Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCJDwcYfWKdLbKRqCpgWNX6bmS0066-782X201800170065410.5935/abc.20180210Short EditorialGender Disparities and Outcomes Of Acute Coronary Syndromes In BrazilLorenzoAndrea De12Instituto Nacional de CardiologiaRio de JaneiroRJBrazilInstituto Nacional de Cardiologia, Rio de Janeiro, RJ - BrazilUniversidade Federal do Rio de JaneiroRio de JaneiroRJBrazilUniversidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ - BrazilMailing Address: Andrea De Lorenzo, Rua das Laranjeiras, 374. Postal Code 22240-006, Rio de janeiro, RJ - Brazil E-mail: andlorenzo@hotmail.com1120181115654655This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly citedKeywordsAcute Coronary SyndromePrognosisGender IdentityMyocardial InfarctionRisk FactorsPercutaneous Coronary InterventionAged, Women
Coronary artery disease (CAD) was considered, for years, a "male disease”, a concept that influenced diagnostic and clinical decision-making processes.1,2 However, currently there is consistent evidence showing that CAD is a leading cause of death in women. On the basis of pooled data from studies of the National Heart, Lung and Blood Institute (1995-2012), it is estimated that within one year after a first myocardial infarction, 18% of males and 23% of females will die, and the median survival time is, at ≥ 45 years of age, 8.2 years for males and 5.5 for females.3 The underestimation of cardiovascular risk among women frequently resulted in a more conservative treatment and contributed to poorer outcomes.4 In the last decade, several studies have assessed the issue of gender disparities in the diagnosis, treatment, and outcomes of acute coronary syndromes (ACS).2,4 In this context, the study by Soeiro et al.5 contributes to the understanding of this issue by presenting data from a Brazilian registry of ACS.
In this multicenter registry, the primary endpoint was in-hospital, all-cause mortality, and the secondary endpoint was the combination of cardiogenic shock, death, reinfarction, ischemic stroke and bleeding during a mean follow-up of 8 months. Just like any registry, it has limitations, such as the absence of data on other diseases like cancer, as well as on the differences in post-discharge management, adherence to treatment, among others, all which might influence survival in any group. Nonetheless, it has a large number of patients (2,437 men and 1,308 women) and may offer an interesting view of the Brazilian scenario of gender differences in ACS.
Of note, at presentation, women less often had ST-elevation and multivessel CAD than men, but were older and more frequently diabetic, dyslipidemic and hypertensive. These data are in line with other studies.6 Unfortunately, data on symptoms at presentation are not available. It is known that, in ACS, women are less likely to present with classical angina symptoms, which may lead to under and/or misdiagnoses in women, and in turn may explain the worse outcomes, particularly in younger women.6,7 Accordingly, in the present study, it was noteworthy that percutaneous coronary interventions and coronary artery bypass grafting were more frequently performed in men than in women.
Regarding outcomes, there were no significant differences between men and women. This contrasts to other studies in which women had worse outcome after ACS, what has been attributed, among other factors, to older age or the presence of more comorbidities in women.4,8 On the other hand, similar short-term outcomes in men and women have also been reported,9 especially after adjustment for clinical differences and the severity of angiographic disease.10 Gaui et al,11 in an analysis of Brazilian death certificates from 2004 to 2011, reported higher proportional mortality due to acute ischemic heart disease in women from the Northeastern region, aged 40-49 years, than in men, despite overall lower proportional mortality. Globally, this demonstrates that the outcomes of ACS in women are at least equivalent to those of men, if not worse.
The longstanding “knowledge gap” on CAD in women, both on the part of physicians and of patients, has created inequalities in healthcare access and processes. However, fortunately, our understanding of gender-specific differences in the initial presentation, pathophysiology, treatment effectiveness, and clinical outcomes have changed. The currently presented data are important to underscore the need to increase knowledge about the importance of CAD in women, so that possible gender biases may be effectively avoided, and better results obtained for the cardiovascular health of women.
Shor Editorial related to the article: Prognostic Differences between Men and Women with Acute Coronary Syndrome. Data from a Brazilian Registry
References1 Wenger NK, Speroff L, Packard B. Cardiovascular health and disease in women. N Engl J Med. 1993;329(4):247-56.WengerNKSperoffLPackardBCardiovascular health and disease in womenN Engl J Med199332942472562 Wenger NK. Women and coronary heart disease: A century after Herrick: Understudied, underdiagnosed, and undertreated. Circulation. 2012;126((5):604-11.WengerNKWomen and coronary heart disease: A century after Herrick: Understudied, underdiagnosed, and undertreatedCirculation201212656046113 Benjamin EJ, Virani SS, Callaway CW, Chamberlain AM, Chang AR, Cheng S, et al. Heart Disease and Stroke Statistics-2018 Update: A Report From the American Heart Association.Circulation. 2018;137(12):e67-e492.BenjaminEJViraniSSCallawayCWChamberlainAMChangARChengSHeart Disease and Stroke Statistics-2018 Update: A Report From the American Heart AssociationCirculation201813712e67e4924 Poon S, Goodman SG, Yan RT, Bugiardin R, Bierman AS, Eagle KA, et al. Bridging the gender gap: Insights from a contemporary analysis of sex-related differences in the treatment and outcomes of patients with acute coronary syndromes. Am Heart J. 2012;163(1):66-73.PoonSGoodmanSGYanRTBugiardinRBiermanASEagleKABridging the gender gap: Insights from a contemporary analysis of sex-related differences in the treatment and outcomes of patients with acute coronary syndromesAm Heart J2012163166735 Soeiro AM, Barros e Silva PGM, Roque EAC, Bossa AS, Bruno Biselli, Leal TCAT et al. Prognostic Differences between Men and Women with Acute Coronary Syndrome. Data from a Brazilian Registry. Arq Bras Cardiol. 2018; 111(5):648-653)SoeiroAMBarros e SilvaPGMRoqueEACBossaASBiselliBrunoLealTCATPrognostic Differences between Men and Women with Acute Coronary Syndrome. Data from a Brazilian RegistryArq Bras Cardiol201811156486536 Akhter N, Milford-Beland S, Roe MT, Piana RN, Kao J, Shroff A. Gender differences among patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneous coronary intervention in the American College of Cardiology-National Cardiovascular Data Registry (ACC-NCDR). Am Heart J. 2009;157(1):141-8.AkhterNMilford-BelandSRoeMTPianaRNKaoJShroffAGender differences among patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneous coronary intervention in the American College of Cardiology-National Cardiovascular Data Registry (ACC-NCDR)Am Heart J200915711411487 Redberg RF, Cannon RO 3rd, Bairey Merz N, Lerman A, Reis SE, Sheps DS, et al. Women's Ischemic Syndrome Evaluation: current status and future research directions: report of the National Heart, Lung and Blood Institute workshop October 2-4,2002:Section 2:stable ischemia pathophysiology and gender differences. Circulation. 2004;109(6):e47-e49.RedbergRFCannonRO3rdBairey MerzNLermanAReisSEShepsDSWomen's Ischemic Syndrome Evaluation: current status and future research directions: report of the National Heart, Lung and Blood Institute workshop October 2-4,2002:Section 2:stable ischemia pathophysiology and gender differencesCirculation20041096e47e498 Vaccarino V, Krumholz HM, Berkman LF, Horwitz RI. Sex differences in mortality after myocardial infarction. Is there evidence for an increased risk for women? Circulation. 1995;91(6):1861-71.VaccarinoVKrumholzHMBerkmanLFHorwitzRISex differences in mortality after myocardial infarction. Is there evidence for an increased risk for women?Circulation1995916186118719 Ghadri JR, Sarcon A, Jaguszewski M, Diekmann J, Bataiosu RD, Hellermann J, et al. Gender disparities in acute coronary syndrome: a closing gap in the short-term outcome. J Cardiovasc Med. 2015;16(5):355-62.GhadriJRSarconAJaguszewskiMDiekmannJBataiosuRDHellermannJGender disparities in acute coronary syndrome: a closing gap in the short-term outcomeJ Cardiovasc Med201516535536210 Berger JS, Elliott L, Gallup D, Roe M, Granger CB, Armstrong PW, et al. Sex differences in mortality following acute coronary syndromes. JAMA. 2009;302(8):874-8.BergerJSElliottLGallupDRoeMGrangerCBArmstrongPWSex differences in mortality following acute coronary syndromesJAMA2009302887487811 Gaui EG, Klein CH, Oliveira GMM. Proportional mortality due to heart failure and ischemic heart diseases in the brazilian regions from 2004 to 2011. Arq Bras Cardiol. 2016; 107(3):230-8.GauiEGKleinCHOliveiraGMMProportional mortality due to heart failure and ischemic heart diseases in the brazilian regions from 2004 to 2011Arq Bras Cardiol20161073230238MinieditorialDisparidades de Gênero e Desfechos das Síndromes Coronarianas Agudas no BrasilLorenzoAndrea De12Instituto Nacional de Cardiologia, Rio de Janeiro, RJ - BrasilUniversidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ - BrasilCorrespondência: Andrea De Lorenzo, Rua das Laranjeiras, 374. CEP 22240-006, Rio de janeiro, RJ - Brasil E-mail: andlorenzo@hotmail.comPalavras-chaveSíndrome Coronariana AgudaPrognósticoIdentidade de GêneroInfarto do MiocárdioFatores de RiscoIntervenção Coronária PercutâneaIdosoMulheres
A doença arterial coronariana (DAC) foi considerada durante anos uma “doença masculina”, um conceito que tem influenciado processos de tomada de decisão clínicos e terapêuticos.1,2 No entanto, atualmente existem evidências consistentes mostrando que a DAC é uma das principais causas de morte de mulheres. Com base em pools de dados de estudos do National Heart, Lung and Blood Institute (1995-2012), estima-se que no período de um ano após o primeiro infarto do miocárdio, 18% dos homens e 23% das mulheres morrerão, e a mediana do tempo de sobrevida é, acima de 45 anos de idade, 8,2 anos para homens e 5,5 para mulheres.3 A subestimação do risco cardiovascular em mulheres frequentemente resultou em um tratamento mais conservador e contribuiu para desfechos piores4. Na última década, diversos estudos avaliaram a questão das disparidades de gênero no diagnóstico, tratamento e desfechos das síndromes coronarianas agudas (SCA).2,4 Neste contexto, o estudo de Soeiro et al.5 contribui para a compreensão desse problema, apresentando dados de um registro brasileiro de SCA.
Neste registro multicêntrico, o desfecho primário foi a mortalidade hospitalar por todas as causas, e o desfecho secundário foi a combinação de choque cardiogênico, morte, reinfarto, acidente vascular cerebral isquêmico e sangramento durante um seguimento médio de 8 meses. Como qualquer registro, este apresenta limitações, como a ausência de dados sobre outras doenças, tais como o câncer, bem como dados sobre as diferenças no manejo pós-alta, adesão ao tratamento, entre outros, todos os quais podem influenciar a sobrevivência em qualquer grupo. No entanto, o registro possui um grande número de pacientes (2.437 homens e 1.308 mulheres), e pode oferecer uma visão interessante do cenário brasileiro a respeito das diferenças de gênero nas SCA.
É digno de nota que, no momento da apresentação, que mulheres apresentavam menos frequentemente supradesnivelamento do segmento ST e DAC multiarterial do que os homens, mas eram mais velhas e frequentemente mais diabéticas, dislipidêmicas e hipertensas. Esses dados estão de acordo com outros estudos.6 Infelizmente os dados sobre sintomas na apresentação não estão disponíveis. Sabe-se que é menos provável que as mulheres apresentem sintomas clássicos de angina na SCA, o que pode levar a subdiagnósticos e/ou diagnósticos errôneos em mulheres, o que, por sua vez, pode explicar os piores desfechos, particularmente em mulheres mais jovens.6,7 Nesse sentido, no presente estudo, destacou-se que as intervenções coronárias percutâneas e a cirurgia de revascularização miocárdica foram mais frequentemente realizadas em homens do que em mulheres.
Em relação aos desfechos, não houve diferenças significativas entre homens e mulheres. Isso contrasta com outros estudos em que as mulheres tiveram pior desfecho após a SCA, o que tem sido atribuído, entre outros fatores, à idade avançada ou à presença de mais comorbidades nas mulheres.4,8 Por outro lado, resultados semelhantes em curto prazo em homens e mulheres também foram relatados,9 especialmente após o ajuste para diferenças clínicas e a gravidade da doença angiográfica.10 Gaui et al.,11 em uma análise de atestados de óbito brasileiros de 2004 a 2011, relataram maior mortalidade proporcional por doença cardíaca isquêmica aguda em mulheres da região Nordeste, com idade entre 40 e 49 anos, do que em homens, apesar da mortalidade global proporcional ser menor. De forma geral, isso demonstra que os desfechos da SCA em mulheres são pelo menos equivalentes aos dos homens, ou até mesmo piores.
A “lacuna de conhecimento” de longa data sobre a DAC nas mulheres, tanto por parte dos médicos quanto dos pacientes, criou desigualdades no acesso e nos processos de cuidados de saúde. No entanto, felizmente, nossa compreensão das diferenças específicas de gênero na apresentação inicial, na fisiopatologia, na eficácia do tratamento e nos desfechos clínicos mudou. Os dados atualmente apresentados são importantes para ressaltar a necessidade de ampliar o conhecimento sobre a importância da DAC em mulheres, para que possíveis vieses de gênero possam ser efetivamente evitados e resultados melhores obtidos para a saúde cardiovascular das mulheres.
Minieditorial referente ao artigo: Diferenças Prognósticas entre Homens e Mulheres com Síndrome Coronariana Aguda. Dados de um Registro Brasileiro