Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC YqXT798dmGpRzbNJwJzcvWM S0066-782X2018001700676 S0066-782X2018005012104 10.5935/abc.20180161 Original Article Gender-Based Differences in Anxiety and Depression Following Acute Myocardial Infarction Serpytis Pranas 1 2 3 Navickas Petras 1 Lukaviciute Laura 1 Navickas Alvydas 1 Aranauskas Ramunas 1 Serpytis Rokas 1 2 Deksnyte Ausra 1 Glaveckaite Sigita 1 2 Petrulioniene Zaneta 1 2 Samalavicius Robertas 1 2 Vilnius University Faculty of Medicine Vilnius Lithuania Vilnius University - Faculty of Medicine, Vilnius - Lithuania Vilnius University Hospital Santaros Clinics Vilnius Lithuania Vilnius University Hospital Santaros Clinics, Vilnius - Lithuania Vilnius University Clinic of Emergency Medicine Vilnius Lithuania Clinic of Emergency Medicine - Vilnius University, Vilnius - Lithuania Mailing Address: Pranas Serpytis, Vilnius University Hospital Santaros Clinics, Santariskiu st. 2, 08661, Vilnius - Lithuania. E-mail: pranas.serpytis@santa.lt

Author contributions

Conception and design of the research: Serpytis P, Navickas A, Deksnyte A; Acquisition of data: Serpytis P, Serpytis R, Petrulioniene Z, Samalavicius R; Analysis and interpretation of the data: Navickas P, Lukaviciute L, Glaveckaite S, Samalavicius R; Statistical analysis: Aranauskas R, Serpytis R, Deksnyte A; Writing of the manuscript: Navickas P, Lukaviciute L; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Serpytis P, Navickas A, Petrulioniene Z.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 23 08 2018 11 2018 111 5 676 683 14 02 2018 20 05 2018 23 05 2018 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited Abstract Background:

Among patients with heart disease, depression and anxiety disorders are highly prevalent and persistent. Both depression and anxiety play a significant role in cardiovascular disease progression and are acknowledged to be independent risk factors. However, there is very little gender-related analysis concerning cardiovascular diseases and emotional disorders.

 Objective:

We aimed to evaluate depression and anxiety levels in patients suffering from myocardial infarction [MI] within the first month after the MI and to assess the association between cardiovascular disease risk factors, demographic indicators and emotional disorders, as well as to determine whether there are gender-based differences or similarities.

 Methods:

This survey included demographic questions, clinical characteristics, questions about cardiovascular disease risk factors and the use of the Hospital Anxiety and Depression Scale [HADS]. All statistical tests were two-sided, and p values < 0.05 were considered statistically significant.

 Results:

It was determined that 71.4% of female and 60.4% of male patients had concomitant anxiety and/or depression symptomatology (p = 0.006). Using men as the reference point, women had an elevated risk of having some type of psychiatric disorder (odds ratio, 2.86, p = 0.007). The HADS-D score was notably higher in women (8.66 ± 3.717) than men (6.87 ± 4.531, p = 0.004). It was determined that male patients who developed depression were on average younger than those without depression (p = 0.005).

 Conclusions:

Women demonstrated an elevated risk of having anxiety and/or depression disorder compared to men. Furthermore, depression severity increased with age in men, while anxiety severity decreased. In contrast, depression and anxiety severity was similar for women of all ages after the MI. A higher depression score was associated with diabetes and physical inactivity, whereas a higher anxiety score was associated with smoking in men. Hypercholesterolemia was associated with both higher anxiety and depression scores, and a higher depression score was associated with physical inactivity in women.

Keywords: Cardiovascular Diseases Myocardial Infarction Anxiety, Depression Risk Factors Gender Identify Introduction

By 2020, depression is predicted to be the second highest cause of disability and mortality worldwide, surpassed only by ischemic heart disease (WHO). Myocardial infarction [MI] is a severe life-threatening event that is accompanied by an increased risk of depression and anxiety.1,2 A recent meta-analysis that explored the effect of the interactions of risk factors on all-cause mortality in patients with MI concluded that women have worse coronary artery disease [CAD] outcomes compared to men, with more women (17%) than men (12%) dying within 3 years of having their first MI.3 In addition, hospital mortality rates after acute MI have also been shown to be higher in women (16%) than in men (11%).4 Gender differences are correspondingly evident regarding mental stress-induced MI when assessing laboratory-based proxies, with a higher prevalence being observed in women than in men,5 even more so in women aged 50 years or younger.6 A large-scale case-control study indicated that post-MI depressive symptoms were associated with an increased risk of mortality, whereas anxiety symptoms were not an independent prognostic risk factor for new cardiovascular events or death.7 In contrast, another study of 5,750 patients with MI demonstrated that patients with anxiety are at a higher risk of both adverse cardiac events and all-cause mortality.8 The suicide risk is at its highest during the first month following discharge for MI for both patients with no history of psychiatric illness (adjusted rate ratio - 3.25) and for those with a history of psychiatric disorders (adjusted rate ratio - 64.05), with the rate ratios being comparable with those with no history of MI or psychiatric illness.7 The suicide risk remained higher for at least five years after the MI.7 Although post-MI depression is a common and burdensome condition, it remains underrecognized and undertreated.9,10 There are also very few gender-related analyses concerning cardiovascular diseases and emotional disorders.11 We, therefore, aimed to evaluate depression and anxiety levels in patients suffering from MI and to assess the association between cardiovascular disease risk factors, demographic indicators and emotional disorders, as well as to determine whether there are gender-based differences or similarities.

 Methods Participants and Recruitment

Patients with a documented MI who were admitted to a tertiary health care institution from 1 November 2012 to 31 May 2013 were included.

Patients were included in the study according to the following inclusion criteria:

Possessing a full understanding of the survey instructions;

Age > 18 years;

Either gender;

A diagnosis of acute MI verified based on two of the three standard criteria: typical chest pain, ECG presentation, elevated cardiac biomarkers;

Time after MI < 31 days;

Knowledge of Lithuanian language;

Completion of the survey.

Exclusion criteria were:

Cognitive impairment or physical inability to complete the survey;

Diagnosed depression or anxiety disorder prior to MI;

Antidepressant or benzodiazepine use prior to MI;

Patient refusal;

Participation in another research study.

Of the 180 patients recruited, a total of 160 patients met the inclusion criteria and were assessed. This survey included demographic questions (gender, age), clinical characteristics and questions about cardiovascular disease risk factors: diabetes mellitus, arterial hypertension, hypercholesterolemia, smoking, hypodynamia, and obesity. Furthermore, the Hospital Anxiety and Depression Scale [HADS] was used to determine anxiety and depression symptomatology. The scale contains 14 items: seven to assess anxiety and seven to assess depression. The score can be interpreted according to the following range: 0-7 - no depression or anxiety disorder; 8-10 - mild depression or anxiety disorder; 11-14 - moderate disorder; and 15-21 - severe disorder. The anxiety subscale (HADS-A) specificity is 0.78 and the sensitivity is 0.9, while the depression subscale (HADS-D) specificity is 0.79 and the sensitivity is 0.83.12

Statistical analysis

The analysis was conducted using SPSS (IBM Corp. Released 2011. IBM SPSS Statistics for Windows. Version 20.0. Armonk, NY: IBM Corp) software. The Shapiro-Wilk’s test of normality was performed to verify the assumption of normality. Categorical variables were compared using the χ2 test. Binary logistic regression analysis and the χ2 test were used for categorical variables to assess the odds ratio [OR] for depression and anxiety presence associated with gender. The independent sample t-test, when the distribution of variables was normal, and the Mann-Whitney-Wilcoxon test, when variables showed an abnormal distribution, were used to assess continuous variables. Normally-distributed continuous variables are expressed as mean (mean ± standard deviation), whereas those with an abnormal distribution are expressed as median and interquartile range (IQR, Q1 - Q3). Correlation was assessed using Spearman’s rank correlation coefficient (p). All statistical tests were two-sided, and p values < 0.05 were considered statistically significant.

 Results

Of the 180 patients recruited, a total of 160 met the inclusion criteria (88.8%) and were assessed. A total of 101 patients (63.1%) were males and 59 (36.9%) were females. The mean age of female patients was 69.9 years, whilst the mean age of male patients was significantly lower, at 62.3 years (p < 0.001). The youngest female patient was 33 and the oldest was 92 years of age. Similarly, the youngest male patient was 26 and the oldest was 85 years of age. The overall age range of 59 years was identical for both genders. Based on the accumulated data, it was determined that 71.4% of female and 60.4% of male respondents (68.1% of all respondents) had concomitant anxiety and/or depression symptomatology (Table 1). Logistic regressions were used to assess the differences regarding the risk of each psychiatric disorder according to gender. Using men as the reference point, women had an increased risk of having some type of psychiatric disorder (odds ratio, 2.86, p = 0.007) (Table 1).

Emotional disorder presentation in both genders
Emotional disorder Men Women χ2 or β p value
Any emotional disorder
Prevalence n = 61 60.4% n = 48 81.4% χ2 = 7.54 0.006*
Odds ratio 1 2.861 (1.33 – 6.16) β = 1.05 0.007*
Anxiety disorder
Prevalence n = 40 39.6% n = 38 64.4% χ2 = 9.17 0.002*
Odds ratio 1 2.760 (1.42 – 5.37) β = 1.02 0.003*
Depression disorder
Prevalence n = 48 47.5% n = 32 54.2% χ2 = 0.67 0.413
Odds ratio 1 0.764 (0.4 – 1.46) β = 0.269 0.413
Both depression and anxiety disorders
Prevalence n = 27 26.7% n = 22 37.3% χ2 = 1.95 0.162
Odds ratio 1 1.630 (0.82 – 3.24) β = 0.49 0.164

Significant p values. Odds ratio reported as odds ratio (95% confidence interval).

The all-patient mean HADS-D subscale score was 7.54 ± 4.322. It is particularly important to note that the HADS-D score was notably higher in women (8.66 ± 3.717) than in men (6.87 ± 4.531, p = 0.004). About 54.2% of female and 47.5% of male patients exhibited a depression disorder, being mild in 30.5%, moderate in 16.9% and severe in 6.8% of females, while the respective percentages for males were mild in 24.8%, moderate in 16.8% and severe in 5.9% (Table 2). It should be noted that the distribution of the aforementioned depression symptomatology severity degrees did not statistically differ between genders (p = 0.841).

Prevalence of anxiety and depression based on gender and severity
Severity of anxiety/depression Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)
Anxiety subscale Depression subscale
Total Men Women p value Total Men Women p value
n % n % n % n % n % n %
No disorder 82 51.3 61 60.4 21 35.6 0.002* 80 50 53 52.5 27 45.8 0.413
Mild disorder 39 24.4 18 17.8 21 35.6 0.012* 43 26.9 25 24.8 18 30.5 0.428
Moderate disorder 30 18.8 16 15.8 14 23.7 0.217 27 16.9 17 16.8 10 16.9 0.985
Severe disorder 9 5.6 6 5.9 3 5.1 0.821 10 6.3 6 5.9 4 6.8 0.832
Total 82 51.3 61 60.4 21 35.6 0.002* 80 50 53 52.5 27 45.8 0.413

Significant p values (between men and women, χ2). HADS, Hospital Anxiety and Depression Scale.

The HADS-A subscale score analysis revealed that all-patient mean HADS-A subscale score was 7.59 ± 4.335 and women had a higher mean score of 8.2 ± 3.938, while the mean score in men was 7.18 ± 4.532 (p = 0.142). 64.4% of female and 39.6% of male respondents had anxiety symptoms (mild in 35.6%, moderate in 23.7% and severe in 5.1% of females, while the respective percentages for males were mild in 17.8%, moderate in 15.8% and severe in 5.9%) (Table 2). According to the anxiety severity degree data, the prevalence of anxiety was considerably higher in women (p = 0.014), with this difference being more significant in the mild anxiety group (p = 0.012). Logistic regression analysis demonstrated that women had an elevated risk of having an anxiety disorder, with an OR of 2.76 (Table 2).

There was no significant association between patient age and anxiety severity. However, a weak positive significant correlation was found between patient age and depression severity (p = 0.233, p = 0.003). In addition, it was determined that male patients who developed depression were on average younger than those without the disease, with a mean age of 58 years and 66 years, respectively (p = 0.005). The age with the highest risk of developing depression was determined to be between 55 and 62 years of age for males, whilst 95% of female patients who developed depression were between 66 and 75 years of age. A subsequent gender-based analysis showed that there was a significant weak positive correlation between male patient age and depression severity (p = 0.212, p = 0.033) and a weak negative correlation between male patient age and anxiety severity (p = - 0,278, p = 0.005). In contrast, the data analysis in women did not demonstrate any statistical association, thus meaning that depression and anxiety severity is similar for women of all age after MI. (Table 3)

Cardiovascular risk factor characteristics distributed by gender
Risk factors Men Women p value
n = 101 % n = 59 %
Current smoker 21 20.8 4 6.8 0.019*
Physical inactivity 49 48.5 27 45.8 0.737
Diabetes mellitus 21 20.8 21 35.6 0.040*
Hypertension 87 86.1 57 96.6 0.033*
Hypercholesterolemia 52 51.5 39 66.1 0.072

Significant p values (between men and women, χ2). MI, myocardial infarction.

Cardiovascular risk factor analysis showed an association between diabetes mellitus and HADS-D score in males who had a significantly higher median depression score compared to those who were not diabetic (10, IQR 5 - 11 vs. 5, IQR 3 - 9.75, p = 0.043). In contrast, female patients did not show any significant association between diabetes mellitus and emotional disorders. Hypercholesterolemia was associated with both higher median anxiety (8, IQR 6 - 12 vs. 6.5, IQR - 4 - 8, p = 0.02) and depression (9, IQR 7 - 12 vs. 7, IQR 4 - 8.75, p = 0.015) scores in women, while men did not show any association between the aforementioned factors (Table 4). Moreover, it was determined that arterial hypertension and body mass index were not, in any way, associated with anxiety or depression. The evaluation of patient smoking habits revealed that 15.6% of respondents were daily smokers (Table 3). Smoking was more prevalent amongst men than women (20.8% vs. 6.8%, p = 0.019). Furthermore, a higher HADS-A score was identified in male patients who did smoke (10, IQR 7.5 - 14) vs. 6.5, IQR 3 - 9, p = 0.002), whilst the HADS-A score did not differ between women who smoked or did not smoke (p = 0.311). Likewise, there was no statistically significant difference in the HADS-D subscale scores between smoking and non-smoking patients. Exercise habit analysis showed that the group of patients who did not exercise had a higher median HADS-D score than the group that exercised (9, IQR 6 - 12 vs. 5, IQR 3 - 9, p < 0.001). Gender-based analysis similarly revealed significantly higher median HADS-D scores in male (7.5, IQR 5 - 12 vs. 4, IQR 3 - 8, p = 0.002) and female patients (9, IQR 7.25 - 11.75 vs. 8, IQR 4 - 10, p = 0.027) who were hypodynamic. In contrast, the median HADS-A score did not significantly differ between females and males who exercised and did not exercise (p = 0.676) (Table 4).

Cardiovascular risk factors and Hospital Anxiety and Depression Scale score
Risk factors HADS-A HADS-D
Median (interquartile range) Median (interquartile range)
Men Women Men Women
Current smoker Yes 10 (7.5 – 14) 9 (7.25 – 13) 5 (2 – 11.5) 6 (4 – 11.75)
No 6.5 (3 – 9) 8 (5 – 10) 6 (4 – 10) 8 (7 – 11)
p value 0.002* 0.311 0.473 0.439
Physical inactivity Yes 7.5 (4 – 11) 7 (5 – 10.75) 7.5 (5 – 12) 9 (7.25 – 11.75)
No 7 (3 – 10) 8 (6 – 10) 4 (3 – 8) 8 (4 – 10)
p value 0.286 0.364 0.002* 0.027*
Diabetes mellitus Yes 7 (4 – 9) 8 (6 – 11) 10 (5 – 11) 9 (7 – 13)
No 7 (3 – 11) 8 (5 – 10) 5 (3 – 9.75) 8 (5.75 – 10.25)
p value 0.943 0.537 0.043* 0.283
Hypertension Yes 7 (4 – 10) 8 (5.5 – 10.5) 6 (3 – 10) 8 (6.5 – 11)
No 6 (2.75 – 10.75) N/A 8 (4.75 – 10.25) N/A
p value 0.756 N/A 0.287 N/A
Hypercholesterolemia Yes 7 (4 – 9) 8 (6 – 12) 6.5 (4 – 10) 9 (7 – 12)
No 8 (3.5 – 12.5) 6.5 (4 – 8) 6 (3 – 10.5) 7 (4 – 8.75)
p value 0.2 0.02* 0.859 0.015*

Significant p values. HADS: Hospital Anxiety and Depression Scale; HADS-A: Hospital Anxiety and Depression Scale-Anxiety; HADS-D: Hospital Anxiety and Depression Scale-Depression.

 Discussion

This study assessed gender differences regarding the associations between emotional disorders and MI that had occurred less than one month before the initial assessment. Our investigation showed that 71.4% of female and 60.4% of male patients had some type of emotional mental health problem after having been diagnosed with MI. Subsequently, we observed an elevated risk of concomitant emotional disorders in women, in comparison to men (p = 0.006). Likewise, a gender-associated difference was displayed by Carvalho et al. who used the same HAD scale and found depression symptoms in 17.5% of adult inpatients with cardiovascular disease and anxiety symptoms in 32.5% and, amongst these, the highest prevalence of mental disorders were also associated with female gender (anxiety: p = 0.002; depression: p = 0.022).13 Although the incidence of depression in women in society is nearly double than that in men,14 it is of utmost importance to stress that this gender-based discrepancy in society is quite probably irrelevant to our study, as the mean age of women in our study was 70 years and the incidence of depression in women after menopause (when reproductive hormones stabilize) is similar to that in men.15 The high prevalence of emotional disorders that we observed may be partially explained by the fact that we only assessed those with a more severe condition, i.e., MI. A similar study that also used the HAD scale, but assessed dermatological patients in the same region (Vilnius city, Lithuania), found the prevalence of mental disorders to be higher than in other comparable studies, although lower than that observed in our study.16 Another noteworthy explanation for the high prevalence might be the fact that mental health problems in Lithuania are particularly widespread, as demonstrated by the suicide rates that are amongst the highest worldwide.17

It is particularly important to note that the HADS-D score was especially higher in women. Although we did not assess the impact of depression on patient outcomes, it is nonetheless necessary to stress the predictive influence of depressive symptoms in acute coronary syndrome [ACS]. A meta-analysis including 22 studies, carried out by Van Melle et al.,18 concluded that depression is associated with a two-fold increase in mortality following MI. Furthermore, depression is associated with worse long-term outcomes after MI. For example, it was determined that moderate or high stress at the time of the MI is associated with an increased two-year mortality and an increased risk of angina in the first year.19 Bush et al.20 prospectively studied patients with MI who survived to discharge and determined that the highest mortality rates were observed in patients with the most severe depressive symptoms. Moreover, the ENRICHD study21 also concluded that depression increases the risk of all-cause mortality for 30 months, even after adjusting for confounders. After the extensive review of 53 studies and four meta-analyses, the American Heart Association [AHA] stated that depression is an individual risk factor for adverse medical outcomes in patients with acute coronary syndrome.21 Depression is an important risk factor that should be taken into consideration, not only after ACS but prior to CAD as well. Results of an 11-cohort study meta-analysis by Rugulies et al.11 support this statement, since they concluded that clinical depression was a strong predictor of the development of coronary heart disease in an initially healthy population. Furthermore, another study demonstrated that depression was a stronger CHD predictor, especially for women (p = 0.002).22

Our study revealed that women had a markedly elevated risk of having anxiety disorder. It should be highlighted that the prognostic significance of anxiety raises discussions, since some studies suggest that post-MI anxiety symptoms were not an independent prognostic risk factor for new cardiovascular events or death.23 Moreover, according to Hosseini et al.,24 post-MI anxiety does not predict long-term quality of life in MI survivors. Nonetheless, we believe that post-MI anxiety should be taken into consideration in clinical practice, since it has been shown that not only depression but also pre-myocardial anxiety in the preceding 2 hours increase 10-year mortality rates in those aged > 65 years.25 Moreover, Paine et al.26 recently published an article stating that women with anxiety and no CAD history had higher rates of ischemia than women without anxiety. Since women are more prone to anxiety, it is important to mention that many CAD symptoms (for example, fatigue, chest pain and shortness of breath) overlap with anxiety symptoms and might mask CAD. This is more evident in women than men and contributes to the referral to other specialists and, thus, diagnostic delays.27

Although a recent publication by Feng et al.1 determined that especially those women between 45 and 64 years of age had the greatest risk for anxiety when it comes to cardiovascular disease, our findings did not support this conclusion. First, our study showed that women had the highest probability to develop anxiety from 68 to 75 years of age. Second, the analysis showed that age did not have any influence on either anxiety or depression prevalence in women. On the other hand, there was a significant association between age in men and depressive symptomatology prevalence and it was shown that a relatively younger population, aged 55 to 62 years, had the highest risk of developing depression. Furthermore, male patients showed a significant weak positive correlation between age and depression severity and a weak negative correlation between age and anxiety severity.

The cardiovascular risk factor analysis showed that a higher anxiety score was identified in male patients who smoked, whereas the HADS-A score did not differ between women who smoked and did not smoke. Similarly, a significantly higher HADS-D score was found in those patients who were hypodynamic. Also, an association between diabetes mellitus and the HADS-D score was evident and men who had diabetes mellitus also had a significantly higher depression score, whereas female patients did not show any significant association between diabetes mellitus and emotional disorders. Although our analysis did not demonstrate any association between hypertension and mental disorders, another study listed depression as being associated with several known prognostic factors, such as a history of treatment of hypertension, diabetes, advanced Killip Class and left ventricular ejection fraction of 35% or less.28 We would also like to address the association found between elevated anxiety and depression levels and hypercholesterolemia in females. A quite recent experimental study by Engel et al.29 aimed to investigate this pathophysiological association and concluded that depressive-like behavior in hypercholesterolemic mice is accompanied by alterations in the monoaminergic metabolism, providing new evidence about the association between hypercholesterolemia and depression.

It is of paramount importance to mention the need for routine screening for depression since it is also associated with decreased adherence to medications30 and a three-fold increase in the risk of noncompliance with medical treatment regimens.31 Moreover, it leads to significantly reduced quality of life32,33 and higher healthcare costs.34 All patients should be screened within one month of MI. The AHA recommends using Patient Health Questionnaire-2, which consists of one question seeking to identify a depressive mood in the preceding two weeks and another for anhedonia in the preceding two weeks.35 If the answer is positive to either question, then the patient should be referred for a more thorough clinical evaluation by a professional qualified in the diagnosis and management of depression or screened with the Patient Health Questionnaire-9, which has shown to be diagnostically superior in patients with CHD.36 In contrast, there are no specific guidelines from the AHA for anxiety disorder screening in CHD. This can be partially due to the high prevalence of anxiety symptoms in angina and MI. Furthermore, it has been shown that anxiety rating scales have relatively high false positive scores that result in reduced cost-effectiveness of routine screening.37

Both depression and anxiety treatment options include cardiac rehabilitation and exercise therapy, disease management programs, cognitive behavior therapy and pharmacotherapy.38 Data from the Secondary Prevention in Uppsala Primary Health Care study further support the heart-helping benefits of cognitive-behavioral therapy since at follow-up, the psychotherapy intervention group had 45% fewer recurrent heart attacks and a 41% lower rate of both non-fatal and fatal first recurrent cardiovascular events than the group receiving traditional care.39 On the other hand, there are still ongoing discussions concerning the optimal treatment algorithm, as a few studies have had disappointing results concerning behavior therapy. For example, the ENRICHD study found that a six-month intervention focused on treating patients' depression made patients feel better, but had no positive impact when it came to preventing repeat heart attacks or death.40

Possible limitations of our study include unequal sample sizes between genders, with the male group being larger. However, this gender inequality reflects the real rates of patients with MI admitted to hospitals in Lithuania. Second, the absence of a control group can be considered a limitation, though we have attempted to mitigate this by discussing and comparing our data with results of previous similar studies. Third, the study design did not include mental health evaluation by a psychiatrist. Finally, our study was not a longitudinal one and patients were not reassessed several times to determine a more long-term association between MI and mental disease.

 Conclusions

MI is especially closely associated with anxiety and depression. More than two-thirds of patients with MI had a depression and/or anxiety comorbidity within the first month of MI. Women showed an elevated risk of having anxiety and/or depression disorder compared to men. Furthermore, both anxiety and depression severity had a tendency to be higher in women. In addition, depression severity increased with age in men, while anxiety severity decreased. In contrast, depression and anxiety severity are similar for women of all ages after MI. A higher depression score was associated with diabetes and physical inactivity, whereas a higher anxiety score was associated with smoking in men. Hypercholesterolemia was associated with both higher anxiety and depression scores, whereas a higher depression score was associated with physical inactivity in women.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Ethics approval and consent to participate

This study was approved by the Ethics Committee of the Regional Biomedical Research Ethics Committee in Vilnius based at the Medical Faculty of Vilnius University under the protocol number 158200-04-301-78, 2011-04-06. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

 Acknowledgements

PS conceived the study, wrote the protocol, designed and adopted the database system, and oversaw data collection. PN, LL, AN performed the statistical data analysis, wrote the manuscript and contributed to the design of the study. RA, RS, AD contributed to study design, provided other technical support and edited the manuscript. SG, ZP, RS oversaw data collection and edited the manuscript. All authors approved this version for publication.

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Carney RM Blumenthal JA Catellier D Freedland KE Berkman LF Watkins LL Depression as a risk factor for mortality after acute myocardial infarction Am J Cardiol 2003 92 11 1277 1281 Artigo Original Diferenças por Sexo na Ansiedade e Depressão após Infarto Agudo do Miocárdio Serpytis Pranas 1 2 3 Navickas Petras 1 Lukaviciute Laura 1 Navickas Alvydas 1 Aranauskas Ramunas 1 Serpytis Rokas 1 2 Deksnyte Ausra 1 Glaveckaite Sigita 1 2 Petrulioniene Zaneta 1 2 Samalavicius Robertas 1 2 Vilnius University - Faculty of Medicine, Vilnius - Lituânia Vilnius University Hospital Santaros Clinics, Vilnius - Lituânia Clinic of Emergency Medicine - Vilnius University, Vilnius - Lituânia Correspondência: Pranas Serpytis, Vilnius University Hospital Santaros Clinics, Santariskiu st. 2, 08661, Vilnius - Lituânia. E-mail: pranas.serpytis@santa.lt

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Serpytis P, Navickas A, Deksnyte A; Obtenção de dados: Serpytis P, Serpytis R, Petrulioniene Z, Samalavicius R; Análise e interpretação dos dados: Navickas P, Lukaviciute L, Glaveckaite S, Samalavicius R; Análise estatística: Aranauskas R, Serpytis R, Deksnyte A; Redação do manuscrito: Navickas P, Lukaviciute L; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Serpytis P, Navickas A, Petrulioniene Z.

Potencial conflito de interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamento:

Os pacientes com doença cardíaca, depressão e transtornos de ansiedade são altamente prevalentes e persistentes. A depressão e a ansiedade desempenham um papel significativo na progressão da doença cardiovascular e são reconhecidas como fatores de risco independentes. No entanto, há muito pouca análise relacionada ao gênero em relação às doenças cardiovasculares e transtornos emocionais.

 Objetivo:

Avaliar os níveis de depressão e ansiedade em pacientes com infarto do miocárdio (IM) no primeiro mês após o IM e avaliar a relação entre os fatores de risco para doença cardiovascular, indicadores demográficos e distúrbios emocionais, bem como determinar se existem diferenças ou semelhanças baseadas no sexo do paciente.

 Métodos:

Esta pesquisa incluiu questões demográficas, características clínicas, questões sobre fatores de risco de doença cardiovascular e a Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão [HADS]. Todos os testes estatísticos foram bilaterais, e valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

 Resultados:

Determinou-se que 71,4% dos pacientes do sexo feminino e 60,4% dos pacientes do sexo masculino apresentavam sintomatologia concomitante de ansiedade e/ou depressão (p = 0,006). Utilizando os homens como o ponto de referência, as mulheres mostraram um risco elevado de apresentar qualquer distúrbio psiquiátrico (odds ratio, 2,86, p = 0,007). O escore da HADS-D foi notavelmente maior nas mulheres (8,66 ± 3,717) do que nos homens (6,87 ± 4,531, p = 0,004). Foi determinado que os pacientes do sexo masculino que desenvolveram depressão eram em média mais jovens do que aqueles sem depressão (p = 0,005).

 Conclusões:

As mulheres demonstraram risco mais elevado de apresentar distúrbio de ansiedade e/ou depressão em comparação aos homens. Além disso, a gravidade da depressão aumentou com a idade entre os homens, enquanto o gravidade da ansiedade diminuiu. Em contraste, a gravidade da depressão e ansiedade foram semelhantes para mulheres de todas as idades após o IM. Um maior escore de depressão foi associado com diabetes e inatividade física, e o maior escore de ansiedade foi associado ao tabagismo nos homens. A hipercolesterolemia foi associada tanto aos maiores escores de ansiedade e depressão, enquanto um maior escore de depressão foi associado à inatividade física entre mulheres.

 Palavras-chave: Doenças Cardiovasculares Infarto do Miocárdio Ansiedade Depressão Fatores de Risco Identidade de Gênero Introdução

Em 2020, prevê-se que a depressão seja a segunda maior causa de incapacidade e mortalidade no mundo, sendo superada apenas pela doença cardíaca isquêmica (OMS). O infarto do miocárdio [IM] é um evento grave, potencialmente fatal, acompanhado por um risco aumentado de depressão e ansiedade.1,2 Uma metanálise recente que explorou o efeito das interações dos fatores de risco sobre a mortalidade por todas as causas em pacientes com IM concluiu que as mulheres apresentam desfechos piores de doença arterial coronariana [DAC] em relação aos homens, com mais mulheres (17%) do que homens (12%) morrendo no período de 3 anos após o primeiro infarto do miocárdio.3 Além disso, maiores taxas de mortalidade hospitalar após o IM agudo também têm sido demonstradas em mulheres (16%) do que em homens (11%).4 As diferenças entre os sexos são evidentes no IM induzido por estresse mental ao avaliar proxies de laboratório, sendo maior a prevalência em mulheres do que em homens,5 principalmente em mulheres com 50 anos de idade ou mais jovens.6 Um estudo de caso-controle em larga escala demonstrou que sintomas depressivos pós-infarto do miocárdio estavam associados a um risco aumentado de mortalidade, enquanto os sintomas de ansiedade não eram um fator de risco prognóstico independente para novos eventos cardiovasculares ou morte.7 Em contraste, outro estudo com 5.750 pacientes com infarto do miocárdio demonstrou que pacientes com ansiedade têm maior risco de eventos cardíacos adversos e mortalidade por todas as causas.8 O risco de suicídio é mais alto no primeiro mês após a alta para infarto do miocárdio, tanto em pacientes sem histórico de doença psiquiátrica (razão de taxa ajustada - 3,25) quanto para pacientes com histórico de distúrbio psiquiátrico (razão de taxa ajustada - 64,05), comparando-se com aqueles sem histórico de IM ou doença psiquiátrica.7 O risco de suicídio permaneceu mais alto por pelo menos cinco anos após o infarto do miocárdio.7 Embora a depressão pós-infarto do miocárdio seja uma condição comum e penosa, ela permanece subdiagnosticada e subtratada.9,10 Há também poucas análises relacionadas ao sexo em relação às doenças cardiovasculares e distúrbios emocionais.11 Portanto, objetivamos avaliar os níveis de depressão e ansiedade em pacientes com infarto do miocárdio e avaliar a associação entre os fatores de risco para doenças cardiovasculares, indicadores demográficos e distúrbios emocionais, bem como determinar se existem diferenças ou similaridades baseadas no sexo.

 Métodos Participantes e recrutamento

Foram recrutados pacientes com infarto do miocárdio documentado, admitidos em uma instituição terciária de saúde no período de 1 de novembro de 2012 a 31 de maio de 2013.

Os pacientes foram incluídos no estudo de acordo com os seguintes critérios de inclusão:

Possuir total compreensão das instruções da pesquisa;

Idade maior que 18 anos;

Ambos os sexos;

Ter o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio verificado com base em dois dos três critérios padrão: dor torácica típica, dados do ECG, biomarcadores cardíacos elevados;

Tempo após o IM menor que 31 dias;

Conhecimento da língua lituana;

Concluir a pesquisa.

Os critérios de exclusão foram:

Comprometimento cognitivo ou incapacidade física para completar a pesquisa;

Diagnóstico de depressão ou distúrbio de ansiedade antes do IM;

Uso de antidepressivos ou benzodiazepínicos antes do IM;

Recusa do paciente;

Participação em outro estudo.

Dos 180 pacientes recrutados, um total de 160 pacientes preencheram os critérios de inclusão e foram avaliados. Esta pesquisa incluiu questões demográficas (sexo, idade), características clínicas e questões sobre fatores de risco para doença cardiovascular: diabetes mellitus, hipertensão arterial, hipercolesterolemia, tabagismo, hipodinamia e obesidade. Além disso, a Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão [HADS, do inglês Hospital Anxiety and Depression Scale]12 foi utilizada para determinar a sintomatologia da ansiedade e depressão. A escala contém 14 itens: sete para avaliar a ansiedade e sete para avaliar a depressão. O escore é interpretado de acordo com a seguinte variação: 0 a 7 - sem depressão ou distúrbio de ansiedade; 8 a 10 - depressão ou distúrbio de ansiedade leve; 11 a 14 - distúrbio moderado; e 15 a 21 - distúrbio grave. A especificidade da subescala de ansiedade (HADS-A) é 0,78 e a sensibilidade é 0,9, enquanto a especificidade da subescala de depressão (HADS-D) é 0,79 e a sensibilidade é 0,83.12 O estudo foi autorizado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Biomédica Regional (número de permissão 158200-04-301-78, 2011-04-06).

 Análise estatística

A análise foi conduzida com a utilização do software SPSS (IBM Corp. released 2011. IBM SPSS Statistics for Windows. Versão 20.0. Armonk, NY: IBM Corp). O teste de normalidade de Shapiro-Wilk foi realizado para verificar a premissa da normalidade. As variáveis categóricas foram comparadas utilizando o teste χ2. A análise de regressão logística binária e o teste χ2 foram utilizados para variáveis categóricas para avaliar o odds ratio [OR] para a presença de depressão e ansiedade associadas ao sexo. Para avaliar as variáveis contínuas foram utilizados o teste t para amostras independentes, quando a distribuição das variáveis foi normal, e o teste de Mann-Whitney-Wilcoxon, quando as variáveis estavam distribuídas de forma não-normal. As variáveis contínuas com distribuição normal são expressas como média (média ± desvio padrão), enquanto aquelas com distribuição não-normal são expressas como mediana e intervalo interquartil (IIQ, Q1 - Q3). A correlação foi avaliada utilizando o coeficiente de correlação de postos de Spearman (ρ). Todos os testes estatísticos foram bilaterais, e valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

 Resultados

Dos 180 pacientes recrutados para o estudo, um total de 160 preencheram os critérios de inclusão (88,8%) e foram avaliados. Um total de 101 pacientes (63,1%) eram do sexo masculino e 59 (36,9%) do sexo feminino. A média de idade dos pacientes do sexo feminino foi de 69,9 anos, enquanto a média de idade do sexo masculino foi significativamente menor, 62,3 anos (p < 0,001). A paciente do sexo feminino mais jovem tinha 33 anos e a mais velha, 92 anos de idade. De maneira similar, o paciente masculino mais jovem tinha 26 anos e o mais velho, 85 anos de idade. A faixa etária geral de 59 anos foi idêntica para ambos os sexos. Com base nos dados acumulados, determinou-se que 71,4% das mulheres e 60,4% dos homens entrevistados (68,1% de todos os entrevistados) apresentavam uma sintomatologia concomitante de ansiedade e/ou depressão (Tabela 1). Regressões logísticas foram utilizadas para avaliar as diferenças em relação ao risco de cada distúrbio psiquiátrico de acordo com o sexo do paciente. Considerando os homens como o ponto de referência, as mulheres apresentaram um risco mais elevado de apresentar algum tipo de distúrbio psiquiátrico (odds ratio, 2,86, p = 0,007) (Tabela 1).

Apresentação do distúrbio emocional entre os sexos
Distúrbio emocional Homens Mulheres χ2 or β valor de p
Qualquer distúrbio emocional
Prevalência n = 61 60,4% n = 48 81,4% χ2 = 7,54 0,006*
Odds ratio 1 2,861 (1,33 – 6,16) β = 1,05 0,007*
Distúrbio de ansiedade
Prevalência n = 40 39,6% n = 38 64,4% χ2 = 9.17 0,002*
Odds ratio 1 2,760 (1,42 – 5,37) β = 1,02 0,003*
Distúrbio de depressão
Prevalência n = 48 47,5% n = 32 54,2% χ2 = 0.67 0,413
Odds ratio 1 0,764 (0,4 – 1,46) β = 0,269 0,413
Distúrbios de depressão e ansiedade
Prevalência n = 27 26,7% n = 22 37,3% χ2 = 1.95 0,162
Odds ratio 1 1,630 (0,82 – 3,24) β = 0,49 0,164

Valores de p significativos. Odds ratio mostrados como odds ratio (intervalo de confiança 95%).

O escore médio da subescala HADS-D em todos os pacientes foi de 7,54 ± 4,322. É particularmente importante ressaltar que o escore da HADS-D foi notavelmente maior nas mulheres (8,66 ± 3,717) do que nos homens (6,87 ± 4,531, p = 0,004). Cerca de 54,2% dos pacientes do sexo feminino e 47,5% do sexo masculino apresentaram distúrbio depressivo, sendo leve em 30,5% das mulheres, moderado em 16,9% e grave em 6,8%, enquanto as respectivas porcentagens para os homens foram leve em 24,8% dos indivíduos, moderado em 16,8% e grave em 5,9% (Tabela 2). Observa-se que a distribuição dos níveis acima mencionados de gravidade da sintomatologia de depressão não diferiu estatisticamente entre os sexos (p = 0,841).

Prevalência de ansiedade e depressão com base no sexo e gravidade
Gravidade da ansiedade/depressão Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão
Subescala de ansiedade Subescala de depressão
Total Homens Mulheres Valor de p Total Homens Mulheres Valor de p
n % n % n % n % n % n %
Sem distúrbio 82 51,3 61 60,4 21 35,6 0,002* 80 50 53 52,5 27 45,8 0,413
Distúrbio leve 39 24,4 18 17,8 21 35,6 0,012* 43 26,9 25 24,8 18 30,5 0,428
Distúrbio moderado 30 18,8 16 15,8 14 23,7 0,217 27 16,9 17 16,8 10 16,9 0,985
Distúrbio grave 9 5,6 6 5,9 3 5,1 0,821 10 6,3 6 5,9 4 6,8 0,832
Total 82 51,3 61 60,4 21 35,6 0,002* 80 50 53 52,5 27 45,8 0,413

Valores de p significativos (entre homens and mulheres, χ2). HADS, Hospital Anxiety and Depression Scale.

A análise do escore da subescala HADS-A revelou que a pontuação média dessa subescala em todos os pacientes foi de 7,59 ± 4,335, e que as mulheres apresentaram um escore médio maior, de 8,2 ± 3,938, enquanto o escore médio nos homens foi de 7,18 ± 4,532 (p = 0,142). Dos entrevistados, 64,4% das mulheres e 39,6% dos homens apresentaram sintomas de ansiedade (sintomas leves em 35,6% das mulheres, moderados em 23,7% e graves em 5,1%, enquanto para os homens os sintomas foram leves em 17,8%, moderados em 15,8% e graves em 5,9% dos indivíduos) (Tabela 2). De acordo com os dados do grau de gravidade da ansiedade, a prevalência de ansiedade foi consideravelmente maior entre as mulheres (p = 0,014), sendo essa diferença mais significativa no grupo de ansiedade leve (p = 0,012). A análise de regressão logística demonstrou que as mulheres apresentavam um risco elevado para o distúrbio de ansiedade, com OR de 2,76 (Tabela 2).

Não houve relação significativa entre a idade do paciente e a gravidade da ansiedade. No entanto, uma correlação positiva fraca significativa foi encontrada entre a idade do paciente e a gravidade da depressão (p = 0,233, p = 0,003). Além disso, determinou-se que os pacientes do sexo masculino que desenvolveram depressão eram em média mais jovens do que aqueles sem depressão, com média de idade de 58 anos e 66 anos, respectivamente (p = 0,005). A idade com maior risco para desenvolver depressão foi entre 55 e 62 anos de idade para os homens, enquanto 95% das mulheres que desenvolveram depressão tinham entre 66 e 75 anos de idade. Uma análise subsequente baseada no sexo mostrou que houve uma correlação positiva fraca significativa entre a idade do paciente e a gravidade da depressão (p = 0,212, p = 0,033) e uma correlação negativa fraca entre a idade do paciente e a gravidade da ansiedade (p = -0,278, p = 0,005). Por outro lado, a análise dos dados das mulheres não demonstrou qualquer relação estatística, demonstrando que a depressão e a gravidade da ansiedade são semelhantes para as mulheres de todas as idades após o IM. (Tabela 3)

Características dos fatores de risco cardiovascular distribuídos por sexo
Fatores de risco Homens Mulheres Valor de p
n = 101 % n = 59 %
Fumante atual 21 20,8 4 6,8 0,019*
Inatividade física 49 48,5 27 45,8 0,737
Diabetes mellitus 21 20,8 21 35,6 0,040*
Hipertensão 87 86,1 57 96,6 0,033*
Hipercolesterolemia 52 51,5 39 66,1 0,072

Valores de p significativos (entre homens and mulheres, χ2). IM, Infarto do miocárdio.

A análise do fator de risco cardiovascular demonstrou uma associação entre diabetes mellitus e o escore da HADS-D entre homens, que obtiveram uma mediana do escore de depressão significativamente maior comparada aos pacientes não diabéticos (10, IIQ 5 - 11 vs. 5, IIQ 3 - 9,75, p = 0,043). Em contraste, pacientes do sexo feminino não mostraram qualquer associação significativa entre diabetes mellitus e distúrbios emocionais. A hipercolesterolemia foi associada com mediana da ansiedade mais alta (8, IIQ 6 - 12 vs. 6,5, IIQ - 4 -8, p = 0,02) e depressão (9, IIQ 7 - 12 vs. 7, IIQ 4 - 8,75, p = 0,015) nas mulheres, enquanto os homens não demonstraram qualquer associação entre os fatores já mencionados (Tabela 4). Além disso, estabeleceu-se que a hipertensão arterial e o índice de massa corporal não estavam de maneira alguma associados à ansiedade ou à depressão. A avaliação do tabagismo dos pacientes revelou que 15,6% dos entrevistados eram fumantes diários (Tabela 3). O tabagismo foi mais prevalente em homens do que nas mulheres (20,8% vs. 6,8%, p = 0,019). Além disso, foi identificado um escore HADS-A maior em pacientes do sexo masculino que eram fumantes (10, IIQ 7.5 - 14) vs. 6.5, IIQ 3 - 9, p = 0.002), enquanto o escore HADS-A não diferiu entre as mulheres, fumantes ou não-fumantes. (p=0,311). Da mesma forma, não houve diferença estatisticamente significativa nos escores da subescala HADS-D entre pacientes fumantes e não-fumantes. A análise dos hábitos de exercício mostrou que o grupo de pacientes que não se exercitava tinha uma mediana do escore de HADS-D mais alta do que o grupo que se exercitava (9, IIQ 6 - 12 vs. 5, IIQ 3 - 9, p < 0,001). De forma similar, a análise baseada no sexo revelou medianas dos escores de HADS-D significativamente mais elevadas em pacientes do sexo masculino (7,5, IIQ 5 - 12 vs. 4, IIQ 3 - 8, p = 0,002) e do sexo feminino (9, IIQ 7,25 - 11,75 vs. 8, IIQ 4 - 10, p = 0,027) que eram hipodinâmicos. Por outro lado, a mediana do escore de HADS-A não diferiu significativamente entre mulheres e homens que se exercitavam e os que não se exercitavam (p = 0,676) (Tabela 4).

Fatores de risco cardiovascular e escore da <italic>Hospital Anxiety and Depression Scale</italic>
Fatores de risco HADS-A HADS-D
Mediana (intervalo interquartil) Mediana (intervalo interquartil)
Homens Mulheres Homens Mulheres
Fumante atual Sim 10 (7,5 – 14) 9 (7,25 – 13) 5 (2 – 11,5) 6 (4 – 11,75)
Não 6,5 (3 – 9) 8 (5 – 10) 6 (4 – 10) 8 (7 – 11)
Valor de p 0,002* 0,311 0,473 0,439
Inatividade física Sim 7,5 (4 – 11) 7 (5 – 10,75) 7,5 (5 – 12) 9 (7,25 – 11,75)
Não 7 (3 – 10) 8 (6 – 10) 4 (3 – 8) 8 (4 – 10)
Valor de p 0,286 0,364 0,002* 0,027*
Diabetes mellitus Sim 7 (4 – 9) 8 (6 – 11) 10 (5 – 11) 9 (7 – 13)
Não 7 (3 – 11) 8 (5 – 10) 5 (3 – 9,75) 8 (5,75 – 10,25)
Valor de p 0,943 0,537 0,043* 0,283
Hipertensão Sim 7 (4 – 10) 8 (5,5 – 10,5) 6 (3 – 10) 8 (6,5 – 11)
Não 6 (2,75 – 10,75) N/A 8 (4,75 – 10,25) N/A
Valor de p 0,756 N/A 0,287 N/A
Hipercolesterolemia Sim 7 (4 – 9) 8 (6 – 12) 6,5 (4 – 10) 9 (7 – 12)
Não 8 (3,5 – 12,5) 6,5 (4 – 8) 6 (3 – 10,5) 7 (4 – 8,75)
Valor de p 0,2 0,02* 0,859 0,015*

Valores de p significativos. HADS: Hospital Anxiety and Depression Scale; HADS-A: Hospital Anxiety and Depression Scale-Anxiety; HADS-D: Hospital Anxiety and Depression Scale-Depression.

 Discussão

Este estudo avaliou as diferenças entre os sexos nas associações dos distúrbios emocionais com infarto do miocárdio que ocorreram menos de um mês antes da avaliação inicial. Nossa investigação mostrou que 71,4% dos pacientes do sexo feminino e 60,4% dos pacientes do sexo masculino apresentavam algum tipo de distúrbio de saúde mental/emocional após terem sido diagnosticados com infarto do miocárdio. Posteriormente, observamos um risco elevado de distúrbios emocionais concomitantes em mulheres, comparadas aos homens (p = 0,006). Da mesma forma, uma diferença associada ao sexo foi demonstrada por Carvalho et al., que utilizaram a mesma escala HADS e encontraram sintomas de depressão em 17,5% dos pacientes adultos com doença cardiovascular e sintomas de ansiedade em 32,5%, e entre estes, a maior prevalência de distúrbios mentais também foi associada ao sexo feminino (ansiedade: p = 0,002; depressão: p = 0,022).13 Embora a incidência de depressão em mulheres na sociedade seja quase o dobro da masculina,14 é de suma importância ressaltar que essa discrepância entre os sexos na sociedade é provavelmente irrelevante para nosso estudo, pois a idade média das mulheres em nosso estudo foi de 70 anos e a incidência de depressão em mulheres após a menopausa (quando os hormônios reprodutivos se estabilizam) é semelhante à dos homens.15 A alta prevalência de distúrbios emocionais que observamos pode ser explicada, em parte, pelo fato de que somente avaliamos os pacientes com uma condição mais grave, isto é, IM. Um estudo semelhante que também utilizou a escala HADS, mas avaliou pacientes dermatológicos na mesma região (cidade de Vilnius, Lituânia), encontrou uma prevalência de distúrbios mentais maior do que em outros estudos comparáveis, porém menor do que aquela que observamos em nosso estudo.16 Outra explicação possível para a alta prevalência pode ser o fato de que os problemas de saúde mental na Lituânia são particularmente disseminados, como demonstrado pelas altas taxas de suicídio, entre as maiores em todo o mundo.17

É particularmente importante notar que o escore da HADS-D foi notavelmente maior entre as mulheres. Embora não tenhamos avaliado o impacto da depressão nos desfechos dos pacientes, é entretanto necessário enfatizar a influência preditiva dos sintomas depressivos na síndrome coronariana aguda [SCA]. Uma meta-análise de 22 artigos realizada por Van Melle et al.,18 concluiu que a depressão está associada a um aumento de duas vezes na taxa de mortalidade após o IM. Além disso, a depressão está associada a piores resultados em longo prazo após o IM. Por exemplo, foi determinado que o estresse moderado ou alto no momento do IM está associado a um aumento da mortalidade em dois anos e um aumento do risco de angina no primeiro ano.19 Bush et al.,20 estudaram prospectivamente pacientes com IM que sobreviveram até a alta hospitalar, e estabeleceram que as maiores taxas de mortalidade foram observadas em pacientes com sintomas depressivos mais graves. Além disso, o estudo ENRICHD21 também concluiu que a depressão aumenta o risco de mortalidade por todas as causas por 30 meses, mesmo após o ajuste dos fatores de confusão. Após extensa revisão de 53 estudos e quatro meta-análises, a American Heart Association [AHA] declarou que a depressão é um fator de risco individual para eventos médicos adversos em pacientes com síndrome coronariana aguda.21 A depressão é um importante fator de risco que deve ser levado em consideração não apenas após a SCA, mas também antes da DAC. Os resultados de uma meta-análise de 11 estudos de coorte realizada por Rugulies et al.,11 apoiam essa afirmação, uma vez que eles concluíram que a depressão clínica era um forte preditor do desenvolvimento de doença coronariana em uma população inicialmente saudável. Além disso, outro estudo demonstrou que a depressão foi um preditor mais forte de doença coronariana, especialmente em mulheres (p = 0,002).22

Nosso estudo revelou que as mulheres tinham um risco bastante elevado de apresentar distúrbio de ansiedade. Deve-se ressaltar que a significância prognóstica da ansiedade suscita discussões, uma vez que alguns estudos sugerem que os sintomas de ansiedade pós-infarto não constituem um fator de risco prognóstico independente para novos eventos cardiovasculares ou morte.23 Além disso, segundo Hosseini et al.,24 a ansiedade não prediz a qualidade de vida em longo prazo dos sobreviventes de IM. De qualquer forma, acreditamos que a ansiedade pós-IM deve ser levada em consideração na prática clínica, já que foi demonstrado que não apenas a depressão, mas também a ansiedade pré-miocárdica nas duas horas precedentes aumentam as taxas de mortalidade em dez anos nos indivíduos acima de 65 anos de idade.25 Além disso, Paine et al.,26 publicaram recentemente um artigo afirmando que mulheres com ansiedade e sem histórico de DAC apresentaram taxas mais altas de isquemia do que mulheres sem ansiedade. Como as mulheres são mais propensas à ansiedade, é importante mencionar que muitos sintomas de DAC (por exemplo, fadiga, dor no peito e falta de ar) se sobrepõem aos sintomas de ansiedade e podem mascarar a DAC. Isso é mais evidente nas mulheres do que nos homens, e contribui para o encaminhamento a outros especialistas e, portanto, para atrasos no diagnóstico.27

Embora uma publicação recente de Feng et al.,1 tenha determinado especificamente que mulheres entre 45 e 64 anos de idade apresentavam o maior risco de ansiedade em relação à doença cardiovascular, nossos achados não corroboram essa conclusão. Em primeiro lugar, nosso estudo revelou que as mulheres tinham maior probabilidade de desenvolver ansiedade entre 68 e 75 anos de idade. Em segundo lugar, a análise demonstrou que a idade não teve qualquer influência na prevalência de ansiedade ou depressão entre as mulheres. Por outro lado, houve uma associação significativa entre a idade dos homens e a prevalência de sintomatologia depressiva, sendo demonstrado que uma população relativamente mais jovem, de 55 a 62 anos, apresentava o maior risco de desenvolver depressão. Além disso, pacientes do sexo masculino demonstraram uma correlação positiva fraca significativa entre a idade e a gravidade da depressão e uma correlação negativa fraca significativa entre a idade e a gravidade da ansiedade.

A análise de fatores de risco cardiovascular mostrou que o escore de ansiedade foi identificado entre os pacientes do sexo masculino fumantes, enquanto o escore da HADS-A não diferiu entre as mulheres fumantes e não-fumantes. Da mesma forma, um escore significativamente maior da HADS-D foi encontrado em pacientes hipodinâmicos. Além disso, uma associação entre diabetes mellitus e o escore da HADS-D foi evidente, e homens diabéticos também apresentaram um escore de depressão significativamente maior, enquanto pacientes do sexo feminino não mostraram nenhuma associação significativa entre diabetes mellitus e distúrbios emocionais. Embora nossa análise não tenha demonstrado associação entre hipertensão e distúrbios mentais, outro estudo relacionou a depressão a vários fatores prognósticos conhecidos, como histórico de tratamento da hipertensão, diabetes, classificação Killip avançada e fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 35% ou menos.28 Também gostaríamos de abordar a associação encontrada entre níveis elevados de ansiedade e depressão em mulheres com hipercolesterolemia. Um estudo experimental bastante recente de Engel et al.,29 teve como objetivo investigar essa ligação fisiopatológica e concluiu que o comportamento depressivo em camundongos hipercolesterolêmicos era acompanhado por alterações no metabolismo monoaminérgico, fornecendo novas evidências sobre a associação entre hipercolesterolemia e depressão.

É de suma importância mencionar a necessidade de avaliação de rotina para depressão, pois ela também está associada à redução da adesão aos medicamentos30 e ao risco triplicado de abandono dos tratamentos médicos.31 Além disso, ela leva à redução significativa da qualidade de vida32,33 e a maiores custos com a saúde.34 Todos os pacientes devem ser avaliados no prazo de um mês após o IM. A AHA recomenda o uso do questionário Patient Health Questionnaire-2, que consiste em uma pergunta buscando identificar a depressão nas duas semanas anteriores e outra para a anedonia nas duas semanas precedentes.35 Se a resposta for positiva para qualquer pergunta, então o paciente deve ser encaminhado para uma avaliação clínica mais minuciosa por um profissional qualificado no diagnóstico e tratamento de depressão ou então para ser avaliado através do questionário Patient Health Questionnaire-9, que já mostrou ser diagnosticamente superior em pacientes com doença coronariana.36 Em contraste, não há diretrizes específicas da AHA para avaliação do distúrbio de ansiedade na doença coronariana. Isso pode ocorrer, em parte, devido à alta prevalência de sintomas de ansiedade na angina e IM. Além disso, demonstrou-se que as escalas de avaliação da ansiedade têm escores falso-positivos relativamente altos, que resultam em menor custo-efetividade da avaliação de rotina.37

As opções de tratamento de ambas depressão e ansiedade incluem reabilitação cardíaca e terapia de exercícios, programas de manejo das doenças, terapia cognitivo-comportamental e farmacoterapia.38 Dados do estudo Secondary Prevention in Uppsala Primary Health Care reforçam o apoio aos benefícios da terapia cognitivo-comportamental mostrando que, no seguimento, o grupo de intervenção psicoterapêutica apresentou 45% menos ataques cardíacos recorrentes e uma taxa 41% menor de eventos cardiovasculares recorrentes primários não fatais e fatais do que o grupo que recebeu cuidados tradicionais.39 Por outro lado, ainda existem discussões em curso sobre o algoritmo de tratamento ideal, já que alguns estudos obtiveram resultados decepcionantes em relação à terapia comportamental.

Como exemplo, o estudo ENRICHD descobriu que uma intervenção de seis meses focada no tratamento da depressão dos pacientes fez os pacientes se sentirem melhor, mas não houve impacto positivo na prevenção de ataques cardíacos repetidos ou morte.40

Possíveis limitações de nosso estudo incluem tamanhos de amostra desiguais entre os sexos, com o grupo masculino sendo maior. No entanto, essa desigualdade de gênero reflete as taxas reais de pacientes com IM admitidos nos hospitais na Lituânia. Em segundo lugar, a ausência de um grupo controle pode ser considerada uma limitação, embora tenhamos tentado atenuar isso discutindo e comparando nossos dados com resultados de estudos anteriores similares. Em terceiro lugar, o desenho do estudo não incluiu uma avaliação da saúde mental por um psiquiatra. Finalmente, nosso estudo não foi longitudinal e os pacientes não foram reavaliados várias vezes para determinar uma associação de longo prazo entre IM e doença mental.

 Conclusões

O IM está especialmente associado à ansiedade e depressão. Mais de dois terços dos pacientes com infarto do miocárdio apresentaram uma comorbidade de depressão e/ou ansiedade no primeiro mês do IM. As mulheres demonstraram um risco elevado de distúrbios de ansiedade e/ou depressão em comparação aos homens. Além disso, a gravidade de ambas a ansiedade e depressão mostrou tendência a ser maior nas mulheres. Além disso, a gravidade da depressão aumentou com a idade entre os homens, enquanto a gravidade da ansiedade diminuiu. Em contraste, a gravidade da depressão e da ansiedade foi semelhante em mulheres de todas as idades após o IM. Um maior escore de depressão foi associado com diabetes e inatividade física, enquanto o escore mais alto de ansiedade foi associado ao tabagismo entre os homens. A hipercolesterolemia foi associada aos escores mais altos de ansiedade e depressão, enquanto o escore mais alto de depressão foi associado à inatividade física entre mulheres.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Aprovação ética e consentimento informado

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do(a) Regional Biomedical Research Ethics Committee in Vilnius based at the Medical Faculty of Vilnius University sob o número de protocolo 158200-04-301-78, 2011-04-06. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.

 Agradecimentos

PS concebeu o estudo, escreveu o protocolo, projetou e adotou o sistema de banco de dados, e supervisionou a coleta de dados. PN, LL, AN realizaram a análise dos dados estatísticos, escreveram o manuscrito e contribuíram para o desenho do estudo. RA, RS, AD contribuíram para o desenho do estudo, forneceram suporte técnico e editaram o manuscrito. SG, ZP, RS supervisionaram a coleta de dados e editaram o manuscrito. Todos os autores aprovaram essa versão para publicação.