Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC64dhyGK5txPrJmgkqkFwFdQS0066-782X2018001700648S0066-782X201800501310510.5935/abc.20180166Original ArticlePrognostic Differences between Men and Women with Acute Coronary Syndrome. Data from a Brazilian RegistrySoeiroAlexandre de Matos1SilvaPedro Gabriel Melo de Barros e2RoqueEduardo Alberto de Castro3BossaAline Siqueira1BiselliBruno1LealTatiana de Carvalho Andreucci Torres1SoeiroMaria Carolina Feres de Almeida1PittaFábio Grunspun1SerranoCarlos V.Jr.1OliveiraMúcio TavaresJr.1Universidade de São PauloFaculdade de MedicinaHospital das ClinicasSão PauloSPBrazilUnidade Clínica de Emergência - InCor - HCFMUSP, São Paulo, SP - BrazilHospital TotalCorSão PauloSPBrazilHospital TotalCor, São Paulo, SP - Brazil Hospital MetropolitanoSerraESBrazilHospital Metropolitano, Serra, ES - Brazil Mailing Address: Alexandre de Matos Soeiro, Rua João Moura, 870, apto 192b. Postal Code 05412-002, Pinheiros, São Paulo, SP - Brazil E-mail: alexandre.soeiro@bol.com.br
Author contributions
Conception and design of the research: Soeiro AM, Silva PGMB, Roque EAC; Acquisition of data: Soeiro AM, Silva PGMB, Roque EAC, Biselli B, Leal TCAT, Soeiro MCFA; Analysis and interpretation of the data: Soeiro AM, Bossa AS, Biselli B, Leal TCAT, Soeiro MCFA; Statistical analysis: Soeiro AM; Writing of the manuscript: Soeiro AM, Pitta FG; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Soeiro AM, Serrano Jr. CV, Oliveira Jr. MT.
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
210920181120181115648653040220182305201812062018This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly citedAbstractBackground:
Gender-related differences have been reported in patients with acute coronary syndrome. The description of this comparative finding in a Brazilian registry has not yet been documented.
Objective:
To compare male vs. female patients regarding the baseline characteristics, coronary findings, treatment and in-hospital and long-term prognosis.
Methods:
This is a retrospective, multicenter and observational study that included 3,745 patients (2,437 males and 1,308 females) between May 2010 and May 2015. The primary in-hospital outcome was all-cause mortality. The secondary outcome consisted of combined events (cardiogenic shock, reinfarction, death, stroke and bleeding). The comparison between groups was performed using the chi-square and the t test, considering p < 0.05 as significant. In the long term, mortality and combined events were assessed using the Kaplan-Meier method, with a mean follow-up of 8.79 months.
Results:
The mean age was 60.3 years for males and 64.6 for females (p < 0.0001). The most prevalent risk factor was systemic arterial hypertension in 72.9% of the women and 67.8% of the men (p = 0.001). Percutaneous coronary intervention was carried out in 44.9% of the males and 35.4% of the females (p < 0.0001), and coronary artery bypass grafting (CABG) was performed in 17% of the males and 11.8% of females (p < 0.0001), with a higher prevalence of three-vessel coronary artery disease in males (27.3% vs. 16.2%, p < 0.0001). Approximately 79.9% of the female patients received a diagnosis of acute coronary syndrome without ST-segment elevation, while in the male patients, this diagnosis was attained in 71.5% (p < 0.0001). No significant differences were observed between the groups in the short and long term, regarding both mortality and the combined events.
Conclusion:
Several gender-related differences were observed in patients with acute coronary syndrome regarding the demographic characteristics, coronary artery disease pattern and implemented treatment. However, the prognostic evolution was similar between the groups.
Coronary heart disease and, particularly Acute Coronary Syndrome (ACS), is the leading cause of mortality and morbidity in the Western world, both in women and men. The benefits of early reperfusion therapy for ACS patients are well established. However, recent studies have shown that, according to gender, there may be variations in diagnosis, coronary stratification, and chosen reperfusion method. It has also been shown that women with acute myocardial infarction (AMI) are less likely to undergo reperfusion strategies and clinical treatment than men, and there is a lack of risk awareness among women. Differences in survival between men and women, reported in some studies, may reflect not only the gender bias but also differences in coronary anatomy, age, and comorbidities.1,2
The description of these comparative data between men and women in a Brazilian registry has yet to be documented. This study was developed aiming at comparing ACS male vs. female patients regarding the baseline characteristics, coronary findings, treatment, in-hospital and medium-term prognosis.
MethodsStudy population
This is a retrospective, multicenter and observational study. A total of 3,745 patients with ACS admitted at an Emergency Sector between May 2010 and May 2015 were included. The patients were divided into two groups: male (n = 2,437) and female gender (n = 1,308). There was no exclusion criterion. All patients were submitted to a coronary angiography within 48 hours of admission.
All patients who met the criteria established by the last Brazilian Society of Cardiology (SBC) and American Heart Association (AHA) guidelines were considered to be SCA patients.3,4 Non-ST elevation ACS (NSTE-ACS) was defined as the presence of chest pain associated with electrocardiographic changes, or rise/fall of troponin at hospitalization, or, in the absence of these, as clinical picture and risk factors compatible with unstable angina (chest pain at rest or at minimal effort, severe or occurring with a crescendo pattern). Major bleeding was defined by types 3 and 5 Bleeding Academic Research Consortium (BARC)4 score, and minor bleeding by types 1 and 2. Reinfarction was considered when there was chest pain recurrence associated with a new elevation in troponin levels. Ischemic cerebrovascular accident (iCVA) was considered when the patient had a new focal motor neurological deficit confirmed by cranial computed tomography. The heart failure outcome was considered when hospitalization was associated with the disease or symptoms with functional class ≥ 2, according to the New York Heart Association classification.
The following data were obtained: age, gender, body mass index, presence of diabetes mellitus, systemic arterial hypertension, smoking, dyslipidemia, family history of early coronary disease, heart failure, previous coronary artery disease (AMI, angioplasty or previous CABG), hemoglobin, creatinine, troponin peak, Killip classification, left ventricular ejection fraction, systolic blood pressure, medications used in the first 24 hours of hospitalization and chosen coronary treatment.
All patients were referred to the post-discharge consultation between 14 and 30 days, and to a new consultation in 6 months, undergoing ischemia or catheterization tests, requested according to the medical evaluation of the team in charge. Coronary reintervention was necessary in 7.2% of the male patients and 6.4% of the female patients at the follow-up (p = 0.48). The follow-up was carried out through telephone contact and medical record review. The study was submitted to and approved by the Research Ethics Committee. The Free and Informed Consent form was filled out by all the patients included in the study.
Statistical analysis
The primary in-hospital outcome was all-cause mortality. The secondary outcome consisted of combined events (cardiogenic shock, reinfarction, death, iCVA and bleeding). A descriptive analysis was performed using means and standard deviations, when using parametric tests, and median and interquartile intervals in non-parametric tests. The comparison between groups was performed using the chi-square test for categorical variables. The unpaired t-test was used for continuous variables, when the Komolgorov-Smirnov normality test showed a normal distribution, considering p < 0.05 as significant. The Mann-Whitney U test was used when the distribution was non-normal. The multivariate analysis was performed by logistic regression only when there was a significant difference between groups in some assessed outcome, considering p < 0.05 as significant. All baseline characteristics shown in Table 1 that showed a significant difference between the groups were considered as variables in the analysis.
Baseline clinical characteristics of male vs. female patients
Characteristic
Male (n = 2,437)
Female (n = 1,308)
p-value
Age
60.3 ± 11.6
64.7 ± 10.4
< 0.0001*
BMI
26.1 ± 6.5
24.3 ± 6.1
< 0.0001†
Diabetes Mellitus
1,041 (42.7)
627 (47.9)
0.011‡
SAH
1,652 (67,8)
968 (72.9)
0.001‡
Smoking
819 (33.6)
332 (25.4)
< 0.0001‡
FH positive for CAD
361 (14.8)
171 (12.9)
0.113‡
Dyslipidemia
1,136 (46.6)
666 (50.9)
0.011‡
Heart failure
214 (8.8)
133 (10)
0.778‡
Previous iCVA
124 (5.1)
67 (5.1)
0.925‡
Previous AMI
819 (33.6)
378 (28.9)
0.004‡
Previous CABG
356 (14.6)
140 (10.7)
0.001‡
Previous CA
522 (21.4)
234 (17.9)
0.011‡
Hemoglobin, mg/dL
14.6 ± 1.9
13.2 ± 1.7
< 0.001*
Peak troponin, ng/dL
11.8 ± 5.9
8.0 ± 7.2
< 0.001*
Creatinine, mg/dL
1.3 ± 0.5
1.5 ± 0.4
< 0.0001*
SBP, mmHg
134.2 ± 29.4
133.0 ± 27.2
0.104†
LVEF,%
52.3 ± 19.9
51.8 ± 18.7
0.09†
Killip ≥ 2
212 (8.7)
99 (7.6)
0.259‡
ASA
2,383 (97.8)
1,267 (96.9)
0.081‡
Beta-blocker
2,149 (88.2)
1,105 (84.5)
0.002‡
GPI IIb/IIIa
202 (8.3)
114 (8.7)
0.292‡
Enoxaparin
1,859 (76.3)
981 (75)
0.405‡
Fondaparinux
258 (10.6)
128 (9.8)
0.46‡
Clopidogrel
1,772 (72.7)
920 (70.3)
0.132‡
Statins
1,228 (50.4)
647 (49.5)
0.768‡
ACE inhibitor
1.694 (69.5)
870 (66.5)
0.065‡
Results are expressed as mean ± standard deviation, median ± standard deviation or n (%).
The medium-term analysis was performed by Log-rank using Kaplan-Meier curves to assess the difference between the groups, with a mean follow-up of 8.79 months. A total of 274 patients were lost to follow-up. The evaluated outcomes were combined events (reinfarction, death and heart failure). A p value < 0.05 was considered significant. The multivariate adjustment was performed only when there was a significant difference between groups in some evaluated outcome.
All calculations were performed using the Statistical Package for Social Science (SPSS), version 10.0.
Results
The mean age was 60.3 years for males and 64.6 for females (p < 0.0001). The most prevalent risk factor was systemic arterial hypertension, observed in 72.9% of the women and 67.8% of the men (p = 0.001). The baseline characteristics of the study population are shown in table 1.
Regarding the treatment, percutaneous coronary intervention was performed in 44.9% of the males and 35.4% of female patients (p < 0.0001). Coronary artery bypass grafting was performed in 17.0% of the men vs. 11.8% of the women (p < 0.0001). Regarding the coronary artery disease pattern and the clinical presentation, significant differences were observed between the male and female groups, with 27.3% vs. 16.2% with a three-vessel pattern (p < 0.0001), 18.9% vs. 19.9% with a two-vessel pattern (p = 0.381), 28.5% vs. 20.1% of STE-ACS (p = 0.01) and 71.5% vs. 79.9% of non-ST elevation ACS (NSTE-ACS), respectively (p < 0.0001).
Regarding the comparison of in-hospital outcomes, there were no significant differences between the groups regarding mortality (3.1% vs. 3.7%, p = 0.293) and the combined events (12.2% vs. 12, 0%, p = 0.885), respectively, between males and females (Table 2).
Univariate analysis comparing different in-hospital outcomes between male vs. female patients
Outcomes
Male (n = 2,437) n (%)
Female (n = 1,308) n (%)
p-value
Reinfarction
24 (1.0)
14 (1.1)
0.519
Cardiogenic shock
107 (4.4)
41 (3.1)
0.066
Bleeding
73 (3.0)
47 (3.6)
0.655
iCVA
17 (0.7)
7 (0.5)
0.678
Mortality
76 (3.1)
48 (3.7)
0.293
Combined events
297 (12.2)
157 (12.0)
0.885
iCVA: ischemic cerebrovascular accident.
The medium-term follow-up did not show a significant difference regarding combined events in the male and female groups (31.3% vs. 27.7%, p = 0.769), or in relation to mortality, respectively (Figure 1 and Table 3).
Event-free survival and percentage of combined events in the medium-term comparison between males and females.
Comparison of different medium-term outcomes between the groups of male vs. female patients
Outcomes
Male (n = 2,256) n (%)
Female (n = 1,215) n (%)
p-value
Reinfarction
183 (8.1)
77 (6.3)
0.980
Heart Failure
359 (15.9)
204 (16.8)
0.783
Mortality
165 (7.3)
56 (4.6)
0.134
Combined events
706 (31.3)
337 (27.7)
0.769
Discussion
The study showed important data found in the Brazilian population, which are consistent with the results of recent publications in the literature. Significant differences were observed regarding the presence of a greater number of risk factors and older age in the female group. Higher rates of reperfusion (percutaneous or surgical) and ST-elevation ACS in men in comparison to women have also been reported as being significant. Regarding mortality and combined events, there were no significant differences between male and female patients in the short and medium-term.
It is estimated that 43 million women have coronary artery disease, which is the leading cause of death in women, with approximately 400,000 deaths per year in the United States.5 Nearly 43% of ACS patients are women, with approximately 360,000 women submitted to Percutaneous Coronary Intervention (PCI) only in 2007.5 The number of women with ACS (34.9%) found in this study is proportionally lower than the data published in most international studies. One of the hypotheses for this fact is that there is still a reasonable index of diagnostic error regarding ACS in women, perhaps more pronounced in Brazil, due to the difficulty of access to health care services. Some studies make it clear that the clinical manifestations of coronary disease in women are sometimes non-specific and/or underrated, and a large number of female patients are discharged without a correct diagnosis.2
Another interesting finding of this study was the fact that the group of women, in addition to being older, also had a higher number of comorbidities, such as diabetes mellitus, hypertension and dyslipidemia. Women, in most instances, are older when they exhibit their first manifestation of ACS, at a mean age of 71.8 years, compared to 65 years for men.2,5-10 The older age of onset in women, when compared to men, is probably due to the protective role of estrogen circulation in the vascular endothelium. This hypothesis derives mainly from the observation that the incidence of AMI increases substantially in postmenopausal women. The effects of estrogen on the vascular system include increased nitric oxide release, which leads to vasodilation, prostaglandin production regulation, and smooth muscle proliferation inhibition.2 Corroborating these data, a retrospective study in patients with STE-ACS showed that women were significantly older (70.9 years vs. 63 years, p < 0.001) and more often had diabetes mellitus (36.2% vs. 21.0%, p < 0.001) and hypertension (82.3% vs. 73.7%, p = 0.006).6
As for the ACS presentation, due perhaps to the greater number of comorbidities and the older age at presentation, women classically had a higher proportion of NSTE-ACS when compared to men.2,5,7-9,11,12 In a retrospective cohort published in 2015, Worrall-Carter et al.,8) assessed 28,985 patients with ACS, showing that the diagnosis of NSTE-ACS was more prevalent among women than men (86% vs. 80%; p < 0.001).8 In another study, with 7,304 patients, the higher prevalence of NSTE-ACS in women was repeated, accounting for 70.7% of the presentations in the female gender (p < 0.01).9 As observed in our study, the findings in the Brazilian population follow the same global trends regarding the clinical/ electrocardiographic presentation of ACS between the genders.
The coronary anatomy in female patients tends to be less complex, with a lower prevalence of three-vessel disease described in female patients, similarly to our results. The description of the three-vessel coronary artery pattern varies from 15.4% to 36.8% in females, and from 20.5% to 40.8% in males, always with a significant difference in the different analyses.9,13,14 However, despite the theoretic simpler anatomy regarding the percutaneous coronary reperfusion approach, women are less frequently referred for appropriate treatment in comparison to men.
Regardless the treatment strategy, either with thrombolytic therapy or PCI, women generally have worse outcomes than men. These data become controversial, as women have a more favorable outcome with PCI compared to thrombolytic therapy in the STE-ACS scenario and clearly benefit from an early invasive strategy in any situation.1,8,12,14 As an example, a registry published in 2007 on patients with ACS showed that women underwent PCI less frequently than men (Odds Ratio - OR = 0.65; 95% Confidence Interval - 95%CI: 0,61-0,69), and their in-hospital mortality showed a worse index (10.7% vs. 6.3%, p < 0.001).1 This description in the literature is once again reinforced by the data from our study, showing higher rates of surgical and percutaneous revascularization in men. The most plausible explanation for this scenario is that women are more likely to have unusual pathophysiological mechanisms of coronary disease, such as spontaneous coronary artery dissection or coronary artery spasm. Furthermore, the fact that they have more comorbidities, such as diabetes and dyslipidemia, favors the occurrence of lesions in thinner vessels and more extensive lesions.2
Finally, in the present study, we did not find any prognostic differences, either in-hospital or in the medium term, between the genders in our population. Some studies follow the same line and also have not shown any significant differences between the genders regarding mortality in ACS.6,8,9,11,13) Reinforcing our finding, a study published in 2012 with 1,640 patients with ACS showed no differences in cardiovascular mortality according to gender (1.3% vs. 2.7%, p = 0.18) at the end of one year after PCI for men and women, respectively.13 Finding similar mortality rates between men and women in a context of less invasive treatment in the female group may seem odd. However, drug treatment adequacy, early diagnosis and distinct pathophysiology between the genders may help to explain this finding.14
Nevertheless, in most studies, regardless of age, within 1 year after the first AMI, more women died when compared to men (26% vs. 19%), with similar results after 5 years (47% vs. 36%).2,5,7,15 In one of the largest registries ever published on the subject, more than 2 million patients submitted to CABG were analyzed, comparing the prognosis between the genders. Unadjusted in-hospital mortality was higher in women (3.2% vs. 1.8%, p < 0.001). The female gender remained an independent predictor of mortality after the multivariate adjustment (OR = 1.40, 95%CI: 1.36-1.43, p < 0.001) in all age groups. However, an interesting result was the observation that in-hospital mortality declined at a faster rate in women (3.8% to 2.7%) than in men (2.2% to 1.6%) between 2003 and 2012.15
Limitations
Despite the large sample, this study is retrospective and has a much higher number of male patients in relation to the female group. Such differences are based on the actual incidence of ACS in the population and also on the failure to recognize the disease in women. Also, we do not have a description of the type of vascular access used, something that may influence the rate of bleeding associated with the percutaneous coronary intervention. Unusual manifestations of coronary disease, such as spasm or spontaneous dissection, were not described separately. The loss to follow-up of 7.3% of the patients may have influenced the results. Finally, patients with systemic diseases or neoplasias were not excluded, which could have influenced survival.
Conclusion
Multiple gender-related differences were observed in patients with acute coronary syndrome, regarding demographic characteristics, coronary artery disease pattern and implemented treatment. However, the in-hospital and medium-term prognostic evolution was similar between the groups.
Sources of Funding
There were no external funding sources for this study.
Study Association
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
Ethics approval and consent to participate
This study was approved by the Ethics Committee of the CAPPesq under the protocol number 38511114.7.0000.0068. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.
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Clin Cardiol. 2010;33(2):99-103.TavrisDShoaibiAChenAYUchidaTRoeMTChenJGender differences in the treatment of non-ST-segment elevation myocardial infarctionClin Cardiol20103329910315 Swaminathan RV, Feldman DN, Pashun RA, Patil RK, Shah T, Geleris JD. Gender Differences in In-Hospital Outcomes After Coronary Artery Bypass Grafting. Am J Cardiol. 2016;118(3):362-8.SwaminathanRVFeldmanDNPashunRAPatilRKShahTGelerisJDGender Differences in In-Hospital Outcomes After Coronary Artery Bypass GraftingAm J Cardiol20161183362368Artigo OriginalDiferenças Prognósticas entre Homens e Mulheres com Síndrome Coronariana Aguda. Dados de um Registro BrasileiroSoeiroAlexandre de Matos1SilvaPedro Gabriel Melo de Barros e2RoqueEduardo Alberto de Castro3BossaAline Siqueira1BiselliBruno1LealTatiana de Carvalho Andreucci Torres1Almeida SoeiroMaria Carolina Feres de1PittaFábio Grunspun1SerranoCarlos V.Jr.1OliveiraMúcio TavaresJr.1Unidade Clínica de Emergência - InCor - HCFMUSP, São Paulo, SP - BrasilHospital TotalCor, São Paulo, SP - BrasilHospital Metropolitano, Serra, ES - BrasilCorrespondência: Alexandre de Matos Soeiro, Rua João Moura, 870, apto 192b. CEP 05412-002, Pinheiros, São Paulo, SP - Brasil E-mail: alexandre.soeiro@bol.com.br
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa: Soeiro AM, Silva PGMB, Roque EAC; Obtenção de dados: Soeiro AM, Silva PGMB, Roque EAC, Biselli B, Leal TCAT, Soeiro MCFA; Análise e interpretação dos dados: Soeiro AM, Bossa AS, Biselli B, Leal TCAT, Soeiro MCFA; Análise estatística: Soeiro AM; Redação do manuscrito: Soeiro AM, Pitta FG; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Soeiro AM, Serrano Jr. CV, Oliveira Jr. MT.
Potencial conflito de interesses
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
ResumoFundamento:
Existem diferenças relatadas entre pacientes com síndrome coronariana aguda, de acordo com o sexo. A descrição deste achado comparativo em registro brasileiro ainda não foi documentada.
Objetivo:
Comparar pacientes do sexo masculino vs. feminino quanto a características basais, achados coronarianos, tratamento e prognóstico intra-hospitalar e em longo prazo.
Métodos:
Trata-se de estudo retrospectivo, multicêntrico e observacional, no qual foram incluídos 3.745 pacientes (2.437 do sexo masculino e 1.308 do sexo feminino) entre maio de 2010 e maio de 2015. O desfecho primário intra-hospitalar foi mortalidade por todas as causas. O desfecho secundário foi eventos combinados (choque cardiogênico, reinfarto, morte, acidente vascular cerebral e sangramento). A comparação entre grupos foi realizada por meio de qui-quadrado e teste t, sendo considerado significativo p < 0,05. Em longo prazo, foram avaliados a mortalidade e os eventos combinados pelo método Kaplan-Meier, com seguimento médio de 8,79 meses.
Resultados:
A média de idade foi de 60,3 anos no sexo masculino e 64,6 no feminino (p < 0,0001). O fator de risco mais prevalente foi hipertensão arterial sistêmica em 72,9% das mulheres e 67,8% nos homens (p = 0,001). Intervenção coronária percutânea foi realizada em 44,9% no sexo masculino e 35,4% no feminino (p < 0,0001), e revascularização miocárdica cirúrgica em 17% no sexo masculino e 11,8% no feminino (p < 0,0001), com maior prevalência de padrão coronariano triarterial no sexo masculino (27,3% vs. 16,2%; p < 0,0001). Cerca de 79,9% dos pacientes do sexo feminino enquadraram-se no diagnóstico de síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST, enquanto no sexo masculino este número foi de 71,5% (p < 0,0001). Em curto e longo prazos não se observaram diferenças significativas entre os grupos, tanto em mortalidade quanto em eventos combinados.
Conclusão:
Observaram-se múltiplas diferenças relacionadas ao sexo em pacientes com síndrome coronariana aguda no que se refere a características demográficas, padrão coronariano e tratamento adotado. No entanto, a evolução prognóstica foi semelhante entre os grupos.
Palavras-chave:Síndrome Coronariana Aguda/epidemiologiaPrognósticoIdentidade de GêneroEstudo MulticêntricoMortalidadeHipertensãoIntervenção Coronária PercutâneaIntrodução
A doença coronária e, em particular, a Síndrome Coronariana Aguda (SCA), é a principal causa de mortalidade e morbidade no mundo ocidental, tanto em mulheres como em homens. Os benefícios do tratamento de reperfusão precoce para pacientes com SCA estão bem estabelecidos. No entanto, estudos recentes têm mostrado que, de acordo com o sexo, pode haver variação no diagnóstico, na estratificação coronária e no método de reperfusão escolhido. Também foi demonstrado que mulheres com Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) são menos propensas do que os homens a serem submetidas a estratégias de reperfusão e tratamento clínico, e que falta consciência do risco entre elas. Diferenças na sobrevida entre homens e mulheres, relatadas em alguns estudos, podem não só refletir o viés de sexo em questão, mas também diferenças na anatomia coronariana, idade e comorbidades.1,2
A descrição destes dados comparativos entre homens e mulheres em registro brasileiro ainda não foi documentada. Desenvolvemos este estudo com o objetivo de comparar pacientes do sexo masculino vs. feminino com SCA quanto a características basais, achados coronarianos, tratamento e prognóstico intra-hospitalar e em médio prazo.
MétodosPopulação do estudo
Trata-se de estudo retrospectivo, multicêntrico e observacional. Incluíram-se 3.745 pacientes com SCA admitidos entre maio de 2010 a maio de 2015 em um setor de emergência. Os pacientes foram divididos em dois grupos: sexo masculino (n = 2.437) e sexo feminino (n = 1.308). Não houve critério de exclusão. Todos os pacientes foram submetidos à cineangiocoronariografia em até 48 horas da admissão.
Consideraram-se como SCA todos os pacientes que preencheram os critérios estabelecidos pela última diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e da American Heart Association (AHA).3,4) SCA sem supradesnivelamento de ST foi definida como presença de dor torácica associada às alterações eletrocardiográficas, ou elevação/queda de troponina na internação, ou, na ausência destes, como quadro clínico e fatores de risco compatíveis com angina instável (dor torácica ao repouso ou aos mínimos esforços, severa ou ocorrendo em padrão em crescendo). Sangramento maior foi definido pelo escore Bleeding Academic Research Consortium (BARC)4) tipos 3 e 5, e sangramento menor pelos tipos 1 e 2. Reinfarto foi considerado quando houve recorrência da dor torácica associada à nova elevação de troponina. Acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) foi considerado quando o paciente apresentasse novo défice neurológico focal motor confirmado por tomografia computadorizada de crânio. O desfecho de insuficiência cardíaca foi considerado quando houve internação associada à doença ou sintomas com classe funcional ≥ 2, de acordo com a classificação da New York Heart Association.
Os seguintes dados foram obtidos: idade, sexo, índice de massa corporal, presença de diabetes melito, hipertensão arterial sistêmica, tabagismo, dislipidemia, história familiar para doença coronária precoce, insuficiência cardíaca, doença arterial coronária prévia (IAM, angioplastia ou cirurgia de revascularização miocárdica anterior), hemoglobina, creatinina, pico de troponina, classificação Killip, fração de ejeção do ventrículo esquerdo, pressão arterial sistólica, medicações utilizadas nas primeiras 24 horas da internação e tratamento coronariano adotado.
Todos os pacientes foram encaminhados à consulta pós-alta entre 14 e 30 dias, e nova consulta em 6 meses, realizando testes de isquemia ou cateterismo, solicitados conforme avaliação médica da equipe responsável. Em 7,2% dos pacientes do sexo masculino e 6,4% dos pacientes do sexo feminino, houve a necessidade de reintervenção coronariana no seguimento (p = 0,48). O seguimento foi realizado por meio de contato telefônico e revisão de prontuários.
O trabalho foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi preenchido por todos os pacientes incluídos no estudo.
Análise estatística
O desfecho primário intra-hospitalar foi mortalidade por todas as causas. O desfecho secundário foi eventos combinados (choque cardiogênico, reinfarto, morte, AVCi e sangramento). Análise descritiva foi realizada utilizando médias e desvios padrão, quando utilizados testes paramétricos, e medianas e intervalos interquartis em testes não paramétricos. A comparação entre grupos foi realizada por meio do teste qui-quadrado para as variáveis categóricas. Para as variáveis contínuas, quando o teste de normalidade Komolgorov-Smirnov mostrava distribuição normal, empregou-se o teste t não pareado, sendo considerado significativo p < 0,05. Caso a distribuição não seguisse o padrão de normalidade, utilizamos o teste Mann-Whitney U. A análise multivariada foi realizada por regressão logística somente quando houve diferença significativa entre grupos em algum desfecho avaliado, sendo considerado significativo p < 0,05. Foram consideradas, como variáveis na análise, todas as características basais apresentadas na tabela 1, nas quais houve diferença significativa entre os grupos.
Características clínicas basais de pacientes do sexo masculino vs. feminino
Característica
Masculino (n = 2.437)
Feminino (n = 1.308)
Valor de p
Idade
60,3 ± 11,6
64,7 ± 10,4
< 0,0001*
IMC
26,1 ± 6,5
24,3 ± 6,1
< 0,0001†
Diabetes melito
1.041 (42,7)
627 (47,9)
0,011‡
HAS
1.652 (67,8)
968 (72,9)
0,001‡
Tabagismo
819 (33,6)
332 (25,4)
< 0,0001‡
HF positiva para DAC
361 (14,8)
171 (12,9)
0,113‡
Dislipidemia
1.136 (46,6)
666 (50,9)
0,011‡
Insuficiência cardíaca
214 (8,8)
133 (10)
0,778‡
AVCi prévio
124 (5,1)
67 (5,1)
0,925‡
IAM prévio
819 (33,6)
378 (28,9)
0,004‡
CRM prévia
356 (14,6)
140 (10,7)
0,001‡
ATC prévia
522 (21,4)
234 (17,9)
0,011‡
Hemoglobina, mg/dL
14,6 ± 1,9
13,2 ± 1,7
< 0,001*
Pico de troponina, ng/dL
11,8 ± 5,9
8,0 ± 7,2
< 0,001*
Creatinina, mg/dL
1,3 ± 0,5
1,5 ± 0,4
< 0,0001*
PAS, mmHg
134,2 ± 29,4
133,0 ± 27,2
0,104†
FEVE, %
52,3 ± 19,9
51,8 ± 18,7
0,09†
Killip ≥ 2
212 (8,7)
99 (7,6)
0,259‡
AAS
2.383 (97,8)
1.267 (96,9)
0,081‡
Betabloqueador
2.149 (88,2)
1.105 (84,5)
0,002‡
IGP IIb/IIIa
202 (8,3)
114 (8,7)
0,292‡
Enoxaparina
1.859 (76,3)
981 (75)
0,405‡
Fondaparinux
258 (10,6)
128 (9,8)
0,46‡
Clopidogrel
1.772 (72,7)
920 (70,3)
0,132‡
Estatinas
1.228 (50,4)
647 (49,5)
0,768‡
IECA
1.694 (69,5)
870 (66,5)
0,065‡
Resultados expressos por média ± desvio padrão, mediana ± desvio padrão ou n (%).
Teste t não pareado;
teste Mann-Whitney U;
teste qui-quadrado. IMC: índice de massa corporal; HAS: hipertensão arterial sistêmica; HF: história familiar; DAC: doença arterial coronária; AVCi: acidente vascular cerebral isquêmico; IAM: infarto agudo do miocárdio; CRM: cirurgia de revascularização miocárdica; ATC: angioplastia coronária; PAS: pressão arterial sistólica; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; AAS: ácido acetilsalicílico; IGP: inibidor de glicoproteína; IECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina.
A análise em médio prazo foi realizada por Log-rank por meio de curvas de Kaplan-Meier, para avaliar a diferença entre os grupos, com seguimento médio de 8,79 meses. Houve perda de 274 pacientes no seguimento. Os desfechos avaliados foram eventos combinados (reinfarto, morte e insuficiência cardíaca). Foi considerado significativo p < 0,05. O ajuste multivariado foi realizado somente quando houve diferença significativa entre grupos em algum desfecho avaliado.
Todos os cálculos foram realizados utilizando o programa Statistical Package for Social Science (SPSS), versão 10.0.
Resultados
A média de idade foi de 60,3 anos no sexo masculino e 64,6 no sexo feminino (p < 0,0001). O fator de risco mais prevalente foi hipertensão arterial sistêmica, observado em 72,9% das mulheres e 67,8% nos homens (p = 0,001). As características basais da população estudada encontram-se na tabela 1.
Em relação ao tratamento, foi realizada intervenção coronária percutânea em 44,9% no sexo masculino e 35,4% no feminino (p < 0,0001). Cirurgia de revascularização miocárdica foi realizada em 17,0% dos homens vs. 11,8% das mulheres (p < 0,0001). Quanto ao padrão arterial coronário e à apresentação clínica, observaram-se diferenças significativas entre os grupos masculino e feminino, sendo 27,3% vs. 16,2% triarteriais (p < 0,0001), 18,9% vs. 19,9% biarteriais (p = 0,381), 28,5% vs. 20,1% de SCA com supradesnivelamento de ST (p = 0,01) e 71,5% vs. 79,9% de SCA sem supradesnivelamento de ST (p < 0,0001), respectivamente.
Na comparação entre os grupos quanto aos desfechos intra-hospitalares, não se observaram diferenças significativas em relação à mortalidade (3,1% vs. 3,7%; p = 0,293) e aos eventos combinados (12,2% vs. 12,0%; p = 0,885), respectivamente, entre homens e mulheres (Tabela 2).
Análise univariada comparando diferentes desfechos intra-hospitalares entre os grupos de pacientes do sexo masculino vs. feminino
Desfechos
Masculino (n = 2.437) n (%)
Feminino (n = 1.308) n (%)
Valor de p
Reinfarto
24 (1,0)
14 (1,1)
0,519
Choque cardiogênico
107 (4,4)
41 (3,1)
0,066
Sangramento
73 (3,0)
47 (3,6)
0,655
AVCi
17 (0,7)
7 (0,5)
0,678
Mortalidade
76 (3,1)
48 (3,7)
0,293
Eventos combinados
297 (12,2)
157 (12,0)
0,885
AVCi: acidente vascular cerebral isquêmico.
O seguimento em médio prazo não mostrou diferença significativa em eventos combinados nos grupos masculino e feminino (31,3% vs. 27,7%; p = 0,769), e nemem relação à mortalidade, respectivamente (Figura 1 e Tabela 3).
Sobrevida e porcentagem livre de eventos combinados em médio prazo comparativa entre os sexos masculino e feminino.
Comparação de diferentes desfechos em médio prazo entre os grupos de pacientes do sexo masculino vs. feminino
Desfechos
Masculino (n = 2.256) n (%)
Feminino (n = 1.215) n (%)
Valor de p
Reinfarto
183 (8,1)
77 (6,3)
0,980
Insuficiência cardíaca
359 (15,9)
204 (16,8)
0,783
Mortalidade
165 (7,3)
56 (4,6)
0,134
Eventos combinados
706 (31,3)
337 (27,7)
0,769
Discussão
O estudo mostrou dados importantes reproduzidos na população brasileira, que condizem com os resultados de publicações recentes na literatura. Observaram-se diferenças significativas quanto à presença de maior número de fatores de risco e maior idade no grupo feminino. Também foram relatadas maiores taxas de reperfusão (percutânea ou cirúrgica) e de SCA com supradesnivelamento de ST nos homens em relação às mulheres, de maneira significativa. Em relação à mortalidade e eventos combinados, não se demonstraram diferenças significativas entre pacientes do sexo masculino e feminino em curto e médio prazo.
Estima-se que 43 milhões de mulheres tenham doença arterial coronariana, que é a principal causa de morte em mulheres, com cerca de 400 mil mortes por ano nos Estados Unidos.5 Quase 43% dos pacientes com SCA são mulheres, sendo que cerca de 360 mil mulheres foram submetidas à Intervenção Coronária Percutânea (ICP) somente em 2007.5 O número de mulheres com SCA (34,9%) encontrado neste estudo proporcionalmente é menor que os dados publicados na maioria dos estudos internacionais. Uma das hipóteses para tal seria o fato de que ainda há um índice razoável de erro diagnóstico em relação à SCA em mulheres, talvez mais acentuado no Brasil, devido à dificuldade de acesso aos serviços de assistência médica. Alguns estudos deixam claro que as manifestações clínicas da doença coronária nas mulheres por vezes são inespecíficas e/ou subjulgadas, e um número elevado de pacientes do sexo feminino recebe alta hospitalar sem o diagnóstico correto.2
Outro achado interessante deste estudo foi o fato de que o grupo de mulheres, além de ter idade mais avançada, também apresenta maior índice de comorbidades, como diabetes melito, hipertensão e dislipidemia. As mulheres, na maioria das vezes, são mais velhas quando apresentam sua primeira manifestação de SCA, com idade média de 71,8 anos, em comparação com 65 anos para homens.2,5-10 A idade mais avançada de início em mulheres, comparada aos homens, é provavelmente devido ao papel protetor de circulação de estrogênios no endotélio vascular. Esta hipótese é derivada principalmente da observação de que a incidência de IAM aumenta substancialmente em mulheres pós-menopausa. Os efeitos do estrogênio no sistema vascular incluem aumento da liberação de óxido nítrico, que leva à vasodilatação, regulação de produção de prostaglandina e inibição da proliferação de músculo liso.2 Corroborando estes dados, estudo retrospectivo em pacientes com SCA com supradesnivelamento de ST mostrou que as mulheres eram significativamente mais velhas (70,9 anos vs. 63 anos; p < 0,001) e mais frequentemente apresentaram diabetes melito (36,2% vs. 21,0%; p < 0,001) e hipertensão (82,3% vs. 73,7%; p = 0,006).6
Quanto à forma de apresentação da SCA, talvez pelo maior número de comorbidades e pela idade mais avançada na apresentação, classicamente as mulheres apresentam proporção maior de SCA sem supradesnivelamento de ST, quando comparadas aos homens.2,5,7-9,11,12 Em uma coorte retrospectiva publicada em 2015, Worrall-Carter et al.,8 avaliaram 28.985 pacientes com SCA, mostrando que o diagnóstico de SCA sem supradesnivelamento de ST foi mais prevalente entre mulheres do que em homens (86% vs. 80%; p < 0,001).8 Em outro estudo, com 7.304 pacientes, a prevalência maior de SCA sem supradesnivelamento de ST em mulheres se repete, perfazendo 70,7% das apresentações no sexo feminino vs. 4,7% no sexo masculino (p < 0,01).9 Conforme observado em nosso estudo, os achados na população brasileira seguem as mesmas tendências mundiais quanto à apresentação clínica/eletrocardiográfica da SCA entre sexos.
A anatomia coronariana em pacientes do sexo feminino tende a ser menos complexa, com prevalência descrita menor de pacientes triateriais, assim como encontrado em nossos resultados. A descrição de padrão coronário triarterial varia entre 15,4% a 36,8%, no sexo feminino, e 20,5% a 40,8%, no sexo masculino, sempre com diferença significativa nas diferentes análises.9,13,14 No entanto, apesar da anatomia em teoria mais simples quanto à abordagem relacionada à reperfusão coronária percutânea, as mulheres são menos frequentemente encaminhadas para tratamento adequado, em comparação com homens. Independentemente da estratégia de tratamento com terapia trombolítica ou ICP, as mulheres geralmente apresentam piores resultados do que os homens. Estes dados tornam-se controversos, uma vez que as mulheres têm resultado mais favorável com ICP, em comparação à terapia trombolítica, no cenário de SCA com supradesnivelamento de ST e beneficiam-se claramente de estratégia invasiva precoce em qualquer cenário.1,8,12,14 Como exemplo, registro publicado em 2007 com pacientes com SCA mostrou que as mulheres foram submetidas à ICP com menos frequência do que os homens (Odds Ratio − OR = 0,65; Intervalo de Confiança de 95% − IC95%: 0,61-0,69), e sua mortalidade intra-hospitalar resultou em um índice pior (10,7% vs. 6,3%; p < 0,001).1 Esta descrição em literatura mais uma vez é reforçada pelos dados do nosso estudo, mostrando taxas maiores de revascularização cirúrgica e percutânea em homens. A explicação mais plausível para este cenário é que mulheres são mais propensas a ter mecanismos fisiopatológicos incomuns de doença coronariana, como a dissecção espontânea da artéria coronária ou espasmo de artéria coronária. Além disso, o fato de terem mais comorbidades, como diabetes e dislipidemia, favorece a ocorrência de lesões em vasos mais finos e com lesões mais extensas.2
Por último, no estudo apresentado, não encontramos diferenças prognósticas, nem intra-hospitalar e nem em médio prazo, entre os sexos em nossa população. Alguns estudos seguem a mesma linha e também não mostram diferenças significativas entre os sexos quanto à mortalidade em SCA.6,8,9,11,13 Reforçando nosso achado, estudo publicado em 2012 com 1.640 pacientes com SCA não mostrou diferenças de mortalidade cardiovascular de acordo com o sexo (1,3% vs. 2,7%; p = 0,18) ao final de 1 ano após a ICP para homens e mulheres, respectivamente.13 Encontrar índices semelhantes de mortalidade entre homens e mulheres em um contexto de menor tratamento invasivo no grupo feminino pode parecer estranho. No entanto, a adequação do tratamento medicamentoso, o diagnóstico precoce e a fisiopatologia distinta entre os sexos podem ajudar a explicar este achado.14
Porém, na maior parte dos estudos, independentemente da idade, dentro de 1 ano após um primeiro IAM, mais mulheres do que homens morreram (26% vs. 19%), com resultados similares após 5 anos (47% vs. 36%).2,5,7,15 Em um dos maiores registros já publicados sobre o assunto, mais de 2 milhões de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica foram analisados, comparando-se o prognóstico entre os sexos. A mortalidade intra-hospitalar não ajustada foi maior em mulheres (3,2% vs. 1,8%; p < 0,001). Sexo feminino permaneceu preditor independente de mortalidade após ajuste multivariado (OR = 1,40; IC95% 1,36-1,43; p < 0,001) em todas as faixas etárias. No entanto, resultado interessante foi a observação de que a mortalidade intra-hospitalar diminuiu a uma taxa mais rápida em mulheres (3,8% para 2,7%) do que nos homens (2,2% para 1,6%) entre 2003 a 2012.15
Limitações
Apesar da grande casuística, este estudo é retrospectivo e apresenta um número muito maior de pacientes do sexo masculino em relação ao grupo feminino. Tais diferenças se baseiam na própria incidência da SCA na população e também da falha no reconhecimento da doença em mulheres. Também, não temos a descrição do tipo de acesso vascular utilizado, algo que pode influenciar na taxa de sangramento associado à intervenção coronária percutânea. Manifestações incomuns de doença coronariana, como espasmo ou dissecção espontânea, não foram descritas separadamente. A perda de seguimento de 7,3% dos pacientes pode influenciar nos resultados. Por último, não foram excluídos pacientes com doenças sistêmicas ou neoplasias, podendo influenciar na sobrevida.
Conclusão
Observaram-se múltiplas diferenças relacionadas ao sexo em pacientes com síndrome coronariana aguda, no que se refere a características demográficas, padrão coronariano e tratamento adotado. No entanto, a evolução prognóstica intra-hospitalar e em médio prazo foi semelhante entre os grupos.
Fontes de financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Aprovação ética e consentimento informado
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da CAPPesq sob o número de protocolo 38511114.7.0000.0068. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.