Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC GqtdqbwZSMDCxGwYzH8FjNR S0066-782X2018001700686 S0066-782X2018005013103 10.5935/abc.20180164 Original Article Usefulness of preoperative venography in patients with cardiac implantable electronic devices submitted to lead replacement or device upgrade procedures Albertini Caio Marcos de Moraes 1 Silva Katia Regina da 1 Leal Joaquim Maurício da Motta Filho 1 Crevelari Elizabeth Sartori 1 Martinelli Martino Filho 1 Carnevale Francisco Cesar 2 Costa Roberto 1 Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina Instituto do Coração São Paulo SP Brasil Instituto do Coração (InCor) - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brazil Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina Hospital das Clinicas São Paulo SP Brasil Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brazil Mailing Adress: Roberto Costa, Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44, Postal Code 05403-900, Cerqueira César, São Paulo, SP - Brazil E-mail: rcosta@incor.usp.br

Author contributions

Conception and design of the research and Writing of the manuscript: Albertini CMM, Silva KR, Costa R; Acquisition of data: Albertini CMM, Leal Filho JMM, Crevelari ES; Analysis and interpretation of the data: Albertini CMM, Silva KR, Leal Filho JMM, Costa R; Statistical analysis: Silva KR; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Albertini CMM, Silva KR, Martinelli Filho M, Carnevale FC, Costa R.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 21 09 2018 11 2018 111 5 686 696 02 10 2017 07 05 2018 12 06 2018 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited Abstract Background:

Venous obstructions are common in patients with transvenous cardiac implantable electronic devices, but they rarely cause immediate clinical problems. The main consequence of these lesions is the difficulty in obtaining venous access for additional leads implantation.

 Objectives:

We aimed to assess the prevalence and predictor factors of venous lesions in patients referred to lead reoperations, and to define the role of preoperative venography in the planning of these procedures.

 Methods:

From April 2013 to July 2016, contrast venography was performed in 100 patients referred to device upgrade, revision and lead extraction. Venous lesions were classified as non-significant (< 50%), moderate stenosis (51-70%), severe stenosis (71-99%) or occlusion (100%). Collateral circulation was classified as absent, discrete, moderate or accentuated. The surgical strategy was defined according to the result of the preoperative venography. Univariate analysis was used to investigate predictor factors related to the occurrence of these lesions, with 5% of significance level.

 Results:

Moderate venous stenosis was observed in 23%, severe in 13% and occlusions in 11%. There were no significant differences in relation to the device side or the venous segment. The usefulness of the preoperative venography to define the operative tactic was proven, and in 99% of the cases, the established surgical strategy could be performed according to plan.

 Conclusions:

The prevalence of venous obstruction is high in CIED recipients referred to reoperations. Venography is highly indicated as a preoperative examination for allowing the adequate surgical planning of procedures involving previous transvenous leads.

 Keywords: Pacemaker implantable defibrillators phlebography venous stenosis extraction of leads risk factors Introduction

Venous obstructions frequently occur in patients with transvenous cardiac implantable electronic devices (CIED), with an estimated 14 to 64% prevalence.1-11 Those lesions are mostly asymptomatic, although visible collateral circulation in the thoracic region is usually found. Although deep venous thrombosis, pulmonary thromboembolism, or superior vena cava syndrome were found in 1.6 to 12% of the cases, the difficulty in gaining access to implant new additional leads or other types of transvenous devices has been the main consequence of those lesions.12-16

Recent studies have shown an increase in the number of reoperations in which it is necessary to handle the intravascular territory with leads previously implanted.17-23 The increase in this type of procedure is due to three main factors: (1) patients’ increasing longevity, which is directly related to the longer period of time leads remain in the territory and, consequently, to a greater chance of dysfunction of the stimulation system’s components; (2) an increase in comorbidities leading to an increase in the occurrence of infectious complications, whose treatment necessarily requires the complete CIED removal17-23 and (3) an increasing prevalence heart failure and, consequently, of the need to upgrade from the conventional pacemaker to more advanced modes, such as implantable cardioverter-defibrillator (ICD), or cardiac resynchronization therapy (CRT), which require the implantation of additional leads.24-27

Digital subtraction venography provides excellent characterization of the venous anatomy and has been deemed the gold standard for studying venous lesions in CIED patients.11,28-30 Although other imaging techniques are used for the same purpose, such as Doppler ultrasonography or contrast recirculation in thoracic computed tomography images, these methods are not as accurate as digital venography to quantify and define where obstructions are located and any collateral circulation developed.31-34

This study is part of a prospective registry, with data derived from medical practice, and its goals are: (1) to identify the prevalence, degree and location of venous lesions in CIED patients with an indication of reoperation; (2) to identify predisposing factors of these venographic changes; and (3) to define the role of digital subtraction venography when intravascular reinterventions are planned in individuals with leads previously implanted.

 Methods Study Design and Population

This is a cross-section analysis derived from a cohort where thromboembolic complications are studied in patients submitted to lead revision or upgraded procedures. This study was conducted in a high-complexity cardiology hospital and it was approved by that hospital’s Committee of Ethics in Research. All subjects signed a free and informed consent form.

From April 2013 to July 2016, patients who met the following criteria were consecutively included: (1) having CIED implanted at the territory of the superior vena cava for more than six months; (2) being between 18 and 90 years of age; (3) having an indication for lead revision or upgrade procedures. The following candidates were not included: (1) individuals with creatinine > 1.5 mg/dL due to the risk of renal damage from iodinated contrast; (2) candidates that had known allergy to iodinated contrast media; and (3) those who declined to participate in the study.

Considering the high rates of venous lesions in these patients, a convenience sample of 100 patients was defined to detect the outcomes studied.

 Study Outcomes

The outcomes of the study included: (1) venographic findings of significant venous obstructions and collateral circulation, and (2) usefulness of the preoperative venographic findings when planning and performing the surgical procedure.

 Study Workflow

Patients with an indication of reoperation for implantation of additional leads, replacement or removal of previously-implanted transvenous leads, and who met the eligibility to the study were submitted to preoperative evaluation comprising patient background assessment, clinical evaluation and evaluation of imaging exams.

Thorax radiography was conducted to help determining the position of the leads in use or abandoned.

The venous system was evaluated using digital subtraction venography through images acquired with an Allura DSA unit or Allura Xper FD20 (Philips, The Netherlands) to bilaterally assess the axillary, cephalic, subclavian, innominate (or brachiocephalic trunk) veins, and superior vena cava. Continuous infusion of low-osmolality nonionic iodinated contrast media (Visipaque-Iodixanol, 320 [652 mg/mL Iodixanol], GE, Healthcare, Europe) was performed using a MEDRAD injection pump with controlled volume (100 mL to 120 mL) and infusion speed (10 mL/s at 600 psi pressure). All exams were simultaneously evaluated by two specialists: a Vascular Interventional Radiologist and a Cardiac Pacing Specialist.

The images obtained were classified according to the presence or absence of venous lesions and of collateral circulation. Venous lesions were classified according to their stenosis level: without significant alteration (< 50%), moderate stenosis (51-70%), severe stenosis (71-99%), and occlusion (100%).

 Surgical Procedures

Surgical procedures were performed according to the hospital’s usual routines, always under the supervision of an anesthesiologist. Operations were grouped in three main types: (1) Implanting new leads without further removal (due to dysfunction of a previously implanted lead, or upgrade procedures); (2) Replacing leads with the removal of previously implanted leads; or (3) Isolated lead extraction.

Operations were planned according to the radiological function of the venous territory obtained through venography: (1) In cases where the venous pattern was deemed without significant lesions or with moderate lesions, no special care was taken to implant new leads and, similarly, the decision of removing a deactivated lead was made at the surgical team’s discretion. (2) In cases with stenosis deemed severe or occlusions, surgical planning considered: a) careful evaluation of the venography to check the possibility of using the ipsilateral internal jugular vein; b) preparing the patient for transvenous lead extraction to provide access for the new lead when using the ipsilateral internal jugular was not possible; c) reserving material for attempts to go beyond a lesion and perform venous dilation.

The decision whether to remove or abandon in situ the previously abandoned leads or the ones that would be deactivated in the current surgical procedure was made considering the following criteria: (1) patient’s age and life expectancy; (2) number of leads remaining in the superior vena cava at the end of the surgical procedure performed in this study; (3) risk of worsening the lesions observed in the venography.

Although the criteria for defining an access to deactivated leads and whether to remove or abandon them were previously discussed with the surgical team involved in the study, the final decision on both topics was to be made by the team itself during the procedure due to the intraoperative findings and technical resources available.

 Agreement between Planned and Actually Performed Procedure

To assess the agreement between the procedure planned according with the venography findings and the procedure actually performed, three conditions were considered: (1) possibility of access to the heart by the subclavian vein without any special strategies; (2) possibility of access to the heart by the ipsilateral internal jugular vein when there was a severe lesion or subclavian vein occlusion; (3) whether lead extraction or other unconventional technique was required to gain access in cases of critical lesion affecting the subclavian vein, internal jugular vein and venous brachiocephalic trunk.

 Care Provided for Study Subjects

The risks associated with the present study were related to the use of iodinated contrast media. Special care was taken to reduce the risk of renal damage following digital subtraction venography, although adverse reactions related to the use of non-ionic iodinated contrast agents are rare. Diabetic patients receiving oral hypoglycemic metformin hydrochloride were instructed to discontinue the use of that drug for 48 hours before the test and resume use 48 hours after the test. The cases of allergic reactions to iodinated contrast during or after the exams were treated according to the institution’s protocol for allergic reactions to contrast.

 Electronic Data Collection and Management

The demographic, clinical and surgical data obtained were stored at the database developed in the REDCap system (Research Electronic Data Capture)35 hosted at the hospital’s server.

 Variables Studied and Statistical Analysis

The following data were analyzed as independent variables for the risk of occurrence of the outcomes studied: demographic data, preoperative clinical data at baseline, type of CIED, and type of procedure performed.

The data recorded in the database (REDCap) were exported in the format of Excel worksheets (Microsoft Excel) and analyzed using SAS software (Statistical Analysis System).

Initially all variables were analyzed descriptively. The quantitative variables were analyzed by considering the minimal and maximum values, means, standard deviation and median. The qualitative variables were analyzed by calculating the absolute and relative frequencies. We compared means using Student t-test, and tested homogeneity among the variable proportions using chi-square test. The significance level chosen for statistical tests was 5%.

The outcomes of the study were described according to absolute and relative frequencies. The calculation of Odds Ratio (OR) and its confidence intervals at 95% were used as an effect measure between exposure variables and outcome development.

 Results

Of 289 patients with an indication of reoperation involving the handling of leads, 100 were included in this study. (Figure 1)

Composition of the population studied and Study phases.

The population was balanced with regard to gender, had a predominance of Caucasian individuals (82%) and a mean age of 58.5 ± 15.1 years, with median 60. Most individuals studied were oligosymptomatic for heart failure (77%), with a left ventricular ejection fraction of 53.4 ± 15.5, 39% of which had no structural cardiac disease identified. Only 20% of cases did not have any comorbidity. One third of this population was using antiplatelet agents, while anticoagulants were used by 12% of the patients (Table 1).

Demographic and clinical characteristics of the study subjects
Demographic and Clinical characteristics at baseline
Male, n (%) 48%
Age (years), means ± DP 58.5 ± 15.1
Caucasian, n (%) 82%
Body mass index, means ± DP 25.7 ± 3.2
Functional class (NYHA), n (%)
I 40%
II 37%
III 23%
Structural heart disease, n (%)
None 39%
Chagas disease 23%
Ischemic heart disease 8%
Non-ischemic heart disease 24%
Other 6%
Associated comorbities
None 20%
Systemic arterial hypertension 62%
Diabetes 17%
Dyslipidemia 33%
Coronary arterial disease 9%
Valvopathy 7%
Smoker (current) 1%
Smoker (previously) 9%
Medicines being used, n (%)
Antiplatelet agents 33%
Oral anticoagulants 12%
Statins 39%
Left ventricular ejection (%) means ± DP 53.4 ± 15.5

SD: Standard deviation; NYHA: New York Heart Association.

There was a balance in the number of cases with devices implanted on the right side (48%) and those on the left side (52%). Marking differences were observed, however, concerning time since implantation, with an average 14.3 ± 6.1 years for the right side, and 8.0 ± 7.9 years for the left side; as to the type of device, there were more conventional pacemakers on the right, while the four device types were more evenly distributed for the left side. (Table 2)

Characteristics of the cardiac device being used at the time of inclusion in the study according to the side of the implant
Characteristics of the previous CIED Right side (n = 48) Left side (n = 52) p
Type of CIED, n (%)
Conventional pacemaker 45 31
Conventional ICD 1 18 < 0.001 (1)
CRT 1 1
CRT-D 1 2
Total number of transvenous leads, n (%)
One 10 12
Two 33 37 0.306 (1)
Three 4 3
Four 1 -
Dwelling time of transvenous leads, years
Means ± SD 14.3 ± 6.1 8.0 ± 7.9 0.075 (2)
Variation 5 - 37 1 - 32

CIED: cardiac implantable electronic device; ICD: implantable cardioverter-defibrillator; CRT: cardiac resynchronization therapy; CRT-D: cardiac resynchronization therapy associated with implantable cardioverter-defibrillator.

Chi-square test

Student t-test

 Results of Digital Subtraction Venography

Analyses of the venographies showed that 47 patients had significant venous lesions and that in 36 out of those there was venous collateral circulation. Moderate venous obstructions were observed in 23 exams, severe in 13, and occlusions in 11. Of the 53 patients without significant obstructions (< 50% of blood vessel lumen), only 4 had collateral circulation. On the other hand, out of the 24 individuals with venous lesion deemed severe or with venous occlusion, just 2 did not present collateral circulation in their venography. Therefore, finding collateral circulation in venography was observed to be a strong marker of the presence of venous lesion, increasing 4.9 times the prevalence rate (CI 95% 3.05 - 8.10; p < 0.0001) of those lesions (Figures 2 and 3).

Distribution of the four types of venous lesions and their associations with the presence of collateral circulation.

Classification of venous lesions and collateral circulation. Examples of the four types of lesion according to the classification adopted in the study. Figure 3A: non-significant lesions characterized with obstruction of less than 50% of the blood vessel lumen and absence of collateral circulation; Figure 3B: moderate lesion in 51% to 70% of the vessel, with discrete collateral circulation; Figure 3C: severe lesion compromising 71% to 99% of the vessel with moderate collateral circulation; Figure 3D: venous occlusion with accentuated collateral circulation.

Despite the differences of time since implantation and types of devices implanted, there was balance between the findings of venous lesions (p = 0.865) and of collateral circulation (p = 0.715) in patients with devices implanted on the right and left sides. Regardless of the side the CIED had been implanted, subclavian veins and the transition from subclavian veins to the brachiocephalic trunk were the regions that presented the highest number of significant lesions (Table 3). No significant lesions were identified in the superior vena cava.

Distribution of venographic findings according to the CIED side and the anatomical location of the lesion
Venographic findings Right side (n = 48) Left side (n = 52)
Normal exam / discrete lesions (< 50% of vessel lumen)
Subclavian vein 37 43
Transition from subclavian vein to innominate vein 46 44
Innominate vein 42 46
Joint of innominate vein and superior vena cava 33 46
Moderate stenosis
Subclavian vein 4 5
Transition from subclavian vein to innominate vein - 4
Innominate vein 1 2
Joint of innominate vein and superior vena cava 8 2
Severe stenosis
Subclavian vein 3 2
Transition from subclavian vein to innominate vein 2 3
Innominate vein 1 1
Joint of innominate vein and superior vena cava 3 3
Venous occlusion
Subclavian vein 4 2
Transition from subclavian vein to innominate vein - 1
Innominate vein 4 3
Joint of innominate vein and superior vena cava 4 1
Collateral circulation
Absent 19 29
Discrete 13 7
Moderate 5 8
Strong 11 8
Indication of surgical procedure

The main reason to perform a surgical procedure was lead dysfunction, in 71 patients. Upgrade procedures was the cause of reoperation in 25 cases. Only for 4 patients the operation was caused solely by a need of lead removal (Table 4).

Characteristics of surgical procedures performed in the study
Characteristics of Surgical Procedures n = 100
Procedure performed, (%)
Implant of additional lead without removing previously implanted lead 48
Implant of additional lead with removal of previously implanted lead 48
Only lead removal 4
Total number of transvenous leads at the end of the procedure, (%)
None 4
One 6
Two 41
Three 42
Four 7
CIED side at the end of the procedure, n (%)
Right 45
Left 54
Subxiphoid 1

Leads were removed from 52 patients. Transvenous extraction with mechanical or laser sheaths was performed in 36 patients, while leads were removed through simple traction in just 16 cases. At the end of the operation, only 4 patients remained without any transvenous lead implanted, and in most cases (90%), two or three leads remained in the venous territory.

 Usefulness of Venography to Define Surgical Planning

Agreement between the surgical strategy based on the analysis of digital subtraction venography and the surgical procedure actually performed occurred in 99 out of the 100 patients operated. Lack of agreement, which occurred with a single patient, arose from a mistake in classifying the degree of a lesion in the right subclavian vein, which was deemed moderate in the preoperative period, but during the operation was found to be a sub-occlusive lesion (Table 5).

Agreement between the surgical strategy defined using preoperative venography and the surgical procedure performed
Surgical planning Cases planned Cases performed
• Venous stenosis < 50% to moderate stenosis 76 75
Direct access through the cephalic subclavian/cephalic vein
• Severe stenosis or occlusion, with jugular vein and/or brachiocephalic trunk without obstructive lesions 11 11
Access through internal jugular vein
• Severe stenosis or occlusion, with jugular vein and/or brachiocephalic trunk with obstructive lesions 13 14
Lead extraction

In all the cases studied, surgical planning was based on the findings of preoperative venography. Of the 53 patients without significant lesions, there were 28 cases in which we decided to implant new leads without removing the old ones, while in 22 cases the implantation of new leads was combined with removal of old ones in order to avoid overpopulation. There was complete removal of the system in other 3 cases.

On the other hand, of the 23 cases where moderate stenosis had been diagnosed, there were 14 in which there was the implantation of new leads combined with the removal of old ones; only in 9 cases our decision was to implant new leads and maintain the old ones.

In the 24 cases where new leads did not require any removal and severe stenosis or venous occlusion had been diagnosed, the findings in the venography showed that in 13 cases the internal jugular vein and the ipsilateral brachiocephalic trunk of the implant were free from any obstructions. Of those, only in 2, because the patients were young, a transvenous extraction procedure was planned to avoid overpopulation of leads. Of the 11 cases where no extraction was performed, there were 5 in which the internal jugular vein was used as access. In the other 5 cases, it was possible to go beyond the lesion in the subclavian vein with the aid of 0,14” hydrophilic wire guides. Of the 8 cases where the internal jugular veins could not be used as access because there was obstruction in the ipsilateral venous brachiocephalic trunk, in only one case the medical team chose to conduct a new contralateral implantation. In the remainder (7), transvenous extraction was the chosen access.

Leads were removed without implanting new ones in only 4 cases: in 3, to treat an infection related to the device, and in 1 to remove a dysfunctional lead which was causing noise in an ICD. In this last case the venography showed venous occlusion.

 Prognostic Factors of Venographic Alterations

Despite the high rate of venographic outcomes in the patients studied, it was not possible to identify prognostic factors for the occurrence of venographic alterations. The following variables were tested as probable prognostic factors: gender, age at the time of the venographic study, cardiopathy at baseline, functional class for heart failure, use of oral anticoagulants and antiplatelet agents, having an ICD lead, CIED implantation side, time since CIED implantation, number of leads implanted, left ventricular ejection, and previous procedures of reoperation (Figure 4).

Risk factors for the occurrence of significant venous lesions (> 50% of obstruction of blood vessel lumen) and/or presence of collateral circulation.

Discussion

Venous obstructions seldom cause immediate clinical problems. However, when new leads have to be implanted, the presence of those lesions can make the procedure impossible with conventional techniques. Thus, digital subtraction venography has been mostly used because it allows identifying precisely how serious venous lesions are, as well as their location, thus allowing the planning of proper surgical strategy.11,28-30

The high prevalence of individuals with lesions deemed significant in this study was compatible with other experiences reported in the literature.1-11 Regardless of lesion seriousness, their distribution was balanced among the subclavian veins, the venous brachiocephalic trunk or the transitional areas of those veins.

Despite the particularities existing among the anatomy of the veins draining the left side and the right side of the thorax, the venographic study did not identify significant differences in the frequency of those findings, in how serious the stenosis was, or in the location of the lesions between the two sides. However, there were differences in the average time leads had remained implanted, i.e., longer for patients who had the device implanted on the right side, which may have increased the rate of occurrences of lesions in the right territory. On the other hand, despite the balance between the numbers of leads implanted, the number of defibrillator leads, which is deemed a risk factor for venous lesions, was significantly higher in the cases where the CIED had been implanted on the left side.1-4-8

The strong association between the presence of collateral circulation and severe or occlusive venous lesions, which was observed in this study, is quite useful to interpret venographies. Therefore, we can say that whenever there is collateral circulation, lesions difficult to be defined have to be carefully looked for. In this respect, we suggest maintaining dynamic venography images, which allow following the iodinated contrast path. Often enough, when the contrast passes exclusively through the collateral circulation, it fully fills up the blood vessel lumen soon after the critical lesion, which prevents it from being detected in still images.

The high rate of patients with severe or occlusive lesions observed in this study, which agrees with the data in the literature, evidenced the importance of venography for surgical planning. In cases where significant venous lesions could not be identified, the surgical team were able to plan a procedure in which deactivated leads should (or should not) be extracted by considering solely factors such as patient age or the number of leads that would remain in the venous territory. On the other hand, in patients where moderate lesions were observed, the medical team could plan which leads should be extracted in order to avoid an overpopulation of leads that could worsen obstructions. And, finally, in the cases where severe or occlusive venous lesions were observed, the knowledge of the venous anatomy was of essence to plan the surgery, since it raises the possibility of using the ipsilateral jugular vein or the need of extracting leads to gain proper access.

Since causes are multifactorial, the literature is controversial as to defining predictive factors of thromboembolic complications in CIED patients.2-11-36-37 In this respect, the absence of risk factors for venous lesions found in this study sample confirms the importance of preoperative venography in patients requiring lead reoperations, since it was not possible to identify any subgroup of individuals less subject to venous obstructions.

Study Limitations

Although this study is part of a prospective registry derived from medical practice, due to the non-inclusion criteria used, our conclusions cannot be extended to children, to individuals over 90 years of age and to those with renal dysfunction with serum creatinine over 1,5 mg/dL.

As to the rate of venous alterations found and their predisposing factors, this analysis has the same limitations as other cross-sectional studies, as they were assessed at a particular time.

 Conclusions

The high prevalence of severe obstructions or venous occlusions in CIED patients makes a transvenous implant of new leads difficult in a considerable number of patients. Sometimes, using non-conventional techniques, such as the extraction of leads to achieve access, can be mandatory. The lack of predisposing factors and the absence of clinical signs of venous obstruction, which occurs in most patients with severe or occlusive lesions, can hinder the planning of a surgery. Thus, digital subtraction venography is quite useful to define a surgical strategy in operations for lead revision or upgrade procedures. The finding of collateral veins in this exam has a high predictive value for diagnosing severe and occlusive lesions.

Sources of Funding

This study was funded by FAPESP and CAPES.

Study Association

This article is part of the thesis of Doctoral submitted by Caio Marcos de Moraes Albertini, from Instituto do Coração - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Ethics approval and consent to participate

This study was approved by the Ethics Committee of the Análise de Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo under the protocol number 0730/11. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

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Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44, CEP 05403-900, Cerqueira César, São Paulo, SP - Brasil E-mail: rcosta@incor.usp.br

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa e Redação do manuscrito: Albertini CMM, Silva KR, Costa R; Obtenção de dados: Albertini CMM, Leal Filho JMM, Crevelari ES; Análise e interpretação dos dados: Albertini CMM, Silva KR, Leal Filho JMM, Costa R; Análise estatística: Silva KR; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Albertini CMM, Silva KR, Martinelli Filho M, Carnevale FC, Costa R.

Potencial conflito de interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamento:

Obstruções venosas são frequentes em portadores de dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis (DCEI) endocárdicos, mas raramente causam problemas clínicos imediatos. A principal consequência destas lesões é a dificuldade para obtenção de via de acesso para o implante de novos cabos-eletrodos.

 Objetivos:

Determinar a prevalência de lesões venosas em candidatos a reoperações envolvendo o manuseio de cabos-eletrodos, e definir o papel da venografia pré-operatória no planejamento desses procedimentos.

 Métodos:

De abril de 2013 a julho de 2016, 100 pacientes com indicação de troca de cabos-eletrodos, ou mudança no modo de estimulação, realizaram venografia com subtração digital no período pré-operatório. As lesões venosas foram classificadas em: não significativas (< 50%), moderadas (51-70%), graves (71-99%) ou oclusivas (100%), e a circulação colateral, em ausente, discreta, moderada ou acentuada. A estratégia cirúrgica foi definida a partir do resultado deste exame. Empregou-se análise univariada para a pesquisa de fatores de risco relacionados à ocorrência dessas lesões, com nível de significância de 5%.

 Resultados:

Obstruções venosas moderadas foram observadas em 23%, graves em 13% e oclusões em 11% dos pacientes estudados, não sendo identificadas diferenças significativas em sua distribuição em relação ao lado do implante, ou do segmento venoso. A utilidade do exame para definição da tática operatória foi comprovada, sendo que em 99% dos casos, a estratégia cirúrgica estabelecida pode ser executada.

 Conclusões:

A prevalência de obstruções venosas é elevada em portadores de DCEI que serão submetidos a reoperações. A venografia é altamente indicada como exame pré-operatório para o adequado planejamento cirúrgico de procedimentos envolvendo cabos-eletrodos transvenosos previamente implantados.

 Palavras-chave: Marca-passo artificial desfibriladores implantáveis flebografia estenose venosa extração de cabos-eletrodos fatores de risco Introdução

Obstruções venosas são frequentes em portadores de dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis (DCEI) transvenosos, com prevalência estimada de 14 a 64%.1-11 Essas lesões são, na maioria das vezes, assintomáticas, embora circulação colateral visível na região torácica seja comumente encontrada. A despeito do achado de trombose venosa profunda, tromboembolia pulmonar, ou síndrome da veia cava superior em 1,6 a 12% dos casos, a dificuldade para obter via de acesso para o implante de novos cabos-eletrodos, ou de outros tipos de dispositivos transvenosos, tem sido a principal consequência dessas lesões.12-16

Estudos recentes mostram aumento do número das reoperações em que há necessidade de manuseio do território intravascular com cabos-eletrodos previamente implantados.17-23 O crescimento desse tipo de procedimento se deve a três fatores principais: (1) o aumento da longevidade dos pacientes, que se relaciona diretamente a um maior tempo de permanência dos cabos-eletrodos e, consequentemente, a uma maior chance de disfunção desses componentes do sistema de estimulação; (2) o aumento das comorbidades, que levam ao incremento da ocorrência de complicações infecciosas, cujo tratamento passa, obrigatoriamente, pela remoção de todo o sistema de estimulação cardíaca artificial17-23 e (3) a prevalência cada vez maior da insuficiência cardíaca grave e, por consequência, da necessidade de mudança do modo de estimulação cardíaca convencional para modos mais avançados, como o cardioversor-desfibrilador implantável (CDI) ou a terapia de ressincronização cardíaca (TRC), que exigem o implante de cabos-eletrodos adicionais.24-27

A venografia por subtração digital proporciona excelente caracterização da anatomia venosa, e tem sido considerada o padrão ouro para o estudo das lesões venosas em portadores de DCEI.11,28-30 Embora outras modalidades de exames de imagem sejam usadas com a mesma finalidade, como a ultrassonografia com Doppler ou imagens da recirculação do contraste em tomografia computadorizada do tórax, esses métodos não possuem a mesma precisão da venografia digital para quantificar e definir a localização das obstruções e da circulação colateral que se desenvolve.31-34

O presente estudo é parte de um registro prospectivo, com dados derivados da prática assistencial, e tem por finalidade: (1) identificar a prevalência, o grau e a localização de lesões venosas em portadores de DCEI com indicação de reoperações; (2) identificar fatores predisponentes para essas alterações venográficas e, (3) definir o papel da venografia por subtração digital no planejamento das reintervenções intravasculares em indivíduos com cabos-eletrodos previamente implantados.

 Métodos Desenho do estudo e população

Trata-se de uma análise transversal derivada de uma coorte em que se estudam complicações tromboembólicas em pacientes submetidos a procedimentos de reoperação em cabos-eletrodos. Esse estudo foi realizado em um hospital cardiológico de alta complexidade, tendo sido aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição. Todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

No período de abril de 2013 a julho de 2016, foram incluídos, consecutivamente, pacientes que preencheram os seguintes critérios: (1) ter DCEI implantado pelo território da veia cava superior há mais de seis meses; (2) ter de 18 a 90 anos de idade; (3) ter indicação de reoperação para implante, substituição ou remoção de cabos-eletrodos. Não foram incluídos: (1) indivíduos com creatinina > 1,5 mg/dL pelo risco de lesão renal pelo uso de contraste iodado; (2) portadores de alergia conhecida a meios de contraste iodado e (3) os que não aceitaram participar do estudo.

Em face da elevada taxa de ocorrência de lesões venosas nesses pacientes, foi definida uma amostra de conveniência de 100 pacientes para se detectar os desfechos estudados.

 Desfechos do estudo

Os desfechos do estudo incluíram: (1) achado venográfico de obstruções venosas significativas e de circulação colateral, e (2) utilidade dos achados venográficos pré-operatórios no planejamento e na realização do procedimento cirúrgico.

 Dinâmica do estudo

Os pacientes que apresentavam indicação de reoperação para implante de cabos-eletrodos adicionais, substituição ou remoção de cabos-eletrodos transvenosos previamente implantados, e que preenchiam os critérios de elegibilidade do estudo, foram submetidos a avaliação pré-operatória, constituída por levantamento do histórico, avaliação clínica e avaliação por exames de imagem.

A radiografia de tórax foi realizada com a finalidade de auxiliar a determinação da posição dos cabos-eletrodos em uso ou abandonados.

A avaliação do sistema venoso pela venografia por subtração digital foi feita pela aquisição das imagens por aparelho Allura DSA unit ou Allura Xper FD20 (Philips, the Netherlands), visando a avaliação bilateral das veias axilar, cefálica, subclávia, inominada (ou tronco braquiocefálico), e cava superior. A infusão contínua de contraste iodado não iônico de baixa osmolalidade (Visipaque - Iodixanol, 320 [652 mg/mL de Iodixanol], GE, Healthcare, Europe) foi feita por bomba injetora MEDRAD com volume (100 mL a 120 mL) e velocidade de infusão (10 mL/s a uma pressão de 600 psi) controlados. Todos os exames foram avaliados simultaneamente por dois especialistas: um médico especialista em Radiologia Vascular Intervencionista e um especialista em Estimulação Cardíaca Artificial.

Inicialmente, as imagens obtidas foram classificadas segundo a presença ou ausência de lesões venosas e de circulação colateral. As lesões venosas foram classificadas de acordo com o grau de estenose em: sem alteração significativa (< 50%), estenose moderada (51-70%), estenose grave (71-99%) e oclusão (100%). A circulação colateral foi classificada de acordo com o número e o calibre dos novos vasos formados em: ausente, discreta, moderada e acentuada.

 Procedimentos cirúrgicos

Os procedimentos cirúrgicos foram realizados segundo as rotinas habituais da nossa Instituição, sempre sob a supervisão de anestesiologista. As operações foram agrupadas em três tipos principais: (1) Implante de novos cabos-eletrodos desacompanhado de remoção (por disfunção de cabo-eletrodo previamente implantado, ou para mudança do modo de estimulação); (2) Substituição de cabos-eletrodos com remoção de cabo previamente implantado; ou (3) Extração isolada de cabos-eletrodos.

O planejamento das operações foi feito em função do aspecto radiológico do território venoso obtido pela venografia: (1) Nos casos em que o padrão venoso foi considerado sem lesões significativas, ou com lesões moderadas, nenhum cuidado especial era tomado quanto ao implante do novo cabo-eletrodo e, da mesma forma, a decisão quanto à remoção de cabo-eletrodo desativado era feita de acordo com a opção da equipe cirúrgica; (2) Nos casos com estenoses consideradas graves ou oclusões, o planejamento cirúrgico considerou: a) avaliação criteriosa da venografia para verificação da possibilidade de uso da veia jugular interna ipsilateral; b) preparo do paciente para extração transvenosa de cabo-eletrodo para obtenção de via de acesso para o novo cabo no caso de impossibilidade do uso da veia jugular interna ipsilateral; c) reserva de materiais para tentativa de ultrapassar a lesão e realizar dilatação venosa.

A decisão de se remover ou de se abandonar “in situ” os cabos eletrodos previamente abandonados, ou aqueles que seriam desativados no procedimento cirúrgico atual, foi tomada levando-se em consideração os seguintes critérios: (1) idade e expectativa de vida do paciente; (2) número de cabos-eletrodos restantes na veia cava superior ao final do procedimento cirúrgico realizado no presente estudo; (3) risco de agravamento das lesões observadas na venografia.

Embora os critérios para definição da via de acesso e para remoção ou abandono dos cabos-eletrodos desativados tenham sido discutidos previamente com a equipe cirúrgica envolvida no estudo, a decisão final sobre como conduzir esses dois pontos cabia a esta própria equipe durante a realização do procedimento, em função dos achados intraoperatórios e dos recursos técnicos disponíveis.

 Análise da concordância entre o procedimento planejado e realizado

Para aferir a concordância entre o procedimento planejado em função do aspecto da venografia e o realizado, foram consideradas três condições: (1) possibilidade de acesso ao coração pela veia subclávia sem necessidade de estratégias especiais; (2) possibilidade de acesso ao coração pela veia jugular interna ipsilateral quando havia lesão grave ou oclusão em veia subclávia; (3) necessidade de extração de cabo-eletrodo, ou de outra técnica não convencional, para obtenção de via de acesso, nos casos de lesão crítica acometendo as veias subclávia, jugular interna e tronco braquiocefálico venoso.

 Cuidados dispensados aos participantes

Os riscos associados ao presente estudo estiveram relacionados ao uso de contraste iodado. Cuidados especiais foram tomados com o objetivo de diminuir o risco de lesões renais após a venografia por subtração digital, embora reações adversas relacionadas ao uso de contraste iodado não-iônico sejam raras. Os pacientes diabéticos, que estavam recebendo o hipoglicemiante oral cloridrato de metformina, foram orientados a suspender o uso desse medicamento por 48 horas antes da realização do exame e reiniciar seu uso 48 horas após o exame. Os casos de reações alérgicas ao contraste iodado, durante ou após os exames, foram tratados conforme o protocolo institucional de reações alérgicas ao uso de contraste.

 Coleta eletrônica e gerenciamento dos dados

Os dados demográficos, clínicos e cirúrgicos obtidos foram armazenados em banco de dados desenvolvido no sistema REDCap (Research Electronic Data Capture)35 que se encontra hospedado no servidor da nossa Instituição.

 Variáveis estudadas e análise estatística

Foram analisadas como variáveis independentes para o risco de ocorrência dos desfechos estudados: os dados demográficos, os dados clínicos basais pré-operatórios, o tipo de DCEI, e o tipo de procedimento realizado.

Os dados cadastrados no banco de dados (REDCap) foram exportados em formato de planilhas Excel (Microsoft Excel) e analisados pelo programa SAS (Statistical Analysis System).

Inicialmente, todas as variáveis foram analisadas descritivamente. Para as quantitativas, essa análise foi feita mediante observação dos valores mínimos e máximos, do cálculo de médias, do desvio padrão e mediana. Para as variáveis qualitativas, foram calculadas as frequências absolutas e relativas. Para a comparação de médias, foi utilizado o teste t de Student, e para testar a homogeneidade entre as proporções das variáveis, empregou-se o teste qui-quadrado. O nível de significância adotado nos testes estatísticos foi de 5%.

Os desfechos do estudo foram descritos segundo frequências absolutas e relativas. O cálculo da Odds Ratio (OR) e seus respectivos intervalos de confiança de 95% foram utilizados como medida de efeito entre as variáveis de exposição e o desenvolvimento dos desfechos.

 Resultados

Dos 289 pacientes que receberam a indicação de procedimentos de reoperação envolvendo o manuseio de cabos-eletrodos, 100 foram incluídos no presente estudo. (Figura 1)

Composição da população estudada e fases do estudo.

Nesta população houve equilíbrio entre os gêneros, predominância da raça branca (82%), e idade média de 58,5 ± 15,1 anos, com mediana de 60. A maioria dos indivíduos estudados era oligossintomática para insuficiência cardíaca (77%), com fração de ejeção média do ventrículo esquerdo de 53,4 ± 15,5, sendo que em 39% deles não foi identificada doença cardíaca estrutural. Apenas 20% dos casos não apresentavam comorbidades. Um terço desta população estava em uso de antiplaquetário, enquanto anticoagulantes eram utilizados por 12% dos pacientes. (Tabela 1)

Características demográficas e clínicas dos participantes da pesquisa
Características Demográficas e Clínicas Basais
Gênero masculino, n (%) 48%
Idade (anos), média ± DP 58,5 ± 15,1
Raça branca, n (%) 82%
Índice de massa corpórea, média ± DP 25,7 ± 3,2
Classe Funcional (NYHA), n (%)
I 40%
II 37%
III 23%
Doença cardíaca estrutural, n (%)
Nenhuma 39%
Doença de Chagas 23%
Cardiopatia isquêmica 8%
Cardiopatia não-isquêmica 24%
Outra 6%
Comorbidades associadas
Nenhuma 20%
Hipertensão arterial sistêmica 62%
Diabetes 17%
Dislipidemia 33%
Doença arterial coronariana 9%
Valvopatia 7%
Tabagismo (atual) 1%
Tabagismo (prévio) 9%
Medicamentos em uso, n (%)
Antiplaquetários 33%
Anticoagulantes orais 12%
Estatinas 39%
Fração de ejeção do ventrículo esquerdo (%) média ± DP 53,4 ± 15,5

DP: desvio padrão; NYHA: New York Heart Association.

Houve equilíbrio entre o número de casos de dispositivos implantados no lado direito (48%) ou no lado esquerdo (52%). Foi possível observar, entretanto, diferenças marcantes com relação ao tempo de implante que, em média, foi de 14,3 ± 6,1 anos para o lado direito, e 8,0 ± 7,9 anos para o lado esquerdo, e quanto ao tipo de dispositivo, com predomínio de marca-passos convencionais no lado direito, e maior distribuição entre os quatro tipos de dispositivos no lado esquerdo. (Tabela 2)

Características do dispositivo cardíaco em uso no momento da inclusão no estudo segundo o lado do implante
Características do DCEI prévio Lado direito (n = 48) Lado esquerdo (n = 52) p
Tipo de DCEI em uso no momento da inclusão, n (%)
Marca-passo convencional 45 31
CDI convencional 1 18 < 0,001 (1)
TRC 1 1
TRC-D 1 2
Número total de cabos-eletrodos transvenosos, n (%)
Apenas um 10 12
Dois 33 37 0,306 (1)
Três 4 3
Quatro 1 -
Tempo de uso dos cabos-eletrodos transvenosos, anos
Média ± DP 14,3 ± 6,1 8,0 ± 7,9 0,075 (2)
Variação 5 - 37 1 - 32

DCEI: dispositivo cardíaco eletrônico implantável; CDI: cardioversor-desfibrilador implantável; TRC: terapia de ressincronização cardíaca; TRC-D: terapia de ressincronização cardíaca associada ao cardioversor-desfibrilador implantável.

Teste qui-quadrado;

Teste t de Student.

 Resultados da venografia por subtração digital

A análise das venografias demonstrou que 47 pacientes apresentavam lesões venosas significativas, e que em 36 havia circulação colateral venosa. Obstruções venosas moderadas foram observadas em 23 exames, graves em 13 e oclusões em 11. Dentre os 53 pacientes sem obstruções significativas (< 50% da luz do vaso), somente 4 apresentavam circulação colateral. Por outro lado, dos 24 indivíduos com lesão venosa considerada grave ou com oclusão venosa, apenas 2 não apresentavam circulação colateral na venografia. Observou-se, portanto, que o achado de circulação colateral na venografia foi um forte marcador da presença de lesão venosa, aumentando em 4,9 vezes a taxa de prevalência (IC 95% 3,05 - 8,10; p < 0,0001) dessas lesões. (Figuras 2 e 3)

Distribuição dos quatro tipos de lesão venosa e suas associações com a presença de circulação colateral.

Classificação das lesões venosas e da circulação colateral. Exemplos de cada um dos quatro tipos de lesão, segundo a classificação adotada no estudo. Figura 3A: lesão não significativa, caracterizada por obstrução menor do que 50% da luz do vaso e ausência de circulação colateral; Figura 3B: lesão moderada, que acomete de 51 a 70% do vaso, com circulação colateral discreta; Figura 3C: lesão grave, comprometendo de 71 a 99% do vaso com circulação colateral moderada; Figura 3D: oclusão venosa com circulação colateral acentuada.

A despeito das diferenças do tempo de implante e dos tipos de dispositivos implantados, houve equilíbrio entre o achado de lesões venosas (p = 0,865) e de circulação colateral (p = 0,715) nos pacientes com dispositivos implantados nos lados direito e esquerdo. Independentemente do lado em que o DCEI estivesse implantado, as veias subclávias e a transição das veias subclávia para o tronco braquiocefálico foram as regiões mais acometidas por lesões significativas (Tabela 3). Não foram identificadas lesões significativas na veia cava superior.

Distribuição dos achados venográficos segundo o lado do DCEI e a localização anatômica da lesão
Achados venográficos Lado direito (n = 48) Lado esquerdo (n = 52)
Exame normal / lesões discretas (< 50% da luz do vaso)
Veia subclávia 37 43
Transição da veia subclávia com a veia inominada 46 44
Veia inominada 42 46
Junção da veia inominada com a veia cava superior 33 46
Estenose moderada
Veia subclávia 4 5
Transição da veia subclávia com a veia inominada - 4
Veia inominada 1 2
Junção da veia inominada com a veia cava superior 8 2
Estenose grave
Veia subclávia 3 2
Transição da veia subclávia com a veia inominada 2 3
Veia inominada 1 1
Junção da veia inominada com a veia cava superior 3 3
Oclusão venosa
Veia subclávia 4 2
Transição da veia subclávia com a veia inominada - 1
Veia inominada 4 3
Junção da veia inominada com a veia cava superior 4 1
Circulação colateral
Ausente 19 29
Discreta 13 7
Moderada 5 8
Acentuada 11 8
Indicação para o procedimento cirúrgico

O principal motivo para a realização do procedimento cirúrgico foi a disfunção de cabos-eletrodos para 71 pacientes. Mudança do modo de estimulação foi a causa da reoperação em 25 casos. Em apenas 4 pacientes a operação foi motivada exclusivamente pela necessidade de remover cabos-eletrodos. (Tabela 4)

Características dos procedimentos cirúrgicos realizados no estudo
Características dos Procedimentos Cirúrgicos n = 100
Procedimento realizado, (%)
Implante de cabo-eletrodo adicional sem remoção de cabo-eletrodo previamente implantado 48
Implante de cabo-eletrodo adicional com remoção de cabo-eletrodo previamente implantado 48
Somente remoção de cabo-eletrodo 4
Número total de cabos-eletrodos transvenosos ao final do procedimento, (%)
Nenhum 4
Um 6
Dois 41
Três 42
Quatro 7
Lado do dispositivo cardíaco implantável ao final do procedimento, n (%)
Direito 45
Esquerdo 54
Subxifoide 1

Remoção de cabo-eletrodo foi realizada em 52 pacientes. Extração transvenosa com dilatadores mecânicos ou energizados foi realizada em 36 pacientes, enquanto que remoção pela simples tração do cabo-eletrodo foi realizada em apenas 16 casos. Ao final da operação, apenas 4 pacientes permaneceram sem nenhum cabo-eletrodo transvenoso implantado, sendo que a maioria (90%) dos casos ficou com dois ou três cabos no território venoso.

 Utilidade da venografia para a definição do planejamento cirúrgico

Houve concordância entre a estratégia cirúrgica estabelecida pela análise da venografia por subtração digital e o procedimento cirúrgico realizado em 99 dos 100 pacientes operados. A falta de concordância, que ocorreu em um único paciente, foi decorrente de erro na classificação do grau de uma lesão na veia subclávia direita, que foi considerada moderada no pré-operatório e que, durante a operação, verificou-se tratar de uma lesão sub-oclusiva. (Tabela 5)

Concordância entre a estratégia cirúrgica definida com o auxílio da venografia pré-operatória e o procedimento cirúrgico realizado
Planejamento cirúrgico Casos planejados Casos realizados
• Estenose venosa < 50% a estenose moderada 76 75
Acesso direto pela veia subclávia/ cefálica
• Estenose grave ou oclusão, com veia jugular e/ou tronco braquiocefálico sem lesões obstrutivas 11 11
Acesso pela veia jugular interna
• Estenose grave ou oclusão, com veia jugular e/ou tronco braquiocefálico com lesões obstrutivas 13 14
Extração de cabos-eletrodos

Em todos os casos estudados, o planejamento cirúrgico foi embasado pelos achados da venografia pré-operatória. Dentre os 53 sem lesão significativa, optou-se simplesmente pelo implante de novos cabos-eletrodos sem a remoção de cabos antigos em 28 casos, e pelo implante de novos cabos associado à remoção de cabos antigos, para evitar superpopulação, em 22 casos. Houve remoção completa do sistema nos outros 3 casos.

No sentido contrário, dos 23 casos em que foi diagnosticada estenose moderada, optou-se pelo implante dos novos cabos associado à extração de cabos antigos em 14 casos, enquanto que a opção de implante de novos cabos com a manutenção dos cabos antigos foi adotada em apenas 9.

Nos 24 casos em que havia necessidade de implante de novo cabo-eletrodo e onde foi diagnosticada estenose grave ou oclusão venosa, o achado da venografia demonstrou que em 13 casos, a veia jugular interna e o tronco braquiocefálico ipsilaterais do implante estavam livres de obstruções. Destes 13 casos, em apenas 2, por serem pacientes jovens, foi programado procedimento de extração transvenosa, para evitar superpopulação de cabos-eletrodos. Dos 11 casos em que não foi realizada extração, a veia jugular interna foi a via de acesso utilizada em 5 deles. Nos outros 5 casos, foi possível ultrapassar a lesão da veia subclávia com o auxílio de guias hidrofílicos 0,14”. Dos 8 casos em que a veia jugular interna não era utilizável como via de acesso, pela existência de obstrução do tronco braquiocefálico venoso ipsilateral, em apenas 1 caso a equipe médica optou por realizar novo implante contralateral. Nos demais (7 casos) a opção para obtenção de via de acesso foi a extração transvenosa.

Remoção de cabo-eletrodo sem o implante de novos cabos foi realizada em apenas 4 casos: em 3, para tratamento de infecção relacionada ao dispositivo, e em 1 caso para a retirada de cabo-eletrodo ventricular disfuncional que estava gerando ruído em um CDI. Neste último, a venografia mostrava oclusão venosa.

 Fatores Prognósticos para a ocorrência de alterações venográficas

Apesar da elevada taxa de aparecimento de desfechos venográficos nos pacientes estudados, não foi possível identificar variável demográfica, clínica, ou do sistema de estimulação implantado previamente, que pudesse estar relacionada ao aparecimento de lesões venosas significativas e/ou de circulação colateral. Foram testadas como prováveis fatores prognósticos: gênero, idade no momento do estudo venográfico, cardiopatia de base, classe funcional para insuficiência cardíaca, uso de anticoagulantes orais e antiplaquetários, ter cabo-eletrodo de CDI, lado do DCEI, tempo de implante do DCEI, número de cabos-eletrodos implantados, fração de ejeção do ventrículo esquerdo, e procedimentos prévios de reoperação. (Figura 4)

Fatores de risco para a ocorrência de lesões venosas significativas (> 50% de obstrução luminal) e/ ou presença de circulação colateral.

Discussão

Obstruções venosas raramente causam problemas clínicos imediatos. Entretanto, quando o implante de novos cabos-eletrodos é necessário, a presença dessas lesões pode tornar o procedimento impossível de ser realizado por técnicas convencionais. Assim, a venografia por subtração digital tem sido o exame mais utilizado porque permite a identificação precisa do grau e da localização das lesões venosas, possibilitando um adequado planejamento da estratégia cirúrgica.11,28-30

A alta prevalência de indivíduos com lesões consideradas significativas no presente estudo foi compatível à de outras experiências relatadas na literatura.1-11 Independentemente do grau das lesões, sua distribuição foi equilibrada, nas veias subclávias, nos troncos braquiocefálicos venosos, ou nas regiões de transição dessas veias.

Apesar das particularidades que existem entre a anatomia das veias que drenam o lado esquerdo e o lado direito do tórax, o estudo venográfico não identificou diferenças significativas na frequência de aparecimento, no grau de estenose, ou na localização das lesões entre os dois lados. Houve diferença, entretanto, no tempo médio da permanência dos cabos-eletrodos, que foi maior nos pacientes em que o dispositivo estava implantado do lado direito, o que poderia ter aumentado a taxa de ocorrência de lesões no território direito. Por outro lado, a despeito do equilíbrio entre a quantidade de cabos-eletrodos implantados, o número de cabos-eletrodos de desfibrilador, que é considerado fator de risco para lesões venosas, foi significativamente maior nos casos em que o DCEI estava implantado do lado esquerdo.1-4-8

A forte associação entre a presença de circulação colateral e a de lesões venosas graves ou oclusivas, que foi observada no presente estudo, é de grande utilidade para a interpretação das venografias. Essa informação nos permite afirmar que, sempre que se observe a presença de circulação colateral, torna-se imperiosa a pesquisa cuidadosa de lesões de difícil definição. Neste sentido, sugerimos a manutenção de imagens dinâmicas do estudo venográfico, que permitem que seja se acompanhe o trajeto que o contraste percorreu. Frequentemente o contraste, passando exclusivamente pela circulação colateral, preenche completamente a luz venosa logo após a lesão crítica, fazendo com que esta não seja corretamente detectada em imagens estáticas.

A elevada taxa de pacientes com lesões graves ou oclusivas observadas no presente estudo, o que é concordante com dados da literatura, demonstrou a importância da venografia para o planejamento cirúrgico. Nos casos em que não foram identificadas lesões venosas significativas, a equipe cirúrgica pode planejar o procedimento, indicando ou não a extração dos cabos desativados, em função exclusivamente de fatores como a idade do paciente, ou o número de cabos-eletrodos que restariam no território venoso. Por outro lado, em pacientes em que foram observadas lesões moderadas, a equipe médica pode programar a extração dos cabos-eletrodos, na expectativa de evitar que a superpopulação de cabos viesse a causar agravamento das obstruções. E, finalmente, nos casos em que foram observadas lesões venosas graves ou oclusivas, o conhecimento da anatomia venosa foi fundamental para o planejamento cirúrgico, por orientar a possibilidade do uso da veia jugular ipsilateral, ou a necessidade de extração de cabo-eletrodo para obtenção de via de acesso.

Por ter causa multifatorial, a literatura é controversa quanto à definição de fatores preditores da ocorrência de complicações tromboembólicas em portadores de DCEI.2-11,36,37 Neste sentido, a ausência de fatores de risco para lesões venosas encontrada na presente amostra confirma a importância do estudo venográfico pré-operatório em pacientes que necessitam reoperações em cabos-eletrodos, uma vez que não foi possível identificar subgrupo de indivíduos menos sujeito às obstruções venosas.

Limitações do estudo

Mesmo sendo parte de um registro prospectivo derivado da prática assistencial, em função dos critérios de não-inclusão considerados, as conclusões do presente estudo não podem ser estendidas para crianças, indivíduos com mais de 90 anos e portadores de disfunção renal com níveis de creatinina sérica maior que 1,5 mg/dL.

No que se refere à taxa de alterações venosas encontradas e seus fatores predisponentes, a presente análise tem as mesmas limitações dos estudos transversais, uma vez que foram avaliados em um único momento.

 Conclusões

A prevalência elevada de obstruções graves ou de oclusões venosas em portadores de DCEI dificulta, em número considerável de pacientes, o implante transvenoso de novos cabos-eletrodos. Algumas vezes o uso de técnicas não convencionais, como a extração de cabo-eletrodo para obtenção de acesso, pode ser obrigatório. A falta de fatores predisponentes e a ausência de sinais clínicos de obstrução venosa, que ocorrem na maioria dos pacientes que apresentam lesões graves ou oclusivas, dificultam o planejamento cirúrgico antecipado. Assim, a venografia por subtração digital se mostra de grande utilidade para a definição da estratégia cirúrgica em reoperações para revisão de cabos-eletrodos ou para mudança de modo de estimulação em indivíduos com DCEI. O achado de vasos colaterais neste exame tem alto valor preditivo para o diagnóstico de lesões graves e oclusivas.

Fontes de financiamento

O presente estudo foi financiado pela FAPESP e CAPES.

Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de tese de Doutorado de Caio Marcos de Moraes Albertini pelo Instituto do Coração - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Aprovação ética e consentimento informado

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Comissão para Análise de Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo sob o número de protocolo 0730/11. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.