GCOC, whereas no difference was detected in LDL-cholesterol values.29-31 However, caution should be taken when analyzing the LDL-cholesterol and HDL-cholesterol results, because the TG/HDL-cholesterol ratio is significantly higher in this group of women, indicating a higher atherogenic potential related to LDL cholesterol. Regarding HDL cholesterol, although in our sample its values are significantly high, it is not yet known what the effects of COC on its subfractions are, since atherogenic particles of HDL-cholesterol are present.32

It is also interesting to note that the use of COC has been suggested as an independent factor for plasma CRP elevation in women of reproductive age. This increase appears to be associated with changes in estrogen β receptor function and levels, increased cortisol, increased TNF-α, hypomethylation in the DNA of macrophages, and alterations in hepatic PCR synthesis. It is also worth noting that the current use of COC can independently represent 20 to 32% of the variation of CRP in these women.33 In addition, it was also shown that one in three women on COC shows CRP > 3 mg/L, which according to the literature can markedly increase the risk of cardiovascular events.29

In addition, as in our results, research has shown a significant elevation of blood pressure in women on use of COC.7,34,35 In fact, according to some studies, COC use may be related to mild and moderate arterial hypertension, with increases ranging from 20 to 40 mmHg in SBP and 10 to 20 mmHg in the diastolic pressure. Also, according to the studies, this elevation can be reversed within 3 months after COC descontinuation.34 Such elevation of blood pressure may occur due to changes in electrolyte concentrations, oxidative stress, insulin resistance, and increased production of renin and hepatic angiotensinogen in these women.34,35

Therefore, in addition to the fact that oxidized LDL emerges as a non-traditional risk factor for future cardiovascular events in postmenopausal women,14 and that, in the pathophysiology of atherosclerosis, besides being present in all stages of the atherosclerotic process, it begins to be deposited in the arterial wall of young adults, even before the initial formation of the atheromatous plaque,36 it is suggested that women taking COC present a greater future cardiovascular risk than women who do not use this group of drugs.

Oxidation of LDL-cholesterol is closely related to endothelial dysfunction in a positive feedback process. The endothelial dysfunction associated with the arterial vascular inflammatory process are mainly responsible for the oxidation of LDL cholesterol, which in turn causes endothelial cell toxicity and chemotactic attraction of monocytes/macrophages through feedback of endothelial dysfunction. This mechanism is known as the oxidative theory of atherogenesis.37,38

The results presented here point to mechanisms that may help elucidate the outcome of a multicenter study that showed that COC use is associated with a 5-fold increased risk of myocardial infarction in Europe and more than 4-fold in non-European countries. It is worth mentioning that this increase is closely linked to COC formulations with estrogen (≥ 50 µg), and the presence of classic risk factors such as smoking, hypertension, dyslipidemia, and obesity.16,17 Another interesting study showed that women taking COC with ethinyl estradiol dosages between 30 and 40 µg had a risk of arterial thrombosis between 1.3 and 2.3. At lower dosages (20 µg), the risk was 0.9 and 1.7 times, when compared to women who did not use this group of drugs. These results suggest that even at low dosages, COCs may increase the risk of atherothrombosis, a fact that should be taken into consideration during its prescription, especially in women presenting cardiovascular and metabolic disease risk factors.17,39

Finally, the present study has limitations that need to be discussed. One of them is the non-stratification of COC types. Although being of 3rd generation, COC has different formulations in concentrations of estrogen and progestin, a fact that, in addition to being able to cause different effects on the metabolism, limits the generalization of the results as to the type of hormone present in the formulation of contraceptives. In addition, dietary control was not adequately performed, although we did not select volunteers in control or dietary limitation, and the influence of diet on our results cannot be completely excluded. It is also important to point out that the limitations presented do not impair the results of this study. On the contrary, they add data that facilitate the understanding of alterations in the lipid profile of women of reproductive age who use COC.

 Conclusion

In summary, the findings of this study indicate that women who use COC have a significant increase in plasma oxidized LDL values, as well as higher concentrations of small and dense LDL-cholesterol subfractures, identified by the TG/HDL-cholesterol ratio. We also identified a moderate and positive correlation of oxidized LDL with atherogenic variables of the lipid profile, which may suggest a greater vascular aggression and, consequently, a higher cardiovascular risk in this population. Finally, we can also suggest higher oxidative stress, represented indirectly by the higher concentration of oxidized LDL in these women.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This article is part of the thesis of master submitted Alan Carlos Nery dos Santos, from Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública- EBMSP.

Ethics approval and consent to participate

This study was approved by the Ethics Committee of the Faculdade de Tecnologia e Ciência de Salvador under the protocol number 3.39012011. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

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Rietzschel ER Langlois M De Buyzere ML Segers P De Bacquer D Bekaert S Asklepios Investigators Oxidized low-density lipoprotein cholesterol is associated with decreases in cardiac function independent of vascular alterations Hypertension 2008 52 3 535 541 14 Mascarenhas-Melo F, Sereno J, Teixeira-Lemos E, Ribeiro S, Rocha-Pereira P, Cotterill E, et al. Markers of increased cardiovascular risk in postmenopausal women: focus on oxidized-LDL and HDL Subpopulations. Dis Markers. 2013;35(2):85-96. Mascarenhas-Melo F Sereno J Teixeira-Lemos E Ribeiro S Rocha-Pereira P Cotterill E Markers of increased cardiovascular risk in postmenopausal women: focus on oxidized-LDL and HDL Subpopulations Dis Markers 2013 35 2 85 96 15 Corrêa DA. Uso de contraceptivos orais entre mulheres de 18 a 49 anos: inquérito populacional telefônico. [Dissertação]. Belo Horizonte. Escola de Enfermagem da UFMG; 2012. 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Effect of hormonal contraceptives on serum electrolytes and blood pressure JPMI 2014 28 4 409 413 36 Uchida Y, Maezawa Y, Uchida Y, Hiruta N, Shimoyama E. Localization of oxidized low-density lipoprotein and its relation to plaque morphology in human coronary artery. PLoS One. 2013;8(2):e55188. Uchida Y Maezawa Y Uchida Y Hiruta N Shimoyama E. Localization of oxidized low-density lipoprotein and its relation to plaque morphology in human coronary artery PLoS One 2013 8 2 e55188 37 Ross R. Atherosclerosis - an inflammatory disease. N Engl J Med. 1999;340(2):115-26. Ross R. Atherosclerosis - an inflammatory disease N Engl J Med 1999 340 2 115 126 38 Libby P. Inflammation in atherosclerosis. Nature. 2002;420(6917):868-74. Libby P. Inflammation in atherosclerosis Nature 2002 420 6917 868 874 39 Lidegaard O, Lokkegaard E, Jensen A, Skovlund CW, Keiding N. Thrombotic stroke and myocardial infarction with hormonal contraception. N Engl J Med. 2012;366(24):2257-66. Lidegaard O Lokkegaard E Jensen A Skovlund CW Keiding N. Thrombotic stroke and myocardial infarction with hormonal contraception N Engl J Med 2012 366 24 2257 2266 Artigo Original Elevação da Lipoproteína de Baixa Densidade Oxidada em Usuárias de Contraceptivo Oral Combinado Santos Alan Carlos Nery dos 1 2 Petto Jefferson 1 2 4 Diogo Diego Passos 1 2 Seixas Candice Rocha 1 Souza Lunara Horn de 3 Araújo Wagner Santos 1 Ladeia Ana Marice Teixeira 1 Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA - Brazil Universidade Salvador (UNIFACS), Feira de Santana, BA - Brazil Faculdade Adventista da Bahia (FADBA), Cachoeira, BA - Brazil Faculdade Social da Bahia (FSBA), Salvador, BA - Brazil Correspondência: Alan Carlos Nery dos Santos, Av. Dom João VI, 275. CEP 40290-000, Brotas, Salvador, BA - Brasil. E-mail: alansantos.pos@bahiana.edu.br, allannery.santos@hotmail.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Santos ACN, Petto J, Ladeia AMT. Obtenção de dados: Santos ACN, Diogo DP, Rocha CS, Souza LH, Araújo WS. Análise e interpretação dos dados: Santos ACN, Petto J, Diogo DP, Ladeia AMT, Araújo WS. Redação do manuscrito: Santos ACN, Petto J, Araújo WS, Diogo DP, Souza LH, Rocha CS, Ladeia AMT. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Santos ACN, Petto J, Araújo WS, Diogo DP, Ladeia AMT.

Potencial conflito de interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamento:

O uso de contraceptivo oral combinado (COC) tem sido relacionado com alterações no metabolismo glicêmico, lipídico, maior estresse oxidativo e pressão arterial sistêmica, o que poderia sugerir maior oxidação da lipoproteína de baixa densidade colesterol (LDL-colesterol) em mulheres que utilizam COC.

 Objetivo:

Testar a hipótese de que existe diferença nos valores plasmáticos da LDL-oxidada entre mulheres que utilizam e não utilizam COC, bem como avaliar a correlação entre ela e o perfil lipídico e proteína C reativa de alta sensibilidade (PCR-as).

 Métodos:

Foram selecionadas 42 mulheres com idade entre 18 e 35 anos, eutróficas, irregularmente ativas, com triglicerídeos < 150 mg/dL, glicemia < 100 mg/dL e que utilizavam ou não COC. Essas foram alocadas no grupo COC, formado por 21 mulheres em uso COC há pelo menos 1 ano; e grupo controle (GC), composto por 21 mulheres que não utilizavam nenhum tipo de contraceptivo hormonal há pelo menos 1 ano. Adotado um nível de significância de 5% para as análises estatísticas.

 Resultados:

Foi observado que o GCOC apresenta valores mais elevados da LDL-oxidada que o GC, respectivamente 384 mU/mL versus 283 mU/mL (p < 0,01). Também foi observado correlação positiva entre a LDL-oxidada e a LDL-colesterol (r = 0,3, p < 0,05), com o colesterol total (r = 0,47, p < 0,01) e com os triglicerídeos (r = 0,32, p < 0,03), não havendo correlação com a PCR-as. Na análise categorizada da LDL-oxidada, 71,4% das mulheres do GCOC e 28,6% do GC mantiveram-se acima do ponto de corte estabelecido.

 Conclusão:

Mulheres que utilizam COC apresentam valores plasmáticos mais elevados da LDL-oxidada, existindo, correlação positiva entre a LDL-oxidada e outras variáveis lipídicas.

 Palavras-chave: Doenças Cardiovasculares/complicações Anticoncepcionais Orais Combinados Transtornos do Metabolismo dos Lipídeos Estresse Oxidativo Aterosclerose Proteína C Reativa Introdução

Estudos demonstram que mulheres em idade reprodutiva, que utilizam contraceptivo oral combinado (COC), apresentam alterações no metabolismo glicêmico,1 lipídico,2 estresse oxidativo3 e inflamação subclínica crônica.4,5 Também, já foi identificado aumento nas subfrações aterogênicas da lipoproteína de baixa densidade (LDL-colesterol)6 e elevação da pressão arterial sistêmica (PAS).7 Em conjunto, essas alterações, apresentam associação com a oxidação da LDL-colesterol, a qual, tem sido fortemente relacionado com um perfil lipídico mais aterogênico.8

Uma vez oxidada, a LDL-colesterol apresenta várias ações na fisiologia vascular, entre elas, inibe a expressão do RNAm da enzima óxido nítrico sintetase endotelial, tendo como consequência a diminuição da produção do óxido nítrico e o favorecimento do processo aterosclerótico.9 Além disso, também prejudica a proliferação, motilidade celular e a ação das células-tronco endoteliais, mecanismos capitais na endotelização das áreas lesadas no processo aterosclerótico.10,11 Ainda, tem sido sugerido que valores mais elevados de LDL-oxidada, mesmo dentro dos limites de normalidade, estejam associados a maior risco de futuros eventos cardiovasculares e síndrome metabólica.1,12-14

Somado a isso, foi demonstrado que no Brasil, 33,8% das mulheres com idade entre 18 e 49 anos utilizam contraceptivos orais, sendo que dessas, mais de 13% (IC95% 10,9-15,7%) apresentam fatores de risco como o tabagismo, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemias e obesidade.15 Esses fatores, associados ao uso dos COC podem aumentar sensivelmente o risco de eventos aterotrombóticos, mesmo em mulheres em idade reprodutiva.16,17

Contudo, para nosso conhecimento ainda não existem estudos que tenham investigado a oxidação da LDL-colesterol em mulheres jovens em uso de COC, sem outros fatores que justifiquem sua oxidação. Assim, foi testada a hipótese de que existe diferença nos valores plasmáticos da LDL-oxidada entre mulheres que utilizam e não utilizam COC, bem como foi avaliada a correlação entre a LDL-oxidada e as variáveis do perfil lipídico de jejum e a proteína c reativa.

 Métodos Amostra

A pesquisa caracteriza-se como um estudo analítico de corte transversal, a qual tem como variável preditora o uso de COC e variável de desfecho a LDL-oxidada.

A população estudada foi constituída por 42 mulheres autodeclaradas sadias, eutróficas, irregularmente ativas, com idade entre 19 e 30 anos, nulíparas, com valores de jejum de triglicerídeos < 150 mg/dL, de glicemia < 100 mg/dL e que utilizavam ou não COC. Todas as participantes eram discentes de uma faculdade privada localizada na cidade de Salvador, BA - Brasil.

A amostra foi dividida em dois grupos: grupo COC (GCOC) formado por 21 mulheres em uso de COC de baixa dosagem de etinilistradiol (15 a 30 mcg) há pelo menos 1 ano; e grupo controle (GC), composto por 21 mulheres que não utilizavam nenhum tipo de contraceptivo hormonal há pelo menos 1 ano.

Para determinar se as participantes eram irregularmente ativas foi utilizado o Questionário Internacional de Atividade Física (versão longa), desenvolvido pela Organização Mundial de Saúde e pelo Centro de Controle e Prevenção de Doenças Norte-Americano.18

Foram excluídas mulheres que relataram dislipidemia familiar, hipo- ou hipertireoidismo, histórico de alcoolismo ou tabagismo, síndrome do ovário policístico, estar em dieta hipo- ou hiperlipídica, fazer uso de suplementos alimentares ou anabolizantes, estar em uso de hipolipemiantes, corticosteroides, diuréticos ou betabloqueadores. Excluídas também, as que na avaliação física apresentaram valores da PAS ≥ 140/90 mmHg, circunferência abdominal ≥ 80 cm ou, no exame laboratorial, alteração da transaminase glutâmica pirúvica (TGP), oxidativa (TGO) ou creatinina. A TGP e TGO foram avaliadas com o intuito de identificar enfermidades pancreática e hepática, e a creatinina, para identificar a presença de disfunção renal.

Todas as participantes responderam ao questionário semiestruturado, elaborado pelos autores da pesquisa e passaram por exame físico. Esse último foi composto por medida de pressão arterial (PA) em repouso, massa corporal total, estatura e circunferência abdominal.

O índice de massa corporal (IMC) foi calculado com as medidas de massa e altura, de acordo com a equação de Quetelet: massa(kg)/altura2 (cm). Os pontos de corte de IMC adotados foram os preconizados pela IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose do Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC),19 ou seja, baixo peso (IMC < 18,5); eutrofia (IMC 18,5-24,9); sobrepeso (IMC 25-29,9) e obesidade (IMC ≥ 30).

A circunferência abdominal foi obtida com fita métrica metálica e inelástica, marca Starrett®, com definição de medida de 0,1 cm. Foi mensurada na menor curvatura localizada entre a última costela e a crista ilíaca sem comprimir os tecidos.20

Protocolo da Coleta de Dados Laboratoriais

Para coleta dos dados laboratoriais, as voluntárias foram encaminhadas ao Laboratório de Patologia Clínica na cidade de Salvador, BA - Brasil, onde foram realizadas as coletas das amostras sanguíneas. Depois de puncionada a veia antecubital, foram coletados 10 mL de sangue para dosagem dos triglicerídeos (TG), LDL-oxidada, da lipoproteína de alta densidade (HDL-colesterol), do colesterol total (CT), glicemia, transaminase glutâmica pirúvica e oxidativa. A LDL-colesterol e a de muito baixa densidade (VLDL-colesterol) foram calculadas pela equação de Friedewald:21 CT = HDL-colesterol + LDL-colesterol + VLDL-colesterol, sendo a VLDL-colesterol igual aos TG/5.

As coletas foram realizadas com as voluntárias em jejum de 12 horas. Todas foram orientadas a não alterarem sua dieta na semana do teste, a não praticarem nenhum esforço físico diferente do habitual e não ingerir bebidas alcoólicas 24 horas antes do exame laboratorial. Para o GC, as coletas foram realizadas entre o 5º e o 10º dia do ciclo menstrual, considerando as menores flutuações hormonais, conforme recomendado por Casazza e cols.22 As amostras de sangue foram coletadas por um profissional capacitado e em ambiente laboratorial próprio para esse tipo de procedimento.

Para determinação da LDL-oxidada nas amostras de soro, foi utilizado o kit ELISA. Nessa análise, os valores da LDL-oxidada considerados normais foram entre 100 e 700 mU/mL. Já os valores de triglicerídeos, da HDL-colesterol, do colesterol total e da glicemia foram obtidos pelo método enzimático colorimétrico de Trinder.23 A TGP e a TGO foram dosadas pelo método colorimétrico de Reitman-Frankel.24

O cálculo de suficiência amostral foi realizado no software GraphPad StatMate 2.0 for Windows, em que foi considerado uma diferença entre as médias de 63MU/mL e desvios padrão de 119,5 MU/mL (GCOC) e 43,6MU/mL (GC), ambos extraídos de estudo piloto prévio (n = 12). No intuito de anular o viés do coeficiente de variação laboratorial da dosagem da LDL-oxidada, esta quantificada em 3%, foi considerado uma diferença significativa entre os grupos de 20% para alfa e beta de 0,05 (bidirecional) e 0,80, respectivamente. Desse modo, foram necessárias 20 mulheres em cada grupo.

 Análise estatística

Inicialmente, para verificar a distribuição dos dados foram aplicados testes de simetria e curtose e o teste de Shapiro-Wilk. Os valores das variáveis com comportamento normal foram descritos em média e desvio padrão e os valores das variáveis não paramétricas em mediana e intervalo interquartil. As variáveis categóricas foram apresentadas como frequências absoluta e relativa.

Para a comparação intergrupos das variáveis paramétricas foi utilizado o teste t de Student não pareado bidirecional e para as variáveis não paramétricas o teste de Mann-Whitney. Verificada também a correlação entre os valores da LDL-oxidada com todas as variáveis do perfil lipídico - triglicerídeos, colesterol total, HDL-colesterol e LDL-colesterol e a PCR. Nas análises de correlação foi utilizado o coeficiente de correlação de Spearman.

Além das comparações intergrupos da LDL-oxidada, a amostra foi categorizada tomando como base a mediana da LDL-oxidada em mulheres que apresentavam valores da LDL-oxidada acima e abaixo da mediana. Após a categorização foi utilizado o teste exato de Fisher. Todas as análises foram realizadas no pacote estatístico BioStat 5.0, adotando nível de significância de 5%.

 Aspectos éticos

Durante todo o estudo foram observadas as diretrizes sobre a pesquisa com seres humanos da Declaração de Helsinque e da Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde. Este estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Tecnologia e Ciência de Salvador - BA sob o número 3.390/2011.

Todas as participantes receberam detalhadamente as informações sobre os objetivos do estudo, riscos e benefícios envolvidos nos procedimentos e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Foram preenchidas duas vias, ficando uma em posse das participantes e a outra com os pesquisadores.

 Resultados

A Tabela 1 apresenta as características clínicas e antropométricas da amostra. Nota-se a homogeneidade entre os grupos e destaca-se a diferença entre os valores da PAS (p < 0,02) e PCR (p < 0,01), sendo esses, maiores no GCOC.

Características clínicas e antropométricas das mulheres que utilizam e não utilizam contraceptivo oral combinado (n = 42)
Variáveis GCOC (n = 21) GC (n = 21) Valor de p
Idade (anos) 23 ± 3,1 23 ± 3,4 0,98*
Índice de massa corporal (kg/m2) 20 ± 2,1 19 ± 2,8 0,07*
Circunferência da cintura (cm) 73 ± 7,8 70 ± 5,9 0,32*
Pressão arterial sistólica (mmHg) 118 ± 8,8 111 ± 9,7 0,02*
Pressão arterial diastólica (mmHg) 77 (74 – 80) 70 (70 – 80) 0,18**
Proteína C-reativa (mg/L) 2,7 (1.8 – 6,4) 0,9 (0,5 – 1,1) < 0,01**
Glicemia (mg/dL) 82 ± 6,9 83 ± 5,7 0,57*
Transaminase glutâmica pirúvica (U/L) 15 ± 4,2 14 ± 3,4 0,16*
Tempo de uso do COC (anos) 3,7 ± 2,3 – –

GCOC: grupo contraceptivo oral combinado; GC: grupo controle; COC: contraceptivo oral combinado;

Teste t de Student bidirecional para amostras independentes;

Teste de Mann-Whitney bidirecional.

Ao comparar as variáveis lipídicas de jejum e a razão TG/HDL-colesterol (Tabela 2) percebe-se que o GCOC apresenta valores plasmáticos de triglicerídeos (p < 0,01), colesterol total (p < 0,01), HDL-colesterol (p < 0,04), VLDL-colesterol (p < 0,01) e a razão TG/HDL-colesterol (p < 0,01) maiores que o GC.

Comparação dos lipídios de jejum (mg/dL) entre os grupos estudados
Variáveis GCOC (n = 21) GC (n = 21) Valor de p
Triglicerídeos 95 (73 – 112) 49 (40 – 64) < 0,01**
Colesterol total 210 ± 38,6 183 ± 29,7 0,01*
HDL-c 58 ± 19,3 48 ± 11,5 0,04*
LDL-c 134 ± 35,1 126 ± 27,7 0,42*
VLDL-c 19 (15 – 22) 10 (8 – 13) < 0,01**
Razão TG/HDL-c 1,7 ± 0,5 1,1 ± 0,5 < 0,01*

GCOC: grupo contraceptivo oral combinado; GC: grupo controle; HDL-colesterol: lipoproteína de alta densidade colesterol; LDL-colesterol: lipoproteína de baixa densidade colesterol; VLDL-colesterol: lipoproteína de muito baixa densidade colesterol;

Teste t bidirecional para amostras independentes;

Teste de Mann-Whitney bidirecional.

Como mostrado na Figura 1, às mulheres do GCOC apresentam valores plasmáticos da LDL-oxidada (mU/mL) mais elevados do que o GC, 384 (198-410) versus 283 (208-250) (p < 0,01).

O boxplot mostra maior concentração da LDL-oxidada nas mulheres em uso de contraceptivo oral combinado, quando comparadas as que não utilizam esse grupo de medicamentos (p < 0,01). Além disso, nota-se que no GCOC a concentração dessa lipoproteína oxidada encontra-se no primeiro quartil, enquanto o GC, no terceiro quartil. A comparação da mediana entre os grupos foi realizada pelo teste de Mann-Whitney bidirecional.

Na Tabela 3 são apresentadas as análises de correlação entre a LDL-oxidada e as variáveis do perfil lipídico de jejum, bem como entre a LDL-oxidada e a PCR. Foi observada correlação linear moderada e positiva entre a LDL-oxidada e a LDL-colesterol, os triglicerídeos e o colesterol total.

Análise de correlação entre a LDL-oxidada (mU/mL) e as variáveis do perfil lipídico de jejum (mg/dL) e PCR (mg/dL)
Cruzamentos Coeficiente de correlação (rs) Valor de p*
LDL-oxidada e TG 0,32 0.03
LDL-oxidada e CT 0,47 < 0,01
LDL-oxidada e LDL-colesterol 0,29 0,05
LDL-oxidada e HDL-colesterol 0,26 0,08
LDL-oxidada e PCR 0,20 0,19

LDL-oxidada: lipoproteína de baixa densidade oxidada; TG: triglicerídeos; CT: colesterol total; HDL-colesterol: lipoproteína de alta densidade colesterol; LDL-colesterol: lipoproteína de baixa densidade colesterol; PCR: Proteína C-reativa;

Teste de correlação de Spearman.

Já na Tabela 4 pode-se observar a análise intergrupo da LDL-oxidada quando categorizada baseada no valor da mediana. Percebe-se que das mulheres do GCOC, 71,4% tiverem valores plasmáticos mais elevados da LDL-oxidada que o ponto de corte estabelecido quando comparadas àquelas do GC, que foi de 28,6% (p < 0,01).

Análise categórica baseada na mediana da LDL-oxidada
COC Valor de p*
Não n (%) Sim n (%)
LDL-oxidada < 247 15 (71,4%) 6 (28,6%) < 0,01
> 247 6 (28,6%) 15 (71,4%)

LDL-oxidada: lipoproteína de baixa densidade oxidada; COC: contraceptivo oral combinado.

Teste Exato de Fisher.

 Discussão

Em resposta aos objetivos deste estudo, identificamos que mulheres que utilizam COC apresentam valores mais elevados da LDL-oxidada, com correlação moderada e positiva entre a LDL-oxidada com a LDL-colesterol, com o colesterol total e com os triglicerídeos. Além disso, 71,4% das mulheres que utilizam COC apresentam valores da LDL-oxidada acima do ponto de corte quando comparadas ao controle 28,6%. Assim, embora não seja possível estabelecer relação de causa-efeito perfeita em virtude do método empregado, da não estratificação dos tipos do COC e dos efeitos da regionalidade, os resultados aqui apresentados são reforçados pelas características e homogeneidade da amostra, a qual, não apresenta os clássicos fatores que sabidamente poderiam induzir o aumento da LDL-oxidada. Nesse contexto, ainda que não exista um mecanismo claramente definido, algumas hipóteses podem explicar a elevação da LDL-oxidada em mulheres que utilizam COC.

Cabe ressaltar que nos últimos anos, evidências científicas têm deixado cada vez mais claro o papel da LDL-oxidada na fisiopatologia da aterosclerose.25 Contudo, ainda não existe um mecanismo claramente definido e sim, várias hipóteses que ajudam explicar a oxidação da LDL-colesterol em diferentes populações.8,25 Uma dessas hipóteses, demonstra que a biodisponibilidade da LDL-colesterol, em associação com o estresse oxidativo parece ser o principal determinante para a formação da LDL-oxidada.8

Assim, embora não tenhamos verificado diferença nos valores plasmáticos da LDL-colesterol de jejum, entre os grupos estudados, sugerimos que o GCOC apresenta maior concentração da subfração mais aterogênica da LDL-colesterol. Essa partícula é caracterizada por ser pequena e densa, e por apresentar menores concentrações de antioxidantes. Em conjunto, esses fatores a torna mais propensas ao dano oxidativo.26 Neste estudo, a hipótese em questão baseia-se no resultado da razão TG/HDL-colesterol, a qual verificamos ser significativamente maior no GCOC. Além disso, tem sido sugerido que a razão TG/HDL-colesterol possa refletir o tamanho das partículas da LDL-colesterol, sendo, valores > 1, indicativos de partículas pequenas e densas.26 Em concordância como nosso estudo, Graaf et al.,6 mostraram que mulheres que utilizam COC apresentam maiores concentrações da subfração aterogênica da LDL-colesterol, fato que pode sugerir um perfil lipídico mais aterogênico nessa população.

Contrapondo nosso resultado, embora em uma população como idade entre 40 e 48 anos, formulação dos contraceptivos orais diferentes, além de fatores como tabagismo, doença intestinal e atividade física, o estudo ELAN,3 não identificou alterações significativas entre os valores plasmáticos da LDL-oxidada de mulheres que utilizam e não utilizam contraceptivo oral. No entanto, foi notado que nas mulheres em uso desse grupo de medicamentos, a oxidação lipídica, marcada pela maior concentração de peróxidos (-OOH), era 1,7 vezes mais elevada. Segundos os autores, esse resultado poderia ser explicado pelo maior estresse oxidativo induzido pelo etinilistradiol presente nas formulações dos COC.3

Em linha com essa observação, podemos sugerir, assim como outras pesquisas, que as mulheres em uso de COC apresentam maior estresse oxidativo.3 Hipótese que pode ser apoiada pelo significativo aumento da LDL-oxidada no GCOC, uma vez que, segundo a literatura essa lipoproteína oxidada é uma variável do estresse oxidativo.

De acordo como dados de literatura, as propriedades estrogênicas e androgênicas dos COC têm influência no estresse oxidativo, isso porque, esses hormônios apresentam várias ações sobre endotélio vascular, aumentando a biodisponibilidade do óxido nítrico, fato que não parece proteger, mas sim agredir o endotélio, pelo maior estresse oxidativo.27

Outro dado que chama atenção, é que, a LDL-oxidada apresenta correlação com outras variáveis lipídicas. De fato, nossos resultados, assim como outros estudos, indicam que a LDL-oxidada apresenta correlação moderada positiva com o colesterol total, os triglicerídeos e a LDL.8,12 Essa relação pode ser parcialmente justificada por achados que indicam que um aumento de 1mg/dL nos níveis séricos do colesterol total ou da LDL-colesterol, bem como, aumento de uma unidade na relação colesterol total para HDL-colesterol, podem predizer incrementos de 0,22, 12,21 e 15,78U/L nas concentrações da LDL-oxidada respectivamente.28 Segundo a literatura, os triglicerídeos podem predizer, independentemente, de variáveis como a LDL-colesterol, valores elevados da LDL-oxidada.27

Em concordância com a literatura, nosso estudo demonstrou aumento significativo dos valores séricos dos TG, da HDL-colesterol, da PCR, e dos valores da pressão arterial sistólica no GCOC, ao passo que, nenhuma diferença foi detectada nos valores da LDL-colesterol.29-31 Contudo, é preciso ter cautela ao analisar os resultados referentes a LDL-colesterol e a HDL-colesterol, uma vez que, a razão TG/HDL-colesterol é significativamente maior nesse grupo de mulheres, o que indica, um maior potencial aterogênico relacionado ao LDL-colesterol. Em relação ao HDL-colesterol, embora em nossa amostra seus valores estejam significativamente elevados, ainda não se sabe quais os efeitos do COC sobre as suas subfrações, tendo em vista que, existem partículas aterogênicas da HDL-colesterol.32

Também é interessante notar que o uso de COC tem sido sugerido como um fator independente para elevação plasmática da PCR em mulheres em idade reprodutiva. Esse aumento parece estar associado a alterações na função e níveis dos receptores β do estrogênio, aumento do cortisol, elevação do TNF-α, hipometilação no DNA de macrófagos e alterações na síntese hepática da PCR. Também chama atenção que o uso atual de COC pode representar de forma independente 20 a 32% da variação da PCR nessas mulheres.33 Além disso, também foi mostrado que uma em cada três mulheres em uso de COC apresenta PCR > 3 mg/L, fato que segundo a literatura pode aumentar sensivelmente o risco de eventos cardiovasculares.29

Além disso, assim como nos nossos resultados, pesquisas têm demonstrado elevação significativa da pressão arterial em mulheres que utilizam COC.7,34,35 De fato, segundo alguns estudos, uso do COC pode estar relacionado a quadros de hipertensão arterial leve e moderada, com aumentos que variam entre 20 e 40mmHg, na PAS e 10 a 20 mmHg, na diastólica. Ainda segundo os estudos, essa elevação pode ser revertida no prazo de 3 meses após interrupção do COC.34 Tal elevação da pressão arterial pode ocorrer devido a alterações nas concentrações de eletrólitos, estresse oxidativo, resistência à insulina e maior produção da renina e angiotensinogênio hepático nessas mulheres.34,35

Portanto, somando-se o fato de que a LDL-oxidada emerge como um fator de risco não tradicional para futuros eventos cardiovasculares em mulheres após a menopausa,14 e que, na fisiopatologia da aterosclerose, além de estar presentes em todas as fases do processo aterosclerótico, ela começa a ser depositada na parede arterial de indivíduos adultos jovens, antes mesmo da formação inicial da placa de ateroma,36 sugere-se que mulheres em uso de COC apresentam risco cardiovascular futuro maior que mulheres que não utilizam esse grupo de medicamentos.

A oxidação da LDL-colesterol está intimamente ligada a disfunção endotelial, em um processo de retroalimentação positiva. A disfunção endotelial associada ao processo inflamatório vascular arterial, são os principais responsáveis pela oxidação da LDL-colesterol que, por sua vez, provoca toxidade das células endoteliais e atração quimiotáxica de monócitos/macrófagos retroalimentando a disfunção endotelial. Esse mecanismo é conhecido como a teoria oxidativa da aterogênese.37,38

Os resultados aqui apresentados apontam mecanismos que podem ajudar a elucidar o resultado de um estudo multicêntrico que mostrou que o uso de COC está associado a um risco de infarto do miocárdio aumentado em 5 vezes na Europa e mais de 4 vezes em países não europeus. Vale ressaltar que esse aumento está intimamente ligado às formulações dos COC com (≥ 50 µg de estrogênio) e a presença dos clássicos fatores de risco como tabagismo, hipertensão arterial, dislipidemias e obesidade.16,17 Outro interessante estudo demonstrou que mulheres em uso de COC com dosagens de etinilistradiol entre 30 a 40 µg tinham risco de trombose arterial entre 1,3 e 2,3. Já em dosagens menores (20 µg), o risco foi de 0,9 e 1,7 vezes, quando comparadas as mulheres que não utilizam esse grupo de medicamentos. Esses resultados sugerem que mesmo em baixas dosagens, os COC podem aumentar o risco de aterotrombose, fato que deve ser levado em consideração durante a sua prescrição, principalmente em mulheres que apresentem fatores de risco para doenças cardiovasculares e metabólicas.17,39

Por fim, o presente estudo possui limitações que precisam ser discutidas. A não estratificação dos tipos de COC, tendo em vista que este, mesmo sendo de 3ª geração, possui diferentes formulações em concentrações de estrogênio e progestina, fato que além de poder causar diferente efeitos no metabolismo, limita a generalização dos resultados quanto ao tipo de hormônio presente na formulação dos contraceptivos. Além disso, o controle dietético não foi adequadamente realizado, embora não tenham sido selecionadas voluntárias em controle ou limitação dietética, não se pode anular completamente a influência da dieta em nossos resultados. Também é importante salientar que as limitações apresentadas não inviabilizam os resultados deste estudo, ao contrário, adicionam dados que facilitam o entendimento das alterações no perfil lipídico de mulheres em idade reprodutiva e que utilizam COC.

 Conclusão

Em síntese, os achados deste estudo indicam que mulheres que utilizam COC apresentam significativo aumento dos valores plasmáticos da LDL-oxidada, assim como, maiores concentrações das subfrações pequenas e densas da LDL-colesterol, identificadas pela razão TG/HDL-colesterol. Também identificamos correlação moderada e positiva da LDL-oxidada com variáveis aterogênicas do perfil lipídico, podendo sugerir maior agressão vascular e, consequentemente, maior risco cardiovascular nessa população. Finalmente, também podemos sugerir maior estresse oxidativo, representado indiretamente pela maior concentração da LDL-oxidada nessas mulheres.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Este estudo é parte da dissertação de mestrado de Alan Carlos Nery dos Santos pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública - EBMSP, Salvador.

Aprovação ética e consentimento informado

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Tecnologia e Ciência de Salvador sob o número de protocolo 3.39012011. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.