Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC znvFTmXj6TcHyNSL6q5w48g S0066-782X2018001700731 10.5935/abc.20180227 Short Editorial Real World of Percutaneous Coronary Interventions in the Public Health System in Rio de Janeiro: How Can It Be Improved? Garzon Stefano Ribeiro Expedito E. Instituto do Coração São Paulo SP Brazil Instituto do Coração (INCOR), São Paulo, SP - Brazil Mailing Address: Expedito E. Ribeiro, Rua Tomás Carvalhal, 555 Apt 62. Postal Code 04006-001, Paraíso, São Paulo, SP - Brazil. E-mail: expribeiro@terra.com.br, expedito@cardiol.br 11 2018 111 5 731 732 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited Keywords Coronary Artery Disease Percutaneous Coronary Intervention/economics Mortality Morbidity Unified Health System/economics Epidemiology

Cardiovascular diseases (CVD) are currently the leading cause of death in Brazil1 and in the world,2 with 80% of the cases3 occurring in low- and middle-income countries. It impacts these countries economies negatively,4 with reductions in the Gross Domestic Product (GDP), and increases in the burden on already precarious health care systems. The risk factors associated with CVD are largely preventable, and raising awareness5 and increasing access to primary health care for prevention6 are key factors for reducing events.

The present study examined mortality rates in patients who underwent percutaneous coronary interventions (PCI) for both stable coronary disease (SCD) and acute coronary syndromes (ACS) in the State of Rio de Janeiro Public Health System (SUS) from 1999 to 2010. It provides us with interesting data regarding mortality outcomes in such patients, dividing them by gender, age groups, and type of intervention (balloon coronary angioplasty, stenting with bare metal stents and primary PCI for STEMI). It has obvious limitations: it is a retrospective populational cohort; its data were extracted from different databases, and the information had to be paired (hospital admissions versus death certificates, which are not in the same dataset); the mortality outcome was death by any cause, and although the authors cite that the cause of death was divided into two groups (cardiovascular death and any other cause), it is not clear which data was used; there is no information regarding comorbidities, single vessel versus multivessel disease, or medications prescribed; and patients with more than one PCI were excluded.7

The authors also state that, compared with other studies,8-10 the present study showed higher mortality rates, attributing that to the difficulties of extrapolating randomized clinical trials (RCT) results to real-world practice. Although external validity of RCTs and generalizability of their results is a known issue,11 it is also reasonable to consider the precariousness of the Brazilian Public Health Care System (SUS), with restricted access to primary care and preventive medicine, unsteady supply of medication, unavailability of drug-eluting stents, and insufficient secondary and tertiary health care structure. Above all, low socio-economic conditions and education contribute to a scenario where there are many confounding factors to this higher mortality rates. We also have to consider that there is no evidence that PCI for SCD reduces mortality when compared to optimized medical treatment;8 therefore, perhaps a better primary outcome could be major cardiac and cerebrovascular events (MACCE) rather than death alone, although it is understandable that the lack of a unified registry, with thorough information, makes it virtually impossible.

Finally, it would be interesting to investigate the costs of cardiovascular disease to SUS, and to compare the financial burden of CVD in Brazil to that in other countries.12

Besides its limitations, the present study has strong points: a large number of individuals, a long follow-up time, and a real-world setting. It should be used to generate questions rather than providing answers, and it is a big step towards providing better care for our patients in Brazil.

Short Editorial related to the article: Up to 15-Year Survival of Men and Women after Percutaneous Coronary Intervention Paid by the Brazilian Public Healthcare System in the State of Rio de Janeiro, 1999-2010

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As doenças cardiovasculares (DCV) são atualmente a principal causa de morte no Brasil1 e no mundo,2 com 80% dos casos3 ocorrendo em países de baixa e média renda. Ela afeta negativamente as economias desses países,4 com reduções do Produto Interno Bruto (PIB), e aumentos da carga sobre os sistemas de saúde já precários. Os fatores de risco associados às DCV são amplamente evitáveis, e a conscientização5 e o aumento do acesso aos cuidados primários de saúde para a prevenção6 são fatores-chave para reduzir os eventos.

O presente estudo avaliou as taxas de mortalidade em pacientes submetidos à intervenção coronariana percutânea (ICP) tanto na doença coronariana estável (DF) como nas síndromes coronarianas agudas (SCA) no Sistema Único de Saúde (SUS) no período de 1999 a 2010. Ele fornece dados interessantes sobre os desfechos de mortalidade nesses pacientes, dividindo-os por sexo, faixa etária e tipo de intervenção (angioplastia coronariana por balão, implante de stent com stents convencionais e ICP primária para IAMST). Ele tem limitações evidentes: trata-se de uma coorte populacional retrospectiva; seus dados foram extraídos de diferentes bases de dados, e as informações tiveram que ser pareadas (internações versus atestados de óbito, que não estão no mesmo conjunto de dados); o desfecho mortalidade foi morte por qualquer causa, e embora os autores citem que a causa da morte foi dividida em dois grupos (morte cardiovascular e qualquer outra causa), não está claro quais dados foram utilizados; não há informações sobre comorbidades, doença de vaso único versus doença multiarterial, ou medicamentos prescritos; e pacientes com mais de uma ICP foram excluídos.7

Os autores também afirmam que, em comparação com outros estudos.8-10 O presente estudo apresentou taxas de mortalidade mais elevadas, atribuindo isso às dificuldades de extrapolar resultados de ensaios clínicos randomizados (ECR) para a prática no mundo real. Embora a validade externa dos ECR e a generabilidade de seus resultados sejam uma questão conhecida,11 também é razoável considerar a precariedade do SUS, com acesso restrito à atenção primária e à medicina preventiva, oferta instável de medicamentos, indisponibilidade de stents farmacológicos e estrutura insuficiente de atenção secundária e terciária à saúde. Acima de tudo, as precárias condições socioeconômicas e de educação contribuem para um cenário em que há muitos fatores de confusão para essas taxas de mortalidade mais altas. Também temos que considerar que não há evidências de que a ICP para DCE reduza a mortalidade quando comparada com o tratamento clínico otimizado;8 portanto, talvez um desfecho primário melhor possa ser eventos cardíacos e cerebrovasculares maiores (ECCM) do que apenas morte, embora seja compreensível que a falta de um registro unificado, com informações completas, torne isso praticamente impossível.

Por fim, seria interessante investigar os custos das doenças cardiovasculares para o SUS e comparar a carga financeira das DCV no Brasil àquela de outros países.12

Além de suas limitações, o presente estudo tem pontos fortes: um grande número de indivíduos, um longo tempo de acompanhamento e um cenário do mundo real. Ele deve ser usado para gerar perguntas em vez de fornecer respostas, e é um grande passo em direção à oferta de melhor atendimento aos nossos pacientes no Brasil.

Minieditorial referente ao artigo: Sobrevida em até 15 Anos de Homens e Mulheres após Intervenção Coronariana Percutânea Paga pelo Sistema Único de Saúde no Estado do Rio de Janeiro, 1999-2010