A prevalência da obesidade aumentou acentuadamente nas últimas décadas. Entre 1980 e 2013, ocorreu um incremento de 27% chegando a afetar 2,1 bilhões de adultos em todo o mundo. Uma meta-análise de 97 estudos incluindo mais de 2,88 milhões de indivíduos e mais de 270.000 mortes concluiu que a obesidade está associada a um risco significativamente maior de mortalidade por todas as causas, incluindo doenças cardiovasculares (DCV), em comparação ao peso normal.1 Segundo dados recentes, a obesidade afeta 17% da população brasileira acima de 20 anos de idade e as mulheres apresentam maior prevalência de diabetes, hipercolesterolemia e obesidade abdominal.2

A obesidade é reconhecida como um fator de risco importante no desenvolvimento de várias complicações metabólicas. Porém, alguns indivíduos obesos apresentam um perfil metabólico favorável, caracterizado pelo índice do modelo de avaliação da homeostase (HOMA), pressão arterial e perfil lipídico. Estes indivíduos são identificados como obesos metabolicamente saudáveis (OMS),1 embora haja atualmente uma falta de consenso sobre a definição de OMS. Uma meta-análise recente baseada em 40 estudos demonstrou que quase um terço de indivíduos obesos eram OMS, segundo a definição baseada nos pontos de corte estabelecidos pelo Third Report of the National Cholesterol Education Program’s Adult Treatment Panel (NCEP-ATP III) ou nos da International Diabetes Federation (IDF).3 Entre esses estudos, há o de Pimentel et al.,4 cuja pesquisa com mulheres brasileiras demonstrou que cerca de 70% eram consideradas OMS de acordo com o HOMA e os critérios do NCEP-ATP III para o diagnóstico de síndrome metabólica.

Nós hipotetizamos que os indivíduos com fenótipo OMNS apresentam maior adiposidade abdominal e resistência à insulina. Consequentemente, realizou-se o presente estudo para identificar um parâmetro simples para detectar mulheres OMS.

A amostra foi composta de 239 mulheres recrutadas no município de São Gonçalo, RJ. O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Estudos e Pesquisas do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e encontra-se registrado sob o protocolo número 062/10. Todas as participantes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. O estudo incluiu mulheres com idade ≥ 20 anos de idade e com índice de massa corporal (IMC) ≥ 30 kg/m2. Foram excluídas mulheres fumantes, usuárias de drogas ou de quaisquer suplementos (incluindo aqueles para emagrecimento), grávidas ou lactantes e que tinham marca-passo ou prótese metálica (visto que esses impedem a avaliação da composição corporal por bioimpedância), e aquelas que autorrelataram um diagnóstico de diabetes mellitus ou uso de hipoglicemiantes.

Mediu-se o peso das participantes com uma balança eletrônica (Welmy, SP). Aferiu-se a estatura com estadiômetro e o IMC foi calculado com o peso em kg dividido pela altura ao quadrado em metros. Mediu-se a circunferência da cintura (CC) com fita métrica, a composição corporal por impedância bioelétrica (Biodynamics 450, Seattle, Washington, EUA) e a pressão arterial com esfigmomanômetro aneróide (Missouri, Curitiba, PA). Finalmente, calculou-se a razão cintura-estatura (RCE) de todas as participantes em cm/cm. Calculou-se o índice de adiposidade visceral (IAV) utilizando a seguinte fórmula sexo-específica para mulheres:

Foram colhidas as amostras de sangue após jejum noturno de 12 horas. O soro foi obtido por centrifugação das amostras a 4000 rpm durante 15 minutos (Excelsa Baby I, Fanem, SP). Determinaram-se as concentrações séricas de glicose, triglicérides, lipoproteína de alta densidade (HDL) e colesterol total pelo método enzimático com um analisador bioquímico automatizado (LabMax 240, Labtest Diagnostica SA, Brasil). Calculou-se a lipoproteína de baixa densidade (LDL) com a fórmula de Friedewald. Mediu-se a concentração sérica de insulina com quimioluminescência e estimou-se a resistência à insulina utilizando o índice HOMA.5 Os índices de HOMA foram distribuídos em quartis e classificou-se como metabolicamente saudáveis as participantes cujos índices estavam dentro dos três quartis inferiores (2,78), com base em Pimentel et al.4

Os dados são expressos como média ± desvio padrão (DP). Realizou-se o teste de Kolmogorov-Smirnov para analisar a normalidade das variáveis. Realizaram-se comparações entre grupos com o teste qui quadrado para variáveis categóricas e o teste t de Student para variáveis contínuas. Foi considerado p < 0,05 como estatisticamente significativo. Utilizou-se a Curva ROC para identificar pontos de corte para valores de CC e IAV. Realizaram-se as análises com o programa estatístico SPSS 20.0 (SPSS, Chicago, Illinois, EUA).

Selecionou-se inicialmente 292 mulheres, 53 das quais foram excluídas após auto-relatarem diagnóstico de diabetes mellitus ou uso de hipoglicemiantes. A amostra final foi composta por 239 indivíduos. Um total de 181 participantes (75,7%) foram classificadas como OMS de acordo com os índices de HOMA. Os resultados mostram que o IAV e todos os parâmetros antropométricos eram significativamente maiores nas mulheres OMNS e que havia menos indivíduos hipertensos e valores de triglicérides maiores no grupo OMS em comparação com o grupo OMNS (Tabela 1).

A Figura 1 mostra os valores de CC e IAV e a acuracia desses na identificação de mulheres OMS. Os dois grupos apresentaram curvas ROC semelhantes; a curva da CC tinha uma Razão de Verossimilhança Negativa melhor para distinguir mulheres OMS com o ponto de corte de 108,2 cm.

Figura 1

Independente dos critérios utilizados para definir os fenótipos OMS e OMNS, não está claro se indivíduos OMS têm um risco menor de DCV ou mortalidade por todas as causas em comparação aos indivíduos OMNS.6 Uma revisão sistemática de 14 estudos que avaliaram o risco de DCV mostrou que a maioria dos estudos não conseguiu demonstrar uma associação significativa entre OMS e aumento do risco de DCV e mortalidade, embora os indivíduos OMS possam apresentar um risco levemente maior de DCV em comparação aos indivíduos de peso normal.1^,3

Berezina et al.,7 estudaram 503 pacientes com obesidade abdominal e concluíram que o fenótipo OMS estava associado com menor idade, menor CC, maior nível de atividade física, menor tempo de duração da obesidade e a presença do genótipo adiponectina G45G.7 O maior desafio, porém, é o estabelecimento de um ponto de corte para CC que possa ser aplicado a populações obesas diferentes.

No presente estudo, observou-se baixa prevalência dos fatores de risco metabólicos, considerando-se que aproximadamente 76% dos indivíduos obesos eram OMS. Estes resultados podem ter sido influenciados pela definição de risco metabólico. Segundo estes resultados, CC elevada, razão cintura-estatura, glicemia, insulina, triglicérides, IAV e hipertensão estavam associados com o fenótipo OMNS. Isto sugere que o critério aplicado possa identificar indivíduos com risco maior de DCV. Este fenótipo coincide com o assim chamado fenótipo cintura hipertrigliceridêmica que está associado com aterosclerose, diabetes e doença arterial coronariana.1^,3^,6 Adicionalmente, a prevalência elevada de OMS sugere que faltam evidências de que o IMC seja um bom indicador de risco cardiometabólico, e que existe a necessidade de desenvolver e validar outros indicadores que possam ajudar a guiar o diagnóstico, e tratamento de indivíduos obesos.7

Em um estudo recente,8 que acompanhou 296.535 participantes de ambos os sexos do Biobanco do Reino Unido durante cinco anos, em média, verificou-se que o aumento de um desvio padrão na CC (12,6 cm para mulheres e 11,4 cm para homens) esteve associado à razão dos riscos (hazard ratio) de 1,16 (IC 95%: 1,13-1,19) para mulheres e 1,10 (IC 95%: 1,08-1,13) para homens para desfechos relacionados com DCV. No presente estudo, a CC apresentou maiores valores de medida e foi uma ferramenta econômica facilmente aplicável na prática clínica para distinguir mulheres brasileiras OMS das OMNS. Além disso, a CC e o IAV identificaram mulheres OMS com uma área semelhante sob a curva ROC.

Em um estudo transversal realizado em Nanjing, China,9 o IAV foi um indicador independente positivo de rigidez arterial, o qual foi avaliado pela velocidade da onda de pulso tornozelo-braquial em 5.158 indivíduos com idade superior a 40 anos. Porém, o IAV não é de fácil obtenção na prática clínica. É possível que a CC e o IAV possam ser indicadores de aspetos diferentes de OMS. A primeira é uma ferramenta para facilmente identificar indivíduos OMS, enquanto o segundo avalia os efeitos da obesidade na modificação da rigidez arterial, e a transição para um estado metabólico não saudável.

Hamer et al.,10 acompanharam 2.422 homens e mulheres durante mais de 8 anos como parte do English Longitudinal Study of Ageing. Os autores mostraram que o fenótipo OMS é relativamente instável, visto que 44,5% de indivíduos OMS progrediu para um estado não saudável, e enfatizaram que o progresso para um estado metabólico não saudável estava associado com um aumento significativo na CC.10 A obesidade visceral está associada à atividade pró-inflamatória, e à produção elevada de adiponectina devido à deterioração da sensibilidade à insulina, ao aumento do risco de diabetes, dislipidemia, hipertensão e aterosclerose e à maior taxa de mortalidade.10

A questão principal é que o número de indivíduos obesos está aumentando de maneira contínua e seria economicamente inviável tratá-los da mesma forma. Quando consideramos os indivíduos obesos, como regra, todos apressentam valores de CC superiores aos pontos de corte propostos pela IDF e pelo NCEP-ATP III.3 No presente estudo, há falta de informação sobre outras variáveis que têm sido utilizadas para definir OMS, por exemplo, a produção de adiponectina e indicadores inflamatórios. Os pontos fortes do presente estudo incluem o tamanho da amostra e o local de estudo. Além disso, o presente estudo pode possibilitar a modificação no estilo de vida por meio da fácil identificação de indivíduos obesos de alto risco.

Há grande interesse nos achados paradoxais observados nos indivíduos considerados OMS, apesar da adiposidade aumentada. O desafio principal foi determinar um único parâmetro para detectar mulheres OMS, visto que não há consenso na literatura e que poucos estudos foram realizados no Brasil. Portanto, o presente estudo sugere que a circunferência da cintura seja um parâmetro fácil para identificar mulheres OMS.