Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCvthy6DCZXgHb9BxtkXp9JNtS0066-782X201800170069710.5935/abc.20180222Short EditorialReintervention in Artificial Cardiac Pacing SystemsGalvãoSilas dos SantosFilhoCentro Avançado de Ritmologia e EletrofisiologiaSão PauloSPBrazilCentro Avançado de Ritmologia e Eletrofisiologia (CARE), São Paulo, SP - BrazilMailing Address: Silas dos Santos Galvão Filho, Rua Martiniano de Carvalho, 864/702. Postal Code 01321-000, São Paulo, SP - Brazil E-mail: sdsantos@uol.com.br1120181115697698This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly citedKeywordsElectrodes, ImplantedIntraoperative ComplicationsCatheter AblationPacemaker, Artificial/trendsArrhythmias, Cardiac
Reintervention in artificial cardiac pacing systems that involves lead approach, either for the implantation of a new lead and/or the removal of an old one, is most frequently a difficult procedure, with a high probability of complications. Since the transvenous endocardial route started being used by artificial cardiac pacing systems, lead cables have shown to be more vulnerable to complications;1 however, when it comes to reintervention, the complications are much more frequent.
The significant prevalence of venous obstruction2 and the consequent difficulty in obtaining a new venous access, the complexity of percutaneous extraction of old lead cables,3 in addition to the higher prevalence of surgical infections,4 constitute some of the complications that determine the greater complexity of reinterventions.
The study “Usefulness of preoperative venography in patients with cardiac implantable electronic devices submitted to lead replacement or device upgrade procedures”,5 calls attention to this ever-growing problem,6 as the implantable electronic cardiac devices use more lead cables and increase the patients’ life expectancy, in addition to emphasizing the importance of a previous venography to program the approach strategy. In the present study, approximately 1/4 of the patients submitted to reintervention had severe venous obstructions or occlusions. In such cases, when a new lead cable is required, the extraction of old ones may be absolutely necessary to attain access.
The venous system exploration through the venography can be performed intraoperatively; however, prior knowledge of possible obstructions allows better programming of the surgical procedure, with a previous request of special materials, such as mechanical or laser-energized sheath systems for lead cable extraction, which should always be available in these cases.
Moreover, considering the cost of these special materials, it is very important in the real world and in our country to have prior authorization from the health care providers to use them, determining cost predictability and minimizing problems when charging for the procedure. The agreement between the programmed and the actual surgical procedure, which occurred in the study in 99% of the cases, strongly reinforced the importance of performing a prior venography when scheduling reintervention procedures.
The lack of knowledge of venous obstructions at the reinterventions leads to the unavailability of lead extraction systems during the procedure, and in those cases requiring the implantation of new lead(s) and in which access cannot be attained, implantation of a contralateral artificial cardiac pacing system while abandoning the old lead cables may be the only option. However, the increase in surgical time, which can result in a higher risk of infection, as well as the increased number of implanted leads, are considerable drawbacks of this approach.
Advances in technology with the development of leadless pacemaker systems will, in the future, address problems with transvenous leads. Nevertheless, the current state of this technology7,8 with the use of single-chamber devices, is still not able in most cases, to dispense with traditional dual-chamber artificial heart pacing systems with leads, suggesting we will be facing such situations for a long time yet.
As they constitute one of the most difficult and delicate surgical procedures in the area of artificial heart stimulation, re-interventions in lead cables must be very well programmed, in addition to requiring a level of high expertise by the surgeon/rhythmologist. In this sense, performing a venography prior to the procedure is very important, as it was well demonstrated by this article.
Short Editorial related to the acrticle: Usefulness of Preoperative Venography in Patients with Cardiac Implantable Electronic Devices Submitted to Lead Replacement or Device Upgrade Procedures
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A reintervenção em sistemas de estimulação cardíaca artificial que envolva abordagem de eletrodos, quer para implante de um novo e/ou extração de antigos, é na maioria das vezes um procedimento difícil e com maiores possibilidades de complicações. Desde o início da utilização da via endocárdica transvenosa pelos sistemas de estimulação cardíaca artificial, os cabos-eletrodos mostraram-se mais vulneráveis as complicações,1 contudo quando se trata de reintervenção as complicações são bem mais frequentes.
A prevalência significativa das obstruções venosas2 e consequente dificuldade em se obter novos acessos, a complexidade da extração percutânea de cabos-eletrodos antigos,3 além da maior prevalência de infecções operatórias,4 são algumas das complicações que determinam a maior complexidade das reintervenções.
O trabalho “Utilidade da Venografia Pré-Operatória em Procedimentos de Troca de Cabos-Eletrodos ou Mudança do Modo de Estimulação”5 chama atenção para esse problema que é crescente,6 a medida que os dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis utilizam mais cabos-eletrodos e aumentam a expectativa de vida de seus portadores, além de destacar a importância da venografia prévia para programar a estratégia de abordagem. No presente estudo, cerca de 1/4 dos pacientes submetidos a reintervenção apresentaram obstruções venosas graves ou oclusões. Nesses casos, quando é necessário implante de um novo cabo-eletrodo, a extração de eletrodos antigos pode ser absolutamente necessária para se obter o acesso.
A exploração do sistema venoso através de venografia, pode ser realizada no transoperatório, contudo, o conhecimento prévio de eventuais obstruções, permite melhor programação do procedimento cirúrgico, com solicitação prévia de materiais especiais, como sistemas de bainhas (mecânicas ou energizadas a laser) para extração de cabos-eletrodos, que devem estar sempre disponíveis nesses casos. Além disso, considerando-se os valores desses materiais especiais, é muito importante no mundo real e em nosso meio, ter autorização prévia das operadoras de saúde para utilizá-los, determinando previsibilidade de custos e minimizando problemas na cobrança do procedimento. A concordância entre o procedimento cirúrgico programado e o efetivamente realizado, que ocorreu no estudo em 99% dos casos, reforça fortemente a importância da venografia prévia na programação dos procedimentos de reintervenção.
A falta de conhecimento de obstruções venosas nas reintervenções, propicia indisponibilidade de sistemas de extração de eletrodos durante o procedimento, sendo que nos casos que necessitam de implante de novo(s) eletrodo(s) e não se consegue acesso, o implante do sistema de estimulação cardíaca artificial contralateral com abandono dos cabos-eletrodos antigos, pode ser a única opção. Todavia o aumento do tempo cirúrgico com consequência de maior risco de infecção, além da superpopulação de eletrodos, são inconvenientes consideráveis dessa conduta.
Os avanços tecnológicos com o desenvolvimento de sistemas de marca-passos sem eletrodos (Leadless pacemaker) vão, no futuro, equacionar os problemas com os eletrodos transvenosos. Entretanto o estágio atual dessa tecnologia7,8 com dispositivos mono câmaras, ainda não é capaz, na maioria dos casos, de dispensar os sistemas de estimulação cardíaca artificial tradicionais de dupla câmara com eletrodos, pressupondo que ainda vamos nos deparar durante muito tempo com essas situações.
Sendo um dos mais difíceis e delicados procedimentos cirúrgicos da área de estimulação cardíaca artificial, as reintervenções em cabos-eletrodos precisam ser muito bem programadas, além da alta expertise do cirurgião/ritmologista. Nesse sentido, a venografia prévia ao procedimento é muito importante, como foi bem demonstrado por esse artigo.
Minieditorial referente ao artigo: Utilidade da Venografia Pré-Operatória em Procedimentos de Troca de Cabos-Eletrodos ou Mudança do Modo de Estimulação