Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC 75HcKtLrvGPVQZFZDQF5jch S0066-782X2018001700664 10.5935/abc.20180234 Short Editorial Nonfunctioning Adrenal Incidentalomas: The Search for Subclinical Cardiac Alterations Pena José Luiz Barros 1 2 Pós-graduação Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais Belo Horizonte MG Brazil Pós-graduação Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG - Brazil Hospital Felício Rocho Belo Horizonte MG Brazil Hospital Felício Rocho, Belo Horizonte, MG - Brazil Mailing Address: José Luiz Barros Pena, Pós-Graduação Ciências Médicas - Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais - Alameda Ezequiel Dias, 275 - 1 andar Postal Code 30130-110 Centro, Belo Horizonte, MG - Brazil E-mail: jlbpena@cardiol.br, jlpena.bh@terra.com.br 11 2018 111 5 664 665 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited Keywords Incidental Findings Diagnostic Imaging Metabolic Syndrome Hidrocortisone Echocardiography Doppler Cohort Studies

By definition, an adrenal incidentaloma (AI) is an asymptomatic adrenal mass detected incidentally on imaging examination not performed for suspected adrenal diseases.1 The prevalence of AI has been estimated to be as high as 4.2% upon evaluation of abdomen or thorax by computed tomography (CT) scans. In most cases (85%), AIs are nonfunctioning.

In this issue of Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Sokmen et al.2 selected patients (Pts) following the European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. After confirming the presence of an adrenal adenoma through imaging tests, computed tomography, or magnetic resonance imaging, they excluded Cushing Syndrome through 1-mg dexamethasone suppression test (DST), pheochromocytoma by urinary fractionated metanephrine test, and primary aldosteronism.3

Patients with nonfunctioning AIs may have mild hypercortisolism, reduced insulin sensitivity, and increased blood pressure levels when compared to controls.4 Previous studies have demonstrated that insulin resistance, hypertension, dyslipidemia, fatty liver disease, and metabolic syndrome were identified in Pts with nonfunctioning AIs.4,5 Current understanding is that nonfunctioning AIs may secrete small or undetectable amounts of cortisol that may cause mild systemic changes.4 Adequate management and follow up of these Pts has yet to be established. Morphological and functional cardiac alterations have been insufficiently reported for this particular group.4-6

Echocardiography seems to be to most versatile noninvasive imaging technique to assess volumes, ejection fraction, myocardial mass index, diastolic function, right ventricular (RV) function, hemodynamics, and valvular regurgitation.7 This study by Sokmen et al. is important as it measures atrial electromechanical delay (EMD) by utilizing tissue Doppler echocardiography (TDE). EMD has proven to be valuable in predicting new onset or recurrence of atrial fibrillation.7 Atrial fibrillation is one of the most common arrhythmias in clinical practice, associated with significant mortality, morbidity, and thromboembolic events. Several publications confirm the value of tissue Doppler when measuring EMD parameters to identify Pts susceptible to this condition.8 In this particular AI group, atrial conduction times were measured.

Both inter-atrial EMD and intra-atrial EMD were higher in the nonfunctioning AI group compared to controls. According to the authors, this is the first time these abnormal measurements have been demonstrated in the literature. The authors found some indirect evidence of autonomous adrenal secretion and identified that post-DST cortisol level was an important predictor of intra-atrial EMD. They deduced that the increase of post-DST cortisol level by 1 µg/dL lengthened intra-atrial EMD by 4.752 ms.

The anatomical and morphological findings demonstrated that diastolic thickness of the interventricular septum, posterior wall, and left ventricular (LV) mass index were significantly higher and pulmonary acceleration time significantly lower in the nonfunctioning AI group compared to the control group. Tissue Doppler Em/Am measurements in LV lateral, septal, global, and RV were significantly decreased in the nonfunctioning AI group, confirming tissue Doppler as a tool of both global and regional functions.9

The results would have been more robust if these Pts had been followed up for a longer period. The deformation indices (strain/strain rate) of both ventricles and atria could add important data to the study, as they are superior to tissue Doppler in detecting subclinical abnormalities. Notwithstanding, the authors demonstrated that indeed subclinical cardiac involvement exists in nonfunctioning AI Pts. Therefore, as they show increased cardiovascular risk, they should be followed up more frequently.

Short editorial related to the article: Assessment of Subclinical Cardiac Alterations and Atrial Electromechanical Delay by Tissue Doppler Echocardiography in Patients with Nonfunctioning Adrenal Incidentaloma

 References 1 Fassnacht M, Arlt W, Bancos I, Dralle H, Newell-Price J, Sahdev A et al. Management of adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline in collaboration with the European Network for the nonfunctioStudy of Adrenal Tumors. Eur J Endocrinol. 2016; 175 (2): G1-G34. Fassnacht M Arlt W Bancos I Dralle H Newell-Price J Sahdev A Management of adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline in collaboration with the European Network for the nonfunctioStudy of Adrenal Tumors Eur J Endocrinol 2016 175 2 G1 G34 2 Sokmen G, Sahin M, Tuzun D, Sokmen A,Bolat H, Oguz A, et al. Assessment of subclinical cardiac alterations and atrial electromechanical delay by ]Tissue Doppler echocardiography in patients with nonfunctioning adrenal incidentaloma. Arq Bras Cardiol. 2018; 111(5):656-663 Sokmen G Sahin M Tuzun D Sokmen A Bolat H Oguz A Assessment of subclinical cardiac alterations and atrial electromechanical delay by ]Tissue Doppler echocardiography in patients with nonfunctioning adrenal incidentaloma Arq Bras Cardiol 2018 111 5 656 663 3 Iacobellis G, Petramala L, Barbaro G, Kargi AY, Serra V, Zinnamosca L, et al. Epicardial fat thickness and left ventricular mass in subjects with adrenal incidentaloma. Endocrine. 2013;44(2):532-6. Iacobellis G Petramala L Barbaro G Kargi AY Serra V Zinnamosca L Epicardial fat thickness and left ventricular mass in subjects with adrenal incidentaloma Endocrine 2013 44 2 532 536 4 Tabarin A. Do the diagnostic criteria for subclinical hypercortisolism exist? Ann Endocrinol. (Paris) 2018;79(3):146-8. Tabarin A Do the diagnostic criteria for subclinical hypercortisolism exist Ann Endocrinol. (Paris) 2018 79 3 146 148 5 Imga NN, Elalmis OU, Tuna MM, Dogan BA, Sahin D, Gursoy T et al. Comparison of echocardiographic findings in patients with nonfunctioning adrenal incidentalomas. Kaohsiung J Med Sci. 2017;33(6):295-301. Imga NN Elalmis OU Tuna MM Dogan BA Sahin D Gursoy T Comparison of echocardiographic findings in patients with nonfunctioning adrenal incidentalomas Kaohsiung J Med Sci 2017 33 6 295 301 6 Ermetici F, Dall'Asta C, Malavazos AE, Coman C, Morricone L, Montericcio V,et al. Echocardiographic alterations in patients with nonfunctioning adrenal incidentaloma. J Endocrinol Invest. 2008;31(6):573-7. Ermetici F Dall'Asta C Malavazos AE Coman C Morricone L Montericcio V Echocardiographic alterations in patients with nonfunctioning adrenal incidentaloma J Endocrinol Invest 2008 31 6 573 577 7 Marwick TH. The role of echocardiography in heart failure. J Nucl Med. 2015; 56(Suppl 4):31S-38S. Marwick TH The role of echocardiography in heart failure J Nucl Med 2015 56 Suppl 4 31S 38S 8 De Vos CB, Weijs B, Crijins HJ, Cheriex EC, Palmans A, Habets J, et al. Atrial tissue Doppler imaging for prediction of new onset atrial fibrillation. Heart. 2009;95(10):835-40. De Vos CB Weijs B Crijins HJ Cheriex EC Palmans A Habets J Atrial tissue Doppler imaging for prediction of new onset atrial fibrillation Heart 2009 95 10 835 840 9 Yu CM, Sanderson JE, Marwick TH, Oh JK. Tissue Doppler imaging a new prognosticator for cardiovascular diseases. J Am Coll Cardiol. 2007;49(19):1903-14. Yu CM Sanderson JE Marwick TH Oh JK Tissue Doppler imaging a new prognosticator for cardiovascular diseases J Am Coll Cardiol 2007 49 19 1903 1914 Minieditorial Incidentalomas Adrenais Não-Funcionantes: A Busca Por Alterações Cardíacas Subclínicas Pena José Luiz Barros 1 2 Pós-graduação Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG - Brasil Hospital Felício Rocho, Belo Horizonte, MG - Brasil Correspondência: José Luiz Barros Pena, Pós-Graduação Ciências Médicas - Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais - Alameda Ezequiel Dias, 275 - 1 andar CEP 30130-110 Centro, Belo Horizonte, MG - Brasil E-mail: jlbpena@cardiol.br, jlpena.bh@terra.com.br Palavras-chave Achados Incidentais Diagnóstico por Imagem Síndrome Metabólica Hidrocortisona Ecocardiografia Doppler Estudos de Coortes

Por definição, um incidentaloma adrenal (IA) é uma massa adrenal assintomática detectada incidentalmente ao exame de imagem não realizado por suspeita de doenças adrenais.1 Estima-se que a prevalência de IA seja de até 4,2% na avaliação pela tomografia computadorizada (TC) do abdômen ou do tórax. Na maioria dos casos (85%), os IAs são não-funcionantes.

Nesta edição dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Sokmen et al.,2 selecionaram pacientes de acordo com a Diretriz de Prática Clínica da European Society of Endocrinology em colaboração com a European Network for the Study of Adrenal Tumors. Após confirmar a presença de adenoma adrenal através de exames de imagem, tomografia computadorizada ou ressonância magnética, excluiu-se a síndrome de Cushing através do teste de supressão com 1 mg de dexametasona (TSD), feocromocitoma pelo teste de metanefrina fracionada urinária e aldosteronismo primário.3

Os pacientes com IAs não-funcionantes podem apresentar leve hipercortisolismo, redução da sensibilidade à insulina e aumento dos níveis pressóricos quando comparados aos controles.4 Estudos anteriores demonstraram que a resistência à insulina, hipertensão, dislipidemia, doença hepática gordurosa e síndrome metabólica foram identificadas em pacientes com IAs não-funcionantes.4,5 Atualmente entende-se que IAs não-funcionantes podem secretar quantidades pequenas ou indetectáveis de cortisol que podem causar alterações sistêmicas leves.4 O tratamento adequado e o acompanhamento desses pacientes ainda não estão bem estabelecidos. Os relatos de alterações cardíacas morfológicas e funcionais têm sido insuficientes para esse grupo específico.4-6

A ecocardiografia parece ser a técnica de imagem não-invasiva mais versátil para avaliar volumes, fração de ejeção, índice de massa miocárdica, função diastólica, função do ventrículo direito (VD), hemodinâmica e regurgitação valvar.7 Este estudo de Sokmen et al. é importante, pois mede o atraso eletromecânico atrial (AEA), utilizando ecocardiografia com Doppler tecidual (EDT). O AEA mostrou ser valioso na previsão de novo início ou recorrência de fibrilação atrial.7 A fibrilação atrial é uma das arritmias mais comuns na prática clínica, associada a significativa mortalidade, morbidade e eventos tromboembólicos. Diversas publicações confirmam o valor do Doppler tecidual ao mensurar os parâmetros de AEA para identificar pacientes suscetíveis a essa condição.8 Neste grupo de IAs em particular, os tempos de condução atrial foram mensurados.

Tanto o AEA inter-atrial quanto o intra-atrial foram maiores no grupo AI não-funcionante em comparação aos controles. De acordo com os autores, esta é a primeira vez que essas medidas anormais são demonstradas na literatura. Os autores encontraram algumas evidências indiretas de secreção adrenal autônoma e identificaram que o nível de cortisol pós-TSD era um importante preditor de AEA intra-atrial. Eles deduziram que o aumento do nível de cortisol pós-TSD de 1 µg/dL aumentou o AEA intra-atrial em 4.752 ms.

Os achados anatômicos e morfológicos demonstraram que a espessura diastólica do septo interventricular, da parede posterior e do índice de massa do ventrículo esquerdo (VE) foram significativamente maiores e o tempo de aceleração pulmonar foi significativamente menor no grupo IA não-funcionante do que no grupo controle. As medidas de Em/Am no Doppler tecidual do VE lateral, septal, global e VD estavam significativamente reduzidas no grupo de IA não-funcionante, confirmando o Doppler tecidual como uma ferramenta de funções globais e regionais.9

Os resultados teriam sido mais robustos se esses pacientes tivessem sido acompanhados por um período mais longo. Os índices de deformação (strain/strain rate) de ambos os ventrículos e átrios poderiam acrescentar dados importantes ao estudo, pois são superiores ao Doppler tecidual na detecção de anormalidades subclínicas. No entanto, os autores demonstraram que, de fato, existe envolvimento cardíaco subclínico em pacientes com IA não-funcionante. Portanto, por apresentarem maior risco cardiovascular, esses pacientes devem ser acompanhados com maior frequência.

Minieditorial referente ao artigo: Avaliação de Alterações Cardíacas Subclínicas e Atraso Eletromecânico Atrial por Ecocardiografia com Doppler Tecidual em Pacientes com Incidentaloma Adrenal Não Funcionante